INFORME SOBRE LA LVI REUNION ANUAL DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INVESTIGACION CLINICA (SAIC) – 16-19 NOVIEMBRE 2011, EN MAR DEL PLATA, ARGENTINA. Marco A. Rivarola and Alicia Belgorosky Servicio de Endocrinologia, Hospital de Pediatria Garrahan, Buenos Aires, Argentina Comentaremos solamente el tema de una de las conferencias de esta Reunión, por su importancia potencial para el avance de la medicina. SIMPOSIO 5. CELULAS MADRE CELULAS MADRE PLURIPOTENES INDUCIDAS COMO MODELO DE ENFERMEDADES HEPÁTICAS: APLICACIONES TERAPÉUTICAS POSIBLES. Gustavo Mostoslavsky Center for Regenerative Medicine, Boston University, USA La reprogramación de células somáticas en células madre pluripotentes mediante la sobre-expresión de factores de transcripción clave es una técnica nueva que promete revolucionar a los modelos de enfermedades humanas y a la medicina regenerativa. Las células madre pluripotentes inducidas (induced pluripotent stem cells, iPSC) se asemejan a las células madre embrionarias humanas (hESC) en múltiples características tales como morfología, crecimiento y diferenciación. Tanto in vitro como in vivo, se pueden diferenciar los linajes de mesodermo, endodermo y ectodermo. Ya se ha logrado generar iPSC de individuos afectados con varias patologías humanas y se ha podido diferenciarlas en tejidos útiles para reemplazar a algunas de las características anormales de esas enfermedades. En el laboratorio del autor se trabaja en el desarrollo de órganos derivados del endodermo, más específicamente en la diferenciación de iPSC humanas in vitro, a linajes hepáticos para su aplicación potencial en el desarrollo de modelos de enfermedad y de terapéutica. Han desarrollado previamente un nuevo vector lentivirus para reprogramar células somáticas de ratón y de humanos, basados en una construcción policistrónica única que expresa todos los factores de reprogramación y que permite el más eficiente sistema de reprogramación disponible hasta el momento. Utilizando esta metodología, el grupo del conferencista ya ha generado más de 100 iPCS de humanos normales y con dos enfermedades específicas hepáticas monogénicas (amiloidosis y hemocromatosis) y han demostrado la capacidad de esas células de diferenciarse primero en células endodérmicas definitivas y luego en células hepáticas. El trabajo original fue publicado por el grupo de Yamanaka (Universidad de Kioto, Japón), quienes pudieron generar células iPCS a partir de fibroblastos humanos de la dermis con cuatro factores: Oct3/4, Sox2, Klf4, y c-Myc. Las células iPCS resultaron similares a las células embrionarias (ES) humanas en morfología, proliferación, antígenos de superficie, expresión génica, estatus epigenético de los genes pluripotentes específicos, y en actividad telomerasa (Takahashi et al. Cell 2007 30;131:861-72). Utilizando este enfoque se busca desarrollar métodos nuevos para estudiar los mecanismos que causan estas enfermedades y, en el largo plazo corregir las mutaciones respectivas mediante la utilización de células hepáticas iPSC derivadas, para la regeneración de tejidos. Siendo que la fuente de células madres inducidas proviene del mismo individuo que tiene la enfermedad, se resuelven dos problemas graves, uno ético y legal ya que no se utilizan células madre obtenidas de embriones o cordón umbilical de otros individuos, y otro biológico, porque se evita el fenómeno del rechazo inmunológico. Finalmente, y también potencialmente,

muchos defectos genéticos conocidos podrían corregirse por mutagénesis dirigida in vitro de las células madre inducidas. La fuente de células madre puede provenir de diversos tejidos, hígado, fibroblastos o keratinocitos de piel, y también, convenientemente, de sangre periférica. Obviamente, deben tenerse en consideración posibles efectos indeseables, tales como reprogramación incompleta y génesis tumoral. El conferencista también mostró como se puede fabricar un órgano complejo, como el pulmón de roedor, a partir de la trama intersticial y vascular, agregándole iPCS pulmonares y fabricando in vitro un parénquima funcional que es capaz de intercambiar CO2 y O2, como el pulmón normal. Una nueva medicina está por nacer. ____________________________________________________________ ILUSTRACION DE CONCEPTOS Figura 1 Membrana Las ESCs son totipotentes o pluripotentes en su capacidad para diferenciarse en cualquier célula del cuerpo. Núcleo ESC o SC La mayoría de las ESCs humanas son derivadas de embriones que se desarrollan de huevos que han sido fertilizados in vitro, y luego donados para investigaciones, con conocimiento informado de los donantes. Expresan factores de transcripción específicos, tales como Nanog y Oct3/4. Los Factores de Transcripción estimulan o inhiben a los genes en el momento adecuado. Las ESCs pueden crecer en cultivo y sub-cultivarse durante muchos meses. Las células madre adultas (somáticas) son células indiferenciadas que se encuentran entre las células diferenciadas en un tejido u órgano. Pueden auto-renovarse y diferenciarse para transformarse en los tipos de células principales de ese órgano, pero no son pluripotentes. Su función es mantener y reparar a los tejidos en los que se encuentran. _______________________________________________________________ Figura 2 REPROGRAMACIÓN NUCLEAR DE CÉLULAS MADRE Vectores retrovirales Replicación

Inducción de Células Madre Pluripotentes (iPSC) Adultas

CÉLULA MADRE EMBRIONARIA (ESC) y CÉLULA MADRE (SC) ADULTA

Núcleo OKSM Célula madre adulta (SC) en Inducción PSC inducida cultivo (IPSC) (fibroblastos, etc) Transducción de 4 factores de transcripción esenciales para la reprogramación: Oct3/4, Klf4, Sox2, y cMyc (OKSM). Figure 3 morfología antígenos de superficie expresión génica estatus epigenético actividad telomerasa ESC IPSC Son similares en todas estas características. _______________________________________________________________ INFORME SOBRE LA 50a. REUNION ANUAL DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA (ESPE) – SEPTIEMBRE 25-28, 2011, EN GLAGOW, ESCOCIA (REINO UNIDO). Marco A. Rivarola and Alicia Belgorosky Servicio de Endocrinologia, Hospital de Pediatria Garrahan, Buenos Aires, Argentina El tema general de la Reunión fue ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA BASADA EN LA EVIDENCIA – SUS FORTALEZAS Y SUS LIMITACIONES. Como lo afirmó el Dr. Chris Kelnar, Presidente de ESPE 2011: “Hemos organizado una Reunión de la más alta calidad científica que nos dará la oportunidad de, a través de sus Conferencias Plenarias, Simposios, Sesiones de Encuentro con los Expertos y recorridas de los Posters, repasar lo que sabemos científicamente, apreciar críticamente la base de nuestros conocimientos, mostrar las nuevas investigaciones, y mirar hacia el futuro, mientras que la ESPE se vuelve un creciente foro internacional para el intercambio de la última información científica y clínica”.

SIMILITUDES ENTRE LA CÉLULA MADRE EMBRIONARIA (ESC) Y LA CÉLULA MADRE PLURIPOTENTE INDUCIDA (IPSC)

Para conmemorar el 50 aniversario de ESPE, se ha editado el nuevo libro de la historia de ESPE, “ESPE – The First 50 Years” de Wolfgang Sippell. Cuenta la historia del crecimiento y desarrollo de ESPE desde un pequeño club de amigos a una Sociedad Científica Internacional. Efectivamente, en Glasgow se presentaron 1063 Resúmenes de 66 países y se inscribieron 3200 delegados de 89 países de todo el mundo. Se describen los resúmenes de las Conferencia Plenarias dictadas durante la Reunión. PL1-1: Fortalezas y Limitaciones de la Medicina Basada en la Evidencia. La comunidad de investigadores necesita servir las necesidades de información de los pacientes y de los profesionales en forma más efectiva. Sir Iain Chalmers The James Lind Initiative, Editor, James Lind Library, Oxford, United Kingdom Puntos principales:

1. No alcanza con las buenas intenciones para proteger a los pacientes del daño no intencional.

2. Las decisiones en temas de cuidados de la salud deben apoyarse en revisiones de trabajos de investigación.

3. No informar resultados de las investigaciones en forma sesgada o por ser negativos no es ético, y debería ser penado por la ley.

4. Se necesitan menos investigaciones, mejores investigaciones e investigaciones inspiradas en buenas razones.

5. Toda nueva investigación debería comenzar y finalizar con una revisión sistemática de otras investigaciones relevantes.

Puntos de acción sugeridos: 1. Estimular de la aceptación de la incertidumbre sobre los efectos de las

acciones y políticas de salud. 2. Aumentar la capacidad preparar, mantener, y diseminar revisiones

sistemáticas de la evidencia surgida de las investigaciones. 3. Prohibir el ocultamiento sesgado de información en las investigaciones

en salud y exigir el registro público de los ensayos controlados. 4. Promover investigaciones relevantes a la planificación, el trabajo interno

y el uso de los servicios de salud. 5. Negar apoyo a nuevas investigaciones a menos que revisiones

sistemáticas de la evidencia existente demuestren que sean éticas y que probablemente valgan la pena.

Además, se transcribe un artículo reciente publicado por el conferencista sobre un tema relacionado. The Lancet, Volumen 378, Número 9804, Página 1696, 12 Noviembre 2011 Uso en la práctica de la evidencia surgida en las investigaciones. Mark Petticrew, Iain Chalmers. Este es un comentario sobre dos aspectos de los pensamientos de Nancy Cartwright sobre el uso de los resultados de investigaciones para guiar las decisiones en política y práctica de salud (Cartwright N. La visión de un filósofo sobre el largo camino desde un ensayo clínico randomizado y controlado hasta la implementación efectiva. Lancet, 2011). En primer lugar, creemos que no es correcto pensar que este desafío puede ser enfrentado usando estudios individuales como punto de partida. Solo muy raras veces los resultados de un ensayo único proveen una guía suficientemente confiable para definir una política o una práctica. Ensayos únicos (u otros estudios) para contestar una pregunta particular habitualmente tienen implicancias para la investigación, no para la práctica. En caso de que haya más de un ensayo similar disponible, el punto de partido apropiado para evaluar la aplicabilidad en la práctica sería una

revisión sistemática de todos los ensayos individuales. En segundo lugar, cuando Cartwright, intenta juzgar si las intervenciones estudiadas en las investigaciones “serán útiles para nosotros”, ella, como muchos otros, conceptualiza que el desafío es demostrar que las características y circunstancias de la investigación son suficientemente similares a la extrapolación que se contempla. Pero porqué no preguntarse “¿hay razones para creer que la investigación no es aplicable a nuestros datos? Si no las hay, es probable que nuestra hipótesis sea válida y una posición razonable es que el resultado debería considerarse aplicable. Fletcher ha sostenido una posición similar en relación a los análisis de sub-grupos, sugiriendo que una buena hipótesis de trabajo es que el resultado principal probablemente es aplicable a todos, a menos que haya buena evidencia en contra. References 1 Cartwright N. A philosopher's view of the long road from randomized controlled studies (RCTs) to effectiveness. Lancet 2011; 377: 1400-1401. 2 Chalmers I. A patient's attitude to the use of research evidence to guide individual choices and decisions in health care. Clin Risk 2000; 6: 227-230. 3 Fletcher J. Subgroup analyses: how to avoid being misled. BMJ 2007; 335: 96-97. London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, UK James Lind Initiative, Oxford, UK PL1-2: Fortalezas y Limitaciones de la Medicina Basada en la Evidencia. El mejoramiento de la calidad estadística de la investigación publicada Martin Bland University of York, Health Sciences, York, United Kingdom. En los últimos 40 años se ha mejorado mucho la calidad de la investigación clínica publicada en las principales Revistas Médicas. El conferencista se refirió a como se logró esto en la literatura especializada, y cuales fueron los factores clave en esta mejoría. Finalmente se pasó revista a las principales lecciones que pueden aprenderse de esta experiencia. Para ilustración del lector se transcribe un resumen de un artículo reciente publicado por el conferencista. PLoS Med. 2011 May;8(5):e1001026. Epub 2011 May 3. Meta-analysis de los efectos adversos derivados de ensayos clínicos controlados randomizados comparándolos con estudios observacionales: examen metodológico. Golder S, Loke YK, Bland M. Centre for Reviews and Dissemination, University of York, York, United Kingdom. su.golder@york.ac.uk. Existe mucho debate sobre los méritos relativos del uso de datos de ensayos clínicos controlados randomizados (ECCR) en lugar de los obtenidos de estudios observacionales cuando se hacen revisiones de efectos adversos. Este meta-análisis de meta-análisis busca definir el nivel de acuerdo o desacuerdo en las estimaciones del daño derivado del meta-análisis de ECCRs comparado con un meta-análisis de estudios observacionales. Se buscó información de diez bases de datos, además de la de referencia, contactando expertos, buscando citas, buscando manualmente Journals clave, conferencias de Proceedings, y sitios Web. Se incluyeron estudios en los que se hicieron mediciones relativas agrupadas de EERCS que pudieron ser directamente comparadas (relaciones (odds) o relaciones de riesgo), usando la relación de los odds ratios, con resultados obtenidos de estudios observacionales agrupados. Fueron incluídos 19 estudios, generando 58 meta-análisis. La relación de los odds ratios de los ECCRs agrupados comparando con estudios observacionales fue de 1,03 (intervalo de confianza del 95% 0,93-1,15). Hubo menor discrepancias en los estudios con mayores números. El dibujo de embudo simétrico sugiere que no hay diferencias consistentes entre las estimaciones del riesgo por meta-análisis de ECCR) y meta-análisis de

estudios observacionales. En casi todos los casos, las estimaciones de daño obtenidas de meta-análisis de los diferentes diseños de estudios tuvieron intervalos de confianza del 95% que se superpusieron (54/58, 93%). En términos de significación estadística, en cerca de dos-tercios (37/58, 64%), los resultados concordaron (ambos estudios mostraron ausencia de diferencia significativa). Solamente en un meta-análisis hubo una diferencia significativa de efectos opuestos. Se concluye que la evidencia empírica en este estudio indica que no hay diferencia en la estimación de riesgo de efectos adversos por cualquiera de los dos enfoques. Se sugiere entonces que la revisión sistemática de efectos adversos no debe ser restringida a ningún tipo de estudio específico. PL2-3: Fronteras en la Investigación en Diabetes. ¿El tejido adiposo pardo está cambiando nuestro mundo metabólico? Barbara Cannon Stockholm University, The Wenner-Gren Institute, Stockholm, Sweden La presencia de tejido adiposo pardo activo en el humano adulto se conoce recién desde el año 2007. Durante los años siguientes se estableció que los depósitos observados originalmente por tomografía de emisión de positrones 18F-fluoro-deoxi-glucosa (FDG PET) son realmente depósitos de tejido adiposo pardo porque están enriquecidos en la proteína de desacople 1 (UCP1). Los reportes de baja prevalencia de tejido adiposo pardo basados en estudios retrospectivos de documentos hospitalarios archivados de imágenes FDG PET subestiman marcadamente la verdadera prevalencia porque tales estudios solamente reflejan un estado agudo de actividad; consecuentemente, estos estudios retrospectivos no permiten analizar en forma conclusiva los factores que influencian la actividad y la cantidad de tejido adiposo pardo. Estudios más cuidadosos revelan que la verdadera prevalencia es de 30-100%, dependiendo de la cohorte. La temperatura templada durante la investigación – así como los antagonistas adrenérgicos – inhiben la actividad del tejido. Es probable de que no haya dimorfismo sexual en la prevalencia de tejido adiposo pardo. La temperatura exterior puede afectar la cantidad de tejido adiposo pardo, y esta cantidad correlaciona negativamente con la edad y la obesidad. La presencia de tejido adiposo pardo está asociada a la termogénesis inducida por frio en ausencia de temblor, y el tejido podría ser un órgano importante para el catabolismo de la glucosa. La declinación en la cantidad del tejido adiposo pardo con la edad podría ser una causa o agravar la obesidad de la edad media. Mantener la activación del tejido adiposo pardo a través de la vida podría entonces proteger contra los efectos de la obesidad y la diabetes. _______________________________________________________________ ILUSTRACION DE CONCEPTOS Figura 4

______________________________________________________________

RIESGO CARDIOVASCULAR EN OBESIDAD/DIABETES

Triglicéridos (TG)

Residuos ricos en colesterol

Factores de riesgo: altos niveles en plasma de

Figura 5 Activación de la captación de deoxi-glucosa por el frio + ¯ ____________________________________________________________ Figura 6 INDUCCION POR FRIO AMBIENTAL Metabo- lización de TG TG TG UPC1 TRL-TG TG Lipasa lipoproteica CELULA GRASA PARDA UPC1 = uncoupling protein 1 (proteína de desacople 1). En la mitocondria de la célula grasa parda, y bajo estímulo catecolaminérgico se induce termogénesis desacoplando la respiración de la producción de ATP, para disipar energía. _____________________________________________________________________ PL2-4: Fronteras en la Investigación en Diabetes. La terapia inmune en la diabetes mellitus tipo 1 Åke Lernmark Lund University/CRC, Clinical Sciences, Malmö, Sweden El comienzo clínico de la diabetes autoinmuine (tipo 1) sucede luego de un período prodrómico de autoinmunidad en los islotes de duración variable. Las señales de alerta de la progresiva pérdida de células beta de los islotes son los autoanticuerpos contra insulina, GAD65, IA2, y ZnT8, aislados o combinados. El prolongado período de autoinmunidad subclínica de los islotes hace posible llevar a cabo ensayos clínicos controlados de prevención secundaria con intervención inmune para demorar o prevenir el comienzo clínico de la enfermedad. El objetivo fue pesquisar a niños recién nacidos por riesgo genético de diabetes tipo 1 según HLA. Se miden anticuerpos anti-islotes. El segundo objetivo fue

TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES CON 18F-FLUORO-DEOXI-GLUCOSA (FDG PET)

Imagen del tejido adiposo pardo (TAP)

Frio ambiental

BROWN ADIPOSE TISSUE (BAT) ACTIVITY CONTROLS TRIGLYCERIDE (TG) CLEARANCE (LA ACTIVIDAD DE LA GRASA PARDA CONTROLA LA DEPURACION DE TRIGLICERIDOS). Bartelt A et al. (Nat Med 2011;17:200-5)

Receptor CD36

Lipoproteinas ricas en triglicéridos (TRLs)

FRIO AMBIENTAL

Calor ambiental

introducir terapia inmuno-moduladora en sujetos con múltiples autoanticuerpos positivos para demorar o prevenir el comienzo clínico. La idea es realizar inmunoterapia autoantígeno específica con GDA65 alum-formulada (Diamyd®) y comparar los resultados con la supresión inmunológica estándar con anticuerpos monoclonales contra linfocitos T o B y otros agentes inmunosupresores. Los regímenes inmunosupresores se probaron primariamente en ensayos clínicos intervencionistas. Mientras que los ensayos clínicos Fase II mostraron resultados prometedores, dos ensayos Fase III fracasaron. El Diamyd® mostró resultados promisorios en reducir la pérdida de la función de la célula beta luego del comienzo clínico de la diabetes tipo 1. Los mecanismos no están claros pero podrían involucrar la inducción de célula T regulatorias que podrían suprimir la reactividad autoantigénica de los islotes. Los ensayos clínicos previos y los actuales han sido seguros hasta el momento. En conclusión, ensayos clínicos futuros, quizás utilizando inmunoterapia autoantigénica combinada, podrían aumentar la eficacia en la prevención del comienzo clínico en sujetos con autoanticuerpos anti-islote o preservar la función de las células beta residual en pacientes con diabetes tipo 1 recién diagnosticada. PL4-5: Sesión de Premios ESPE y Actividades 2. Efectos del re-entrenamiento en la velocidad del comer sobre la Ghrelina y el PYY, en ayunas y postprandial, en niños y adolescentes obesos. Julia Galhardo1; Linda P Hunt1; Stafford L Lightman2; Matthew A Sabin3; Cecilia Bergh4; Per Sodersten4; Julian Shield1 1University of Bristol, School of Clinical Sciences, Bristol, United Kingdom; 2University of Bristol, Henry Wellcome Laboratories for Integrative Neuroscience and Endocrinology, Bristol, United Kingdom; 3Royal Children's Hospital, Murdoch Children's Research Institute, Melbourne, Australia; 4Karolinska Institutet, Section of Applied Neuroendocrinology, Stockholm, Sweden En los humanos no se han examinado en detalle las interacciones entre el comportamiento en el consumo de comida y las hormonas gastro-intestinales. Los autores hicieron un estudio para ver si el re-entrenamiento de la conducta para comer con el objetivo de disminuir la velocidad del consumo de alimentos se asociaba con cambios en los niveles plasmáticos, en ayunas y post prandiales, de Ghrelina y PYY. Se realizó un ensayo clínico controlado y randomizado (Mandometer) en 27 adolescentes obesos en quienes se midió los niveles de hormonas intestinales en plasma en ayunas y durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa, en condiciones basales y luego de 12 meses de intervención. El mandometer es una balanza computarizada que genera retroinformación en tiempo real durante las comidas con el fin de disminuir la velocidad de la ingestión (utilizada en 14 participantes), mientras que el grupo control (n = 13) fue tratado con dieta y un programa de modificación de actividades. Encontraron que las respuestas de Ghrelina y PYY en los niveles basales eran similares en ambos grupos. A los 12 meses, los pacientes en el grupo Manometer exhibieron un nivel absoluto mayor de supresión de Ghrelina a los 60 minutos (40,35 ± 2,37 pg/mL/min vs.15,86 ± 6,17 pg/mL/min; p<0.001). La respuesta de PYY a los 90 minutos no cambió en los controles independientemente de la pérdida de peso alcanzada (p=0,51), mientras que en el grupo Manometer se observó un aumento significativo (p<0,001): a los 12 meses el cambio medio estimado en PYY entre los tiempos 0 y 90 minutos en este grupo fue de 72 pg/ml (95% IC 52-92 pg/mL). El cambio en la duración de la comida correlacionó positivamente con el cambio en supresión absoluta de Ghrelin AUC (r = -0,487; p=0,009). Estas correlaciones persistieron luego de corregir por cambio en el SDS del IMC.

En conclusión, el entrenamiento de los obesos adolescentes para que coman más despacio tuvo un impacto significativo en la respuesta hormonal gastro-intestinal luego de una sobrecarga de glucosa. Se ha provisto evidencia de que la modificación en forma externa del comportamiento alimentario regula la respuesta hormonal a la comida en lugar de que estas hormonas regulen el comportamiento alimentario. PL4-6: Sesión de Premios ESPE y Actividades 2. La mutación del gen MCM4 está asociada con insuficiencia suprarrenal, deficiencia de células citotóxicas naturales (natural killer) y aumento de fragilidad cromosómica. Claire Hughes1; Eirini Meimaridou1; Leonardo Guasti1; Chen-hua Chuang2; John Schimenti2; Peter King1; Colm Costigan3; Adrian Clark1; Louise Metherell1 1WHRI, Bart's and the London School of Medicine, QMUL, Endocrinology, London, United Kingdom; 2Cornell University, College of Veterinary Medicine, Center for Vertebrate Genomics, Ithaca, United States; 3Our Lady's Children's Hospital, Crumlin, Paediatric Endocrinology, Dublin, Ireland. Existe una variante única de Deficiencia Familiar Glucocorticoidea en una población aislada genéticamente con altos niveles de consanguinidad. Los niños afectados desarrollan hipocortisolemia y ACTH elevados pero retienen niveles normales de renina y aldosterona. Los niños tienen también talla baja, evidencias de ruptura cromosómica aumentada y deficiencia de células natural killer (NK). Se excluyeron mutaciones del receptor de melanocortina 2 (MC2R), o receptor de ACTH, proteína accesoria del receptor de melanocortina (MRAP) y de la proteína StAR. Las características familiares sugirieron un mecanismo de herencia autosómico recesivo, por lo tanto los autores plantearon la hipótesis de que podría existir una nueva alteración genética familiar responsable de todas las características observadas, incluyendo la insuficiencia suprarrenal. Para ello buscaron áreas de homocigosis comunes en los pacientes afectados y subsecuentemente estudiaron estas áreas utilizando secuenciación paralela masiva. Por secuenciación exómica dirigida se identificó una variante común (c.71-1insG) en la proteína mini-chromosome maitenance complex component 4 (MCM4) que induce un splicing aberrante del exon 2, el cual predice la existencia de una proteína severamente truncada (p.Pro24ArgfsX4). Por western blotting se reveló en los pacientes la ausencia de la isoforma mayor 96 kDa, pero una isoforma menor de 80 kDa estaba presente. La MCM KO es letal en los ratones. El examen histológico de las suprarrenales de los ratones MCM4Chaos3/- MCM3+/-, la variante viable más cercana de modelo animal, mostró una morfología suprarrenal anormal con aumento de la apoptosis y número reducido de células esteroidogénicas en la zona fasciculata, produciendo niveles bajos de corticosterona. No se observa esta morfología en ratones MCM4+/+ MCM3+/- En conclusión, la MCM4 es parte de un complejo heterohexamérico, esencial para la replicación del ADN y estabilidad genómica. La deficiencia de MCM4 produce alteraciones en la replicación de ADN y es la causa probable del aumento de la fragilidad cromosómica en estos pacientes. Puede también llevar a la apoptosis celular, como lo certifica el hallazgo de niveles más altos de apoptosis suprarrenal en los ratones mutantes versus los ratones salvaje. Los autores han identificado la primera mutación humana de MCM4 en una cohorte de pacientes con una insuficiencia suprarrenal única asociada con talla baja, deficiencia de células NK y aumento de la fragilidad cromosómica. _______________________________________________________________ ILUSTRACION DE CONCEPTOS

Figura 7 Mutaciones con pérdida de función en los genes siguientes

• Receptor de Melanocortin 2 (MC2R): receptor para el ACTH en células suprarrenales

• Proteína accesoria del MC2R (MRAP): tráfico de MC2R desde el ER a la superficie celular, y señalización (20%)

• Proteína StAR: proteína regulatoria aguda de la esteroidogénesis necesaria para la esteroidogenesis (20%).

• Componente 4 del complejo de mantenimiento de mini cromosomas (MCM4): Previene la apoptosis suprarrenal + otras anormalidades.

_______________________________________________________________ PL5-7: Nuevo Paradigma en la Medicina Molecular El análisis exómico y el futuro de la medicina molecular Inês Barroso The Wellcome Trust Sanger Institute, University of Cambridge Metabolic Research Labs, Inst. of Metabolic Science Addenbrooke's Hospital, Cambridge, United Kingdom. Los estudios de vínculos familiares (family linkage), el mapa de homozigosis, la re-secuenciación de genes candidatos y las pesquisas de genoma ampliado buscando re-arreglos cromosómicos han sido muy exitosos en la identificación de genes involucrados en las alteraciones Mendelianas monosómicas. Sin embargo, a pesar de grandes esfuerzos, los intentos iniciales de aplicar estas herramientas genéticas al estudio de alteraciones genéticas complejas han sido mayormente decepcionantes; solamente unas pocas de estas asociaciones putativas llegaron a replicarse. En 2007, la situación cambió dramáticamente cuando se publicaron los primeros estudios de genoma ampliado (GWAS) identificando un número de loci asociados en forma reproducible a rasgos humanos complejos. Desde entonces se han publicado más de 1200 loci asociados a ~210 enfermedades y rasgos complejos (www.genome.gov/GWAStudies). A pesar de este éxito, muchas alteraciones Mendelianas permanecen sin causa molecular conocida, y en la mayoría de los casos la herencia de rasgos complejos no se explican por variantes génicas (<20% para cualquier enfermedad). La técnica de secuenciación paralela masiva ha abierto la puerta para estudios enfocados en la secuenciación de todos los exones codificantes de proteínas (el exoma, menos de 5% del genoma) de los individuos afectados con la esperanza de identificar genes causales. Han pasado solamente un par de años desde la primera publicación y ya se han descrito más de 30 genes causales utilizando este enfoque. Se describirá el uso de estas técnicas para identificar genes implicados en

DEFICIENCIA FAMILIAR de GLUCOCORTICOIDES (ACTH alto / Cortisol bajo) convulsiones hipoglucémicas neonatales

Tipo 1 Receptor de ACTH (receptor de melanocortina 2 , MC2R) 25%

Tipo 2 Proteína accesoria del MC2R (MRAP) 20%

Tipo 3 Proteína StAR 20%

Nuevo tipo MCM4

alteraciones mendelianas y su extensión a enfermedades y rasgos más complejos, ampliando su probable impacto en la medicina molecular y en las aplicaciones clínicas. PL6-8: Comida para Pensar Antes de Volver a Casa. La evolución de la homeostasis y de los mecanismos del estrés George Chrousos University of Athens, First Department of Pediatrics, Athens, Greece. La vida mantiene un complejo equilibrio dinámico, la homeostasis, desafiada por fuerzas adversas intrínsicas e extrínsecas, los estresores. El estrés es un estado de amenaza de la homeostasis, que se re-establece por un repertorio complejo de respuestas fisiológicas y de comportamiento adaptativo. Hasta cierto límite de duración e intensidad de un estrés, la respuesta adaptativa reestablece la homeostasis habitual o eustasis propias del estado de salud, sin ningún costo para el individuo. En contraste, cuando un estresor no es contrarestado adecuadamente por la respuesta adaptativa se logra una homeostasis sub-óptima asociada a daño para el individuo; este estado se denomina alostasis o, más apropiadamente, cacostasis. Finalmente, el organismo puede aprender del estrersor, adaptarse, y frecuentemente lograr y sostener una homeostasis que es mejor que la esperada por su constitución genética y epigenética y el medio ambiente, es decir, un estado superior, hiperestasis. La respuesta al estrés es proporcionada por el sistema del estrés, localizado en el sistema nervioso central y en la periferia. Los principales efectores interactúan fuertemente, e incluyen el CRH y la vasopresina hipotalámicas, el locus caeruleus en el tronco cerebral y los centros autonómicos noradrenalinérgicos. Los blancos de estos efectores son el cerebro, incluyendo los sistemas de recompensa ejecutiva/cognitiva y del temor, y los centros sueño/vigilia, los ejes del crecimiento, tiroides y reproductivo, así como los sistemas gastrointestinal, cardiorrespiratorio, metabólico e inmunológico. La actividad y respuesta apropiadas del sistema de estrés es un prerrequisito para la sensación de bien-estar, el cumplimiento exitoso de tareas y las interacciones sociales positivas. En contraste, la actividad y respuesta inapropiadas del este sistema pueden afectar el crecimiento, la composición corporal y el desarrollo, y ser causa de muchas alteraciones nerviosas, endocrinas, metabólicas, cardiovasculares, y alérgicas/autoinmunes. La vulnerabilidad genética de nuestra especie que lleva a las enfermedades no-trasmisibles, crónicas contemporáneas proviene de presiones selectivas de los estresares sobre nuestro genoma. PL6-9: Comida para Pensar Antes de Volver a Casa. Tratamientos para promover el crecimiento en niños bajos al comienzo de la pubertad: una evaluación basada en la evidencia – ESPE/JSPE Toshiaki Tanaka Tanaka Growth Clinic, Pediatrics, Tokyo, Japan Ha sido publicado que entre las informaciones clínicas disponibles antes de la pubertad temprana, la talla antes del comienzo de la pubertad tiene la relación más cercana con la talla adulta, tanto en pacientes con talla baja idiopática (ISS), como en aquellos con talla baja por deficiencia de hormona de crecimiento (GHD). Por lo tanto, si los niños tienen talla baja al comienzo de la pubertad, su estatura adulta permanece baja en la ISS sin tratamiento y en la GHD, aún bajo tratamiento. En los niños japoneses, cuando su talla al comienzo de la pubertad supera los 135 cm, el 88,9% excede los 160 cm de talla adulta. Pero cuando su talla al comienzo de la pubertad es inferior a 135 cm, solamente el 16,7% excede los 160 cm en la adultez. Se administró tratamiento combinado con análogo de GnRH y rhGH a 26 niños bajos con GHD que habían comenzado la pubertad con menos de 135 cm de estatura. El

88% de los niños con GHD y tratamiento combinado superaron los 160 cm de talla adulta, mientras que solamente el 33% de los niños con GHD y tratamiento con rhGH únicamente, excedieron los 160 cm. La talla adulta media en el grupo de tratamiento combinado y en el grupo de tratamiento únicamente con rhGH fueron 163,9 cm y 159,1 cm, respectivamente. Además, se administró tratamiento combinado con análogo de GnRH y esteroides anabólicos a 21 niños talla baja idiopática que comenzaron la pubertad con tallas debajo de los 135 cm. En este caso, el 90,5% de los niños ISS con este tratamiento combinado excedieron los 160 cm de talla adulta. La talla adulta media fue 164,3 cm en el tratamiento combinado y 156,9 cm en un grupo histórico. La terapia de supresión gonadal asociada a rhGH o esteroides anabólicos aumentó significativamente la talla adulta en niños que habían entrado la pubertad con talla baja. Comentario de “endopedonline”: sería necesario postular que tiene que haber habido una diferencia entre los esteroides gonadales propios (conversión a estrógenos, efectos sobre la maduración esquelética) y los esteroides anabólicos exógenos en el caso de los niños ISS. SIMPOSIOS ORIGENES DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD EN LA VIDA TEMPRANA S2-13: Efecto de las condiciones de vida in utero y en la vida postnatal temprana sobre la salud y la enfermedad de los adultos Claire Levy-Marchal Hôpital Robert Debré, INSERM CIC EC 05, Paris, France Se transcribe el resumen de un artículo recientemente publicado por la conferencista (y colaboradores) sobre un tema relacionado: Semin Perinatol. 2010 Jun;34(3):207-10. Consequences of intrauterine growth and early neonatal catch-up growth (Consecuencias del crecimiento intrauterino y de la recuperación de crecimiento postnatal) . Claris O, Beltrand J, Levy-Marchal C. Department of Neonatology, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France. olivier.claris@chu-lyon.fr. Las consecuencias a largo término del tamaño pequeño al nacimiento han sido bien descriptas durante las últimas dos décadas. Es importante haber evaluado la velocidad de crecimiento fetal para poder reconocer que algunos recién nacidos podrían haber tenido restricción de crecimiento aún si tienen peso normal al nacimiento. El retardo de crecimiento intrauterino sugiere que ha habido una disminución de la velocidad de crecimiento en el feto como resultado de algún proceso patológico. Si el período de restricción fue corto el recién nacido puede no ser necesariamente pequeño para edad gestacional. Varias cohortes de adultos nacidos luego de un crecimiento intrauterino normal han sido seguidas durante largo tiempo. Las ganancias de peso y masa grasa elevadas en la vida postnatal temprana luego de una delgadez al nacer son factores de riesgo para tener sobrepeso y enfermedades cardiovasculares en la vida adulta. Otros factores de riesgo incluyen prematurez, lactancia artificial y exposición al tabaco in utero. Un crecimiento compensatorio temprano o exagerado luego de restricción fetal desvía al organismo de su trayectoria de crecimiento con consecuencias para el futuro.

S2-14: Regulación epigenética de la función de la célula beta en el retardo de crecimiento fetal Rebecca Simmons University Pennsylvania School of Medicine, Pediatrics, Philadelphia, United States. El ambiente intrauterino anormal del retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) altera en forma permanente la expresión de genes y la función de las células beta del páncreas llevando al desarrollo de diabetes en la adultez. La expresión del factor de transcripción homeobox del páncreas Pdx1 queda permanentemente reducida en el RCIU debido a modificaciones epigenéticas. La exendina-4 (Ex4), un análogo de larga duración del glucagón-like peptide-1 (GLP-1), administrado los días 1-6 de vida en la rata, aumenta la expresión de Pdx1 y previene el desarrollo de la diabetes en la rata que ha tenido RCIU. En el trabajo presentado se demostró que la Ex4 aumenta la asociación de USF-1 y PCAF al promotor proximal del gen Pdx1, y de esta manera producie un aumento de la actividad de la acetil-transferasa de histonas (HAT) que lleva a un aumento permanente de la acetilación de histona H3 y de la metilación de H3K4. La normalización de las modificaciones de histonas generadas por el RCIU, impide la metilación del ADN y por lo tanto previene el silenciamiento de Pdx1 en islotes de animales con RCIU. En conclusión, estos estudios demuestran un nuevo mecanismo por el cual un corto tratamiento con Ex4 en el período neonatal previene la diabetes en la adultez mediante la restauración de la estructura de la cromatina en el promotor de Pdx1, y posibilitar de esta manera que se mantenga la transcripción. Ver Figuras 8-11 _______________________________________________________________ ILUSTRACION DE CONCEPTOS Figura 8

EL GEN PDX1: gen homeobox 1pancreatico y duodenal. La proteína es un factor de transcripción activator de varios genes; está involucrado en el desarrollo temprano del páncreas y juega un rol mayor en la regulación, dependiente de glucosa, de la expresión postnatal del gen de la insulina.

_______________________________________________________________

Figura 9

(Ligación de las arterias uterinas en la gestación avanzada en ratas: 50% de reducción en el flujo de sangre uteroplacentario e inducción de RCIU) (Park et al. J Clin Invest 2008;118:2316-24)

SILENCIAMIENTO EPIGENETICO DEL GEN PDX1

El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) se asocia al desarrollo de DIABETES TIPO 2 en el humano adulto

RCIU EXPERIMENTAL

DESARROLLO DE DIABETES EN LA RATA ADULTA

_______________________________________________________________

Figura 10

Park et al. (J Clin Invest 2008;118:2316-24) encontraron que la expresión del gen Pdx1 quedaba permanentemente reducida en las células β del RCIU y que tenían modificaciones epigenéticas durante el desarrollo:

Metilación del ADN Transcripción de Pdx1

Deacetilación de Histona 3 El RCIU induce cambios epigeneticos permanentes USP1: activador de la transcripción _______________________________________________________________ Figura 11 La exendina-4 (Ex-4), un análogo de larga duración del glucagon-like peptide 1 (GLP-1), administrado los días 1-6 de vida, aumenta la expresión de Pdx1, revierte los cambios epigenéticos y previene el desarrollo de diabetes en la rata RCIU (Pinney S et al. Diabetologia, 201;54:2606-14):

metilación de ADN transcripción de Pdx1

acetilación de Histona 3 cambios epigenéticos -P Ex-4 + Acetil transferasa ______________________________________________________________ S2-15: Estrés prenatal, glucocorticoides y la programación de la enfermedad del adulto Jonathan Seckl

GEN Pdx1 PROMOTOR PROXIMAL

USF1

PCAF

MECANISMO DEL SILENCIAMIENTO EPIGENETICO EXPERIMENTAL

GEN Pdx1 PROMOTOR PROXIMAL

USF1

PREVENCION DE LA DIABETES EXPERIMENTAL

University of Edinburgh, Queen's Medical Research Institute, Edinburgh, United Kingdom. La evidencia epidemiológica sugiere que un ambiente fetal adverso es capaz de re-programar permanentemente funciones fisiológicas y llevar a tener un riesgo mayor de padecer enfermedades cardiometabólicas, neuroendocrinas y psiquiátricas en la adultez. EL autor y sus colaboradores propusieron originalmente la hipótesis de que la sobre-exposición a corticoides en la vida fetal podría explicar esta asociación. En roedores el estrés prenatal, la sobre-exposición a corticoides o la inhibición/KO de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2), que funciona como barrera feto-placentaria a los glucocorticoides maternos, disminuye el peso de nacimiento y produce en forma permanente hipertensión, hiperglucemia, y actividad aumentada del eje hipotálamo:hipófiso:suprarrenal (HPA), y comportamientos relacionados con la ansiedad en las crías adultas. El fenotipo persiste en la generación siguiente siendo transmitido por vía paterna y materna. Estas observaciones implican una mediación epigenética, un mecanismo que implica una programación cambiada del eje HPA. También, en los primates no-humanos, la exposición a los glucocorticoides en al segunda parte de la gestación programa parámetros cardiometabólicos, del comportamiento y al eje HPA en las crías. En los humanos, la actividad de la 11β-HSD2 placentaria correlaciona directamente con el peso de nacimiento e inversamente con la presión arterial de los lactantes. Además, los niños con bajo peso tienen niveles de cortisol más altos a través de toda la vida indicando la existencia de una re-programación del eje HPA. En efecto, la terapia materna con glucocorticoides o la ingestión de liquorice (que inhibe a la 11β-HSD2) altera la cognición, comportamiento y el eje HPA de los hijos. El estrés tiene efectos similares, ya que las mujeres embarazadas que estuvieron expuestas a la atrocidad del 9/Septiembre/2001, y que desarrollaron estrés post-traumático “transmitieron” cambios neuroendócrinos a sus hijos de 1 año de edad, pero solamente cuando la exposición fue durante el tercer trimestre. Además, la exposición al holocausto Nazi ejerció efectos permanentes sobre los niveles de glucocorticoides y el metabolismo esteroideo, dependiendo del momento de la exposición. La segunda generación, que no estuvo expuesta, también mostró niveles de cortisol y metabolismo alterados. En conjunto, los datos sugieren que la exposición ambiental a un exceso de glucocorticoides/estrés re-programa funciones en la vida adulta y que estos efectos podrían impactar en la generación subsiguiente. Ver Figura 12 _______________________________________________________________ Figura 12 EN LA PLACENTA FISIOLOGIA: FETO PLACENTA MADRE CORTISONA CORTISONA CORTISONA 11β-HSD1 11β-HSD2 CORTISOL CORTISOL CORTISOL PATOLOGIA: Retardo de crecimiento intrauterino

INTERCONVERSION CORTISONA – CORTISOL

FETO PLACENTA MADRE CORTISONA CORTISONA CORTISONA 11β-HSD1 11β-HSD2 Ambiente adverso CORTISOL CORTISOL CORTISOL desnutrición ______________________________________________________________ LA INTERCONVERSIÓN CORTISOL-CORTISONA EN LA SALUD Y EN LA ENFERMEDAD S8-31: Síndromes genéticos causados por mutaciones en la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasas e implicaciones para el eje HPA Paul Stewart University of Birmingham, Endocrinology, Birmingham, United Kingdom. En los tejidos de mamíferos, dos isozimas de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (11β-HSD) catalizan la interconversión de la hormona activa cortisol (F) y la inactiva cortisona (E). La 11β-HSD2 es una deshidrogenasa de alta afinidad que se expresa en el riñón adulto que metaboliza al F convirtiéndolo en E para proteger al receptor mineralocorticoide (MR) (que tiene la misma afinidad para F y para la aldosterona in vitro) del exceso de F. Se produce “una enfermedad de Cushing del riñón” en la enfermedad hipertensiva “exceso aparente de mineralocorticoides (AME)” porque hay mutaciones en el gen HSD11B2. Aunque la conversion periférica de F a E está severemente disminuída, los niveles circulantes de F son normales porque el eje HPA responde vía retroalimentación, con una concomitante reducción de la secreción diaria de F. En contraste, la 11β-HSD1 es una enzima bi-direccional, pero in vivo la acción predominante en el hígado, tejido adiposo y músculo es la conversión de E a F, por lo tanto aumenta la acción glucocorticoide. La actividad pivote oxo-reductasa de 11β-HSD1 depende criticamente de la generation de NADPH en el reticulo endoplasmico por parte de la enzima accesoria hexose-6-fosfato deshidrogenasa (H6PDH). En efecto, mutaciones en el gen H6PDH explican la base molecular de la deficiencia aparente de cortisona reductasa (ACRD) en la que los pacientes se presentan con hiperandrogenismo, fenotipo de síndrome de ovarios poliquísticos y/o pseudo-pubertad precoz por el aumento de ACTH secundario a la depuración del cortisol aumentada. Además, hemos descrito recientemente una deficiencia “verdadera”de cortisona reductasa (CRD) con un fenotipo menos severo de ACRD debido a mutaciones del mismo gen HSD11B1. En paralelo, se han utilizado ratones recombinantes para evaluar las consecuencias de carecer de H6PDH y 11β-HSD1sobre la función del eje HPA. Mutaciones en los genes HSD11B2 y HSD11B1/H6PDH explican las enfermedades monogénicas AME y (A)CRD y aumentan nuestros conocimientos sobre la regulación del eje HPA en la fisiología y en los estados patológicos. Ver Figuras 13, 14 _______________________________________________________________ Figura 13

FISIOLOGIA ACTH H6PDH + 11β-HSD1 CORTISONA CORTISOL 11β-HSD2 H6PDH: hexosa-6-fosfato deshidrogenasa: en hígado, tejido adiposo y músculo 11β-HSD1: 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 1: en hígado, tejido adiposo, placenta y músculo 11β-HSD2: 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2: En riñon y placenta _______________________________________________________________ Figura 14 PATOLOGIA. Enfermedades Monogénicas Déficit del gen H6PHD: Deficiencia aparente de cortisona reductasa (ACRD). Consumo de cortisol. ACTH H6PDH + DHEAS 11β-HSD1 Δ4-androstenodiona CORTISONA CORTISOL 11β-HSD2 Fenotipo: hiperandrogenismo, PCOS, pub. precoz heterosexual _______________________________________________________________ Déficit del gen11β-HSD1: Deficiencia de cortisona reductasa (CRD) Consumo de cortisol. ACTH H6PDH + DHEAS 11β-HSD1 Δ4-androstenodiona CORTISONA CORTISOL 11β-HSD2 Fenotipo más moderado: hiperandrogenismo, PCOS, pseudo-pub. precoz _______________________________________________________________ Déficit del gen 11β-HSD2: Exceso aparente de mineralocorticoides EN EL TEJIDO RENAL: H6PDH aldosterona

INTERCONVERSION CORTISONA – CORTISOL

INTERCONVERSION CORTISONA – CORTISOL

+ 11β-HSD1 CORTISONA CORTISOL 11β-HSD2 MR MR: receptor de mineralocorticoides Retención de Na Fenotipo: Hipertensión arterial Cel. tubo renal ____________________________________________________________________________ S8-32: Inhibidores de la 11beta-HSD1 para el síndrome metabólico y más allá Brian R Walker University of Edinburgh, Centre for Cardiovascular Science, Edinburgh, United Kingdom La actividad excesiva de los glucocorticoides producen obesidad, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, e impedimento cognitivo. La enzima microsomal 11beta-HSD1 convierte a la inerte cortisona en el activo cortisol, y de esa manera amplifica la concentración intra-celular de cortisol en el hígado y en el tejido adiposo, incrementando la activación del receptor de glucocorticoides independientemente de la concentración del cortisol circulante. Los autores proponen que la inhibición de la 11beta-HSD1 reduciría los niveles intracelulares del cortisol, y consecuentemente la acción glucocorticoidea sin interferir con la respuesta normal al estrés, proveyendo así un enfoque terapéutico novedoso en la diabetes tipo 2, la obesidad y la disfunción cognitiva. Como prueba de este concepto, esto se confirmó en una serie de modelos murinos trnagénicos utilizando un prototipo de inhibidor de la 11beta-HSD1, la cabernoxolona. Además, han utilizado nuevos trazadores de isótopos no-radioactivos y otras herramientas para cuantificar a la 11beta-HSD1 in vivo en humanos, y mostraron que la actividad estaba incrementada en el tejido adiposo en la obesidad y en la diabetes tipo 2. Varias compañías farmacéuticas han desarrollado inhibidores selectivos de la 11beta-HSD1, inclusive un grupo de investigadores de la Universidad de Edimburgo. Estos inhibidores han mostrado ser eficaces en varios modelos pre-clínicos, incluyendo modelos que involucran el desarrollo de lesiones cardiovasculares y estudios en fase II de diabetes tipo 2. S8-33: Efectos adversos de los glucocorticoides maternos – el rol de la barrera placentaria de la 11beta-HSD John R. Challis Toronto, Canada. Se transcribe un artículo reciente publicado por el conferenciasta sobre un tema relacionado: Reprod Sci. 2009 Dec;16(12):1201-12. Do alterations in placental 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase (11betaHSD) activities explain differences in fetal hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) function following periconceptional undernutrition or twinning in sheep? (Las alteraciones de las 11beta-hidroxiesteroide deshidrogenasas son capaces de explicar los cambios en la function del eje hipotamamo-hipofiso-suprarrenal fetal luego de la malnutrición peri-concepcional o de los fetos mellizos en la oveja? Connor KL, Challis JR, van Zijl P, Rumball CW, Alix S, Jaquiery AL,

Oliver MH, Harding JE, Bloomfield FH. Department of Physiology, University of Toronto, Canada. La malnutrición peri-concepcional (UN) en la oveja acelera la activación del eje hipotalámo-hipófiso-suprarrenal (HPA), resultando en un nacimiento prematuro. En contraste, la concepción de mellizos suprime la función del eje HPA fetal y demora el parto. Se planteó la hipótesis estos efectos opuestos sobre la actividad del eje HPA fetal son secundarios a influencias diferentes del los glucocorticoides maternos (GC) sobre la maduración del eje HPA fetal, mediados por actividades diferentes de las isozimas placentarias 11beta-hidroxiesteroide deshidrogenasas (11betaHSD). Examinaron los efectos de la concepción de mellizos y la UN periconcepcional materna desde 60 días antes hasta 30 días después del acoplamiento sobre la ontogenia de las actividades de las 11betaHSD 1 y 2 placentarias. Al día 85 de la gestación, la actividad de la 11betaHSD-2 fue más baja en los fetos UN que en los fetos con nutrición normal (N) (P < .05) y fue más alta en los mellizos que en los fetos únicos (P < .05). Además, la actividad de la 11betaHDS-1 placentaria no fue diferente entre los grupos nutricionales pero fue más alta en los mellizos que en los fetos únicos (P < .01). Al día 85, las concentraciones plasmáticas fetales de cortisol (P < .001) y de cortisone (P < .001) fueron más bajas en los fetos UN que en los N, pero la relación cortisol/cortisona en los fetos UN fue más alta que en los fetos N (P =.01). No hubo efecto del número de fetos en las concentraciones de cortisol o sus relaciones al día 85. Por lo tanto, la UN periconcepcional y los fetos mellizos pueden alterar las actividades de las isozimas placentarias 11beta-HSD en momentos particulares de la gestación. Cambios en estas actividades durante períodos críticos del desarrollo fetal podrían afectar le pasaje trasplacentario o la generación placentaria de GCs que llegan al feto, lo que podría. Potencialmente influenciar el tempo de la activación de del eje HPA fetal, la maduración fetal, y eventualmente el desarrollo y la salud en la vida más tardía (adulta). Ver Figura 12 NUEVAS MIRADAS A LA PATOGENIA DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS (PCOS) S11-40: Exceso transitorio de andrógenos in utero e intolerancia a la glucosa: lecciones de los modelos animales de PCOS. David Abbott1; Lindsey Nicol2; Ning Xu3; Daniel Dumesic4; Mark Goodarzi5 1University of Wisconsin, Ob/Gyn and Wisconsin National Primate Res. Ctr., Madison, United States; 2Oregon Health Sciences University, Pediatrics, Portland, United States; 3Cedars-Sinai Medical Center, Medicine, Los Angeles, United States; 4University of California, Ob/Gyn, Los Angeles, United States; 5Cedars-Sinai Medical Center, Medicine and Ob/Gyn, Los Angeles, United States. El exceso de andrógenos fetales induce características reproductivas y metabólicas similares a las del síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) en mamíferos hembra desde los roedores a los primates. Estudios recientes en monos rhesus hembra demuestran que se induce intolerancia a la glucosa materna en paralelo con el exceso de andrógenos. La respuesta pancreática al exceso conjunto de andrógenos y glucemia durante la gestación podría contribuir a la patofisiología metabólica adulta en estas monas androgenizadas prenatalmente (PA). Para conocer mejor los mecanismos moleculares potenciales involucrados en la patofisiología de estas monas PA, se examinó la metilación del ADN en la grasa visceral de monas PA lactantes y adultas. Las vías y los análisis de redes de genes metilados en forma diferenciada implica a vías de señalización múltiples. La vía de señalización del factor de crecimiento transformante-beta (TGF-beta) fue unos de los caminos

más importantes identificados en el análisis de genes metilados tanto en PA lactantes como adultas. Como gen candidato potencial para el PCOS, el intron 55 de la fibrilina 3 está involucrado en la regulación de la señalización de TGF-beta en mujeres; la alteración de la función de esta vía de señalización podría participar de la patofisiología del PCOS en los modelos animales de exceso de andrógenos fetales y en las mujeres. S11-41: Búsqueda de factores genéticos en el PCOS: nuevas miradas desde China Zi-Jiang Chen Shandong Provincial Hospital, Shandong University, Obstetrics and Gynecology, Jinan, China El syndrome de ovaries poliquísticos (PCOS), una alteración endocrina-metabólica compleja que afecta a 6-8% de las mujeres en edad de ser fértiles, es la causa más frecuente de infertilidad femenina anovulatoria. El PCOS está asociado a transtornos endocrino-metabólicos que generan una amplia gama de secuelas adversas que incluyen dislipidemia, aterosclerosis, resistencia a la insulina, y diabetes tipo 2 (T2D). A pesar de estudios anteriores no se han identificado genes responsables en PCOS. El grupo ha llevado a cabo estudios de asociación amplia al genoma (GWAS) en chinos Han de 21 provincias, totalizando 4082 pacientes y 6687 controles. El descubrimiento grupal inicial consistió en 744 PCOS y 895 controles genotipificados con el chip Affymetrix SNP 6.0. Las asociaciones se investigaron en replicaciones adicionales independientes: 1) 2840 casos de PCOS y 5012 controles del norte de China, 2) 498 casos de PCOS y 780 controles de China Central y del Sur. Se encontró una fuerte evidencia de asociaciones entre PCOS y 3 loci: 2p16.3; 2p21; y 9q33.3. En conclusión, estos hallazgos proveen nuevos conocimientos en la patogenia del PCOS, y se recomienda continuar con estos estudios en estas regiones. S11-42: La función reproductiva en los descendientes de las mujeres con PCOS: ¿cuál es el huevo y cuál la gallina? Fernando Cassorla University of Chile, Institute of Maternal and Child Research, Santiago, Chile En los últimos años han surgido múltiples evidencias que indican que los descendientes de las mujeres con PCOS podrían exhibir características metabólicas y reproductivas desde edad muy temprana, mucho antes del comienzo del hiperandrogenismo clínico y bioquímico. Se ha propuesto que estas características podrían representar marcadores tempranos del desarrollo subsiguiente de PCOS. En el caso de hijas de mujeres con PCOS, se puede encontrar evidencias de aumentos de hormona anti-mulleriana (AMH) sérica durante los primeros meses de la vida, que pueden permanecer elevados durante la niñez y adolescencia, comparados con controles. Además, estas niñas pueden exhibir ovarios con volúmenes aumentados, mayores concentraciones de insulina post-prandial, y valores disminuidos de adiponectina, comparados con controles cuidadosamente apareados, aún antes del comienzo de la pubertad. Más aún, las hijas de mujeres con PCOS pueden tener adrenarca exagerada, y mayor respuesta de DHEAS a la estimulación con ACTH que los controles. Durante el desarrollo puberal en las hijas de las mujeres con PCOS se observa un aumento de la testosterona sérica basal y de los valores post-estímulo con LH de 17OH-progesterona y testosterona al mismo tiempo en que se pueden evidenciar signos tempranos de huperandrogenismo. Estas características pueden estar asociadas a mayores niveles séricos de triglicéridos, y concentraciones bajas de SHBG. En el caso de los hijos varones de las mujeres con PCOS, también se puede encontrar mayores concentraciones de AMH e IMC más alto, mucho antes del comienzo de la pubertad. En la vida adulta, los hijos de las mujeres con PCOS

permanecen con sobre peso, y muestran evidencias de tener concentraciones más elevadas de insulina post prandial y sensibilidad a la insulina más baja, ajustada al IMC, comparando con controles. Los autores concluyen que los hijas/os de las mujeres con PCOS pueden mostrar características metabólicas y reproductivas específicas varios años antes del comienzo de la pubertad. Estas características pueden ponerlos en riesgo de desarrollar alteraciones metabólicas y reproductivas, incluyendo PCOS, en la adultez. GRUPOS DE TRABAJO DE LA ESPE. FALLA OVÁRICA EN EL SINDROME DE TURNER (TS) WG5-76: Desarrollo del ovario: genes y falla ovárica en el TS Luca Persani University of Milan and Istituto Auxologico Italiano, Division of Endocrine and Metabolic Diseases, Milan, Italy La foliculogénesis es el proceso fundamental del desarrollo y función ováricos. El ovario en desarrollo contiene alrededor de 7 millones de folículos primordiales durante la embriogénesis. La gran mayoría de estos folículos se pierde durante la vida fetal y post natal por atresia. En las mujeres con cariotipo 45,X, la pérdida de ovocitos tiene lugar en los estadíos tempranos de la profase meiótica, resultando en disgenesia gonadal y amenorrea primaria. El síndrome de Turner puede explicarse por varios mecanismos pero el más aceptable es la haplo-insuficiencia de genes ligados al X (tales como el SHOX) que escapan fisiológicamente a la inactivación del cromosoma X y que son necesarios en dos copias para la función ovárica. El requerimiento de un dosaje doble de ciertos genes ligados al X se apoya en la observación de que se puede alcanzar pubertad espontánea completa en 30-40% de pacientes Turner con mosaico cromosómico. La caracterización de monosomías cromosómicas parciales del X en mujeres que presentan el fenotipo completo del Turner o solamente insuficiencia ovárica primaria (POI) señala que hay regiones específicas que podrían estar involucradas en la función ovárica. Además, estos estudios parecen favorecer a la haploinsuficierncia de genes específicos Xq o Xp como causantes de POI. Todas las deleciones de Xp excluyen la mayor parte del brazo p y marcan que es la parte proximal del p la involucrada en la función ovárica. Se definió un locus en la región Xp11.2-q22.1 dentro del cual mapean varios rasgos genéticos del Turner, incluyendo la POI. Las deleciones terminales Xp son relativamente comunes y frecuentemente muy grandes. Están asociadas casi exclusivamente con amenorrea primaria o secundaria y solo raramente con otras características del Turner. Las deleciones grandes presentan amenorrea primaria, mientras que en las deleciones que se originan en Xq21 o a más distancia el fenotipo más común es amenorrea secundaria. En mujeres con fertilidad normal, una serie de deleciones intersticiales Xq proximal excluyen la mayoría de la parte proximal del Xq. WG5-77: Falla gonadal en el sindrome de Turner - prenatal, niñez, edad puberal Theo Sas Rotterdam, Netherlands La falla gonadal se observa en la mayoría de los individuos con síndrome de Turner (TS). Las células germinales en los repliegues genitales del embrión se multiplican normalmente alcanzando los millones hacia la mitad de la gestación. Posteriormente, sin embargo, hay una pérdida acelerada de ovocitos por apoptosis en el ovario 45,X comparando con el ovario 46,XX, que deja, al

momento del nacimiento, unos pocos folículos dentro de un cintilla fibrosa (streak) en las niñas con TS. Aproximadamente, un tercio de las niñas con TS tienen pubertad espontánea, solamente el 50% de ellas completan la pubertad con menarca, y alrededor de un tercio de ellas tienen menstruaciones regulares. La pubertad espontánea se ve con más frecuencia en niñas con cariotipos diferentes a 45,X, particularmente en aquellas con mosaicismos 45,X / 46,XX. Aunque la ausencia de genes del cromosoma X en el TS lleva a la falla gonadal, no se conoce el mecanismo preciso. Además de las características clínicas, las niñas con TS tienen una secreción exagerada bifásica de gonadotropinas, con valores muy altos en la lactancia, que declinan a valores bajos en el medio de la niñez, y un aumento hacia los 9-11 años de edad hacia valores elevados de LH y FSH. Datos recientes sugieren que mediciones repetidas de niveles séricos bajos de Inhibina B y particularmente AMH son mejores marcadores de falla gonadal en las niñas con TS. En caso de falla gonadal, hay que comenzar con 17beta-estradiol (oral o trasdérmico) a una edad apropiada (11-12 años), con aumentos graduales de la dosis durante 3-4 años para inducir la pubertad. Alguna evidencia sugiere que comenzando con dosis muy bajas a una edad aún más joven sería más favorable. Los progestágenos deben agregarse luego de 2 años de comienzo de los estrógenos para inducir sangrado cíclico. Para ofrecer la mejor chance de fertilidad en la adultez, el reciente desarrollo de la crio-preservación de células-huevo puede estimular al endocrinólogo-pediatra a colaborar más estrechamente con el ginecólogo aún durante la niñez de las niñas con TS. WG5-78: Falla ovárica: La transición a la adultez Gerard Conway University College London, Department of Endocrinology, London, United Kingdom La falla ovárica se presenta antes de la menarca en el 80% de las mujeres con TS, y en este grupo debe darse consideración especial a la inducción de la pubertad, la función sexual y las opciones para la fertilidad futura. En el 20% restante de mujeres con TS que mantienen una función ovárica aparentemente normal, debe implementarse una estrategia para monitorizar la reserva ovárica. La medición de AMH provee un método efectivo para estratificar el potencial futuro de fertilidad. El equipo de monitoreo debe estar actualizado en relación a las nuevas tecnologías en reproducción asistida. Por ejemplo, se puede ofrecer ahora a las mujeres jóvenes con TS que tienen menstruaciones espontáneas, la opción de crio-preservación de ovocitos. En caso de buscar el uso de esta tecnología, se requiere una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios y además, por lo menos hasta ahora, no se conoce el grado de éxito en términos de recién nacidos vivos saludables. WG5-80: Oportunidad de fertilidad en el síndrome de Turner: crio-preservación de ovocitos y donación de ovocitos Eleonora Porcu Bologna, Italy El síndrome de Turner se clasifica entre las condiciones de “falla ovárica prematura (POF)”. El número de células germinales es normal hasta la semana 18 de gestación, luego de la cual comienza un proceso de degeneración. Durante la peripubertad, la FSH y la LH alcanzan niveles menopáusicos. Algunos de estos pacientes (hasta 30%) muestran signos de desarrollo puberal, y 2-5% tienen menstruaciones regulares por un período variable. En aproximadamente 2% de los pacientes se observa preñez espontánea. En algunos casos seleccionados se puede proponer preservación de la fertilidad. La preservación de la fertilidad puede lograrse utilizando diversos métodos: donación de huevos, crio-preservación de ovocitos maduros o madurados in vitro, crio-preservación de embriones, crio-preservación de tejido ovárico. La

selección correcta de los pacientes candidatos a la preservación de la fertilidad es un punto crucial, aún en debate. La evaluación de la reserva ovárica debería hacerse con métodos no invasivos, tales como niveles basales de FSH, AMH e Inhibina B, y conteo de folículos ováricos por ecografía. Las concentraciones hormonales normales junto con el desarrollo puberal normal y el mosaicismo correlacionan con la probabilidad de tener folículos ováricos. En la experiencia del conferenciante un tercio de los pacientes con Turner son candidatos a la crio-preservación de ovocitos. Cuando no hay huevos disponibles, la opción de donación de ovocitos se asocia a éxitos de embarazos satisfactorios. Sin embargo, se ha publicado una alta frecuencia de abortos y complicaciones durante la gestación tales como parto prematuro, RCIU, preeclampsia, ruptura o disección de la aorta en la madre. Se recomienda hacer un cuidadoso examen cardiovascular en estos grupos de receptoras de implantación de huevos. Más aún es particularmente importante reducir la incidencia de gestaciones múltiples, recurriendo a la transferencia electiva de embriones únicos.