Revisión bibliográfica Linfoma T NK

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LINFOMA EXTRAGANGLIONAR DE CÉLULAS T- NK REVISIÓN A PROPÓSITO DE UN CASO Dr. Manuel Quiroz Flores Equipo de Cirugía cabeza y cuello y oncológica

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LINFOMA EXTRAGANGLIONAR DE CÉLULAS T- NK

REVISIÓN A PROPÓSITO DE UN CASODr. Manuel Quiroz FloresEquipo de Cirugía cabeza y cuello y oncológica

HOJA DE RUTA

Introducción

Epidemiología

Histología e Inmunohistoquímica

Presentación Clínica

Estudio Evolución y pronóstico Tratamiento Estudios Nacionales Experiencia local Conclusiones

INTRODUCCIÓNLINFOMA

Linfocitos B Autoactivantes Convencionales

Linfocitos T T Helper T Citotóxico T Reguladores

NK*

HISTORIA Thomas Hodgkin el ano de 1832 presento hallazgos en autopsias de siete

pacientes con ganglios y bazos aumentados de tamano. Asumió que se trataba de una alteración linfática con origen en ganglios del

paquete vascular del cuello, tórax y abdomen.1,2

Sir Samuel Wilks en 1875 fue el primero en asociar el cuadro al nombre de Thomas Hodgkin y en describir los síntomas.

Greenfield en 1878 publica ilustraciones de las células características.

En 1898 Dorothy Reed y Carl Sternberg describen la microscopía definitiva : por lo cual estas células se nominan con sus apellidos.3,4

EPIDEMIOLOGÍA

Grupo heterogéneo de neoplasias Hematopoiético y Linfoide*

Linfoma de Hodgkin Incidencia se ha mantenido estable 4/100.000

Linfoma No Hodgkin Incremento en la incidencia global 19.1/100.000 USA: desde los anos 70 a la fecha ha aumentado en 73%.5

Estimación para el 2015 usa:6

Casos nuevos: 71.850. Defunciones: 19.790.

EPIDEMIOLOGÍA

LH: incidencia bimodal. 20 y 30 anos y > 50 anos.

LNH: incidencia aumenta exponencialmente con edad. Aumenta exponencialmente en > 20 anos.

Género: Predominio de LNH y LH en H > M 1.1-1.4:1.

Raza: El linfoma linfoma blancos > negros o asiáticos.

Linfoma como los de células T o células NK son más frecuentes en oriente.

HISTOLOGÍA

Linfoma de Hodgkin: el parénquima tumoral dos tipos de células linfoide:

Células de Hodgkin: grandes (alrededor de 20 micrones)

Células de Reed-Sternberg: gigantes (mayores de 50 micrones) El hallazgo de células de Reed-Sternberg necesario para DG.

El estroma presenta variedad celular: linfocitos pequenos, plasmocitos, granulocitos eosinófilos, histiocitos y fibras colágenas.

Se reconocen cuatro variedades: Predominio linfocítico Esclerosis nodular Celularidad mixta Depleción linfocítica.

HISTOLOGÍA

Linfoma no-Hodgkin: tejido tumoral constituido principalmente por células neoplásicas.

En cada linfoma hay un solo tipo de célula tumoral.

Las neoplasias que se originan de las células B representan el 85% Linfoma difuso de células grandes 30-58%. Linfoma folicular 22 %.

Células T y NK corresponden al 15%.

Llinfoma de células T angioinmunoblástico 7%.

Linfoma/leucemia de células T del adulto 2.4%.

CLASIFICACIÓN OMS/REAL 2008

CLASIFICACIÓN

LINFOMA EXTRAGANGLIONAR DE CÉLULAS T- NK TIPO NASAL

Linfoma corresponde al 3 -5% de los tumores malignos.

EL 60% correspondo a LNH.

El compromiso de la cavidad nasal es infrecuente.7 <1.5% de los LNH8

Se considera un tipo agresivo de linfoma.

Localmente invasor, caracterizado por necrosis y destrucción de la línea media. Esta localización corresponde a LNK/T en el 75%.9-11

De difícil diagnóstico: biopsia suele dar muestra insuficiente por la ocurrencia de necrosis.

GENERALIDADES

Difícil diagnóstico por variedad de entidades con clínica similar.12

El “linfoma cráneofacial” descrito en 1897 por McBride fue posteriormente denominado en 1949 granuloma letal de la línea media por Weissfeld.13

Se ha estudiado una fuerte asociación con el Virus Epstein Barr.

EPIDEMIOLOGÍA

En USA representa el 1.5% de todos los linfomas.

La mayor incidencia se presenta en Asia, África y América del Sur, principalmente en Perú. En estas zonas corresponde al 6.7-8.0%.12

Este tipo de lesión es más frecuente en adultos.

Hombres > 2:1 to 3:1.

Este tumor puede afectar los ganglios linfáticos de las regiones cervicosupraclavicular, axilar e inguinal. También puede afectar piel, testiculo, tracto gastrointestinal y tejidos blandos.

CLÍNICA

Síntomas iniciales: Se localizan en cavidad nasal: obstrucción nasal y rinorrea

crónica. Perforación septal se ha reportado en 40% de los casos. Dolor puede acompanar el resto de los síntomas.14

Afectación sistémica:

Fiebre/baja de peso/sudoración nocturna y anemia no son usualmente indicados.*

CLÍNICA

Afectación palatina

Inflamación y edema del paladar suave o duro pueden preceder la formación de una úlcera necrótica que se ubica frecuentemente en la línea media.

Puede presentar perdida de piezas dentales.

Esta úlcera crece y destruye el tejido palatino causando una fístula oro-nasal.15

El cuadro se puede complicar con meningitis aguda.

CLÍNICA

El curso clínico depende de la variedad del linfoma y de su estadío.

Pacientes con enfermedad localizada en cavidad nasal tienen un curso indolente y buena respuesta con la resección.

Otros estadíos avanzados presentan progresión rápida y diseminación sistémica, asociándose a CID.

ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR

ÍNDICE DE PRONÓSTICO INTERNACIONAL

HISTOPATOLOGÍA

Estudio Histopatológico:

Lesión celular pleomórfica, células inmunoblásticas, linfocitos pequenos.

Distribución angiocéntrica y angiodestrucción que simula vasculitis.

La infiltración se produce invadiendo la pared de los vasos, generando trombosis y necrosis extensa.

Lo anterior complica la visualización con inflamación intensa e histiocitos inducidos por las células malignas.16

INMUNOHISTOQUÍMICAEstablecer inmunofenotipo:

Expresión de CD2, CD56, CD3 citoplasmático.

Marcadores de citotoxicidad (T1a, granzima B y perforina).

Los marcadores CD5, CD3 de superficie, CD4 y CD8 son negativos.17,18

El antigeno ki-67 expresado por células en división, es utilizado para medir la proliferación tumoral.

DETECCIÓN EBV

Hibridación in situ: demostrar la presencia de ARN nuclear del EBV (EBER1) en la mayoría de los casos.17, 19

Hoy es un elemento que apoya el diagnóstico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Granulomatosis linfomatoide.

Linfoma leucemia de células NK blástico o monomorfo.

Enteropatia asociada a linfocitos T.

TRATAMIENTO EN ETAPAS TEMPRANAS

Radioterapia como terapia única: se ha utilizado en etapas tempranas, sin embargo presenta una sobrevida a 5 anos del 50%.

Recientemente muchos grupos han indicado Rt de mas de 54– 50 Gy, seguido por un curso corto de quimioterapia reportando sobrevidas a 5 anos de 70%.

La quimioradioterapia se ha utilizado en pacientes que presentaN lesiones sólidas esofágicas, laríngeas y pulmonares.

TRATAMIENTO EN ETAPAS AVANZADAS

Pacientes en etapas avanzadas son tratados con Qt.

CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona)

Terapia con Antraciclina.

La mayoría de los pacientes tiene mala respuesta y muere.

Terapia celular:

Varios reportes han demostrado respuesta exitosa al usar transplante de células madres. Esta sería una alternativa curativa en casos avanzados. Sin embargo en recidiva tiene respuesta pobre.

Actualmente en estudio por el grupo japonés la terapia SMILE:

Corticoides, metotrexato, ifosfamida, L-asparginasa y Etoposido.

REVISIÓN

Se revisaron retrospectivamente:

Resultados: Sobrevida global, sobrevida con y sin recidiva.

Complicaciones asociadas a tratamiento.

Total 24 pacientes etapa I y II.

Terapias estudiadas: QT, RT, CX, TCM.

REVISIÓN

Todos los pcientes recibieron Qt+Rt.

Al inicio la terapia fue: 3 RT, 16 CT y 5 CX

9 recibieron TCM.

4 recibieron imunoterapia.

Tiempo de observación fue: 71.7 meses (29.7 – 183.6).

REVISIÓN

20 pacientes presentaron remisión completa, la respuesta global fue de 83.3%. A 5 anos.

La sobrevida libre de recidiva fue de 70.3% y con recidiva fue de 62.2% (a 5 anos)

Usar TCM fue sifnicativo en el pronostivo de los pacientes que no presentaron recidiva. Alcanzando el 100% a 5 anos.

Sin embargo 4 pacientes presentaron toxicidad severa.

La radiación cuando fue mayor a 4.500cGy presento mayores complicaciones posteriores.

ESTUDIO

Entre 1989 a 2001:

22 pacientes, cumplieron con criterios OMS 9 pacientes.

Se estudió:

Histología.

Inmunohistoquímica.

Hibridación para EBV.

Genotipificación del EBV.

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

Se encontraron 346 casos de linfoma en el CASR entre los anos 2005 y 2009.

De éstos 80 casos presentaban compromiso de CyC, siendo todos ellos incluidos en el estudio.

De éstos 16 (20%) correspondían a LH y 64 (80%) a LNH.

RESULTADOS

RESULTADOS

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REVISIÓN A PROPÓSITO DE UN CASODr. Manuel Quiroz FloresEquipo de Cirugía cabeza y cuello y oncológica