REVISTA CIRUGIA ENDOSCOPICA EN EL SALVADOR

Cirugía Bariátrica

en El Salvador

Intususcepción Íleo Ileal

Programa del Primer Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica en El Salvador & II Simposio de Cirugía Bariátrica y Metabólica en Centroamérica

EN EL SALVADOREN EL SALVADORCirugíaEndoscópicaPUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE EL SALVADOR

AÑO 1 • No. 1 • JULIO 2011

COMITÉ ORGANIZADOR DEL CONGRESO

De pie de derecha a izquieda Dr. Rafael Portillo

Dr. Francisco Ruiz Dr. Otto Montoya

Dr. Rodriguez Merino

Sentados Dr. Enrique Arias

Dra. Tatiana Velarde

AusentesDr. Roberto Zelaya

Dr. Christian HernandezDr. Arturo Bonilla

Comité editorial Dr. Raymundo Arturo Bonilla Alvarado

Dr. Raúl Eduardo Rodríguez Merino

Dra. Tatiana Elizabeth Velarde De Vicente

Dr. Yuri Vladimir Aguilar Guevara

Editor en jefeDr. Francisco Alexander Ruiz Zelaya

Editor asociado Dr. Kenneth R. Fernandez - Taylor

Editor científicoDr. Israel Enrique Arias Ramírez

Publicada por

www.editorialalejandria.com/E-mail: [email protected]

Tels: 2208-6261, 2102-6141

4 Cirugía Bariátrica en El Salvador

8 Investigación: Comparación de técnicas de

abordaje para colocación de catéter blando y causa de disfunción

11 Investigación: Alimentación temprana posterior

a cirugía gastrointestinal. Un estudio prospectivo randomisado en El Salvador

16 Programa del Primer Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica en El Salvador & II Simposio de Cirugía Bariátrica y Metabólica en Centroamérica

18 Un Caso Interesante: Intususcepción Íleo Ileal

20 Caso clínico: Síndrome de Mirizzi Tipo III y Cáncer de vesícula. Reporte de un caso

24 Investigación: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica Temprana en la Terapéutica de la Pancreatitis Aguda de Origen Biliar

29 Directorio Médico ACEDES

EN EL SALVADOREN EL SALVADORCirugíaEndoscópicaCONTENIDO

C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L VA D O R • 3

La asociación de Cirugía Endoscópica De El Salva-dor (ACEDES) es una gre-mial médica, apolítica, sin fines de lucro, que nace como iniciativa de un grupo de especialistas en la rea-lización de procedimientos por videoendoscopía, con el interés común de formar

una institución que estimu-lase la educación médica continua e incentivase el crecimiento técnico, aca-démico y científico de sus asociados.

ACEDES es una asociación incluyente a la cual pueden pertenecer cirujanos, urólo-gos, ginecólogos y médicos de otras especialidades que así lo deseen. Sin em-bargo, la asociación pro-mueve y requiere entre sus agremiados la participación en actividades de educa-ción médica continua de manera periódica, además de organizar congresos, jor-nadas de actualización en el interior del país, cursos de entrenamiento, con obje-tivo final de mejorar la cali-dad de atención al usuario por parte de los agremiados

con principios de ética pro-fesional. Además, ACEDES busca ser el ente que ayude a compartir información en-tre los médicos especialis-tas en general a través del sitio web oficial y la publica-ción periódica de la revista Cirugía Endoscópica en El Salvador.

La presente revista, el pu-blicación oficial de ACE-DES, es un gran esfuerzo que hace la asociación y particularmente del comité editor de la revista por dar un primer paso y marcar la huella en el país y la región creando un medio que per-mita compartir información científica, publicar casos interesantes, ensayos clíni-cos, artículos de investiga-ción en general para mejo-rar la capacidad académica

y científica y ayudar la unifi-cación de criterios clínicos.

El I CONGRESO INTERNA-CIONAL DE CIRUGÍA EN-DOSCÓPICA & II SIMPOSIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA DE CENTRO-AMÉRICA es organizado por ACEDES con el apoyo de médicos especialistas de la región con interés co-mún de realizar un evento que nos permita compartir información y discutir temas de actualidad en cirugía videoendoscópica y lapa-roscopía. Quiero en nombre de comité organizador y la junta directiva de ACEDES agradecer a los conferen-cistas, a los patrocinadores y a los asistentes al evento en general por hacer posi-ble la realización del mismo.

Dr. Enrique Arias

Desde su fundación la Aso-ciación de Cirugía Endoscó-pica de El salvador (ACE-DES), se propuso como punto de honor el iniciar una nueva era en la histo-ria médica y académica en nuestro país a través de la creación de un medio de publicación de trabajos de investigación, revisiones de

tema y artículos científicos de contenido netamente salvadoreños en la área de Cirugía General y sus espe-cialidades como cirugía la-paroscópica y endoscópica, Urología, etc. y tomando en cuenta otras especialidades como Ginecología Laparos-copica, por lo que la publi-cación de esta revista crea

en la historia de El Salvador un “antes” y un “después” en cuanto a publicaciones en temas quirúrgicos se re-fiere.

Este fruto histórico es el pro-ducto de la semilla acadé-mica sembrada por nues-tros maestros en cirugía, en aquellas mentes de pre-grado quienes soñamos con

este día, lo que convierte a esta revista en mas que un puro formalismo académico y nos reta a continuar esta iniciativa y hacerla sostenible a través de los tiempos. Lo anterior hace que esta revis-ta sea “Un sueño hecho reali-dad”, léanla y disfrútenla.

…sigamos haciendo his-toria.

I CONGRESO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA &

II SIMPOSIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA DE CENTROAMÉRICA

Dr. Francisco Alexander Ruiz ZelayaCirujano de trauma y cuidados críticos quirúrgicos. Jefe Editor de la revista de Cirugía Endoscopia El SalvadorE-mail: [email protected]

EDITORIAL

“Caso clinico, experiencia quirurgica que no se publica se pierde en la obscuridad del tiempo. Caso clinico y experiencia quirurgica que se publica se inmortaliza en la luz de la historia. Y esa es la simple diferencia entre los llamados cirujanos de primer mundo y los llamados de tercer mundo.”

Mensaje del Presidente de ACEDES

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CIRUGÍABARIÁTRICA

EN EL SALVADORDr. Enrique Arias, Dr. Francisco Ruiz

Obesity El Salvador, Centro de Cirugía de Invasión Mínima El Salvador, San Salvador, El Salvador, 2010


L a obesidad, considerada como el exceso de peso a expensas

del tejido adiposo, habitualmente se clasifica atendiendo al índice de masa corporal (IMC) definiendo como sobrepeso un IMC entre 25 y 29.9 kg/m2, obesidad, un IMC ≥ 30 kg/m2, obesidad severa IMC entre 35 y 39.9 kg/m2, y obesidad mórbida, IMC ≥ 40 kg/m2 (1).

La obesidad es considerada actual-mente una enfermedad y en conjunto con el sobrepeso afecta a 1.7 billones de personas alrededor del mundo.(2)

En Latinoamérica 50 a 70% de la po-blación sufre obesidad o sobrepeso (3), y en El Salvador 53.9% de las mu-jeres con edades comprendidas en-tre los 15 y 49 años padecen obesi-dad o sobrepeso (4).

Serias comorbilidades son asociadas directamente a obesidad, incluidas Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, Apnea obstructiva del sue-ño, dislipidemias, osteoartritis, reflujo gastroesofágico, hígado graso, dis-función hormonal femenina, cáncer de ovario, mama, endometrio, colon y próstata; entre otras (5). Además, las personas con exceso de peso son frecuentemente estigmatizadas y, en consecuencia, padecen baja autoes-tima, dificultades en las relaciones in-terpersonales, disminución de la cali-dad de vida y posible discriminación en la búsqueda de empleo. (6,7)

La obesidad es el principal factor individual que predispone diabetes tipo 2. En las personas con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2), 40% pre-sentan intolerancia a carbohidratos y cerca del 20% presentan diabetes (8). Comparados con los adultos en nor-mopeso, aquellos con obesidad mór-bida presentan mayor riesgo relativo de padecer diabetes (7.17), además de hipertensión arterial (6.38), hiper-colesterolemia (1.88), asma (2.72), y artritis (4.41) (9). En relación con el cáncer, en EE.UU. la obesidad es res-

ponsable del 14% de todas las muer-tes por cáncer en hombres y del 20% en mujeres (10).

Las medidas conservadoras son inadecuadas para el manejo de la obesidad severa y mórbida, la dieta, ejercicio y terapia de modificación de conducta han mostrado una tasa de fracaso de 95% a largo plazo. Estu-dios muestran una leve reducción de peso con dichas medidas hasta un periodo de un año mostrando des-pués una nueva ganancia de peso, alcanzando incluso cifras superiores al peso inicial.

En la actualidad la cirugía bariátrica, o cirugía para obesidad, es el trata-miento de elección para las personas que sufren obesidad severa y mórbi-da, entendiendo los procedimientos bariátricos como aquellos que persi-guen una pérdida de peso paulatina y sostenida, con el objetivo final de me-jorar la salud y prolongar la expecta-tiva de vida de las personas obesas. Sin embargo, para que los resultados seas idóneos, este tipo de pacientes deben recibir una atención médica in-tegral por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud.

Los beneficios metabólicos de los procedimientos bariátricos han sido ampliamente demostrados. El más importante de ellos es la total remisión de la diabetes tipo 2 en un alto por-centaje de pacientes obesos someti-dos a cirugía bariátrica, resultado que se consigue incluso antes de lograr una pérdida de peso significativa (11).

En El Salvador la cirugía bariátrica se ha estigmatizado por pacien-tes, personal de salud, instituciones asistenciales, de seguridad social y compañías aseguradoras como una cirugía estética, o como procedimien-tos excesivamente riesgosos, dando lugar ha que estos procedimientos se efectúen por esfuerzos aislados y en algunos casos, de manera desorde-

nada; limitando el acceso a la cirugía bariátrica de calidad con un abordaje interdisciplinario a un pequeño grupo poblacional, que tiene la posibilidad de costearse atención en la prácti-ca privada, pasando por alto incluso que el tratar al paciente con obesidad mórbida constituye parte de la pre-vención secundaria en salud, evitan-do el aparecimiento de serias compli-caciones como la insuficiencia renal, falla cardiaca, entre otras.

Las indicaciones de cirugía bariátrica fueron establecidas desde 1991 por el Instituto Nacional de Salud (NIH) americano, estableciendo que un pa-ciente con obesidad debería ser can-didato a cirugía bariátrica cuando el IMC fuese ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2

si coexisten con problemas médicos serios (12). En la actualidad dichas in-dicaciones son mundialmente acep-tadas.

TIPOS DE CIRUGÍASLos procedimientos bariátricos se pueden clasificar de acuerdo al me-canismo por el cual persiguen la pér-dida de peso en: restrictivos, malab-sortivos y combinados.

Los procedimientos restrictivos rea-lizan su efecto a través de la dismi-nución en la ingesta calórica, produ-ciendo una sensación de saciedad con pequeñas cantidad de alimentos. Entre estos procedimientos se en-cuentran la banda gástrica ajusta-ble, la gastrectomía parcial vertical o manga gástrica y la gastropatía verti-cal anillada. Los procedimientos ma-labsortivos ejercen su efecto princi-palmente disminuyendo la absorción de grasas, ejemplo de estos son la derivación biliopancreática y la inte-rrupción duodenal (switch duodenal). Los métodos combinados utilizan am-bos mecanismos restrictivo y malab-sortivo como la desviación gástrica (bypass gástrico)

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Los procedimientos bariátricos mundialmente aceptados y más comúnmente realizados a nivel mundial en la actuali-dad son la banda gástrica ajustable, la manga gástrica y la desviación gástrica.

A) BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE: Consiste en colocar un anillo de silico-na en la parte superior del estomago creando un efecto de “reloj de arena” con un reservorio gástrico superior al anillo con capacidad de aproximadamente 30 ml. Con esta técnica el estómago no se abre, ni se corta, ni se grapa, no existen anastomosis y no se modifica la absorción natural de los alimentos, teniendo además la ventaja de ser ajustable, reversible, con muy baja morbilidad y casi nula mortalidad (13). La ajustabilidad se realiza a través del puerto de ajuste de manera ambulatoria, permite que se adapte sucesivamente a las necesidades de cada paciente, aumentando la sensación de plenitud o disminuyendo la pre-sión para evitar intolerancias alimentarias y vómitos. Esté es el procedimiento bariátrico mas popular a nivel mundial con mas de 250,000 pacientes operados principalmente en Europa, Latinoamérica y Australia (14).

B) MANGA GÁSTRICA: La gastrectomía parcial vertical, gastrectomía en manga o más comúnmente conocida como manga gástrica, consisten en reali-zar un sellado y corte del estomago de manera vertical, a lo largo de la curvatura menor del estomago, zona en la que este órgano posee 3 capas musculares y por ende la menos distensible; resecando y extrayendo aproximadamente un 70% del estomago. La parte que se extirpa es la parte mas distensible del esto-mago, dejando un tubo gástrico vertical con una capacidad de aproximadamen-te 150 ml (15). El fondo gástrico extirpado en este procedimiento tiene la mayor cantidad de células productoras de Ghrelina, hormona orexigénica que estimula el hipotálamo para producir hambre. Por ende, después de la cirugía el pacien-te no solo tiene una menor capacidad gástrica para tolerar alimentos, sino que disminuye el deseo de comer (16). Desde el punto de vista fisiológico ofrece las ventajas de conservar el esfínter pilórico, y además, preservar inalterado el tran-sito intestinal. Publicaciones recientes han demostrado pérdida de peso similar a la conseguida con la desviación gástrica (17). La desventaja más notoria de esta cirugía es la irreversibilidad.

C) DESVIACIÓN GÁSTRICA (BYPASS GÁSTRI-CO): Es el estándar de oro entre los procedimientos ba-riátricos en EE.UU. (18) Consiste en dividir el estómago en un pequeño reservorio con capacidad aproximada de 30 a 50 ml y un remanente gástrico, el cual quedará exclui-do. Posteriormente se realiza un corte del yeyuno a 50 cms. del ligamento de Treitz, el asa distal se une al reser-vorio gástrico y el asa proximal que contiene la secreción biliopancreática se une al yeyuno conformando una Y de Roux. El efecto final será una notable disminución de la capacidad gástrica y una desviación del transito de los alimentos, produciendo una disminución de la absorción de grasas. Dicho desvío conlleva a que le alimento no

pase por el duodeno y los primeros 50 cms del yeyuno, produciendo alteración del eje enteroinsular y aumento de ciertas incretinas, entre ellas el GLP1 y el péptido YY. Estas incretinas mejoran la sensibilidad celular a la in-sulina (19), lo que explica en parte la remisión total de la diabetes conseguida por la mayoría de pacientes some-tidos a este procedimiento. Esta técnica es la preferida en pacientes que padecen obesidad mórbida aunada a diabetes tipo 2, hipertensión arterial o dislipidemias. Sin embargo, hay micronutrientes que no se absorben ade-cuadamente posterior a este procedimiento y por ende la necesidad de administrar suplementos de manera permanente.

C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L VA D O R • 7C I R U G Í A E N D O S C Ó P I C A E N E L S A L VA D O R • 7

No existe un procedimiento ideal para todos los pacientes, más bien se re-quiere una evaluación individual para seleccionar el mejor procedimiento. Se considera que los tres procedi-mientos descritos pueden efectuarse de manera segura en la población salvadoreña, siempre y cuando se cuente con un grupo clínico de apoyo que prepare y dé seguimiento a los pacientes operados. En relación a los procedimientos derivativos conside-ramos que hay que emplearlos con suma cautela pues a pesar de mos-trar las tasas mas altas de resolución de comorbilidades, la necesidad de dar suplementos, no solo micronu-trientes, sino también, de proteínas, limita la aplicación en pacientes poco

adherentes y en la mayoría de los ca-sos, con limitaciones adquisitivas que podrían conllevar a un estado de des-nutrición severa.

La cirugía bariátrica independiente del procedimiento puede realizarse por cirugía convencional o abierta o por cirugía videolaparoscópica. En-tre las ventajas de la técnica abierta están el menor costo económico y el ser más fácilmente reproducible en-tre cirujanos. Por su parte, la cirugía videolaparoscópica ofrece pronta re-cuperación, menor dolor postopera-torio, menor posibilidad de infección de heridas y hernias postoperatorias, pronta reincorporación a actividades productivas y mejor resultado estéti-co.

1 WHO consultation on obesity. Obesity: prevention and management the global epidemic. Ginebra. World Health Organi-zation, June 3-5, 1997. (WHO technical report series nº 894).

2 World watch Institute, Consensus Confe-rence Panel, 2004

3 Representación OPS/OMS, Cuba, No. 15, 12/ 2006

4 Asociación de Nutricionistas y Dietistas de El Salvador (ASONDES), 2006

5 Buchwald H. Obesity comorbidities. In: Buchwald H, Cowan GSM, Pories WJ, editors. Surgical management of obesity. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.

6 Friedman M, Brownell K. Psychological correlates of obesity: moving to the next research generation. Psych Bull 1995; 117: 3-20.

7 Van Gemert WG, Severejins RM,

Greve JWN, Groenman N, Soeters PB. Psychological function of morbidly obese patients after surgical treatment. Int J Obes 1998; 22: 393-8.

8 Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. Gui-delines for healthy weight.NEngl JMed 1999;141: 427–34.

9 Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003; 289: 76-9.

10 Calle EE, Rodríguez C, Walter-Thumbond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of US adults. N Engl J Med 2003; 348: 1625-38.

11 Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus.

Ann Surg 1995; 222:339–52.

12 Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institute of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55 (suppl 2): 615S-9S.

13 Steffen R, Biertho L, Ricklin T, Piec G, Horber FF. Laparoscopic Swedish adjus-table gastric banding: a five-year pros-pective study. Obes Surg 2003;13:404 –11.

14 O’Brien PE, Dixon JB. Laparoscopic ad-justable gastric banding in the treatment of morbid obesity. Arch Surg 2003; 138: 376-82.

15 Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J, et al. Sleeve gastrectomy, a restrictive procedure. Obes Surg. 2007;17:57–62.

16 Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, et al. Sleeve gastrectomy and gastric

banding: effects on plasma ghrelin levels. Obes Surg. 2005;15:1024–9.

17 Arias E, Martínez P, Li VKM, Szomstein S, Rosenthal RJ, Mid-term Follow-up after Sleeve Gastrectomy as a Final Approach for Morbid Obesity, OBES SURG 2009, DOI 10.1007/s11695-009-9818-6

18 Buchwald H, Oien D, Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2008, OBES SURG (2009) 19:1605–1611, DOI 10.1007/s11695-009-0014-5

19 Folli F, Pontiroli A, Schwesinger W, Metabolic Aspects of Bariatric Surgery, Med Clin N Am 91 (2007) 393–414

20 Rubio M, Martínez C, Vidal O, Larrad A, Salas-Salvadó J, Pujol J, Díez I, Moreno B, Documento de consenso sobre cirugía bariátrica, Consenso SEEDO, SECO, 2009.

CONSIDERACIONES FINALESLa mejor medida para el control de la obesidad es la prevención. Sin embargo, cuando ya existe obesidad severa o mórbida la alternativa terapéutica de elección es la cirugía bariátrica. No existe un procedimiento bariátrico ideal para todos los obesos mórbidos, cada caso debe individualizarse para seleccionar el procedimiento mejor indicado. La cirugía bariátrica ofrece la posibilidad de perdida de peso progresivo y sostenido que conlleva además la prevención, o incluso la remisión, de comorbilidades como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, apnea del sueño, entre otras. Se debe advertir a los pacientes acerca de la necesidad de mantener una conducta alimentaria y unos hábitos de vida saludables, para garantizar el éxito a largo plazo (20).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8

INTRODUCCIÓNLa diálisis peritoneal (DP) es una de las opciones de trata-miento disponible para retirar los productos de desecho y el exceso de líquido de la sangre cuando los riñones ya no funcionan adecuadamente. Existen varias formas de diálisis disponibles para los pacientes. La Diálisis Peri-toneal usa su propio peritoneo – una membrana natural que cubre los órganos del abdomen y reviste las pare-des abdominales. Esta membrana actúa como un filtro. El peritoneo es una membrana porosa que permite que se filtren de la sangre las toxinas y el líquido.

Para llevar a cabo este tratamiento, se debe crear un acceso permanente de Diálisis Peritoneal a la cavidad peritoneal. En general, esto requerirá un procedimiento

En la actualidad hay una gran cantidad de pacientes con diagnostico de Insuficiencia renal crónica con criterios de tratamiento dialítico, en vista que la he-modiálisis y el trasplante renal son de muy alto costo, y que no todos los pacientes pueden optar por este tratamiento, es la terapia dialítica la que más se aco-moda a la mayoría de estos pacientes. Esta es la im-portancia de conocer que terapéutica es la más ade-cuada con menor tasa de falla y de menos costos; debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes se les realiza procedimientos de emergencia.

En nuestra institución no hay datos que indiquen cual es la mejor técnica, la abierta, cerrada o video-laparoscopica, y a su vez no hay datos que muestren tasas de complicaciones, excepto en casos de infec-ciones.

Dr. Pedro Alonso Figueroa Guerra Jefe de Residentes de Cirugía , ISSSDr. Gabriel Villa. Staff de Cirugia General.• Hospital Medico-Quirurgico,ISSS

InvestigaciónComparación de técnicas de abordaje para

colocación de catéter blando y causa de disfunción


quirúrgico para insertar un tubo blan-do y pequeño llamado catéter.

El éxito de la técnica dialítica perito-neal dependerá, en gran medida, de un buen acceso peritoneal, ya que un catéter funcionando adecuadamente y un acceso peritoneal sin problemas asegurará la supervivencia de esta técnica dialítica. Las mejoras en este tratamiento dialítico están relaciona-das con los avances en el diseño del catéter y los métodos de implanta-ción. Estos avances se deben a Pal-mer y Quinton, creadores del catéter peritoneal moderno. Este catéter tu-bular de silicona con múltiples perfo-raciones dístales fue modificado por Tenckhoff y Schecter en 1968, quie-nes mejoraron el diseño. Así, la parte distal podía ser recta o enroscada.

La opción quirúrgica para la insta-lación de los catéteres blandos son motivo de consideraciones sobre su comportamiento postoperatorio y los porcentajes de disfunción y los altos costos que estas fallas provocan a los recursos de los hospitales donde son tratados este tipo de pacientes.4,5. La técnica para la aplicación de los catéteres blandos para la diálisis peri-toneal ha sido ampliamente difundida, buscando la menor morbilidad, estas posibilidades van desde la aplicación percutánea de los catéteres rígidos, la realización de un túnel-orificio subcu-táneo mediante un trocar, la utilización de una técnica llamada peritoneosco-pia que consistía en la utilización de un sistema óptico para visualizar la cavidad peritoneal, tenía el defecto de ser retirado para la colocación del ca-téter blando con el apoyo de una guía metálica, no dejando de ser esto, un procedimiento a ciegas y con estas medidas no se eliminaba la posibili-dad de migración o lesión a órganos intraabdominales y que esto condicio-nara una posible disfunción del dispo-sitivo colocado.

La cirugía laparoscópica y sus dife-rentes variables de invasión mínima

aporta una serie de enormes ventajas para la colocación de estos catéteres con grandes beneficios para los pa-cientes.

En nuestra institución aun no está es-tandarizado que tipo de técnica es la ideal, ni cuáles son las condiciones que predisponen a fallo en el trata-miento dialítico, por tanto surgen la necesidad de presentar indicadores de ellas.

RESULTADOSEn total se realizaron 473 procedi-mientos (colocación, retiro, revisión, recolocación) tanto procedimientos abiertos como por videlaparoscopia.

La gran mayoría de personas que necesito de alguna manera un pro-cedimiento estaba compredido entre la sexta y séptima década de la vida, un 1% menores de 20 Años, la gran incidencia se ve reflejada a partir de los 50 años factor que coincide con el mayor índice de padecimientos de patología renal.

En cuanto a la via de abordaje lapa-roscópico vrs abierto los resultados fueron 335 procedimientos abiertos que corresponde a 70.8% y un 29.2% (138 pacientes). De estos la mayoría fueron hombres 63% (301) y 159 mu-jeres (33%) con un sesgo de 4% de-bido a la falta de datos.

Los procedimientos realizados bajo técnica abierta fueron: colocación de catéter blando 175 pacientes, retiro de catéter blando 126 pacientes y re-tiro mas colocación de catéter blando 34 pacientes.

Los realizados bajo técnica laparos-cópica fueron colocación de catéter blando 64 pacientes, retiro 2 pacien-tes y recolocaciones 72 pacientes.

De todos estos procedimientos 116 fueron disfuncionales adonde clara-mente se ve el dominio de la técni-ca abierta en donde 106 fueron dis-

funcionales y únicamente 10 fueron disfuncionales. 209 cateteres fueron colocados de manera abierta, 106 dis-funcionales representando el 50.7%, laparoscópicos fueron 136 unicamen-te disnfuncionando 10 representando apenas 7.3%.

Al comparar ambas técnicas se ve una relación de 13:1 en técnica lapa-roscópica y de 2:1 tecnica abierta.

Las causas de disfunción de catéte-res colocados de manera abierta que se recolocaron de manera laparos-cópico fueron adherencia de epiplón 80.56% siendo la principal causa y siendo la que mejor se evita bajo la colocación de técnica laparoscópica, migrados 16,67% y solo dos pacien-tes con adherencia de trompa de Fa-lopio.

Los datos que se encontraron en los pacientes manejados desde un inicio por técnica laparoscópica fueron: 7 pacientes por sangrado, 1 catéter mi-grado, 2 con adherencias uno a sig-moides otro a epiplón.

Edad Frecuencia %

<20 5 1,1

20-29 32 6,8

30-39 61 12,9

40-49 62 13,1

50-59 93 19,7

60-69 122 25,8

>70 72 15,2

No hay datos 26 5,5

Total 473 100

10

CONCLUSIONES1. La edad promedio de pacientes con catéter blando so-

metidos a procedimientos quirúrgicos es de el grupo de 60 – 69 años.

2. Se demostró que la mayor tasa de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos con catéter blando son del sexo masculino.

3. El mayor porcentaje de falla en la técnica laparoscópi-ca fue el sangrado, el cual está relacionado a la curva de aprendizaje que se experimentó con ésta técnica.

4. Comparando los resultados de éste estudio con los pre-vios realizados en este instituto y los realizados en otros países, se demostró que la técnica laparoscópica presen-ta menos complicaciones que las otras técnicas de abor-daje.

5. Al comparar las técnicas abierta y laparoscópica se demostró que hay menor porcentaje de disfunción de catéter al colocarse por técnica laparoscópica.

6. En la gran mayoría de los pacientes que se sometieron a revisión de catéter por laparoscopía, que tenían caté-ter colocado previamente por técnica abierta, presen-tan como mayor complicación la adherencia al epiplón.

Comparación entre técnicas abierta y laparoscópica y

porcentaje de disfunción de cada una

Total de catéteres blandos disfuncionales

y comparación entre ambas técnicas de

colocación.

Sexo Frecuencia

Abierto 335

No hay datos 138

Total 473

Colocados abierto 209

Disfuncional abierto 106 (50.7%)

Colocados laparoscópico 136

Disfuncional laparoscópico 10 (7.3%)

Sexo Frecuencia %

Masculino 301 63,6

Femenino 159 33,6

No hay datos 13 2,7

Total 473 100

Comparación de procedimientos de

catéter blando y distribución por sexo

Sexo Frecuencia

Abierto 335

No hay datos 138

Total 473

Tabla resumen entre el número de procedimientos por técnica abierta y por

técnica laparoscópica


InvestigaciÓn

ALIMENTACIÓN TEMPRANA POSTERIOR A CIRUGÍA GASTROINTESTINAL

UN ESTUDIO PROSPECTIVO RAMDOMISADO EN EL SALVADOR

Autores: Dr. Enrique Arias • Dr. Gregorio Franco • Dr. Luis Alonso Martinez • Dra. Virginia Rodriguez Funes

INTRODUCCIÓNTradicionalmente se ha manejado que todo paciente a quien se le ha realizado cirugía gástrica, intestinal o de co-lon, inicia dieta en el sexto día posterior al procedimiento iniciando con la ingesta de líquidos y progresando paula-tinamente hasta la dieta corriente, Recibiendo durante sus primeros cinco días postquirúrgicos líquidos endovenosos de tipo cristaloides conteniendo un mínimo aporte calórico que por lo general oscila entre 400 a 500 Kcal, mas un aporte nulo de proteínas, en contraste con las necesidades aumentadas de energía y proteínas por la injuria quirúrgi-ca recibida. Esta práctica médica es fundamentada en el supuesto que el “reposo intestinal” es importante para ga-rantizar la adecuada cicatrización de los tejidos posterior a la cirugía y para disminuir el riesgo de complicaciones, como la dehiscencia de anastomosis.

Estudios han puesto en tela de juicio la práctica mencio-nada, adoptando el inicio de la dieta posterior a la finali-zación del íleo adinámico que por lo general dura entre 2 y 5 días y mas recientemente se han elaborado estudios sobre alimentación temprana, llamaremos temprana aque-lla alimentación que se da a las 24 horas posterior a la finalización de la cirugía, con resultados favorables, inde-pendientemente del estado nutricional previo a la cirugía y del tejido reparado o anastomosado sea este estomago, intestino delgado o colon.[1]

Unidos la secreción de saliva, jugo gástrico, biliar, pancreá-tico e intestinal, diariamente pasan por el yeyuno proximal entre 6 y 10 litros de líquidos, los cuales son absorbidos a lo largo del intestino delgado y colon en su mayor parte.[2]

La función principal del intestino es la absorción de nu-trientes, sin embargo en muchas condiciones patológicas como la pancreatitis, el trauma severo, incluso en la inju-ria quirúrgica, actúa como el “órgano central del estrés” o como llaman otros autores “el motor de la sepsis” sir-viendo de barrera entre los microorganismos y las toxinas del lumen intestinal y los órganos y tejidos a distancia, el mantener el intestino en reposo y sin aporte de nutrientes aumenta la permeabilidad de la pared intestinal a microor-ganismos y toxinas[3,4]

La malnutrición predispone a complicaciones postoperato-rias tales como el incremento en la incidencia de infección y la prolongación consiguiente de la estancia hospitala-ria[5,6] se han realizado estudios supliendo las necesidades de nutrientes posterior a una cirugía mayor con nutrición parenteral sin embargo aparte del alto costo que esto trae para las instituciones tratantes acarrea complicaciones ta-les como infección del sitio de acceso venoso, alteracio-nes metabólicas y prolongación del íleo adinámico [7,8,9,10]

Estudios recientes sostienen que la alimentación tempra-na, disminuye el riesgo de aspiración, acorta el periodo del íleo adinámico y reduce el riesgo de complicaciones serias en pacientes con peritonitis, además de contribuir con un balance nitrogenado positivo y disminuir la perdida de peso en el periodo posquirúrgico inmediato[11,12] per-mitiendo al tracto intestinal recobrar su función fisiológica tempranamente y acortando de esta manera los días de estancia hospitalaria y los costos del tratamiento de los pa-cientes con cirugía del tracto gastro-intestinal[13,14,15,16,17,18]

12

MATERIALES Y METODOSEl presente estudio es un ensayo clínico controlado, prospectivo y randomizado, sin ciego, estudios fase IV, con dos grupos paralelos realizado en el hospital nacio-nal Rosales de El Salvador.

La aleatorización se realizó con sobre sellado, dentro del cual podía decir grupo 1: Alimentación Temprana o grupo 2: Alimentación Tardía, los sobres poseían sistema de no violación del contenido. El custodio de los sobres aleatorizados fue la secretaría del departamento de ciru-gía del Hospital Nacional Rosales.

Al identificar un paciente que había sido intervenido en un lapso menor de 24 horas, que incluía cirugía gastrointes-tinal, se le visitó en su servicio, se verificaron los criterios de inclusión y exclusión y en ese momento se le solicito al paciente participar en el estudio. Una vez el pacien-te aceptó firmar el consentimiento informado fue incluido en el estudio, se extrajo un sobre correspondiente y de acuerdo al resultado fue incluido en uno u otro grupo.

Los pacientes debían estar al menos con 12 horas pos-teriores a la recuperación completa de los efectos anes-tésicos, y bajo ninguna circunstancia se solicito consen-timiento informado a pacientes con alteración del estado de conciencia.

El protocolo fue sometido previo su desarrollo a evalua-ción por parte del Comité de Ética de investigación local.

Se informó por escrito a los jefes de los diferentes servi-cios sobre el desarrollo del presente estudio para solici-tar su aprobación y colaboración, se realizó una charla informativa con los jefes de enfermería de los servicios que alojaron los pacientes incluidos en el presente estu-dio con el objeto de brindar la información necesaria y pedir la entera colaboración para lograr datos uniformes. Dichas actividades se realizó posterior a la evaluación del presente protocolo por el comité de ética e investiga-ción, y la jefatura del departamento de cirugía.

SELECCIÓN DE LAS PERSONAS PARTICIPANTES

Los participantes en el estudio fueron voluntarios a quie-nes se les habia realizado cirugía gastrointestinal en la unidad de emergencia del Hospital Nacional Rosales, ya sea debido a trauma, problemas infecciosos u obstruc-tivos.

Criterios de inclusión1. Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal en la

Unidad de Emergencia del Hospital Nacional Rosa-les

2. Que estuviera consiente y en pleno uso de sus facul-tades mentales

3. Que aceptara participar voluntariamente en el estu-dio

Criterios de exclusión1. Pacientes hemodinámicamente inestables2. Pacientes con indicación de ingreso en unidad de

cuidados críticos3. Cirugías de duodeno y de esófago4. Pacientes con alteraciones del estado de conciencia5. Pacientes con contaminación severa de la cavidad

abdominal.

Criterios de salida de trabajo

1. Quienes después de haber aceptado de manera vo-luntaria decide ya no formar parte del presente estu-dio

TRATAMIENTOGrupo 1: Alimentación Temprana. Se estableció el ho-rario de alimentación, proporcionando dieta líquida a la mañana siguiente posterior a la cirugía siempre y cuan-do esta no fuera menor a 24 horas o mayor a 48 ho-ras, 24 horas posteriores a la ingesta de dieta líquida se le proporciono dieta blanda. La sonda nasogástrica fue retirada previo al inicio de la dieta en los que aun la tenían al momento que le correspondió iniciar la dieta. Si el paciente estaba con terapia antibiótica, esta no fue modificada de su indicación primaria.

Grupo 2: Alimentación Tardía. Recibió dieta líquida al sexto día posterior a la cirugía y al séptimo día se le pro-porciono dieta blanda. Al igual que en el grupo 1 si el paciente estaba con terapia antibiótica, esta no fue mo-dificada de su indicación primaria.

Los pacientes fueron seguidos registrando los valores necesarios dentro de su propio cuaderno de recolección de datos. Se hizo la primera visita o basal que es la visita

Objetivo:Estudiar la seguridad de administrar alimentación temprana a los pacientes posterior a cirugía gastrointestinal.


0 al momento de su inclusión, luego se hizo visita cada 24 horas durante los primeros cinco días, un control el día de alta hospitalaria, luego en su primer control ambulatorio en la consulta externa que pudo oscilar desde quince a trein-ta días posterior al alta hasta hospitalaria. Siendo 5 visitas el mínimo requerido.

Los datos analizados fueron:

1- Estado nutricional: diferencial del peso e índice de masa corporal a partir de su línea basal al ingreso comparada con el quinto día de estancia hospitalaria.

2- Complicaciones post-quirúrgicas

a. Relacionadas:

a.1. formación de fístulas enterocutáneas: Entendien-do como tal la salida de líquido intestinal de 50 ml. o más cada 24 horas,

a.2. vómitos: Interpretándolo como al menos 1 episo-dio de vómito posterior al inicio de la dieta,

a.3. dehiscencia o fuga de anastomosis: Que defini-remos como la pérdida total de la sutura con evidente salida de contenido intestinal o gástrico según el caso.

b. Infecciosas: relacionadas con el estado inmunológi-co del paciente como: infección de herida operatoria o infección de vías urinarias

3- Días de estancia hospitalaria y utilización de antibióti-cos por vía endovenosa

El procesamiento de datos se hizo utilizando el sistema SPSS 13, se trabajó con un error alfa de 0.05 y un poder de 0.80 para una hipótesis bilateral.

La hipótesis fue, la alimentación temprana en pacientes intervenidos del tracto gastrointestinal es segura, se hizo análisis de diferencia estadística para los criterios de juicio previamente establecidos y se hicieron los cruces de va-riables necesarios.

RESULTADOSEn el periodo de entre Julio de 2006 a Octubre de 2007 se les realizó cirugía del tracto gastrointestinal en la Unidad de Emergencia de HNR a 178 pacientes, de los cuales 60 que cumplieron los criterios de selección y fueron analiza-dos en el presente estudio.

34 pacientes fueron incluidos en el grupo 1: alimentación temprana y 26 al grupo 2: alimentación tardía. Ambos gru-pos fueron homogéneos en sus características demográfi-cas y clínicas. (Ver tabla 1)

Tabla 1. Características Demográficas

VARIABLEGrupo 1

(ATE)Grupo 2

(ATA)

Sexo, relación M/F 5.8:1 2.1:1

Edad media (años) 48 38.4

Origen de la lesión

TraumaIsquémicoInfecciosoOtros

22516

19511

Diagnóstico

Lesión de intestino delgado G II-IIILesión de intestino delgado G IV-VLesión de colon G II-IIILesión colon G IV-VLesión de estómagoColostomiaIsquemia intestinal por estrangulaciónIleitis perforada

810 14434

465232 31

Procedimiento realizado

Cierre de lesiónResección y anastomosisÍleo-transverso anastomosisCierre de colostomía

121534

91061

Técnicas de sutura

Manual MonoplanoManual Dos planosSutura mecánica

1312

0251

Operador

Residente 3er añoResidente 2º añoResidente 1er añoAgregado

62611

52010

Otras lesiones asociadas

NoTrauma de cuelloTrauma de tóraxTrauma VascularTrauma ortopédicoOtro órgano abdominalLesión vertebro-medularLesión genito-urinaria

261112300

161221211

Enfermedad Médica Agregada

NoEnfermedad Crónica degenerativaCáncerInfecciosas sistémicas

30400

22310

IMC inicial

≤1818-2626-30>30No datos

520621

019511

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Evaluación de la eficacia1. Pérdida de peso: se observó una pérdida de peso

significativa en el grupo de alimentación tardía 22/26 versus los de la alimentación temprana 12/34 (p=0.0002572)

2. Complicaciones post-quirurgicas:

a. Relacionadas:

• Dehiscencia anastomótica: no se observo dife-rencia significativa entre ambos grupos: 1/34 en temprana versus 0/26 tardia (p= 1.13)

• Vómitos: no se observó diferencia entre ambos grupos: 3/26 tardia versus 1/34 de temprana (p= 0.4239).

b. Infecciosas

• Infección de herida operatoria: hubo mayor in-cidencia de infección de herida operatoria en el grupo de alimentación tardía: 1/34 en temprana 5/26 en tardia, (p = 0.098)(Ver tabla 2)

Tabla 2. Criterios de Eficacia

Criterio de eficaciaGrupo 1

(ATE)Grupo 2

(ATA)P Fisher

exact

Pérdida de peso 12/34 22/26 0.0002572

Dehiscencia anastomótica

1/34 0/26 1.13

Infección de herida operatoria

1/34 5/26 0.098

Vómitos 1/34 3/26 0.4239

La perdida de peso al quinto día fue de un promedio de 0.54 Kg y 2.34 Kg para el grupo de alimentación tempra-na y tardía respectivamente, mientras el diferencial en el Índice de Masa Corporal (IMC) fue de 0.16 Kg/m2 y de 1.1 kg/m2 para el grupo de alimentación temprana y tardía respectivamente.

El promedio de días de utilización de antibióticos por vía endovenosa fue de 2 días para el grupo de alimentación temprana y de 5 días para el grupo de alimentación tar-día, mientras la estancia hospitalaria promedio para el grupo de alimentación temprana fue de 3 días y para el grupo de alimentación tardía fue de 7 días.

DISCUSIÓN

Existen varios paradigmas tradicionalistas transmitidos de generación en generación de cirujanos que carecen de bases científicas claras, estos incluyen la utilización de descompresión gástrica posterior a cirugía abdomi-nal y el retraso en la alimentación oral hasta la resolución de íleo, como se observa en la practica quirúrgica diaria. [19]

En cirugía colorectal aun y cuando se emplea sonda nasogastrica con presión negativa, el promedio de liqui-do recolectado es de 200 ml al día en contraste con un total de 6000 a 10000 ml por día que se producen al día, es claro que la gran mayoría de líquidos pasan por el te-jido anastomosado o suturado [20,21]. La sutura adecuada del tejido gastrointestinal garantiza una barrera física a la salida de estos jugos y por ende a los líquidos adminis-trados por vía oral, en el presente estudio se demostró que los pacientes que se les proporciono alimentación entre 24 y 48 horas tuvieron similar probabilidad de fuga de la sutura o anastomosis que aquellos a los que se proporciono dieta hasta el sexto día, 1/34 y 0/26 (p: 1.13) respectivamente, parece ser que lo mas importante para prevenir una catástrofe abdominal por fuga de anasto-mosis es la realización de una buena sutura mas que el esperar la competa cicatrización de los tejidos previo al inicio de la dieta.

La malnutrición predispone la incidencia de infección y además de prolongar la estancia hospitalaria a mayor retardo en el inicio de alimentación existe mayor per-dida de proteínas con un balance nitrogenado negati-vo[5,6,11,12], el presente estudio muestra que los pacientes del grupo 1: alimentación temprana perdieron menos peso que los pacientes en el grupo de alimentación tar-día, al quinto día hubo una perdida de peso de 0.54 Kg y 2.34 Kg respectivamente, además de encontrar una menor incidencia de infección de herida operatoria en los pacientes del grupo 1, 1/34 versus 5/26 en el grupo 2

En relación a la estancia hospitalaria y la utilización de antibióticos por vía endovenosa (ATB EV) existe una cla-ra diferencia entre los pacientes del grupo de alimenta-ción temprana y aquellos en el grupo de alimentación tardía, pues los pacientes del primer grupo permane-cieron un promedio de 3 días en el hospital y utilizaron ATB EV por 2 días comparados con el segundo grupo quienes permanecieron un promedio de 7 días en el hos-pital y utilizaron ATB EV por 5 días. Lo anterior conlleva enormes ventajas desde del punto administrativo pues la practica de alimentar tempranamente a los pacientes posterior a cirugía intestinal no solo trae ventajas para el


entorno psicológico y social del paciente sino que permite una notable disminución de los costos hospitalarios.

Con el advenimiento de la cirugía de invasión mínima en la cual la respuesta inflamatoria relacionada al trauma quirúr-gico se ve drásticamente disminuida, el habito dar alimen-tación prontamente a los pacientes posterior a cirugía del tracto digestivo ha sido implementada, la evidencia recien-te parece indicar que una pronta alimentación es segura posterior a cirugía del tracto intestinal no solo en cirugía de invasión mínima sino también en cirugía convencional o abierta.[22,23]

Estudios sostienen que la alimentación temprana, dismi-nuye el riesgo de aspiración, acorta el periodo del íleo adinámico y reduce el riesgo de complicaciones serias en pacientes con peritonitis, además de contribuir con un ba-lance nitrogenado positivo y disminuir la perdida de peso en el periodo postquirúrgico inmediato [11,12] permitiendo al tracto intestinal recobrar su función fisiológica temprana-mente y acortando de esta manera los días de estancia hospitalaria y los costos del tratamiento de los pacientes con cirugía del tracto gastrointestinal. [13,14,15,16]

CONCLUSIÓNBrindar alimentación temprana a los pacientes posterior a cirugía del tracto gastrointestinal es una práctica segura que conlleva similares probabilidades de fuga de anasto-mosis que el mantener el tracto gastrointestinal en reposo

La alimentación temprana disminuye además la inciden-cia de infección de herida operatoria y disminuye la perdi-da de peso en el periodo postoperatorio inmediato.

Alimentar tempranamente a los pacientes posterior a ci-rugía del tracto digestivo conlleva una disminución el la estancia hospitalaria y reduce el tiempo de utilización de antibióticos por vía endovenosa.

1 Papapietro K, Diaz E, Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Braghetto I, Llanos JL, D’Acuna S, Rappoport J: Early enteral nutrition in cancer patients subjected to a total gastrectomy. Rev Med Chil. 2002 Oct;130(10):1125-30.

2 Lawrence W. Way: Current surgical diagnosis & treatament, 10a edition, Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, USA; 1991: pag 618

3 Travis S, Menzies I. Intestinal permeability: functional assessment and significance. Clin Sci 1992; 82: 471-488

4 Bjarnason I, MacPherson A, Hollander D. Intestinal permeability: an overview. Gastroenterology 1995;108:1566-1581

5 Fong Y, Marano M, Barber A, He W, Moldawer LL, Bushman ED, et al. Total parenteral nutrition and bowel rest modify the metabolic response to endotoxin in humans. Ann Surg 1989;210:449-56.

6 Moore F, Moore E, Haenel J. Clinical benefits of early post-injury enteral feeding. Clinical Intensive Care 1995;6:1-7.

7 Buzby G. The veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group. Perioperative TPN in surgical patients. N Engl J Med 1991;325: 525-32.

8 Kappers-Klunne M, Degener J, Stijnen T, Abels J. Complications from long-term indwelling central venous catheters in haematologic patients with special reference to infection. Cancer 1989;64:1747-52.

9 Johnson L, Copeland E, Dudrick S. Structural and hormonal alterations in the gastrointestinal tract of parenterally fed rats. Gastroenterology 1975;68:1177

10 Carr CS, Ling KD, Boulos P, Singer M: Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection.BMJ. 1996 Apr 6;312(7035):869-71.

11 Kaur N, Gupta MK, Minocha VR: Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patients with perforation peritonitis.World J Surg. 2005 Aug;29(8):1023-7; discussion 1027-8.

12 Malhotra A, Mathur AK, Gupta S: Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations: a prospective randomised study. J Postgrad Med. 2004 Apr-Jun;50(2):102-6.

13 Feo CV, Romanini B, Sortini D, Ragazzi R, Zamboni P, Pansini GC, Liboni : Early oral feeding after colorectal resection, ANZ J Surg. 2004 May;74(5):298-301.

14 De Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J: Early feeding after intestinal anastomoses: risks or benefits? Rev Assoc Med Bras. 2002 Oct-Dec;48(4):348-56. ISSN 0104-4230.

15 Singh G, Ram RP, Khanna SK: Early postoperative enteral feeding in patients with nontraumatic intestinal perforation and peritonitis. J Am Coll Surg. 1998 Aug;187(2):142-6.

16 Stewart BT, Woods RJ, Collopy BT, Fink RJ, Mackay JR, Keck JO: Early feeding after elective open colorectal resections: a prospective randomized trial. Aust N Z J Surg. 1998 Feb;68(2):125-8.

17 Drusano, G. L., D. E. Johnson, M. Rosen, and H. C. Standiford. 1993: Pharmacodynamics of a fluoroquinolone antimicrobial agent in a neutropenic rat model of Pseudomonas sepsis. Antimicrob. Agents Chemother. 37: 483–490.

18 Drusano, G. L., H. C. Standiford, K. Plaisance, A. Forrest, J. Leslie, and J. Caldwell. 1986: Absolute oral bioavailability of ciprofloxacin. Antimicrob. Agents Chemother. 32:444–446

19 LinksZhou T, Wu XT, Zhou YJ, Huang X, Fan W, Li YC: Early removing gastrointestinal decompression and early oral feeding improve patients’ rehabilitation after colorectostomy. World J Gastroenterol. 2006 Apr 21;12(15):2459-63.

20 Lei WZ, Zhao GP, Cheng Z, Li K, Zhou ZG. Gastrointestinal decompression after excision and anastomosis of lower digestive tract. World J Gastroenterol 2004; 10: 1998-2001

21 Pelissier E, Monek O, Cuche F. Reducing the hospital stay after colorectal resection. Ann Chir 2005; 130: 608-612

22 Repin VN, Tkachenko IM, Gudkov OS, Repin MV. [Enteral tube feeding early after surgery on the stomach and the duodenum] Khirurgiia (Mosk) 2002; 12: 21-25

23 Akbaba S, Kayaalp C, Savkilioglu M. Nasogastric decompression after total gastrectomy. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1881-1885


Miércoles 20 de julio de 2011GRUPO I • HOTEL CROWNE PLAZA

6:45 – 7:00 AM Bienvenida e Introducción a Curso Precongreso Dra. Tatiana Velarde

7:00 – 7:30 AM Instrumental, Equipo y Puertos de Acceso Dr. Arturo Bonilla

7:30 – 8:00 AM Fisiopatología del Neumoperitoneo Eduardo Mena

8:00 – 8:30 AM Electrocoagulación y Nuevas Tecnologías en Coagulación Dr. Christian Hernández

8:30 – 9: 00 AM Manejo de Complicaciones en Laparoscopia Dra. Tatiana Velarde

9:00 – 9:20 AM Refrigerio

10:00 AM – 6:00 PM Práctica con Tejido Vivo (Laboratorio Hospital Militar)

GRUPO II • HOTEL CROWNE PLAZA

7:45 – 8:00 AM Bienvenida e Introducción a Curso Precongreso Dr. Enrique Arias

8:00 – 8:30 AM Nuevo Instrumental y Puertos de Acceso Dr. Juan Carlos Zea

8:30 – 9: 00 AM Less y Notes en Urología Dr. Octavio Castillo

9:00 – 9:30 AM Less en Ginecología Dr. Juan Carlos Zea

9:30– 10:00 AM Refrigerio

10:00 – 10:30 AM Cirugía por Orificios Naturales (Notes) Dr. Estuardo Behrens

10:30 – 11:00 AM Colecistectomía por Puerto Único Dr. Estuardo Behrens

11: 00 – 11:30 AM Apendicectomía con Puerto Único Dr. Enrique Arias

11:30 AM – 12:00 PM Puerto Único en Bariátrica Dr. Natán Zundel

12:00 – 1:00 PM Almuerzo (Hotel Crowne Plaza)

2:00 PM - 6:00 PM Práctica con Pelvitrainer

GRUPO III • HOTEL CROWNE PLAZA

7:45 – 8:00 AM Bienvenida e Introducción a Curso Precongreso Dr. Roberto Zelaya

8:00 – 8:30 AM Fisiología de la Obesidad Endocrinólogo

8:30 – 9: 00 AM Anestesia en el Paciente Obeso Anestesiólogo

9:00 – 9:30 AM Colocación de Banda Gástrica Dr. Juan Antonio López Corvalá

9:30– 10:00 AM Refrigerio

10:00 – 10:30 AM Manga Gástrica Laparoscópica Dr. Roberto Zelaya

10:30 – 11:00 AM Plicatura Gástrica Laparoscópica Dr. Juan Antonio López Corvalá

11: 00 – 11:30 AM Bypass Gástrico Laparoscópico Dr. Estuardo Behrens

11:30 AM – 12:00 PM Cirugía Bariátrica de Conversión Dr. Natán Zundel

12:00 PM – 1:00 PM Almuerzo (Hotel Crowne Plaza)

2:00 PM - 6:00 PM Práctica con Tejido Vivo (Laboratorio H. Militar)

MESAS DE TRABAJO EN LABORATORIO • GRUPO I, II y III

MESA 110 AM – 12 PM Urología (4)

12 PM – 2 PM Curso Básico (3)2 PM – 4 PM Curso Básico (3)

4 PM – 6 PM Urología (4)

MESA 310 AM – 12 PM Ginecología (6)12 PM – 2 PM Curso Básico (3)

2 PM – 4 PM Bariátrica (10)4 PM – 6 PM Puerto Único (10)

MESA 210 AM – 12 PM Curso Básico (3)

12 PM – 2 PM Urología (4)2 PM – 4 PM Urología (4)

4 PM – 6 PM Curso Básico (3)

MESA 410 AM – 12 PM Curso Básico (3)

12 PM – 2 PM Ginecología (6)2 PM – 4 PM Puerto Único (10)

4 PM – 6 PM Bariátrica (10)

Jueves 21 de julio de 2011(Salón Completo)

7:00 – 7:45 AM Inscripciones

7:45 – 8:30 AM Acto de Inauguración

MÓDULO NUEVOS ABORDAJES EN LAPAROSCOPÍA

08:30 – 09:00 AM Cirugía de Puerto Único, Generalidades y Aplicaciones Actuales Dr. Natán Zundel (USA)

09:00 – 09:30 AM Less en Urología Dr. Octavio Castillo (Chile)

09:30 – 09:55 AM Less en Ginecología Dr. Juan Carlos Zea (Guatemala)

09:55 – 10:20 AM Puerto Único en el Salvador Dr. Enrique Arias (El Salvador)

10:20 – 10:30 AM Preguntas y Respuestas


MÓDULO INTERDISCIPLINARIO I

11:00 – 11:30 AM Laparoscopia Durante el Embarazo, Pato-logía Anexial, Colecistitis, Apendicitis Dr. José Reyna Asomoza (México)

11:30 – 12:00 PM Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico por Laparoscopia Dr. Juan Carlos Mateu (España)

12:00 – 12:30 PM Cirugía Laparoscópica en Pediatría Dr. Cesar Cuevas (Guatemala)

12:30 – 12:50 PM Preguntas y Respuestas

12:50 – 02:00 PM Almuerzo

(Salón A, 2/3 partes)

MESA REDONDA DE CIRUGÍA DE HIATO ESOFÁGICO

02:00 – 02:20 PM Actualidades en Erge Dr. Samuel Shuchleib (México)

02:20 – 02:40 PM Miotomía de Heller Dr. Alejandro Mondragón (México)

02:40 – 03:10 PM Mitos y Realidades en Cirugía Antirreflujo - Hernia Hiatal Gigante Dr. Natán Zundel (USA)

03:10 – 03:30 PM ¿Uso o No de Malla en Cirugía de Hiato? Dr. Juan a López Corvala (México)

03:30 – 04:00 PM Discusión

04:00 – 04:30 PM Refrigerio

MESA REDONDA CIRUGÍA DE HERNIAS

04:30 – 04:50 PM Hernia Ventral Abordaje Laparoscópico Dr. José Arevalo (Guatemala)

04:50 – 05:10 PM Hernia Inguinal Abordaje Tep Dr. Juan A. López Corvala (México)

05:10 – 05:40 PM Hernia Inguinal Abordaje Tapp Dr. Juan A. López Corvala (México)

05:40 – 06:00 PM ¿Que Es Mejor el Abordaje Abierto o Laparoscópico de la Hernia Inguinal? Dr. Samuel Shuchleib (México)


(Salón B, 1/3 parte)

MÓDULO UROLOGÍA I

02:00 – 02:30 PM Nefrolitotomía Percutanea Acceso Polo Inferior Dr. Manuel Duque (Colombia)

02:30 – 03:00 PM Nefrolitotomía Percutanea Acceso Polo Superior, Estenosis Upu, Litiasis Ureteral, etc. Dr. Manuel Duque (Colombia)

03:00 – 03:30 PM Linfadenectomía Retroperitoneal Laparoscópi-ca Para Ca Testicular No Seminomatosa Dr. Octavio Castillo (Chile)



MÓDULO GINECOLOGÍA I

04:20 – 4:50 PM Tratamiento del Prolapso Uterino por Vía Laparoscópica Dr. Juan Carlos Mateu (España)

4:50 – 5:20 PM Puntos Clave en la Histerectomía Laparoscópica Dr. Juan Carlos Mateu (España)

5:20 – 5:50 PM Abordaje Endoscópico de Neoplasias en Endometrio, Cervix Pendiente


Viernes 22 de julio de 2011(Salón A, 2/3 partes)

MÓDULO VÍAS BILIARES

08:00 – 08:30 AM Colecistectomía Segura Dr. Juan A. López Corvala (México)

08:30 – 09:00 AM Lesiones de la Vía Biliar Dr. Samuel Shuchleib (México)

09:00 – 09:30 AM Exploración de la Vía Biliar Laparoscópica Dr. Alejandro Mondragón (México)

09:30 – 10:00 AM Derivaciones Biliodigestivas Lap. Dr. Samuel Shuchleib (México)



Programa Primer Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica en El Salvador

MÓDULO MISCELÁNEO I

11:15 – 11:45 AM Abordaje Endoscópico en Tiroides y Paratiroides Dr. Alejandro Mondragón (México)

11:40 – 12:15 PM Funduplicatura de Nissen en Pediatría Dr. Cesar Cuevas (Guatemala)



MESA REDONDA DE CIRUGÍA DE ÓRGANOS SÓLIDOS

02:00 – 02:20 PM Esplenectomía Laparoscópica Dr. Alejandro Mondragón (México)

02:20 – 02:40 PM Pancreatectomía Parcial Laparoscópica Dr. Luis Cousin (El Salvador)

02:40 – 03:00 PM Adrenalectomía Laparoscópica Dr. Alejandro Mondragón (México)



TRABAJOS LIBRES (10 minutos exposición, 5 minutos para preguntas individuales)

04:00 – 04:15 PM Absceso Pancreático Dr. Carlos Zavaleta

04:15 – 04:30 PM Cura de Hernia Inguinal por Video en la Infancia Dr. José Roberto González

04:30 – 04:45 PM Plicatura Gástrica por Laparoscopía en El Salv. Dr. Luis Alonso Martínez Chávez

04:45 – 05:00 PM Colecistectomía con 3 Puertos en San Miguel Dr. Luis Vázquez

05:00 – 05:15 PM Revisión Sobre Apendicectomía en Hospital Militar Central Dra. Diana Trinidad

05:15 – 05:30 PM Tratamiento Videolaparoscópico de Enfermedad de Hirschprung en Niños Dr. Cesar Cuevas

05:30 – 05:45 PM Reparo Laparoscópico de Vena Cava Dr. Bonilla

05:45 – 06:00 PM Nefrectomía Laparoscópica con Asistencia de Notes Transvaginal Dr. Bonilla

(Salón B, 1/3 parte)

MÓDULO GINECOLOGÍA II

08:00 – 08:30 AM

Usos de Histeroscopía en la Infertilidad y Diagnóstico de Posibles Causas Endometriales Correlacionadas con Alteraciones Hormonales o Estructurales

Dr. José F. Reyna Asomoza (México)

08:30 – 09:00 AM Manejo de Anomalías Uterinas Dr. Juan Carlos Mateu (España)

09:00 – 09:30 AMAlternativas p ara Extracción de Piezas. Dife-rentes Técnicas Inclusive Colpotomía Posterior como Alternativa

Dr. Juan Carlos Zea (Guatemala)

09:30 – 10:00 AM Abordaje Laparoscópico de Neoplasia de Ovario Dr. Juan Carlos Mateu (España)



MÓDULO UROLOGÍA II

11:00 – 11:30 AM Donante Renal por Laparoscopia Dr. Octavio Castillo (Chile)

11:30 – 12:00 PM Notes en Urología Dr. Octavio Castillo (Chile)

12:00 – 12:30 PM Manejo Percutáneo de Litiasis Coraliforme Dr. Manuel Duque (Colombia)



MESA REDONDA UROLOGÍA

02:00 – 02:30 PM Nlp en Riñón No Convencional Dr. Manuel Duque (Colombia)

02:30 – 03:00 PM Complicaciones en Nefrolitotomía Percutanea Dr. Manuel Duque (Colombia)

03:00 – 03:30 PM Prostatectomía Radical Abierta vrs Laparoscópica vrs Robótica Dr. Octavio Castillo (Chile)



MESA REDONDA GINECOLOGÍA

04:20 – 04:40 PM Anatomía Quirúrgica de la Pelvis Puntos Clave en Laparoscopia

Dr. Juan Carlos Zea (Guatemala)

04:40 – 05:00 PM Diagnostico y Tratamiento de Endometriosis Dr. José F. Reyna Asomoza (México)

05:00 – 05:20 PM Bases de la Cirugía Anexial por Laparoscopia Dr. Juan Carlos Mateu (España)

05:20 – 05:40 PM Miomectomía por Laparoscopia Dr. Juan Carlos Zea (Guatemala)


8:00 pm - FIESTA DE CONGRESO

Sabado 23 de julio de 2011(Salón B)

II SIMPOSIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA DE CENTROAMÉRICA / Coordinador: Dr. Estuardo Behrens

08:30 – 8:55 AM Beneficios Metabólicos del Bypass Gástrico Dr. Estuardo Behrens (Guatemala)

08:55 – 09:20 AM Manga Gástrica y Ghrelina Dr. Juan A. López Corvala (México)

09:20 – 09:45 AM Plicatura Gástrica, Técnica, Ventajas y Desven-tajas

Dr. Juan A. López Corvala (México)


10:00 – 10:30 AM Cirugía Bariátrica de Conversión Dr. Natán Zundel (USA)

10:30 – 11:00 AM Complicaciones de Manga Gástrica Dr. Alonso Alvarado (Panamá)

11:00 – 11:30 AM Complicaciones en Cirugía Bariátrica Dr. Natán Zundel (USA)


11:50 – 12: 10 AM Refrigerio y Clausura

(Salón A)

MÓDULO DE PATOLOGÍA DIGESTIVA

08:00 – 08:30 AM Abordaje Laparoscópico de la Obstrucción Intestinal

Dr. José Arevalo (Guatemala)

08:30 – 09:00 AM Cirugía Laparoscópica en Patología Gástrica Maligna

Dr. Díaz Cuéllar (El Salvador)

09:00 – 09:30 AM Abordajes Endoscópico Moderno de la Patología Biliopancreática

Dr. Fernando Quesada (El Salvador)

09:30 – 10:00 AM Apendicectomía – ¿Abordaje Abierto o Laparoscópico?

Dr. Samuel Shuchleib (México)

10:00 – 10:30 AM Cirugía de Colon por Laparoscopia Dr. Estuardo Behrens (Guatemala)

10:30 – 11:00 AM Beneficios de la Cirugía Minilaparoscópica Dr. Roberto Gallardo (Guatemala)


11:20 – 11:50 AM Refrigerio y clausura

(Salón C)

MÓDULO INTERDISCIPLINARIO II

08:00 – 08:30 AM Avances Tecnológicos en Cirugía Laparoscópica y Robótica / En Ingles – Traducción Simultanea Dr. Raju Thomas (USA)

08:30 – 09:00 AM Uso de Láser en Hiperplasia Prostática Benigna / En Ingles – Traducción Simultanea Dr. Raju Thomas (USA)

09:00 – 09:30 AMManejo de Litiasis Ureteral y Renal por Ureteroscopía Flexible / En Ingles – Traducción Simultanea

Dr. Raju Thomas (USA)

09:30 – 10:00 AM Papel de la Cirugía Laparoscópica en la Litiasis Urinaria / En Ingles – Traducción Simultanea Dr. Raju Thomas (USA)


10:20 – 10:50 AM OHS, Nueva Técnica Para Las Resecciones de Pólipos y Miomas Endometriales

Dr. Juan Carlos Mateu (España)

10:50 –11:20 AM Histeroscopía y Patología Endometrial Más Frecuente Prevención de Recidivas

Dr. José F. Reyna Asomoza (México)


11:30 – 11:50 AM Refrigerio y Clausura

Programa Primer Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica en El Salvador

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UN Caso Interesante:

Intususcepción Íleo Ileal

HISTORIA CLÍNICAPaciente masculino de 19 años quien consulto con historia de una semana de evolución de haber sido intervenido quirúrgicamente en un hospital público por trauma cerrado de abdomen debido a una caída de más o menos cuatro metros de altura, donde le realizaron laparotomía exploradora sin evidenciar lesiones intra abdominales, por lo que posteriormente fue dado de alta aparentemente en buen estado de salud.

Posteriormente consulta con historia de 3 dias de intolerancia a la vía oral, náuseas, vómitos e imposibilidad para expulsar flatos y defecar.

Dr. Camilo Villalta • Cirujano General y Laparoscopista

*Hospital Nacional Rosales. • Telefono: 7100-1274 • E-mail: [email protected]


EXAMEN FÍSICO• Paciente consciente, febril al tac-

to, sudoroso, pálido.• A nivel abdominal aumento de

diámetro abdominal, peristaltis-mo ausente, a la palpación rebote positivo.

• Se le indican examen de labora-torio y gabinete los cuales repor-tan leucocitosis con neutrofilia.

• En la serie radiográfica “simple de abdomen” se observa liquido libre en cavidad y múltiples nive-les hidroaereos.

• Se le indica plan de Laparotomia exploradora por Abdomen Agudo Obstructivo.

LAPAROTOMÍA EXPLORADORA.

Hallazgos:Intususcepción ILEO-ILEAL que con-tenía más o menos 30 cms de intesti-no viable a mas o menos 40 cms de distancia de la válvula ileocecal.

Se realizó liberación de anormalidad descrita, corroborando viabilidad in-testinal, luego se revisó el resto de órganos intraabdominales no encon-trando otra anormalidad, Se finaliza cirugía. Evolución de paciente al mo-mento es satisfactoria.

DISCUSIÓN DEL CASOIntususcepcion se define como “pro-lapso interno” del intestino, que pro-duce obstrucción y compromiso de la irrigación sanguínea nivel del mesen-terio desencadenando un proceso inflamatorio e isquémico en la pared intestinal; es decir el intestino se intro-

duce, se invagina en sí mismo.

La intususcepción es una condición rara en los adultos, representa solo del 1 al 5 % de las obstrucciones in-testinales.

La intususcepción en adultos puede ser causada por varias etiologías, de las cuales alrededor de la mitad de los casos son debidos a malignidad, a diferencia de la “intususcepción en ni-ños” la cual es generalmente de origen benigno y de manejo no quirúrgico.

Puede ser clasificada según su etio-logía:

a) Lesions benignas (Polipos).b) Lesions malignas.c) Idiopaticas.

Por su localización:

a- Entero-entéricas: Confinadas al intestino delgado

b- Colo-colicas: Confinadas al intes-tino grueso.

c- Ileo-colicas: Prolapso del ileo ter-minal dentro del colon ascedente.

d- Ileo-cecales: La válvula ileo-cecal es la que se encuentra compro-metida.

La sintomatología generalmente se expresa con dolor abdominal intermi-tente, nauseas, vómitos, melenas, pér-dida de peso, fiebre y estreñimiento.

El diagnostico además de la sospe-cha clínica, se realiza por TAC abdo-minal.

El tratamiento es quirúrgico y hay que investigar en adultos algún tipo de patología maligna y / o algún estado de inmunosupresión.

No se encuentra descrito en la lite-ratura nacional o internacional casos de Intususcepción ileo- ileal posterior a cirugía abdominal por trauma ce-rrado de abdomen; por lo que la des-cripción de este caso constituye un referente bibliográfico en la literatura quirúrgica salvadoreña.

1. Ileo-ileal intussusception secondary to a lipoma: a literature review. Oyen TL, Wolthuis AM, Tollens T, Aelvoet C, Vanrijkel JP. Department of General Surgery and Traumatology, A.Z. Imelda, Bonheiden, Belgium. 2007 Jan-Feb;107(1):60-3.

2. Double ileo-ileal and ileo-cecocolic intussusception due to submucous lipoma: case report. Costanzo A, Patrizi G, Cancrini G, Fiengo L, Toni F, Solai F, Arcieri S, Giordano R. Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università degli Studi di Roma La Sapienza, Italy. 2007 Apr;28(4):135-8.

3. Small bowel obstruction: Causes and management. Richard A Hodin, MD; Liliana Bordeianou, MD, MPH; David Soybel, MD; Lawrence S Friedman, MD; Susan E Pories, MD, FACS.


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CASO CLINICO:

Síndrome de Mirizzi tipo III y cáncer de vesícula

Reporte de un caso

Angel A. Henríquez MD Jefe de Residentes de Cirugía / Hospital Nacional Rosales.

Dr. Juan Ramon MagañaStaff de Cirugía General / Hospital Necional Rosales.

INTRODUCCIÓNLa compresión del conducto hepa-tocolédoco por un cálculo vesicular como causa de ictericia, fue descri-ta inicialmente por Kher en 1905 y Ruge en l908. En 1948, el cirujano argentino Pablo Mirizzi describió las características de la entidad que ahora lleva su nombre.

Actualmente podemos definir como Síndrome de Mirizzi (SM) a “la com-presión del conducto hepatocolédo-co por un cálculo vesicular situado ya sea en la bolsa de Hartmann, el cuello o el conducto cístico”. Se sabe que la ictericia es causada tanto por una obstrucción mecánica producida por el cálculo impactado como por la respuesta inflamatoria; y el conducto cístico paralelo al he-

patocolédoco aunque predispone, no es una condición necesaria para la presentación de esta entidad.

Clínicamente se manifiesta como un síndrome ictérico obstructivo, que puede ser recurrente y en los casos avanzados producir una fístula co-lecistocoledociana por destrucción de la pared del colédoco (1).

El SM es una rara complicación de la litiasis biliar y ocurre en menos del 0,5% de los pacientes. Resulta de la impactación de un cálculo en el cuello de la vesícula o el conducto cístico con una gran reacción infla-matoria que obstruye la vía biliar y que produce ictericia.

La asociación entre cáncer de vesí-cula (CV) y colelitiasis es ya conoci-da. El 95% de los pacientes con CV

presentan colelitiasis, y en el 2% de las colecistectomías realizadas por litiasis biliar sin SM se encuentra de forma incidental un CV. Los meca-nismos que relacionan los cálculos y el CV no están claramente definidos, pero se postula que el proceso infla-matorio crónico y prolongado de la mucosa de la vesícula causado por los cálculos y la estasis biliar, ambos hechos muy presentes en el SM, son agentes causales del CV. Los pacientes afectados de CV, al igual que los de SM, son habitualmente mayores de 70 años (2). Se discuten los mecanismos implicados en esta asociación, los métodos diagnósti-cos y las recomendaciones a tener en cuenta ante este síndrome.


CASO CLÍNICOPaciente femenina de 58 años de edad, que consultó en varias ocasio-nes con cuadro de dolor abdominal, tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho, de moderada intensidad, irradiado a epigastrio, que se acom-paña de náuseas, vómitos, fiebre de leve intensidad con calofríos. Ade-más presenta ictericia mucocutánea. No presenta ningún antecedente contributorio. A la exploración física: Paciente con buen estado general, colaboradora, orientada en tiempo, lugar y persona, hidratada, se ob-serva leve tinte ictérico. El abdomen globoso por panículo adiposo, peris-taltismo presente y normal, timpánico, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, signo de Mur-phy ausente.

Se realizó Ecografía Abdominal, en la cual se observo Hígado de tamaño y configuración normal, sin lesiones fo-cales, la vía biliar intrahepática es de calibre normal, colédoco en su por-ción distal marcadamente distendido de 2cm de diámetro y en su interior se identificó una imagen ecogénica, que midió 2.4 cm de diámetro.

La vesícula biliar distendida por el ayuno, con paredes engrosadas de 1 cm de espesor. Páncreas, Bazo y Ve-jiga de aspecto sano. No líquido libre en cavidad. En la CPRE, se reportó vía biliar intra y extrahepática dilata-

das, con diámetro máximo del hepa-tocolédoco de 15 mm, con un defecto de llenado, que invade tercio medio de la vía biliar extrahepático y que corresponde a vesícula biliar, que se ha fistulizado hacia el interior de la vía biliar (figura1). Esta contenía cálcu-los grandes que ocupaban todo su lumen y se desplazan y obstruyen el colédoco. Se efectuó esfinterotomía amplia (figura2) y colocación de Stent Biliar 7F (figura 3) y se catalogó como Síndrome de Mirizzi tipo III. Posterior-mente, se practicó Cirugía Abierta, encontrando múltiples adherencias laxas de epiplón a Vesícula Biliar. Esta ultima de paredes gruesas de 1 cm de espesor y un cálculo que mide 3 x 2.5 cm de diámetro, que hace fís-tula con colédoco (Fístula Colecisto-coledociana) (figura 4) y otro cálculo en Vesícula Biliar de 2.5 x 2.5 cm de diámetro (figura 5).

Hígado de aspecto sano, no gan-glios. Por lo que se le realizó Colecis-tectomía más extracción de cálculo y stent biliar (figura 6) y anastomosis Colédoco-duodeno-latero-lateral (fi-gura 7). Posteriormente, paciente fue dada de alta al 5to día postquirúrgico. El resultado final de la histología, fue Adenocarcinoma de la Vesícula Biliar, invasor, moderadamente diferencia-do. Al momento se le está dando se-guimiento a paciente.

Resultados del laboratorio:

En la analítica presentó Glóbulos Blancos de 7,000 103/uL

Neutrófilos 63%

Hemoglobina 12.09 gr/dl

Plaquetas 307, 000 UL

Tiempo de Protrombina 14.0 seg.

Proteínas Totales 6.92 gr/dl

Albúmina 3.78 gr/dl

Amilasa 28.3 U/L, Bilirrubina total 6.85 mg/dl, Bilirrubina directa 4.56 mg/dl, Fosfatasa Alcalina 437 UI/L, Transaminasa Oxalacética

134 UI/L, Transaminasa Pirúvica 188 UI/L, Deshidrogenasa Láctica 222 UI/L, GammaGlutamil Transferasa 606 mg/dl.

DISCUSIÓNGeneralmente se hace referencia del SM como una entidad poco común, en diversas publicaciones se informa una frecuencia que varía, en general, de 0.7 a 1.4%,7-12 en otros estudios la búsqueda intencionada dio una ci-fra del 4.7% (1).

Las alteraciones del SM son ahora ya bien conocidas. Mirizzi y otros ciruja-nos de su época describieron cuatro componentes involucrados:

1. Disposición anatómica del con-ducto cístico o del cuello de la vesícula de forma tal que corra paralelo al conducto hepático co-mún.

Figura 1. SM tipo III Figura 2. Esfinterotomía amplia Figura 3. Stent funcional.

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2. Impactación de un cálculo en el conducto cístico o cuello vesi-cular.

3. Obstrucción mecánica del con-ducto hepático común por el mismo cálculo o por la inflama-ción secundaria y,

4. Ictericia, y menos frecuente-mente, colangitis (4,5).

Los ataques repetidos condicio-nan inflamación crónica y adhe-rencias entre el cuello vesicular y el conducto hepatocolédoco, que acaban fusionándose. El cálculo produce necrosis por presión, que con el tiempo erosiona esta pared y puede introducirse, parcial o com-pletamente, en el conducto hepa-tocolédoco adyacente(6,7). Se han propuesto diversas clasificaciones del SM atendiendo a los hallazgos transoperatorios. Csendes, en 1989,

propuso una clasificación de acuer-do con los hallazgos quirúrgicos en la vía biliar en:

Tipo I: Compresión externa del conducto biliar común debido a un cálculo impactado en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico sin fístula (SM original).

Tipo II: Presencia de una fístula colecistobiliar, el cálculo lesiona me-nos de un tercio de la circunferencia del conducto.

Tipo III: Fístula con erosión de dos tercios de esta circunferencia. Tipo IV: Fístula con destrucción completa de la pared del conducto biliar co-mún (8). (figura 8).

En 1982, McSherry dividió el SM en dos subtipos (9); el tipo I es el des-crito previamente por Mirizzi, y el tipo II corresponde a una evolución del anterior con la aparición de una

fístula colecistocoledociana (FCC) por necrosis de la zona de contac-to entre la pared vesicular y la vía biliar debido a la presión causada por una litiasis allí impactada (3,11). En este caso se tomara en cuenta la clasificación de Csendes.

Existen escasas referencias biblio-gráficas sobre la relación entre CV y SM. En la serie de Redaelli et al, de 18 pacientes con SM, 5 (27,78%) presentaban CV asociado, todos ellos eran SM tipo II y tenían una edad media de 81,2 años (3). Nishio et al comunicaron una serie de 7 pa-cientes con FCC y CV, y 4 de ellos presentaban un SM tipo II(12) (tipo III según Csendes). Parece que en los pacientes con SM la presión de la litiasis biliar causa la necrosis que produce la FCC; por el contrario, en los pacientes sin SM la necrosis tumoral es la causa de la FCC (12).

Figura 4. Fistula colecistocoledociana.

Figura 6. Extracción de stent biliar.

Figura 5. Calculo en la fistula.

Figura 7. Anastomosis colédoco-duodeno Latero-lateral.


1. Maribel Cortez Ruiz, Arturo Vasquez Garcia. Frecuencia del Sindrome de Mirizzi en un hospital de enseñanza. Cir. Gen. 2003;25: 334-337.

2. José Manuel Ramia, Jesús Villar, Karim Muffak, Alfonso Mansilla, Daniel Garrote y José Antonio Ferron. Sindrome de Mirizzi y cáncer de vesicula. Cir Esp. 2007;81(2):105-6

3. Redaelli C, Buchler M, Schilling M, et al. High coincidence of Mirizzi syndrome and galbladder carcinoma. Surgery. 1997;121:58-63.

4. Cozard JC, Alipeti G. Endoscopic management of Mirizzi’s syndrome. Gastrointest Endosc 1997; 46: 290-2.

5. Toscano RL, Taylor PH Jr, Peters J, Edwin R. Mirizzi syndrome. Am Surg 1994; 60: 889-91.

6. Espino CH, Bernal SF, Murguía DD, Valdés LR.

Síndrome de Mirizzi: una causa rara de ictericia obstructiva. Rev Gastroenterol Méx 1993; 58: 25-30.

7. Curet MJ, Rosendale DE, Congilosi S. Mirizzi syndrome in a Native American population. Am J Surg 1994; 168: 616-21.

8. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg 1989; 76: 1139-43.

9. Al-Akeely M, Alam MK, Bismar HA, Khalid K, Al-Teimi I, Al Dossary NF. Mirizzi Syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh World. J Surg. 2005;29:1687-92.

10. Abou-Saif A, AlKawas FH. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedocal fistula and gallstone ileus. Am J Gastroenterol. 2002;97:249-54.

11. Nishio H, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K, Sano T, Nimura Y. Biliobiliary fistula associated with gallbladder carcinoma. Br J Surg. 2000; 67:1656-7.

12. Waisberg J, Corona A, Abreu I, Farah J, Lupinacci R, Goffi F. Benign obstruction of the common hepatic duct (Mirizzi Syndrome): diagnosis and management. Arq Gastroenterol. 2005;42:13-8.

13. Kim PN, Outwater EK, Mitchell DG. Mirizzi syndrome: evaluation by MRI imaging. Am J Gastroenterol. 1999;94:2546-50.

14. Targarona EM, Andrade E, Balague C, Ardid J, Trias M. Mirizzi’s syndrome. Diagnostic and therapeutic controversies in the laparoscopic era. Surg Endosc. 1997;11:842-5.

En ninguno de los casos de Nishio et al con SM asociado, había infiltración tumoral de la fístula y el CV se locali-zaba a distancia del proceso fistuloso(12).

El diagnóstico preoperatorio correc-to de SM es complicado y aún más descartar la existencia de un CV aso-ciado.

La ecografía y la tomografía computa-rizada abdominal no sólo no son con-cluyentes, sino que inducen a errores diagnósticos en un importante núme-ro de pacientes (11, 12).

La CPRE se ha considerado clásica-mente el procedimiento diagnóstico de elección y permite además la ex-tracción de los cálculos del colédoco y/o la colocación de protésis (11). La colangiorresonancia probablemente sustituirá en el futuro a la CPRE como método diagnóstico (9, 14, 15). Pero se-gún Nishio et al, la colangioscopia percutánea con biopsia es el método diagnóstico más eficaz y permite una

mejor planificación quirúrgica y saber preoperatoriamente si la FCC está in-filtrada por el tumor (12).

La determinación de CA19-9 puede ayudar al diagnóstico. Este marcador se eleva en pacientes con enferme-dades benignas que cursen con ic-tericia obstructiva. En la serie de Re-daelli et al1, el 72% de los pacientes con SM sin CV presentan valores le-vemente elevados, pero aquellos con SM y CV asociado presentan valores superiores a 800 UI/ml.

El tratamiento del SM clásicamente es quirúrgico mediante laparotomía, ya que la vía laparoscópica es extre-madamente compleja y arriesgada, aunque no imposible (14, 16),realizándo-se variadas técnicas quirúrgicas para reparar la FCC (plastia, colocación de tubo en T, hepatoyeyunostomía) (9, 14, 16). Habitualmente es una cirugía compleja por la difícil disección de las estructuras (14). Se han realizado tam-bién técnicas endoscópicas (extrac-

ción de cálculos, litotricia) como tera-pia única en pacientes de alto riesgo quirúrgico (17). La recomendación de efectuar una biopsia intraoperatoria de la vesícula biliar en todos los pa-cientes con SM, especialmente en los tipo III y con CA19-9 preoperatorio elevado, parece muy acertada(3). Si se confirma la existencia de un CV, se puede efectuar cirugía radical en el mismo acto quirúrgico y evitar al pa-ciente una segunda intervención, con lo que se incrementa la supervivencia y el período libre de enfermedad.

RECOMENDACIONES1- Aunque la incidencia de cáncer

de vesícula asociada a Síndrome de Mirizzi es muy baja se sugiere siempre la toma de marcadores tumorales (CA 19-9) para no dejar pasar por desapercibida esta po-sibilidad.

2- Ante la elevación del CA 19-9 con Síndrome de Mirizzi tipo III es re-comendable tomar biopsia por congelación transoperatorios para tomar una conducta quirúrgica de-finitiva.

3- Se recomienda el uso de CPRE y ecografía para detectar esté sín-drome debido a que son los méto-dos más sensibles en la actualidad.

Figura 8. Clasificación de Csendes.


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CPRETemprana

en laTerapéutica

de la Pancreatitis

Aguda de Origen Biliar

Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

Departamento de Cirugía, Hospital Médico Quirúrgico, San Salvador, El Salvador

Alfredo Quesada Z. Agregado del Servicio de Cirugía Endoscópica

Alfredo Rascón R. Residente de Tercer año de Cirugía General

Elenilson Mejía M. Residente de Segundo año de Cirugía General

Carlos Cañada N. Residente de Primer año de Cirugía General

INTRODUCCIÓN: El abordaje endoscópico de la pancreatitis biliar es aún motivo de controversia a nivel mundial. Diversos autores como Neoptolemos, Fan, Nowak, Folsch han publicado trabajos randomizados y prospectivos donde han demostrado una clara dismi-nución de la morbimortalidad con la colangiopancrea-tografía retrógrada con papilotomía endoscópica tem-prana en los pacientes con pancreatitis aguda litiásica severa; sin embargo no se ha demostrado beneficio claro en los pacientes con pancreatitis litiásica leve, siendo controversia realizar la colangriopancreatogra-fía retrógrada con papilotomía endoscópica en estos casos.

MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, 162 pacientes con pancreatitis biliar de los Hospitales Ge-neral y Médico Quirúrgico del Instituto Salvadoreño del Seguro Social desde Abril de 2006 hasta Septiembre 2007. Los pacientes fueron asignados a 4 grupos de acuerdo a la Colangiopancreatografía Retrógrada En-doscópica (CPRE), así: 1- CPRE temprana (<24 ho-ras); 2- CPRE entre 24 – 72 horas; 3- CPRE > 72 hrs y 4- No CPRE.

RESULTADOS: No se observó diferencia estadísti-ca con variables demográficas como edad (p=0.096), género (p=0.193) e índice de masa corporal (0.955); la presentación clínica fue muy similar entre los cuatro grupo de estudio; la severidad del ataque de pancrea-titis fue significativamente mayor en el grupo que espe-ró más de 72 hrs para realizar la CPRE (p= 0.007); las comorbilidades y la clasificación de ASA fueron otros predictores de la severidad del ataque de pancreati-tis (p<0.001 para ambos). Se realizaron 127 CPRE de los cuales 32 fueron normales y 95 mostraban alguna patología, siendo las más frecuentes coledocolitiasis (37), papilitis (36), cálculo enclavado (34) y dilatación de la vía biliar (34). No se observaron mayor núme-ro de complicaciones al realizar CPRE temprana o en casos leves (p<0.001). Se demostró que la CPRE tem-prana disminuye la morbimortalidad independiente-mente de la severidad del ataque (p<0.001), favorece la colecistectomía a corto plazo (p=0.033) y disminuye la estancia hospitalaria (p<0.001).

CONCLUSIONES: La colangiopancreatografía re-trógrada endoscópica es segura en casos de pan-creatitis biliar leve, mostrando beneficios claros en cuanto a disminuir de la morbimortalidad, acortar el tiempo para la colecistectomía y reducir la estancia hospitalaria.

PALABRAS CLAVE: Pancreatitis biliar, pancreatitis leve, pancreatitis grave, CPRE temprana.


INTRODUCCIÓNLos cálculos biliares y el alcohol en conjunto representan el 80 – 90% de todas las pancreatitis a nivel mundial. En El Salvador el 65% de las pancreatitis son de origen biliar. Se cree que la migración de los cálculos a través de la vía biliar hasta llegar a la ampolla de Vater, su impactación y migración a través de esta es el sustrato fisiopatológico que provoca la pancreatitis biliar (1-4).

El manejo inicial de la pancreatitis aguda de origen biliar plantea aún controversias; la Colangiopancreatografía Re-trógrada Endoscópica (CPRE) está tomando un papel fun-damental en la terapéutica de la pancreatitis, sin embargo cuando y en que momento debemos efectuar la CPRE es controversial. Se acepta que cuando la intervención se efectúa antes de las 48 hrs mejora el pronóstico y altera positivamente la evolución clínica. Sin embargo, es motivo de discusión los casos de pancreatitis leve, en este punto influye el temor de provocar morbilidad adicional en un pa-ciente clínicamente estable (5-16).

Las unidades de emergencia de los Hospitales General y Médico Quirúrgico tienen la particularidad de captar pa-cientes con pancreatitis biliar desde las primeras horas del inicio del cuadro clínico y además se tiene la disponibili-dad de la CPRE las 24 horas.

Aprovechando esta situación, nos disponemos a evaluar la evolución clínica de los pacientes con CPRE o no indepen-dientemente de la severidad del episodio de pancreatitis.

PACIENTES Y MÉTODOSDiseño del estudio

Prospectivo, analítico, 18 meses de estudio desde Abril de 2006 hasta Septiembre de 2007 en los Hospitales General y Médico Quirúrgico del Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

PacientesSe incluyeron 162 pacientes con dolor abdominal agudo en abdomen superior con niveles séricos de amilasa y/o lipasa elevados 3 veces su valor normal más un ultrasonido abdominal u otro estudio de imágenes demostrando litiasis biliar. Se excluyeron los pacientes con pancreatitis de ori-gen no biliar y aquellos con contraindicación para la CPRE. La severidad del ataque de pancreatitis se definió por los criterios de Ranson, Glasgow y el puntaje APACHE II.


La CPRE se encontró disponible las 24 hrs en ambos cen-tros hospitalarios; la decisión del momento en que se rea-lizaría la CPRE o no realizarla dependió de los agregados responsables de los diferentes servicios, los cuales des-conocían el protocolo de estudio, permitiendo de esta ma-nera la distribución aleatoria de los pacientes en 4 grupos independientemente de la severidad del ataque: 1-CPRE temprana (<24 hrs), 2- CPRE entre 24 – 72 hrs, 3- CPRE tardío (>72 hrs) y 4- No CPRE.

VariablesVariable dependiente: CPRE, Variables independientes: demográficas, cuadro clínico, scores, comorbilidades, clasificación ASA, Hallazgos en la CPRE, complicaciones locales y sistémicas, colecistectomía y días de estancia hospitalaria.

Definiciones:Pancreatitis biliar: Patología que cursa con dolor abdomi-nal y aumento de los niveles séricos de la amilasa-lipasa. Pancreatitis leve: definida por menos de 3 criterios de Ranson y/o Glasgow y menos de 8 puntos de APACHE II Pancreatitis graves: definida por 3 ó más criterios de Ran-son y/o Glasgow y 8 ó más puntos de APACHE II; CPRE temprano: aquel realizado antes de las 24 horas del inicio de los síntomas; CPRE tardío: aquel realizado después de las 72 horas de inicio de los síntomas; Ictericia: bilirrubi-nas mayores de 2 mg/dl; Sepsis: Proceso infeccioso que desencadena una reacción inflamatoria sistémica carac-terizada por fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea y leucocitosis.

Falla Multiorgánica: Falla de 2 ó más órganos o sistemas con necesidad de intervención para poder mantener las funciones vitales.

Análisis EstadísticoSe utilizó el programa SPSS v 12.0, las variables discretas fueron comparadas con el test de x2-Square y para las variables continuas se compararon las medias a través del test de ANOVA. El valor de P menor de 0.05 fue considera-do significativo para ambas prubas.

RESULTADOSLos 162 pacientes se distribuyeron al azar en 4 grupos muy similares: 1-CPRE temprano, 37 pacientes; 2-CPRE entre 24 – 72 hrs, 58 pacientes; 3-CPRE tardío, 32 pacien-tes y 4- No CPRE, 35 pacientes.

26

Variables DemográficasLa edad promedio de los pacientes estudiados fue de 49.4 años (44.05 – 54.95; p=0.096), la mayoría de los pacientes fue del sexo femenino (110, 68%) con una re-lación mujer-hombre fue de 2:1 (p=0.193), el índice de masa corporal promedio fue de 26.75 (26.45 – 27.05; p=0.955), la mayoría de los pacientes fueron atendidos en el Hospital Médico Quirúrgico (105, 65%) y el resto en el Hospital General (57, 35%), observándose mayor tendencia al ERCP temprano en el Hospital Médico Qui-rúrgico (p<0.001). El tiempo promedio de consulta fue de 9.73 hrs para el grupo 1, 26.12 para el grupo 2, 66 hrs para el grupo 3 y 21.54 para el grupo 4. (Tabla 1)

Tabla 1. Variables DemográficasERCPmenor a 24

horas(n= 37)

ERCPentre

24 –72 horas(n= 58)

ERCPmayor de 72 horas(n= 32)

No serealizóERCP(n= 35)

P

Edad (años) 50.32 44.05 54.94 48.34 0.096

Sexo (M/F) 13 / 24 13 / 45 14 / 18 12 / 23 0.193

IMC* 26.45 26.79 26.69 27.05 0.955

CAH ** (MQ/HG) 26 / 11 35 / 23 29 / 3 15 / 20 <0.001

Evolución (hrs) 9.73 26.12 66 21.54 ---

N = 162

*IMC: Indice de Masa Corporal; **CAH: Centro de Atención Hospitalaria

El cuadro clínico de los pacientes en los 4 grupos fue muy similar para síntomas comunes como fiebre, nausea y vómitos.

La ictericia y la coluria fueron los principales marcadores de obstrucción biliar (p<0.001). El 13.5% de los pacien-tes tenían antecedentes de colelitiasis y el 4% eran cole-cistectomizados (Tabla 2).

Tabla 2. Variables ClínicasERCPmenor

a24

horas(n= 37)

ERCPentre 24 –72

horas(n= 58)

ERCPmayor

de72

horas(n= 32)


P

TAM* 87.84 89.40 91.81 87.03 0.375

Fiebre 10 19 11 8 0.790

Náusea 37 57 32 34 0.630

Vómitos 36 55 30 30 0.227

Ictericia 17 26 23 7 <0.001

Coluria 10 16 18 2 <0.001

Acolia 1 2 2 1 0.857

Hipotensión 2 1 0 2 0.415

Neurológicas 0 0 1 1 0.410

N = 162

*TAM: Tensión Arterial Media

Antecedentes de colelitiasis 13.5%; colecistectomizados 4%

Los Scores de Ranson y Glasgow no mostraron diferen-cia entre los grupos (p=0.173 y 0.259, respectivamente), sin embargo el puntaje de APACHE II fue estadística-mente significativo para aquellos casos en que el ata-que de pancreatitis superaba las 72 hrs de evolución (p=0.013), siendo este el Score fisiológico más fidedigno para determinar la severidad del episodio de pancreati-tis (Tabla 3).

Tabla 3. ScoresERCPmenor a 24

horas(n= 37)

ERCPentre

24 –72 horas(n= 58)



P

Ranson 1.73 1.72 2.56 2.11 0.173

Glasgow 2.11 1.93 2.5 2.0 0.259

APACHE II 4.57 4.17 8.25 6.60 0.013

N = 162

El 69% de las pancreatitis biliares fueron episodios leves, la CPRE demostró influir en la severidad del episodio de pancreatitis, de tal manera que en el grupo de CPRE tardío (>72 hrs) fue el único en el cual las pancreatitis severas superaron a los casos leves (p=0.007) (Tabla 4)


Tabla 4. Severidad del ataque de pancreatitisERCPmenor a 24

horas(n= 37)

ERCPentre

24 –72 horas(n= 58)



P

LEVE 1.73 1.72 2.56 2.11 0.173

SEVERA 2.11 1.93 2.5 2.0 0.259

N= 162

Pancreatitis Leve 69%, Severa 31%

La severidad del episodio de pancreatitis también fue in-fluenciado por la presencia de comorbilidades asociadas (p<0.001), Las comorbilidades más frecuentes fueron: Hipertensión arterial (56), Diabetes Mellitus (15) y Asma (6); además la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) (p<0.001). Durante el estudio se rea-lizaron 25 tomografías abdominales, sin embargo la Cla-sificación Radiológica de Balthazar no se relacionó signi-ficativamente con la severidad del ataque de pancreatitis (p=0.168) (Tabla 5).

Tabla 5. Severidad del ataqueLEVE

(n= 111)GRAVE (n= 51)

P

Comorbilidades* 30 (27%) 38 (75%) <0.001

ASA**IIIIIIIV

822810

1222152

<0.001

BalthazarABCDE

12131

11465

0.168

N = 162

*Comorbilidades: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma

**ASA: American Society of Anesthesiology


Durante el estudio se realizaron 127 CPRE (78%), de los cuales 95 (75%) fueron diagnóstico-terapeúticos y 32 (25%) fueron normales, con una relación de efectividad de 6 : 4 . Los principales hallazgos en la CPRE fueron: coledo-colitiasis (37), papilitis (36), cálculo enclavado (34), dilata-ción de la vía biliar (34), microlitiasis (14) y colangitis (11).

La tasa de éxito para canular la vía biliar durante la CPRE fue mayor al 98%. En todos los casos se realizó papiloto-mía endoscópica a excepción de 2, uno por mala seda-ción y otro por falla en el equipo (Tabla 6).

Tabla 6. Hallazgos en la CPREERCPmenor a 24

horas(n= 37)

ERCPentre

24 –72 horas(n= 58)


Total

Normal 10 15 7 32

Cálculo enclavado 10 12 12 34

Papilitis 7 18 11 36

Coledocolitiasis 9 20 8 37

Microlitos/Arenilla 4 7 6 17

Dilatación Vía Biliar 9 14 11 34

Colangitis 2 4 5 11

Divertículo duodenal 1 2 3

Disfunción del esfínter

1 1

Wirsung dilatado 1 2 1 4

Pancreas divisum 1 1

Variante anatómica 1 1

Fallido 1 1 2

N= 127

Canulación exitosa >98%, ERCP terapéutico 75%; Efi cacia terapéutica 6:4

La hemorragia de la papilotomía fue la complicación más frecuente reportada, la cual sucedió en 5 casos, para una tasa de complicaciones del 3.9%; en todos los casos la hemorragia cedió con medidas locales o espontáneamen-te; no se observó relación entre las complicaciones y el momento de la CPRE (p=0.093) (Tabla 7).

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DISCUSIÓNEl beneficio o no de la ERCP en la pancreatitis aguda leve es aún mo-tivo de discusión a nivel mundial; múltiples estudios publicados por Neoptolemos, Acosta y Folsch no han demostrado beneficios consis-tente en estos casos; sin embargo solo en el estudio de Fan et al, se ha logrado mostrar beneficio en los ca-sos leves en términos de reducción de morbilidad.

En el estudio de Freedman et all se obtiene un tasa de complicaciones post ERCP del 2 al 9%; en nuestro estudio la tasa de complicaciones es del 3.9%, lo cual demuestra que el ERCP es un procedimiento seguro, incluso en casos leves, sin empeorar el curso de la pancreatitis a pesar de la inyección del material de contras-te.

RECOMENDACIONESLos beneficios atribuidos a la ERCP temprana en pancreatitis leves son: acelera el tratamiento definitivo (co-lecistectomía), disminuye los colan-giogramas transoperatorios, facilita la cirugía y disminuye el tiempo ope-ratorio, reduce la morbimortalidad y la estancia hospitalaria (Gut, 2005).

Los resultados obtenidos en el pre-sente estudio nos permiten reco-mendar la Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica en menos de 24 horas a los pacientes con pan-creatitis aguda de origen biliar inde-pendientemente de la severidad del episodio de pancreatitis. (Nivel reco-mendación II-b).

CONCLUSIONES1. El tiempo de evolución, las co-

morbilidades y la clasificación ASA son predictores de la severi-dad del episodio de pancreatitis.

2. El ERCP en pancreatitis aguda, incluso casos leves, es un pro-cedimiento seguro con baja tasa de morbilidad y sin representar un riesgo adicional.

3. La ERCP temprana (<24 hrs) re-duce la tasa de complicaciones locales y sistémicas hasta un 40% (p <0.001).

4. La ERCP temprana (<24hrs) acelera la realización de la cole-cistectomía ya sea abierta o la-paroscópica sin influir en la tasa de complicaciones posterior (p <0.001).

5. La ERCP temprana (< 24 hrs) re-duce los días de estancia hospi-talaria hasta un 50%, (p <0.001).



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