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SERVICIO DE SALUD CONCEPCION

SUBDIRECCION DE GESTION ASISTENCIAL

DPTO. DE GESTION Y ARTICULACION DE LA RED

UNIDAD DE FARMACIA

REVISION BIBLIOGRAFICA Y RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS EN LA ENFERMEDAD

RENAL.

SEPTIEMBRE 2012

Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

2 UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN

INDICE

Págs.

I. Objetivo 03

II. Definición 03

III. Fórmulas para determinar Función Renal 05

IV. Ajuste de dosis en insuficiencia renal 06

V. Referencias Bibliográficas 16



I. OBJETIVO

Entregar un instrumento de rápida visualización que oriente a los profesionales de la

salud en la toma de decisiones en el marco de la Insuficiencia Renal y la farmacoterapia

asociada, considerando que en Chile, desde 1980 al 2011, el número de pacientes en

hemodiálisis se incrementó de 12,7 a 944 pacientes por millón de personas [1], los que

representan a los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica Terminal con una velocidad de

filtración glomerular (VFG) menor a 15 ml/min/m2. Existe además una población “oculta”,

indeterminada, con VFG entre 60 y 15 ml/min, que es necesario pesquisar para establecer

intervenciones en la farmacoterapia.

II. DEFINICIÓN

Fármacos nefrotóxicos son aquellos que pueden producir daño renal por uno o más

mecanismos de fisiopatogenicidad [2], entre ellos:

Vasoconstricción: anticalcineurínicos tales como ciclosporina y tacrolimus;

Hemodinámica intraglomerular alterada: Antinflamatorios no esteroidales (AINE ´s);

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA); Antagonistas de los

receptores de angiotensina II (ARA II);

Toxicidad tubular: Aminoglicosidos, anfotericina B, anticalcineurínicos, cisplatino,

metotrexato, medios de contraste;

Nefritis intersticial: antibióticos betalactámicos, quinolonas, sulfonamidas, AINE ‘s,

diuréticos de asa, triamterene, allopurinol;

Nefropatía por cristales: aciclovir, metotrexato, indinavir, triamterene;

Microangiopatía trombótica: ciclosporina, tacrolimus, indinavir;

Nefrosis osmótica: manitol en altas dosis, inmunoglobulinas.

Los antibióticos aminoglicósidos, anfotericina B, cisplatino, medios de contraste

radiológico y ciclosporina son intrínsecamente nefrotóxicos. En otros fármacos, como

aquellos asociados a nefritis crónica intersticial y precipitación de cristales, la nefrotoxicidad

es dosis dependiente o está relacionada con tratamientos prolongados [3].

La terapia combinada con fármacos nefrotóxicos puede ser sinérgica, aumentando

el riesgo de ocasionar daño renal. En la tabla N°1 se detallan algunas estrategias preventivas

específicas para evitar este daño y su relación con factores de riesgo dependientes del

paciente.



Tabla N° 1: Estrategias y factores de riesgo asociados a grupos farmacológicos nefrotóxicos [3].

MECANISMO FISIOPATOLOGICO

GRUPO FARMACOLOGICO

FACTORES DE RIESGO ESTRATEGIA DE PREVENCION

Fármacos que alteran

la hemodinamia

intraglomerular

ARAII

AINE ´s IECAs

Enfermedad renal subclínica

Depleción de volumen intravascular

Edad mayor de 60 años

Uso concomitante de IECA, ARA II, AINE ‘s

Ciclosporina o tacrolimus

Uso de analgésicos con menor actividad prostaglandínica

(paracetamol, aspirina)

Corregir depleción de volumen antes de iniciar el

tratamiento, especialmente si es crónico.

Monitorear la función renal (FR) y signos vitales.

Ciclosporina

Tacrolimus

Todas las anteriores

Dosis excesiva

Uso concomitante con otras drogas neurotóxicas

que inhiben el metabolismo de ciclosporina o

tacrolimus

Monitorear niveles séricos y FR

Usar la menor dosis efectiva

Fármacos asociados

con toxicidad tubular

Aminoglicósidos

Enfermedad renal subclínica

Duración de terapia mayor de 10 días

Enfermedad hepática concomitante

Hipoalbuminemia

Usar intervalos de dosis más espaciados

Administrar durante el periodo activo del día

Duración limitada de la terapia

Monitorear niveles séricos y FR 2 a 3 veces a la semana

Fármacos asociados

con nefropatía

intersticial crónica

Paracetamol

Aspirina

AINE´s

Historia de dolor crónico

Edad mayor de 60 años

Sexo femenino

Consumo acumulativo de analgésicos > 1 gr al día

por más de 2 años

Evitar uso prolongado, especialmente de más de 1

analgésico.

Usar agentes alternativos en pacientes con dolor crónico

Litio Altos niveles del fármaco Mantener niveles séricos dentro de los rangos terapéuticos

Evite depleción de volumen

Fármacos asociados

con nefropatía por

cristales

Metotrexato

Aciclovir

Sulfonamidas

Antibióticos

Triamterene

Depleción de volumen

IR de base

Dosis excesiva

Administración IV

Discontinuar o bajar dosis

Asegurar hidratación y flujo urinario adecuados

Administrar por vía oral



III. FÓRMULAS PARA DETERMINAR FUNCION RENAL

Las fórmulas que se exponen a continuación se utilizan para determinar la velocidad de

filtración glomerular (VFG) y clasificar el grado de insuficiencia renal según estándares

internacionales. Generalmente los laboratorios clínicos entregan la creatininemia. Sin embargo,

cuando no se entregan esos datos, los profesionales pueden calcularla de acuerdo a las siguientes

fórmulas:

1. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

Usar sólo en enfermedad renal crónica (ERC), no es una medición adecuada en la falla renal

aguda. Cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años, creatinina sérica μmol/L, sexo,

raza:

VFG ml/min/1.73m2 = 186.3 x Cr sérica 1.154 * edad 0.203 * 1.212 (si raza negra)*0.742 (si mujer)

Los valores de velocidad de filtración glomerular (VFG) superiores a 60 ml/min deben ser

informados como >60 ml/min, ya que los valores numéricos no están validados para cifras sobre

60 ml/min. Tener presente que un estudio reciente indica que la ecuación MDRD puede

subestimar hasta en un 29% la VFG en personas sanas [4].

2. COCKCROFT-GAULT

El cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años, peso en kg, creatinina sérica

mg/dL, sexo:

VFG ml/min= (140 - edad) * (Peso en kg) * (0.85 si es mujer) / (72 * Cr)

3. SCHWARTZ (para niños)(3).

k= 0,45 (niños de una a 52 semanas de vida)

k= 0,55 ( niños de 1 a 13 años)

k= 0,70 ( niños hombres de 14 a 17 años)

k= 0,55 ( niñas de 14 a 17 años)

eCrCl= clearance de creatinina estimado

eCrCl= (alto (cm) x K) / creatinina sérica (mg/dl)



IV. AJUSTE DE DOSIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

El ajuste posológico basado directamente en la monitorización de los niveles plasmáticos

del medicamento es aconsejable cuando se utilizan fármacos con estrecho margen terapéutico

como digoxina, vancomicina, aminoglicósidos, entre otros.

Para los fármacos que se eliminan fundamentalmente por vía renal es necesario conocer la

filtración glomerular que se estima según el clearance de creatinina (5).

Los métodos principales para ajustar la dosis de mantención (DM) en pacientes con insuficiencia

renal son:

Intervalos (I): Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis.

Dosis (D): Reducir las dosis sin modificar los tiempos de administración.

Tabla Nº2: Sugerencias de dosis en adultos de medicamentos en insuficiencia renal [6,7,8,9,10]

MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos

usuales para VFG normal

Método de

ajuste

Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min

> 50 10 - 50 < 10

ANALGESICOS OPIACEOS, NO OPIACEOS Y ANTIGOTOSOS

ANALGESICOS OPIACEOS Codeína 30-60mg c/4 h D 100% 75% 50%

Morfina 20-25 mg c/4 h D 100% 75% 50%

ANALGESICOS NO OPIACEOS

Acido acetilsalicílico

650 mg c/4 h I c/4 h C/4 – 6 h evitarlo

Acido Mefenámico

250 mg 4 v/día D 100% evitar si es

posible 100% evitar si es

posible 100% evitar si es

posible

Celecoxib 200 mg 1-2 v/día D no varía no varía, pero

evitar si es posible

solo usar si el paciente está en

diálisis

Diclofenaco 25-75 mg 2v/día D 50-100% 25-50% 25%

Ibuprofeno 1,2-1,8 g/día en

3-4 dosis D

100%. Evitar si es posible



Indometacina 25-50 mg 3 v/día ----- 100% 100% 100%

Ketoprofeno 25-75 mg 3 v/día D 100% 75% 50%

Ketorolaco 15-30 mg c/6 h D 100% 50% 25-50%

Paracetamol 650 mg c/4 h I c/4 h c/6 h c/8 h

Piroxicam 20 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%





Método de

ajuste


> 50 10 - 50 < 10

ANTIGOTOSOS

Allopurinol 300 mg c/24 h D 75% 50% 25%

Colchicina Agudo: 2 mg; luego 0,5 mg

c/6 h D 100% 50-100% 25%

ANTIALERGICOS

Clorfenamina 4 mg c/4-6 h D 100% 100% 100%

Loratadina 10 mg c/24 h I c/24 h c/24-48 h c/48 h

Hidrocortisona 20-500 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Prednisona 5-60 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

ANTICONVULSIVANTES

Acido valproico 500 mg c/24 h x 7 días;

luego 500-1000 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Carbamazepina 200 mg 2 v/día

(máx. 1200 mg/día) D 100% 100% 75%

Clonazepam 0,5 mg 3 v/día ----- 100% 100% 100%

Lamotrigina DI: 50 mg c/12-24 h

DM: 100-500 mg c/24 h D 100% 75%

100 mg día por medio

Levitarecetam 0,5-1,500 g c/12 h D&I 0.5-1 g c/12 h 250-750 mg c/12 h 0.5-1 g c/24 h

Fenobarbital 50-100 mg c/8-12 h I c/8-12h c/8-12h c/12-16 h

Fenitoina 100 mg 3 v/día ----- 100% 100% 100%

Primidona 125 mg/día x 3 días;

DM: máx. 750 mg 2 v/día I c/12 h c/12-24 h c/24 h

ANTIDIABETICOS

Clorpropamida 100-500mg c/24 h D 50% evitar evitar

Glibenclamida DI: 5 mg al día. Luego,

ajustar D no varía contraindicada contraindicada

Insulina variable D 100% 75% 50%

Tolbutamida 1-2 g c/24 h ----- 100% 100% 100%

Metformina 500-850 mg 2 veces al día D 50% 25% evitar

ANTIMICROBIANOS

ANTIBACTERIANOS BETALACTAMICOS

Amoxicilina 250-500mg c/8 h I c/8 h c/8 – 12 h c/24 h Amoxicilina+ácido Clavulánico

500/125mg c/8 h D&I 500/125mg c/8 h 250-500mg

c/12 h (Amox) 250-500mg

c/24 h (Amox)

Ampicilina 250mg-2g c/6 h I c/6 h c/6-12 h c/12-24 h

Ampicilina/Sulbactam

2g Amp+1g Sulb c/6 h I c/6 h c/8-12 h c/24 h

Bencilpenicilina 0.5-4 millón U c/4-6 h D 100% 75% 20-50%

Cloxacilina 500 mg c/6 h ----- 100% 100% 100%

Flucloxacilina 250-500mg c/6 h D 100% 100% 100% (hasta 4

g/día)

CARBAPENEM

Ertapenen 1 gr c/24 h D 1 g c/24 h 0.5g c/ 24 h (Cr Cl<30)

125-250mg c/12h

Imipenem 0.5 mg c/6 h D&I 250-500mg

c/6-8 h 250mg

c/6-12 h 125-250mg

c/12h

Meropenem 1 g c/8 h D&I 1 g c/8 h 1g c/12 h 0,5g c/24 h



MEDICAMENTOS

Dosis y/o intervalos usuales para VFG

normal

Método

de

ajuste


> 50 10-50 < 10

CEFALOSPORINAS Cefadroxilo 0,5-1 g c/12 h I c/12 h c/12-24 c/36 h

Cefazolina 1 – 2g c/8 h I c/8 h c/12 h c/24-48 h

Cefepime 2g c/8 h D&I 2 g c/8 h 2 g

c/12 – 24 h 1 g c/24 h

Cefotaxima 2 g c/8 h I c/8-12h c/12-24 h c/24 h

Cefradina 0.25-1 g c/6-12 h D 100% 50% 25%

Ceftazidima 2 g c/8 h I c/8-12 h c/12-24 h c/24 -48 h

Ceftriaxona 0,25-2 g c/12-24 h D 100% 100% 100%

Cefuroxima sódica 0,75 – 1,5 g c/8 h I c/8 h c/8 – 12 h c/24h

MACROLIDOS

Azitromicina 250-500mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Claritromicina 0.5-1g c/12 h D 100% 75% 50 – 75%

Eritromicina 250-500mg c/6 h D 100% 100% 50 – 75%

AMINOGLICOSIDOS

Amikacina 7,5 mg /kg c/12 h

o 15mg/kg al día I

7,5 mg /kg c/12 h

7,5 mg /kg c/24 h 7,5 mg /kg

c/48 h

Gentamicina 1,7 mg/kg c/8 h I 100% c/8 h

100% c/12-24 h

100% c/48 h

QUINOLONAS

Ciprofloxacino 500-750mg vo.(400 mg IV)

c/12 h D 100%

50-75% 400 mg IV c/24 h

50%

SULFONAMIDAS

Cotrimoxazol 5-20 mg/día dividido c/6 a

12 h D

5-20 mg/día dividido c/6 a 12

h

30-50 :5-7,5 mg/kg c/8 h

10-29: 5-10 mg/kg c/12h

no recomendada

OTROS ANTIBACTERIANOS

Clindamicina 150-450 mg c/6 h ----- 100% 100% 100%

Cloranfenicol 12.5 mg c/6 h ----- 100% 100% 100%

Doxiciclina 100 mg c/12 h ----- 100% 100% 100%

Lincomicina 0,5g c/6 h I c/6 h c/6-12h c/12-24h

Metronidazol 7.5 mg/k c/6 h D 100% 100% 50%

Nitrofurantoína 50-100 mg D evitar evitar evitar

Tetraciclina 250-500 mg c/6h I c/8-12 h c/12-24h c/24h

Vancomicina 1 g c/12h D&I 1 g c/12h 1 g c/24-96 h 1 g c/4 a 7 días

ANTIFUNGICOS

Anfotericina B 1 mg/kg día ----- c/24h c/24h c/24h

Fluconazol 100-400mg c/24 h D 100% 50% 50%

Ketoconazol 200-400mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Griseofulvina 125-250mg c/6 h ----- 100% 100% 100%

Itraconazol vo. 100-200 mg c/12h D 100% 100% 50%



MEDICAMENTOS

Dosis y/o intervalos usuales para VFG

normal

Método

de

ajuste


> 50 10-50 < 10

ANTIVIRALES

Aciclovir vo. 200-800mg/kg c/4-12 h I 100% 100% 200 mg c/12 h

Aciclovir IV 5-12.4 mg/kg

c/8 h D&I 100% c/8 h

100% c/12-24 h

50% c/24 h

Oseltamivir 75 mg c/12 h I 75 mg c/12 h 30-50: 75 mg

c/12h <30: 75 mg c/24 h

sin datos

Ganciclovir IV

Inducción: 5 mg/kg c/12 h

D&I 5mg/kg c/12 h 1.25-2.5mg/kg

c/24 h 1.25 mg/kg 3v/semana

DM: 5 mg/kg c/24 h D&I 2.5-5 mg/kg

c/24h 06-1.25 mg/kg

c/24h 0.625 mg/kg 3

v/semana

Valaciclovir 1 g c/8 h D&I 1 g c/8 h 1 g

c/12-24h 0,5g c/24h

Zanamivir 10 mg c/12 h ----- 100% 100% 100%

ANTITUBERCULOSOS

Estreptomicina 1.0 g c/24 h I c/24 h c/24-72 h c/72-96 h

Etambutol 15-25mg/kg

c/24 h I c/24 h c/24-36 h c/48 h

Etionamida 250-500mg c/12 h D 100% 100% 50%

Isoniazida 5 mg/kg/día

(máx. 300 mg) D 100% 100% 100%

Pirazinamida 25 mg/kg c/24 h (máx. 2,5 g /día)

D 100% 100% 15-25mg/kg

c/24 h

Rifampicina 600mg c/24 h D 600mg c/24 h 300-600 mg c/24 h 300-600mg

c/24 h

ANTIPARKINSONIANOS

Bromocriptina DI: 1 mg, aumentar hasta

respuesta clínica ----- 100% 100% 100%

Carbidopa 1 cm 3 v/día hasta 6 cm ----- 100% 100% 100%

Levodopa 0,25-0,5 g 2 v/día D 100% 50-100% 50-100%

ANTICOAGULANTES

Heparina DI :75 U/kg, luego

0,5 U/kg/min D 100% 100% 100%

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES

ANTIANGINOSOS

Nitroglicerina individualizada ----- 100% 100% 100%

Isosorbide dinitrato

2,5-5 mg 15 min antes de actividad

----- 100% 100% 100%

Propranolol 80-160 mg/ 2 v/día ----- 100% 100% 100%





Método de

ajuste


> 50 10-50 < 10

ANTIARRITMICOS

Amiodarona 200-600 mg

c/24 h ----- 100% 100% 100%

Digoxina DI: 1-1,5 mg; luego 0,25-

0,5 mg c/24 h D&I 100% c/24 h 25 -75% c/36 h

10 – 25% c/48 h

Verapamilo D 100% 100% 100%

ANTIHIPERTENSIVOS

Atenolol 50 a 100 mg/día D 100% 25-50 mg/día 25mg/día

Captopril 25 -50 mg c/8 h D&I 100% c/8-12h

75% c/12-18h

50% c/24 h

Enalapril 5-20 mg

c /12-24 h D 100% 50 – 100% 25%

Hidralazina 25-50mg 3 v/día I c/ 8 h c/ 8 h c/ 8 – 16 h

Losartan 25-100 c/24 h ----- 100% 100% 100%

Metildopa 250-500mg c/8 h I c/8 h 8-12 h 12 – 24 h

Nifedipino 10-30 mg c/8 h ----- 100% 100% 100%

HIPOLIPIDEMIANTES

Atorvastatina 10-80mg/día ----- 100% 100% 100%

Gemfibrozilo 600 mg 2 v/día D 100% 75% 50%

Lovastatina 20-80mg/día D 100% 100% 100%

DIURETICOS

Acetazolamida 250 mg c/6-12h I c/6 h c/12 h evitar

Espironolactona 25 mg 3-4 v/día I c/6 a 12h c/12-24 h evitar

Furosemida 20-300 mg c/12-24 h

D 100% 100% 100%

Hidroclorotiazida 6,25-200 mg

c/24 h D 100% 100% inefectiva

MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO DIGESTIVO

Famotidina 20-40mg/noche D 50-75% 10-50% 10%

Metoclopramida 10-15 mg 3v/día D 100% 75% 50%

Omeprazol 20-60 mg c/24 h D 100% 100% 100%

Ranitidina 150-300 mg/ en la

noche D&I 75% 150mg c/12-24 h 75-150 c/24h

HORMONAS Y OTROS MEDICAMENTOS ENDOCRINOS

Betametasona 0.5-9.0 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Dexametasona 0.75-9.0 mg

c/ 24 h ----- 100% 100% 100%

Hidrocortisona 20-500 mg c/24h ----- 100% 100% 100%

ANTITIROIDEOS

Propiltiouracilo 100 mg 3 v/día ----- 100% 100% 100%

MEDICAMENTOS PSICOTERAPEUTICOS

ANTIPSICOTICOS

Clorpromazina 300-800 mg c/24h ----- 100% 100% 100%

Haloperidol 1-2 mg c/8-12 h ----- 100% 100% 100%

Litio 0,9-1,2 g c/24 h D 100% 50-75% 25-50%



D = Reducción de la dosis habitual: se expresa el porcentaje de la dosis habitual. I = Alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que se deben dejar pasar entre cada dosis y la siguiente.



Método de

ajuste


> 50 10-50 < 10

ANSIOLITICOS

Alprazolam 0,25-5 mg c/8 h D 100% 100% 100%

Clordiazepoxido 15-100 mg c/24 h D 100% 100% 50%

Diazepam 2 -10 mg c/6-24 h D 100% 100% 100%

Lorazepam 1-2 mg c/8-12 h D 100% 100% 100%

Midazolam individual D 100% 100% 50%

ANTIDEPRESIVOS

Amitriptilina 25 mg c /8 h ----- 100% 100% 100%

Fluoxetina 20 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Imipramina 25 mg c/ 8 h ----- 100% 100% 100%

Sertralina 50-200mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Venlafaxina 75-375 mg c/24h ----- 75% 50% 50%

MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO RESPIRATORIO

Ipatropio 2 Inh 4 v/día ----- 100% 100% 100%

Teofilina 9 mg/kg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Salmeterol 1-2 inh 2 v/día ----- 100% 100% 100%

ANTINEOPLASICOS

Busulfan 4-8 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Carboplatino 360 mg/m2 D 100% 50% 25%

Cisplatino 20-50 mg/m2 c/24 h D 100% 75% 50%

Ciclofosfamida 1-5 mg/kg c/24 h D 100% 100% 75%

Clorambucil 0.1 mg/kg c/24 h D 100% 75% 50%

Citarabina 100-200 mg/m2 ----- 100% 100% 100%

Daunorubicina 30-45 mg/m2 ----- 100% 100% 100%

Etopósido 35-100 mg/m2 c/24h D 100% 75% 50%

Fludarabina 25-50 mg/m2 c/24h D 100% 75% 50%

Fluoruacilo 12 mg/kg c/24 h ----- 100% 100% 100%

Hidroxiurea 20-30 mg/kg c/24 h D 100% 50% 20%

Idarubicina 10-12mg/m2 IV por 3-4días D 100% 75% 50%

Ifosfamida 1.2 g/m2 D 100% 100% 75%

Melfalan 6.0 mg c/24 h D 100% 75% 50%

Metotrexato 15 mg/d hasta 12 g/m2 D 100% 50% evitar

Tamoxifeno 10-20 mg 2 veces al día D 100% 100% 100%

Tenipósido 50-250 mg/m2 D 100% 100% 100%

Vinblastina 3.7 mg/m2 D 100% 100% 100%

Vincristina 1.4 mg/m2 D 100% 100% 100%

INMUNOSUPRESORES

Azatioprina 1.5-2.5 mg/kg c/24 h D 100% 75% 50%

Ciclosporina 3-10 mg/kg c/12 h ----- 100% 100% 100%



Tabla N° 3: Sugerencias de dosis pediátricas de medicamentos en insuficiencia renal [6,11].

MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos usuales

con VFG normal

Método de

ajuste

Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2

30 - 50 10 - 29 < 10

ANALGESICOS OPIACEOS, NO OPIACEOS Y ANTIGOTOSOS

ANALGESICOS OPIACEOS

Codeína 0.5-1 mg/kg dosis c/4-6 h D 75% 75% 50%

ANALGESICOS NO OPIÁCEOS

Acido acetil salicílico

10-15 mg/kg dosis c/4-6 h D 100% 100% evitar

Ibuprofeno 5-10mg/kg dosis c/6 h ----- 100% 100% 100%

Ketorolaco 0.25-1 mg/kg dosis c/6 h D 100% 50% 25-50%

Paracetamol 10-15 mg/kg dosis c/4-6 h I 100% 100% c/8 h

ANTIALERGICOS

Loratadina 2-5años = 5 mg/día c/24 h;

>5 = 10 mg/día c/24 h ----- c/24 h c/24 h c/24 h

ANTICONVULSIVANTES

Acido valproico 20-60 mg/kg/día c/8-12 h ----- 100% 100% 100%

Carbamazepina 10-20 mg/kg/día c/8-12 h D 100% 100% 75%

Lamotrigina

2 mgs/kg/día (2 dosis) 14 días; después 5 mg/kg por 14

días. Dosis final 5-15 mg/k/día. Max: 400 mgs

D 100% 100% 50%

Levitarecetam

5-10 mg/kg/día dividido en 2-3 veces al día, hasta 60

mg/kg/día dividido en 2 veces al día

D 50% 50% 50%

Fenobarbital 3-7 mg/kg/día (dependiendo

de la edad) c/12-24 h D&I 100% 100% 50% c/24 h

Fenitoina DI: 15-20mg/kg

DM: 5 mg/kg/día en 1-2 dosis

----- 100% 100% 100%

ANTIMICROBIANOS

ANTIBACTERIANOS

BETALACTAMICOS

Amoxicilina 25-50 mg/kg/día c/8 h D&I 100% 8-20 mg/kg dosis c/12 h

8-20 mg/kg dosis c/24 h

Amoxicilina+ ácido Clavulánico

20-40 mg/kg/día c/8 h D&I 100% 8-20 mg/kg dosis c/12 h


Ampicilina 100-200 mg/kg/día c/6 h D&I 35-50 mg/kg dosis c/6 h

35-50 mg/kg dosis c/8-12 h


Ampicilina/ Sulbactam

100-200 mg/kg/día c/6h en base a ampicilina

D&I 35-50 mg/kg dosis c/8 h






con VFG normal

Método

de

ajuste


30 – 50 10 - 29 < 10

CEFALOSPORINAS

Cefadroxilo 30 mg/kg/día c/12h

D&I 100% 15 mg/kg c/24

h 15 mg/kg c/36 h

Cefazolina 50-100 mg/kg/día c/8 h

D&I 100% 25 mg/kg

dosis c/12h 25 mg/kg dosis

c/24 h

Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día c/12-24 h

I 100% 100% toda la dosis

c/24 h

MACROLIDOS

Azitromicina DI:10 mg/kg , luego 5

mg/kg/día c/24h ----- 100% 100% 100%

Claritromicina 15 mg/kg/día c/12h D&I 100% 4 mg/kg dosis

c/12h 4 mg/kg dosis

c/24h

Eritromicina 30-50 mg/kg/día c/6-8 h D 100% 100% 10-17 mg/kg

dosis c/8h

AMINOGLICOSIDOS

Amikacina 5-7.5 mg/kg dosis c/8 h I c/12-18 h c/18-24 h c/48-72 h

Gentamicina 2.5 mg/kg dosis c/8 h I c/12-18 h c/18-24 h c/48-72 h

OTROS ANTIBACTERIANOS

Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día c/12 h

D&I 100% 10-15 mg/kg dosis c/18 h


Cotrimoxazol 5-20 mg/kg/día c/6-12 h D 5-7,5 mg/kg

dosis c/8h 5-7,5 mg/kg dosis c/12 h

evitar

Doxiciclina 2-4 mg/kg/día c/12-24h(mayor 8 años)

D 100% 100% 1 mg/kg dosis

c/12 h

Metronidazol 15-30 mg/kg/día c/6-8h I 100% 100% 4 mg/kg dosis

c/ 6 hrs

Nitrofurantoína 50-100 mg c/6 h D evitar evitar evitar

Vancomicina 10 mg/kg dosis c/6h or 15

mg/kg dosis c/8 h D&I

10 mg/kg dosis c/12 h

10 mg/kg dosis c/18-2

4h

10 mg/kg dosis según niveles

ANTIFUNGICOS

Anfotericina B 0.25-1 mg/kg/día c/24 h D 100% 100% 100%

Fluconazol 3-12 mg/kg/día c/24 h D&I 1,5-6

mg/kg/día c/24 h

1,5-6 mg/kg/día

c/24 h

1,5-6 mg/kg/día c/4 8h

Ketoconazol 3.3-6.6 mg/kg/día c/24 h D 100% 100% 100%

ANTIVIRALES

Aciclovir 30-80 mg/kg/día c/8h o 5

v/día D&I

10 mg/kg dosis c/12h

10 mg/kg dosis c/24h

5 mg/kg dosis c/24h



Ganciclovir IV Inducción: 10 mg/kg/día

c/12h , luego 5 mg/kg/día c/24 h

D&I

inducción = 2.5 mg/kg

dosis c/24h, DM = 1.25

mg/kg dosis c/24 h

inducción = 1,25 mg/kg dosis c/24h, DM = 0,625 mg/kg dosis

c/24 h

inducción = 1,25 mg/kg dosis 3 v en la semana,

DM = 0,625 mg/kg dosis 3/ v en la semana


con VFG normal

Método de

ajuste


30 – 50 10 - 29 < 10

ANTITUBERCULOSOS

Etambutol 15-25mg/kg/día c/24 h I c/24 h c/36 h c/48 h

Isoniazida Tratamiento: 10-15 mg/kg/día c/12-24h

D 100% 100% 100%

Pirazinamida 20-40 mg/kg/día c/12-24 h D&I 100% 40 mg

3 v/semana 40 mg

3 v/semana

ANTICOAGULANTES

Heparina 50-100 U en bolo, luego 20

U/kg/hr D 100% 100% 50%

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES

ANTIARRITMICOS

Amiodarona oral DI:10-15 mg/kg/día

DM: 5 mg/kg/día ----- 100% 100% 100%

Digoxina según indicación D&I 75% 50% o c/36 h 25% o c/48 h

ANTIHIPERTENSIVOS

Atenolol 0.8-1.5 mg/kg/día c/12-24h,

máx. 2 mg/kg/día D

máx. 1 mg/kg c/24

h

máx. 1 mg/kg c/48 h

máx. 1 mg/kg c/48h

Captopril 0.1-0.5 mg/kg dosis c/6-8h,

máx. 6 mg/kg/día D 75%

75%

50%

Enalapril 0.1 mg/kg dosis c/12h-24 h D 75% 75%

50%

Propranolol Oral: 0.5-4 mg/kg/día c/6-8h, máx. 16 mg/kg/día

D 100% 100% 100%

DIURETICOS

Espironolactona 1-4 mg/kg/día

c/12-24 h D 100% 100% evitar

Furosemida Oral: 1-6 mg/kg/día c/6-12h;

IV: 1-2 mg/kg dosis c/6-12h

----- 100% 100% 100%

Hidroclorotiazida 2 mg/kg/día c/12 h D 100% evitar evitar

MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO DIGESTIVO

Famotidina 0.5-1mg /kg/día c/12 h

D&I 0.5

mg/kg/día c/24 h

0.25 mg/kg/día

c/24 h

0.125 mg/kg/día c/24 h

Metoclopramida 0.1-0.2 mg/kg dosis c/8h o

c/6 h D 75% 50% 25%

Omeprazol 0.7-3.5 mg/kg/día c/12-24 h ----- 100% 100% 100%

Ranitidina Oral: 2-6 mg/kg/día c/8-12 D&I Oral: 2 Oral: 1 Oral:



h;

IV: 2-4 mg/kg/día c/6-24 h

mg/kg/dosis c/12h;

IV: 1

mg/kg/dosis c/12 h

mg/kg/dosis c/12 h; IV: 0.5

mg/kg/dosis c/12 h

1mg/kg/dosis c/24 h;

IV: 0,5

mg/kg/dosis c/24 h



D = Reducción de la dosis habitual: se expresa el porcentaje de la dosis habitual. I = Alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que se deben dejar pasar entre cada dosis y la siguiente.


con VFG normal

Método de

ajuste


30 - 50 10 - 29 < 10 HORMONAS Y OTROS MEDICAMENTOS ENDOCRINOS

Hidrocortisona según indicación ----- 100% 100% 100%

Prednisona según indicación ----- 100% 100% 100%

MEDICAMENTOS PSICOTERAPEUTICOS

ANSIOLITICOS

Diazepam

Oral: 0.12- 0.8 mg c/6-8 h; IV: 0.04-0.3 mg/kg dosis c/6-

8 h ----- 100% 100% 100%

Lorazepam según indicación ------- 100% 100% 100%

Midazolam según indicación D 100% 75% 50%

INMUNOSUPRESORES

Tacrolimus 0,15 mg/kg/día

en 2 dosis Monitorizar niveles

D Monitorizar

niveles Monitorizar

niveles

Monitorizar

niveles

Sirolimus >13 años y <40 kg: 3 mg/m2 el 1er día; DM:1 mg/m2/día

----- 100% 100% 100%



V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zúñiga, C. Prevención de la Enfermedad Renal Crónica. Una prioridad en salud pública.

2. Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper, T. Drug-induced acute kidney injury .Curr Opin Cri Care 2005;

11:555-565

3. Naughton CA. Drug-Induced Nephrotoxicity. American Fam. Physician, 2008; 78(6):743-750

4. Ministerio de Salud. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. Santiago: Minsal, 2010.

5. Sola MD, Pagán N, García M. Fármacos en Insuficiencia Renal y Hepática. Boletín Farmacoterapéuticos de

Castilla –La Mancha. 2011 Vol.XII, N°1.

6. Swan SK, Bennet WM. Drug dosing guidelines in patients with renal failure. West J Med Jun; 156:633-638

7. Munar, MY, Singh, H. Drug dosing adjustment in patients with chronic kidney disease. American Fam.

Physician, 2007 Mayo 15; 75(10): 1847-1496.

8. Aronoff GR, Berns JS, Brier ME et al. Drug prescribing in renal failure: Dosing guidelines for adults and

children, 5th

ed. Filadelfia: ACP Press; 2007.

9. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford guide to antimicrobial

therapy, 40TH

ed.2010

10. Ashley C, Currie A. The Renal Drug Handbook. 3rd edn. Radcliffe Medical Press Ltd, Oxon UK, 2009

11. Melgar AA, Morales CC. Consideraciones sobre el uso de fármacos en niños con patología renal. Asociación

Española de Pediatría. 2008

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