REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA …aeurologia.com/pdfs/articulos/5072214972348-eng.pdf · los...

Urología General

Arch. Esp. Urol., 57, 5 (485-511), 2004

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

Pedro Romero Pérez y Antonio Mira Llinares.

Servicio de Urología. Hospital Marina Alta de Denia y Hospital General Universitario de Alicante.Denia. Alicante. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Evaluación retrospectiva de unaserie histórica de estenosis uretrales (EU). Estudio de suscomplicaciones urinarias, genitales y sistémicas. Estudio delos factores de riesgo para el desarrollo de dichas compli-caciones y basados en ellos, identificación de los gruposde pacientes más susceptibles de complicaciones con el finde establecer propuestas profilácticas, terapéuticas o deseguimiento.METODOS: Estudio de 175 pacientes con estenosis de ure-tra masculina, que constituyen la serie histórica de estenosisdel Hospital General Universitario de Alicante, tratadasdurante los años 1977 a 1987 (11 años). Tratamiento esta-dístico: Protocolo clínico de recogida de datos.Codificación de variables. Estadística descriptiva de todaslas variables. Descripción porcentual de variables cualitati-vas. Procesamiento de los datos mediante el programa esta-dístico SPSS+ base, y el programa gráfico HarvardGraphics rodados en un ordenador IBM PS / 2. En la com-

P. Romero PérezServicio UrologíaHospital Marina AltaPlana Este, 403700 Denia, ALicante. (España)Trabajo recibido: 18 de diciembre 2003C

orre

spon

denc

ia

paración de las diferentes variables, el nivel estadística-mente significativo se estableció cuando el resultado de lacomparación de dos variables fue de p< 0,05. RESULTADOS: Del grupo de 175 pacientes presentaroncomplicaciones 155 (88,57%). El número total de compli-caciones fue de 795. La localización de las complicacio-nes fue por orden de frecuencia: tracto urinario 628(78,99%), aparato genital 111 (13,96%), sistémicas 44(5,53%) y hernias de pared abdominal 12 (1,50%). Lascomplicaciones más frecuentes fueron: retención urinaria en100 pacientes, vejiga de lucha en 84, infección urinaria en63, alteraciones de la eyaculación en 50, recidiva estenó-tica en 47 y distintos grados de insuficiencia renal en 30.La mayoría de las complicaciones fueron reversibles al solu-cionar la estenosis, sin embargo el deterioro irreversible dela función renal ocurrió en 3 pacientes y la atrofia renal uni-lateral postobstructiva en 4. Hubo 3 pacientes que fallecie-ron como consecuencia de tales complicaciones (2 por sep-sis y 1 por embolismo pulmonar post-operatorio).El mejor tratamiento de estas complicaciones es su profila-xis, erradicando la infección urinaria si la hay, y tratando lapropia estenosis. No obstante, el tratamiento de las com-plicaciones precisó de 132 tratamientos médicos, 60 pun-ciones vesicales suprapúbicas de urgencia, 94 tratamientosquirúrgicos, 5 litotricias extracorpóreas, 2 litotricias mecáni-cas, y hemodiálisis en paciente con IRT (monorreno con ure-teritis TBC).Factores de riesgo para el desarrollo de complicacionesson entre otros: edad > de 70 años (jubilados), anteceden-tes de ETS, infección urinaria, intervenciones uretrales pre-vias por estenosis recidivantes y la presencia de orina resi-dual post-miccional.

486

CONCLUSIONES: Las complicaciones de la estenosis ure-tral son muy frecuentes en la serie. Actualmente, a diferen-cia de tiempos pasados, estas complicaciones se puedenprevenir, ya que su diagnóstico es muy sencillo mediante laecografía. Muchas de estas complicaciones son reversiblessi se corrigen obstrucción e infección. En base a los resul-tados hemos identificado algunos grupos de pacientes conmayor riesgo de complicaciones. Faltan estudios globalesreferentes al tema, tanto nacionales como extranjeros.

Palabras clave: Estenosis de Uretra. Complicaciones.Revisión.

INTRODUCCIÓN

La uretra es el conducto de salida común deltracto urinario y genital del hombre. Es un conductoterminal que en condiciones normales no debe pre-sentar alteraciones en su calibre o luz.La estenosis es la patología más frecuente de la uretramasculina, por lo que se puede esperar que las com-plicaciones de la misma podrían afectar a ambos sis-temas: el urinario y el genital (1).Las complicaciones pueden ser banales, pero otrasveces provocan graves trastornos en el funcionamien-to del aparato urinario o en el plano sexual. En oca-siones sus alteraciones sépticas o metabólicas amena-zan la propia vida, siendo incluso causa de mortali-dad.Sin lugar a dudas las múltiples complicaciones queanalizamos, alteran la calidad de vida de los pacien-tes, tanto a nivel de intimidad personal individual,debido a las consecuencias que acarrean las altera-ciones de la micción o eyaculación, las frecuentes dila-taciones uretrales, las infecciones o el freno sexual,como a nivel de disconfort familiar, porque a los fac-tores anteriores se les suman posibles secuelas andro-lógicas como la infertilidad o subfertilidad, y sin olvi-

P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

Summary.- OBJECTIVES: To evaluate a historicalseries of urethral stenosis retrospectively. To study theurinary, genital and systemic complications. To studyrisk factors for the development of such complicationsand, based on them, identify groups of patients moresusceptible to complications with the aim to establishprophylactic, therapeutic or follow-up actions.METHODS: We studied 175 male patients with urethralstenosis, which constitute the historical series of maleurethral stenosis treated in the Hospital GeneralUniversitario in Alicante from 1977 to 1987 (11years). Statistical treatment: clinical protocol for datacollection. Codification of variables. Descriptive statisticsfor all variables. Percentage description of qualitativevariables. Data processing by the basic SPSS + statisticalsoftware and the Harvard Graphics graphical softwareran in an IBM PS/2 computer. The level of statisticalsignificance for comparisons between variables wasestablished in p< 0.05.RESULTS: 155/175 patients presented complications(88.57%). The number of complications overall was795. Complication sites in order of frequency were:628(78.99%) urinary tract, 111 (13.96%) genitalsystem, 44 (5.53%) systemic and 12 (1.50%) abdominalwall hernias. The most frequent complications were:acute urinary retention 100 patients, bladder obstructiveuropathy 84, urinary tract infection 63, ejaculationdisorders 50, stenosis recurrence 47, and 30 withvarious degrees of renal failure. Most complicationswere reversible after resolution of the stenosis, although3 patients had non reversible deterioration of their renalfunction and 4 unilateral postobstructive renal atrophy.3 patients died as a consequence of such complications(two cases of septicemia and one postoperative pulmonaryembolism.Prophylaxis is the best treatment for these complications,eradicating urinary tract infection if present, and treatingstenosis itself. Nevertheless, the treatment of complications

Keywords: Urethral stenosis. Complications.Review.

required 132 medical treatments,16 suprapubic bladderpunctions,94 surgical treatments, 5 extracorporealshock wave lithotripsies, 2 mechanical lithotripsies, and1 hemodialysis in a patient with end stage renal disease(single kidney with ureteritis secondary to tuberculosis).Risk factors for the development of complications areamong others: age > 70 years (retired), history ofsexually transmitted diseases, urinary tract infection,previous urethral surgery for recurrent stenosis, and postvoid residual urine.CONCLUSIONS: Complications of urethral stenosisare very frequent in this series. Currently, in comparisonwith past times, these complications can be prevented,since its diagnostic is very simple by ultrasound. Manyof these complications are reversible if obstruction andinfection are corrected. Based on these results we haveidentified several groups of patients with higher risk ofcomplications. Global studies of this issue are necessary,both national and international.

487

dar la vida socio-laboral del hombre, ya que estapatología se presenta muchas veces en pacientes enplena actividad profesional, que precisan gran núme-ro de ingresos hospitalarios, con gran derroche eco-nómico, elevadas bajas y absentismo laboral, y nomenos elevados gastos económicos para su manuten-ción como consecuencia de tratamientos antibióticos,profilaxis o el uso de sondas.

Aunque ya habíamos estudiado aspectos par-ciales relacionados con las complicaciones, tanto en lamujer: uropatía obstructiva severa por estenosis uretral(2, 3), como en el hombre: estenosis recidivantes deuretra (1), infección urinaria y estenosis uretral mascu-lina (4, 5), litiasis urinaria en pacientes con estenosisuretral (6), complicaciones en el TUS por estenosis deuretra (7), complicaciones renales y ureterales (8),complicaciones del tracto urinario inferior (9), genita-les (10), e incluso las complicaciones uretrales de lapropia estenosis (11), así como otros relacionados conla estenosis (12-17). Nunca intentamos la evaluaciónconjunta de todas las complicaciones que genera laestenosis y al elaborar este trabajo y revisar sus resul-tados, somos los primeros sorprendidos, al hallar taningente y variada cantidad de complicaciones quesuman un total de 795 en 155 pacientes. Hoy díatodos manejamos estenosis uretrales y raras veces oca-sionan tal magnitud de complicaciones debido a sudiagnóstico y tratamiento precoz, mejor manejo de lainfección urinaria y de las ETS y mejor método dediagnóstico precoz de tales complicaciones mediantela ecografía.

El presente trabajo, intenta analizar las múlti-ples y diversas complicaciones de la estenosis de ure-tra, algunas ya conocidas como las urinarias o geni-tales, otras más insólitas, como son las complicacioneslocales que ocasiona en la “propia uretra”, y por últi-mo, las sistémicas, menos frecuentes pero más graves.

Sin lugar a dudas en vista de la variedad ycantidad de estas sorprendentes complicaciones, cree-mos que “la estenosis de uretra” es según los resulta-dos del trabajo, el prototipo fisiopatológico de obs-trucción urinaria y el modelo clínico de uropatía obs-tructiva de las vías urinarias.

PACIENTES Y MÉTODOS

Entre enero de 1977 y diciembre de 1987 setrataron quirúrgicamente a 175 varones con estenosis

de uretra en el Servicio de Urología del HospitalGeneral Universitario de Alicante. El presente trabajo es un estudio retrospectivo de lascomplicaciones de esa serie histórica de estenosis ure-trales masculinas, atendidas en esos 11 años.El método de recogida de las distintas variables sellevó a cabo a partir de un protocolo clínico de este-nosis uretral ideado para tal fin.

Nuestro material lo constituyen 175 varonesafectos de estenosis uretral primaria o recidivante, tra-tados quirúrgicamente por métodos endoscópicos ocirugía abierta.

Para la selección de dichos pacientes fueronrevisadas 9390 historias clínicas urológicas pertene-cientes a enfermos ingresados o ambulatorios (consul-tas externas), tratados en el Servicio de Urología delHospital de Alicante, durante el periodo de tiempocomprendido entre enero de 1977 a diciembre de1987 (11 años).Del total de historias revisadas, 335 pertenecían apacientes con patología uretral (3,56%), siendo laestenosis uretral masculina la patología más frecuentede la uretra. Del total de pacientes con patología ure-tral, se recopilaron 180 estenosis uretrales: 175 mas-culinas (1,86%) y 5 femeninas (0,05%).Se realiza un estudio retrospectivo de las complicacio-nes urinarias, genitales y sistémicas en esos pacientesafectos de estenosis uretral.Los parámetros y variables clínicas estudiadas semuestran en la Tabla I.

Método estadístico: a) Codificación de varia-bles: El procesamiento estadístico de los datos de losprotocolos exigió la codificación de variables cualita-tivas o discretas (ej. profesión, clase social, actividadsexual, etc). En el caso de variables cuantitativas (ej.edad, nº de hijos, etc), no se procedió a su codifica-ción para evitar la perdida de información. Las varia-bles estudiadas estadísticamente fueron 70, pero notodas serán expuestas.b) Estadística descriptiva de todas las variables de inte-rés realizando las medidas habituales de dispersión ycentralización. Una descripción porcentual se aplicóen caso de variables cualitativas. c) El procesamiento de los datos ha sido realizadomediante el programa estadístico SPSS+ base, y elprograma gráfico Harvard Graphics rodados en unordenador IBM PS / 2 d) Comparación de las diferentes variables para cono-


488

1.-PATOLOGÍA URETRAL EN EL SERVICIO DE UROLOGÍA PERIODO 1977-1987.

2.-CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE DE ESTENOSIS DE URETRA.2.1.-Número de pacientes con estenosis uretral2.2.-Tipo de estenosis: primaria o recidivante

3.-COMPLICACIONES DE LAS ESTENOSIS URETRALES.3.1.-Estudio de los pacientes

3.1.1.-Número 3.1.2.-Edad3.1.3.-Estado civil3.1.4.-Profesión3.1.5.-Clase social

3.2.-Estudio de las estenosis3.2.1.-Tipo 3.2.2.-Etiología3.2.3.-Número3.2.4.-Localización3.2.5.-Tiempo de evolución3.2.6.-Tratamiento

3.3.-Estudio de las complicaciones3.3.1.-Estadística comparativa3.3.2.-Número, localización y frecuencia3.3.3.-Número de pacientes y de complicaciones según localización3.3.4.-Tipos de complicaciones en el tracto urinario

3.3.4.1.-Tracto urinario superior3.3.4.2.-Tracto urinario inferior3.3.4.3.-Propia orina3.3.4.4.-¿Neoplasias urológicas?

3.3.5.-Tipos de complicaciones en el aparato genital3.3.5.1.-Genitales externos3.3.5.2.-Función sexual

3.3.6.-Tipos de complicaciones sistémicas3.3.6.1.-Sépticas3.3.6.2.-Metabólicas3.3.6.3.-Mortalidad

3.3.7.-Otras complicaciones: ¿hernias?3.3.7.1.- ¿Hernia inguinal?3.3.7.2.- ¿Hernia de hiato deslizante?3.3.7.3.- ¿Hernia umbilical?3.3.7.4.- ¿Reflujo gastroesofágico?3.3.7.5.- ¿Hemorroides?3.3.7.6.- ¿Incontinencia anal?

3.3.8.-Tratamiento de las complicaciones4.-FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN LAS ESTENOSIS DE URETRA.

5.-GRUPOS DE PACIENTES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES.

TABLA I. PARÁMETROS Y VARIABLES CLÍNICAS ESTUDIADAS EN LAS ESTENOSIS


489

cer la existencia de alguna diferencia estadísticamentesignificativa, utilizando las pruebas adecuadas a cadatipo de variable. El nivel de significación elegido hasido de alfa= 0,05, de forma que si el resultado de lacomparación de dos variables es de p < 0,05, se diceque “la diferencia es estadísticamente significativa”.Los factores de riesgo de complicaciones y de recidivade estenosis se calcularon del mismo modo, compa-rando la frecuencia de aparición o no de las compli-caciones/recidiva con cada una de las variables cua-litativas.

Partiendo de los datos obtenidos, se han estu-diado los factores de riesgo para el desarrollo de com-plicaciones, lo que ha permitido identificar a gruposde pacientes de riesgo para el desarrollo de dichascomplicaciones.

RESULTADOS

Se exponen los resultados generales del estu-

dio así como las complicaciones específicas de lasestenosis uretrales en el mismo orden que se detalló enla Tabla I de material y métodos.

1.-PATOLOGÍA URETRAL EN EL SERVICIO DE URO-LOGÍA PERIODO 1977-1987

Se detalla en las Tablas II y III.

2.-CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE DE ESTENOSIS DEURETRA

2.1.-Características de la serie de estenosis deuretraEncontramos 180 pacientes con estenosis uretral,correspondientes a 175 varones (97%) y 5 hembras(3%).

2.2.-Tipo de estenosis: primaria o recidivanteEstenosis uretrales primarias 128 (73,14%) y estenosisuretrales recidivantes 47 (26,86%)

1.-Carúncula uretral2.-Cuerpo extraño uretral3.-Divertículo uretral en la mujer, congénito o adquirido4.-Divertículo uretral en el hombre, congénito o adquirido5.-Epispadias6.-Estenosis uretral masculina7.-Estenosis uretral femenina8.-Fístulas uretrales adquiridas

a)Fístulas uretro-peneanasb)Fístulas uretro-perinealesc)Fístulas uretro-vaginalesd)Fístulas uretro-rectales

9.-Hipertrofia del veru montanum10.-Hipospadias11.-Litiasis uretral secundaria12.-Quistes glándulas parauretrales13.-Traumatismos uretrales

a)Traumatismo uretral (herida). Rotura incompletab)Traumatismo uretral (fractura). Rotura completa

14.-Tumores uretralesa)Tumor benigno primitivo de uretra. Pólipo uretralb)Tumor maligno primitivo de uretrac)Tumor maligno secundario de uretra

15.-Otras

TOTAL

175241

1755

310621

23121

1712

71

274

335

TABLA II. PATOLOGÍA URETRAL EN EL HOSPITAL DE ALICANTE 1977-1987


490

3.-COMPLICACIONES DE LAS ESTENOSIS URETRALES3.1.-Estudio de los pacientes

3.1.1.-NúmeroEl número de pacientes con complicaciones fue de 155(88,57%), correspondiendo 108 a estenosis primarias(69,67%) y 47 a estenosis recidivantes (30,32%). Nose hallaron complicaciones en los 20 pacientes restan-tes (11,42%).

3.1.2.-EdadLas edades de los pacientes estaban comprendidasentre los 7 y los 90 años con una media de 53 años.La distribución de los pacientes por decenios de edad,se refleja en la tabla IV, y por grupos de edad en laTabla V.

3.1.3.-Estado civilCasados 120 (77,41%), solteros 22 (14,19%), y viu-dos 13 (8,38%).

3.1.4.-Profesión o actividadPor orden de frecuencia fueron: rural 52 (33,54%),industrial 32 (20,64%), servicios 30 (19,35%), jubila-dos 30 (19,35%) y estudiantes 11 (7,09%).

3.1.5.-Clase socialNivel alto 1 (0,64%), medio 39 (25,16%) y bajo 115(74,19%).

3.2.-Estudio de las estenosis

3.2.1.-Tipo de estenosisDe las 155 estenosis con complicaciones, 108 eranprimarias ( 69,67%) y 47 recidivantes (30,32%). En el100% de las estenosis recidivantes se presentaroncomplicaciones.

3.2.2.-EtiologíaIatrógena en 63 pacientes ( 40,64%), infecciosa en 41(26,45%), de ellas, 22 secundarias a infecciones ines-pecíficas, 12 gonocócicas, 6 tuberculosas y 1 sifilítica,23 traumáticas (14,83%), 14 congénitas (9,03%) y 14de causa desconocida (9,03%).

3.2.3.-NúmeroEran 107 únicas (69,03%) y 48 múltiples (30,96%): 43dobles y 5 triples estenosis.

3.2.4.-LocalizaciónLas 107 estenosis uretrales se localizaron: 54 en ure-tra bulbar (34,83%), 22 en uretra esponjosa o penea-na (14,19%), 14 en uretra prostática (9,03%), 11 enmembranosa (7,09%), 5 meato-balánicas( 3,22%) y 1cervical (0,64%).

Las 48 estenosis múltiples (asociación de 2 ómás localizaciones) correspondieron a 43 estenosiscon doble localización y 5 con triple localización. Las43 estenosis dobles fueron: 16 bulbo-esponjosas, 10bulbo-membranosas, 9 próstato-membranosas, 2

TABLA III. COMPARACIÓN ENTRE NÚMERO TOTAL DE PACIENTES, PATOLOGÍA URETRAL, Y COMPLICACIONES

Pacientes

Patología uretral335

Estenosis uretralmasculina

175

Estenosisrecidivantes

47

Estenosis concomplicaciones

155

Total Pacientes9390

3,56%

1,86%

0,50%

1,65%

Patología uretral335

52,23%

14,02%

46,26%

Estenosis175

26,86%

88,57%


47

100% tienencomplicaciones


491

Decenio edad

0-1011-2021-3031-4041-5051-6061-70>70

Total

Nº Pacientes

11361717233840

155

TABLA IV. DISTRIBUCIÓN DE EDADES POR DECENIOS

Grupos de edades

<25 años25-50 años51-75 años>75 años

Total

Nº Pacientes

18377624

155

TABLA V. DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDADES

Evolución en años

1-3 años4-5 años6-10 años>10 años

Desconcido

Total

Nº Pacientes

6419232920

155

TABLA VI. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LAS ESTENOSIS

próstato-bulbares, 2 meato-bulbares, meato-membra-nosa, 1 balano-prostática, 1 cérvico-membranosa y 1cérvico-prostática. Las 5 estenosis triples se localiza-ron: 3 balano-esponjoso-bulbar, 1 meato-bulbar-cue-llo y 1 peneana-bulbar-membranosa.

3.2.5.-Tiempo de evoluciónOsciló entre un mínimo de 6 meses (estenosis post-traumática) y un máximo de 42 años (estenosis post-gonocócica). El tiempo de evolución se refleja en laTabla VI.

3.2.6.-Tratamiento de las estenosisSe totalizaron unos 190 tratamientos, dado que amuchos pacientes se les realizó más de una actitudterapéutica. Los distintos tipos de tratamiento utiliza-dos quedan reflejados en la Tabla VII.Se realizaron 2 ureterostomías cutáneas definitivas. Laprimera de ellas se le realizó a un paciente de 48 añoscon tuberculosis urinaria y estenosis uretral con oblite-ración de toda la uretra posterior, era monorreno izdopor nefrectomía derecha previa hace 14 años debidoa un riñón “mastic”. Presentaba IRC y portaba uncolector urinario. El estudio de sus vías urinarias mos-tró: pielocaliectasia izquierda, ureterohidronefrosis,signos de ureteritis fímica izquierdas y microvejigatuberculosa. Se le realizó de urgencia una derivaciónurinaria supravesical mediante ureterostomía “in situ”con Kehr. Posteriormente y debido al estado de susvías se le realizó una ureterostomía cutánea definitiva.Precisó hemodiálisis por IRT (paciente 27).La segunda ureterostomía cutánea definitiva se realizóa un paciente de 42 años con tuberculosis genitouri-naria y estenosis de uretra bulbar con riñón izquierdoanulado “autonefrectomía”, reflujo vesicoureteralderecho, estenosis alargada de uréter pelviano dere-cho y microvejiga (paciente 81).

En un caso se realizó vesicostomía cutáneatemporal en un paciente de 57 años con estenosispostgonocócica de 42 años de evolución que acudiópor alteraciones del flujo urinario e IRA. Presentabaretardo eliminatorio bilateral, reflujo vésico-ureteralbilateral grado IV, microvejiga, periuretritis crónicacon estenosis peneana-bulbar extensa y obliteraciónuretral (sinequia u oclusión). Se le realizó una vesicos-tomía temporal previa a una U2T (paciente 117).

3.3.-Estudio de las complicaciones3.3.1.-Estadística comparativa

Se detalla en la Tabla VIII.

3.3.2.-Número, localización y fre-cuenciaSe presentaron 795 complicaciones en los 155pacientes.La localización y frecuencia de dichas complicacionesse muestra en la Tabla IX.

3.3.3.-Número de pacientes y decomplicaciones según localizaciónEl número de pacientes y de complicaciones según las


492P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

Tipo de tratamiento

Uretrotomía interna endoscópica (UIE)A) Con inyección local corticoides 2B) Con tutor uretral silicona 6

Dilatación periódicaUretroplastia 1 tiempo con duramadre “DHL”Cistostomía temporalUIE+RTU estenosisUretrotomía externa (1er tiempo= hipospadias)RTU estenosisMeatotomíaUretroplastia 2 tiempos (U2T)Sonda vesical permanenteCistostomía definitivaUretrorrafia término-terminal (UTT)Ureterostomía cutánea definitivaUreterostomía “in situ” con KEHRVesicostomía cutánea temporalSonda por vesicostomía definitiva

Total

Nº de tratamientos

45

2820191713121096422111

190

TABLA VII. TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS

TABLA VIII. ESTADÍSTICA COMPARATIVA ESTENOSIS-COMPLICACIONES

Pacientes

EstenosisSin complicación20

Con complicación155

Primaria concomplicación108

Recidivante concomplicación47

TotalPacientes

9390

0,21%

1,65%

1,15%

0,50%

Patologíauretral335

5,97%

46,26%

32,23%

14,02%

Estenosisuretra175

11,42%

88,57%

61,71%

26,86%

Estenosisprimarias

128

15,62%

82,58%

84,37%


47

100%

Estenosis concomplicación

155

69,67%

30,32%

493

diferentes localizaciones se muestra en la Tabla X.3.3.4.-Tipos de complicaciones en el

tracto urinario3.3.4.1.-Tracto urinario superior

Se hallaron 111 complicaciones (13,96%) en 93pacientes. La media de complicaciones por pacientefue de 1,19. Su distribución porcentual se muestra enla Tabla XI.

3.3.4.2.-Tracto urinario inferiorHallamos 292 complicaciones (36,72%) en 153pacientes. La media de complicaciones por pacientefue de 1,90.Las complicaciones se muestran en la Tabla XII.

3.3.4.3.-Propia orinaSe obtuvieron 212 complicaciones (26,66%) en 153pacientes. La media de complicaciones por pacientefue de 1,38. El tipo de complicaciones se muestra enla Tabla XIII.

3.3.4.4.- ¿Neoplasias urológicas?Es una patología sincrónica en estos pacientes conestenosis uretral. Salvo el carcinoma de uretra entrecuyos factores etiológicos figura la estenosis uretral, ydel que en nuestra serie no se ha hallado ninguno. Elresto de tumores incidentales del grupo no está demos-


TABLA IX. COMPLICACIONES: LOCALIZACIÓN,NÚMERO Y FRECUENCIA

Localización

Tracto urinarioTUS 111TUI 292Orina 212¿Neoplasias? 13

Aparato genitalGenitales externos 25Función sexual 86

SistemáticasSépticas 11Matabólica 30Muerte 3

Otras: ¿hernias?Hernia inguino-escrotal

7Hernia de hiato 4Hernia umbilical 1

Total

Número

628

111

44

12

795

Frecuencia

78,99%

13,96%

5,53%

1,50%

100%

Nº complicaciones y % respectoa las 795

292 (36,72%)212 (26,66%)111 (13,96%)86 (10,81%)30 (3,77%)25 (3,14%)

13 ( 1,63%)11 (1,38%)7 ( 0,88%)

4(0,50%)3 (0,37%)1 (0,12%)

795

Localización

Tracto urinario inferiorOrinaTracto urinario superiorFunción sexualMetabólicasGenitales externos¿Neoplasias urológicas?Sépticas¿Hernia inguinal??Hernia hiato?MuerteHernia umbilical

Total

Nº pacientes afectados respectoa los 155

153(98,70%)153 (98,70%

93 (60%)83 (53,54%)30 (19,35%)

25 (16,12 %)13 (8,38 %)11 (7,09 %)7 (4,51 %)4 (2,58 %)3 (1,93 %)1 (0,64% )

TABLA X. COMPLICACIONES SEGÚN LOCALIZACIÓN

494

trado que sean consecuencia de las estenosis de ure-tra. No obstante el número de tumores hallados fue de13 (1,63%) en 13 pacientes. La media fue de 1 tumorpor paciente. El tipo de complicaciones se muestra enla Tabla XIV.

3.3.5.-Tipo de complicaciones en el apa-rato genital

3.3.5.1.-Genitales externosEncontramos 25 complicaciones (3,14%) en 25pacientes. La media de complicaciones por pacientefue de 1. La Tabla XV muestra tales complicaciones.

3.3.5.2.-Función sexualSe presentaron 86 complicaciones (10,81%) en 83pacientes. La media de complicaciones por pacientefue de 1,03. La Tabla XVI las muestra.

Las alteraciones de la eyaculación fueron las altera-ciones sexuales más referidas por los pacientes,encontrándolas en 50 pacientes (6,28%). El tipo dealteraciones eyaculatorias se muestra en la Tabla XVI.

3.3.6.- Tipos de complicaciones sistémicas3.3.6.1.-Sépticas

Ocurrieron 11 complicaciones sépticas (1,38%) en 11pacientes. La relación fue de 1 por paciente. La TablaXVII muestra las mismas.

3.3.6.2.-MetabólicasNos encontramos con 30 complicaciones metabólicas(3,77%) en 30 pacientes. La relación fue de 1 compli-cación por paciente, fundamentalmente derivadas dela alteración de la función renal. La Tabla XVIII reflejadichas alteraciones de la función renal.

3.3.6.3.-MortalidadLa estenosis uretral fue la causa fundamental de muer-te en 3 pacientes (representó el 0,37% de las compli-caciones y afectó al 1,93% de los 155 pacientes concomplicaciones). Las causas inmediatas de la muertefueron: complicaciones cardio-respiratorias del shockséptico, fracaso multiorgánico en gangrena deFournier y embolismo pulmonar masivo postquirúrgi-co. La Tabla XIX las detalla.


TABLA XI. TIPO DE COMPLICACIONES EN EL TRACTO URINARIO SUPERIOR

%

10,56

3,77

2,26

1,631,13

0,620,620,50

3,39

2,26

0,75

0,37

13,96

Tipo complicaciones

RIÑON

Insuficiencia renalIRA 17IRC leve-moderada Cr < 4 mg 9IRC establecida Cr > 4 mg 3IRT 1 HidronefrosisB 13, D 4, I 1Litiasis pielocalicilarPielonefritis crónica D 5, B2, I2Pionefrosis litiásicaRetardo funcional renalAnulación renal post-obstructiva

URÉTER

UreterohidronefrosisB 13, D 4, I1Reflujo vesicoureteralB 5, I 1, D 0Litiasis ureteral?

Total

Nº complicaciones

84

30

18

139

554

27

18

6

3

111

495REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

TABLA XII. TIPO DE COMPLICACIONES EN EL TRACTO URINARIO SUPERIOR

%

15,84

10,562,891,500,88

3,39

2,011,38

10,56

5,911,25

10,750,620,62

0,250,12

1,50

1,250,25

5,40

2,01

1,501,13

0,75

36,72%

Tipo complicaciones

VEJIGA

Vejiga de luchaDivertículos vesicalesMegavejigaLitiasis vesical

Única 4Múltiple 3

PROSTATA

Prostatitis crónicaHipertrofia benigna próstata?

URETRA

Recidiva estenosisAbsceso uretralFístula uretro-cutáneaFalsa vía uretralLitiasis uretralDivertículo uretral

Litiásico 2Alitiásico 3

Obliteración uretralFístula uretro-rectal

PERIURETRA

Periuretritis agudaPeriuretritis crónica

GLÁNDULAS PARAURETRALES

Prostatitis crónica(calcificaciones, reflujo, cavitación)Litiasis prostáticaDilatación quística gl. Cowper“siringocele”Cavitación y ectasia gl. Littré

Total

Nº complicaciones

126

8423127

27

1611

84

47108655

21

12

102

43

16

129

6

292

TABLA XIII. TIPO DE COMPLICACIONES EN LA PROPIA ORINA

%

12,577,925,280,88

26,66

Tipo complicaciones

Retención urinariaInfecciónLitiasis urinaria?Incontinencia rebosamiento

Total

Nº complicaciones

10063427

212

496

3.3.7.- Otras complicaciones: ¿her-nias?

Describimos las hernias halladas, aunque no sabemossi son consecuencia de los esfuerzos miccionales por laestenosis o no tienen relación con la misma.Constatamos 12 hernias (1,50%) en otros 12 pacien-tes. En la Tabla XX se detalla el tipo de hernia encon-trado así como otras complicaciones relacionadas conellas.

3.3.8.-Tratamiento de las complica-ciones

Todas las complicaciones no requirieron actuaciónterapéutica, ya que algunas de ellas sobre todo lasfuncionales ( fracaso renal obstructivo corta evolución,dilatación de la vía urinaria, alteraciones de la eyacu-lación, etc), suelen ser reversibles espontáneamente altratar la estenosis. Por tanto no todas las complicacio-nes precisaron ser tratadas. Otras por el contrario


TABLA XIV. TIPO DE TUMORES SINCRÓNICOSA ESTENOSIS

Tipo tumor

Carcinoma vesicalTransicional 8Epidermoide 1

Adenocarcinoma de próstata

Cáncer renalHipernefroma 1Carcinoma anaplásico 1

Carcinoma uretra

Total

Nº tumores

9

2

2

0

13

%

1,13

0,25

0,25

0

1,63

TABLA XV. TIPO DE COMPLICACIONES ENGENITALES EXTERNOS

Tipo complicaciones

Hernia inguino-escrotalUnilateral 4Bilateral 3

Absceso perineo-escrotalFístula perinealOrquiepididimitisGangrena genital Fournier

Total

Nº complicaciones

7

7533

25

%

0,88

0,880,620,370,37

3,14

TABLA XVI. TIPO DE COMPLICACIONES DE LAFUNCION SEXUAL

Tipo complicaciones

Alteración eyaculación

19 eyaculación babeante

11 eyaculación atónica

7 eyaculación de escaso

volumen

6 eyaculación dolorosa

3 dolor posteyaculación

2 eyaculación retardada

1 eyaculación retrógrada

1 hemospermia

Prostatitis crónica

Alteraciones fertilidad

Coitalgias

Orquiepididimitis

Incurvación pene / retracción uretral

Orgasmo doloroso

Total

Nºcomplicaciones

50

16

11

3

3

2

1

86

%

6,28

2,01

1,38

0,37

0,37

0,25

0,12

10,81

TABLA XVII. TIPO DE COMPLICACIONES SÉPTICAS

Tipo complicaciones

Sepsis urinaria a gramnegativosShock séptico urológicoGangrena de Fournier

Total

Nº complicaciones

533

11

%

0,620,370,37

1,38

497

tanto, orgánicas como funcionales con daño irreversi-ble precisaron más de una actuación terapéutica.

A continuación se describen los tratamientos emplea-dos en las distintas complicaciones. Tablas XXI-XXIX

4.-FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DECOMPLICACIONES EN LAS ESTENOSIS DE URETRA

Los parámetros epidemiológicos estudiados con signi-ficación estadística p < 0,05 se consideraron factoresde riesgo para el desarrollo de complicaciones y/orecidiva en las estenosis.Hemos encontrado 19 factores con p< 0,05, aunqueen algunos casos no llegamos a entender su significa-do clínico. Los factores de riesgo en los que si se puedeestablecer un significado clínico para el desarrollo decomplicaciones son los reflejados en negrita en laTabla XXX.

5.-GRUPOS DE PACIENTES DE RIESGO PARA EL DES-ARROLLO DE COMPLICACIONES

Los grupos de pacientes de riesgo para el desarrollode complicaciones en las estenosis uretrales son:

a) Varones de la 6ª-7ª década sometidos a ins-trumentación urológica, con estenosis conocida delarga evolución asociada a infección urinaria.b) Varones > 70 años, jubilados, con sonda vesi-cal o manipulaciones urológicas.c) Pacientes de clase social media-baja, de bajonivel socio-económico y malas condiciones de vidafamiliar o social.d) Pacientes con vida sexual activa.e) Pacientes con antecedentes de ETS o promis-cuidad sexual.f) Pacientes con infecciones urinarias recurren-tes o infecciones genitales.g) Pacientes de todas las edades con antece-dentes de dilatación uretral o cirugía transuretral.h) Pacientes de todas las edades con estenosisuretrales recidivantes.

DISCUSION

La estenosis de uretra es una patología obs-tructiva de localización en el tramo distal del sistemaurinario-genital del varón. Es la patología más fre-cuente y antigua de la uretra masculina (12). Debido a su localización en el segmento común de lossistemas urinario y genital, las estenosis más distales ylas localizadas por delante del esfínter externo, pose-en capacidad para alterar con doble simultaneidad alos órganos del aparato urinario (riñón, uréter, vejigay uretra) o del genital (escroto, testículo, epidídimo y


TABLA XVIII. TIPO DE COMPLICACIONESMETABÓLICAS

Tipo complicaciones

UREMIAIRAIRC Cr < 4IRC Cr > 4IRT ¿(Tx)?

Total

Nº complicaciones

17931

30

%

2,131,130,370,12

3,77

TABLA XIX. MORTALIDAD

Causa de la muerte

Shock séptico compl. Cardio-respGangrena Fournier con FMOEmbolismo pulmonar postQ

Total

Nº muertes

111

3

%

0,120,120,12

0,37

TABLA XX. TIPO DE HERNIA

Tipo de hernia

Hernia inguino-escrotal?Unilateral 4Bilateral 3

Hernia de hiato?Hernia umbilical?Hemorroides?Incontinencia anal?

Total

Nº hernias

7

41

No estudiadasNo estudiadas

12

%

0,88

0,500,12

1,50

498

próstata), así como a sus funciones (micción, continen-cia, eyaculación y fertilidad). Otras veces, no sólo sealteran las funciones de salida de fluídos, sino tambiénlas funciones de entrada, ya que la propia uretra es elconducto de paso para todas las maniobras endoscó-picas del tracto urinario inferior o superior. Ejemplo deesto, son las falsas vías como consecuencia de un son-daje o instrumentación en un paciente con una esteno-sis infranqueable hasta entones desconocida.

Esta aparente banal constricción del lumenuretral ocasiona a lo largo de su evolución, una grancantidad y variedad de complicaciones en toda la víaurológica, que han sido en general poco referidas enla literatura.

Los mecanismos patogénicos de dichas complicacionesson: obstrucción, infección, alteraciones de la fertili-dad, litogénesis, alteración metabólica (uremia), iatro-genia, y posibilidad de malignización ( Tabla XXXI).

La infección es el factor más determinantepara el desarrollo de las complicaciones, estando rela-cionadas directa o indirectamente con ella, que estápresente en el 50% de pacientes con estenosis uretral(18).En nuestra serie de 155 estenosis con complicaciones,la infección urinaria estuvo presente en 63 (40,64%). El presente trabajo retrospectivo es una primera tomade contacto con estas complicaciones de modo “glo-bal”, en un intento de profundizar más en el conoci-

TABLA XXI. TRATAMIENTO COMPLICACIONES TUS

Número de tratamientos realizados

29- solucionar obstrucción + tto médico de laIRC

1-hemodialisis 1 caso

2 –pielonefrolitotomía5-Litotricias renales extracorpóreas

5-nefrectomías

2-nefrectomías

1-ureterostomía “in situ” KEHR temporal(paciente 27).2-ureterostomías cutáneas definitivas por TBC:-ureteritis fímica izda-microvejiga-monorrenoizquierdo (paciente 27).-estenosis uréter pélvico dcho TBC-microvejiga-riñón izdo mastic anulado (paciente 81).

2-expulsivo litiasis1-ureterolitotomía3-Ttos médicos adicionales específicos antiTBCen 3 casos de TBC urinaria activa

53

Tipo complicaciones

RIÑÓN

Insuficiencia renalIRA 17IRC leve-moderada Cr < 4 mg 9IRC establecida Cr > 4 mg 3IRT 1

HidronefrosisB 13, D 4, I 1Litiasis pielocalicilar

Pielonefritis crónica D 5, B2, I2Pionefrosis litiásicaRetardo funcional renalAnulación renal post-obstructiva

URETER

UreterohidronefrosisB 13, D 4, I1

Reflujo vesicoureteralB 5, I 1, D 0¿Litiasis ureteral?

Total

Nº complicaciones

84

30

18

13

9

554

27

18

6

3

111


499

TABLA XXII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL TUI


3-cistolitotomías2-litotricias mecánicas

12 –RTU cuello escleroso5- RTU próstata

20 –uretroplastias DHL27- otros métodos10-drenaje quirúrgico3-U2T1-vesicostoíia cutánea1-UTT ( RIP por sepsis)1-cistostomía definitiva1-cistotosmía temporal (RIP tromboembolismo pulmonar)1-rechaza cirugía (cuidados médicos)6-punción suprapúbica+tto diferido estenosis2-UIE + extracción endoscópica1-uretrolitotomía1-rechazo endoscópico a vejiga con expulsión espontánea1-litectomía prostática transvesical2-divertículo-litectomías3-diverticulectomías

1-ureterostomía cutánea definitiva (paciente 27): ureteritisfímica, monorreno, microvejiga.1-vesicostomía cutánea temporal seguida de U2T ( paciente117): sinequia uretral + microvejiga infectiva inespecífica1-fístulorrafia transcoccigea vía York-Masson

10- médico antibiótico

12-RTU próstata/cuello (ya mencionada)

115

Tipo complicaciones

VEJIGA

Vejiga de luchaDivertículos vesicalesMegavejigaLitiasis vesical

Única 4Múltiple 3

PRÓSTATA

Prostatitis crónicaHipertrofia benigna próstata?

URETRA

Recidiva estenosis

Absceso uretralFístula uretrocutánea

Falsa vía uretralLitiasis uretral

Divertículo uretral Litiásico 2Alitiásico 3Obliteración uretral

Fístula uretro-rectal

PERIURETRA

Periuretritis agudaPeriuretritis crónica

GLANDULAS PARAURETRALES

Prostatitis crónica(calcificaciones, reflujo, cavitación)Litiasis prostáticaDilatación quística gl. Cowper“siringocele”Cavitación y ectasia gl. Littré

Total

Nº complicaciones

126

8423127

27

1611

84

47

108

65

5

2

1

12

102

43

16

129

6

292


miento de este problema. Con anterioridad ya estu-diamos determinados aspectos sobre las estenosis osus complicaciones (3-11).

Sin embargo nunca habíamos abordado unarevisión de conjunto en este tema. Como se dijo ante-riormente no hay mucha literatura referente al proble-ma de las complicaciones globales por series grandesde estenosis de uretra, por lo que nosotros con ánimode clasificar dichas complicaciones las hemos agrupa-do en 4 grandes apartados: complicaciones en el trac-to urinario, aparato genital, sistémicas y otras (her-nias), como se aprecia en la Tabla XXXII.

La estenosis de uretra es una patología demayor incidencia en el sexo masculino. En nuestraserie de 180 estenosis corresponden el 97% a hom-bres y el 3% a mujeres (Tabla II). La proporción hom-bre/mujer fue de 35/1. Sus complicaciones son tam-bién más frecuentes en el hombre: 155 pacientes concomplicaciones en el grupo de las 175 estenosis mas-culinas (88,57%); en contraposición a 1 complicaciónen el grupo de las 5 estenosis femeninas ( 20%) (TablaXXXIII).

Las complicaciones se pueden dar tanto enestenosis primarias como en recidivantes. No obstan-

TABLA XXIII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PROPIA ORINA


60-punción vesical suprapúbica18-dilatación uretral11-dilatación+sondaje vesical7-meatotomía3-cateterismo endoscópico estenosis1-uretrostomia63-médico antibióticoYa comentada

163

Tipo complicaciones

Retención urinaria aguda

Infección urinariaLitiasis urinaria?Incontinencia rebosamiento

Total

Nº complicaciones

100

63427

212

TABLA XXIV. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES UROLÓGICOS SINCRÓNICOS A ESTENOSIS


9-RTU tumor vesical

2-orquiectomía sub-albugínea+ antiandrógenos

1-nefrectomía radical1-quimioterapia sistémica + tratamiento paliativo

13

Tipo tumor

Carcinoma vesicalTransicional 8Epidermoide 1

Adenocarcinoma de próstata

Cáncer renalHipernefroma 1Carcinoma anaplásico 1 Carcinoma uretra

Total

Nº tumores

9

2

2

0

13


TABLA XXV. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES EN GENITALES EXTERNOS


2-herniorrafias

7-drenajes quirúrgicosYa comentada3-tratamiento médico3-desbridamiento y drenajes múltiples

1-hidrocelectomía16

Tipo complicaciones

Hernia inguino-escrotalUnilateral 4Bilateral 3

Absceso perineo-escrotalFístula perinealOrquiepididimitisGangrena genital Fournier

Total

Nº complicaciones

7

7533

25

TABLA XXVI. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA FUNCIÓN SEXUAL


NingunoMejoran una vez solucionada la estenosis

12-RTU próstata (ya mencionada)

3-médico antibiótico

15

Tipo complicaciones

Alteración eyaculación19 eyaculación babeante11 eyaculación atónica7 eyaculación de escaso volumen6 eyaculación dolorosa3 dolor posteyaculación2 eyaculación retardada1 eyaculación retrógrada1 hemospermia

Prostatitis crónicaAlteraciones fertilidadCoitalgiasOrquiepididimitis Incurvación pene / retracción uretralOrgasmo doloroso

Total

Nº complicaciones

50

16113321

86

TABLA XXVII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES SÉPTICAS


5-tratamiento médico 3-UCIYa reseñados

8

Tipo complicaciones

Sepsis urinaria a gramnegativosShock séptico urológicoGangrena Fournier

Total

Nº complicaciones

533

11


502

TABLA XXVIII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES METABÓLICAS

Tratamientos realizados

Se expusieron en apartado del TUS

Tipo complicaciones

UREMIAIRAIRC Cr < 4IRC Cr > 4IRT (Tx)

Total

Nº complicaciones

3017931

30

TABLA XXIX. TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS

Tratamientos realizados

Se comentaron anteriormente

Tipo de hernia

Hernia inguino-escrotal?Unilateral 4Bilateral 3

¿Hernia de hiato?¿Hernia umbilical?¿Hemorroides?¿Incontinencia anal?

Total

Nº hernias

7

41

No estudiadasNo estudiadas

12

te, parece que su incidencia es más alta en las recidi-vantes. En nuestra serie el 100% de las estenosis reci-divantes presentó complicaciones.

En el estudio de las complicaciones incluí-mos un estudio previo de los 155 pacientes (núme-ro, edad, estado civil, profesión, etc) y de sus este-nosis (tipo, etiología, número, localización, etc). Nomerecen más atención puesto que no son el objetivofundamental del trabajo, sin embargo todas suscaracterísticas aparecen descritas en las tablascorrespondientes.

En el grupo de 175 estenosis masculinas, sepresentaron complicaciones en 155 (88,57%), corres-pondiendo a 108 estenosis primarias (69,67%) y 47estenosis recidivantes (30,32%).

La estenosis de uretra aunque afecta tanto alsistema urinario como al genital, es más patología dela vía urinaria, que de la genital, como lo demuestransus complicaciones: 78,99% en tracto urinario,13,96% en aparato genital, 5,53% sistémicas y 1,50%hernias de pared abdominal.

Somos los primeros sorprendidos, al analizarlas complicaciones que se presentaron, ya que consta-tamos un total de 795 en 155 pacientes. La media decomplicaciones/paciente fue 5,12. Nos parece unacifra elevada, pero es la realidad.

Sin embargo, la localización de tales compli-caciones siguió una secuencia lógica, afectando enprimer lugar al tracto urinario inferior “TUI” (36,72%),seguido de las complicaciones en la propia orina



TABLA XXX: FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES

SIGNIFICACION

****

*

******

***

**

*

**

PARÁMETRO

EdadProfesiónClase socialActividad sexualEnfermedad venéreaIatrogenia urológicaEtiología de las estenosisClínica infectivaLocalización de la infecciónTipo de Interv. urológica previa no uretralIntervención uretral ( estenosis recidivantes)Dilatación periódicauretrotomía interna endoscópicaRTUUretrotomía externaUretrorrafia término-terminalUretroplastia en un tiempoUretroplastia en dos tiemposTipo de anestesiaResiduo postmiccionalFunción renalEstudio urográficoAlteración renal en la urografía i.vAlteración de las vías excretorasAlteración vésico-prostáticaAnomalías congénitasLocalización de la estenosisNúmero de estenosisMorfología de la estenosisPatología urológica asociadaOtra cirugía asociadaComplicaciones postoperatoriasTipo de complicaciones

P

0,090,040,030,010,050,090,970,050,180,240,000,000,000,000,050,011,000,000,000,000,480,010,030,100,030,090,290,140,000,000,340,760,25

(26,66%), con afectación casi similar del tracto urina-rio superior “TUS” (13,96%) y las alteraciones de lasexualidad (10,81%).

Dado las elevadas complicaciones encontra-das, el primer punto a tener en cuenta ante una este-nosis es la posibilidad de las mismas.

El mecanismo patogénico por el que se llegaa ellas es el de la uropatía obstructiva del TUI a la quehay que añadir el factor agravante de infección urina-ria, muy frecuente en el caso de las estenosis uretrales.En unas revisiones anteriores encontramos un 25% deinfecciones urinarias en pacientes sin uropatía obs-tructiva alta, frente a un 76% de infecciones en este-


OBSTRUCCIÓNINFECCIÓNALTERACIONES DE LA FERTILIDADLITOGÉNESISALTERACIÓNES METABÓLICASIATROGENIAMALIGNIZACIÓN

TABLA XXXI. PATOGENIA DE LASCOMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL

1.- COMPLICACIONES EN EL TRACTO URINARIO

1.1.- Tracto urinario superiorRenalesUreterales

1.2.- Tracto urinario inferiorVesicalesProstáticasUretralesPeriuretralesGlándulas parauretrales(próstata, Cowper, Littré)

1.3.- Propia orinaInfecciónLitiasisRetenciónIncontinencia

1.4.- Neoplasias urológicasVejigaPróstataRiñón Uretra

2.- COMPLICACIONES APARATO GENITAL

2.1.- Genitales externosInguinalesEscrotalesPerinealesTestículoEpidídimoGangrena genital

2.2.- Función sexualPróstataPeneEyaculaciónFertilidadCoitoOrgasmo

3.- COMPLICACIONES SISTÉMICAS

3.1.- Sépticas3.2.- Metabólicas3.3.- Mortalidad

4.- OTRAS COMPLICACIONES: HERNIAS?.

4.1.- ¿Hernia inguinal?4.2.- ¿Hernia hiato deslizante?4.3.- ¿Hernia umbilical?4.4.- ¿Reflujo gastro-esofágico?4.5.- ¿Hemorroides?4.6.- ¿Incontinencia anal?

TABLA XXXII. COMPLICACIONES DE LASESTENOSIS DE URETRA

nosis complicadas con uropatía obstructiva alta (4, 5).

La fisiopatología de la estenosis está condicio-nada por la dificultad de evacuación de la orina vesi-cal así como la retenida en la uretra retroestenóticadilatada, por lo que teniendo como punto de inflexiónla misma estenosis, proximalmente siempre existiránen mayor o menor grado: alteraciones morfológicas ofuncionales consecutivas al obstáculo uretral: 1-dilata-ción preestenótica de la uretra, 2-vejiga de lucha, y 3-residuo postmiccional vesical y uretral.

La propia dificultad de evacuación urinariavesical ocasiona un aumento de la presión hidrostáti-ca proximal a la obstrucción, lo que hipertrofia la mus-culatura uretro-vesical, con engrosamiento de la paredmuscular de la vejiga: trabeculación, hipertrofia trigo-nal, aparición de celdas, divertículos, edema y con-gestión mucosa (fase de compensación o de aumentode la capacidad contráctil).

Dado que la estenosis es una patología cróni-ca de la uretra, la persistencia de la obstrucción ure-tral agravada frecuentemente por la infección urinaria,conlleva a la descompensación del músculo detrusor(fase de descompensación o de vaciado incompleto),apareciendo orina residual, aumento de la presiónintravesical, que al actuar sobre el trígono ya hiper-trofiado en la fase de compensación, causaría resis-tencia al flujo urinario desde el uréter a vejiga en lossegmentos ureterales intravesicales ya que al tirar deellos hacia abajo produce estenosis relativa de lasuniones ureterovesicales, lo que provoca “ureterohi-dronefrosis”. Más tarde en esta fase de descompensa-ción, se añadirá un efecto de distensión vesical, dondela capacidad vesical aumenta, la pared se adelgaza yel detrusor se vuelve adinámico, se atrofia la pared

505

vesical y el detrusor es sustituído por colágeno, siendoya del todo irrecuperable funcionalmente. En estasituación final, el vaciamiento no se consigue y el resi-duo es muy elevado. La necesidad de vaciar continua-mente y lo escaso del volumen emitido aparenta que setrate de una incontinencia: es la denominada micciónpor rebosamiento. En el momento que un aumento dela diuresis aporte un volumen de orina por encima dela capacidad fisiológica de la vejiga, producirá unalargamiento elástico de sus fibras musculares, ypasados ciertos límites, una gran dificultad para sucontracción, dando lugar a la retención completa.

En etapas más tardías la descompensacióndel complejo ureterotrigonal hace que se pierda elmecanismo valvular antirreflujo, apareciendo el “reflu-jo vesicorrenal”.La transmisión de las presiones intravesicales a la pel-vis renal hace que aparezca a largo plazo la “atrofiahidronefrótica” (isquémica y/o compresiva por elreflujo), lo que clínicamente se traducirá en alteracio-nes de la función renal con elevación de las cifras deurea y creatinina.

La infección urinaria acelera estas fases (4, 5,19).La mayoría de estas complicaciones cursan asintomá-ticas hasta que no alcanzan un grado avanzado deenfermedad renal. Su clínica de presentación es lamayoría de los casos, la propia miccional obstructivadel proceso, asociada a las posibles complicacionesinfectivas intercurrentes. Los síntomas más comúnmen-te referidos en nuestra serie fueron: disuria, dificultadmiccional, y chorro fino. La retención urinaria aguda(RAO) es una complicación muy frecuente en el hom-bre con estenosis uretral. En los 155 pacientes concomplicaciones, la RAO ocurrió en 100 (64,51%), loque indica claudicación vesical y posibilidad de dañorenal.

En las complicaciones urinarias, la afectacióndel tracto urinario sigue una trayectoria ascendente,“secuencia lógica de la uropatía obstructiva” es decir,de abajo a arriba: TUI ➝ Orina ➝ TUS ➝ Sistémicas.La figura 1 esquematiza esa afectación ascendente deltracto urinario en la uropatía obstructiva, donde en labase de la flecha se sitúa la causa de la uropatía obs-tructiva (estenosis de uretra) y en su extremo los riño-nes. Esto explica que encontremos a una inmensamayoría de pacientes: 153 pacientes (98,70%), en esa1º fase de la uropatía obstructiva o fase de compen-

TABLA XXXIII. RELACIÓN PATOLOGÍA URETRAL,ESTENOSIS Y COMPLICACIONES

FIGURA 1. Esquema que muestra la secuencia ascen-dente de las complicaciones en el tracto urinario porla uropatía obstructiva que ocasiona la “estenosisuretral”.

Pacientesurológicos9390

Patologíasuretrales335

Estenosisuretrales180

Complicacionestotales156

Complicacioneshombre155

Complicacionesmujer1

Estenosistotales180

1,91%

53,73%

100%

86,66%

86,11%

0,55%

Estenosismasculinas

175

1,86%

52,23%

97%

89,14%

88,57%

Estenosisfemeninas

5

0,05%

1,5%

2,77%

3,20%

20%

RIÑONES

UROPATIA OBSTRUCTIVAEstenosis de uretra

CO

MPL

ICA

CIO

NES

T.U.S.

T.U.I.

orina



sación, con un total de 292 complicaciones (36,72%)en esos 153 pacientes. Complicaciones que en núme-ro y frecuencia son: 126 vesicales (43,15%), 84 ure-trales (28,76%), y 43 a las glándulas parauretrales(14,72%). De ellas a nivel vesical las complicacionesmás frecuentes son la vejiga de lucha (trabeculación),y los divertículos vesicales y en uretra, la recidiva de laestenosis y el absceso uretral, en la próstata la prosta-titis crónica y la litiasis prostática. El papel protectorque desempeña el TUI sobre riñón y resto de estructu-ras del TUS se traduce en una incidencia de complica-ciones mucho más baja en el TUS respecto al TUI. Así,en la 2ª fase de la uropatía obstructiva o fase de des-compensación encontramos sólo 111 complicacionesen el TUS (13,96%) en 93 pacientes (60%), en contra-posición a las 292 del TUI (36,72%) en 153 pacientes(98,70%). Dichas complicaciones corresponden a 84complicaciones renales (75,68%) y 25 ureterales(24,32%). Siendo la insuficiencia renal, la ureterohi-dronefrosis y la litiasis pielocalicilar las más frecuentes.

El aparato urinario se defiende de esta agre-sión, la estenosis de uretra, desarrollando la uropatíaobstructiva inferior, pero si comienzan a fallar losmecanismos de defensa ante la obstrucción: esfínterexterno e interno de la uretra, vejiga, y trígono vesical,la uropatía obstructiva inferior puede proyectar lascomplicaciones al TUS, debido principalmente al fallovesical, apareciendo insuficiencia renal obstructiva,ureterohidronefrosis, reflujo vesicorrenal, pielonefritiscrónica, litiasis renal infectiva, el retardo funcional oatrofia hidronefrótica con anulación funcional de unao de las dos unidades renales.

Comentar por separado cada una de las com-plicaciones ocurridas sería una labor demasiado difí-cil y larga, dado que hay un total de unas 60 diferen-tes complicaciones, por lo que discutiremos las másrelevantes de cada uno de los 4 grupos en que hemosdividido a tales complicaciones:

1º-COMPLICACIONES EN EL TRACTO URINARIO(78,99%)

Son las complicaciones más frecuentes con untotal de 628 (78,99%) del total de las 795 halladas.Incluyen por orden de frecuencia; TUI (36,72%), orina(26,66%), TUS (13,96%) y ¿neoplasias urológicas sin-crónicas? (1,63%).

Las complicaciones en el tracto urinariosuperior afectaron tanto al riñón (10,56%) como aluréter (3,39%).

Las complicaciones renales registradas fueronen orden de frecuencia las 7 siguientes: insuficienciarenal (3,77%), hidronefrosis (2,26%), litiasis pielocali-cilar (1,63%), pielonefritis crónica (1,13%), pionefrosislitiásica (0,62%), retardo funcional unilateral (0,62%) yanulación renal post-obstructiva (0,50%).

La insuficiencia renal se presentó tanto en suforma aguda (2,13%) como en la crónica (1,50%),pero fundamentalmente aguda como consecuencia deretención aguda de orina con afectación de vías altas,tras largos años de orinar mal, “con dificultad”.Solucionada la obstrucción con la punción vesical o elsondaje, en la mayoría de los casos mejora la funciónrenal en cuestión de días, salvo que el daño renal seagrave. Sin embargo, en algunos pacientes, el dañorenal puede cronificarse, y mantenerse en una insufi-ciencia renal moderada sin necesidad de diálisis y concifras de creatinina de 4 mg/dl como ocurrió en 3casos de las 30 insuficiencias renales (0,37%). Unpaciente desarrolló IRT (0,12%). Se trataba de unvarón de 48 años con TBC urinaria, monorrenoizquierdo debido a nefrectomía derecha previa 14años antes por su TBC. Acudió por insuficiencia renal,e incontinencia urinaria con uso de colector: Ante loshallazgos de riñón único izquierdo hidronefrótico, sig-nos de ureteritis fímica, microvejiga y sinequia uretralcon obliteración de uretra posterior, se le practicó ini-cialmente una ureterostomía “in situ” con tubo de Kehry posteriormente una ureterostomía cutánea definitivaque no mejoró su función renal, precisando posterior-mente diálisis.

La hidronefrosis es otra complicación frecuen-te, así como la litiasis, complicación ésta ligada lamayoría de veces a infección urinaria por gérmenesureolíticos con capacidad litogénica. En la serie deltotal de 63 infecciones urinarias 33 ( 52,38%) estabancausadas por gérmenes desdobladores de la urea“ureasa+”. Los 13 pacientes con litiasis renal presen-taban infección ureolítica. En algunas ocasiones laevolución de la litiasis ureolítica infectada en las cavi-dades renales fue hacia la pionefrosis litiásica, 5 casosde la serie (0,62%).

La pielonefritis crónica, representa el 1,13%de las complicaciones de la serie y ocurre como con-secuencia de la infección urinaria, los brotes de pielo-nefritis aguda, o el reflujo.

En ocasiones la hidronefrosis de larga evolu-

507

ción o el reflujo de alto grado ocasionan retardo fun-cional renal o anulación renal post-obstructiva (atro-fia).

Las complicaciones ureterales encontradasfueron la ureterohidronefrosis (2,26%), el reflujo vesi-correnal (0,75%) y la litiasis ureteral (0,37%). Salvo lalitiasis, estas complicaciones ureterales suelen serreversibles y mejoran tras solucionar la estenosis.

El tratamiento de todas las complicaciones delTUS requirió tratamiento médico, litotricia o cirugía .Se precisaron un total de 53 tratamientos para solu-cionar esas 111 complicaciones en esos 93 pacientes(0,56 tratamientos/paciente) (Tabla XXII).

Las complicaciones del tracto urinario infe-rior son las más frecuentes en pacientes con estenosisuretral. Encontramos 292 complicaciones en 153pacientes, lo que significa respecto al total de 795(36,72%). Por orden de frecuencia afectaron a vejiga(15,84%), uretra (10,56%), glándulas parauretrales(5,40%), próstata (3,39%) y periuretra (1,50%).

Las complicaciones vesicales fueron: vejiga delucha (10,56%), divertículos vesicales (2,89%), mega-vejiga distensiva (1,50%) y litiasis vesical (0,88%). Las complicaciones prostáticas más notables por este-nosis de uretra son la prostatitis crónica que es unacomplicación segura, bien por el reflujo uretro-prostá-tico de orina a los acinis, por infección o por ambos.Respecto a la HBP creemos que no es una complica-ción de las estenosis. También dudamos de que elreflujo de orina a los acinis pueda ser el estímulo parael crecimiento prostático y el desarrollo de ¿HBP?. Unay otra están en proporción casi similar: 2,01% de pros-tatitis crónicas frente a 1,38% de HBP.

Las complicaciones uretrales “in loco” (loca-les), que la misma estenosis ocasiona en la propia ure-tra son las segundas en importancia a nivel del TUI(10,56%) y así nos encontramos en la serie: recidiva(5,91%), abscesos uretrales (1,25%), fístulas uretrocu-táneas (1%), falsas vías (0,75%), litiasis (0,62%), diver-tículos litiásicos o alitiásicos ( 0,62%), obliteración porsinequia inflamatoria (0,25%) y fístula uretrorrectal (0,12%). La recidiva es la complicación local más fre-cuente de la estenosis y ocurrió en 47 pacientes(30.32%).

Las complicaciones de la periuretra habitual-mente se deben a una infección de los tejidos periure-trales con punto de partida en la misma estenosis oca-sionando una periuretritis aguda localizada (abscesoperiuretral) o una periuretritis aguda difusa (gangrena

de Fournier). La periuretritis crónica es una secuela dela aguda y forma alrededor de la uretra un manguitoescleroso, poco extensible, que espesa la pared uretraltransformándola en un conducto voluminoso, macizo yrígido, perfectamente palpable (espongiofibrosis)..Lasformas agudas fueron más frecuentes en la serie(1,25%), frente a las crónicas (0,25%).

Las complicaciones en las glándulas paraure-trales (próstata, glándulas de Mery-Cowper, y glándu-las de Littré), incluyen diversas formas de prostatitiscrónica (2,01%), el siringocele o dilatación quística delas glándulas de Cowper (1,13%) y la cavitación yectasia de las glándulas de Littré (0,75%). De todas lade mayor repercusión clínica es la prostatitis cróni-ca/esclerosis de cuello.

Esas 292 complicaciones del TUI en 153pacientes requirieron un total de 115 tratamientos. Lamedia de tratamientos/paciente fue de 1,90.

Las complicaciones en la propia orina(26,66%). Fueron un total de 212 en 153 pacientes.Por orden de frecuencia: la retención urinaria aguda“RAO” (12,57%), infección urinaria (7,92%), litiasisurinaria (5,28%), incontinencia por rebosamiento(0,88%).

La retención urinaria es la complicación másfrecuente en la propia orina y en contra de lo que secree se produce en fases avanzadas de las estenosis yva precedida de una temporada de disuria progresi-va.

Paradójicamente puede aparecer la situacióninversa a la retención y presentarse incontinencia uri-naria. Esta suele ser nocturna y se debe a una dismi-nución del control del esfínter externo durante elsueño, aunque la incontinencia por rebosamiento noes rara.

La infección urinaria manifestada como unauretritis crónica, mantenida por la infección de losdivertículos glandulares y favorecida por el estasis uri-nario detrás de la estenosis, lo que crea un estadoinflamatorio crónico de la uretra. Los brotes de cistitis son frecuentes debido a la malaevacuación vesical y a la diverticulitis vesical. No esraro hallar una bacteriuria asintomática por un absce-so suburetral.

La infección del tracto urinario superior ocurreentre el 10-30% de los casos. Estando favorecida porlas alteraciones secundarias del trígono o por el reflu-jo vésico-ureteral y amenaza la función renal.

La litiasis urinaria es frecuente en estos


508

pacientes (5,28% en la serie): Suele ser litiasis infecti-va ureolítica, causada por gérmenes ureasa + concapacidad de desdoblar la urea y formar cálculos deinfección: fosfato amónico magnésico “fosfato triple”(estruvita), fosfato cálcico básico (carboapatita), car-bonato cálcico o urato amónico.

El tratamiento de las complicaciones en lapropia orina es más asequible bastando el alivio de laobstrucción mediante el sondaje o la cistostomía y pre-viniendo o tratando la infección ureolítica con losmedios conocidos.

La patología neoplásica sincrónica con lasestenosis fue frecuente en la serie: (1,63% respecto altotal de complicaciones y 8,38% respecto a los 155pacientes con complicaciones). No creemos que estasneoplasias sean consecuencia directa de las propiasestenosis. Sin embargo la relación entre los tumoresde vejiga, la infección urinaria crónica y la litiasis vesi-cal, si que está demostrada. Esta última circunstanciade estenosis + infección + litiasis vesical + cáncer uro-telial no la constatamos conjuntamente en nuestraserie. Ninguno de los 7 pacientes con litiasis vesicalpresentó tumor vesical. Si encontramos que en 4 de los9 tumores vesicales existía infección urinaria (3 tumo-res de células de transición y 1 epidermoide).

El carcinoma de uretra es una complicaciónexcepcional de las estenosis. La mayoría de autores(20), están de acuerdo en que la estenosis de uretra esuna causa predisponente al carcinoma primitivo deuretra (epidermoide). Es una enfermedad rara peromortal, vista la mayoría de las veces en pacientes conestenosis uretral (21, 22). Suele ocurrir en estenosiscomplicadas de larga evolución. A pesar de que no seha presentado ningún caso en la serie, lo mencionopara que no quede en el olvido su existencia, y paraprestar atención aquellas veces en las que debajo deuna estenosis de larga evolución asienta un carcinomade uretra como causa de la estenosis. Hay autores queincluyen a los tumores de uretra entre las causasadquiridas de estenosis. También se han descrito 3casos de carcinoma escamoso post-uretroplastia (20),(23, 24).

La irritación crónica de la uretra por dilata-ción, sondaje, o infección podría causar metaplasiaescamosa y dado que la mayoría de las neoplasiasson escamosas, podría afirmarse que derivan de esasáreas, aunque la premalignidad de la metaplasiaescamosa es discutida (25).

Por tanto ante estenosis de larga evolución ydudosa etiología, estaría indicada la biopsia de laestenosis para evitar estar tratando un tumor en lugarde una estenosis.

2º.-COMPLICACIONES EN EL APARATO GENITAL(13,96%)

Incluyen las derivadas de los genitales exter-nos y las alteraciones de la función sexual. Se presen-taron un total de 111 complicaciones en 108 pacien-tes.

Las complicaciones en los genitales externosafectaron a 25 pacientes y totalizaron 25 complica-ciones (Tablas XXVI y XVII) incluyen hernia inguinal unio bilateral, absceso perineoescrotal, fístula perineal,orquiepididimitis y gangrena de Fournier. Esta últimareviste especial gravedad. La patología de paredabdominal (hernias) podrían ser el resultado de losconstantes esfuerzos de estos pacientes para realizarla micción.

El resto de complicaciones de naturalezainfecciosa, pueden incluso amenazar la vida, como esel caso de las gangrenas genitales de Fournier de focouretral.

El tratamiento de estas complicaciones exigió16 tratamiento en los 25 pacientes, la mayoría de lasveces mediante cirugía.

Las alteraciones de la función sexual vienenmarcadas fundamentalmente por las alteraciones de laeyaculación y en menor grado por la prostatitis cróni-ca y las alteraciones de la fertilidad, frecuentes tam-bién en enfermos con estenosis uretral. Encontramosen 83 pacientes 86 complicaciones, con predominiode las alteraciones de la eyaculación (6,28%), lasprostatitis crónicas (2,01%) y las alteraciones de la fer-tilidad (1,38%) (Tabla XXVII).

En las alteraciones de la eyaculación, la ure-tra se comporta como un órgano sexual durante lafase expulsiva de la eyaculación. La presencia de unobstáculo mecánico como es la estenosis impide laprogresión del líquido seminal. Las alteraciones másfrecuentes son la eyaculación babeante, la eyacula-ción atónica y la eyaculación dolorosa. Se trata deeyaculaciones sin fuerza que repercuten sobre lafecundación, no siendo raro que una esterilidad mas-culina se solucione al tratar una estenosis insospecha-da. Según localización de estenosis y grado de fibro-sis del cuerpo esponjoso pueden presentarse también:disminución del volumen del eyaculado, eyaculación


509

retrograda, aspermia por fibrosis de la uretra poste-rior o aneyaculación si la estenosis asienta en la des-embocadura de los conductos eyaculadores.

Todas las alteraciones eyaculatorias depende-rán del grado de fibrosis de la uretra, cuerpo espon-joso y músculos eyaculadores (músculos bulbocaverr-nosos).

La prostatitis es una complicación casi ineludi-ble, suele ser crónica con brotes de agudización. Laabscesificación y esclerosis cicatricial desembocan enprostatitis cavitadas o bien en esclerosis de cuello vesi-cal que requerirán resección endoscópica. El reflujointracanalicular y las comunicaciones linfáticas expli-can las epididimitis y orquitis.

Las alteraciones de la fertilidad son otra com-plicación frecuente de las estenosis uretrales. Son típi-cas de estenosis de larga evolución y la esterilidadocurre por disminución del volumen del eyaculado opor otras disfunciones eyaculatorias presentes en estospacientes. Es frecuente la oligozoospermia, la azoos-permia e incluso la aspermia por fibrosis de la uretraposterior e incluso la aneyaculación si se afecta la des-embocadura de los conductos eyaculadores. En laserie aparecieron 11 alteraciones de la fertilidad (1oligospermia, 1 oligoastenospermia y 9 de causa des-conocida o no estudiadas). Estas complicaciones lamayoría de veces mejoran con el tratamiento de laestenosis.

3.-COMPLICACIONES SISTEMICAS (5,53%)Incluyen 11 sépticas (1,38%), 30 metabólicas

“uremia” ( 3,77%) y 3 muertes (0,37%).Entre las complicaciones sépticas figuran las

sepsis a gramnegativos y gangrenas genitales, no soncomplicaciones frecuentes pero encierran gran peli-gro, por el riesgo de shock endotóxico y muerte. Todoslas conocemos.

Las complicaciones metabólicas derivan fun-damentalmente de la uremia por insuficiencia renalobstructiva, de la que ya se habló.

La muerte ocurrió en 3 pacientes del grupo,significando un 1,93% respecto a los 155 pacientescon complicaciones y un 1,71% respecto al total de las175 estenosis. En nuestra serie fue debida a complica-ciones cardio-respiratorias del shock séptico, gangre-na de Fournier con fallo multiorgánico y tromboembo-lismo pulmonar masivo tras la cirugía en un pacientede 70 años con estenosis de uretra bulbar, reflujo vesi-correnal, litiasis vesical, litiasis en uretra prostática yabsceso perineal fistulizado. Sometido a cistostomía

urinaria+drenaje del absceso y posteriormente a cisto-litectomía vesical y prostática, falleció en el postopera-torio tardío.

4º-OTRAS COMPLICACIONES: LAS HERNIAS (1,50%)Por último en otras complicaciones incluímos

a las hernias, hemorroides, incontinencia anal, etc,todas resultado quizá de los esfuerzos miccionales. Detodas, la asociación estenosis + hernia es la más fre-cuente. Su patogenia idéntica a la de la asociaciónadenoma de próstata + hernia (26). Las hernias másfrecuentes son las inguinales, de hiato y umbilicales.Referidas en la literatura, pero no estudiadas en nues-tra serie son las hemorroides y la incontinencia anal.Su tratamiento es quirúrgico sin embargo de las 7 her-nias sólo precisaron cirugía 2.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicacio-nes de uretra

El estudio de los factores de riesgo para eldesarrollo de complicaciones/recidiva, nos sirve paraconocer qué tipo de pacientes con estenosis de uretratiene mas probabilidad de presentar complicaciones.Hemos estudiado 33 parámetros como posibles facto-res de riesgo en los 155 pacientes con estenosis ure-trales con complicaciones para conocer cuales impli-caban un mayor riesgo de complicaciones.

El nivel de significación estadística elegido fuede alfa = 0,05. De forma que si tras el resultado de lacomparación de dos variables se obtenía un p< 0,05,se consideraba que la diferencia era “estadísticamen-te significativa” para la aparición de complicacio-nes/recidiva. Todos los parámetros con significación p< 0,05 se consideraron factores de riesgo para el des-arrollo de complicaciones.

De este modo, hemos obtenido 19 parámetroscon significación estadística (Tabla XXXI), de los que a11 se les encontró cierto significado clínico. Estos 11factores son: 1.-profesión2.-clase social3.-actividad sexual4.-antecedente de enfermedad venérea (ETS)5.-clínica infectiva6.-intervenciones uretrales previas7.-residuo vesical postmiccional8.-alteraciones renales en la urografía9.-alteraciones vésico-prostáticas en la urografía10.-morfología de la estenosis11.-patologías urológicas asociadas


510

La edad es un parámetro sin significaciónestadística p 0,09, sin embargo, dado que la mayoríade las estenosis con complicaciones ocurrieron en dospicos de edad: 61-70 años y > 70 años (6ª década enadelante), consideramos también como factor de ries-go para complicaciones a todo varón con estenosismayor de 61 años.

La profesión o actividad es un parámetro consignificación estadística, aunque no tiene un claro sen-tido clínico para nosotros. La actividad? más frecuentefue la de jubilado. Explicándose que sea un factor deriesgo porque este grupo de pacientes está másexpuesto a padecer estenosis de uretra por el mayoríndice de prostatismo, manipulaciones transuretralesdiagnósticas o terapéuticas o uso de sonda perma-nente.

Las clases sociales más afectadas por esteno-sis en la serie fueron las clases baja y media. Debidoquizá a que están más expuestos a padecer traumatis-mos o infecciones, por sus profesiones o condicionessocio-sanitarias.

Carecemos de explicación porque las complica-ciones son más frecuentes en el hombre con vida sexualactiva.

Sin embargo las enfermedades de transmisiónsexual, infecciones urinarias e intervenciones uretralesprevias, si que parecen tener cierto significado clínico,ya que su presencia y número influyen en el desarro-llo de tales complicaciones.

El residuo postmiccional es un factor de ries-go porque el estasis urinario favorece la infección yesta las complicaciones.

Las alteraciones renales y vésico-prostáticas enel estudio urográfico, están asociadas a mayor riesgode complicaciones, aunque realmente desconocemos sison causa o consecuencia de las complicaciones.

La morfología de las estenosis también es unfactor de riesgo, a mayor longitud de estenosis y tor-tuosidad “arrosariamiento” mayor índice de complica-ciones.

Por último, es también factor de riesgo lapatología urológica asociada: pacientes con otrasuropatías sincrónicas médicas o quirúrgicas (tumorvesical, HBP, litiasis, etc), tienen mayor riesgo de com-plicaciones.Grupos de pacientes de riesgo para el des-arrollo de complicacionesEstos 11 factores de riesgo para el desarrollo de com-plicaciones nos ha permitido reconocer varios gruposde pacientes con mayor riesgo de complicaciones:

1.- Grupo de riesgo epidemiológico (social)a)varones con estenosis, > 61 años, jubilados,

clase sociales medias-bajas.b)varones con estenosis, < de 61 años,

sexualmente activos, con antecedentes de ETS2.- Grupo de riesgo clínico

varón con estenosis de cualquier edad con obstrucción urinaria demostradapor uiv o eco con infección orina

3.-Grupo de riesgo quirúrgicovarón con estenosiscon antecedentes de cirugía uretralpor estenosis

4.-Grupo de riesgo sobreañadidocualquier grupo de los anteriorescon patología urológica asociada

La identificación de los grupos de riesgo esimportante para evitar tales complicaciones o detec-tarlas precozmente.

El diagnóstico de tales complicaciones, unavez estudiada la estenosis por uretrografía retrógrada,ecografía uretral, exploración con bujía o uretrosco-pia, ha de hacerse de elección mediante ecografía yen algunos casos por urografía.

El estudio de estas complicaciones y su mag-nitud nos pone en alerta que no sólo es importante undiagnóstico precoz de la estenosis, sino también elreconocimiento eficaz de sus posibles complicacionessobre riñón, vías altas o genitales mediante el estudioecográfico renal o de vías.

El mejor tratamiento de estas complicaciones,vista la cantidad de tratamientos realizados en laserie, nos resignamos a decir que es su profilaxis, evi-tando que aparezcan mediante el correcto tratamientode la estenosis y la infección (28).

CONCLUSIONES

1ª-Conocíamos la existencia de complicaciones en laestenosis uretral.2ª-Desconocíamos que una revisión completa de lasmismas ofrecería una lista tan amplia, que sin exage-rar es un auténtico compendio de la Urología.3ª-En virtud de las múltiples y heterogéneas complica-ciones reconocidas a esta patología, consideramos quela “estenosis de uretra” constituye el “modelo clínico deuropatía obstructiva” a que hacíamos referencia en elapartado de introducción del presente artículo.


511

**1.

2.

3.

*4.

5.

6.

*7.

*8.

*9.

10.

11.

12.

**13.

14.

15.

ROMERO PÉREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Estenosis uretral. Revisión conceptual y clasifica-ción”. Actas Urol Esp; 19: 345, 1995.ROMERO PEREZ, P.; SCHIEFENBUSCH MUNNE,E.; LOBATO ENCINAS y cols.: “Estenosis uretralfemenina por distrofia vulvar. Presentación de un caso yrevisión de la literatura”. Arch. Esp. Urol. 43:341, 1990.ROMERO PEREZ, P.; MIRA LLINARES, A. yLOBATO ENCINAS, J.J.: “Uropatía obstructiva seve-ra por distrofia vulvar”. Toko-Gin Práct., 50:438,1991.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Infección urinaria y estenosis uretral masculina”.Actas Urol. Esp.,14:401, 1990.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Aspectos clínicos y bacteriológicos de las infeccionesurinarias asociadas a estenosis uretral masculina”.Rev Clin Esp.,188:281,1991.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Litiasis urinaria en pacientes con estenosis uretral. IVReunión Nacional de Urolitiasis y EndoscopiaUrinaria”. Madrid, 4-5 marzo 1994.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Complicaciones del tracto urinario superior en 180casos de estenosis uretral”. Urod A., 6: 127, 1993.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Complicaciones renales y ureterales secundarias aestenosis uretral”. Actas Urol. Esp., 19: 432, 1995.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Complicaciones del tracto urinario inferior secunda-rias a estenosis uretral”. Actas Urol. Esp., 20:786, 1996.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Patología del tracto urinario inferior y de genitalessecundarias a estenosis uretral”. Comunicación al LIXCongreso Nacional de Urología. Libro de resúmenesC-12, pag. 20. Sitges (Barcelona) del 28 de mayo al 1de junio de 1994. ROMERO PEREZ, P.; MERENCIANO CORTINA ,F.J. y MIRA LLINARES, A.: “Complicaciones ure-trales de la estenosis uretral masculina”. Póster al LXCongreso Nacional de Urología. Libro de resúmenes,póster 131, pág. 129. Santiago de Compostela 11-14 dejunio de 1995.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Reseñas históricas sobre el tratamiento de la esteno-sis uretral”. Actas Urol. Esp., 17: 159, 1993.MIRA LLINARES, A. y ROMERO PEREZ, P.:“Patología adquirida de la uretra”. En: “Tratado deUrología. J.F. Jiménez Cruz y L.A. Rioja Sanz”. TomoII, Cap. 108, pág. 2033-2054, J. R. Prous Editores,Barcelona 1993.ROMERO PEREZ, P. y MIRA LLINARES, A.:“Epidemiología de la estenosis uretral en la provinciade Alicante”. Actas Urol. Esp., 19: 703, 1995.ROMERO PEREZ, P.; MERENCIANO CORTINA,F.J.; RAFIE MAZKETLI, W. y cols.: “Uretrotomíaendoscópica por estenosis uretral. Resultados en 50casos”. XXX Reunión de la 6ª Regional de la

BIBLIOGRAFIA y LECTURASRECOMENDADAS (*lectura de interés y**lectura fundamental)

Asociación Española de Urología y I Congreso de laAsociación de Urología de la Comunidad Valenciana.Libro resúmenes C-26, pag. 30. Benicasim 23-24 defebrero de 1996.ROMERO PEREZ, P.; RAFIE MAZKETLI, W.;AMAT CECILIA, M. y cols.: “Cirugía uretral endoscó-pica. Experiencia y resultados”. XXX Reunión de la 6ªRegional de la Asociación Española de Urología y ICongreso de la Asociación de Urología de la ComunidadValenciana. Libro de resúmenes C-27, pág. 30.Benicasim 23-24 de febrero de 1996.ROMERO PEREZ, P.; MERENCIANO CORTINA,FJ.; RAFIE MAZKETLI, W. y cols.: “Litiasis uretral.Estudio de 21 casos”. XXXII Congreso Regional deUrología. III Congreso de las Asociaciones Valencianay Murciana. Tema: “Patología médica y quirúrgica delpene, incluída la uretra”. Hospital Francisco de Borjade Gandía. Libros de resúmenes pág. 36-C5. Gandía27 y 28 de febrero 1998.CHATELAIN, C.; LE GUILLOU, M. y BARREAU,J.: “Rétrécissements sclero-inflammatoires de l´urè-tré”. En “Encycl. Méd. Chir. Rein. Organes génito-uri-naires”. Ph. Durieux, De. Techniques, Paris, fasc. 1837A 10 (7, 1077), pag. 55, 1982.TANAGHO, E. A.: “Obstrucción urinaria y estasis”.En : “Urología General. D.R. Smith”. El ManualModerno, S.A. México, cap. 11: 154. 1989COLAPINTO, V. y EVANS, D.H.: “Primary carcinomaof the male urethra developing after uretroplasty forstricture”. J. Urol.; 118: 581, 1977.DIXON, F. J. y MOORE, R. E: “Tumors of the malesex organs”. In: “Atlas of tumor pathologhy”.Washington D.C. armed Forces Institute ofPathologhy, fasc. 32, pag. 143, 1953.KAPLAN, G.W.; BULKEY, G. J. y GRAYHACK, J.T.: “Carcinoma of the male urethra”. J. Urol.; 98: 365,1967.KIRKMAN N F: Urethral carcinoma followinguretrhroplasty. Br J Surg; 48: 508, 1961.OGREID, P.: “Development of carcinoma of the urethraafter operation for stricture of the urethra. Case report.Scand J Urol Nephrol; 4: 176, 1970.WIDRAN, J.; SANCHEZ, R. y GRUHN, J.:“Squamous metaplasia of the bladder: a study of 450patients”. J. Urol.; 112: 479, 1974.MIRA LLINARES A, MEGIAS GARRIGÓS J, MAR-TINEZ SORIANO, J. y cols.: “Relación de las herniascon el prostatismo”. Comunicación al Congreso delCapitulo Español del Internacional College ofSurgeons. Murcia 27-29 de septiembre de 1984.ROMERO PEREZ, P.; y MIRA LLINARES, A.:“Enfermedades de transmisión sexual y estenosis ure-tral masculina”. Actas Dermosifiliogr.,81:729, 1990.ROMERO PÉREZ, P. y MIRA LLINARES, A.: “Laestenosis de uretra, prototipo fisiopatológico de obs-trucción urinaria y modelo clínico de uropatía obstruc-tiva en base a sus múltiples y heterogéneas complica-ciones: urinarias, genitales y sistémicas. Revisión epi-crítica de una serie de 175 pacientes”.BOLETIN DE LA ASOCIACION MURCIANA DEUROLOGÍA. Número Extraordinario en memoria delDr D Gerardo Server Falgás. Año V, Nº 6, pag 6-22,diciembre 2000.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

**28.

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA …aeurologia.com/pdfs/articulos/5072214972348-eng.pdf · los...

Documents

Transcript of REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA …aeurologia.com/pdfs/articulos/5072214972348-eng.pdf · los...