REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL … · jugados equinos 0,625 mg más acetato de...

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Disponible en www.revistaobgin.cl

ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSERev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe

FuNDaDa eN el año 2006

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Julio Montt VidalDr. Luis Tisné Brousse

Subdirector Médico Dra. María Angélica Silva Duarte

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Erasmo González Vigueras

Editor Jefe Dr. Sócrates Aedo Monsalve

Comité Editorial Dr. Clemente Arab Eblen Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi Dra. Angélica Díaz Rojas Dr. José Lattus Olmos Dr. Jorge Tisné Torreblanca Dr. Jorge Varas Cortés

©Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Edición gráfica, impresión y distribución: Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios GynopharmRevista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Sócrates Aedo M., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalo-lén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

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Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse invita a enviar Artículos de Investigación, Artículos de Revisión, Revisión Bibliográfica, Casos Clíni-cos, Cartas al Editor.Correspondencia a Dr. Sócrates Aedo M, Editor Jefe a [email protected] o Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.

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INDICE

VOL 10 Nº 2 AGOSTO 2015

Índice

ediTORiAL Intrepretando un p-valor Dr. Sócrates Aedo M. 59

Women’s Health Initiative estrogen plus progestin Dr. Patricio Barriga P. 61clinical trial: Un estudio que no permite el Dr. Sócrates Aedo M.establecimiento de riesgos Dr. Juan E. Blümel M.

ARTÍcuLO de RevisiónTristeza en el puerperio Dra. Macarena Espinoza R. 65 Dra. Olga Valentina Reyes S. Dr. Diego Villegas L. Dr. Daniel Yumha E.

Tamizaje en el primer trimestre del embarazo Dra. María Paz Henríquez V. 73 Dra. Angélica Díaz R. Dr. Juan Pablo Ceroni D.

ARTÍcuLO de invesTiGAciónDiabetes gestacional en el Hospital de Carabineros de Chile Dr. Néstor Lagos F. 81 Dra. Karla Hott S. Dra. Francisca Castillo N. Dr. Claudio García C. Dr. Javier Ilabaca S.

cAsOs cLÍnicOsSospecha de un embarazo intersticial Dra. María José Bucarey. 85 Dra. Camila Frugone. Dra. Cecilia von Borries. Dr. Douglas Needham T. Dra. Emilia Zamora G. Dr. Jaime Apara S. Dra. Macarena Bustos B.

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Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2015; vol 10 (1): 61-62


Rotura uterina sin cicatriz de cesárea anterior: Dra. Daniela Martin M. 90Experiencia de médicos generales en Dr. Juan Pablo Ceroni D.Sichili, Zambia, África Dra. Andrea Sepúlveda H.

Rotura prematura de membranas previo a viabilidad fetal Dra. Alejandra Catalán B. 93 Dra. Andrea Sepúlveda H. Dr. Miguel Aguilera R. Dr. Douglas Needham T.

Embarazo por ovodonación en paciente con Dra. Daniela Burky A. 97síndrome de Turner Dra. María Belén Fernández O. Dra. Ángela Poblete S. Dr. Feiruz Chamy L. Dra. Rosa Ogrodnik O. Dr. Axel Paredes V.

Embarazo gemelar bicorial biamniótico, mola completa Dra. Paula Iturra M. 101y feto viable coexistente Dra. Alejandra Catalán B. Dra. Angélica Díaz R. Dr. Carlos Aguirre R.

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 107

GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS 109

DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA 110

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EDITORIAL

Interpretando un p-valor

El contraste de hipótesis estadística y/o prueba de sig-nificación y/o docimasia de hipótesis corresponde a una técnica de estadística inferencial, desarrollada por Ronald Fisher, Jerzy Neyman y Karl Pearson. Es un pro-cedimiento para juzgar si una propiedad que se supone en una población es compatible con lo observado en una muestra de dicha población.

En medicina es ampliamente utilizada, interpretando en forma errónea el p-valor como: “El valor de la prueba acerca de lo que formula o estudia”. Por ejemplo, para valorar la hipótesis acerca de que la progesterona reduce la frecuencia de parto prematuro antes de las 32 semanas en embarazadas con cervicometría menor a 20 m. Se rea-liza un ensayo clínico, dando a doble enmascaramiento y en forma aleatorizada; a un grupo placebo y otro pro-gesterona. Para 200 mujeres, los resultados evidencian una frecuencia para parto prematuro de 20% en placebo y otro 19% en grupo progesterona; con p-valor de 0,43, para prueba de hipótesis de superioridad. La interpreta-ción errónea de lo anterior es concluir que como no hay significancia (p valor menor a 0,05), dar progesterona no afectan la frecuencia de parto prematuro.

No hay nada más alejado de la realidad que suponer lo antes expuesto; para luego introducir este trabajo, en una revisión sistemática e incluso un metaanálisis para probar junto a otros trabajos si la progesterona reduce la frecuencia de parto prematuro.

Sin lugar a dudas la heurística de pensamiento antes expuesta carece de fundamentos lógicos acerca de la for-mulación del contraste de hipótesis. Es como creer que niños los traen las cigüeñas solo porque, Einstein y/o alguna otra autoridad científica lo hubiera expresado.

El contraste de hipótesis formula siempre una hipó-tesis nula y una hipótesis alternativa. La hipótesis alter-nativa expresa lo que se está investigando que para este

caso es que la progesterona reduce la frecuencia de parto prematuro. La hipótesis nula es lo opuesto a la hipótesis alternativa que en este caso sería que la progesterona no reduce la frecuencia de parto prematuro. En el estudio antes mencionado, nunca se investigó que la progestero-na no redujera la frecuencia de parto prematuro, pues si se hubiera hecho así habría graves inconvenientes con el Comité de Ética. ¿Es razonable investigar que un fárma-co no produce efectos en nuestros pacientes?

El p-valor es el grado de credibilidad acerca de la hipótesis nula si ésta fuera cierta, para este caso como di-cho valor es superior a 0,05 la conclusión es no rechazar la hipótesis nula en otras palabras no podemos aceptar el nuevo conocimiento que la progesterona reduce la frecuencia de parto prematuro. Lo anterior no significa que la hipótesis nula sea verdad, pues nunca se investigó ello. Vista así las cosas el no rechazo de la hipótesis nula significa que el conocimiento no avanzó, por tanto este artículo no aporta al conocimiento científico actual y no debería ser publicado.

Otra situación hubiera sido si la hipótesis de in-vestigación original fuera que progesterona no reduce el parto prematuro. En estas circunstancias totalmente opuesta a cualquier mínina ética y sentido común; se enuncia como hipótesis alternativa que la progesterona no reduce la frecuencia de parto prematuro planteándose así un contraste de hipótesis de no inferioridad, en el que el tamaño de muestra es grande y por tanto el gasto de recursos además de la discusión ética es un tema, que indiscutiblemente no asumiría ninguna empresa farmacéutica.

Dr. Sócrates Aedo M.Edtor Jefe


Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2015; vol 10 (2): 59

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1 Facultad de Medicina, Universidad Finaes Terrae.2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Departamento de Medicina, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Correspondencia: Patricio Barriga Pooley. Estrella del Norte 957 Depto. 602. Las Condes Santiago. Chile. E mail: [email protected]

ARTÍCULO DE REVISIÓN


Women’s Health Initiative estrogen plus progestin clinical trial: Un estudio que no permite el establecimiento de riesgos

Patricio Barriga P1, Sócrates Aedo M2, Juan E Blümel M3.

ReSumeN

En el año 2002, los principales resultados del estudio “Women’s Health Initiative Randomized Con-trolled Trial (WHI)” fueron publicados. Este estudio fue llevado a cabo para valorar los principales riesgos y beneficios del uso de terapia hormonal combinada continua constituida por estrógenos con-jugados equinos 0,625 mg más acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg (CEE/MPA) sobre la salud de la mujer. Después de un periodo de seguimiento de 5,2 años, los resultados fueron evaluados usando el Hazard Ratio (HR) obtenidos por modelo de riesgos proporcionales de Cox. En comparación con placebo, el uso de la combinación CEE/MPA mostró un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar; ocasionando un impacto negativo en la indicación de terapia hormonal en la mujer climatérica.En base a las curvas de sobrevida reportadas para el estudio WHI, se realiza un nuevo análisis, evidenciando en modelo paramétrico, que las diferencias para tiempos de ocurrencia de eventos entre grupo tratamiento y placebo son por resultado: 1,2 días para cáncer de mama invasor, 7,5 días para enfermedad coronaria, 2,8 días para accidente cerebro vascular y 4,2 días para embolismo pulmonar. Además para el cáncer de mama invasor se observa un entrecruzamiento de las curvas de sobrevida lo que invalida el HR bajo supuesto de riesgos proporcionales de Cox empleado en este trabajo para valorar dicho riesgo. Así es posible plantea que el uso de terapia hormonal es una opción terapéutica segura para las mu-jeres climatéricas.Palabras clave: Terapia hormonal, WHI, riesgos.


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eStuDIo WHI eN el año 2002

En el año 2002, al comparar el uso de terapia hormonal combinada constituida por estrógenos conjugados 0,625 mg combinado con acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg (ECE/MPA) respecto a placebo, en el reporte para los principales resultados del estudio clínico WHI (Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial)1, se comunica un mayor riesgo de cáncer de mama inva-sor. En la práctica, dicho riesgo, significaba que tratando 10.000 mujeres durante un año se esperaban 30 casos nuevos en el grupo placebo y 38 nuevos casos en grupo ECE/MPA; que constituye un evento muy poco frecuen-te de tan sólo 8 casos extra por 10.000 mujeres por año de tratamiento1.

Para otros eventos también se encontraron riesgos absolutos de ocurrencia reducidos, observándose para enfermedad coronaria (EC), accidente vascular encefá-lico (AVE) y tromboembolia pulmonar (EP), un riesgo de 7 casos el primero y hasta 8 casos extra por 10.000 mujeres por año para estos dos últimos eventos1.

Estos resultados produjeron un impacto mediático tanto en las usuarias y el mundo científico que llevó a una drástica reducción, así como el abandono del uso de terapia hormonal en las mujeres después de la me-nopausia2-4.

Impacto eN la últIma DécaDa

La drástica reducción en el uso de terapia hormonal, utilizada para ayudar a las mujeres a aliviar los síntomas de la menopausia, ha llevado a un padecimiento inne-

cesario para mujeres que sufren los síntomas propios de este período4,5. Los riesgos de la terapia han sido equivo-cadamente generalizados y aplicados a todas las mujeres, empeorando su calidad de vida.

A pesar que el informe original fue criticado en su momento por haber exagerado el riesgo mediante ex-presiones relativas que hacían aparecer como muy alto riesgos que en términos absolutos no lo eran. Nuevas evidencias, sugieren que el uso de terapia hormonal pro-tegería a muchas mujeres de enfermedades, incluidas las cardiovasculares y osteoporosis, si se usan racionalmente, especialmente al inicio de la menopausia6-11.

uNa Nueva mIRaDa, uNa Nueva eStaDíStIca

El día 13 de mayo de 2015, aparece publicado en el sitio web de la revista Menopause (órgano oficial de la Sociedad Norteamericana de Menopausia) y con el tí-tulo “Women’s Health Initiative estrogen plus progestin clinical trial: a Study that does not allow establishing relevant clinical risks”12, nuestro estudio, en que damos una nueva mirada al WHI, bajo otra estadística.

Los investigadores utilizamos la información dispo-nible del estudio WHI original (curvas de sobrevida), para reconstruir las observaciones; en un proceso inverso (simulación) al que dio origen a las curvas del WHI y así reprodujimos las observaciones originales.

Al comparar nuestros datos, respecto del reporte ori-ginal del WHI, observamos para los distintos resultados Hazard Ratio (HR), tasas y curvas de sobrevida similares.

En el estudio WHI, las interrogantes clínicas impor-tantes a responderse en relación al uso de terapia hor-

SummaRy

In 2002, the main results of the study “Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial (WHI)” were published. This trial was carried out to assess major risk and benefits of using con-tinuous combined hormone therapy constituted by equine conjugated estrogens 0.625 mg plus medroxyprogesterone acetate 2.5 mg (EEC/MPA) on women’s health. After a follow-up period of 5.2 year, the results were evaluated using the HR obtained by Cox proportional hazards model. In comparison with placebo, use of the combination EEC/MPA showed an increased risk of invasive breast cancer, coronary heart disease, stroke and pulmonary embolism. These results caused a negative impact on the menopause Hormone therapy prescriptionBased on survival curves reported is performed a new analysis, demonstrating that the difference in parametric model for times of occurrence of events between placebo treatment group are least: 1.2 days for invasive breast cancer, 7.5 days for coronary artery disease, 2.8 days for stroke and 4.2 days for pulmonary embolism. For invasive breast cancer was observed a crisscrossing of survival curves which invalidates the HR (under course of Cox’s proportional hazards) used in this work to raise the risk.The foregoing suggests that the use of hormone therapy is a safe therapeutic option for menopausal women.Key words: Hormonal therapy, WHI, Risk.



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monal y cáncer de mama, son: ¿A qué tiempo se espera el cáncer de mama si se usa la terapia hormonal? ¿A qué tiempo se espera el cáncer de mama si no la usa? Y la más importante de todas ¿Cuál es la diferencia en tiempo para presentar o esperar, el cáncer de mama, entre el uso y no uso de terapia hormonal?

La estadística empleada en el estudio WHI, co-rresponde al HR que para 2 grupos de tratamiento, permite reconocer cuánto más o menos riesgo tiene un grupo de tratamiento sobre otro, utilizando como medida de comparación uno de los dos grupos de tratamiento. Así por ejemplo, asumimos que podemos tener un HR de 2 si la tasa de riesgos en un grupo es 80 y el otro de comparación es 40. Asimismo dicho HR puede ser también 2 si la tasa de riesgo en un grupo es 0,00000008 y el otro de 0,00000004. Lo determinante es que el HR es una medida de impacto relativo de la aparición de un evento, que no considera el tiempo a la aparición u ocurrencia del evento. En suma el HR, en el WHI responde a la pregunta ¿Cuánto más riesgo para la aparición de evento hay en el uso de terapia hormonal respecto del no uso?

En consideración a lo anterior, se procedió a tomar las observaciones reproducidas y contestar la siguiente

pregunta: ¿Cuál es la diferencia en tiempo esperado para presentar un evento adverso (cáncer de mama invasor, enfermedad cardiaca coronaria, accidente cerebrovas-cular y tromboembolismo pulmonar) entre usar esta terapia hormonal y no usarla? Las respuestas se señalan en Tabla 1, donde usando distintas metodologías esta-dísticas (integración numérica, pseudovalores y Modelo Flexible Paramétrico) las diferencias encontradas varían para los distintos eventos entre 1 a 8 días, lo que indica que las diferencias detectadas no son clínicamente rele-vantes.

A lo anterior, se agrega que las curvas mostradas por el reporte original del WHI Study están en escala logarítmica (Log Hazard), que al transformar, eviden-cia una superposición visual entre curva de tratamien-to y placebo. Esto refuerza nuestros hallazgos, ya que el área de diferencia entre las curvas, no es otra cosa que “la diferencia en tiempo esperado para presentar un evento adverso entre tratamiento hormonal y placebo”.

Bajo el supuesto del modelo de riesgo proporcional el HR, utilizado en el estudio WHI, como estadística de resumen de resultados, requiere como condición básica para su correcto uso, que las curvas de sobrevida no se

Tabla 1. Tiempo esperado al evento y las diferencias entre placebo y cee/MPA, a 5, 2 años de seguimiento para la simulación del “Risks and Benefits of estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women (WHi) study”12.

Resultado Método Tiempo esperado al evento en días Diferencia tiempo esperado al evento Control Experimental (control menos Placebo CEE/MPA experimental) en días; IC 95%

Enfermedad coronaria IN 1886.08 1877.80* 8.28; 3.71 to 12.85 PV 1886.08 1877.80* 8.28; 3.71 to 12.85 FP 1885.61 1878.10* 7.50; 2.90 to 12.11Accidente cerebrovascular IN 1888.99 1886.46 2.53; -1.12 to 6.19 PV 1888.99 1886.46 2.53; -1.12 to 6.19 FP 1889.53 1886.78 2.75; -0.84 to 6.34Embolismo pulmonar IN 1896.43 1892.50* 3.93; 1.48 to 6.37 PV 1896.43 1892.50* 3.93; 1.48 to 6.37 FP 1896.47 1892.24* 4.23; 1.82 to 6.64Cancer de mama invasor IN 1888.36 1887.29 1.07; -2.37 to 4.51 PV 1888.36 1887.29 1.07; -2.37 to 4.51 FP 1888.44 1887.27 1.17; -2.25 to 4.59

CEE/MPA= Estrógeno equino conjugado 0,625 mg más acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg; IC =Intervalo de confianza; IN =Integración numérica; PV =Pseudovalores; FP =Flexible paramétrico; * p valor <0,05 en la compa-ración entre CEE/MPA versus placebo; el tiempo esperado al evento y sus diferencias para IN y PV NI presentan diferencias menores a diez milésimas que no es posible mostrar en esta tabla.

WomeN’S HealtH INItIatIve eStRogeN pluS pRogeStIN clINIcal tRIal: uN eStuDIo que No peRmIte el eStablecImIeNto De RIeSgoS


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entrecrucen, o sea que durante todo tiempo, el riesgo en un grupo de tratamiento; sea mayor que otro. Categóri-camente ello no se cumple para cáncer de mama invasor y es discutible para accidente cerebrovascular. Esta in-formación resulta trascendente, dado que el aumento de casos de cáncer de mama invasor, fue la principal razón para suspender el estudio WHI y generar un alarmismo innecesario y generalizado, que involucró a todas las terapias hormonales desde el año 2002 en adelante; con las consecuencias e impacto que ello ha significado en las

mujeres, que por esta razón no se trataron o simplemente dejaron de hacerlo.

coNSecueNcIaS pRáctIcaS

Nuestro estudio, muestra que el WHI es un estudio que evidencia seguridad en el uso de terapia hormonal, abriendo nuevos desafíos para investigadores en la mane-ra de expresar riesgos y beneficios.

bIblIogRaFía

1. RoSSouW Je, aNDeRSoN gl, pReNtIce Rl, la cRoIx aZ, KoopeRbeRg c, SteFaNIcK ml, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal wo-men: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama 2002; 288(3): 321-33.

2. RoSSouW Je, maNSoN Je, KauNItZ am, aNDeRSoN gl. Lessons learned from the Women’s Health Initiative trials of menopausal hormone therapy. Obstet Gynecol 2013; 121(1): 172-6.

3. StuRmbeRg Jp, poND Dc. Impacts on clinical decision making - changing hormone therapy management after the WHI. Australian family physician 2009; 38(4): 249-51, 53-5.

4. aeDo S, ScHIattINo I, cavaDa g, poRcIle a. Quality of life in climacteric Chilean women treated with low-dose estrogen. Maturitas 2008; 61(3): 248-51.

5. HaRloW SD, gaSS m, Hall Je, lobo R, maKI p, RebaR RW, et al. Executive summary of the Stages of Repro-ductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause 2012; 19(4): 387-95.

6. ScHIeRbecK ll, ReJNmaRK l, toFteNg cl, StIlgReN l, eIKeN p, moSeKIlDe l, et al. Effect of hormone re-placement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012; 345: e6409.

7. matuRaNa ma, IRIgoyeN mc, SpRItZeR pm. Menopause, estrogens, and endothelial dysfunction: current concepts. Clinics (Sao Paulo) 2007; 62(1): 77-86.

8. poRcIle a, aeDo S, yH. Fundamentos del uso de estró-genos en dosis baja con progestina periódica en TRH oral para mujeres posmenopáusicas. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(5): 430-8.

9. KHaN a, FoRtIeR m, meNopauSe, oSteopoRoSIS WoRKINg g, FoRtIeR m, ReID R, et al. Osteoporosis in menopause. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC =Journal d’obstetrique et gynecologie du Canada: JOGC 2014; 36(9): 839-40.

10. ScHNatZ pF. The 2010 North American Menopause So-ciety position statement: Updates on screening, prevention and management of postmenopausal osteoporosis. Conn Med 2011; 75(8): 485-7.

11. KaNIS Ja, mccloSKey ev, JoHaNSSoN H, coopeR c, RIZZolI R, RegINSteR Jy, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postme-nopausal women. Osteoporosis international: A journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporo-sis Foundation of the USA 2013; 24(1): 23-57.

12. aeDo S, cavaDa g, blumel Je, cHeDRauI p, FIca J, baRRI-ga p, et al. Women’s Health Initiative estrogen plus pro-gestin clinical trial: a study that does not allow establishing relevant clinical risks. Menopause 2015.



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1 Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Correspondencia: Macarena Paz Espinoza R. Cabo Segundo Julio Pavez Ortiz 5671, Peñalolén, Santiago, Chile. E-mail: [email protected]



Tristeza en el puerperio

Macarena Espinoza R1, Olga-Valentina Reyes S1, Diego Villegas L1, Daniel Yumha E1.

ReSumeN

La depresión posparto es una patología con una alta prevalencia a nivel mundial, mostrando los es-tudios que afecta entre 8% y 30% de las puérperas. Sin embargo, no es sólo un problema de salud re-levante por su alta prevalencia, sino que también por las consecuencias que puede tener: dificultades con la lactancia, apego de tipo inseguro entre la díada madre-bebé y retraso del desarrollo psicomotor, entre otros. Por esto, es importante que el equipo de salud que atenderá a la mujer embarazada y posteriormente a la madre conozca esta patología, estrategias de prevención y opciones terapéuticas. La siguiente revisión intenta resumir, en base a la literatura actual y a estudios chilenos, las recomen-daciones actuales frente al manejo de esta patología, buscando favorecer el bienestar materno y de su recién nacido.Palabras clave: Depresión posparto, puerperio, salud mental, maternidad.

abStRact

Postpartum depression is a disease with high worldwide prevalence, affecting between 8% to 30% of women in puerperium, according to the latest studies. However, it is not just a relevant problem because of its high prevalence, but also because of its possible consequences; breastfeeding difficulties, insecure attachment style in the mother-baby dyad and delayed psychomotor development, among others. Therefore, it is important that the health team, who will give care to pregnant women and future mothers, knows this disease, prevention strategies and treatment options. The following review attempts to summarize, based on current literature and chilean studies, the latest recommendations on the management of this condition, sought to promote maternal and newborn well-being.Key words: Postpartum depression, puerperium, mental health, maternity.


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INtRoDuccIóN

La depresión perinatal incluye un amplio rango de tras-tornos del ánimo que pueden afectar a mujeres durante el embarazo y posterior al parto. Incluye los diagnósticos de depresión prenatal, disforia posparto, depresión pos-parto y psicosis posparto. Esta revisión está enfocada en la depresión posparto.

Ya hacia el segundo siglo después de Cristo, Sorano de Efeso describe y publica en su Gynaeciorum libri IV una serie de síntomas y consejos relacionados con las madres que durante la lactancia “no pueden soportar el llanto de sus hijos, pudiendo dejarlos caer de sus brazos” asemejando éstas a pacientes maníacas1.

Nuestro país cuenta, desde el año 2000, con un programa nacional para la detección, diagnóstico y tratamiento integral de la depresión. Además, a partir de 2006, la ley chilena garantiza la atención oportuna por parte de los seguros de salud, público y privado, del episodio depresivo en personas mayores de 15 años. No obstante lo anterior, la literatura científica nacional mues-tra que la patología psíquica puerperal es habitualmente subtratada, con consecuencias negativas para las mujeres, la familia y el bebé. Así, a pesar de ser una patología de alta frecuencia en nuestro medio y con consecuencias potencialmente graves tanto para la paciente como para su hijo, existe un retraso del diagnóstico que puede atri-buirse en parte al estigma social, a la sensación de culpa y vergüenza de la madre2 y además por considerarse mu-chas veces que los síntomas propios de estos trastornos son parte de las vivencias normales durante el embarazo o el posparto3. La capacitación del equipo de salud se hace, entonces, imprescindible para mejorar la salud mental familiar y, en especial, la de la díada madre e hijo(a).

epIDemIología

Diversos estudios a nivel mundial han reportado una prevalencia de depresión posparto entre 8% y 30%4-6. En Chile, el 40,5% de las mujeres presenta síntomas ansiosos o depresivos durante el posparto7, con una inci-dencia de depresión posterior al parto de 8,8% a 9,2% y una prevalencia de 10,2% a 20,5%8,9. A nivel nacional, la mayor prevalencia se encontraría en el Servicio de Salud de Valdivia, llegando hasta 36,7% de depresión posparto10. Un estudio evidencia que la prevalencia de depresión posparto es inversamente proporcional al nivel socioeconómico11.

Cabe destacar que en los primeros días del puerperio, en especial alrededor del tercer día, pueden presentarse síntomas como disforia (irritabilidad, tristeza, ansiedad y llanto fácil), insomnio y disminución de la concentra-ción, de duración típicamente menor a 2 semanas, que

corresponde a disforia posparto o “baby blues”, el cual se presenta en 40% a 80% de las puérperas12,13.

DeFINIcIóN

El DSM IV define depresión posparto como un epi-sodio depresivo mayor que ocurre dentro del primer mes posterior al nacimiento del hijo(a)14, teniendo los mismos criterios diagnósticos que una depresión mayor no puerperal13. Sin embargo, la depresión puede aparecer durante el embarazo o presentarse posterior al primer mes de vida del niño7,15.

Los síntomas depresivos de mayor prevalencia son ánimo deprimido (93,2%), anhedonia (87,9%) y fatiga o falta de energía (87,0%). Otras manifestaciones rele-vantes son la ansiedad, crisis de pánico, las alteraciones del sueño, del apetito y de la libido, el sentimiento de estar sobrepasada y de ser incapaz de cuidar al bebé16. Algunas mujeres presentan una preocupación exagerada por la salud y alimentación de su hijo, y se ven a sí mis-mas como “malas madres” o madres poco amorosas17. Estos síntomas son habituales en el puerperio de una mujer eutímica, lo que hace relevante la evaluación de la intensidad y el malestar asociado. Aproximadamente el 31% de las mujeres tendría ideas de autodestrucción, suicidio o muerte en este contexto.

FactoReS De RIeSgo

El factor de riesgo más importante es el antecedente de un episodio depresivo, el que puede ser pregestacional, anterior o posterior al parto18-20. Aproximadamente 50% de las mujeres con diagnóstico de depresión posparto habría presentado cuadros depresivos previos21.

Se describe que las mujeres separadas o divorciadas tie-nen una probabilidad cuatro veces mayor que las solteras de tener una depresión posparto más severa. De igual modo, las multíparas tienen una probabilidad dos veces mayor que las primigestas de padecer un episodio más severo.

En un estudio chileno del año 2012, que incluyó a mujeres atendidas en el sistema público del sector suroriente de Santiago con bajo riesgo obstétrico, se identificó la influencia de un bajo APGAR familiar (percepción de funcionalidad familiar) y el alto grado de hacinamiento como factores de riesgo significativos para presentar síntomas depresivos en este grupo22.

pRoblemaS aSocIaDoS

Un estudio chileno en díada madre e hijo concluyó que las mujeres con depresión posparto y sus hijos utilizan


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con más frecuencia estrategias de apego de tipo ansioso (88%) que las madres que no han sufrido esta patolo-gía23. La necesidad de vincularse al hijo(a) constituye una urgencia biológica, ya que un vínculo de apego seguro asegura la sobrevida y cuidado del niño, además es una urgencia existencial en la medida que determina la salud, física y mental, a lo largo de la vida24.

Se ha visto que la depresión posparto aumenta la proba-bilidad de presentar problemas con la lactancia; demorando su inicio, disminuyendo su duración y dificultando la exclu-sividad25. Un estudio de Hay et al, evidenció que los hijos de madres con depresión después del parto, presentaron coeficientes intelectuales significativamente más bajos que los niños cuyas madres no se deprimieron en este periodo26. Del mismo modo, se ha observado que lactantes expuestos a este tipo de interacción presentaría menor actividad gene-ral, afecto plano y cambios electroencefalográficos similares a los encontrados en adultos con depresión crónica27,28.

Un estudio chileno que analizó los datos de 360 conjuntos de madre e hijo(a) de la comuna de Valdivia observando que los hijos de las mujeres con depresión posparto (29% de la muestra) tendrían dos veces más probabilidades de presentar alteraciones del desarrollo psicomotor que aquellas sin depresión29.

pReveNcIóN

Se ha evidenciado que la identificación de madres “en riesgo” colabora con la prevención de depresión pospar-to30. Siendo el antecedente de episodio depresivo el prin-cipal factor de riesgo, parece razonable indagar este dato dentro de las entrevistas que se realizan durante el em-barazo para así realizar medidas de prevención dirigidas al grupo de mayor riesgo. En una publicación reciente, Roy-Birne, describe que puérperas que han tenido episo-dios depresivos previos, tratados exitosamente con anti-depresivos, se podrían beneficiar de profilaxis usando los mismos fármacos, aunque la psicoterapia interpersonal, intervenciones psicosociales y la vigilancia activa serían alternativas razonables. En los casos de puérperas con antecedentes depresivos sin tratamiento farmacológico exitoso previo, se recomienda prevención con psicotera-pia o intervención psicosocial, siendo la farmacoterapia y la vigilancia activa alternativas razonables13. En términos generales, las intervenciones psicosociales y psicológicas reducen de manera significativa el número de mujeres que contraen depresión posterior al parto30.

DeteccIóN pRecoZ

La escala de depresión posparto de Edimburgo es am-pliamente utilizada a nivel mundial, en Chile fue valida-

da el año 1995 por Jadresic et al31. Este instrumento de screening se encarga de evaluar la severidad de síntomas depresivos según la frecuencia con que se reportan. Es una escala autoadministrada que cuenta con 10 enuncia-dos y con 4 posibles respuestas para cada uno según la frecuencia con que se reporta el sentimiento descrito en él, cada respuesta da un puntaje de 0 a 3. Una puntua-ción mayor o igual a 10 indica una alta sospecha de de-presión posparto. MINSAL recomienda la aplicación de la escala en el primer o segundo control prenatal y luego en el control después del parto a los 2 y 6 meses32. A los dos meses posparto se reporta la máxima incidencia de depresión y es un periodo en que los síntomas atribuibles a un proceso adaptativo normal disminuyen33.

INteRveNcIoNeS

Una revisión chilena de 27 estudios a nivel mundial, realizada el año 2013, divide las intervenciones en tres grupos, según los objetivos de éstas: a) reducir la depre-sión materna, b) favorecer la calidad del vínculo madre e infante, c) reducir la depresión materna y favorecer un vínculo de calidad entre la madre.

El modelo cognitivo-conductual es el utilizado con mayor frecuencia en las intervenciones exitosas dirigidas a reducir la depresión materna, considerando princi-palmente modalidades grupales y visitas domiciliarias. Incluyen en sus contenidos la entrega de información sobre depresión perinatal, la promoción de pensamien-tos positivos, el desarrollo de actividades placenteras, así como la activación de redes de apoyo. Un equipo en particular incorpora el uso de masajes terapéuticos en el embarazo considerando distintas variaciones (masajes desarrollados por la pareja, por personas significativas y por un experto). Todas estas intervenciones reportan una mejoría en la sintomatología depresiva de las madres, agregándose en algunas de ellas la reducción del cortisol y una menor frecuencia de partos prematuros y bajo peso en el lactante34.

Entre otras alternativas que han evidenciado signifi-cación estadística en reducir síntomas en cuadros depre-sivos antenatales, podemos encontrar la acupuntura, la terapia lumínica (con 7.000 lux) y otras modalidades de entrevista estructurada35.

Los estudios observan que el tratamiento de la depre-sión materna no implica necesariamente mejoras en la relación entre la madre e hijo(a), sin embargo, intervenir en el vínculo madre e infante, sí se asocia a mejoras sig-nificativas en el ánimo.

En términos generales, las intervenciones en depre-sión materna revisadas que reportan resultados positivos, utilizan modelos cognitivos conductuales, centrados en el rol parental, la autoestima materna, el sentido de


tRISteZa eN el pueRpeRIo

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competencia, la resolución de problemas y los cuidados del bebé36.

meDIDaS FaRmacológIcaS y RecomeNDacIoNeS

En la etapa antenatal, no existen estudios concluyentes que favorezcan la implementación de antidepresivos para evitar cuadros depresivos, más bien, como ya hemos mencionado, la intervenciones de carácter interpersonal, tanto en terapias grupales como individuales en entrevis-tas estructuradas o de consejería por personal capacitado, masoterapia, acupuntura o terapia lumínica, han de-mostrado en estudios aleatorizados que son alternativas efectivas en combatir esta clase de cuadros35.

Durante el periodo después del parto, numerosos estudios han abordado tanto grupos de riesgo general como de alto riesgo para episodios depresivos, con es-trategias individuales de consejería y entrevista en forma presencial y en seguimiento telefónico, con resultados diversos37-41.

Si bien es sabido que la mayoría de las madres prefie-ren no utilizar fármacos durante el puerperio, especial-mente en relación a la lactancia35 cada vez más autores sostienen que cuadros depresivos no tratados, especial-mente en casos severos, son causa de mayor cantidad de complicaciones para madre e hijo(a) que el mismo cuadro bajo control farmacológico42-44.

La experiencia de Hantsoo et al45 indica que el uso de sertralina entre 50 mg y 200 mg redujo en forma signifi-cativa los síntomas depresivos versus placebo, con una alta tasa de remisión del cuadro (53% con sertralina, versus 21% con placebo). Del mismo modo, otro estudio ran-domizado encontró significativas diferencias al comparar antidepresivos (principalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) con visitas de ayuda indi-vidual, incluso al cabo de 4 semanas. Recién a la semana 18 de este estudio, ambas estrategias equipararon tasas de remisión, lo que indica que el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, muestra en for-ma rápida resultados en cuadros depresivos posparto46.

Además de la sertralina, también se ha demostrado seguridad y efectividad terapéutica con paroxetina y citalopram, si bien siempre es aconsejable ajustarse a la experiencia personal o familiar de respuesta otros inhibi-dores selectivos de la recaptación de serotonina47.

Otra alternativa farmacológica que podría ser mejor recibida por las pacientes, es el caso de los ácidos grasos omega-3 los cuales han demostrado efectividad en el tratamiento de síntomas depresivos en la población ge-neral48, sin embargo la evidencia no ha logrado probar el mismo resultado en población obstétrica49.

También se ha intentado realizar terapia hormonal con estrógenos, con resultados positivos, sin embargo no

existen estudios concluyentes a la fecha con respecto a su seguridad y efectividad con significación estadística, ade-más, aumentando el riesgo de hiperplasia endometrial50. Las formulaciones en gel serían seguras en cuanto a no aumentar riesgo tromboembólico.

Finalmente cabe destacar que la analgesia epidural, se asocia a reducción en el riesgo de depresión posparto (14% en población con anestesia versus 34,6% de depre-sión en población sin anestesia)51.

coNcluSIoNeS y DIScuSIóN

La depresión posparto es una patología de alta preva-lencia en nuestro país, encontrándose cifras de hasta 36,7%. En Chile se ha implementado el tamizaje de esta condición mediante la aplicación de la Escala de Edim-burgo a los dos y seis meses después del parto, lo que ha mejorado el manejo esta patología.

Los factores de riesgo son bien conocidos, sin em-bargo, durante el control prenatal se suelen indagar aspectos biomédicos de la díada madre y feto; y de la gestación, dejando de lado la evaluación biopsicosocial y la valoración de los factores de riesgo para el desarro-llo de depresión perinatal. De esta manera, se pierden oportunidades únicas para realizar intervenciones, tanto psicológicas como psicosociales, que disminuyen el ries-go de desarrollar depresión.

Por ello nos parece relevante la pesquisa de población en riesgo para realizar las intervenciones preventivas ne-cesarias, y enfatizar en el diagnóstico oportuno. Para esto último, podría replantearse el momento en que se realiza la Escala de Edimburgo, pues se ha demostrado que el desarrollo de depresión posparto ocurre esencialmente en el primer mes posterior al nacimiento del bebé, por lo que realizar este tamizaje recién en el control de los 2 meses podría significar llegar, al menos, 1 mes tarde al diagnóstico, y exponer durante todo ese tiempo al díada madre e hijo(a) a las consecuencias negativas que ya hemos revisado.

No hay que olvidar que la gestación y el parto, impli-ca una crisis normativa dentro del ciclo vital de la mujer y de la familia, que se inicia cuando la futura madre co-noce su condición de embarazada. Desde ese momento, tanto la madre como el grupo familiar tienen la posibili-dad de prepararse para los cambios que se avecinan una vez que nazca el recién nacido, y es por tanto también un periodo donde el equipo de salud puede intervenir para potenciar factores protectores y minimizar los de riesgo, para así enfrentar esta situación de múltiples cambios de la mejor forma posible.

Una vez que haya ocurrido el nacimiento, la mujer, su familia y el recién nacido atraviesan una transición de


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situaciones únicas en lo biológico, psicológico y social que no se volverán a repetir en el curso del ciclo vital. El recién nacido emerge a la vida posnatal, la mujer pasa

de gestante a madre, el hombre de progenitor a padre y el hijo(a) imaginario se confronta con el hijo(a) real. La necesidad del recién nacido de vincularse a sus padres se

Tabla 1. escala de depresión de edimburgo para embarazo y posparto 31. como usted está embarazada o hace poco tuvo un bebé, nos gustaría saber cómo se ha estado sintiendo.

Por favor marque con una X el casillero con la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los últimos 7 días

1. He sido capaz de reírme y ver el a) Tanto como siempre. lado positivode las cosas. b) No tanto ahora. c) Mucho menos ahora. d) No, nada.2. He disfrutado mirar hacia a) Tanto como siempre. delante. b) Menos que antes. c) Mucho menos que antes. d) Casi nada.3. Cuando las cosas han salido a) No, nunca. mal me he culpado a mí b) No con mucha frecuencia. innecesariamente. c) Sí, a veces. d) Sí, la mayor parte del tiempo.4. He estado nerviosa o inquieta a) No, nunca. sin motivo. b) Casi nunca. c) Sí, a veces. d) Sí, con mucha frecuencia.5. He sentido miedo o he estado a) No, nunca. asustadiza sin tener motivo. b) No, no mucho. c) Sí, a veces. d) Sí, bastante.6. Las cosas me han estado a) No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre. abrumando. b) No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien. c) Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre. d) Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto.7. Me he sentido tan desdichada a) No, nunca. que he tenido dificultades b) No con mucha frecuencia. para dormir. c) Sí, a veces. d) Sí, la mayor parte del tiempo.8. Me he sentido triste o a) No, nunca. desgraciada. b) No con mucha frecuencia. c) Sí, a veces. d) Sí, la mayor parte del tiempo.9. Me he sentido tan desdichada a) No, nunca. que he estado llorando. b) Sólo ocasionalmente. c) Sí, bastante a menudo. d) Sí, la mayor parte del tiempo.10. Se me ha ocurrido la idea a) Nunca. de hacerme daño. b) Casi nunca. c) A veces. d) Sí, bastante a menudo.

A las respuestas se les asigna un puntaje de 0, 1, 2 y 3 según la letra marcada:a) 0 punto b) 1 punto c) 2 puntos d) 3 puntos

El puntaje total se calcula sumando los puntajes para cada uno de los 10 ítemes.



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articula con la necesidad afectiva de los padres de cono-cer al hijo(a) real y de ser confirmados en su identidad generadora; por ende, si la madre cursa con un trastorno del ánimo que altere esta necesidad afectiva, nos pode-mos enfrentar a las consecuencias negativas, como lo son el desarrollo de apego de tipo ansioso, disminución de la lactancia materna, menor desarrollo psicomotor e intelectual del niño, etcétera.

Es por todo esto que el periodo de la gestación y parto, se ve como un momento de gran susceptibilidad,

en donde el apoyo que se entregue a la madre puede ser crucial. Es un periodo susceptible a factores negativos, por lo que hay que intervenir disminuyendo los factores de riesgo y siempre siendo cuidadosos con los mensajes entregados procurando que éstos nunca sean negativos, pero también es susceptible a los factores positivos, co-brando relevancia las intervenciones a nivel psicosocial que realice el equipo de salud, que deberá apoyar y guiar a la madre durante esta transición con el fin de lograr el desarrollo óptimo de la díada madre e hijo(a).

bIblIogRaFía

1. laIoS K, KaRamaNou m, tSoucalaS g, aNDRoutSoS g. Soranus of Ephesus (98-138) on postpartum depression. Acta Med Hist Adriat 2014; 12(1): 153-6.

2. ScottISH INteRcollegIate guIDelINeS NetWoRK (SIGN). Management of perinatal mood disorders. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Sco-ttish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2012. 47p.

3. HalbReIcH u y KaRKuN S. Cross-cultural and social diver-sity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. Journal of Affective Disorders 2006; 91(2-3): 97-111.

4. JaDReSIc e. Depresión posparto. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1990; 28: 147-58.

5. patel v, De SouZa N, RoDRígueS m. Postnatal depression and infant growth and development in low income coun-tries: a cohort study from Goa, India. Arch Dis Child 2003; 88(1): 34-7.

6. coopeR pJ, tomlINSoN m, SWaRtZ l, WoolgaR m, muRRay l, molteNo c. Postpartum depression and the mother-infant relationship in a South African peri-urban settlement. Br J Psychiatry 1999; 175: 554-8.

7. JaDReSIc e. Depresión en el embarazo y el puerperio. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2010; 48(4): 269-78.

8. JaDReSIc e, JaRa c, mIRaNDa m, aRRau b, aRaya R. Tras-tornos emocionales en el embarazo y el puerperio: estudio prospectivo de 108 mujeres. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1992; 30: 99-106.

9. alvaRaDo R, RoJaS m, moNaRDeS J, NeveS e, olea e, peRucca e, et al. Cuadros depresivos en el posparto y variables asociadas en una cohorte de 125 mujeres emba-razadas. Rev Psiquiat 1992; 3: 1168-76.

10. Servicio de Salud Valdivia. Estadísticas. Disponible en: www.ssvaldiviaxl-estadisticas/indicadores/partos. Consul-tado el 31 de octubre, 2014.

11. JaDReSIc e, aRaya R. Prevalencia de depresión postparto y factores asociados en Santiago, Chile. Rev Med Chile 1995; 123(6): 694-9.

12. KeNDell R, mcguIRe R, coNNoR y, cox J. Mood chan-ges in the first three weeks after childbirth. J Affect Disord 1981; 3 (4): 317-26.

13. Roy-byRNe, p. Postpartum blues and unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com (consulta-do el 31 de octubre de 2014).

14. ameRIcaN pSycHIatRIc aSSocIatIoN. Diagnostic and statis-tical manual of mental disorders: DSM-IV [Internet]. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1994. 866 p. Disponible en: http://www.psych.org (con-sultado el 31 de octubre de 2014).

15. gavIN NI, gayNeS bN, loHR KN, meltZeR-bRoDy S, gaRtleHNeR g, SWINSoN t. Perinatal depression: a syste-matic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005; 106(5 Pt 1): 1071-8.

16. mISRI, S, DuKe, m. Depression during pregnancy and post-partum. J SOGC 1995; 17: 657-63.

17. RobINSoN ge, SteWaRt De. Postpartum disorders. In: Stotland NL,Stewart DE, editors. Psychological aspects of women’s health care.Washington (DC), American Psychia-tric Press, Inc, 2001. p.117-39.

18. WISNeR Kl, paRRy bl, pIoNteK cm. Clinical practice. Pos-tpartum depression. N Engl J Med 2002; 347(3): 194-9.

19. becK ct. Predictors of postpartum depression: an update. Nurs Res 2001; 50(5): 275-85.

20. mIlgRom J, gemmIll aW, bIlSZta Jl, HayeS b, baRNett b, bRooKS J, et al. Antenatal risk factors for postnatal depression: a large prospective study. J Affect Disord 2008; 108(1-2): 147-57.

21. coopeR pJ, muRRay l. Course and recurrence of postnatal depression: Evidence for the specificity of the diagnostic concept. The British Journal of Psychiatry 1995; 166(2): 191-5.



71


22. DoIS a, uRIbe c. Factores de riesgo asociados a síntomas depresivos post parto en mujeres de bajo riesgo obstétrico atendidas en el sistema público. Rev Med Chile 2012; 140(6): 719-25.

23. caStIllo moNteS, D. (2008). Descripción de los patrones de apego de madres con depresión postparto y sus hijos lactantes de entre 12 y 15 meses. Disponible en: http://tesis.uchile.cl/handle/2250/106070. (Consultado el 31 de octubre 2014).

24. Capítulo 6 Apego, lactancia y desarrollo humano. En: lac-taNcIa mateRNa coNteNIDo técNIco paRa pRoFeSIoNaleS De la SaluD. Juez G, Miño R, Ortega R, Mena P, Santander S y Gonzáles M (eds). Segunda edición. Chile. Ministerio de Salud. 2010; pp.42-54. Disponible en: http://www.cre-cecontigo.gob.cl/. (Consultado el 31 de octubre de 2014).

25. DeNNIS cl, mcqueeN K. The relationship between infant-feeding outcomes and postpartum depression: a qualitative systematic review. Pediatrics 2009; 123(4): e736-5.

26. Hay DF, paWlby S, SHaRp D, aSteN p, mIllS a, KumaR R. Intellectual Problems Shown by 11-year-old Children Whose Mothers Had Postnatal Depression. J Child Psychol Psychiatry 2001; 42(7): 871-89.

27. FIelD t. Infant of depressed mothers. Infant Behaviour & Development 1995; 18: 1-13.

28. WeINbeRg K, tRoNIcK e. Emotional. Care of the At-Risk Infant: Emotional Characteristics of Infants Associated with Maternal Depression and Anxiety. Pediatrics 1998; 102: 1298-304.

29. poDeStá l, legüe c. Alteración del desarrollo psicomo-tor en hijos de mujeres con depresión postparto de la ciudad de Valdivia, Chile. Rev Méd Chile 2013; 141(4): 464-70.

30. DeNNIS cl, DoWSWell t. Interventions (other than phar-macological, psychosocial or psychological) for treating antenatal depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD006795.

31. JaDReSIc e, aRaya R, JaRa c. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995; 16(4): 187-91.

32. Protocolo de detección de la depresión durante el embarazo y posparto y apoyo al tratamiento. RoJaS I, DemboWSKI N, boRgHeRo F, goNZáleZ m. Chile. Ministerio de Salud. 2014. 30p. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/. (Consultado el 31 de octubre de 2014).

33. caStañóN Sc, pINto lJ. Mejorando la pesquisa de depre-sión posparto a través de un instrumento de tamizaje, la escala de depresión posparto de Edimburgo. Rev Méd Chile 2008; 136(7): 851-8.

34. FIelD t, DIego m, HeRNáNDeZ-ReIF m, DeeDS o, FI-gueIReDo b. Pregnancy massage reduces prematurity, low birthweight and postpartum depression. Infant Behav Dev 2009; 32(4): 454-60.

35. StuaRt-paRRIgoN K, StuaRt S. Perinatal depression: an update and overview. Curr Psychiatry Rep 2014; 16(9): 468.

36. RoJaS g, olHabeRRy m. Intervenciones psicológicas peri-natales en depresión materna y vínculo madre-bebé: una revisión sistemática. Ter Psicol 2013; 31(2): 249-61.

37. cuppleS me, SteWaRt mc, peRcy a, HeppeR p, muRpHy c, HallIDay Hl. A RCT of peer-mentoring for first-time mothers in socially disadvantaged areas (the MOMENTS Study). Arch Dis Child 2011; 96(3): 252-8.

38. SuRKaN pJ, gottlIeb bR, mccoRmIcK mc, HuNt a, pe-teRSoN Ke. Impact of a health promotion intervention on maternal depressive symptoms at 15 months postpartum. Matern Child Health J 2012; 16(1): 139-48.

39. taNDoN SD, peRRy DF, meNDelSoN t, Kemp K, leIS Ja. Preventing perinatal depression in low-income home visi-ting clients: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2011; 79(5): 707-12.

40. gao ll, cHaN SW, SuN K. Effects of an interpersonalps-ychotherapy-oriented childbirth education programme for Chinese first-time childbearing women at 3-month follow up: randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 2012; 49(3): 274-81.

41. Ho Sm, HeH SS, JevItt cm, HuaNg lH, Fu yy, WaNg ll. Effectiveness of a discharge education program in re-ducing the severity of postpartum depression: a randomi-zed controlled evaluation study. Patient Educ Couns 2009; 77(1): 68-7.

42. DI Scalea tl, WISNeR Kl. Pharmacotherapy of pos-tpartum depression. Expert Opin Pharmacotherapy 2009; 10(16): 2593-607.

43. Ng Rc, HIRata cK, yeuNg W. Pharmacologic treatment for postpartum depression: a systematic review. Pharmaco-therapy 2010; 30(9): 928-41.

44. uDecHuKu a, NguyeN t, HIll R, SZego K. Antidepres-sants in pregnancy: a systematic review. Aust N Z J Psychia-try 2010; 44(11): 978-96.

45. HaNtSoo l, WaRD-o’bRIeN D, cZaRKoWSKI Ka, gueoR-guIeva R, pRIce lH, eppeRSoN cN. A randomized, placebo-controlled, double-blind trial of sertraline for-postpartum depression. Psychopharmacology (Berl) 2014; 231(5): 939-48.

46. SHaRp DJ, cHeW-gRaHam c, tylee a, leWIS g, HoWaRD l, aNDeRSoN I, et al. A pragmatic randomised controlled trial to compare antidepressants with a community-based psychosocial intervention for the treatment of women with postnatal depression: the RESPOND trial. Health Technol Assess 2010; 14(43): iii-iv, ix-xi, 1-153.

47. guIlle c, NeWmaN R, FRyml lD, lIFtoN cK, eppeRSoN cN. 2013. Management of postpartum depression. J Mid-wifery Womens Health 2013; 58(6): 643-53.

48. gRoSSo g, paJaK a, maRveNtaNo S, caStellaNo S, gal-vaNo F, bucolo c, et al. Role of omega-3 fatty acids in the treatment of depressive disorders: a comprehensive


72



meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2014: 7; 9(5): e96905.

49. SallIS H, SteeR c, pateRNoSteR l, Davey SmItH g, evaNS J. Perinatal depression and omega-3 fatty acids: a Mendelian randomisation study. J Affect Disord 2014; 166: 124-3.

50. KIm DR, eppeRSoN cN, WeISS aR, WISNeR Kl. Pharma-

cotherapy of postpartum depression: an update. Expert Opin Pharmacother 2014; 15(9): 1223-34.

51. DINg t, WaNg Dx, qu y, cHeN q, ZHu SN. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of pos-tpartum depression: a prospective cohort study. Anesth Analg 2014; 119(2): 383-92.

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1 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: María Paz Henríquez V. Cabo Segundo Julio Pavez Ortiz 5671, Peñalolén, Santiago. Chile. E mail: [email protected]

Tamizaje en el primer trimestre del embarazo

María Paz Henríquez V1, Angélica Díaz R1,2, Juan Pablo Ceroni D2.

ReSumeN

El tamizaje en el primer trimestre del embarazo para aneuploidías, identifica aquellos embarazos con alteraciones cromosómicas, preparando a los padres y equipo de salud para asumir manejo perinatal óptimo. El cribado de preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino fetal y parto prematuro, además de reconocer la mayor probabilidad de patología, permite realizar intervenciones precoces como el inicio de aspirina en bajas dosis antes de las 16 semanas, y así prevenir patologías con altera-ción de la placentación.

SummaRy

Screening the first trimester of pregnancy for aneuploidy, identifies those pregnancies with chromoso-mal abnormalities, prepares to parents and health team to make a optimal perinatal management. Screening for preeclampsia, intrauterine fetal growth restriction and preterm delivery allows recogni-ze the increased likelihood of pathology and early intervention as the beginning of low-dose aspirin before 16 weeks, to prevent diseases with impaired placentation .

INtRoDuccIóN

Actualmente, la tasa de mortalidad perinatal en Chile (9 por 1.000 nacidos vivos) es cercana a la de países de-sarrollados1, revelando un avance en medicina perinatal en las últimas décadas en nuestro país. La dificultad para disminuir aún más dichas tasas se debe a que patologías materno-fetales que afectan a éstas no han podido ser

prevenidas ni tratadas en forma eficaz. Dentro de ellas destacan las malformaciones congénitas, las aneuploidías fetales, el parto prematuro, los trastornos hipertensivos y la restricción de crecimiento intrauterino1. En Chile, los cambios epidemiológicos y demográficos experimenta-dos en las últimas décadas, han aumentado la incidencia de estas alteraciones en parte debido a la tendencia, en sociedades con mayores niveles de desarrollo, a reducir

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sus tasas de natalidad y así postergar el inicio de la mater-nidad hacia etapas más tardías de la vida de la mujer1.

El parto prematuro, los síndromes hipertensivos del embarazo y la restricción del crecimiento intrauterino han presentado una prevalencia estable en los últimos años1. En el caso de las malformaciones congénitas, la gran ma-yoría de éstas no son prevenibles ya que constituyen even-tos accidentales en la organogénesis embrionaria y por lo tanto su prevalencia se mantendrá sin cambios significa-tivos. Una manera eficaz de abordar esta realidad y tratar de disminuir la morbimortalidad de dichas patologías, en forma eficiente, es someter a la población gestante general a diferentes exámenes de tamizaje lo más precoz posible y así poder identificar a aquellas madres que presenten una elevada probabilidad de presentar dichas patologías. Estas pacientes serán catalogadas de alto riesgo y serán monito-rizadas en forma exhaustiva para poder diagnosticarlas y tratarlas lo más precozmente posible, en lo posible por un equipo multidisciplinario. Así se logra un manejo óptimo de cada cuadro y puede reducirse la morbimortalidad perinatal asociada a ellos1. Este manejo permite mejorar el seguimiento, planificar y optimizar tratamientos, así como ofrecer consejería a los padres y en otros países planificar la terminación del embarazo2.

tamIZaJe eN el pRImeR tRImeStRe Del embaRaZo

Podemos definir cribado o tamizaje como la selección rigurosa, mediante marcadores específicos, de aquellas pacientes de alto riesgo de presentar algún evento de interés en una población determinada3.

Existen diversos métodos de cribado tanto para aneu-ploidías como para síndrome hipertensivo del embarazo, restricción intrauterina del crecimiento y parto prematu-ro en el primer trimestre. Incluyendo técnicas no inva-sivas como el uso de marcadores clínicos, bioquímicos y ecográficos; y técnicas invasivas que incluyen la biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis y cordocentesis.

En el caso de las anomalías cromosómicas, el examen de tamizaje será una mezcla de datos de la historia clínica (incluyendo la edad), un examen ultrasonográfico y mar-cadores bioquímicos. El examen diagnóstico definitivo se realiza por medio de la obtención de una muestra de células placentarias o fetales a través de un procedimiento invasivo (biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, o cordocentesis). Ya que estas técnicas invasivas conllevan un riesgo de pérdida reproductiva del 0,5% a 1%, y tie-nen un costo monetario importante, se justifica ofrecerlos sólo a las pacientes en mayor riesgo de estar afectadas1.

En el caso de parto prematuro, síndrome hipertensivo del embarazo y restricción intrauterina del crecimiento fetal, el examen de cribado será también una mezcla de datos de la historia clínica, ultrasonido y marcadores bioquímicos.

tamIZaJe De aNeuploIDíaS

Hasta el 3% de los embarazos pueden presentar un defecto congénito mayor (que requiere cirugía o altera la calidad de vida del recién nacido) y estos defectos pueden ser cromosómicos, genéticos (entendiendo como alteración mendeliana a las que afectan un solo gen); o bien adquiridos causados por factores teratogénicos y/o ambientales2.

Las anormalidades del número de cromosomas inclu-yen aquellas en las que hay cromosomas extras como las trisomías, falta de un cromosoma o monosomías y las po-liploidías en las que existen complementos cromosómicos anormalmente múltiples. En su mayor parte, las trisomías resultan de la no disyunción de los cromosomas envueltos, en las cuales hay un apropiado par de cromosomas, pero existe una falla en la separación durante la meiosis3.

El riesgo de trisomía aumenta en las edades extremas de la vida, siendo mayor en gestantes tardías y adolescentes. La mayoría de las anormalidades severas terminan en abortos espontáneos antes o inmediatamente después de la implan-tación, por lo cual, se identifican pocas trisomías al término del embarazo. Así por ejemplo la trisomía 16 se encuentra en el 16% de los abortos del primer trimestre, por lo que nunca llega a un embarazo tardío. Las aneuploidías que sobrepasan el primer trimestre son las trisomías 13, la mo-nosomía XO, la trisomía 18 y trisomía 213,4.

Existe hasta una incidencia de 8% de aneuploidías en el momento de la concepción, éstos explicarían el 50% de los abortos espontáneos de primer trimestre, el 5% a 7% de los óbitos y muertes neonatales, 0,65% de los neonatos con defectos compatibles con la vida, y 0,2% de los defectos que alterarán su reproducción2.

Dentro de las aneuploidías fetales más frecuentes, se encuentran las siguientes alteraciones numéricas4: 1.- Tri-somía 21 (síndrome de Down) es el más frecuente de los síndromes cromosómicos autosómicos; está presente entre 1/600 y 1/1.000 recién nacidos. 2.- Trisomía 18 (síndrome de Edwards) se presenta en 1 cada 3.000 a 1 cada 7.000 de los recién nacidos. 3.- Trisomía 13 (síndrome de Patau) ocurre entre 1 cada 5.000 a 1 cada 20.000 de los recién nacidos. 4.- Monosomía X (síndrome de Turner) reporta frecuencias 1 cada 1.500 a 2.500 niñas nacidas vivas.

técNIcaS No INvaSIvaS eN el tamIZaJe De aNeuploIDíaS

a) Marcadores clínicos en el tamizaje de aneuploidías

Edad materna: Mientras mayor es la edad de la madre, mayor es el riesgo de trisomías. Sin embargo en el caso de monosomías (síndrome de Turner XO) y tri-ploidías la edad no juega un rol significativo (Figura 1).

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Este fenómeno se produciría por errores en la disyunción del ovocito, que aumentan con la edad.

Edad gestacional al momento de la prueba de tami-zaje: A menor edad gestacional, mayor riesgo de anoma-lías cromosómicas3.

Antecedente de embarazo previo afectado por una trisomía: Las pacientes que han tenido previamente un embarazo afectado por una trisomía, su riesgo es mayor que el esperado por la edad solamente3,5.

b) Marcadores bioquímicos en cribado de aneuploidías (Tabla 16)

La alfa feto proteína (AFP), corresponde a una pro-teína de síntesis fetal (sintetizada por el saco vitelino e hígado fetal). Estaría disminuida en fetos con alteracio-

nes cromosómicas; en el segundo trimestre, con un valor medio para múltiplo mediana (MoM) de 0,75. En el se-gundo trimestre, la AFP más la edad materna posee 36% de detección, siendo mayor que para el primer trimestre, donde tiene 32% de detección con un valor medio para MoM de 0,87, asociada a la edad materna3. Junto a la gonadotrofina coriónica humana libre (β-HCG libre) y la medición de estriol (E3) en sangre materna, se eleva la sensibilidad al 60% en la población general; y en poblaciones de 35 años y más, la sensibilidad aumenta a 80%, constituyéndose lo que se llama triple marcador4. Al agregar inhibina-A (Inh A) se agrega 5% más de sen-sibilidad (cuádruple test)4.

Los marcadores que han mostrado mayor utilidad en el primer trimestre son la β–HCG libre y la PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)2. Al combinar

Figura 1. Edad materna y aneuploidías modificado de Nicolaides et al, 20043.

Tabla 1. Marcadores bioquímicos de aneuploidías modificado de spencer, 20076

Marcadores de Segundo Trimestre Marcadores de Primer Trimestre

Alteración genética: AFP Estriol β-HCG Inh A PAPP-A β-HCG ADAM-12Síndrome de Down ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ ↓Trisomía 18 ↓ ↓↓ ↓↓ ↔ ↓↓ ↓↓ ↓Trisomía 13 ↔ ↔ ↔ ↔ ↓↓ ↓Síndrome de Turner con hidrops ↓ ↓ ↑ ↑ ↓↑ ↓↑ Síndrome de Turner sin hidrops ↓ ↓ ↓ ↓ ↓↑ ↓↑Triploidía (paterna) ↔ ↓ ↑ ↑ ↓↑ ↓↑Triploidía (materna) ↔ ↓ ↓ ↓ ↓↑ ↓↓ Síndrome de Smith-Lemli-Opitz ↓ ↓↓ ↓ NR NR NR

AFP =alfa feto proteína; β-HCG =fracción libre subunidad gonadotrofina coriónica; inhA =inhibina A; PAPP-A =Pregnancy Associated Plasma Protein A; ADAM-12 =A Disintegrin and Metalloprotease 12; ↑= aumentado; ↓= disminuido; ↔=sin variación; ↓↑: variable; NR =no reportado.


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ambos marcadores, la sensibilidad para detectar trisomía 21 es 60% con tasa de falsos positivos de 5% en pobla-ciones no seleccionadas de menos de 35 años de edad, con hallazgos similares a los reportados para el segundo trimestre cuando se usa AFP, β-HCG libre y E31. La sensibilidad se incrementa de 75% a 80% con igual porcentaje de falsos positivos en mujeres de 35 y más años de edad3,5.

El nivel de β-HCG libre en sangre materna disminu-ye a medida que progresa la gestación. En embarazos con trisomía 21, el nivel de β-HCG libre está aumentado. El nivel de PAPP-A en sangre materna normalmente au-menta con la gestación, mientras que en embarazos con trisomía 21, disminuye4.

ADAM-12 (A Disintegrin and Metalloprotease 12) corresponde a un nuevo marcador bioquímico del pri-mer trimestre. Pertenece a una familia de más de 30 proteínas de la superfamilia de la metzincina, de las pro-teasas dependientes de zinc. Es una proteína secretada por la placenta, con acción proteolítica sobre las IGFBP (Insulin-like growth factor-binding protein), IGGFBP-3 e IGFBP-4. La proteólisis ocasionada a la IGFBP estimula el crecimiento fetal aumentando los niveles del IGF (insulin growth factor) tipo I y II7. Está disminuido en trisomía 21, 18 y en mujeres que desarrollan preeclamp-sia. Su sensibilidad es mayor entre las 8 y 10 semanas de gestación4,8.

c) Marcadores ultrasonográficos en el cribado de aneu-ploidías

La translucencia nucal es el máximo grosor de la zona anecogénica subcutánea ubicada entre la piel y las partes blandas que recubren la espina cervical del feto entre 11 y 14 semanas de gestación3,9.

En fetos con aneuploidías, principalmente trisomía 21, 18, 13 y síndrome de Turner, es más frecuente en-contrar una translucencia nucal aumentada por sobre el percentil 95 respecto de fetos sanos. La sensibilidad del método de tamizaje que utiliza edad materna y trans-lucencia nucal es de 79% con un porcentaje de falsos positivos del 5% para trisomía 213.

La evaluación del hueso nasal ha demostrado ser un marcador independiente de la edad materna, la trans-lucencia nucal y los niveles bioquímicos de PAPP-A y β-HCG libre. Por ello puede aplicarse en conjunto con estas pruebas de cribado. Al usar la β-HCG libre, PAPP-A, translucencia nucal y hueso nasal, en conjunto, la tasa de detección para trisomía 21 aumenta a 97% con porcentaje de falsos positivos del 5%4,10.

La regurgitación tricuspídea ayuda a alcanzar tasas de detección de 95% con 5% de porcentaje de falsos positivos o una detección del 90% con 2% de falsos positivos3,5.

Cerca del 80% de los fetos con trisomía 21 presentan un flujo anormal en el ductus venoso, lo cual está pre-sente sólo en el 5% de fetos con cromosomas normales3. Su uso permite aumentar la sensibilidad del cribado de síndrome de Down en hasta 4% y/o reducir la tasa de falsos positivos en 50%3.

El ángulo facial en fetos con trisomía 21 es signifi-cativamente mayor respecto de fetos cromosómicamente normales (88,7° versus 78,1°). Si se establece el punto de corte en los 85°, se podría detectar al 70% de los casos de trisomía 21 con 5% de falsos positivos, pero si se eligen los 90°, se pesquisa al 40% de las trisomías 21 con un valor cercano al 0% de falsos positivos3.

El tamizaje combinado: muy efectivo para trisomía 21 utilizando una combinación de edad materna, trans-lucencia nucal fetal, β-HCG libre y PAPP-A a las 11 a 13 semanas de gestación, con una sensibilidad de 90% y un porcentaje de falsos positivos de 5%5.

técNIcaS INvaSIvaS eN el tamIZaJe De aNeuploIDíaS

Otorgan el diagnóstico de certeza del cariotipo fetal. Im-plican un riesgo de pérdida reproductiva que se estima en alrededor del 1%5. Los procedimientos más frecuen-temente utilizados son la amniocéntesis y la biopsia de vellosidades coriales.

La amniocéntesis no puede efectuarse antes de la semana 16 por los riesgos que conlleva, entre los cuales están la pérdida reproductiva y el pie bot, dejando, por lo tanto, a la biopsia de vellosidades coriales como la modalidad de elección en el primer trimestre.

La biopsia de vellosidades coriales por su parte no puede realizarse antes de las 11 semanas debido a su asociación con una mayor frecuencia de malformaciones en las extremidades. Además, la biopsia de vellosidades coriales tiene una mayor incidencia de mosaicismo en los resultados de los cariotipos en comparación con la amniocéntesis, situación que debe ser complementada con una amniocéntesis a edades gestacionales superiores. Por último, las cordocentesis se reservan en general para situaciones donde la rapidez de su análisis justifica el mayor riesgo asociado a este procedimiento4.

DIagNóStIco pReNatal No INvaSIvo coN aDN lIbRe Fetal

Persigue disminuir la cantidad de procedimientos in-vasivos y por tanto, las complicaciones derivadas de ellos. Desde el año 2011 se ha comenzado a utilizar le detección de ADN libre fetal en sangre materna para determinar la presencia de alguna alteración genética11. La ACOG (American College of Obstetricians and Gyne-


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cologists) recomienda este test no invasivo12 en gestantes de 35 o más años, fetos con hallazgos ultrasonográficos sugerentes de aneuploidía, mujeres con antecedente de hijos afectados por trisomía y padres con translocación robertsoniana balanceada con riesgo aumentado de tri-somía 13 ó 21.

Esta técnica identifica el 98% de los síndromes de Down, con un porcentaje de falsos positivos menor al 0,5%12. Si el resultado de este test es positivo, debiera someterse a la paciente a exámenes de diagnóstico inva-sivo para confirmar este resultado12,13. En Chile, en este momento, se encuentran disponibles 3 test comerciales, Verifi, Panorama y Harmony, siendo este último el úni-co avalado por The Fetal Medicine Centre. En Tabla 2, podemos apreciar las diferencias más importantes entre estos test14.

tamIZaJe eN pReeclampSIa, ReStRIccIóN INtRauteRINa Del cRecImIeNto y paRto pRematuRo

La preeclampsia es una enfermedad que afecta del 1,8% a 16,7% de la población15, siendo una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal. En Chile el úl-timo reporte oficial cataloga a la preeclampsia y eclampsia como la segunda causa de muerte materna, con 26,8% del total de muertes16. La fisiopatología exacta aún está por determinarse, sin embargo, se sabe ampliamente que ella corresponde a un síndrome que puede manifestarse a través de diferentes vías dentro de las cuales tendrían un rol importante la placentación insuficiente, factores maternos y adaptaciones circulatorias e inmunológicas al embarazo anormales17.

El tamizaje en el primer trimestre para preeclampsia podría ser una herramienta útil para identificar a aquellas

pacientes de alto riesgo de desarrollar esta patología para el tratamiento preventivo de inicio precoz con dosis bajas de aspirina®, en especial en aquellas formas precoces y severas17.

La prevalencia de preeclampsia podría disminuirse incluso a la mitad si se inicia el tratamiento con aspirina® antes de las 16 semanas de gestación18.

En el primer trimestre del embarazo, las técnicas de tamizaje para síndrome hipertensivo del embarazo, res-tricción intrauterina del crecimiento y parto prematuro se basan en marcadores clínicos, ultrasonido (doppler) y medición de sustancias en el plasma materno (marcado-res bioquímicos).

Dentro de los marcadores bioquímicos se ha eviden-ciado que el PAPP-A18 y fracción libre de β-HCG19,20

se asocian con reducción en gestantes con síndrome hipertensivo del embarazo, restricción intrauterina del crecimiento fetal y muerte fetal.

PP-13 (Placental protein 13), es una proteína dimérica de 32 kilodalton que fue aislada y caracterizada por prime-ra vez en 198321. En el primer trimestre valores de PP-13 bajo lo normal se asociaron con restricción intrauterina de crecimiento y preeclampsia, particularmente en su variedad precoz (antes de las 34 semanas)1. No obstante un reciente metaanálisis plantea la inutilidad del cribado con PP-13 durante el primer trimestre del embarazo, para preeclampsia y restricción intrauterina del crecimiento22.

ADAM-12 y PIGF (pro-angiogenic protein placental growth factor) disminuye en síndrome hipertensivo del embarazo17,23,24. VEGF (vascular endothelial growth fac-tor) disminuye en síndrome hipertensivo del embarazo y restricción intrauterina del crecimiento fetal25. SFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1) aumenta en síndrome hipertensivo del embarazo y restricción intrauterina del crecimiento fetal25.

Tabla 2. Prueba para diagnóstico prenatal no invasivo con Adn (ácido desoxirribonucleico) libre fetal modificado de Jiang, 201314

Aspecto Panorama Verifi Harmony (Laboratorio Natera) (Laboratorio Verinata) (Laboratorio Ariosa)

Trisomías detectadas 13 ,18, 21 13 ,18, 21, cromosomas sexuales 13 ,18, 21Monosomías detectadas X X -Método genético de detección Polimorfismo de un solo Secuenciación paralela Secuenciación cromosómica nucleótido masiva selectiva Sensibilidad 92% a 99% 87% a 99% 80% a 99%Especificidad 100% 100% Mayor 99%Edad gestacional más temprana 9 semanas 10 semanas 10 semanasPrecio 1.495 USD 1.500 USD 795 USD

USD=dólar americano


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La relación de sFlt-1/PlGF en plasma mayor a 40 entre las 26 a 28 semanas de gestación, tiene una alta especificidad y sensibilidad para identificar a las mujeres que desarrollan preeclampsia de inicio precoz; así como el sFlt-1 es muy sensible para detectar a las mujeres que desarrollan preeclampsia severa de inicio tardío, al estar elevado entre las 12 a 14 semanas ambos marcadores aplicados a población de alto riesgo26. La relación de sFlt-1/PlGF es un mejor predictor de preeclampsia de inicio precoz que cada marcador por separado27. En estudios recientes, se ha propuesto que la relación sFlt-1/PlGF podría ser útil no sólo como predictor de preeclampsia, sino que en el diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos del embarazo, y también como un factor pronóstico en pacientes con preeclampsia establecida28.

ultRaSoNIDo eN el tamIZaJe De pReeclampSIa, ReStRIccIóN INtRauteRINa Del cRecImIeNto

y paRto pRematuRo

Se ha propuesto el estudio doppler ecográfico de las arterias uterinas maternas, con el fin de valorar de forma indirecta la resistencia al flujo uteroplacentario, como una forma de detectar a las gestantes con riesgo mayor de desarrollar una preeclampsia29. Se trata de un método que, empleado entre las semanas 11 a 14 y 18 a 22 de gestación, alcanza una sensibilidad y especifici-dad respectivamente de 40% a 50% y del 60% a 70%, para predecir los casos de preeclampsia temprana y/o grave30,31. Algunos estudios combinan el análisis de PP-

13 y la medición de doppler de arterias uterinas (índice de pulsatilidad) entre 11 y 13+6 semanas en un grupo de mujeres que desarrollaron preeclampsia que requirió interrupción de la gestación antes de las 34 semanas y en un grupo control de embarazadas sanas, estableciendo un potencial de predicción de 90%, con 6% de falsos positivos para síndrome hipertensivo del embarazo32. PlGF en combinación a PAPP-A, doppler de las arterias uterinas y presión arterial media materna identifica 95% de casos de preeclampsia precoz, con una tasa de falsos positivos de 10%18.

coNcluSIoNeS

La medicina materno fetal ha experimentado en las úl-timas décadas un gran avance con el descubrimiento de nuevos marcadores séricos, que junto a los marcadores ecográficos y los factores clínicos, se pueden combinar y así obtener un adecuado cribado o tamizaje de pato-logías como las aneuploidías, que si bien no se pueden prevenir, el hecho de conocer el diagnóstico permite a los padres estar mejor preparados, y eventualmente, en otros países, optar por la terminación del embarazo, y en los casos de enfermedades potencialmente prevenibles, como la preeclampsia, restricción intrauterina del creci-miento fetal y parto prematuro, permiten definir inter-venciones precoces como la administración de aspirina y un seguimiento más cuidadoso.

Los distintos marcadores ultrasonográficos fetales evaluados entre 11 y 13+6 semanas como el grosor de

Tabla 3. Principales marcadores clínicos para preeclampsia, restricción intrauterina del crecimiento y parto prematuro. Modificado de sepúlveda-Martínez, et al, 201316

Marcador clínico Riesgo relativo

Nuliparidad 2,91Preeclampsia en embarazo previo 7,19Periodo intergenésico de 10 y más años Riesgo aumentadoEdad materna mayor de 40 años, nulípara 1,68Edad materna mayor de 40 años, multípara 1,96IMC de 35 y más 1,55Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana) 2,90Embarazo múltiple 2,93Presión arterial diastólica de 80 y más al ingreso Riesgo aumentadoProteinuria positiva al ingreso Riesgo aumentadoHipertensión arterial crónica Riesgo aumentadoEnfermedad renal crónica Riesgo aumentadoDiabetes pregestacional 3,56Síndrome anticuerpo antifosfolípido 9,72


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la translucencia nucal, la evaluación del hueso nasal y el ángulo facial así como la medición doppler de la resistencia en las arterias uterinas, el flujo del ductus venoso y regurgitación tricuspídea, están extensamente reportados en la literatura como indicadores de riesgo de aneuploidías, síndrome hipertensivo del embarazo y restricción del crecimiento intrauterino. La medición en muestras de sangre materna de PAPP-A, especialmente entre 9 y 11 semanas y PIGF, sFlt-1 más otros marca-dores bioquímicos han evidenciado su utilidad como marcadores independientes de los ultrasonográficos para la detección de aneuploidías, síndrome hipertensivo del embarazo, restricción intrauterina del crecimiento fetal y

parto prematuro. El uso combinado de estos dos tipos de marcadores ha reportado índices de detección precoces insuperables para las patologías antes descritas. Ello en la práctica, permite disminuir los procedimientos diagnós-ticos invasivos, y así, evitar los riesgos y costos que ellos implican, tanto para la madre, como para el feto.

Por tanto, la aplicación de los nuevos marcadores angiogénicos en combinación con otros marcadores de preeclampsia ya conocidos, como el estudio doppler de las arterias uterinas, ha permitido realizar un cribado eficiente de la preeclampsia al comienzo de la segunda mitad del embarazo, para así poder intervenir precozmente y realizar un seguimiento más exhaustivo en las pacientes.

bIblIogRaFía

1. DeZeRega v, SepúlveDa W, ScHNapp c. Screening en el primer trimestre de la gestación. Rev Med Clin Condes 2008; 19(3): 165-76.

2. goetZl l. Adverse pregnancy outcomes after abnormal first-trimester screening for aneuploidy. Clin Lab Med 2010; 30(3): 613-2.

3. NIcolaIDeS KH, FalcóN o. La ecografía de las 11–13+6 semanas. Londres, Fetal Medicine Foundation, 2004.118p. Disponible en: http://www.fetalmedicine.com/synced/fmf/FMF-spanish.pdf (Consultado el 30 de noviembre de 2014).

4. veláSqueZ N. Marcadores para tamizaje de trisomías. Rev Obstet Ginecol Venez 2009; 69(4): 249-61.

5. NIcolaIDeS KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn 2011; 31(1): 7-15.

6. SpeNceR K. Aneuploidy screening in the first trimester. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007; 145C: 18-32.

7. laIgaaRD J, SpeNceR K, cHRIStIaNSeN m, coWaNS NJ, laRSeN So, peDeRSeN bN, et al. ADAM 12 as a first-trimester maternal serum marker in screening for Down syndrome. Prenat Diagn 2006; 26(10): 973-9.

8. Kuc S, KoSteR mp, FRaNx a, ScHIeleN pc, vISSeR gH. Maternal characteristics, mean arterial pressure and serum markers in early prediction of preeclampsia. PLoS One 2013; 8(5): e63546.

9. NIcolaIDeS KH, SpeNceR K, avgIDou K, FaIola S, Fal-coN o. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(3): 221-6.

10. NIcolaIDeS KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnorma-lities. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(1): 45-67.

11. FeRNáNDeZ a, pRIeto b, alvaReZ F. Situación actual del diag-nóstico prenatal no invasivo. Rev Lab Clin 2009; 2(1): 47-55. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista-del-laboratorio-clinico-282 (Consultado el 30 de noviembre de 2014).

12. ameRIcaN college oF obStetRIcIaNS aND gyNecologIStS commIttee oN geNetIcS. Committee Opinion No. 545: Noninvasive prenatal testing for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol 2012; 120(6): 1532-4.

13. NIcolaIDeS KH, muScI tJ, StRuble ca, SyNgelaKI a, gIl mm. Assessment of fetal sex chromosome aneuploidy using directed cell-free DNA analysis. Fetal Diagn Ther 2014; 35(1): 1-6.

14. JIaNg K. Competition intensifies over DNA-based tests for prenatal diagnoses. Nat Med 2013; 19(4): 381.

15. vaRgaS v, acoSta g, moReNo m. La preeclampsia un problema de salud pública mundial. Rev Chil Obstet Gine-col 2012; 7(6): 471-6.

16. SepúlveDa-maRtíNeZ a, HaSbúN J, SalINaS H, valDéS e, paRRa m. Serie guías clínicas: Manejo de la preeclampsia. Rev Hosp Clín Univ Chile 2013; 24: 246-60. Disponible en: https://www.redclinica.cl/actividad-academica/revista-hcuch.aspx (Consultado el 25 de noviembre de 2014).

17. Kuc S, KoSteR mp, FRaNx a, ScHIeleN pc, vISSeR gH. Maternal characteristics, mean arterial pressure and serum markers in early prediction of preeclampsia. PLoS One 2013; 8(5): e63546.

18. pooN lc, NIcolaIDeS KH. Early prediction of preeclamp-sia. Obstet Gynecol Int 2014; 2014: 297397.

19. DI loReNZo g, ceccaRello m, cecottI v, RoNFaNI l, moNaSta l, veccHI et al. First trimester maternal serum PIGF, free β-hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and maternal history for the prediction of pree-clampsia. Placenta 2012; 33(6): 495-501.

20. cole la. New discoveries on the biology and detection of human chorionic gonadotropin. Reprod Biol Endocrinol 2009; 7: 8 doi: 10.1186/1477-7827-7-8.


80


21. boHN H, KRauS W, WINcKleR W. Purification and cha-racterization of two new soluble placental tissue proteins (PP13 and PP17). Oncodev Biol Med 1983; 4(5): 343-50.

22. ScHNeueR FJ, NaSSaR N, KHambalIa aZ, taSevSKI v, guIlbeRt c, aSHtoN aW, et al. First trimester screening of maternal placental protein 13 for predicting preeclamp-sia and small for gestational age: in-house study and syste-matic review. Placenta 2012; 33(9): 735-40.

23. guIbouRDeNcHe J, leguy mc, tSatSaRIS v. [Biology and markers of preeclampsia]. Ann Biol Clin (Paris) 2013; 71: 79-8.

24. WoRtelboeR eJ, KoSteR mp, cucKle HS, StouteNbeeK pH, ScHIeleN pc, vISSeR gH. First-trimester placental protein 13 and placental growth factor: markers for iden-tification of women destined to develop early-onset pre-eclampsia. BJOG 2010; 117(11): 1384-9.

25. KaR m. Role of biomarkers in early detection of preeclamp-sia. J Clin Diagn Res 2014;8(4):BE01-4. doi: 10.7860/JCDR/2014/7969.4261.

26. vIlla pm, HämäläINeN e, mäKI a, RäIKKöNeN K, peSo-NeN aK, taIpale p, KaJaNtIee, laIvuoRI H. Vasoactive agents for the prediction of early- and late-onset pree-clampsia in a high-risk cohort. BMC Pregnancy Childbirth 2013; 13: 110.

27. lIm JH, KIm Sy, paRK Sy, yaNg JH, KIm my, Ryu Hm. Effec-tive prediction of preeclampsia by a combined ratio of angioge-nesis-related factors. Obstet Gynecol 2008; 111(6): 1403-9.

28. veRloHReN S, HeRRaIZ I, lapaIRe o, ScHlembacH D, moeRtl m, ZeISleR H, et al. The sFlt-1/PlGF ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic patients. Am J Obstet Gynecol 2012; 206(1): 58.e1-8.

29. HeRRaIZ I, lópeZ ae, gómeZ pI, eScRIbaNo D, galINDo a. Doppler de arterias uterinas y marcadores angiogénicos (sFlt-1/PlGF): futuras implicaciones para la predicción y el diagnóstico de la preeclampsia. Diagn Prenat 2011; 22(2): 32-40.Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/diagnostico-prenatal-327 (Consultado el 30 de noviembre de 2014).

30. maRtIN am, bINDRa R, cuRcIo p, cIceRo S, NIcolaIDeS KH. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restric-tion by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 583-6.

31. cNoSSeN JS, moRRIS RK, teR Rg, mol bW, vaN DeR poSt Ja, coomaRaSamy a, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008; 178: 701-11.

32. NIcolaIDeS KH, bINDRa R, tuRaN om, cHeFetZ I, Sam-maR m, meIRI H, tal J, cucKle HS. A novel approach to first-trimester screening for early pre-eclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27(1): 13-7.


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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

1 Médico Unidad Alto Riesgo Obstétrico. Hospital de Carabineros.2 Magíster en Nutrición Clínica, Universidad de Chile.3 Interno, Facultad de Medicina. Universidad Mayor.

Correspondencia: Dr. Néstor Lagos F. Simón Bolívar 2200, Ñuñoa, Santiago, Chile. E mail: [email protected]

Diabetes gestacional en el Hospital de Carabineros de Chile

Néstor Lagos F1,2, Karla Hott S3, Francisca Castillo N3, Claudio García C1, Javier Ilabaca S1.

ReSumeN

Introducción: La diabetes gestacional se asocia a complicaciones maternas y perinatales, por lo que el mane-jo de esta patología es importante. Material y método: En el Hospital de Carabineros, desde septiembre de 2008 a abril de 2013, se valoraron 3.425 gestantes observando 304 casos con diabetes gestacional, las que previo consentimiento informado son seguidas desde su diagnóstico hasta las 6 semanas posparto, registrando la información materna respecto a edad, paridad, estado nutricional al diagnóstico, patologías concomitan-tes, vía parto y control metabólico puerperal. Asimismo para cada recién nacido se registra peso, talla, sexo y patología neonatal. Resultados: La incidencia de diabetes gestacional observada fue de 8,9% (CI 95%: 7,9 a 9,8) y su pesquisa aconteció a la mediana de 28,9 semanas de edad gestacional, evidenciándose en estas embarazadas una mediana de edad de 32,5 años; 65,1% multiparidad; 49,7%, antecedentes familiares de diabetes mellitus y 73% con IMC mayor o igual a 25. Treinta y nueve coma un por ciento de las gestan-tes tenía otra patología, destacando el síndrome hipertensivo en el 14,2% de los casos. En los recién nacidos se observó 15,3% con algún tipo de alteración neonatal. En el control de 6 semanas posparto puerperio se evidenció 16% con alteración del metabolismo de los hidratos de carbono. Conclusiones: En el Hospital de Carabineros de Chile la diabetes gestacional reporta una incidencia de 8,9% (CI 95%: 7,9 a 9,8) con alto porcentaje de sobrepeso, obesidad y antecedentes familiares de diabetes gestacional.Palabras clave: Diabetes gestacional, incidencia, obesidad, complicaciones obstétricas, complicacio-nes perinatales.

SummaRy

Introduction: Gestational diabetes is associated with maternal and perinatal complications; therefore the management of this condition is important. Material and methods: In Hospital de Carabineros, from september 2008 to april 2013, 3,425 pregnant women were assessed and this resulted in the observation of 304 cases with gestational diabetes, whom –with prior consent informed– were fo-llowed from diagnosis to 6 weeks postpartum, recording maternal information such as age, parity, nutritional status at diagnosis, concomitant diseases, childbirth and postpartum metabolic pathway

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INtRoDuccIóN

La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnos-tica por primera vez durante el embarazo1 y se ha postula-do como una variante de la diabetes mellitus tipo 2, que es una enfermedad de alta frecuencia en nuestro medio.

La obesidad, la vida sedentaria y la dieta rica en hidratos de carbono y grasas son frecuentes en mujeres de edad fértil en Chile, y son considerados factores de riesgo para la diabetes, que hacen razonable la detección precoz de esta patología en la consulta inicial prenatal2.

La frecuencia de diabetes gestacional varía, depen-diendo de la población en estudio y los criterios diag-nósticos utilizados3. En Chile, la prevalencia observada es de 3% a 5%, aumentando hasta 13,8%, según el estudio de Mella et al4, si se considera factores de riesgo diabético. En cambio, Belmar et al5, describe frecuencias según esquema diagnóstico ADA6 (American Diabetes Association) y OMS (Organización Mundial de la salud) con 3,18% y de 7,72%, respectivamente.

La diabetes gestacional está asociada a complica-ciones maternas y perinatales tales como macrosomía fetal, alteraciones metabólicas neonatales y aumento de enfermedades cardiovasculares en edad adulta7-10. Así, su detección precoz es importante en el control obsté-trico de la gestante para favorecer su adecuado manejo; con control metabólico estricto durante el embarazo, reduciendo así los riesgos maternos y fetales, en cifras similares a las mujeres no diabéticas11.

En consideración a la gran relevancia que tiene esta patología a nivel nacional, es necesario aportar datos recientes acerca de la frecuencia, características de la población afectada, evolución materna y complicacio-nes neonatales, planteándose así un estudio prospectivo descriptivo de embarazadas con diabetes gestacional, en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital de Carabineros de Chile, sirviendo como referencia epidemiológica y base para futuros estudios en dicha población.

mateRIal y métoDoS

En el Hospital de Carabineros, entre septiembre de 2008 y abril de 2013, se realiza un estudio de cohorte prospec-tivo, observacional, cumpliendo con la autorización del Comité de Ética local y bajo las normas éticas de la de-claración de Helsinki12. Para 3.425 gestantes en control, se invita a participar voluntariamente, previo consenti-miento informado, a 304 mujeres con embarazo sin ante-cedentes de diabetes pregestacional, con ausencia de uso de terapia esteroidal y/o metformina; en cuyo embarazo actual se detecta una diabetes gestacional de acuerdo a norma MINSAL (Ministerio de Salud) basado en criterio OMS13 (glicemia en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl y/o glicemia mayor o igual a 140 mg/dL a las 2 horas de ingesta en ayunas de 75 gramos de glucosa oral).

Al momento de la pesquisa, para cada gestante se registra su edad, paridad, antecedentes personales y fami-liares de diabetes gestacional, edad gestacional, peso y talla. Durante el seguimiento del embarazo, se consigna el tipo de manejo (dieta, dieta-metformina, dieta-insulina y dieta-insulina-metformina), edad gestacional al parto y vía del parto; asimismo para cada recién nacido se anota el peso de nacimiento, talla nacimiento y sexo. Posparto las gestantes tuvieron un único control a las 6 semanas, donde se evalúa e inscribe peso, glicemia en ayunas, sobrecarga de glucosa de 75 gramos, hemoglobina glicosilada (Hba1c), insulinemia ayunas, insulinemia poscarga y complicaciones neonatales.

La indicación farmacológica, se basó en el cumplimiento de metas metabólicas13. Desde septiembre de 2008 y hasta abril de 2010, las primeras 107 gestantes fueron manejadas con insulina, posteriormente se usó metformina como pri-mera alternativa avalado en la evidencia disponible14.

La edad gestacional a la pesquisa de diabetes gesta-cional y/o al parto, se estimó por medio de la fecha de última menstruación o la medición por ultrasonido antes de las 20 semanas de gestación, en aquellos casos en que la historia menstrual sea desconocida o discordante.

Las complicaciones neonatales fueron diagnosticadas por médico de la Unidad de Neonatología del Hospital de

control. Also, for every newborn the following information was recorded: weight, height, sex and neo-natal pathology register. Results: The observed an incidence of gestational diabetes was 8.9% (95% CI: 7.9 to 9.8) and this finding came at the median gestational age of 28.9 weeks of gestation, having these pregnant women a median age of 32.5; 65.1% multiparity; 49.7% family history of diabetes mellitus; and a 73% with a BMI greater or equal to 25. Furthermore, 39.1% of pregnant women had another pathology, highlighting the hypertensive syndrome in 14.2% of the cases. In newborns, it was observed that 15.3% had some kind of neonatal abnormality. At the follow-up at 6 weeks postpartum period, it was observed that a 16% had an altered metabolism of carbohydrates. Conclusions: In Hospital de Carabineros gestational diabetes reported an incidence of 8.9% (CI 95: 7.9 to 9.8) with a high percentage of overweight, obesity and family history of gestational diabetes.Key words: Gestational diabetes, incidence, obesity, obstetrics complications, perinatal complications.

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Carabineros de Chile. La glicemia fue valorada a las dos ho-ras del nacimiento, tomada en sangre capilar usando glucó-metro (Contur/TS Bayer) estableciendo como hipoglicemia valores menores de 45 mg/dl. Poliglobulia fue evidenciada con valores de hematocrito mayor a 65%. Hiperbilirrubine-mia se consideró en recién nacidos con más de 35 semanas de edad gestacional según norma de la Academia Americana de Pediatría15. Se consideró macrosómico a aquel cuya esti-mación de peso prenatal sea mayor o igual a 4.000 gramos.

ReSultaDoS

La incidencia de diabetes pesquisada para las 3.425 gestantes en control del Hospital de Carabineros de Chile fue de 8,9% (CI 95%: 7,9 a 9,8) (n =304). Las características, para las dia-béticas gestacionales seleccionadas se observa en la Tabla 1.

Al momento de la pesquisa de diabetes gestacional el estado nutricional observado fue: bajo peso 2,6%, so-brepeso 28,6%, obesidad 44,4%. Los grupos de manejo fueron: sólo con dieta 78,6%; dieta y metformina 9,9%; dieta e insulina 9,5%; dieta, metformina e insulina 2%. El aumento de peso promedio durante el embarazo fue de 10,5 kilogramos (kg) en rango 1 a 31 kg.

En el 80,9% (n =246) de las gestantes, se observó el 39,1% de embarazadas con patologías y/o compli-

caciones, dentro de las cuales destacan el síndrome hi-pertensivo 14,2%, rotura prematura membranas 5,7%, infección urinaria 4,9%, metrorragia 2,9% y colestasia intrahepática del embarazo 2,4%. La anemia e hipotiroi-dismo se observó con una frecuencia de 1,2%. Otras pa-tologías y/o complicaciones con frecuencias observadas inferiores al 0,4% serían el oligohidroamnios, colecistitis aguda, desgarradura canal del parto, depresión, parto prematuro, aborto e incompetencia cervical.

En 78,5% (n =242) de recién nacidos, se evidenció 15,3% con algún tipo de alteración y/o complicación, siendo las más frecuentes la macrosomía fetal 13,2%, hipoglicemia 6,2%, alteraciones respiratorias 2,5%, mal-formaciones quirúrgicas que no incluyen cardiopatías con 2,5%, poliglobulia 2,1%, hiperbilirrubinemia 1,7%, cardiopatías congénitas 1,2% y genopatías 0,4%.

Diez y seis por ciento de las diabéticas gestacionales controladas a las 6 semanas posparto presentaban algún trastorno del metabolismo de hidratos de carbono. Los parámetros del metabolismo de hidratos de carbono así como el peso y su baja respecto al parto en el control de 6 semanas del puerperio son las presentadas en la Tabla 2.

DIScuSIóN

Respecto a otras series nacionales4,5,16,17 la población de gestantes del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hos-pital de Carabineros, evidencia una mayor frecuencia de diabetes gestacional, observando al momento de la pesquisa

Tabla 1. características de 304 gestantes con diabetes gestacional pesquisadas según criterio OMs en 3.425 embarazos controlados entre septiembre de 2008 y

abril de 2013 en el Hospital de carabineros

Variable Estadística

Edad (años)Mediana (rango) 32,5 (17 a 44) Multiparidad %; (n) 65,1%;(198)Antecedentes familiares de diabetes %; (n) 49,7%;(151)Edad gestacional al diagnóstico (semanas)Mediana (rango) 28,9 (6 a 39)IMC pesquisa diabetes gestacional Mediana (rango) 30 (20 a 46)Sexo recién nacido masculino %; (n) 54,9; (167)Parto cesárea %; (n) 74; (225)Embarazo gemelar %; (n) 2,3; (7)Edad gestacional al parto (semanas) Mediana (rango) 38 (34 a 40 )Peso recién nacido(gramos) Mediana (rango) 3.416 (600 a 4.790)Talla recién nacido (centímetros) Mediana (rango) 50 (29-55)

n =número de casos; rango =valor mínimo a valor máximo observado; IMC =peso (kilogramos)/talla (centímetros)2.

Tabla 2. características de 134 puérperas a la sexta semana, con diabetes gestacional de 304 pesquisadas según criterio OMs en 3.425 embarazos controlados

entre septiembre de 2008 y abril de 2013 en el Hospital de carabineros

Variable n =134

Glicemia ayuno (mg/dl) mediana(rango) 82 (64 a 130)Glicemia 2 horas (mg/dl) mediana (rango) 92 (44 a 179)HbA1c (%) mediana (rango) 5,4 (4,4 a 7,7)Insulina ayuno (mUI/ml) mediana(rango) 6,1 (0,2 a 129)Insulina 2 h (mUI/ml) mediana (rango) 30 (33 a 259)HOMAIR mediana (rango) 1,2 (0,03 a 27)Peso (kilogramos) mediana (rango) 70 (52 a 111)IMC media ± DS 28 ± 2,2Baja peso (kilogramos) media ± DS 4 ± 0,7

n =número de casos; DS =desviación estándar; Rango =valor mínimo a valor máximo observado HbA1c =he-moglobina glicosilada A1c; HOMAIR =Homeostatic model assessment (insulinemia en µU/L *glicemia en mg/dL/405); IMC =peso (kilogramos)/talla (centímetros)2.

DIabeteS geStacIoNal eN el HoSpItal De caRabINeRoS De cHIle

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una mayor frecuencia de antecedentes familiares de diabetes gestacional, sobrepeso y obesidad. Asimismo en la resolu-ción del embarazo, la cesárea es la opción más frecuente, coincidiendo con experiencias que muestran que la diabetes gestacional se asocia a una mayor tasa de cesárea18,19. Todo lo anterior tendría su explicación en que el Hospital de Carabineros, es un centro de referencia nacional para la población que el atiende, concentrando mayor morbilidad.

En relación a la hipertensión asociada a diabetes gestacio-nal así como a complicaciones neonatales, nuestra experiencia coincide con otras a nivel nacional5,16, señalando la importan-cia que reviste este problema sobre la díada madre e hijo.

El cumplimiento de los objetivos metabólicos sólo con dieta se logró para el 78,6% de diabéticas gestacio-nales registradas, indicando así, la importancia del factor nutricional en el control de la enfermedad.

Respecto a la frecuencia de trastornos en el meta-bolismo de hidratos de carbono posparto reportada, no es diferente a la comunicada por otros autores a nivel

internacional20, remarcando para estas mujeres la indica-ción de un estilo de vida saludable (ejercicio físico, dieta, evitar alcohol) y el control médico.

Las debilidades de nuestra experiencia se relacionan, a como hemos señalado, que el grupo fue tomado en una población cerrada e institucional y no reflejaría la realidad socioeconómica de la población general; y ade-más durante el seguimiento se constata la pérdida de pa-cientes tanto para las complicaciones maternas (19,1%) como neonatales (20,3%).

coNcluSIoNeS

En el Hospital de Carabineros la diabetes gestacional reporta una incidencia de 8,9% (CI 95%: 7,9 a 9,8) con alta frecuencia de sobrepeso, obesidad y antecedentes familiares de diabetes gestacional.

bIblIogRaFía

1. alvaRIñaS JH, SalZbeRg S. Diabetes y embarazo. Separata 2003 Laboratorios Montpellier. 2003; 2-22.

2. laWReNce Jm, coNtReRaS R, cHeN W, SacKS Da. Diabetes Care 2008; 31(5): 899-904.

3. peRucHINI D, FIScHeR u, SpINaS g, HucH R, HucH a, lecH-maN R. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study. BJM 1999; 319(7213): 812-5.

4. mella I, lópeZ g, DuRRuty p, gaRcía De loS RíoS m. Frecuen-cia de Diabetes Gestacional en embarazadas en riesgo diabético de Santiago, Chile. Bol of Sanit Panam 1990; 109(4): 342-9.

5. belmaR c, SalINaS p, becKeR J, abaRZúa F, olmoS p, goNZáleZ p et al. Incidencia de Diabetes Gestacional según distintos mé-todos diagnósticos y sus implicancias clínicas. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69(1): 2-7.

6. ameRIcaN DIabeteS aSSocIatIoN. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S5-S10.

7. eHReNbeRg Hm, meRceR bm, catalaNo pm. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(3): 964-8.

8. laNgeR o. A spectrum of glucose thresholds may effectively prevent complications in the pregnant diabetic patient. Semin Perinatol 2002; 26(3): 196-20.

9. oKeN e, gIllmaN mW. Fetal origins of obesity. Obes Res 2003; 11(4): 496-50.

10. catalaNo pm. The impact of gestational diabetes and maternal obesity on the mother and her offspring. J Dev Orig Health Dis 2010; 1(4): 208-15.

11. DuNNe F. Type 2 diabetes and pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med 2005; 10(4): 333-9.

12. WoRlD meDIcal aSSocIatIoN. World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013; 310(20): 2191-4.

13. World Health Organization. Definition, diagnosis and clas-sification of diabetes mellitus and its complications. Geneva, World Health Organization, 1999. 59p. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/who_ncd_ncs_99.2.pdf (Consul-tado el 15 de noviembre de 2014).

14. RoWaN Ja, Hague Wm, gao W, battIN mR, mooRe mp; mIg tRIal INveStIgatoRS. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008; 358(19): 2003-15.

15. ameRIcaN acaDemy oF peDIatRIcS SubcommIttee oN Hy-peRbIlIRubINemIa. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1): 297-316.

16. HuIDobRo a, FulFoRD a, caRRaSco e. Incidencia de diabetes gestacional y su relación con obesidad en embarazadas chilenas. Rev Méd Chile 2004; 132(8): 931-8.

17. Ministerio de Salud de Chile. Segunda Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Disponible en: http://epi.minsal.cl (consul-tado el 15 de noviembre de 2014).

18. JeNSeN Dm, SøReNSeN b, FeIlbeRg-JøRgeNSeN N, WeSteRgaaRD Jg, becK-NIelSeN H. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 con-trols with a similar risk profile. Diabet Med 2000; 17(4): 281-6.

19. moSeS Rg, KNIgHtS SJ, lucaS em, moSeS m, RuSSell Kg, colemaN KJ, et al. Gestational diabetes: is a higher cesarean section rate inevitable? Diabetes Care 2000; 23(1): 15-7.

20. WeINeRt lS, maStella lS, oppeRmaNN ml, SIlveIRo Sp, guI-maRãeS lS, ReIcHelt aJ. Postpartum glucose tolerance status 6 to 12 weeks after gestational diabetes mellitus: a Brazilian cohort. Arq Bras Endocrinol Metabol 2014; 58(2): 197-204.

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CASOS CLÍNICOS

1 Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: María José Bucarey. Cabo Segundo Julio Pavez Ortiz 5671, Peñalolén, Santiago, Chile. E-mail: [email protected]

Sospecha de un embarazo intersticial

María José Bucarey1, Camila Frugone1, Cecilia von Borries1, Douglas NeedhamT2, Emilia Zamora G3, Jaime Apara S3, Macarena Bustos B2.

ReSumeN

El embarazo intersticial es la implantación del saco gestacional en el segmento de la tuba uterina que atraviesa la pared muscular del útero. La distensibilidad del miometrio y la intensa vascularización de la zona, provoca que la ruptura sea más tardía, con mayor frecuencia en el segundo trimestre y generalmente con hemorragia de mayor cuantía. Así, la detección temprana y un alto índice de sospe-cha son cruciales para reducir la potencial morbilidad y la mortalidad asociada a este cuadro.Se presenta un caso clínico de una primigesta con dolor y metrorragia, en que la ultrasonografía ginecológica plantea una imagen compatible con embarazo cornual derecho. La evolución del caso plantea la plausibilidad de un aborto espontáneo en un embarazo normotópico, poniendo de relieve que los clínicos, frente a la sospecha ultrasonográfica para un embarazo intersticial, deben tener con-ciencia de la limitada capacidad de las imágenes para inequívocamente establecer el diagnóstico de embarazo intersticial, especialmente en la presencia de anormalidades uterinas anatómicas.Palabras clave: Gestación intersticial, embarazo cornual, embarazo intersticial.

SummaRy

Interstitial pregnancy is implantation of the gestational sac in the segment of the uterine tube in through the muscular wall of the uterus. The distensibility of the myometrium and intense vascula-rization in the area, causing the rupture more later, frequently in the second quarter and with blee-ding higher amount. Thus, early detection and a high index of suspicion is crucial to reduce potential morbidity and mortality associated with this condition.Present a case of a primigravida with pain and vaginal bleeding, that gynecological ultrasonography poses an image compatible with right cornual pregnancy. The evolution of case raises the plausibili-ty of spontaneous abortion on a normotopic pregnancy, highlighting on suspected ultrasonographic interstitial pregnancy, the medical doctors should be aware of the limited capacity of images to un-

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INtRoDuccIóN

El embarazo intersticial se produce por la implantación del saco gestacional, en el segmento de la tuba uterina que atraviesa la pared muscular del útero adyacente al ligamento redondo1. Dicho segmento de la trompa uterina presenta un diámetro medio de 0,7 milímetros y longitud de 1 a 2 centímetros, atravesando el miome-trio, por lo cual, esta sección relativamente gruesa, tiene una capacidad significativamente mayor para expandirse (distensibilidad miometrio) que segmentos distales de la trompa. La razón anterior explica por qué el embarazo intersticial podría permanecer asintomático hasta 7 a 16 semanas de gestación1,2. Por otro lado, la intensa vascula-rización de la zona, a expensas de la rama ascendente de la arteria uterina, anastomosándose con arterias ováricas, provoca que la ruptura sea con hemorragia de mayor cuantía1,2. Así, la detección temprana y un alto índice de sospecha son cruciales para reducir la potencial morbili-dad y la mortalidad asociada a este cuadro.

El embarazo intersticial es una forma poco frecuente de presentación de un embarazo ectópico; correspon-diendo a 2% al 4% de los embarazos ectópicos y uno cada 2.500 a 5.000 nacidos vivos3. La mortalidad es del 2,5%; 7 veces mayor que en el embarazo tubárico4,5. Su incidencia ha aumentado en las últimas dos décadas de-bido a las técnicas de reproducción asistida6.

La clínica de la gestación intersticial varía desde gestantes asintomáticas a la presencia de dolor pélvico, metrorragia y shock1. En 1953, para embarazo intersti-cial, Felmus y Pedowitz7 reportan 71% de gestantes con shock al ser evaluadas. En 2007, al momento del diag-nóstico de gestación intersticial, Soriano et al8 informan para 27 gestantes con edad gestacional promedio de 8,2 semanas; 22,2% de ruptura de gestación intersticial con hemorragia y shock; otro 48% presentaba dolor abdomi-nal; otro 29% con metrorragia; y 33,3% asintomática. Hoy en día, la medición de subunidad beta gonadotro-fina coriónica humana y la ultrasonografía transvaginal favorecen un diagnóstico precoz 1.

La ultrasonografía transvaginal es un método de pesquisa para embarazo intersticial en gestantes asin-tomáticas durante su ecografía rutinaria de primer tri-mestre, constituyéndose como la principal herramienta para el diagnóstico de embarazos intersticiales antes de la cirugía8,9.

Múltiples autores han establecido criterios para el diagnóstico ultrasonográfico de embarazo intersticial. Jafri et al10, reportan como hallazgos frecuentes un saco

gestacional excéntrico rodeado por un manto miometrial asimétrico en una cavidad uterina vacía. Timor-Tritsch et al11, delinean 3 criterios ecográficos para el diagnósti-co: (1) una cavidad uterina vacía, (2) un saco coriónico separado, por lo menos 1 cm desde el borde lateral de la cavidad uterina, y (3) una capa del miometrio delgada (<5 mm) que rodea el saco gestacional. Se ha eviden-ciado que estos parámetros tienen una especificidad del 88% a 93%, con sensibilidad de 40%. Ackerman et al12 describen el signo de la línea intersticial, que se refiere a la visualización de una línea ecogénica que se extiende desde la cavidad endometrial a la región cornual, con-tigua al saco gestacional. Para esta línea ecogénica se ha reportado una sensibilidad de 80% y especificidad del 98% para el diagnóstico de embarazo intersticial.

En consideración a lo antes expuesto se presenta el caso clínico de una mujer con sospecha ultrasonográfica de gestación intersticial, contando con la autorización y consentimiento informado de la madre para su publica-ción anónima.

caSo clíNIco

Primigesta, sin antecedentes mórbidos personales, con atraso menstrual de 15+3 semanas consulta, por cuadro de metrorragia asociado a dolor hipogástrico asociado a subunidad beta gonadotrofina coriónica de 8.375 mUI/L, hematocrito 24%, hemoglobina 11,9 g/dL, recuento de leucocitos 5.5000/mL y ultrasonografía de urgencia con imagen de saco gestacional intrauteri-no irregular, con embrión sin actividad cardiaca cuya longitud cráneo caudal es de 4,5 mm. Dicho cuadro es interpretado como aborto en evolución infectado motivo por el cual se hospitaliza con indicación de tratamiento antibiótico con clindamicina (900 miligramos, vía endo-venosa, cada 8 horas) más gentamicina (160 miligramos, intramuscular, una vez al día).

La paciente evoluciona afebril, hemodinámicamente estable, sin dolor abdominal y con flujo genital hemático escaso y sin mal olor. Al tercer día subunidad beta gona-dotrofina coriónica de 6.029 mUI/L con ultrasonografía transvaginal que evidencia un útero en anteversoflexión, con contorno irregular (Figura 1) y hacia el cuerno dere-cho se observa una imagen sacular de 22 por 17 mm con saco gestacional de 12x11 mm, ecos embrionarios de 5 mm, sin actividad cardíaca y vascularización activa al do-ppler color. Se observa aparente solución de continuidad miometrial en pared posterior, sin líquido libre en fondo

equivocally establish the diagnosis of interstitial pregnancy, especially in the presence of abnormalities anatomical at uterusKey words: Inicial gestation, cornual pregnancy, interstitial pregnancy.


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de saco posterior. La impresión diagnóstica reporta ima-gen uterina compatible con embarazo cornual derecho.

Durante el día la paciente evoluciona con dolor ab-dominal de predominio en fosa ilíaca derecha asociado a eliminación de flujo hemático y restos ovulares posterior a lo cual ceden los síntomas. Restos embrionarios son enviados a anatomía patológica informando examen

macroscópico: fragmentos tisulares pardo-hemorrágicos que miden en conjunto 6x5x5 cm. Diagnóstico anato-mopatológico: Restos de aborto del primer trimestre con signos de involución inicial.

Al día siguiente, estando la paciente sin molestias, se realiza nueva ecografía transvaginal que informa contorno uterino de aspecto irregular, con parénquima

Figura 1. Ultrasonografía transvaginal que evidencia un útero en anteversoflexión, con contorno irregular (imagen 1 y 2) y hacia el cuerno derecho se observa una imagen sacular de 22 por 17 mm (imagen 3) con saco gestacional de 12x11 mm, ecos embrionarios de 5 mm (imagen 4), sin actividad cardíaca y vascularización activa al doppler color (imagen 5).

SoSpecHa De uN embaRaZo INteRStIcIal

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heterogéneo, sin líquido libre en fondo de saco poste-rior. Hacia el cuerno derecho se observa endometrio irregular de 16 mm, sin evidencia de restos ovulares (Figura 2). Posteriormente la paciente presenta evo-lución favorable, hemodinámicamente estable, afebril sin dolor y con remisión del flujo vaginal rojo. No requirió necesidad de tratamiento médico ni quirúr-gico. Siendo dada de alta a su domicilio con control en policlínico.

comeNtaRIo

La diferencia entre un embarazo intersticial y un emba-razo intrauterino situado algo más excéntricamente pue-de ser difícil, siendo la visión del miometrio alrededor del saco gestacional una característica ecográfica útil en la distinción de ambos casos11. Asimismo la visualización de la porción intersticial de la trompa y la delimitación del tejido trofoblástico en ella, facilitan la identificación de un embarazo intersticial, confirmando la ubicación de la gestación fuera de la cavidad uterina10,11.

En la población general la frecuencia de un emba-razo heterotópico con gestación intersticial, no ha sido aún determinada; no obstante en casos de fertilización in vitro dicho fenómeno ocurre con una frecuencia de 1 en 3.600 fertilizaciones in vitro13. Asimismo Tulandi9 et al evidenciaron en 32 casos de gestación intersticial 15,6% de embarazos heterotópicos.

Los informes ultrasonográficos reportan un emba-razo cornual lo que introduce problemas semánticos al tema. Por definición, un embarazo cornual se refiere a la implantación y desarrollo de una gestación en las

porciones superior y lateral del útero. Esto ocurre en un cuerno rudimentario o en un cuerno de un útero tabi-cado o bicorne5. La literatura médica incluye referencias que utilizan los términos “embarazo cornual” y “emba-razo intersticial” de manera intercambiable14, dejando al lector con información insuficiente para comprender la ubicación precisa de la gestación5. El uso intercambia-ble de estos dos términos en la práctica clínica genera conflictos en la interpretación de los informes de ultra-sonido como en el manejo y la evolución clínica que son notablemente diferentes para la gestación cornual que es por definición un embarazo intrauterino y la gestación intersticial que corresponde a un embarazo ectópico. La forma de la cavidad uterina puede complicar aún más esta distinción.

El caso clínico tuvo una evolución donde la reso-lución fue espontánea sin complicaciones maternas, señalando la plausibilidad de un aborto espontáneo en un embarazo normotópico. Este caso pone de relieve tres conceptos importantes: 1.- La necesidad de una nomenclatura precisa cuando se habla de em-barazo cornual (intrauterino) frente a un embarazo intersticial (ectópico), ya que esto tiene una relación directa con el manejo clínico; 2.- La escasa sensibili-dad de la ecografía bidimensional, con el uso de los criterios de Timor-Tritsch et al11 para distinguir con precisión entre estas dos entidades distintas; y 3.- La necesidad en este caso, de la identificación de un de-fecto de fusión de Müller ya sea durante su evolución intrahospitalaria con el empleo del ultrasonido en tres dimensiones15 y/o resonancia nuclear magnética16. Destacando el eventual rol de la histerosalpingogra-fía17 a su alta.

Figura 2. Ecografía transvaginal que informa contorno uterino de aspecto irregular, con parénquima heterogéneo, sin líquido libre en fondo de saco posterior. Hacia el cuerno derecho se observa endometrio irregular de 16 mm, sin evidencia de restos ovulares.

89


coNcluSIóN

Los clínicos frente a la sospecha ultrasonográfica de un embarazo intersticial deben tener conciencia de la

limitada capacidad de las imágenes para inequívoca-mente establecer el diagnóstico de embarazo intersticial, especialmente en la presencia de anormalidades uterinas anatómicas.

SoSpecHa De uN embaRaZo INteRStIcIal

bIblIogRaFía

1. moaWaD NS, maHaJaN St, moNIZ mH, tayloR Se, HuRD WW. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(1): 15-29.

2. lueNgo-tabeRNeRo a, ZoRNoZa-gaRcía v, lueNgo-HaRto S, laJaS-SuSaño Ja. Embarazo ectópico cornual. Tratamiento eficaz con dosis única de metotrexato. Clin Invest Gin Obst 2009; 36(5): 190-2.

3. DamaRIo ma, RocK J a. Ectopic pregnancy. En: Rock JA, Jones HW, eds. III Te Linde’s operative gynecology, 9th edition. Philadelphia: Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 2003; 507-36.

4. WalKeR JJ. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(1): 89-99.

5. lau S, tulaNDI t. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999; 72(2): 207-15.

6. tRabeRt b, Holt vl, yu o, vaN DeN eeDeN SK, ScHoleS D. Population-based ectopic pregnancy trends, 1993–2007. Am J Prev Med 2011; 40(5): 556-60.

7. FelmuS lb, peDoWItZ p. Interstitial pregnancy; a survey of 45 cases. Am J Obstet Gynecol 1953; 66(6): 1271-9.

8. SoRIaNo D, vIcuS D, maSHIacH R, ScHIFF e, SeIDmaN D, golDeNbeRg m. Laparoscopic treatment of cornual preg-nancy: a series of 20 consecutive cases. Fertil Steril 2008; 90(3): 839-4.

9. tulaNDI t, al-JaRouDI D. Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons Re-gistry. Obstet Gynecol 2004; 103(1): 47-50.

10. JaFRI SZ, logINSKy SJ, bouFFaRD Ja, SelIS Je. Sonogra-phic detection of interstitial pregnancy. J Clin Ultrasound 1987; 15(4): 253-7.

10. tImoR-tRItScH Ie, moNteaguDo a, mateRa c, veIt cR. Sonographic evolution of cornual pregnancies treated without surgery. Obstet Gynecol 1992; 79(6): 1044-9.

11. acKeRmaN te, levI cS, DaSHeFSKy Sm, Holt Sc, lINDSay DJ. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cor-nual) ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189(1): 83-7.

12. HabaNa a, DoKRaS a, gIRalDo Jl, JoNeS ee. Cornual he-terotopic pregnancy: contemporary management options. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(5): 1264-70.

13. malINoWSKI a, bateS SK. Semantics and pitfalls in the diagnosis of cornual/interstitial pregnancy. Fertil Steril 2006; 86(6): 1764.e11-4.

14. IZquIeRDo la, NIcHolaS mc. Three-dimensional trans-vaginal sonography of interstitial pregnancy. J Clin Ultra-sound 2003; 31(9): 484-7.

15. FIlHaStRe m, DecHauD H, leSNIK a, taouRel p. Interstitial pregnancy: role of MRI. Eur Radiol 2005; 15(1): 93-5.

16. SyeD I, HuSSaIN H. Uterine mullerian duct abnormalities. E-medicine. Available at http://emedicine.medscape.com/article/405335-overview, 2002. (Consultado el 18 de no-viembre de 2014).

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CASOS CLÍNICOS

1 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Correspondencia: Daniela Martin M. Cabo Segundo Julio Pavez Ortiz 5671, Peñalolén, Santiago, Chile. E mail: [email protected]

Rotura uterina sin cicatriz de cesárea anterior: Experiencia de médicos generales en Sichili, Zambia, África

Daniela Martin M1, Juan Pablo Ceroni D1, Andrea Sepúlveda H1.

ReSumeN

La rotura uterina es una situación clínica que puede aparecer durante el parto o más raramente durante el embarazo. Puede comprometer seriamente la vida materna y fetal, así como condicionar secuelas en ambos.Actualmente la principal causa de rotura uterina es el tener cicatriz de cesárea anterior, la rotura en útero intacto es muy baja y se describen causas como macrosomía fetal, multiparidad, uso de ocitoci-na, versiones fetales y anomalías uterinas.Se presenta el caso de una paciente de 31 años, multípara de 2, sin cicatriz de cesárea anterior, sin antece-dentes mórbidos de relevancia, derivada de Mbonabi (100 km transportada en carreta) por presentación podálica con 36 horas de trabajo de parto. Se decide realizar cesárea. Al ingreso latidos cardiofetales pre-sentes, palpación de fondo uterino y signos vitales normales. Al realizar aseptización del área operatoria se observa irregularidad abdominal, palpación de partes fetales sin dolor a palpación. Se realiza laparo-tomía Pfannenstiel, en la cual se descubre feto en cavidad peritoneal muerto, útero con única rotura de bordes claros. Se realiza histerorrafia. Paciente evoluciona afebril y se deriva para histerectomía diferida.El control prenatal y el uso del ultrasonido resultan altamente beneficiosos tanto para el normal desa-rrollo y seguimiento del feto y del embarazo, como para evaluar patologías tanto maternas como feta-les así como toda otra situación que pudiera complicar el trabajo de parto y por ende poner en riesgo tanto la salud de la madre como del hijo.Palabras claves: Rotura uterina, trabajo de parto prolongado, África.

SummaRy

Uterine rupture is a clinical situation that may occur during delivery or, less frequently during preg-nancy. Can seriously compromise maternal and fetal life and condition in both sequels.

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RotuRa uteRINa SIN cIcatRIZ De ceSáRea aNteRIoR: expeRIeNcIa De méDIcoS geNeRaleS eN SIcHIlI, ZambIa, áFRIca

INtRoDuccIóN

La rotura uterina es una situación clínica que puede aparecer durante el parto o más raramente durante el embarazo. Puede comprometer seriamente la vida ma-terna y fetal, así como condicionar secuelas en ambos. La rotura uterina puede comunicarse directamente con la cavidad abdominal (rotura completa) o puede quedar separada de ésta por el peritoneo visceral del útero o del ligamento ancho (rotura incompleta)1-2. Según la causa o factores predisponentes de la rotura, se clasifica en: (i) rotura de cicatriz uterina previa; (ii) rotura traumática; y (iii) en rotura espontánea. En la mayoría de los casos se presenta en gestantes con una cesárea anterior3.

En el siglo XIX se realiza la primera publicación de 100 casos de roturas uterinas, en úteros intactos4, ya que en aquella época no era factible realizar una cesárea. Con el pasar del tiempo esto ha ido cambiando y las distintas series publicadas están constituidas cada vez más por un número mayor de casos de rotura uterina en pacientes con cicatriz de cesárea. Actualmente, este antecedente es el principal factor de riesgo para presentar una rotura uterina5-8.

La posibilidad de una rotura uterina en un útero intacto es muy baja, y a diferencia de los úteros con ci-catriz, estos casos parecen ir en disminución9,10. Hasta la fecha y desde el reporte realizado por Ames en 1881, no hay más de 500 casos en la literatura4.

Se han descrito, algunos factores de riesgo11, entre los cuales se mencionan la multiparidad, macrosomía fetal, uso de ocitocina, versiones fetales y anomalías uterinas. A pesar de estas causas la mayoría de los casos se presen-tan de forma imprevista, y con complicaciones maternas y fetales variables12.

caSo clíNIco

Previo consentimiento informado materno para su pu-blicación, presentamos el caso de una paciente de 31 años multípara de 2, sin cicatriz de cesárea anterior y sin antecedentes mórbidos de relevancia. Es derivada de Mbonabi, pueblo que se encuentra a 100 km de distan-cia de Sichili (Hospital de distrito), es transportada en carreta.

Ingresa con historia de trabajo de parto en centro de salud rural (estos centros no poseen atención médica) de 36 horas de evolución. Al examen físico general paciente se encuentra hemodinámicamente estable con presión arterial de 110/60 y frecuencia cardiaca de 90 por minu-to, temperatura axilar 37,6°C. Examen cardiopulmonar sin alteraciones. Examen abdominal: blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos presentes, útero grávido con contracción. Al examen físico obstétrico tacto vagi-nal: dilatación completa, membranas rotas, presentación podálica.

Sin recurso de monitorización fetal electrónica, con pinard: ritmo cardiaco fetal presente pero débil. Se de-cide realizar cesárea de urgencia, por lo que se debe im-provisar por falta de pabellón en ese momento, un área estéril. En la aseptización del área operatoria se observa irregularidad abdominal y se palpan partes fetales. Se realiza laparotomía Pfannenstiel, en la cual se descubre feto en cavidad peritoneal muerto, útero con única rotu-ra de bordes claros.

Se sutura útero con catgut crómico 2, sin lesión vesical. Paciente permanece con signos vitales estables durante toda la cirugía.

Exámenes de laboratorio previo a cirugía: recuento de leucocitos: 23.000 por mm3, hematocrito 32%, he-

Currently the leading cause of uterine rupture is having previous cesarean scar, rupture in intact uterus is very low and is related to causes such as fetal macrosomy, multiparity, use of oxytocin, fetal and uterine anomalies versions are described.We are presenting the case of a 31 years old patient, 2 multipara without previous cesarean scar, no history of morbid relevance derived from MBONABI (100 km transported by wagon) for breech pre-sentation and with history of 36 hours of labor. Decided to perform cesarean. At admition cardiofetales beats are present, palpation of uterous fun-dus and normal vital signs. When performing abdominal aseptización irregularity of the operative area, palpation of fetal parts is observed. Pfannenstiel laparotomy is performed, in which the fetus is discovered dead in peritoneal cavity, ruptured uterus with clear edges only. Conducted histerorafia. Patient with good outcome and is derived for delayed hysterectomy.Prenatal care and the use of ultrasound are highly beneficial for both normal development and moni-toring of the fetus and pregnancy, and to assess pathologies both maternal and fetal well as any other conditions that might complicate labor and thus put at risk the health of both mother and child.Key words: Ruptured uterus, prolonged labor, Africa.

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moglobina 12 gramos/dL, plaquetas 322.000 por mm3, grupo sanguíneo O Rh positivo.

Evoluciona afebril, con disminución de glóbulos blancos, se transfunde una unidad de glóbulos rojos, hemoglobina de control de 8 gramos/dL, recuento leu-cocitos 9.000 por mm3, plaquetas 419.000 por mm3. Se decide derivación para histerectomía diferida.

DIScuSIóN

Presentamos el caso de una paciente con rotura uterina sin cicatriz de cesárea previa. Se ha descrito que la rotura uterina en úteros sin cicatriz de cesárea anterior es poco frecuente, los mayores factores predisponentes para la rotura uterina han sido la multiparidad, trauma obs-tétrico, fetos macrosómicos, distocias de presentación, versiones externas e internas, partos en podálica y partos instrumentalizados13.

En países del primer mundo causas como la macroso-mía fetal y las distocias de presentación son diagnostica-das precozmente gracias al control prenatal con ecografía

obstétrica. En este caso debido a la extrema ruralidad y el mal control prenatal esto no fue posible.

Nos enfrentamos a una paciente que fue derivada tar-díamente desde el centro de salud rural lo que nos hace cuestionarnos el manejo del parto en países subdesarrollados donde al parecer no existe educación sobre el trabajo de par-to prolongado, mal uso del partograma y derivación tardía.

Por la situación extrema, teniendo en cuenta la falta de materiales, pabellón improvisado, e inexperiencia como médicos generales en histerectomía, se decide rea-lizar histerorrafia y no histerectomía.

coNcluSIóN

El control prenatal y el uso del ultrasonido resultan altamente beneficiosos tanto para el normal desarrollo y seguimiento del feto y del embarazo, como para evaluar patologías tanto maternas como fetales así como toda otra situación que pudiera complicar el trabajo de parto y por ende poner en riesgo tanto la salud de la madre como del hijo.

bIblIogRaFía

1. cuNNINgHam Fg, gaNt NF, leveNo KJ, gIlStRap lc, HautH Jc, WeNStRom KD. Williams Obstetricia. 21th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2001. P 646-7.

2. cabReRo RouRa l, editor. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Madrid: Panamericana; 2003.

3. oFIR K, SHeINeR e, levy a, KatZ m, maZoR m. Uteri-ne rupture: differences between a scarred and unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 425-9.

4. ameS Rpm. Rupture of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1881; 14: 361-95.

5. RagetH Jc, JuZI c, gRoSSeNbacHeR H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Obstet Gynecol 1999; 93: 332-7.

6. gRegoRy KD, KoRSt lm, caNe p, platt lD, KaHN K. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California. Obstet Gynecol 1999; 94: 985-9.

7. mcmaHoN mJ, lutHeR eR, boWeS Wa JR, olSHaN ae.

Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996; 335: 689-95.

8. lyNDoN m, Holt v, eaSteRlINg t, maRtIN D. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345: 3-8.

9. mIlleR D, gooDWIN m, gHeRmaN R, paul R. Intrapar-tum rupture of the unscarred uterus. Obstet Gynecol 1997; 89: 671-3.

10. eDeN R, paRKeR R, gall S. Rupture of the pregnant uterus: A 53 year review. Obstet Gynecol 1986; 68(5): 671-4.

11. SWeeteN K, gRaveS W, atHaNaSSIou a. Spontaneous rupture of the unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1851-6.

12. leuNg aS, leuNg eK, paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: maternal and fetal consequen-ces. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 689-94.

13. belmaR c, poblete J, abaRZúa F, oyaRZúN e. Rotura uterina en pacientes sin cicatriz uterina. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(3): 180-3.

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CASOS CLÍNICOS

1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.3 Interno Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Correspondencia: Alejandra Catalán Barahona. Avenida las Torres 5150, Peñalolén, Santiago, Chile. E mail: [email protected]

Rotura prematura de membranas previo a viabilidad fetal

Alejandra Catalán B1, Andrea Sepúlveda H2, Miguel Aguilera R3, Douglas Needham T2.

ReSumeN

La ruptura prematura de membranas en el límite de la viabilidad fetal es una complicación poco común en el embarazo. Afecta aproximadamente a 4 en 1.000 embarazadas con complicaciones maternas, fetales y neonatales, que incluyen entre otras: corioamnionitis, hipoplasia pulmonar, defor-midades musculoesqueléticas, pérdida fetal y complicaciones de la prematuridad extrema en los que sobreviven. La etiología suele ser multifactorial.Se presentan dos casos de pacientes con rotura prematura de membranas antes de las 20 semanas y con resultado de sobrevivencia de ambos recién nacidos.Palabras clave: Rotura prematura de membranas de pretérmino, parto prematuro, previabilidad.

SummaRy

Premature rupture of membranes in the limit of fetal viability is a rare complication of pregnancy. It affects approximately 4 per 1,000 pregnant with maternal, fetal and neonatal complications, which include among others: chorioamnionitis, pulmonary hypoplasia, musculoskeletal deformities, fetal loss and complications of extreme prematurity in survivors. The etiology is usually multifactorial.Two cases of patients with premature rupture of membranes before 20 weeks and survival outcome of both newborns are presented.Key words: Preterm premature rupture of membranes, preterm delivery, previable.

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INtRoDuccIóN

Aproximadamente 5% a 10% de todos los embarazos se complican con rotura de membranas, aconteciendo el 60% a término1. La rotura prematura de membranas, es la solución de continuidad de las membranas corioam-nióticas antes del inicio de trabajo de parto.

La edad gestacional para la rotura de membranas en el límite de la viabilidad fetal es establecida según la experiencia de cada centro2, reportándose para este fenómeno una incidencia de 0,37%, asociada a compli-caciones maternas, fetales y neonatales3.

La etiología de la ruptura de membranas en el límite de la viabilidad fetal, es multifactorial, considerando den-tro de factores de riesgo: antecedente de parto prematuro y/o rotura de membranas en gestaciones previas, incom-petencia cervical, uso cerclaje y consumo de tabaco3. Chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae y/o presencia de vaginosis bacteriana, no se han observado relacionados con rotura de membranas en el límite de potencialidad de un feto para sobrevivir fuera del útero3.

En consideración a los avances tecnológicos, el pro-nóstico de los recién nacidos, con rotura de membranas en el límite de la viabilidad fetal, ha ido mejorando a lo largo del tiempo2,3; no existiendo en la actualidad un consenso sobre su manejo, en consideración a lo limi-tado de su experiencia por la baja prevalencia del pro-blema. Se han propuesto variados manejos según edad gestacional, teniendo como objetivo principal minimizar el riesgo de infección5.

Existen pocos casos reportados en la literatura para sobrevida de recién nacidos en madres con rotura prema-tura de membranas en el límite de viabilidad fetal; por lo que se presentan dos casos clínicos a este respecto, con-tando con la autorización y consentimiento informado de las pacientes para su publicación en forma anónima.

caSo clíNIco

Secundigesta, 19 años, con antecedente de aborto es-pontáneo primer trimestre. Cursando embarazo de 17+6 semanas (fecha de última regla, acorde con ecografía precoz), se hospitaliza por pérdida evidente de líquido amniótico por orificio cervical externo, iniciándose tra-tamiento con ampicilina (1 gramo; endovenoso; cada 6 horas; por 10 días) y eritromicina (500 miligramos; oral; cada 8 horas; por 10 días). Se observan dos veces a la semana parámetros inflamatorios negativos, con cultivo vaginal positivo a estreptococo grupo B. A las 24 sema-nas se indica betametasona (12 miligramos; intramuscu-lar; cada 24 horas; por 2 dosis).

Con 24+3 semanas presenta sangrado genital e irri-tabilidad uterina. Ante sospecha de infección intraam-

niótica subclínica, e imposibilidad de amniocentesis por oligohidroamnios, se deja antibióticos con ampicilina más eritromicina en dosis previamente señaladas por un nuevo intervalo de 10 días.

En control ecográfico a las 26 semanas, persiste oli-goamnios severo, y se evidencia una restricción intraute-rina del crecimiento fetal (estimación de peso fetal bajo el percentil 2 de curva de crecimiento) y comunicación interventricular perimembranosa. Doppler fetal normal.

A las 28 semanas, ultrasonografía observa: feto en tronco, estimación de peso fetal 718 gramos (bajo el percentil 2 de curva crecimiento), anatomía fetal nor-mal, placenta cara posterior, bolsillo de líquido amnió-tico mayor de 19 milímetros y LHR (Lung Head Ratio) dentro de rangos normales, descartando hipoplasia pulmonar.

Se agrega a la evaluación de unidad fetoplacentaria, monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal intermitente, bisemanal, que a las 28+6 semanas, presenta registro con desaceleraciones espontáneas variables hasta 100 lpm, decidiéndose la interrupción de embarazo por cesárea, previa neuroprotección con sulfato de magnesio 1 gr/hr y una dosis de refuerzo de betametasona endo-venosa (12 miligramos). Se obtiene un recién nacido de sexo masculino de 750 gramos, APGAR (Apariencia, Pulso, Gesto, Actividad y Respiración) al minuto y cinco minutos respectivamente 6 y 8. En informe de anatomía patológica para placenta se concluye corioamnionitis aguda leve.

El recién nacido evoluciona con síndrome de distress respiratorio precoz manejado con CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), logra un descenso rápido de requerimientos de oxígeno. Ecocardiograma posnatal descarta comunicación interventricular. Dados los an-tecedentes maternos de colonización por estreptococo grupo B, rotura prematura de membranas y síndrome de distress respiratorio en evolución; se sospecha infección connatal y se toman hemocultivos e inicia antibióticos de primera línea con ampicilina y amikacina, que se mantienen por 7 días. Radiografía de tórax confirma bronconeumonía. Los hemocultivos fueron negativos. Desde punto de vista metabólico, requirió fototerapia por 3 días y presentó hipocalcemia que se corrigió. Eco-grafía encefálica con hemorragia intracerebral grado I y leve ventriculomegalia. Presenta anemia multifactorial, requiriendo transfusión en dos oportunidades.

Finalmente el recién nacido es dado de alta a los 68 días con un peso de 2.070 gramos, ingresando a poli-clínico de seguimiento de prematuros. En últimos con-troles se objetiva una disminución leve de incremento ponderal y en evaluación por neurología infantil destaca un retraso del desarrollo psicomotor global moderado y síndrome piramidal que se mantiene en control y seguimiento.

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RotuRa pRematuRa De membRaNaS pRevIo a vIabIlIDaD Fetal

caSo clíNIco

Multípara de 2 con 39 años y antecedentes de cicatriz de cesárea anterior, alergia a penicilina y psoriasis en tratamiento. Cursando embarazo de 19+4 semanas, se hospitaliza por evidente pérdida de líquido amniótico por orificio cervical externo, se indica, por 14 días, clindamicina (600 miligramos; intravenoso; cada 8 horas) y eritromicina (500 miligramos; vía oral; cada 8 horas). Evoluciona con parámetros infecciosos negativos. Urocultivo de control positivo a enterococo faecalis por el que se inicia tratamiento antibiótico con nitrofuran-toína (100 miligramos; vía oral; cada 8 horas; por 7 días). Reacción a cadena de polimerasa vaginal positivo a Ureaplasma urealiticum. Cultivo vaginal positivo a es-treptococo grupo B.

A las 24 semanas se indica betametasona (12 miligra-mos; intramuscular; cada 24 horas; por 2 dosis), la que se refuerza con una segunda dosis de corticoides a las 28 semanas. Las ultrasonografías de seguimiento evidencian un oligoamnios marcado, sin alteraciones fetales de crecimien-to ni anatómicas. A las 28 semanas, se agrega a la evaluación de la unidad fetoplacentaria, monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal intermitente, bisemanal.

Cursando embarazo de 29+1 semanas, inicia cuadro de dolor en hipogastrio con flujo hemático vaginal en moderada cantidad asociado a monitorización electró-nica de la frecuencia cardiaca fetal con taquicardia fetal (frecuencia cardiaca fetal de base 160 a 180 latidos por minuto) y variabilidad reducida, marcada. Se decide interrupción de embarazo por cesárea. Realizada la histerotomía, se objetiva salida de coágulos pequeños y líquido hemorrágico en cantidad aproximada de 30 a 40 centímetros cúbicos. En presentación podálica, se obtiene recién nacido de sexo masculino, 1.600 gramos, APGAR a los 5 y 10 minutos respectivamente de 6 y 8. Anatomía patológica informa para placenta corioamnio-nitis leve e infarto periférico menor al 5%.

Recién nacido evoluciona con síndrome de distress respiratorio que requiere ventilación mecánica invasiva por 24 horas, planteándose enfermedad de membrana hialina recibe, dos dosis de surfactante y apoyo con oxí-geno por dos días.

Recién nacido evoluciona sin evidencias de infec-ción connatal presentando hipocalcemia transitoria e hiperbilirrubinemia que requirió fototerapia por 4 días. Completa 40 días de hospitalización y es dado de alta en buenas condiciones con un peso de 2.890 gramos, ingresando a policlínico de seguimiento de prematuros y neurología infantil. En sus últimos controles se describe un retraso del desarrollo psicomotor global, solicitándose kinesiterapia motora cuatro veces a la semana y segui-miento cada tres meses por pediatría con un incremento ponderal en sobrepeso para la edad.

DIScuSIóN

Una vez que las membranas se han roto, existen pocas intervenciones para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal, debido a ello el pronóstico es pobre e incierto. En los casos de ruptura prematura de mem-branas del segundo trimestre (menor a 24 semanas), con manejo expectante, la tasa de sobrevida neonatal se aso-cia positivamente con la cantidad de líquido amniótico y la edad gestacional al momento del diagnóstico6,7.

Estos casos clínicos evidencian un resultado muy poco habitual para esta patología, siendo la muerte peri-natal la consecuencia más reportada. Dicha consecuencia está dada por las morbilidades perinatales asociadas, como hipoplasia pulmonar, síndrome de distress respi-ratorio y deformidades musculoesqueléticas. Los casos presentados no cursaron con complicaciones secundarias anteriormente señaladas.

Se han reportado variados manejos en cuanto a la ruptura de membranas en el segundo trimestre, sin llegar a un acuerdo de un manejo óptimo. Si bien el manejo activo con antibióticos y corticoides de esta patología está cobrando fuerza por los avances en neonatología, se hace una realidad la falta de protocolos estandarizados para las intervenciones a realizar. Reportes en la literatura que muestran que el manejo “activo o agresivo” de estos casos pareciera ser mejor en cuanto a la supervivencia; no obstante plantean, la discusión de la interrupción del embarazo como alternativa de manejo dado la es-casa supervivencia neonatal observada en gestantes que espontáneamente rompen membranas antes de las 24 semanas8,9.

Nuestro servicio ha tomado una conducta frente al manejo expectante, basándose en los resultados de las revisiones existentes. El consenso de nuestra Unidad de Alto Riesgo, propone realizar su manejo hospitalizado, previa confirmación de edad gestacional y vitalidad fetal. Se valorarán parámetros infecciosos en forma bisemanal con hemograma y proteína C reactiva. Sedimento orina y urocultivo serán la regla al ingreso y luego según evo-lución clínica. Al ingreso se realizarán además de cultivos vaginales y rectales; valoraciones de reacción de polime-rasa en cadena para Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes y Ureaplasma urealyticum. Los cultivos vaginales y rectales se repetirán cada dos semanas. El inicio de antibióticos se aconseja desde la semana 20 de edad gestacional. Para no alérgicas a penicilina, usar ampicilina (dos gramos, endovenoso, cada 6 horas, por 48 horas; y luego 500 miligramos, cada 6 horas, vía oral) más eritromicina (500 miligramos; oral; cada 8 horas) hasta completar los 10 días de tratamiento. El seguimiento ecográfico deberá realizarse cada dos semanas para evaluación de biometría fetal, líquido amniótico y anatomía fetal. La anatomía

96



fetal deberá prestar cuidado a deformaciones por compre-sión, sugiriéndose a las 24 semanas una valoración para hipoplasia pulmonar. Se deberá administrar la primera dosis de betametasona (12 miligramos; intramuscular; cada 24 horas; por 2 días) y evaluar el eventual refuerzo lo más cercano el momento de interrupción. El registro basal no estresante se deberá iniciar a partir de las 28 semanas de gestación en forma semanal, como método evaluación de la unidad fetoplacentaria. En prematuridad extrema, la interrupción del embarazo se decidirá para casos con alteración severa de las condiciones maternas o fetales, que imposibiliten en forma absoluta la continuación del embarazo; como presencia de corioamnionitis clínica, trabajo de parto, signos de desprendimiento prematuro

de placenta normoinserta, óbito fetal, deterioro de uni-dad fetoplacentaria en feto viable y enfermedad materna grave. La idea es al menos con estas gestantes alcanzar 34 semanas de gestación. La vía de parto se indicará según condiciones obstétricas y fetales que se presenten.

No obstante la falta consenso en el manejo de la rotura de membranas en los límites de la viabilidad fetal; hay evidencia disponible que alienta a un manejo expectante basado, en los reportes de sobrevida que hoy se logran. La ruptura prematura de membranas antes de las 24 semanas de embarazo, sigue siendo un gran desafío para la totalidad de equipo de salud junto con el paciente y familiares, dado el cuestionamiento médico, legal y ético que muchas veces éste implica.

bIblIogRaFía

1. lINDeR-eFteR c, olguíN a. goNZáleZ J, ReyNa m. Navarro C. Manejo expectante de ruptura prematura de membranas en la semana 16 de gestación. An Med (Mex) 2010; 55(2): 97-101.

2. DoReN a, caRvaJal J. Alternativas de manejo expectante de la rotura prematura de membranas antes de la viabilidad en embarazos únicos. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(3): 225-34.

3. WateRS t, meRceR b. The management of preterm pre-mature rupture of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol 2009; 201(3): 230-40.

4. WoNg lF, HolmgReN cm, SIlveR Rm, vaRNeR mW, ma-NucK ta. Outcomes of expectantly managed pregnancies with multiple gestations and preterm premature rupture of membranes prior to 26 weeks. Am J Obstet Gynecol 2014 Sep 16. pii: S0002-9378(14)00924-7.

5. FalK S, campbell l, lee-paRRItZ a, coHeN a, ecKeRJ, WIlKINS-Haug l, lIebeRmaN e. Expectant management in spontaneous preterm premature rupture of membranes

between 14 and 24 weeks’ gestation. J Perinatol 2004; 24(10): 611-6.

6. pRIStauZ g, baueR m, mauReR-Fellbaum u, RotKy-FaSt c, baDeR aa, HaaS J, et al. Neonatal outcome and two-year follow-up after expectant management of second tri-mester rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101(3): 264-8.

7. pRIStauZ g, baDeR aa, ScHWaNtZeR g, KutScHeRa J, laNg u. Assessment of risk factors for survival of neonates born after second-trimester PPROM. Early Hum Dev 2009; 85(3): 177-80.

8. cHauleuR c, RocHIgNeux S, SeFFeRt p, cHeNe g, bIl-lIemaZ K, collet F. Neonatal outcomes and four-year follow-up after spontaneous or iatrogenic preterm prelabor rupture of membranes before 24 weeks. Acta Obstet Gyne-col Scand 2009; 88(7): 801-6.

9. aZRIa e, aNSelem o, ScHmItZ t, tSatSaRIS v, SeNat mv, goFFINet F. Comparison of perinatal outcome after pre-viable preterm prelabour rupture of membranes in two centres with different rates of termination of pregnancy. BJOG 2012; 119(4): 449-57.

97



CASOS CLÍNICOS

1 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.2 Interno Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: Daniela Burky Arancibia. Avenida las Torres 5150, Peñalolén, Santiago, Chile. E-mail: [email protected]

Embarazo por ovodonación en paciente con síndrome de Turner

Daniela Burky A1, María Belén Fernández O2, Angela Poblete S1, Feiruz Chamy L1, Rosa Ogrodnik O1, Axel Paredes V3.

ReSumeN

El síndrome de Turner se asocia a falla ovárica e infertilidad. Actualmente estas mujeres pueden con-cebir mediante ovodonación, sin embargo, estos embarazos presentan entre otras complicaciones una elevada frecuencia de síndrome hipertensivo del embarazo, complicaciones cardiovasculares y restric-ción de crecimiento intrauterino. Se presenta el caso clínico de una primigesta portadora de síndrome de Turner, con 42 años de edad, quien logra un embarazo gemelar mediante ovodonación. A las 28+5 semanas se observa preeclampsia asociada a hemólisis, plaquetas reducidas y enzimas hepáticas elevadas decidiéndose interrupción del embarazo por cesárea. En los últimos años, se ha reportado en la literatura numerosos casos con esta asociación, algunos de ellos con graves complicaciones maternas y fetales, por lo que es primordial una adecuada consejería y manejo multidisciplinario en el estudio y resolución de estas pacientes. Key words: Síndrome de Turner, reproducción asistida, ovodonación, fertilización in vitro, síndro-me hipertensivo del embarazo.

SummaRy

Turner syndrome is associated with ovarian failure and infertility. Currently these women can conceive through ovo donation, however, these pregnancies among others complications have a high frequency of hypertensive disorders, cardiovascular complications and intrauterine growth restriction. Primigravida, 42 years old with turner syndrome pregnant of twins conceived by ovo donation. At 28+5 weeks was evidenced preeclampsia with hemolysis, low platelets and elevated liver enzymes so ta-king place a cesarean section. Recent years, has been reported in the literature numerous cases of this association, some with serious maternal and fetal complications, so to proper counseling and holistic in the study and resolution of these patients it is essential.Key words: Turner syndrome assisted Reproduction, ovo donation, in vitro fertilization, hypertensi-ve syndrome.

98



INtRoDuccIóN

El síndrome de Turner, es causado por una anormalidad del cromosoma X, más comúnmente por el cariotipo 45 X. Este síndrome se asocia a talla baja, falla ovárica hipergonadotrópica e infertilidad o subfertilidad. Emba-razos espontáneos ocurren en solo 2% a 7% de mujeres portadoras de síndrome de Turner1.

Malformaciones congénitas cardiovasculares se ob-servan en 25% a 50% de las mujeres con síndrome de Turner, siendo la más común la coartación aórtica y la válvula aorticabicúspide. También tienen una mayor predisposición de dilatación de la raíz aórtica, que en algunos casos lleva al riesgo de una disección aórtica2. Junto con lo anterior se han descrito de malformaciones renales, diabetes mellitus y tiroiditis.

Los avances en técnicas reproductivas ha permitido que las mujeres portadoras de síndrome de Turner, puedan concebir mediante ovodonación, realizándose el primer intento en 19843. Se ha observado que estos embarazos se acompañan de una alta tasa de mortalidad materna por disección aórtica y morbididad perinatal por desórdenes hipertensivos y otras condiciones médi-cas asociadas4,5.

La frecuencia de síndrome hipertensivo del embarazo y preeclampsia varía desde 36% a 63%; observándose 2 a 3 veces mayor riesgo de hipertensión y preeeclampsia, en comparación con la fertilización in vitro (FIV) con-vencional6. También se han reportado aumento de parto prematuro, restricción intrauterina del crecimiento y mayor incidencia de metrorragia del primer trimestre7.

Por lo tanto, es fundamental en todas las pacientes con síndrome de Turner que estén considerando un embarazo, la evaluación completa para una adecuada consejería prenatal. Durante el embarazo se requiere monitorización estricta por equipo multidisciplinario que incluya al menos un cardiólogo, endocrinólogo y un especialista en medicina materno-fetal8.

Previa autorización y consentimiento informado materno, para su publicación en forma anónima, se re-porta un caso de un embarazo con síndrome de Turner.

caSo clíNIco

Mujer de 42 años de edad, con antecedentes de síndrome de Turner (diagnosticado por cariograma a los 14 años), diabetes mellitus e hipotiroidismo en tratamiento con metformina y levotiroxina. En un segundo intento de fertilización in vitro por ovodonación, se logra embarazo gemelar bicorial biamniótico. Desde su inicio, se mantie-ne en control obstétrico, donde se efectúan ecografías y doppler materno-fetal a las 14 y 24 semanas que resultan sin alteración. Simultáneamente es controlada en cardio-

logía (electrocardiograma, ecocardiogramas y función cardiaca sin alteración), y endocrinología manteniendo un adecuado control glicémico con dieta, metformina (1,7 gramos; vía oral; por día) y levotiroxina (100 micro-gramos; vía oral; día). Evolución obstétrica satisfactoria hasta las 28+5 semanas de edad gestacional, donde se observa asintomática sin cefalea, ni tinitus, ni fotopsias ni epigastralgia. Presenta una presión arterial elevada con lactato deshidrogenasa (LDH) de 846 U/L, proteinuria aislada mayor a 1 gramo/L, transaminasa oxalacética (GOT) de 815 U/L, transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) 283 U/L, hematocrito 34%, hemoglobina 12 gr/dL y plaquetas 144.000 por mm3. Con estos resultados se confirma preeclampsia y una posible hemólisis con alteración enzimas hepáticas que se interpreta como síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas) incompleto y se le mantiene con control metabólico, administración de corticoides para maduración pulmonar fetal, sulfato de magnesio, ecografías y monitorización electrónica frecuencia car-diaca fetal. A las 40 horas de su ingreso y ante ascenso persistente de enzimas hepáticas (LDH sobre 1.000), se decidió resolver vía cesárea (sin incidentes) obteniéndose recién nacido 1 de 1.160 gramos, Apgar al minuto 8 y cinco minutos 9’ y otro recién nacido 2 de 1.150 gramos con Apgar al minuto de 7 y cinco minutos 9. Ambos ge-melos permanecieron hospitalizados en unidad de neo-natología respectivamente durante 60 y 92 días, siendo dados de alta en buenas condiciones. Madre evoluciona con regresión de su síndrome hipertensivo y es dada de alta sin otras complicaciones.

El estudio histológico de los anexos ovulares, confir-mó corionicidad y se describió inserción velamentosa del cordón en el gemelo 2.

DIScuSIóN

Las mujeres con síndrome de Turner pueden ser porta-doras de una serie de patologías propias de su condición que deben ser consideradas tanto en el momento de la fertilización in vitro (debido a la mayor incidencia de déficit enzimáticos, por ejemplo 21- hidroxylasa)9, como durante el embarazo donde se observa un mayor riesgo de aborto en embarazos espontáneos10. En el caso pre-sentado, se observa que esta mujer tiene una edad de 42 años, diabética e hipotiroidea y logra un embarazo geme-lar bicorial biamniótico como consecuencia de la fertili-zación in vitro, condicionando un alto riesgo obstétrico materno y perinatal para su gestación. Al inicio del tercer trimestre, se presentó una preeclampsia con síndrome de HELLP que obligó a su interrupción. Podemos en este caso afirmar que la factibilidad de un embarazo sin graves complicaciones era esperable, dado que su síndrome de

99

Turner, no presentaba malformaciones cardiovasculares ni renales y solo patologías adecuadamente controladas previamente (diabetes e hipotiroidismo).

En la literatura, se reportan múltiples casos con di-ferentes resultados, dentro de los cuales podemos citar por ejemplo en Grecia, un síndrome de Turner, mosaico con embarazo tricorial-cuádruple amniótico; donde se realiza feto reducción a las 12 semanas, naciendo a las 36 semanas dos recién nacidos sanos11. En el año 2012 en Liverpool, una embarazada con síndrome de Turner de 32 años con buen estudio prenatal, sin comorbilidades, presentó un parto vaginal de término con extracción con ventosa de recién nacido de 3.850 gramos, apgar respec-tivamente al minuto y cinco minutos, de 9 y 1012.

Otro caso, ocurrió en Francia, donde una embarazada de 33 años portadora de Turner mosaico, sin anteceden-tes cardiovasculares previos, con estudio pregestacional normal, evidencia a las 16 semanas de gestación una vál-vula aorta bicúspide, con ampliación de raíz aórtica de 39 mm. El feto evolucionó con restricción intrauterina del crecimiento desde la semana 33. A las 38 semanas, horas antes de cesárea electiva, presentó disección aórtica tipo A, tras lo cual se realizó cesárea de urgencia, nacien-do un recién nacido sano, pero la madre fallece13.

Debido a lo expuesto, es necesario realizar un com-pleto tamizaje a mujeres portadoras de Turner, con el objeto de evaluar las posibles complicaciones que pue-

dan presentarse y tomar una decisión sobre la eventual contraindicación de un embarazo, especialmente en relación al riesgo de disección aórtica. En caso de definir un embarazo es necesario manejo multidisciplinario. Para estos embarazos se reportan como parte del segui-miento, el examen físico completo acucioso, control con cardiólogo, endocrinólogo y gineco-obstetra, quienes deberán definir el estudio de cariotipo, controles de presión arterial ambulatorio, doppler de arterias uteri-nas, ecocardiograma, angiografía por resonancia mag-nética, hormona tiroestimulante (TSH), tiroxina libre (T

4 Libre), anticuerpos antiroideos, pruebas de función

hepática, ecografía hepática, ecografía renal, creatinina, electrolitos plasmáticos y nitrógeno ureico14.

coNcluSIóN

El síndrome de Turner se asocia a infertilidad no obs-tante actualmente el embarazo en este tipo de mujeres es posible a través de la ovodonación y fertilización in vitro. Sin embargo, ésta no está exenta de complicaciones, a lo que se agrega un riesgo aún mayor, producto de la pro-pia asociación entre síndrome de Turner y embarazo. Se recomienda por lo tanto un estudio y seguimiento mul-tidisciplinario estricto, tanto en la etapa pregestacional como durante el embarazo.

bIblIogRaFía

1. bRymaN I, Sylve l, beRNtoRp K, INNala e, beRgStRo I, HaNSoN c, et al. Pregnancy rate and outcome in Swedish women with Turner syndrome. Fertil Steril 2011; 95(8): 2507-10.

2. moRteNSeN KH, aNDeRSeN NH, gRavHolt cH. Car-diovascular phenotype in Turner syndrome—integrating cardiology, genetics, and endocrinology. Endocr Rev 2012; 33(5): 677-714.

3. lutJeN p, leetoN J, tRouNSoN a, ReNou p, WooD c, FINDlay J. Pregnancy without ovarian function. J In Vitro Fert Embryo Transf 1985; 2(2): 107-8.

4. KaRNIS mF, ZImoN ae, lalWaNI SI, tImmRecK lS, KlIpSteIN S, ReINDollaR RH. Risk of death in pregnancy achieved through oocyte donation in patients with Turner syndrome: a national survey. Fertil Steril 2003; 80(3): 498-501.

5. boDRI D, veRNaeve v, FIgueRaS F, vIDal R, guIll_eN JJ, coll o. Oocyte donation in patients with Turner’s syn-drome: a successful technique but with an accompanying high risk of hypertensive disorders. Hum Reprod 2006; 21(3): 829-32.

6. Stoop D, baumgaRteN m, HaeNtJeNS p, polyZoS Np, De voS m, veRHeyeN g, et al. Obstetric outcome in donor oocyte pregnancies: a matched-pair analysis. Reprod Biol Endocrinol 2012; 10:42 doi: 10.1186/1477-7827-10-42.

7. cHevalIeR N, letuR H, lelaNNou D, oHl J, coRNet D, cHalaS-boISSoNNaS c, et al. Materno-fetal cardiovascular complications in turner syndrome after oocyte donation: insufficient prepregnancy screening and pregnancy follow-up are associated with poor outcome. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(2): E260-7.

8. KaRNIS mF. Fertility, pregnancy, and medical management of Turner syndrome in the reproductive years. Fertil Steril 2012; 98(4): 787-91.

9. coHeN ma, SaueR mv, lINDHeIm SR. 21-hydroxylase deficiency and Turner’s syndrome: a reason for diminished endometrial receptivity. Fertil Steril 1999; 72(5): 937-9.

10. SaeNgeR p. Turner’s syndrome. N Engl J Med 1996; 335(23): 1749-54.

11. maKRaKIS e, papagIaNNI v, DelIgeoRoglou e. A unique case of trichorionic quadruplet pregnancy after oocyte donation in a patient with Turner’s syndrome. Gynecol Endocrinol 2009; 25(7): 460-3.


embaRaZo poR ovoDoNacIóN eN pacIeNte coN SíNDRome De tuRNeR

100

12. NWoSu ec, bRocKbaNK a, WalKINSHaW Sa. A successful pregnancy in a Turner syndrome with oocyte donation. J Obstet Gynaecol 2012; 32(5): 419-21.

13. boISSoNNaS cc, Davy c, boRNeS m, aRNaout l, meuNe c, tSatSatRIS v et al. Careful cardiovascular screening and follow-up of women with Turner syndro-me before and during pregnancy is necessary to prevent

maternal mortality. Fertil Steril 2009; 91(3): 929.e5-7.14. cabaNeS l, cHalaS c, cHRIStIN-maItRe S, DoNaDIlle

b, FelteN ml, gaxotte v, et al. Turner syndrome and pregnancy: clinical practice. Recommendations for the management of patients with Turner syndrome before and during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 152(1): 18-24.



101

1 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Unidad Feto Alto Riesgo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: Paula Iturra M. Av. Las Torres 5100 Peñalolén, Santiago, Chile. E mail: [email protected]


CASO CLÍNICO

Embarazo gemelar bicorial biamniótico, mola completa y feto viable coexistente

Paula Iturra M1, Alejandra Catalán B2, Angélica Díaz R1, Carlos Aguirre R2.

ReSumeN

El embarazo gemelar con mola completa y feto viable coexistente, es una entidad infrecuente que presenta riesgos importantes entre los que se incluyen aborto, muerte fetal in útero, preeclampsia, hipertiroidismo, metrorragia, parto pretérmino y enfermedad trofoblástica gestacional persistente. La conducta obstétrica es controvertida y compleja dado que en el 40% de los casos se evidencia parto con recién nacido vivo. De allí la importancia de informar el caso clínico de un embarazo gemelar bicorial biamniótico con feto viable coexistente con mola completa e hipertiroidismo asociado, terminada la gestación en aborto espontáneo.Palabras clave: Embarazo gemelar, mola completa, feto viable.

SummaRy

Twin pregnancy with complete mole and viable fetus is a rare entity, in that should be taken into account risks, including the abortion, fetal death, preeclampsia, hyperthyroidism, metrorrhagia, pre-mature labor, and persistent gestational trophoblastic disease . The Obstetric behavior is controversial and complex since 40% has been observed a live birth in the delivery. In consideration the foregoing is presented the case of a dichorionic twin gestation with viable fetus and complete mole, in whose evolution there were hyperthyroidism and pregnancy ended with spontaneous abortion.Key words: Twin pregnancy, hydatidiform complete, viable fetus.


102

INtRoDuccIóN

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un espectro de alteraciones del trofoblasto. Desde el punto de vista histológico se clasifica en mola hidatidiforme, mola invasora, coriocarcinoma y tumor de sitio de im-plantación del trofoblasto1. Se origina en el desarrollo del trofoblasto de un huevo anormalmente fertilizado. Su incidencia se reporta en 1,5 por 1.000 embarazos en Estados Unidos y Europa1,2. Para la Federación Interna-cional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO), la mola hi-datidiforme no constituye una neoplasia1,3. De acuerdo a características histológicas y genéticas, se distinguen la mola completa e incompleta, que se presentan en pro-porción de 1 a 1,9 y 1 a 1,71,4,5. La incidencia de mola completa se estima en 0,1% y de parcial en 0,3% de los embarazos6,7.

La coexistencia de mola hidatiforme y feto vivo, en gestaciones gemelares, es una entidad extremadamente rara. Presenta una incidencia de 4,5 a 1 en 100.000 gesta-ciones7-10. Esta condición se asocia a alto riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal, metrorragia del embarazo, par-to pretérmino, preeclampsia severa, hipertiroidismo6,11-14 y enfermedad trofoblástica gestacional persistente (hasta 20% en mola completa6,15). Estos riesgos son mayores en presencia de mola completa2, 6,16-18.

La conducta frente una mola con coexistencia de feto vivo implica descartar complicaciones maternas y valorar el cariotipo fetal para establecer un pronóstico gestacional y de las posibles complicaciones derivadas de enfermedad trofoblástica persistente10. Las guías clínicas en dichos casos son limitadas dado al escaso reporte de casos. El diagnóstico prenatal plantea dificultades y la conducta obstétrica continúa siendo compleja y contro-

vertida6,8. En consideración a lo expuesto se presenta el caso clínico de embarazo gemelar bicorial con feto viable y mola completa coexistente, contando con la autoriza-ción y consentimiento informado de la paciente, para su publicación, manteniendo anonimato.

caSo clíNIco

Multípara de 1, 23 años, antecedente de aborto espon-táneo en primer trimestre. En control prenatal, ecografía evidencia embarazo doble de 8+4 semanas acorde con amenorrea, gestación detenida de segundo gemelo infor-mado como huevo anembrionado. Destaca presencia de 2 cuerpos lúteos (Figura 1). Subunidad Beta Gonadotro-fina Coriónica Humana (β-HCG) de 574.524 mUI/ml. Mantiene control regular, asintomática.

A las 12+4 semanas, ecografía informa: embarazo nor-motópico, gemelar, bicorial. Primer feto vivo, longitud cráneo caudal (LCC) 64 mm, TN 1,2 mm (normal), hueso nasal presente, ductus venoso normal. Hacia flan-co derecho del útero segundo saco gestacional ocupado en 70% por tejido ecomixto con áreas ecolúcidas de aspecto quístico, separado de primer saco por tabique avascular de 5 mm. Se plantea sospecha diagnóstica de embarazo molar concomitante (Figura 2).

A las 13+2 semanas de gestación consulta por me-trorragia y dolor abdominal hipogástrico, se hospitaliza evolucionando con disminución de sangrado genital y dolor hasta ceder completamente. Se realiza ecografía que informa gestación gemelar bicorial, primer gemelar 13+5 semanas, segundo gemelar mola anembrionada de 132 por 70 por 73 mm que ocupa 60% de la cavidad uterina (Figura 3). β-HCG 438.000 mUI/ml, hormona

Figura 1. Gestación doble de 8+2 semanas con 2 cuerpos lúteos.



103

tiroestimulante (TSH) 0,03 µUI/ml, T4libre (T

4l) 1,60

ng/ml. Asintomática para hipertiroidismo, se da de alta. A las 15+4 semanas, se hospitaliza por dolor abdo-

minal y escasa metrorragia, posterior a la realización de amniocéntesis genética de gemelo viable (no se logró obtener resultado para esta publicación). Se informa TSH 0,19 µUI/ml T

4l 1,74 ng/ml, β-HCG 468.000

mUI/ml, parámetros inflamatorios normales por lo cual se desestima posible infección ovular, evoluciona asinto-mática, se da de alta al tercer día de hospitalización, con propiltiuracilo 25 ug cada 12 hrs vía oral.

Paciente con evolución tórpida, episodios repetidos de dolor abdominal y metrorragia escasa, indicándose en

reiteradas oportunidades hospitalización, rechazada por la paciente. Mantiene control ambulatorio. A las 17+3 semanas: TSH 0,01 µUI/ml, T4L 1,5 ng/ml, T3 260 ng/dl. Manejo de hipertiroidismo, por endocrinología con tiamazol (2,5 mg al día, vía oral) y suspensión de propiltiuracilo. β-HCG a las 18+3 semanas, 674.040 mUI/mL.

A las 20+2 semanas se hospitaliza por metrorragia, dolor abdominal y cambios cervicales evolutivos que determinan aborto, de feto femenino de 400 gramos. Se efectúa alumbramiento y legrado más vaciamiento uterino con aspiración de cavidad uterina sin incidentes, obteniendo abundante material vesicular que se envía a

Figura 2. Embarazo doble de 12+4 semanas con imagen de tejido conectivo con áreas ecolúcidas de aspecto quístico y ausencia de feto.

Figura 3. Embarazo gemelar bivitelino de 13+5 semanas. Feto de 13+5 semanas e imagen de mola anembrionada de 132 por 70 por 73 mm que ocupa el 60% de la cavidad uterina.


embaRaZo gemelaR bIcoRIal bIamNIótIco, mola completa y Feto vIable coexISteNte

104

anatomía patológica. β-HCG 137.928 mUI/ml y radio-grafía de tórax sin alteraciones.

En control ambulatorio evoluciona con β-HCG en descenso. Al octavo día posoperatorio, asintomática para hipertiroidismo, β-HCG 3.523 mUI/ml. Se in-dica anticoncepción hormonal oral y control semanal. Paciente no asiste a controles sucesivos, perdiendo seguimiento.

El informe de anatomía patológica evidencia: aborto de embarazo gemelar bicorial, biamniótico. Uno de los productos corresponde a mola hidatidiforme completa (874 gramos), el otro a feto de 367 gramos, acorde a 20 semanas de gestación, sexo femenino, sin malforma-ciones evidentes, macerado grado II, placenta de 150 gramos, inmadura, de segundo trimestre, cordón um-bilical de inserción ligeramente excéntrica con 3 vasos y membranas sin alteraciones.

DIScuSIóN

Sebire et al6, en el año 2002, publican un reporte de 77 gestantes con embarazo gemelar con mola completa co-existente con feto viable. Se decidió la interrupción elec-tiva del embarazo en 24 de los casos, siendo esta práctica aceptada en países con ley de aborto, dado el alto riesgo materno en estos casos. Continuaron con la gestación 53 pacientes. En 60% de ellas, se produjo muerte intraute-rina del gemelo viable o aborto espontáneo. La mayoría ocurrió en el segundo trimestre del embarazo con fetos aún inviables. En 40% restante se logró viabilidad fetal y parto posterior con recién nacido vivo pero se observó un incremento del riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional persistente6, situación coincidente con otros reportes16.

En este caso se presentó hipertiroidismo que requirió drogas antitiroideas, tratamiento no habitual en hiperti-roidismo inducido por embarazo. En embarazo gemelar con mola completa, el riesgo de tormenta tiroidea, es mayor que en tirotoxicosis gestacionales secundarias a embarazo gemelar con dos gemelos viables, en gestacio-nes únicas y en pacientes con hiperémesis gravídica.

Otro riesgo potencial en estos casos es la aparición de preeclampsia precoz y severa6. La paciente no presentó esta complicación, se mantuvo normotensa durante la gestación y posaborto hasta el alta.

La evolución hacia aborto observada para este caso es concordante con lo reportado en la literatura6. Los riesgos de perforación uterina y metrorragia posaborto o posparto son mayores en estos embarazos, no obstante, no se presentaron complicaciones durante el alumbra-miento y legrado con aspiración de cavidad uterina, evolucionando con sagrado controlado tanto en periodo intraoperatorio como en posquirúrgico.

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) se cuen-tan: a) útero aumentado de tamaño (>16 semanas)19, b) contenido uterino heterogéneo en ultrasonografía transvaginal y c) presencia de títulos de β-HCG anor-malmente elevados en el seguimiento. Ocasionalmente se pueden observar, además, tumores anexiales (quistes teca luteínicos)1,20,21.

El nuevo sistema de etapificación y puntuación de factores de riesgo para NTG aceptados por la Federa-ción Internacional de Ginecología Obstetricia (FIGO)1,5 establecen los siguientes exámenes como estándar para la detección de las metástasis: a) radiografía de tórax, b) tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis, c) resonancia nuclear magnética de cerebro y d) exámenes generales como: hemograma-VHS, pruebas de función renal y hepática y medición de β-HCG. La ultrasono-grafía transvaginal es un método simple, seguro, con-fiable y económico para confirmar la presencia de NTG intrauterina21. En ausencia de enfermedad intrauterina demostrable a la ultrasonografía, con títulos de β-HCG elevados, el diagnóstico de NTG metastásica es altamen-te probable. La ultrasonografía ginecológica permitiría además monitorizar la remisión de la enfermedad in-trauterina y pesquisar la persistencia de enfermedad local antes de 1 a 3 semanas, que ocurra el re-ascenso de los títulos de β-HCG1. Para determinar qué pacientes tie-nen niveles de β-HCG anormalmente elevados después de la evacuación de una mola hidatidiforme es necesaria la comparación contra una curva de descenso “normal” del marcador. En 1977 Morrow et al22 y posteriormente Schlaerth et al23 caracterizaron la evolución de los títulos de β-HCG en 77 de 106 pacientes con mola hidatidi-forme en la histología. Ese grupo fue seguido durante la evolución espontánea posterior a la evacuación uterina. El 64% mostró patrón de caída progresiva hasta alcanzar negativización que ocurrió en promedio a las 9 semanas (entre 5 a 12 semanas). Para cada semana posevacuación se observó una distribución logarítmica normal de los títulos, y se obtuvo un nivel de β-HCG promedio con intervalo de confianza de 95%. Esta curva de caída “normal” de la β-HCG presenta 2 pendientes y un codo intermedio. Se calcula que la probabilidad de descenso anormal de β-HCG es de 87% con niveles sobre 100 mUI/ml, 6 semanas posevacuación. La probabilidad es de 95% con niveles sobre 8 mUI/ml a las 12 semanas y de 100% a las 14 semanas, si aún se detecta β-HCG en plasma1.

La nueva clasificación de las NTG aceptada por la FIGO1,5 define NTG posmolar con los siguientes criterios: a) Cuatro o más títulos de β-HCG en plateau en al menos tres semanas (días: 1, 7, 14 y 21), b) au-mento de los títulos de β-HCG en 10% o más en tres o más valores, en al menos dos semanas (días: 1, 7 y



105

14), c) presencia de histología de coriocarcinoma y d) persistencia de títulos de β-HCG por más de 6 meses posevacuación.

La NTG tiene una sobrevida mayor al 99%, tratada por expertos y en pacientes que adhieren al seguimiento. En casi 8.000 pacientes tratadas en The Charing Cross Hospital de Londres la mortalidad específica por la enfer-medad fue 0,1%. En Estados Unidos y Japón donde la intervención temprana es habitual, la mortalidad alcanza-ría el 1%. Esto se explica por el grado de especialización y conocimiento de la enfermedad en los distintos centros.

coNcluSIoNeS

El embarazo gemelar con mola completa y feto viable coexistente es una entidad infrecuente y su manejo no está estandarizado. Se deben tener en cuenta los riesgos asociados a estos embarazos para el binomio madre-feto. En el caso de continuarse el embarazo, se debe tener en cuenta el riesgo de enfermedad trofoblástica persistente, informando a la mujer la importancia del seguimiento y las complicaciones probables aun des-pués del parto.

bIblIogRaFía

1. goycoolea Jp, cuello m, mayeRSoN D, bRañeS J. Neoplasia trofoblástica gestacional (parte I): criterios de diagnóstico. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(3): 248-55.

2. beRKoWItZ RS, golDSteIN Dp. Gestational trophoblastic diseases. En: Hoskins WJ, Pérez CA, Young RC (eds). Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Philadel-phia: Lippincott Williams & Wilkins 2000; 1117-37.

3. KoHoRN eI. The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: des-cription and critical assessment. Int J Gynecol Cancer 2001; 11(1): 73-7.

4. HaNcocK bW, tIDy Ja. Current management of molar pregnancy. J Reprod Med 2002; 47(5): 347-54.

5. JeFFeRS mD, o’DWyeR p, cuRRaN b, leaDeR m, gIllaN Je. Partial hydatidiform mole: a common but underdiag-nosed condition. A 3-year retrospective clinicopathological and DNA flow cytometric analysis. Int J Gynecol Pathol 1993; 12(4): 315-23.

6. SebIRe NJ, FoSSKett m, paRaDINaS FJ, FISHeR Ra, FRaNcIS RJ, SHoRt D, et al. Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet 2002; 359(9324): 2165-6.

7. lee SW, KIm my, cHuNg JH, yaNg JH, lee yH, cHuN yK. Clinical findings of multiple pregnancy with a com-plete hydatidiform mole and coexisting fetus. J Ultrasound Med 2010; 29(2): 271-80.

8. FISHmaN Da, paDIlla la, KeH p, coHeN l, FReDeRIKSeN m, luRaIN JR. Management of twin pregnancies consis-ting of a complete hydatidiform mole and normal fetus. Obstet Gynecol 1998; 91(4): 546-50.

9. gaRcía e, RIbot l, coSta J, gRImau m, coRoNa m, ca-Net y. Gestación gemelar con mola hidatiforme completa y feto vivo a término. Clin Invest Ginecol Obstet 2009; 36(6): 226-8.

10. StagNaRo-gReeN a, abalovIcH m, alexaNDeR e, aZIZI F, meStmaN J, NegRo R, et al. American Thyroid Associa-tion Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Associa-tion for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21(10): 1081-125.

11. gRüN Jp, meuRIS S, De NayeR p, glINoeR D. The thyro-trophic role of human chorionic gonadotrophin (hCG) in the early stages of twin (versus single) pregnancies. Clin Endocrinol (Oxf ) 1997; 46(6): 719-25.

12. HeRSHmaN Jm. Human chorionic gonadotropin and the thyroid: hyperemesis gravidarum and trophoblastic tu-mors. Thyroid 199; 9(7): 653-7.

13. locKWooD cm, gReNacHe Dg, gRoNoWSKI am. Serum human chorionic gonadotropin concentrations greater than 400,000 IU/L are invariably associated with suppres-sed serum thyrotropin concentrations. Thyroid 2009; 19(8): 863-8.

14. vaISbucH e, beN-aRIe a, DgaNI R, peRlmaN S, SoKolovS-Ky N, Hagay Z. Twin pregnancy consisting of a complete hydatidiform mole and co-existent fetus: Report of two cases and review of literature. Gynecol Oncol 2005; 98(1): 19-23.

15. HeRNáNDeZ m, la Rota g, coRRea J, RoDRígueZ c. Coexistencia de mola completa hidatiforme y feto normal vivo: reporte de un caso. Rev Colomb Radiol 2009; 20(2): 2668-71.

16. vaNDeNHove m, amaNt F. Complete hydatidiform mole with coexisting healthy fetus: A case report. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2008; 21(5): 341-4.

17. cHu W, cHapmaN J, peRSoNS Dl, FaN F. Twin pregnancy with partial hydatidiform mole and coexistent fetus. Arch Pathol Lab Med 2004; 128(11): 1305-6.

18. NatIoNal guIDelINe cleaRINgHouSe (NGC). Guideline summary: Diagnosis and treatment of. Disponible en


embaRaZo gemelaR bIcoRIal bIamNIótIco, mola completa y Feto vIable coexISteNte

106

http://www.guideline.gov (consultado el 27 de octubre de 2014).

19. buRgeR Ra, cReaSmaN Wt. Gestational trophoblastic neoplasia. En: DiSaia PJ, Creasman WT (eds). Clinical Gynecologic Oncology. Louis: Mosby, Inc St 2002; 185-210.

20. beRKoWItZ RS, golDSteIN Dp. Gestational tropho-blastic diseases. En: Hoskins WJ, Pérez CA, Young RC (eds). Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000; 1117-37.

21. KuDelKa a, page R, FReeDmaN R y colS. Gestational trophoblastic tumors. In: Padzur R, Lawrence L, Hoskins WJ y cols (eds). Cancer Management: a Multidisciplinary Approach. New York: PRR Melville 2002; 461-70.

22. moRRoW cp, KletZKy oa, DISaIa pJ y colS. Clinical and laboratory correlates of molar pregnancy and trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 1977; 128(4): 424-30.

23. ScHlaeRtH Jb, moRRoW cp, KletZKy oa y colS. Prog-nostic characteristics of serum human chorionic gonado-tropin titer regression following molar pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58(4): 478-82.



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REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

InstruccIones a los autores

Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Gine-cología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brous-se, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.

1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, de-jando un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregar-se dos ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una copia idéntica para computador en CD, con espacia-do a 1,5 líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman, justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes deben entregarse en copias fotográficas de exce-lente calidad.

Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agra-decimientos, las Referencias, Tablas y Figuras).

Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobre-pasen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Es-peciales” pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregár-seles hasta dos Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas al Editor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y una tabla o figura.

2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en sec-ciones tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”, ”Resultados” y “Discusión”.

Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y “Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otros formatos pero deben ser aprobados por el Editor.

3. Artículos de Investigación.Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada

trabajo será el siguiente:3.1. Página del TítuloLa primera página del manuscrito debe contener:

1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informa-tivo sobre el contenido central de la publicación.

2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada nombre debe identificarse con número en “superín-dice”.

3) El nombre de la o las Secciones, Departamentos, Ser-vicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo.

4) Nombre y dirección del autor con quien establecer co-rrespondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su número de fax y correo electrónico.

5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de sub-sidio de investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos. Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, es-pecificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la re-

colección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los au-tores que no sean médicos y use dichos superíndices para identificar su título profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria.

7) Al pie de la página del título coloque el recuento compu-tacional de palabras.

8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe ini-ciarse en nuevas páginas.3.2 Resumen.La segunda página debe contener un resumen en espa-

ñol e inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos del estudio o investigación, el material y método empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes.

Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (key words).

3.3 Introducción.Breve exposición de los objetivos de la investigación y

de la literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 200 palabras.

3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).Describa la selección de los pacientes, animales de expe-

rimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el número de casos u observaciones, los métodos estadísticos utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Institución.

3.5 Resultados.Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y

concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el texto destaque las observaciones importantes, sin re-petir todos los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los resultados en esta sección.

3.6 Discusión.Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no

una revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecen en “Resultados”. Explicite las concordancias o dis-cordancias de sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con los propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado pro-ponga recomendaciones.

3.7 Agradecimientos.Exprese su agradecimiento sólo a personas que hicieron

contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son res-ponsables por la mención de personas e instituciones a quie-nes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

3.8 Referencias.Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más re-

levantes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto, identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de


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cada referencia debe ser la siguiente:a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre

del o los autores en mayúsculas. Mencione todos los au-tores cuando sean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primeros y agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego el nom-bre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de publicación; volumen de la Revista, página inicial y final del artículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy:a review and meta–analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.

b) Para capítulos en libros. Ejemplo: 18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del ri-

ñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-840.

c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico don-de se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo: Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible en www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).

Los autores son responsables de la exactitud de sus refe-rencias. 3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.Deben ser originales y venir en hojas separadas.Presente cada tabla, separando sus celdas con doble es-

pacio (1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígne-les un título que explique su contenido sin necesidad de bus-carlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamien-tos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de men-ción en el texto del trabajo.

Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla (Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electro-cardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un título que exprese claramente el contenido.

Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato.

Es deber del médico garantizar que los pacientes a que se haga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicas y presentaciones públicas permanezcan en el anoni-mato. Con todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algún paciente, el facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, Colegio Médico de Chile A. G. )

Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no por su nombre comercial.

La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con el Editor.

3.10 Unidades de medida.Use unidades correspondientes al sistema métrico deci-

mal. Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista.

3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.

3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, se reserva el derecho de no publicar aquellos traba-jos que no cumplan con los requisitos antes señalados.

4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Sócrates Aedo M., a las siguientes direcciones: Revista de Obs-tetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital San-tiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daños a personas o propieda-des (bienes), que pudieran derivar del uso de productos, mé-todos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, en particular, realizar siempre una verifica-ción independiente de los diagnósticos y dosis de fármacos.

ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospi-tal Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publi-cación.

TERMINOLOGÍA Abreviatura o símbolo correcto

cuentas por minuto cpmcuentas por segundo cpscurie CiEquivalente EqGramo gHora hunidad internacional IUkilogramo kglitro lmetro mminuto minsegundo skilo-(prefijo) kdeci-(prefijo) dcenti-(prefijo) cmili-(prefijo) mno significativo NSnúmero de observaciones nprobabilidad (estadístico) P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural.Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 90: 98 – 99, 1979.


109

Guía de exIGencIas para los manuscrItos(Extractadas dE las “InstruccIonEs a los autorEs”)

dEbE sEr rEvIsada por El autor rEsponsablE, marcando su aprobacIón En cada casIllEro quE corrEsponda. to-dos los autorEs dEbEn IdEntIfIcarsE y fIrmar la págIna dEl rEvErso. ambos documEntos dEbEn sEr EntrEgados

junto con El manuscrIto

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”.

4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la Revis-ta y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.

7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Mé-todos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protoco-lo.

8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas en abril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las fotogra-fías.

9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.

10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización es-crita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.

12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con la Revista.

Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: Fax: E-mail:

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declaracIón de la responsabIlIdad de autoría

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.

título del manuscrIto

declaracIón: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/iden-tifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente:

tabla: códigos de participación

a Concepción y diseño del trabajo g Aporte de pacientes o material de estudiob Recolección/obtención de resultados h Obtención de financiamientoc Análisis e interpretación de datos i Asesoría estadísticad Redacción del manuscrito j Asesoría técnica o administrativae Revisión crítica del manuscrito k Otras contribuciones (definir)f Aprobación de su versión final

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial y Artículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.

NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CODIGOS DE PARTICIPACION

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