Corticosteroides adyuvantes para la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con infección por el VIH: un meta-análisis de estudios aleatorizadosensayos controlados

Presentado por : MR 1 FIORELA DEL PILAR GÓNGORA AIQUIPA

Antecedentes: Objetivo de este estudio fue examinar los efectos de los corticosteroides adyuvantes sobre la mortalidad global y la necesidad de ventilación mecánica en pacientes infectados por el VIH con: Neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) y la hipoxemia significativa (presión parcial de oxígeno PAO2<70 mmHg o gradiente alveolo-arterial > 35 mmHg en el aire ambiental).

Métodos: Ensayos aleatorios publicados hasta 2004 compararon los corticosteroides adyuvantes con placebo o la atención habitual en pacientes infectados por VIH con PCP e informó los datos de mortalidad.

Resultados: 6 estudios incluidos en el metaanalisis. El riesgo relativo asociado a corticosteroides adyuvantes fueron 0,54 (intervalo de confianza del 95% [IC], desde 0,38 hasta 0,79) a 1 mes y 0,67(IC, 0,49 a 0,93 95%) a los 3-4 meses de seguimiento. Número necesario a tratar para prevenir 1 muerte, se 9 pacientes en un entorno sin terapia antirretroviral altamente activa (HAART) y 9 pacientes sin terapia antirretroviral con una alta carga viral (HAART).

3 ensayos más grandes :necesidad de ventilación mecánica con una razón de riesgo de 0,37 (IC, 0,20-0,70 95%) a favor de los corticosteroides adyuvantes.

Conclusión: El número y tamaño de los ensayos que investigaron los corticosteroides adyuvantes para infectados por el VIH en pacientes con PCP es pequeño, pero nuestros resultados sugieren un efecto beneficioso para los pacientes con hipoxemia significativa.

En pacientes:VIH y la PCP : tasa de mortalidad esl 10 al 20% durante la infección inicial

y aumenta con la necesidad de ventilación mecánica

En 1990 :uso corticosteroides en pacientes infectados por VIH con PCP e hipoxemia significativa (paO2 <70 mmHg o gradiente alveolo-arterial> 35

Métodos Las hormonas de la corteza adrenal, Esteroides,

Infecciones por Pneumocystis, Pneumocystis jiroveci, y la neumonía Hemos restringido la búsqueda de artículos

indexados como ensayos controlados aleatorios (tipo de publicación) o tratamiento farmacológico

(encabezamiento temático) o las que incluían las palabras al azar * o placebo sus títulos o resúmenes. Se revisó además la

referencia

Los ensayos elegibles para el metanálisis : compararon los corticosteroides con placebo o la atención habitual en

Pacientes infectados por VIH con PCP, TTO con trimetoprim-sulfametoxazol, pentamidina o dapsona-trimetoprima, la asignación al azar utilizado, Se excluyeron los ensayos :sin o leve hipoxemia

(oxígeno arterial parcial presión> 70 mmHg o un gradiente alvéolo-arterial <35 mmHg en el aire ambiente) y ensayos con un seguimiento de menos de 30 días.

Características de los estudios incluidos

El análisis estadístico

Se agruparon los efectos del tratamiento entre los estudios y se calcularon

una razón de riesgo media ponderada de la mortalidad general en el grupos de tratamiento y de control mediante el uso de un modelo de

efectos aleatorios Se investigó la presencia de sesgo de publicación mediante gráficos en embudo . Se probó la heterogeneidad con la prueba Q de Cochran y la inconsistencia de medición el porcentaje de variación total entre los estudios : heterogeneidad y

no al azar) de los efectos del tratamiento entre los estudios [13,14]. Análisis de sensibilidad----- efectos del tratamiento de acuerdo a los

componentes de calidad

de los ensayos, y si la publicación fue como peer-reviewed artículo o sólo en forma de resumen. Número necesario a tratar se calcularon multiplicando el riesgo relativo medio reducción con un riesgo inicial media basal [15]. Todos estadística

Resultados

Se identificaron 8 ensayos [6-9,16-19. Se excluyó un ensayo [17], ya que Investigado sólo los pacientes con hipoxemia leve y tenía

muy poco seguimiento de sólo 3 días, y otro ensayo

[18], que resultó ser un análisis de subgrupos de un mayor

incluido el juicio [8] En total, eran 242 individuos en la intervención y 247 individuos: grupos de control. La trama Funnel indicó que no hay evidencia de un sesgo de publicación

La mortalidad global Los índices de riesgo para la mortalidad total se redujo significativamente

corticoides adyuvantes a 1 mes (0,54, IC 95%, 0.38-0,79) y a los 3-4 meses (0,67, IC, 0,49-0,93 95%) de seguimiento

Se encontraron algunas pruebas de heterogeneidad en 1 mes P =0,12; I2 = 43% [intervalo de incertidumbre del 95% [UI], 0% -78%])

mientras que a los 3-4 meses de los efectos del tratamiento homogénea (P = 0,46; I 2 = 0% [95% UI, 0% -75%] Análisis de sensibilidad heterogeneidad fue considerablemente se limitó (<3

días) los corticosteroides adyuvantes que fueron publicados en su totalidad,

otros análisis de sensibilidad para la variable mortalidad a 1 mes riesgos relativos resumidos fueron 0.55 (IC 95%, 0.32-0,93) en los ensayos que informaron ocultamiento de la asignación

[8,16,19], 0,74 (IC del 95%: 0,45 a 1,21) en los ensayos que informaron cegamiento de los pacientes y los cuidadores [7-9,19], y 0.64 (IC del 95%: 0,42-0,98) en los ensayos no se detuvo antes de tiempo [9,16,19].

Discusión Esta revisión sistemática de 6 ensayos controlados aleatorios en Pacientes

infectados por VIH con hipoxemia PCP y sustancial encontró una reducción significativa del riesgo relativo de muerte para los corticosteroides adyuvantes de 46% en 1 mes y de 33% AT3-4 meses. La mortalidad media promedio ponderado en un mes fue 25%. Esta mortalidad-tasa inicial de 25% se puede suponer en lugares donde no se dispone de TARGA que sigue siendo el caso de la mayoría de los países en desarrollo

Se estimó que 9 (IC 95% 6-19) de los pacientes infectados por el VIH con PCP tiene que ser tratado a tiempo con los corticosteroides adyuvantes para prevenir 1 muerte durante el primer mes después de la PCP diagnóstico.

En países occidentales, donde el TARGA es ampliamente disponible, el número correspondiente para tratar se estimó en ser de 22 (IC 95% 16-48) de los pacientes que asumen una mortalidad inicial

Necesidad de ventilación mecánica La necesidad de ventilación mecánica : para l3 ensayos más grandes [6,16,19].

Una vez se redujo en gran medida por el uso de corticosteroides principios complementarios (0,37, IC del 95%,0,20 a 0,70, p = 0,40; I 2 = 0% [95% UI, 0% -90%]).

Ventilación mecánica la asociación de corticosteroides fue incluso mayor , pero el número de ensayos fue pequeño (n = 3). Las dosis de corticosteroides, ni la lduración y el uso horario de

los corticosteroides se ha abordado adecuada en ensayos aleatorios. Hay preocupación entre los médicos que tratan pacientes con

SIDA que más inmunosupresión debida a la terapia con corticosteroides podría acelerar la aparición

otras complicaciones oportunistas relacionadas con el VIH [ herpes simple, candida

Un estudio que utilizó 21 días de corticosteroides adyuvantes no encontró diferencias en el riesgo de complicaciones relacionadas con el SIDA, aparte de un aumento de la candidiasis esofágica

CONCLUSIÓN

Este meta-análisis confirmó y cuantificó el beneficiode la terapia adyuvante con corticosteroides en pacientes VIH-infectados pacientes con PCP moderada-severa. Estimamos una reducción de mortalidad global del 46% a 1 mes y 33% a los 3-4 meses