Revista Españolade CirugíaOsteoarticular

Rev. ~Esp. de Cir. Ost., 13, 117-127 (1978)

Número 75

Año 13 - Tomo 13

Valencia, mayo-junio 1978

SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA DE LA CÁTEDRA DE PATOLOGíA QUIRÚRGICA B(Profesor F. Gomar)

Reparación de las lesiones del dorso de la narizmediante el colgajo en isla medio frontal

A. PUIG ROSADO y L. PUERTES CORELLA

RESUMENSe presIentan 64 enfermos con patología onco1ógica nasal y orbitaria

que han sido tratados por medio de excisión amplia de la lesión y repara­ción por Inedio de un colgajo en isla medio-frontal.

Se describe la técnica quirúrgica de dicha operación para la reparaciónde las lesiones descritas y sus variaciones en cuanto a localización ycaracterísticas de los tumores.

Dicha técnica tiene unas indicaciones muy definidas en lesiones malignasde la piel más o menos infiltrantes.

Se discuten las ventaj as e inconvenientes del método, así como lanecesidad de una adherencia estricta y rigurosa a las indicaciones quirúr­gicas, por tratarse de una operación de cierta envergadura, que seefectúa en un enfermo normalmente de edad avanzada.

Descriptores: Epiteliomas nasales. Epiteliomas orbitarios. Plastias cutá­neas en colgajo medio-frontal.

SUMMARl[64 patif~nts suffering from malignant nasal and orbitary lesiones have

been repol'ted. They have all been treated by wide excision and recou.truction using the mid-forehead island flap technique.

The operating p,rocedure and its te.chnical variations to fit the individuallesión and its location are described in detail.

The ind.ications in treating more or less infiltrating lesions are discuss·ed.The advantages and shortcomings 01 the method have been discussed.

The necessity to adhere strictIy to the indications has been stressed asthe operation is a fairly big surgical proceduce to be done 08 usuall,elderly patients.

Key words: Flap technique. Mi'd forehead island flap.

Hay un número determinado de le­siones cutáneas de la nariz que no sepueden curar con medios conservadores,

con coagulación, con quimiocirugía o conradioterapia (fig. 1).

Hay otras en las que a pesar de estar

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curada la lesión original, se ha producidouna radiodermitis o una úlcera radione­crótica (fig. 2) Esta patología secundariaa la terapia es, por lo general, muy dolo­rosa, pues afecta a los cartílagos y hue­sos de la nariz produciendo una necrosiso una isquemia profunda.

Precisamente para el tratamiento deestas lesiones hemos estado usando latécnica del colgajo en isla medio-frontalde CONVERSE y WOOD-SMITH (1963).

Esta técnica consiste en la transfe­rencia de un área de piel desde la frentehasta la nariz, cuya piel conserve su vas­cularizacián por medio de un pedículopor donde transcurren los vasos y ner­vios (fig. 3).

Fundamentos

La vascularización de la frente se de­riva de vasos que entran la circunferen­cia de la zona fronto-craneal, y en muypoca medida por vasos perforantes. Esto

quiere decir que se pueden elevar col­gajos de piel y tejido celular subcutáneode una gran longitud y de poca anchura,si se siguen las vías vasculares cuidado­samente.

Para que el colgajo no se necrose esnecesario planificar las líneas de incisióncorrectamente, de acuerdo con la anato­mía de los vasos, así como calcular exac­tamente la cantidad de piel necesariapara la reparación de la lesión por mediode patrones de tela o papel que se este­rilizan y se emplean en el momento ope­ratorio.

En el caso particular del colgajo me­dio-frontal, se hace uso de la vascu1ari­zación de los vasos supratrocleares y losdorsales nasales, que transcurren parale­lamente hacia arriba desde la base de lanariz.

Las incisiones se practican a amboslados de la línea media, verticales, desdela línea del pelo hasta la raíz de la nariz.Esta es la zona en que los músculos fron­tales dejan un intersticio sin fibras mus-

FIG. 1. - Epitelioma espinocelular del dorso de la nariz.

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culares, por lo que este colgajo tiene laventaja de no interferir con la muscula­tura de la expresión.

Los tejidos sobre la porción baja dela frente y la raíz nasal muestran unalaxitud típica que permite la acción delos músculos que condicionan la acciónde arrugar el entrecejo. Esta caracterís-

FIG. 2.'- Ulcera radionecrótica por el trata­miento de un epitelioma basocelular.

tica facilita la movilización hacia abajoy el retorcimiento de la base del pedícu­lo, y permite obtener una longitud sufi·ciente incluso para la reconstrucción dela columela, o de las regiones orbitariasy periorbitarias

Indicaciones

La indicación primaria para el usodel colgajo en isla medio-frontal es lareparación de defectos consecutivos a laescisión de una lesión maligna en la na·riz que deje un lecho de hueso o cartíla­go denudado de su periostio o pericon­drio. Un lecho de este tipo representauna superficie con una vascularizaciónmuy pobre para la aplicación de un in­jerto libre.

Este área receptora tan poco favora­ble, lo es todavía menos si ha sido asien­to de tratamiento radioterápico previo.

En reparaciones secundarias de gran­des defectos del dorso de la nariz, quehayan sido tratados primariamente pormedio de excisión y cobertura con uninjerto parcial de piel una vez se ha de­mostrado la escisión total de la lesión

F~G. 3. - Esquema del col~ajo en isla.

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FIG. 4. -. Epitelioma espinocelular región orbitaria.

FIG. 5. ......; Epitelioma basocelular canto interno.

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original, el colgajo en isla medio·frontalse puede utilizar en vez de un injerto depiel total retroauricular o supraclavicu­lar, ya que, a pesar de obtenerse un colorsimilar, dichos injertos dejan una cicatrizdeprimida con mala estructuración de loscontornos, y tienden a pigmentarse conel tiempo.

Y, por último, en lesiones similaresde los contenidos orbitarios, párpados yregión paraorbitaria (figs. 4 y 5).

Material y métodos

Para el presente estudio se han reco­gido los casos operados en el período

desde 1972 hasta 1977, cubriendo por lotanto cinco años.

Se ha hecho el análisis de todos aqueollos en los que se usó la técnica del col·gajo en isla medio-frontal, descartandolos enfermos que fueron operados pormedio del colgajo medio-frontal de Ka­zanjian, en dos tiempos o cualquier otratécnica de colgajo frontal. Tampoco sehan incluido en el presente estudio losenfermos tratados por medio de un col·gajo en isla de arteria temporal super­ficial.

Se han analizado un total de 64 en­fermos con los siguientes diagnósticos:

Enfer- Pareen-Diagnóstico mas taje

La distribución por sexos no es sig­nificativa estadísticamente:

Sexo Enfermos Porcentaje

La edad media de los enfermos sedistribuye de acuerdo con el siguientecuadro:

Edad Enfermos Porcentaje

Epitelioma basocelular pri-mario del dorso nasal. 9 14

Epitelioma basocelular re-cidivado del dorso nasal. 34 53'1

Epitelioma espinocelular deldorso nasal ... ... ... ... 4 6'25

Epitelioma basocelular zo-na suborbitaria y cantointerno del ojo 4 6'25

Epitelioma espinocelular or-bitario ... .... ... ... ... 3 4'68

Radionecrosis y radioder-mititis nasal ... 9 14

Lupus ... ... ... ... ... ... 1 1'56

59'3740'62

18'7562'515'62

3826

124010

Varones ..Hembr.as .

Más de 70 ...Entre 50 y 70Menos de 50 ......

FIG. 6. -- Límites de la 1f:.sión original (epite­lioma n~cidivado) y de la zona de radioder­mitis. Toma de un patrón antes de escindir

la lesión.

La mayoría de los enfermos (64 porcien) vinieron al servicio referidos por

FIG. 7. - Planificación del colgajo. La longituddel futuro pedículo es ligeramente mayor quela que separa el punto de giro de la lesión.

FrG. 8. - Escisión de la lesión. Incisión delcolgajo.

FIG. 9. - Disección del colgajo y su pedículo.

FrG. 10. - Túnel subcutáneo del dorso de laraíz nasal.

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la Cátedra de Dermatología. Los que fue·ron vistos primariamente en nuestrasconsultas externas pasaron a la sesiónconjunta con Dermatología y todos fue·ron operados con previo diagnóstico his·tológico por biopsia.

Técnica operatoria:

Preparación de la piel con Hibitaneal 15 por 100.

Delimitación de la lesión y del mar·gen de seguridad, confeccionando un pa·trón de tela o papel. La confección dedicho patrón debe hacerse antes de es·cindir la lesión, para evitar errores demedida, ya que la zona escindida se con·trae y el lecho se agranda al suprimir lastensiones fisiológicas de signo opuesto(fig. 6).

El patrón se gira 180 grados y se di·buja su silueta sobre un área de la zonamedio·frontal, cuya distancia a punto baose del pedículo, en la zona glabelar, sea

igualo ligeramente mayor a la que sepa·ran dicho punto de la lesión (fig. 7).

Escisión de la lesión, que por lo ge·neral ha de incluir periostio y pericon.drio. Se incide la zona medio·frontal deacuerdo con el dibujo y se diseca el pe­dículo vascular del colgajo cuidando deque dicho pedículo llegue sin tensión alárea que se va a reparar (figs. 8 y 9).

A continuación se labra un túnel sub·cutáneo en el dorso de la nariz y raíznasal (fig. 10).

Si el pedículo fuera demasiado gruesopara acomodarse sin presiones en el tú·nel dorso-nasal, se pueden incidir las pa·redes de éste, abriendo así la comunica·ción entre la zona dadora y la receptoray cubrir el defecto resultante con un in·jerto libre (figs. 11 y 12).

El colgajo se pasa a través del túnely aparece en la zona a reparar (fig. 13).A continuación se procede a la sutura deambas zonas, dadora y receptora.

Para conseguir la aposición y cierredirecto de la herida frontal, es necesario

FlG. 11. --Esquema del colgajo en isla con túnel subcutáneo.

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FIG. 12. - Esquema del colgajo en isla con separación de las paredes del túnel.

efectuar un despegamiento subcutáneomás o menos extenso (fig. 14).

Los cuatro casos en que se presentóinfección respondieron bien al tratamien­to y no se perdió el colgajo en ninguno.

Los seis casos de edema del colgajorequirieron: En cuatro, incisiones en lasuperficie del colgajo y dos la aberturasecundaria del túnel frontal con cober­tura de injerto libre. No se perdió ningúncolgajo en este subgrupo.

Todos los errores de técnica consis­tieron en escisión insuficiente de los már­genes de la lesión. Fueron descubiertos

Casos Por 100

9'37

6'25O

10'9

6

4O7

Infección .Necrosis .Edema .Errores de técnica

(clearance insu­ficiente) ...

l. Específicas del método:

Complicaciones

FIG. 13. - Colgajo pasado por el túnel y colo­cado en la zona a reparar.

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a posteriori, al recibir el informe ana­tomo-patológico referente al margen deseguridad de la escisión (clearance).

2. Complicaciones sistémicas:

Casos Por 100

Neumonía ... ... ... 4 6'25Embolia pulmonar . O OTromboflebitis ... ... ... 2 3'12

Tanto las neumonías como las trom­boflebitis respondieron satisfactoriamen­te a la terapia convencional.

Resultados

Todas las piezas anatomopatológicasfueron investigadas microscópicamente,no sólo para uso diagnóstico de confir­mación, sino también desde el punto devista del margen de seguridad de su es­cisión.

Los enfermos con margen claramenteinsuficiente sufrieron una segunda inter­vención para corregir y agrandar la zonaescindida.

Ha habido seis recidivas, tres de ellasen epiteliomas espinoceculares del dorsode la nariz con obvio crecimiento de den­tro a fuera. Los otros tres eran epitelio­mas basocelulares ya recidivados al lle­gar a nuestro servicio. Dichos enfermoscon recidivas necesitaron procedimientosadicionales cuyo detalle escapa el límitede esta comunicación.

El resultado en los otros 58 ha sidoexcelente y no se han detectado recidi­vas hasta el momento de la recopilaciónde datos para esta comunicación.

Discusión

Ventajas del método:La escisión de las lesiones puede ha­

cerse todo lo extensa que sea preciso, y

el resultado estético y funcional es exce·lente (figs. 15 y 16).

La textura, el espesor y el color de lapiel frontal son muy similares a los dela piel del dorso de la nariz en contra­posición con los de la piel de otras zo­nas del cuerpo.

Otra alternativa para el tratamientode estas lesiones supone el uso del col­gajo medio-frontal de Kazanjian (1946),cuyo pedículo conserva la cubierta der­mo-epidérmica y cuya principal desven­taja consiste en que requiere dos tiem­pos operatorios.

Hay lesiones que infiltran todo el es·pesor del ala nasal y que, por lo tanto,requieren la escisión de piel, cartílago ypiel vestibular o mucosa. Para completarla reparación en un tiempo con el col-

FIG. 14. - Cierre de las heridas.

F~G. 15. - Defecto resultante de la escisión enotro servicio de un epitelioma recidivado conradionecrosis ocupando toda) la punta y dorso

nasal.

FIG. 17. - Lesión infiltrante hasta piel y mu­cosa vestibular. Tiempo de escisión.

FIG. 16. - Resultado del caso de la fig. 12.

F)fi. 18. - Resultado del caso anterior, antesde la reducción del espesor del colgajo.

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gajo en isla, se utiliza una variante, re­cubriendo parte de la superficie internacon un injerto libre de espesor parcialde piel y suturando un plano interno ovestibular y un plano externo (figs. 17y 18).

l"¡G. 1(l. - Aumento del puente nasal.

Esta técnica presenta solamente unadesventaja cosmética que consiste en elaumento del contorno del puente y raíznasal (fig. 19), cuyo engrosamiento dis­minuye en los meses del postoperatorio,aunque no desaparece por completo.

Sin embargo hay que tener presenteque el procedimiento descrito es en esen­cia una operación importante que puederequerir el aporte de sangre intraopera­toria, que por lo general los enfermos sehallan en su sexta o séptima década devida y que, por 10 tanto, el riesgo quirúr­gico es mayor que el que acompaña aprocedimientos menores. Por lo tanto, setrata de una técnica a usar únicamentecuando esté realmente indicada y se de­ben establecer las indicaciones operato­rias con todo rigor.

BmLIOGRAF1A

CONVERSE, J. M. (1964): "Reco.structivePlastic Surgery". W. B. Saunders Co.Philadephia and Londoft.

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