Revisión BibliográficaASMADr. Jorge EstigarribiaEmergentologia 2014

HISTORIA CLÍNICA Inicio de la clínica. Alergias. Medicación habitual. Uso reciente de beta2. Factores de riesgo para crisis severa de peor

control: -múltiples visitas a urgencias -ingresos previos (hospital, UCI, TET) -tandas repetidas de corticoides orales -alergia alimentaria

EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes. Pulsioximetría. Nivel de consciencia, agitación. Dificultad respiratoria. Sibilancias y entrada de aire. Uso de musculatura accesoria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx tórax: -Rara vez cambia actitud. -Sólo planteársela si hallazgo focal en la auscultación con fiebre o crisis severa. Gasometría: -A la llegada a urgencias pueden tener hipercapnia que mejora con el tto. -Sólo hacerla si no mejora pese a tto

agresivo.

Clasificación de la crisis de asma 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria < 30 31-45 45-60 < 60 Retracciones No Leve Moderada Intensa Sibilancias No Final espiración Inspiratorias y espiratorias

Sin fonendo Cianosis No Perioral con llanto Perioral en reposo

Generalizada LEVE MODERADA SEVERA Puntaje < 6 6-9 > 9 FEM > 79% 60-70% < 60% Sat O2 > 95% 91-95% < 91% Pulso Paradojal 5-10 mmHg 10-20 mmHg > 20

mmHg FEM: Flujo espiratório máximo; SatO2: Saturación de oxígeno.

MANEJO Crisis LEVE ( PIS < 7): ▪ Salbutamol inhalado: -MDI ( 1/4 – 1/3 puff / kg, máximo 8 puff). -Nebulizado (0’15 mg/kg, mínimo 2’5 mg, máx.5

mg), con oxígeno humidificado a 6-8 l/min. -Si necesita varias dosis : c/ 20-30 min, hasta 3 dosis. ▪ Glucocorticoides (GC) sistémicos si no mejora

tras 1 nebulización

MANEJO

Crisis MODERADA ( PIS 7- 11) ▪ O2 para SaO2 > 92% ▪ Salbutamol inhalado: = que en crisis leve + Bromuro de Ipratropio: 250 mcg (en <20 Kg) 500 mcg (en >20 Kg) ▪ Glucocorticoides (GC) sistémicos: -al llegar a urgencias ó -si no mejora tras 1 nebulización.

MANEJO Crisis SEVERA ( PIS ≥ 12) ▪ = que en crisis moderada ▪ Como alternativa (niños con poco flujo

inspiratorio que no pueden colaborar con la nebulización): Adrenalina im/sc ▪ Si no mejora: vía iv: Sulfato de magnesio y metilprednisolona. ▪ Si no mejora: Salbutamol iv.

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” Salbutamol inhalado: Nebulización vs MDI (4-8 puffs) igual de efectivos!! ▪ Nebulización: -Nebulización intermitente 0’15 mg/kg (mín. 2’5 mg,

máx.5 mg) cada 20-30 min. 3 dosis. Si no mejora cada 30-45 min/continua -Mayor entrega si volumen total es 3-4 ml, flujo de O2 6-8

l/m y niños mayores pieza bucal para evitar depósito en la nariz. -Ventajas: administración simultánea de O2 y Bromuro de Ipratropio; y administración pasiva a un niño con distrés.

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” Medida Dosis Inhalador: - 4-8 puffs (2007 NAEPP) (1/4 – 1/3 puff/Kg: 22-30 mcg/Kg, máx 8 puffs: 720 mcg) Se puede repetir c/ 20-30 min 3 dosis, luego c/ 1-4 h

según sea necesario. -Mayor entrega si cámara espaciadora, en niños

pequeños mascarilla y en mayores pieza bucal. -Ventajas: más rápido, portátil, el que van a llevar en domicilio.

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” Glucocorticoides (GC): ▪ Sistémicos (S): -Indicados en la mayoría de los pacientes!

Excepciones: crisis leve, respuesta a 1 única dosis de

Salbutamol. -Efecto a las 2-4 h de la administración. -Metanálisis de 12 EC, 863 pacientes:

administración temprana de GCS (en la 1ª hora): ↓ ingresos.

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” -Oral vs iv/im: se prefiere vo a la iv por ser menos invasiva y mismo efecto!! (im en caso de vómitos y no vayan a requerir vía para otro

fin). -Prednisona oral: 2 mg/kg (máx 60 mg), vida media: 18-

36h -Dexametasona oral: 0’6 mg/kg (máx 16 mg), vida media:

36- 72 h. -Metilprednisolona iv: 1-2 mg/kg (máx 60 mg) ▪ Inhalados (I): No usarlos en lugar de los sistémicos!!

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” Bromuro de Ipratropio: -Sólo para crisis moderadas-severas. -Barato, seguro y combinado con beta2

↓ ingresos y mejora función pulmonar. -Nebulizado o en MDI (4-8 puff) (No en

alérgicos a soja o a cacahuete!)

MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” Adrenalina: i.m: -crisis severas con niños con poco flujo inspiratorio, ansiosos, no colaboran o no responde a aerosoles. -0’01 mg/kg (0’01 ml/kg de la ampolla pura: 1:1000 o 1

mg= 1 ml) (máx. 0’4 mg = 0’4 ml) -Se puede repetir c/ 20-30 minutos 3 dosis. iv: nunca de inicio!! -poca evidencia -efectos adversos ( arritmias, hipertensión, isquemia miocárdica).

¿INGRESO O ALTA?

INGRESO: ▪ Crisis severa a la llegada. ▪ Necesidad de beta2 cada 2-3h. ▪ Escasa mejoría tras tto inicial (Beta 2 + GCS) ▪ Necesidad de O2 tras tto inicial. ▪ Otros factores a tener en cuenta: -Severidad de crisis previas. -Medicación previa. -Poca adherencia al tto. -Dificultad de volver al hospital si empeora. -Nivel social.

¿INGRESO O ALTA? ALTA: ▪ Mejoría marcada a la hora-2h del tto (↑ ventilación, ↓ o desaparición de sibilancias y retracciones). Mantenerla al menos 60 min después de la última dosis de salbutamol. ▪ Al alta: -Beta2 y GC sistémicos 3-10 días (5 días) (GCS < 10 d no necesitan ↓ progresiva). -Educar: medicaciones, efectos adversos, técnica, FR de asma, prevención (alérgicos) -Control por su pediatra. ↓ recurrencias intensificando tto

de base.

CRITERIOS INGRESO EN UCI Parada cardiaca o respiratoria Falta de respuesta al tto con criterios de gravedad: -PS > 7, PIS > 12, Peak Flow < 40-50% (crisis severa que no mejora en urgencias) -Obnubilación y letargia. -Trabajo respiratorio con signos de agotamiento, cianosis o

apnea. -Complicaciones: neumotórax, neumomesdiatino, enfisema

subcutáneo, pulso paradójico. -↑ progresivo de pCO2 -SaO2 < 91% o PaO2 < 60% con FiO2 0’6. Necesidad de ventilación mecánica, nebulización continua o

beta2 iv.

PUNTOS CLAVE Optimización del tto médico!! -Glucocorticoides sistémicos (iv) -Salbutamol inhalado + Bromuro de Ipratropio -Sulfato de Mg iv -Heliox -Si fracasa: Salbutamol iv Oxígeno: FiO2 necesaria para SaO2 ≥ 92% Ventilación No Invasiva (VNI) Ventilación Mecánica (VM): última opción!! Empeora el broncoespasmo y ↑ mortalidad!! Complicaciones

TRATAMIENTO MÉDICO Metilprednisolona iv: 2-4 mg/kg/día (máx 60 mg ) (adultos: máximo 125 mg) Bolo de 2mg/kg y mantenimiento 1-2 mg/kg/ 4-6h Salbutamol inhalado: -nebulizaciones cada hora 0’15 mg/kg -nebulización continua: 0’5 mg/kg/h (controlar electrolitos: K, P, Mg) 5-10 Kg 10 mg/h 10-20 Kg 15 mg/h > 20 Kg 20 mg/h Bromuro de Ipratropio: -nebulizado cada 4-6 horas -Si no mejora tras 2 dosis suspender! -Sólo en las primeras 24h de ingreso -dosis: < 20 Kg 250 mcg > 20 Kg 500 mcg

TRATAMIENTO MÉDICO Heliox: -mezcla de Helio y O2 que mejora la entrega de Beta2 inhalados (gas de ↓ densidad ↓ resistencia flujo laminar) -sólo en crisis amenazantes para la vida que no responden a tto convencional. -No si necesidad de FiO2 ↑. Salbutamol iv: -Solución iv 0’05% (0’5 mg/ml) 0’5-5 mcg/kg/min -taquicardia ↑demanda O2 miocárdico isquemia miocárdica ( volumen!) (control ECG y CPK-MB) -arritmias -control electrolitos

VNI No mejoría pese a tto médico intensivo. En centros con experiencia, como medida temporal hasta alcanzar máximo efecto de la medicación (puede evitar intubación). CPAP o BIBAP. Condiciones: -Tienen que estar despiertos y colaboradores. -Vía aérea asegurada, sin excesivas

secreciones. -Respiración espontánea.

VNI Ventajas: -Puede ↓ trabajo respiratorio y uso musculatura accesoria. -Mejora ventilación y oxigenación. -Permite ganar tiempo!! Inconvenientes: -Necesita colaboración. -Dificultad para aspirar secreciones. -No control definitivo de la v.a. -Distensión gástrica y ↑ riesgo de aspiración. -Discomfort, sensación de “hambre de aire” o claustrofobia. (sedación con vigilancia estrecha!)

VNI Programación: ▪ CPAP: PEEP 5 cmH20 -trabajo respiratorio moderado. -hipoxemia leve-moderada -hipercapnia leve-

moderada (PaCO2 45-50 mmHg) ▪ BIPAP: -trabajo respiratorio importante. -hipoxemia moderada-severa ( FiO2 > 70%) -hipercapnia moderada-severa (PaCO2 > 50 mmHg) Empezar con parámetros bajos

VNI Retirada: -BIPAP CPAP: si trabajo y FR sólo ligeramente ↑ y necesita FiO2 < 50% -CPAP espontánea: si ya FR normal y FiO2 < 40% Intubación: (individualizar!) -No mejora o empeora el trabajo respiratorio (exhausto). -Hipercapnia en aumento pese a VNI (acidosis

respiratoria). -Necesidad FiO2 > 60% -Alteración del estado de consciencia. -Inestabilidad hemodinámica. -Pausa respiratoria o cardiaca.

INTUBACIÓN La intubación puede causar un

empeoramiento brusco de la obstrucción! ↑ mortalidad (estar preparado!). Vía venosa, monitorización, sedación,

médico más experimentado, orotraqueal. TET de mayor calibre y con balón (evitar

fugas). Tubuladuras rígidas poco compliantes.

INTUBACIÓN Expandir volemia! (10-20 cc/kg de cristaloides) Premedicación: -Atropina iv 0’01-0’02 mg/kg -Ketamina iv 1-2 mg/kg iv lento (0’5 mg/kg/min) de elección en status asmático por propiedades broncodilatadoras! +/- Midazolam iv 0’3 mg/kg -Rocuronio iv 1 mg/kg ( TET en 1’5 minutos) Ventilación manual con bolsa y mascarilla con FiO2 100% a la frecuencia más baja posible! (dar tiempo a la espiración).

VM: PARÁMETROS INICIALES

Modalidad: Volumen control (relajar, trigger abierto) VT: 8-10 ml/kg ( o menos) FR: ≤ límite inferior normal para edad (10-20 rpm) Volumen minuto < 115 ml/kg/min (100 ml/kg/min) Relación I:E de 1:3 a 1:5 (ver curvas flujo/tiempo) Flujo inspiratorio: alto, lo máximo que se pueda

tolerar sin generar picos excesivos ( hasta 4-10 l/kg/min, máx. en adultos 80-100 l/min) P meseta limitada en < 35 cmH20 hacer pausas inspiratorias.

VM: PARÁMETROS INICIALES FiO2: en la intubación a 100%, luego ir ↓, si es posible

FiO2 ≤ 50% para SaO2≥ 92%. Si hipoxemia es preferible ↑ FiO2 a la PEEP! PEEP: no poner o iniciar a 3 cmH20. PEEP total ( PEEP extrínseca + PEEP intrínseca) No debe pasar de 10 cmH20. -Hacer pausas espiratorias ó -Medir el volumen de gas exhalado tras apnea de 40-60

seg (volumen al final de la inspiración VEI) (tiene que ser < 20 ml/seg)

COMPLICACIONES Ocurren en el 10-26% de los niños ventilados por asma! Más de la mitad ocurren durante o inmediatamente después

de la intubación. Barotrauma: Neumotx, neumomediastino, enfisema subcutáneo, fístula

broncopleural, neumotx a tensión, embolismo gaseoso sistémico. Hipotensión Infección nosocomial Hemorragia digestiva Debilidad muscular Estenosis subglótica

¿Cómo podemos mejorar el manejo del asma?

Usar scores de gravedad específicos para crisis asmáticas ( PS, PIS). Salbutamol nebulizado y MDI igual de efectivos (recordar que traigan sus cámaras de casa y así se revisa la técnica!) Uso precoz de GCS; preferiblemente v.o. Los GCI no pueden sustituir a los GCS. Bromuro de Ipratropio en Urgencias y/o primeras horas de ingreso,

pero no más. Alta a domicilio tras asegurar que persiste mejoría tras 1 hora de la última nebulización. Salbutamol es de acción corta ! Pautar por lo menos cada 4 horas. En MDI pautar por lo menos 4 puff. Conocer los Indicadores de calidad

BIBLIOGRAFÍA “Acute asthma exacerbation in children: Outpatient management”, Richard J.

Scarfone, MD, FAAP. Aug 2013, UpToDate. “Acute asthma exacerbation in children: Inpatient management”, Mark Dovey, MD. Aug 2013, UpToDate. “Acute asthma exacerbation in children: Itensive Care Unit management”, Joy D Howell, MD. Aug 2013, UpToDate. “Crhonic asthma in children youger than 12 years: Quic-relief agents”, Gregory Sawicki, MD, MPH; Kenan Haver, MD. Aug 2013, UpToDate. “Estatus asmático en pediatría” Ortolá Puig J, Vidal Micó S. UCI Pediátrica, Hospital Infantil La Fe, Valencia. Protocolodo de la SECIP. Ültima revisión: abril 2010. “Ventilación mecánica en el estado asmático”, Molini Menchón N. Ibiza Palacios E, Modesto i Alapont V. En Series: Ventilación mecánica en pediatría (V). An Pediatr (Barc)2003; 59 (4): 352-92. GINA 2006 GEMA 2009

GRACIAS