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REVISION MBE

Etiologa y manejo

D. Samper Bernal, M.M.

Servicio de Anestesiologa, ReanimBarcelona, Espana

Recibido el 1 de marzo de 2010; aDisponible en Internet el 2 de ago

PALABRAS CLAVENeuropata diabetica;Dolor cronico;

El dolor lo describen con diversos terminos: urente, electrico, profundo. La alodinia y la

Diagnostico: Es clnico. No hay necesidad de realizar estudios electrosiologicos cuando lahistoria y los hallazgos fsicos son consistentes con el diagnostico de neuropata diabetica

Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(6):2862961134-8046/$ - see front matter & 2010 Sociedad Espanola del Dolor. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.resed.2010.06.002

Autor para correspondencia.

Correo electronico: dsamper@telefonica.net (D. Samper Bernal).dolorosa.Historia natural: La historia natural de la neuropata diabetica dolorosa es variable y sucurso clnico, impredecible. En algunos pacientes, el dolor puede mejorar despues demeses o anos, mientras que en otros persiste y empeora.Tratamiento: Debido a la gran variedad de factores causales y contribuyentes en lapatogenia de la neuropata diabetica, no existe un tratamiento unico satisfactorio. Elmantenimiento de una hemoglobina glicosilada entre 6,5 y 7,5% puede enlentecer eincluso prevenir la progresion de la neuropata.hiperalgesia son menos comunes. La intensidad del dolor suele empeorar por la noche.Otros sntomas: claudicacion vascular, signos disautonomicos (color de la piel y temperaturaanormal, sudoracion), depresion y ansiedad, trastornos del sueno.Hallazgos fsicos: Es caracterstico el decit sensitivo en )guante-calcetn* y la perdida odisminucion del reejo aquleo, aunque algunos pacientes que solo tienen afectacion debras nerviosas pequenas pueden tener preservados los reejos y la sensibilidad vibratoria.Antidepresivos;Anticonvulsivantesde la neuropata diabetica dolorosa

Monerris Tabasco, M. Homs Riera y M. Soler Pedrola

acion y Terapeutica del Dolor, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona,

ceptado el 1 de junio de 2010sto de 2010

ResumenEtiologa: La neuropata diabetica dolorosa afecta aproximadamente al 25% de lospacientes diabeticos, aquellos tratados con insulina y/o hipoglucemiantes orales, y secaracteriza por presentarse como una neuropata distal simetrica asociada a dolor cronico.Fisiopatologa: Generalmente es de causa vascular, que provoca lesion de los nerviossensitivos primarios por hipoxia neuronal y decit de nutrientes.Sntomas: El inicio suele ser bilateral en dedos y pies. En los casos de origen asimetrico, laprogresion es hacia la bilateralidad. Puede progresar gradualmente a pantorrillas yrodillas, en cuyo caso los pacientes pueden notar sntomas algicos y/o parestesias de formaconjunta en manos y pies (patron de )guante-calcetn*).

endabldel

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Introduccion

La neuropata diabetica dolorosa enes frecuentes de la diabetes meconsecuencia de la disfuncion demaniesta, en la mayora de los catipo especco de dolor neurop

devida.ibe ces1: ue el apfectivuno degeneridame

consecuencias inmediatas y tardsentimientos nacen conductas emansiedad y depresion que enrarecy que aportan elementos complejsuelen complicar la terapia cuadurante largo tiempo2.

Neuropata diabetica dolorosa 287as del dano. De estosocionales de frustracion,en la percepcion sensorialos y de amplicacion quendo el dolor permanece

Denicion

Se ha consensuado la siguiente denicion para la neuropatadiabetica dolorosa: )Presencia de sntomas y/o signos desufrimiento, altos gradosdeterioro de la calidad dediabetica dolorosa se percintegracion de dos sensacionsensorial, a la que da soportla dimension psquica o ados tipos de sentimientos:caracter inmediato, quede escapar del estmulo rapa un deseo irresistiblente y otros ligados a las sino que tiene un interes terapeutico indudable.bres involvement may have normal reexes and vibratory sensitivity.Diagnosis: It is clinical. There is no need for electro-physiological studies when the historyand physical ndings are consistent with the diagnosis of painful diabetic neuropathy.Natural history: The natural history of painful diabetic neuropathy varies and its clinicalcourse unpredictable. In some patients, the pain may improve after months or years, whilein others it persists and gets worse.Treatment: Due the great number of causal and contributing factors in the pathogenesisof diabetic neuropathy, there is no single satisfactory treatment. The maintenance of aglycosylated haemoglobin between 6.5 and 7.5% can slow down and even prevent theprogression of neuropathy.The current treatment recommendations for painful diabetic neuropathy can be seen intable 5 and gure 1.& 2010 Sociedad Espanola del Dolor. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

s una de las complicacio-llitus y se produce comolos nervios perifericos; sesos, por la aparicion de unatico que provoca graninvalidez e importanteEl dolor en la neuropataomo el resultado de lana en la dimension fsica oarato siologico y otra ena-emocional que aportarepulsion y rechazo, de

Una alta proporcion de pacientes diabeticos durante algunosanos sufrira ligera o moderada neuropata difusa sensorial. Seacompana frecuentemente de parestesias dolorosas y que-mantes y dolor lancinante sobre todo en pies, tobillos ypantorrillas de manera bilateral y simetrica; suele darsedurante la noche y afectar al sueno. La presencia de dolorindicara la afectacion de bras de pequeno calibre. Existe unaclara relacion entre el grado de hiperglucemia, la hemoglobinaglicosilada y la presencia de neuropata. La diabetes puedeocasionar neuropatas craneales, mononeuropatas de tronco yextremidades, neuropata motora proximal (amiotroa diabe-tica), neuropata autonomica y polineuropata sensitiva osensitivo-motora. As pues, el estudio y valoracion de lasdimensiones del dolor en cada enfermo con neuropatadiabetica dolorosa no es una cuestion meramente semantica,characteristic in glove-stocking, although some patients who only have small nerveEn la actualidad las recomse pueden observar en la t& 2010 Sociedad Espanolareservados.

KEYWORDSDiabetic peripheralneuropathy;Pain;Painful diabeticneuropathy;Chronic pain

Aetiology and manageme

AbstractAetiology: Painful diabetithose treated with insulpresenting as a distal symmPathophysiology: The causensory nerves due to neuSymptoms: The onset isasymmetric, it progressesknees, in which case theboth in the hands and feetThey describe the pain ushyperalgesia are less commOther symptoms: vascular clsweating), depression and aPhysical ndings: Sensoryf diabetic peripheral neuropathy

europathy affects approximately 25% of diabetic patients,and/or glucose lowering drugs, and is characterised byric neuropathy associated with chronic pain.s generally vascular, which produces a lesion of the primaryal hypoxia and lack of nutrients.ally bilateral in the toes and feet. In cases where it isbe bilateral. It can gradually progress to the calves and theient may experience symptoms of pain and/or paresthesiaglove-stocking pattern).diverse terms: burning, electric, deep, etc. Allodynia and. The pain intensity is usually gets worse at night.ication, dysautonomic signs (skin colour, abnormal temperature,ty, sleep disorders.ss and the loss or decrease in Achilles tendon reex isaciones de tratamiento de la neuropata diabetica dolorosaa 5 y gura 1.Dolor. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos

disfuncion nerviosa periferica en las personas con diabetes,tras haber excluido otras causas*.

Aproximadamente el 15% de pacientes diabeticos se venafectados por este problema, el cual causa un fuerteimpacto en su estado general de salud3. La historia naturalde la neuropata diabetica dolorosa es variable y su cursoclnico, impredecible. En algunos pacientes, el dolor puedemejorar despues de meses o anos, mientras que en otrospersiste, empeora y se extiende. El mantenimiento de unahemoglobina glicosilada entre 6,5 y 7,5%, enlentece y puedeincluso prevenir la progresion de la neuropata.

desregulacion del canal del sodio y desmielinacion6. Laseveridad de la polineuropata estraticada por Boultonpuede verse en la tabla 1.

Existe evidencia de que el control estricto de la glucemiapuede mejorar o prevenir la neuropata diabetica7.

Cuando existe un predominio de lesion de bras cortas,las alteraciones mas frecuentes son dolor y parestesias,junto con alteraciones tempranas del umbral termico. Encambio, cuando el predominio es de las bras largas, lossntomas mas destacados son disminucion o perdida de losreejos osteotendinosos y de los umbrales dolorosos yvibratorios.

menudo el dolor es difuso, acompanado de calambres y

di

s enal

D. Samper Bernal et al288Epidemiologa

La diabetes mellitus es uno de los problemas de salud conmayor prevalencia en el mundo cuya incidencia se esperaque crezca en las proximas decadas. Esta enfermedad causauna alta morbilidad y mortalidad a traves de las complica-ciones micro y macrovasculares, incluyendo la neuropatadiabetica4.

La neuropata diabetica es la complicacion sintomaticamas comun de la diabetes mellitus, causante de una granmorbilidad entre los pacientes diabeticos, con implicacionesdirectas e indirectas sobre las personas y la sociedad; ocurremas frecuentemente en diabeticos tipo 2 y su prevalencia seincrementa con los anos de padecer la enfermedad. Incluyeun grupo de sndromes clnicos con manifestaciones queinvolucran tanto a nervios perifericos, somaticos y auto-nomicos. Se estima que la prevalencia e incidencia de laneuropata clnicamente signicativa es cercana al 60%; sinembargo, se pueden demostrar alteraciones electrosio-logicas en casi 100% de los diabeticos, aunque en muchos deestos pacientes la neuropata es subclnica5.

Etiologa

La neuropata diabetica dolorosa afecta aproximadamenteal 25% de los pacientes diabeticos, tratados con insulina y/ohipoglucemiantes orales, y se caracteriza por presentarsecomo una neuropata distal simetrica asociada a dolorcronico. Generalmente es de causa vascular, que provocalesion de los nervios sensitivos primarios por hipoxianeuronal y decit de nutrientes.

Los mecanismos potenciales de las lesiones nerviosas enla diabetes incluyen hiperglucemia (metabolitos toxicos/reactivos derivados del metabolismo elevado de la glucosa),microangiopata e isquemia, anomalas de la senalizacioncelular debidas a diacilglicerol y a la protena quinasa C,

Tabla 1 Estraticacion de la severidad de la polineuropata

N0: No evidencia objetiva de neuropata diabeticaN1: Polineuropata asintomaticaN1a: No signos ni sntomas de neuropata pero anormalidadeN1b: Anormalidades en velocidades de conduccion mas anorm

N2: Neuropata sintomaticaN2a: Signos, sntomas y anormalidades en las pruebasN2b: N2a mas signicante dorsiexion de la rodilla

N3: Polineuropata inhabilitanteabetica.

las pruebas neurologicasidades en el examen neurologicoClnica

El inicio suele ser bilateral en dedos y pies. En los casos deorigen asimetrico, la progresion es hacia la bilateralidad.Puede progresar gradualmente a pantorrillas y rodillas, encuyo caso los pacientes pueden notar sntomas algicos y/oparestesias de forma conjunta en manos y pies; escaracterstico el decit sensitivo en )calcetn* o )guante-calcetn* y la perdida o disminucion del reejo aquleo,aunque algunos pacientes que solo tienen afectacion debras nerviosas pequenas pueden tener preservados losreejos y la sensibilidad vibratoria.

Los pacientes lo describen con diversos terminos: urente,electrico, profundo. La alodinia y la hiperalgesia son menoscomunes. El dolor suele empeorar por la noche. Otros sntomasque podemos encontrar seran claudicacion vascular, signosdisautonomicos (coloracion de la piel y temperatura anormal,sudoracion), depresion y ansiedad, trastornos del sueno, etc.

En la neuropata diabetica dolorosa las manifestacionessensitivas son las predominantes, y en la mayora de loscasos los sntomas son leves o nulos y la presencia deneuropata se detecta en el momento del examen fsico. Enetapas tempranas revela inhibicion o perdida de reejosaquleos, alteracion de la sensacion vibratoria y perdidasimetrica distal de sensacion cutanea, incluyendo temperatura,tacto no y dolor. Por lo regular el decit se restringe a laspiernas. En casos mas avanzados puede haber, ademas,perdida de los reejos rotulianos y alteracion de lavibracion, de la posicion de las articulaciones, sensacionde dolor profundo en las piernas y pies y, ocasionalmente, enlos antebrazos y manos8. El dolor es el sntoma masrelevante y presenta diversas caractersticas, es descritocomo quemante, urente o fulgurante, profundo, conexacerbaciones frecuentes durante el reposo. Menos a

parestesias. En las formas mas dolorosas se presenta unaumento de la sensibilidad de la piel en la zona afectada quehace intolerable el roce de la ropa o las sabanas.

Como se ha mencionado la presentacion habitual y masfrecuente de la neuropata diabetica es en forma depolineuropata, pero tambien se puede presentar en formade mononeuropata. En la mononeuropata diabetica seafectan de manera subita uno o mas nervios perifericossiendo su resolucion espontanea en un periodo de 6 semanaspor lo que el tratamiento es sintomatico9.

Es importante conocer bien la clnica y evolucion de lamononeuropata diabetica para poder realizar un correctodiagnostico diferencial con las mononeuropatas por atrapa-miento (tabla 2), ya que en la poblacion diabetica estas

y el examen clnico.La exploracion neurologica valorara la alteracion del

la distribucion cutaneo-nerviosa a partir de los dermatomascutaneos.

Dentro de las exploraciones complementarias podemosdestacar:

Neurografa sensitiva

Contribuye a la evaluacion de las vas del dolor. Cuando seusa una gran amplicacion de los registros se ponen demaniesto las bras sensitivas de pequeno tamano.

Potenciales evocados somestesicos osomatosensoriales

vs

al,fem)

Neuropata diabetica dolorosa 289sistema motor, el somatosensorial y el sistema nerviosoautonomo. El sistema motor se evaluara para detectaratroas musculares mediante estudio del tono muscular, lafuerza muscular y posibles alteraciones en los movimientos.La evaluacion sensitiva debe identicar decit en funcion de

Tabla 2 Diagnostico diferencial: mononeuropata diabetica

Diagnosticodiferencial

Mononeuropata diabetica

Aparicion SubitaAfectacion nerviosa Unica o multipleNervios afectados Craneales III, IV, VI, VII par crane

cubital, mediano, radial, peroneal,Evolucion Resolucion espontanea (6 semanasTratamiento Sintomaticoultimas se presentan en 1 de cada 3 pacientes, aqu laafectacion nerviosa es unica, siendo su evolucion progresiva ysi no se realiza el tratamiento especco que habitualmentees quirurgico el paciente puede llegar a presentar lesionesnerviosas irreversibles.

Evaluacion

El estudio sistematizado del dolor comprende la valoracionde la historia clnica, la exploracion fsica (neurologica) y laspruebas diagnosticas.

Es fundamental valorar la intensidad del dolor y utilizarcuestionarios especcos de dolor neuropatico como elDN-410 (tabla 3), el PAIN DETECT11 cada vez mas utilizado,aunque todava no disponemos de su validacion alcastellano. Tambien existen cuestionarios que valoran nosolo las caractersticas del dolor sino la calidad de vidaglobal.

El diagnostico puede ser completado mediante estudiosobjetivos como velocidades de conduccion de nervio,electromiogramas y diversos estudios de imagenes, incluyendotomografa axial computarizada, mielograma y resonanciamagnetica nuclear. Sin embargo, la interpretacion de losanteriores estudios no puede hacerse en ausencia de la historiaLa llegada de impulsos nerviosos sincronizados al areasensitivomotora de la corteza cerebral modica la actividadelectroencefalograca, formando un conjunto de oscilacio-nes que se conocen con el nombre de potenciales evocadossomatosensoriales (PES).

Son tambien el resultado de la conduccion en brasmielinizadas grandes. Sin embargo, se desconoce la reper-cusion de los impulsos originados en las bras de pequenotamano sobre la conguracion de los PES, por lo que suutilidad para determinar la alteracion de la conduccion enbras del dolor es limitada.

Estudios de actividad motora

El dolor no acostumbra a ser un sntoma relevanteen disfunciones motoras. Sin embargo, pacientes conespasticidad o distonas pueden referir dolor debido a lacontraccion muscular sostenida y a la isquemia muscularconsiguiente. Los estudios de electromiografa de aguja,neurografa motora, transmision neuromuscular y estimula-cion cortical magnetica de la va motora son coadyuvantespara el diagnostico de dolor neuropatico, pero ninguno deellos permite obtener una informacion directa de las vas deldolor. No obstante, estas exploraciones son de gran interesen lesiones neurologicas perifericas no diagnosticadasclnicamente.

Termotest

Mide la sensibilidad termica y el dolor generado por laestimulacion termica.

mononeuropata por atrapamiento

Mononeuropata por atrapamiento

ProgresivaUnica

oralCubital, mediano, peroneal, mediano y lateralplantar, cutaneo lateral, femoralProgresivaReposo, diureticos, corticoides, inltraciones,ciruga

hallazgos fsicos son consistentes con el diagnostico deneuropata diabetica dolorosa.

io

n la

snt

no

diabetica dolorosa

Es una lesion mixta, simetrica y distal, de predominiosensitivo

Temprano no hay alteracion de las bras vegetativasLesion uniforme de las bras pequenas (A-d y C)Con el paso del tiempo se lesionan las bras gruesas (A-b)Acumulacion de productos glicosilados y alcoholes como elsorbitol, sobre las bras nerviosas

D. Samper Bernal et al290Algometro

Mide la sensibilidad al dolor provocado por la presion.

Potenciales evocados por estmulos con rayo laser(PELS)

Examina la conduccion periferica y central de brasnociceptivas, vehiculizadas por bras C y Ad, en el sistemanervioso periferico, y por el tracto espinotalamico ventro-lateral en el sistema nervioso central. Pacientes conalteraciones sensitivas hemicorporales como en el sndromede Wallenberg muestran alteraciones en los potencialesevocados por rayos laser.

Tabla 3 Cuestionario DN-4 (Version espanola del cuestionar

Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando s o no e

Entrevista al pacientePregunta 1: Tiene su dolor alguna de estas caractersticas?1. Quemazon2. Sensacion de fro doloroso3. Descargas electricas

Pregunta 2: Tiene en la zona donde le duele alguno de estos4. Hormigueo6. Entumecimiento7. Escozor

Exploracion del pacientePregunta 3: Se evidencia en la exploracion alguno de estos sig8. Hipoestesia al tacto9. Hipoestesia al pinchazo

Pregunta 4: El dolor se provoca o intensica por?10. El roceEstudios funcionales del sistema nervioso autonomo

Se basan en la implicacion de las bras de pequeno tamanoen la funcion autonoma. Los metodos mas empleados sonla deteccion de la respuesta sudomotora en la palma de lamano y planta del pie y el estudio de la variacion de lafrecuencia cardiaca con la respiracion profunda, los cambiosposturales y la maniobra de Valsalva.

En sntesis, la electromiografa12 y los estudios deconduccion nerviosa son tecnicas para medir la velocidadde conduccion nerviosa y la amplitud del potencial de accionen bras largas. La microneurografa y los tests cuantitativossensoriales (termotest, algometro) evaluan la funcion de lasbras C y Ad. Los estudios autonomos seran especialmenteutiles en la deteccion de dolor mediado por el sistemanervioso simpatico.

Diagnostico

Es basicamente clnico. No hay necesidad de realizarestudios electrosiologicos mediante electromiografa y/ovelocidad de conduccion del nervio, cuando la historia y losDN-4)

casilla correspondiente.

S NoS NoS No

omas?S NoS NoS No

s en la zona dolorosa?S NoS No

S No

Tabla 4 Lesiones anatomopatologicas de la neuropataAnatoma patologica

Las principales lesiones anatomopatologicas de la neuropatadiabetica dolorosa se pueden ver reejadas en la tabla 4.

Tratamiento

Debido a la gran variedad de factores causales y contribu-yentes en la patogenia de la neuropata diabetica, no existe untratamiento unico satisfactorio para ninguno de los sndromesneuropaticos. Actualmente se conoce que el tratamientoefectivo y temprano de la hiperglucemia es la va masimportante para retrasar la progresion de neuropata dolorosa.

Si bien solo el 1020% de los pacientes diabeticos sufredolor en relacion con la neuropata diabetica, el alivio deesta manifestacion puede ser uno de los problemas masdifciles que enfrentan medico y paciente. Las diferenciasgeneticas en las vas del dolor parecen explicar por quedistintos tipos de medicamentos, que inhiben de maneraselectiva vas especcas, pueden ser efectivos en algunospacientes pero en otros no.

dia

s)

Neuropata diabetica dolorosa 291Tabla 5 Recomendaciones de tratamiento de la neuropata

Lnea detratamiento

Grupo farmacologico

1.a lnea detratamiento

Antidepresivos tricclicos (aminas secundaria

Inhibidores selectivos de la recaptacion denoradrenalina y serotonina

Bloqueadores de los canales de calcio a2-d

Parche de lidocana 5%

2.a lnea detratamiento

Opioides menores

Opioides mayoresSi se espera a que los pacientes desarrollen anestesia,ulceraciones de los pies o articulaciones de Charcot, ninguntipo de tratamiento tiene la posibilidad de restaurar lafuncion normal. Los pacientes con neuropata en etapasclnicas tempranas o intermedias que se dejan sin trata-miento pueden presentar un deterioro rapido de la funcionnerviosa en un periodo de uno a cinco anos. El control de lahiperglucemia o el empleo de alguno de los medicamentosantes descritos pueden ayudar a estabilizar la funcionnerviosa, hacer mas lento y/o prevenir el rapido deterioroque se observa en sujetos no tratados. Esta claro que unarespuesta favorable es mas probable en los pacientes enquienes se establece un diagnostico temprano, se reduceecazmente la glucosa sangunea, se toman las medidaspara evitar o disminuir traumatismos de los pies y se iniciatempranamente un tratamiento oportuno y ecaz de lasinfecciones de estos o de las ulceraciones, antes de que seanincontrolables13.

Se pueden utilizar analgesicos debiles para casos de dolormoderado, pero no son utiles para el dolor intenso y no se

3.a lnea detratamiento

Anticonvulsivantes

Inhibidores de la recaptacion de noradrenalinay dopaminaAntagonistas NMDA

Capsaicina topica 0,075%betica dolorosa

Farmaco Dosis recomendadas

Amitriptilina 25150mg/24 h

Nortriptilina 25150mg/24 hDesimipramina 25150mg/24 hDuloxetina 30mg/24 h60mg/12 h

Venlafaxina 37,5225mg/24 hGabapentina 300800mg/8 hPregabalina 75150mg/12 h

Colocar el parche sobre la zonaafectada durante 12 h.La dosis maxima es de 3 parches/d

Tramadol 50400mg/24 h

Morna 1020mg/12 hrecomienda el uso de antiinamatorios no esteroideos alargo plazo por una potencial nefrotoxicidad.

En la actualidad las recomendaciones de tratamientode la neuropata diabetica dolorosa14,15 son las siguientes(tabla 5 y g. 1):

Preparados topicos

Se utilizan como tratamiento complementario en enfermosancianos o bien en aquellos que no toleran dosis efectivas defarmacos analgesicos.

CapsaicinaLa capsaicina es un alcaloide obtenido de la guindilla queactua como depleccionador de la sustancia P en las bras C.Disponible en concentraciones al 0,025 y al 0,075%, es ecazen pacientes con neuralgia postherpetica y neuropatadiabetica, especialmente en esta segunda concentracion16.Asimismo, es mas ecaz en pacientes que presentan

Oxicodona 510mg/12 hMetadona 25mg/24 hFentanilotransdermico

1225mcg/h

Buprenornatransdermica

17,535mcg/h

Carbamazepina 200600mg/8 h

Oxcarbacepina 3002.400mg/24 hTopiramato 100800mg/24 hAcido valproico 2502.000mg/24 hLamotrigina 25200mg/24 hClonazepam 0,54mg/24 hBupropion

Dextrometorfano 120270mg/24 hMemantina 30mg/24 h34 aplicaciones/d

NN

tra

ADRS

na/

ico.ser

D. Samper Bernal et al292IS

Figura 1 Algoritmo de tratamiento para el dolor neuropatdesipramina. ISRSN (inhibidores selectivos de la recaptacion deADT con

GabapentiS

Parche de lidocana 5%

Neuralgia postherptica y neuropata focal

Dolor neuroptico perifricosensacion quemante supercial que en aquellos que relatanun dolor mas profundo. Debe ser aplicada 34 veces al da enpequenas cantidades, para evitar la desagradable sensacionde quemazon inicial, que desaparece con las aplicacionessucesivas17.

Actualmente tambien se esta trabajando con el parche decapsaicina al 8% con buenos resultados en los pacientes condolor neuropatico periferico18.

Crema EMLASe trata de una mezcla de dos anestesicos locales, lidocanay prilocana, actuando como anestesico sobre la zonacutanea aplicada. Se debe tener precaucion si se aplica enzonas amplias debido a la posibilidad de absorcion sistemicaexcesiva y de provocar trastornos del ritmo cardiaco.

Parche de lidocana al 5%Es efectivo en la neuralgia postherpetica y en la neuropatadiabetica19. Sus efectos secundarios son una ligera sensacionde quemazon y eritema en la zona de aplicacion20.

Introducido ya en algunos pases europeos se espera sucomercializacion en nuestro pas durante el ano en curso. Serecomienda la colocacion de un parche de lidocana al5% -700mg- (medidas: 14 10 cm) sobre la zona afectadadurante 12 h, siendo tres parches al da la dosis maximarecomendada21.o

No

S

o

SADT contraindicados

indicados

TN Gabapentina/pregabalina

ADTISRSN

Tramadol, oxicodona

pregabalina

ADT (antidepresivos tricclicos): amitriptilina, nortriptilina,otonina y noradrenalina): duloxetina, venlafaxina.Antidepresivos tricclicos

Vienen siendo empleados como primera lnea de trata-miento desde hace 30 anos14. Entre los mas utilizadosguran amitriptilina, nortriptilina, clorimipramina, imipra-mina y doxepina22.

Los pacientes deben ser informados de que el farmaco seprescribe por sus efectos analgesicos y no como anti-depresivo, para evitar as el rechazo que pueden mostrarsi piensan que hemos considerado su dolor como psicogeno ocon un componente psquico importante.

El de uso mas habitual en nuestro pas es la amitriptilina,que actua inhibiendo la recaptacion de noradrenalina yserotonina, y, por lo tanto, prolonga la accion inhibitoriade estos neurotransmisores en las neuronas de la medulaespinal y el SNC implicadas en la transmision del dolor.Ademas, otras acciones, como el bloqueo de receptoresmuscarnicos, colinergicos, histamnicos H1 y adrenergicos,intervienen tambien probablemente en la modulacionnociceptiva. Finalmente, los de mayor efecto serotoniner-gico parecen aumentar tanto el numero de receptoresopioides como los niveles de opioides endogenos. Laamitriptilina tiene el mayor efecto sedante, lo que, segunlos casos, puede ser un efecto indeseado o deseable.Nortriptilina, imipramina y desipramina son efectivas peroen menor grado, aunque presentan menos efectos secundariosanticolinergicos y producen menor sedacion que la ami-triptilina23. La dosis inicial de amitriptilina es de 25mg enadultos jovenes y de 10mg en ancianos, aumentandoprogresivamente cada 37 das en 25mg hasta alcanzar los

lina es mas efectiva en el dolor continuo (quemante, fro)

s in

Neuropata diabetica dolorosa 293que en el dolor lancinante.Desipramina es un inhibidor especco de la recaptacion

de noradrenalina con un efecto analgesico similar aamitriptilina. Es el antidepresivo con menor efecto sedante.

Nortriptilina constituye una buena alternativa a amitrip-tilina en ancianos o cardiopatas, debido a su menor efectohipotensor. Se recomienda iniciar el tratamiento con unadosis de 25mg por la noche, aumentado semanalmente25mg hasta la dosis maxima de 150mg al da.

Los efectos secundarios anticolinergicos mas frecuentesson: sequedad de boca, mareo, constipacion, vision borrosa,cambios cognitivos, taquicardia, hipotension ortostatica yretencion urinaria. Otros efectos adversos son el aumentode peso, del apetito y de la apetencia por hidratos decarbono, y tambien pueden producir impotencia, inhibicionde la eyaculacion y anorgasmia.

Son contraindicaciones el uso simultaneo de inhibidores dela monoaminoxidasa (IMAO), infarto agudo de miocardioreciente, arritmias cardiacas, glaucoma y retencion urinaria.

Inhibidores selectivos de la recaptacion deserotonina y noradrenalina (inhibidores )duales*)150mg/d administrados al acostarse en una dosis unica.Debe considerarse su inicio de accion tardo (hasta tressemanas despues de empezar la administracion). Amitripti-

Tabla 6 Anticonvulsionantes

Mecanismo Dosi

Carbamacepina kcanales Na 200Oxcarbacepina kcanales Na 300

kcanales Ca2

kglutamatom GABA

Gabapentina bloqueo canales Ca2-dependientes 300kcanales Na

Pregabalina bloqueo canales Ca2-dependientes 75Clonacepam m GABA 0,5Topiramato m GABA 25

kglutamatoLos inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina ynoradrenalina son la venlafaxina y la duloxetina.

La duloxetina tiene la indicacion para el tratamiento delos pacientes con neuropata diabetica dolorosa. La ecaciay seguridad de la duloxetina en el tratamiento del dolor dela neuropata diabetica periferica se estudio en un ensayomulticentrico doble-ciego en 457 pacientes con dolor debidoa la polineuropata como consecuencia de la diabetesmellitus tipo 1 y 2 durante 12 semanas de tratamiento,obteniendose una mejora clnica con dosis de 60120mg/da la semana de comenzado el tratamiento con un escasoporcentaje de efectos adversos. La dosis de inicio es de30mg/24 h con toma matutina y si presentan buenatolerancia a los 715 das de iniciado el tratamiento seasciende a 60mg/24 h, hasta la dosis maxima de 120mg/24 h24. De todas formas esta medicacion puede relacionarsecon hepatotoxicidad, hipertension, inicio de mana/hipomana,convulsiones e incremento en el nivel de glucosa en sangreen ayunas25.

La venlafaxina, ha reportado tambien alivio en pacientescon neuropata diabetica dolorosa26, puede ser tambien unfarmaco a tener en cuenta a pesar de no disponer de laindicacion27. Se recomienda iniciar con dosis de 37,5mgcada 1224 h con aumentos semanales de 75mg hasta llegara la dosis maxima de 225mg/24 h.

Los inhibidores )no duales*, especcos de la serotonina,como uoxetina y paroxetina, no tienen efecto analgesicosobre el dolor neuropatico14.

Anticonvulsivantes

La hiperexcitabilidad nerviosa en las bras de transmisiondel dolor constituye la causa principal de dolor neuropatico;ademas, esta demostrada la actividad espontanea deneuronas aferentes primarias en el asta dorsal de pacientescon neuropata periferica. En ambos mecanismos parecedesempenar un papel importante el glutamato, que actuaen los receptores NMDA.

Todos aquellos farmacos que actuen disminuyendo esahiperexcitabilidad nerviosa o bien disminuyan los niveles deglutamato seran efectivos en el dolor neuropatico.

Son especialmente utiles cuando el dolor se presenta enforma de crisis lancinantes, mientras que deben reservarsesi el dolor es continuo.

icial (mg/d) Dosis mantenimiento (mg/d) Intervalo (h)

6001.600 689002.400 12

9003.600 8

450 1226 812200400 12En ocasiones, puede ser necesario combinar mas de unanticonvulsionante para controlar el dolor y debe tenerse encuenta que su inicio de accion no empieza antes de las 34semanas.

Los mas utilizados son carbamacepina, gabapentina,clonacepam, topiramato, fenitona y valproato. De aparicionposterior son oxcarbacepina, lamotrigina, levetiracetam,tiagabina y pregabalina (tabla 6).

CarbamacepinaDisminuye la conduccion en los canales de Na e inhibelas descargas ectopicas. Es de eleccion en las neuralgiasdel trigemino y del glosofarngeo con crisis paroxsticaslancinantes. La dosis vara de 600 a 1.600mg. Hay queiniciar el tratamiento con una dosis inferior a 200mg, para iraumentando progresivamente hasta lograr una dosis ecazen intervalos de 8h sin que se presenten efectos secundarios17.

D. Samper Bernal et al294Los efectos secundarios mas frecuentes son vertigo,vision borrosa, diplopia, molestias gastrointestinales yalteraciones de la cognicion. La leucopenia y las alteracio-nes de la funcion hepatica obligan a controles de sangreperiodicos.

OxcarbacepinaDerivado de la carbamacepina, consigue efectos analgesicossimilares pero con una mejor tolerancia y facil adminis-tracion sobre todo en neuralgias de glosofarngeo por supresentacion en solucion oral. Sus mecanismos de accion sonvarios: retrasa la recuperacion de los canales de Na, con loque limita los disparos repetitivos; modula los canales decalcio; reduce la transmision de glutamato e inhibe laliberacion de somatostatina. Su ratio de equipotencia con lacarbamacepina es de 1,5/1. Se inicia con una dosis de300mg y se incrementa hasta 1.800mg/d28.

GabapentinaSe ha convertido en el anticonvulsionante mas utilizado enel tratamiento del dolor neuropatico. Si bien inicialmentese penso en que su mecanismo de accion se basabaen aumentar la liberacion de acido gammaminobutrico(GABA), en la actualidad se ha visto que principalmentebloquea los canales del calcio, con lo que aumenta el controlinhibidor del dolor. Ademas, parece reducir la sntesis deglutamato.

Se absorbe bien tras la administracion oral, alcanzandoconcentraciones plasmaticas maximas a las 23h. La presenciade alimentos no altera su absorcion. Se absorbe en el intestinodelgado con una biodisponibilidad no proporcional a la dosis.No se une a las protenas plasmaticas, no se metaboliza y seelimina por el rinon con una semivida de 5 a 7h.

Se han realizado numerosos ensayos clnicos con estefarmaco en el tratamiento de la neuropata diabetica y de laneuralgia postherpetica29. En todos esos trabajos, gabapentinamostro un efecto superior al del placebo, con buenatolerabilidad y mejora tanto de la calidad del sueno comode la calidad de vida en los diversos tests efectuados30.

Gabapentina alivia los sntomas de quemazon, dolori-miento y disestesia, as como el dolor lancinante yparoxstico en sndromes dolorosos neuropaticos perifericosy centrales. Ademas, los efectos beneciosos sobre lasmanifestaciones perifericas del dolor mediado por elsimpatico (hiperpata, alodinia, edema, rigidez y cambiosvasomotores y sudomotores) pueden ser debidas a la accionsobre el receptor o bien a un incremento en la biodisponi-bilidad de serotonina.

La dosis inicial es de 300mg/d incrementados en 300mgcada 37 das hasta dosis de 9003.600mg/d en intervalosde 8 h.

Sus efectos secundarios mas frecuentes, moderados ynormalmente bien tolerados son somnolencia, vertigos, cefaleay diarrea.

PregabalinaEs el primer farmaco de caractersticas anticonvulsivantesque se introdujo en el mercado con la indicacion en dolorneuropatico antes que como antiepileptico. Su indicacioninicial fue en dolor neuropatico periferico pero actualmentetambien tiene la indicacion en dolor neuropatico central.Su mecanismo de accion se basa en la capacidad de ligarsea la fraccion subunidad a2-d de los canales de calciovoltaje-dependientes en el SNC, con la consecuente dis-minucion en la liberacion de neurotransmisores excitadores.En ensayos controlados se ha podido comprobar la ecaciade pregabalina en neuropata diabetica dolorosa31,32. Eltratamiento debe iniciarse a dosis bajas (2575mg/12 h)para ir incrementando progresivamente hasta 300mg/12 h,si bien el rango de efectividad optima esta entre 300mg y600mg diarios33. Similar en sus efectos a gabapentina34.

Los efectos adversos descritos son leves, los mas frecuentesson: mareo, somnolencia, edema periferico y sequedad deboca, otros de menor incidencia son cefaleas y aumento depeso.

ClonacepamEs una benzodiacepina ampliamente utilizada en el enfermoepileptico, pero sin estudios demostrativos de su efectoanalgesico. Sin embargo, su presentacion en gotas (1 gota 0,1mg) la hace muy util por su facil titulacion en enfermos deedad avanzada o con intolerancia a otros anticonvulsionantes.

La dosis inicial es de 0,5mg/d, que si es necesario seaumenta progresivamente hasta 4mg/d. Su principal efectosecundario es la somnolencia.

TopiramatoActua sobre los canales de Na y Ca2, ademas de tenerpropiedades gabaergicas y antiglutamatergicas. Su principalproblema es la difcil titulacion. Se inicia el tratamiento condosis de 1525mg cada 12 h, y se incrementa en 2550mghasta alcanzar los 200400mg/d en dos dosis. Sus efectossecundarios son astenia, perdida de peso, confusion yformacion de calculos renales relacionado con la inhibicionde la anhidrasa carbonica que se aconseja prevenirlo conuna hidratacion adecuada durante el tratamiento35.

FenitonaActua sobre los canales de sodio. En general, es menosefectiva que los otros anticonvulsionantes. Las dosis habitualesson de 300400mg/d. Si se precisan dosis superiores, no suelenser efectivas y, ademas, aparecen efectos secundarios comoataxia, somnolencia e hipertroa gingival.

Neurolepticos

Son farmacos empleados en dolor neuropatico y desaferen-tivo, a veces combinados con antidepresivos. Bloquean losreceptores dopaminergicos D1 y D2.

Los mas utilizados son las fenotiacinas (clorpromacina,perfenacina, ufenacina, levomepromacina) y butirofeno-nas (haloperidol, droperidol).

Su limitacion de uso viene dada por sus numerosos efectossecundarios: hipotension, taquicardia, discinesia, extrapi-ramidalismo, sequedad de boca, estrenimiento, retencionurinaria y somnolencia (tabla 7).

Anestesicos locales

Actuan bloqueando la conduccion nerviosa en los axonesaferentes alterados y disminuyendo la liberacion de nora-drenalina en las bras simpaticas.

debiles, que por su bajo potencial de generar farmaco-

Una terapia combinada con anticonvulsionantes, anti-depresivos tricclicos o inhibidores de la recaptacion de

Neuropata diabetica dolorosa 295dependencia no deben suscitar tantos problemas a la hora desolicitar su concurso en el tratamiento del dolor.

Estos farmacos deben ser considerados como analgesicospotentes mas que como opioides debiles, y como tales,utilizarse sin prejuicios. Sus efectos secundarios son sensi-blemente inferiores, tanto en intensidad como en gravedad,a los de los opioides potentes, y no se debe evitar suutilizacion siempre que esten indicados. En absoluto podemosconsiderar los mitos tpicos de la morna, la depresionrespiratoria, como efecto secundario de este grupo, tampocola adiccion psquica y tolerancia. En cambio, el estrenimiento,las nauseas y los vomitos y la sensacion de inestabilidad,Estan contraindicados en trastornos de la conduccionaurcula-ventricular, insuciencia cardiaca e insucienciahepatica y renal.

La lidocana se utiliza en neuropatas diabeticas, neural-gias postherpeticas, neuralgias del trigemino, neuropataspostraumaticas y en el dolor central.

Se administra lidocana en una dosis inicial de 1mg/kgpeso disuelta en 250 cc de suero salino siologico a pasaren 2 h. En periodos semanales, se repite la perfusionaumentando la dosis hasta llegar a 5mg/kg de lidocana.Se realizan 48 tratamientos intravenosos.

Opioides

Si bien hasta hace unos anos se consideraban contra-indicados en el dolor neuropatico, actualmente no se piensalo mismo y, aunque el dolor neuropatico responde peor a losopioides que el dolor nociceptivo, su uso es cada vez masfrecuente en estos enfermos14.

Como en otros tipos de dolor cronico no oncologico, el usode los opioides potentes debe ser restringido a aquellosenfermos con dolor intenso que no respondan a todos losdemas tratamientos apropiados. Esto no implica a los opioidesdebiles, que seran usados siguiendo la escala analgesica de laOrganizacion Mundial de la Salud, pues incluso a falta de untotal consenso respecto a la utilizacion de opioides potentesen el dolor cronico no oncologico, esta totalmente estable-cido y aceptado, si el dolor no es severo, el uso de opioides

Tabla 7 Neurolepticos

Dosis (mg/da) Hipotension Sedacion

Clorpromacina 25800 Levomepromacina 10500 Perfenacina 824 Haloperidol 0,530 sedacion o somnolencia son efectos adversos que puedenpresentarse y, en ocasiones, obligar a suspender o disminuirla dosis del opioide administrado.

Se cree que el dolor neuropatico es menos sensible a losopioides debido a una disminucion de receptores opioides enel asta posterior medular lesionada y a un aumento de lasntesis de colecistocinasa medular, que al ser un antago-nista opioide disminuira el efecto de estos.

El opioide de eleccion es el tramadol, debido a que tienedos mecanismos de accion, la union a receptores opioides mserotonina y noradrenalina, capsaicina en crema y opioidesmayores puede tratar con exito a la gran mayora depacientes40,17. En el resto de pacientes con mal control deldolor se pueden obtener buenos resultados con un meca-nismo de neuromodulacion, incluida la estimulacion de lamedula espinal y la terapia intraespinal con opioides,anestesicos locales y clonidina; los resultados son muyalentadores, ya que casi todos los pacientes lograran uncontrol adecuado del dolor si se emplea este algoritmo41.

A pesar de los avances observados en los ultimos anos, lacorrecta comprension de los mecanismos patogenicos ycambios estructurales y el tratamiento especco de estetrastorno neurologico estan muy lejanos. Otro problema noresuelto se reere al mecanismo causante de la alteracion delos procesos de regeneracion de las bras nerviosas y la perdidadel mismo en la diabetes. Solo cuando se conozcan todos losdetalles de este proceso siopatologico se podran aplicarestrategias terapeuticas y medidas preventivas ecaces paraesta complicacion de la diabetes, tan frecuente y destructiva.y la inhibicion de la recaptacion de noradrenalina yserotonina, siendo este segundo efecto el mas potente36.

La utilidad del tramadol37 en el tratamiento del dolormoderado-intenso ha sido sucientemente demostradadesde su introduccion en el mercado. Sus multiplespresentaciones en forma de comprimidos, capsulas, gotasy solucion oral y en diferentes dosis lo hacen ademas idoneopara poder titular adecuada y justamente a cada enfermo.

La dosis habitual es de 50mg cada 86 h, con una dosismaxima de 400mg/d.

En caso de tener que administrarse un opioide potente, sepuede utilizar la oxicodona38,39 que tiene buen resultado enel tratamiento del dolor neuropatico, se recomienda iniciardosis de 510mg/12 h, tambien puede usarse el sulfato demorna por sus multiples presentaciones, que facilitan latitulacion de la dosis del paciente, fentanilo transdermico adosis de 12mg/h, buprenorna transdermica 17,535mg/h,y la metadona por su accion antagonista NMDA.

Bloqueadores de los receptores NMDA

Son farmacos que actuan bloqueando el glutamato yaspartato en los receptores NMDA responsables de lahiperexcitabilidad neuronal.

Basicamente, atenuan la alodinia y la hiperpata yprotegen a las neuronas de los cambios permanentes queacaba provocando el dolor neuropatico.

Los bloqueadores de los receptores NMDA son ketamina,dextrometorfano y memantina.

La ketamina es un anestesico disociativo utilizado endolor neuropatico (neuralgia postherpetica y dolor miembrofantasma) en dosis test de 13mg y, posteriormente, en dosisde 70200mg/d por va subcutanea o bien oral con dosisde 200mg/d en tres tomas. Son efectos secundarios posiblesla sedacion y las pesadillas, as como la hipertension ytaquicardia, la diplopia y el nistagmo.

El dextrometorfano tiene menos efectos secundarios quela ketamina, pero es de ecacia dudosa, lo que tambiensucede con la memantina14.

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Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

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Etiologa y manejo de la neuropata diabtica dolorosaIntroduccinDefinicinEpidemiologaEtiologaClnicaEvaluacinNeurografa sensitivaPotenciales evocados somestsicos o somatosensorialesEstudios de actividad motoraTermotestAlgmetroPotenciales evocados por estmulos con rayo lser (PELS)Estudios funcionales del sistema nervioso autnomo

DiagnsticoAnatoma patolgicaTratamientoPreparados tpicosCapsaicinaCrema EMLAParche de lidocana al 5%

Antidepresivos tricclicosInhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (inhibidores laquodualesraquo)AnticonvulsivantesCarbamacepinaOxcarbacepinaGabapentinaPregabalinaClonacepamTopiramatoFenitona

NeurolpticosAnestsicos localesOpioidesBloqueadores de los receptores NMDA

Conflicto de interesesBibliografa