Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la … · 2016. 6. 24. · Revista...

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Fundada en abril de 1977.

Año 41 / Nº 2

Agosto de 2015

ISSN 2422-7145

Año 41 / Nº 2 Agosto de 2015

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Editorial: Seguimos creciendoClelia Di Loreto

Recordatorio: Prof Edgardo Altmann CanestriFélix Francisco Pace

Mapeo venoso fotográficoRafael Danielo, Jorge Plaquin, Danilo Carraro, Víctor Spano

Dispositivo guía para punción ecoasistidaHenry Galileo Catalá Schonfeld

Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminalG Brochner, M Herrera, R Fernádez Viña, O Andrin, RF Fernádez Viña

Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes y su evaluación mediante coordenadas topográficas

Antonio Pietravallo, Ezequiel Pietravallo

Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Marcelo Marramá, Florencia Rufeil

Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple. Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial)

Martín Delgado, Roberto Mengarelli

1Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 2 / Agosto de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfologíay de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología, fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Director CientíficoDr Félix Francisco Pace

Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina

Directora responsableDra Clelia Di Loreto

Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina

Co DirectorDr Jorge Alberto Fernández

Secretario General de la Sociedad Argentina de Flebología

Directores AdjuntosDr Julio Ayguavella

Director del Centro de Flebología, Estética Laser y Nutrición

Dr Carlos SimkinCirujano Vascular del Hospital Fiorito

Miembros del consejo Científico Consultivo de HonorDres. Saul Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni,

José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Victor Spano, Eduardo Tkach

Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología

La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106).

El contenido total de los articulos publicados en la revista Flebología son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos.

Información para los lectores

www.sociedadflebologia.com

La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: [email protected]

Encargado de Edición y Publicidad:Establecer contacto con: [email protected] / Tel. 4864-8716

Diseño y armado digital: Candela Florencia Córdova

Corrector: Hernán Sassi

Pagina WEB y Redes Sociales:

Jorge Fernández, Alejandro Pedrazzoli,

Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y

Ricardo Babaitis

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

2 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 2 / Agosto de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

1. Presidente:

2. Vicepresidente 1º:

3. Vicepresidente 2º:

4. Secretario general:

5. Prosecretario General:

6. Secretario Científico:

7. Prosecretario Científico:

8. Secretario de Linfología:

9. Prosecretario de Linfología:

10. Secretario de Actas:

11. Prosecretario de Actas:

12. Tesorero:

13. Protesorero:

14. 1º Vocal Titular:





19. 1º Vocal Suplente:





Juan Carlos Krapp

David Lesnik

Daniel Onorati

Jorge Alberto Fernández

Miguel Avramovic

Daniel García

Alejandro Pedrazzoli

Diego Tropper

Sergio Garbarz

Carlos Simkin

Gonzalo Orallo

Julio Ayguavella

Roberto Almeida

José Alabarse

Clelia Di Loreto

Pablo Jorrat Tula

Ricardo Babaitis

Fernanda Bigliani

Gustavo Morbidoni

Daniel Duverges

Miguel Radis

Ezequiel Pietravallo

Ana Santi

[email protected]

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[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]




Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

Organo de Fiscalización titulares:

Organo de Fiscalización suplentes:

Relaciones Exteriores:

Relaciones Institucionales:

Escuela de Flebología y Linfología:

Directores:

Directores adjuntos:

Secretarios:

Osvaldo AndoniadesVíctor SpanoNéstor Chapero

José Luis CiucciAurora AvramovicMiguel Vietto

Never RosliArmando SchapiraEduardo TkachDaniel BalboniRoberto Simkin

Víctor SpanoDaniel BalboniFernanda Bigliani

José Luis CiucciDaniel OnoratiRoberto MirábileRoberto Venesia

Luis MarcovechioDaniel Duverges

Jorge FernándezRoberto AlmeidaDiego TropperMiguel Avramovic

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. Tambien se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio a numerosas Universidades,

Biblioteca Nacional Bs. As., de Latinoamerica, EE.UU. y Europa.


Vice-Presidentes

Mehmet Kurtoglu

Nick Morrison

Felizitas Pannier

Kurosh Parsi

Armando Schapira

Comité de Honor

Claudio Allegra

Peter Conrad

Shunichi Hoshino

Georges Jantet

Johan Kuiper

Hugo Partsch

Michel Pevrin

Albert Ramelet

Pauline Raymond

Martinbeau

Never Rosli

Jean Van der Stricht

Saul Umansky

Pierre Wallois

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo

Nick Morrison

Past-President

Angelo Scuderi

Vice-Presidentes

Eduardo Tkach

Attilio Cavezzi

Malay Patel

Marianne de Maeseneer

Mark Meissner

Secretario General

Pier Luigi Antignani

Secretario General Adjunto

Armando Schapira

Tesorero

Kurosh Parsi






Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

1971 1973 1974 1975 1976

1998 2002 2004 2006 2005 2008 2010 2012 2014

1977 1978 1979 1986 1990 1992 1994 1996 1998

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

Dr. Eduardo Ayas

Dr. Saúl Umansky

Dr. Edgardo Altmann Canestri

Dr. César Sánchez

Dr. Hans Dieter Vogt

Dr. Osvaldo Leguizamón

Dr. Miguel Iusem

Dr. Eduardo Murga

Dr. Aníbal García Méndez

Dr. Eugenio Brizzio

Dr. Domingo Filippin

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1971

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1986

1990

1992

Dr. Never Rosli

Dra. Aurora Avramovic

Dr. Víctor Spano

Dr. José Luis Ciucci

Dr. Juan De Simone

Dr. Osvaldo Andoniades

Dr. Alejandro Pedrazzoli

Dr. Eduardo Tkach

Dr. Armado Schapira

Dr. Daniel Balboni

Dr. Félix Francisco Pace

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1994

1996

1998

2002

2004

2006

2005

2008

2010

2012

2014

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Libros Recomendados

Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios /

Suscripción anual de la revista Flebología / Escuela Argentina de Flebología

XXI Congreso Argentino e Internacional de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Seguimos creciendo

Clelia Di Loreto

Prof Edgardo Altmann Canestri

Félix Francisco Pace

Mapeo venoso fotográfico

Rafael Danielo, Jorge Plaquin, Danilo Carraro, Víctor Spano

Dispositivo guía para punción ecoasistida

Henry Galileo Catalá Schonfeld

Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminal

G Brochner, M Herrera, R Fernádez Viña, O Andrin, RF Fernádez Viña

Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes

y su evaluación mediante coordenadas topográficas

Antonio Pietravallo, Ezequiel Pietravallo

Shunting como factor etiológico de la

enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Marcelo Marramá, Florencia Rufeil

Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple.

Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial)

Martín Delgado, Roberto Mengarelli

Índice general

7

8

14

20

24

36

42

10

Noticias

Editorial

Artículos Originales

NuevoReglamento

Recordatorio

Revisión

Reglamento de publicaciones, modificado

48

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Editorial

Seguimos creciendo Dra Clelia Di Loreto

Directora Responsable de la Revista Flebología

Flebología 2015;41:7

Con gran orgullo, nuestra Sociedad puede informar que la Revista Fleblología ha ingresado al catálogo Latindex, paso previo e indispensable para la indización de la misma.

Latindex es un sistema de información sobre revistas de investigación científicas, el mismo que se edita en países de América Latina, Caribe, Espa-ña y Portugal. Las revistas que allí ingresan deben cumplir criterios de calidad editorial muy rigurosos. Luego de dos años de constante mejoramiento nuestra revista fue aceptada por el catálogo Latin-dex, siendo evaluada en el nivel uno de excelencia, tanto en la versión impresa como digital.

Los trabajos que se publiquen en nuestra revis-ta pueden ser leídos en forma gratuita por cual-quier persona de estos países. Cuando la misma esté indizada (incorporada al Index Medicus), esti-mamos en los próximos números, los autores que aquí publiquen sumarán puntaje curricular.

Asimismo, se debe recordar que en el mes de mayo pasado tuvo lugar el XXI Congreso Argen-tino e Internacional de Flebología y Linfología, en la ciudad de Rosario, y en el marco de este tan importante evento hemos superado los mil ejem-plares, los cuales fueron entregados a cada uno de los médicos que asistieron al mismo, modali-dad que continuaremos en todos los congresos argentinos auspiciados por la SAFyL.

Por último, queremos agradecer muy espe-cialmente a nuestro presidente, el Dr Juan Carlos Krapp, por la confianza y el estímulo constante hacia el equipo de trabajo y a todos los integran-tes de la comisión directiva de esta Sociedad que acompañaron este crecimiento. Un agradeci-miento especial hacia todos nuestros anuncian-tes y laboratorios que confían en nuestra revista y Sociedad.

Correspondencia: Clelia Di LoretoE-mail: [email protected]


Editorial / Recordatorio

Prof Edgardo Altmann CanestriFlebología 2015;41:8

La historia de la Sociedad Argentina de Flebolo-gía y Linfología se nutre permanentemente de dis-tintas vivencias, con alegrías y pesares, como todas las instituciones –particularmente la nuestra– inte-gradas por miembros que comparten la actividad científica en un ambiente de grata camaradería.

En esta oportunidad tenemos que informar nuestro profundo pesar por el fallecimiento, el día 6 de junio pasado, del Prof Edgardo Altmann Canestri, próximo a cumplir sus 85 años de edad, como consecuencia de una insuficiencia cardio-rrespiratoria. Se recuerda que hacía 16 años había sido operado de un triple By Pass coronario, que supo sobrellevar hasta sus últimos días, demos-trado esto último por su continua actividad pro-fesional.

La humildad y la sencillez alejada de toda so-berbia fueron sus más destacados calificativos; basta solo recordar, para comprender su perso-nalidad, que al alumno lo hacía sentir como un amigo; en muchas ocasiones terminada la clase, compartían la misma mesa de comensales.

De su extenso currículum, sólo se mencionan aquellos hechos que se consideran significativos: fue nombrado Prof Adjunto de Cirugía de la Uni-versidad Nacional de La Plata en 1975, fue Jefe del Departamento de Cirugía y Medicina de Urgencia del Hospital Gandulfo, de Lomas de Zamora; Prof Adjunto de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; Profesor Titular de Flebología de la Universidad Kennedy; Profe-sor Honoris Causa de la Facultad de Medicina de Guanabara, Brasil, en 1999.

Ha sido Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, y Presidente de Honor fundador de la Sociedad Panamericana de Flebología.

Autor de libros de la especialidad, de nume-rosos trabajos y publicaciones presentados en nuestro país y en el exterior, muchos de los cuales recibieron premios y menciones de honor.

Dictó conferencias magistrales en distintos con-gresos argentinos, panamericanos y mundiales.

Fue el precursor del prestigio y el reconoci-miento que nuestra Sociedad ostenta ante la Unión Internacional de Flebología y en las institu-ciones del exterior.

Su vida transcurrió a través de su pasión por la flebología y la docencia, demostrada por su que-hacer diario.

Si bien es cierto que nuestras vidas constituyen sólo un instante en el infinito tiempo del universo, el instante de Altmann Canestri, en su paso por nuestra Sociedad, ha labrado una impronta que seguramente permanecerá por siempre, y será ejemplo para las nuevas promociones. Finalmente tenemos que tener presente que este recordato-rio y reconocimiento debe hacerse siempre con profunda alegría, porque sin ninguna duda, ése sería su más sincero deseo.

Prof Dr Félix Francisco PacePresidente de Honor de la

Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.


Artículo Original

Mapeo venoso fotográfico Rafael Danielo, Jorge Plaquin, Danilo Carraro, Víctor Spano1

1 Jefe de Servicio de Flebolinfología de la Fundación Favaloro - Hospital Universitario, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Flebología 2015;41:10-13

ResumenSe efectuó el mapeo eco-guiado utilizando un procedimiento original con un lápiz dermográfico especial y registrándolo con fotos digitales.Método práctico, novedoso en nuestro país, que permita el registro gráfico y almacenamiento digi-tal de los diagnósticos de la insuficiencia venosa, y que pueda servir al flebólogo para definir la tera-péutica. Pacientes de ambos sexos que presenta-ban grados de la clasificación CEAP: c2 a c6, insu-ficiencia del sistema venoso superficial solamente.Mapeo en posición de pie, marcado con lápiz der-mográfico (“de marcación”) bajo guía ultrasónica (ATL HDI 5.000, transductor 12,5 mhz) y registro fotográfico (cámara digital Reflex). Se pudo rea-lizar en todos los pacientes con un promedio de tiempo aceptable (30 minutos) y excelente tole-rancia. Discusión-conclusión: “trabajo “original” en nuestro país, que puede ser de gran utilidad práctica. Diseńamos el mejor formato para que el colega tratante pueda recibir la información.

Palabras claves. Ecodoppler, lápiz dermográfi-co, foto.

Venous photographic mappingSummary

An echo-guided mapping was carried out using an original procedure with a special dermogra-phic pencil and digital photos. This is a practical method, innovative in our country, allowing gra-phic registration and digital storage of the diag-nosis of venous insufficiency, which can serve the

Correspondencia: Rafael DanieloE- mail: [email protected]

phlebologist to define the therapeutic. Patients of both sexes that showed degrees of APEC classi-fication: c2 to c6, the superficial venous system inadequate only. Mapping in a standing position, marked with dermographic pencil under ultraso-nic guide (ATL HDI 5,000, transducer 12.5 mhz) and photographic record (digital reflex camera). It could be performed in all patients with an ac-ceptable average time (30 minutes) and excellent tolerance. Discussion-conclusion: “original work” in our country, which can be of great use. We de-signed the best format so that the colleague may receive the information.

Key words. Doppler, dermographic pencil, photo.

Introducción

En la actualidad el Ecodoppler constituye el examen complementario más empleado para la evaluación del sistema venoso de los miembros inferiores. Por ello la calidad del examen tiene re-lación directa con la decisión terapéutica.

Se debería establecer una comunicación fluida entre el médico tratante y el dopplerista. Esto, a la luz de un examen de alta calidad en el momento de realizarse, tiene como complemento necesario un informe claro que muestre de la mejor manera la patología subyacente.1

Además del desafío de elaborar un buen in-forme, éste debe satisfacer otras necesidades, y el punto de partida es la orden o receta en donde consta el porqué de la solicitud del estudio.

Estas necesidades tienen que ver con aspectos legales, muchas veces, ante el incremento de las demandas judiciales, el profesional “se cubre”. O tiene que ver con inquietudes del paciente que condicionan de alguna manera la solicitud, como por ejemplo, “lo leí en Internet”, o la simple exi-


Mapeo venoso fotográfico Rafael Danielo y col

Figura 1. Demarcación. Figura 2. Muslo.

gencia de un estudio de alta complejidad, ya que presupone estar mejor evaluado, sobreponiéndo-se al criterio médico.

Es decir, el Ecodoppler venoso cubre la nece-sidad primaria de un correcto diagnóstico y otras implícitas ya descriptas.

El dopplerista debe interpretar acabadamente la patología y poder trasmitir esto en un informe.

Objetivos

Desarrollar un método práctico que permita el registro gráfico y almacenamiento digital de la insuficiencia venosa que pueda servir al flebólogo para definir la terapeutica.2

Base de datos que permita utilizar las imáge-nes obtenidas asociadas a la clasificación CEAP, para el estudio evolutivo o historia natural de la insuficiencia venosa en pacientes que no acepten la cirugía (quirófano-fobia) o no puedan interve-nirse por otra causa.3-4

Lograr reproducir intra e interobservador ya que posibilita la documentación directamente so-bre la piel preservando los reparos anatómicos.5-6

Material y métodos

Se estudiaron pacientes tanto de sexo masculi-no como femenino, con claro predominio de estas últimas, que consultaron al laboratorio de doppler vascular del hospital universitario y que presenta-ban várices visibles primarias y con CEAP c2-c6.

Inicialmente se realizó el mapeo ultrasónico de los circuitos de insuficiencia y posteriormente se procedió al marcado en la piel con lápiz dermográ-fico (pintura artística) sin necesidad de quitar el gel, bajo guía ultrasónica y registro fotográfico.7

Con el paciente en posición de pie, se empleó para su estudio un ecógrafo ATL HDI 5.000 con transductor lineal multifrecuencia de 12,5 mhz, lápiz dermográfico (demarcación), cámara digital Reflex (Canon EOS) y almacenamiento de las imá-genes obtenidas para acompañar al informe.8



Figura 3. Muslo 2. Figura 5. Pierna posterior.

Figura 4. Región poplítea. Figura 6. Pierna posterior 2.



Referencias

1. Garcia Gimeno Miguel y col. Duplex Mapping of 2036 Primary Varicose Veins. J Vasc Surg 2009;49:681-689.

2. Ximenes Filho, Roberto. Apeamento Venoso de Membros Inferiores Mediante Ecografia V I. Docu-mentação Fotográfica do Mascular com Doppler. Rev Bras Ecocardiograf 2011;24(1):30-33.

3. Wong, JKF, Duncan, JL, Nichols, DM. Whole Leg Duplex Mapping For Varicose Veins: Observations on Patterns of Reflux in Recurrent and Primary Legs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:267-275.

4. Engelhorn, Carlos Alberto y col. Patterns of Saphe-nous Reflux in Women with Primary Varicose Veins. J Vasc Surg 2005;41:645-651.

5. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, Ricci S, Cag-giati A, Myers K, et al. Duplex Ultrasound Investi-gation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Uip Consensus Document. Part II. Anatomy Vasa 2007; 36(1):62-71.

6. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A.Duplex Ultrasound Inves-tigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Uip Consensus Document Part I. Basic Principles. Vasa 2007;36(1):53-61.

7. Labropoulos N, Kokkosis AA, Spentzouris G, Gas-paris AP, Tassiopoulos AK. The Distribution and Sig-nificance of Varicosities in the Saphenous Trunks. J Vasc Surg 2010;51(1):96-103.

8. Oliveira A, Vidal EA, França GJ, Toregiani J, Timi J Jr, Moreira RR. Estudo das Variações Anatômicas da Terminação da Veia Safena Parva Pelo Eco-Doppler Colorido. J Vasc Br 2004;3:223-230.

Resultados

Se estudiaron 60 pacientes, 42 de sexo feme-nino y 18 masculino, desde julio del 2010 hasta marzo de 2011.

El procedimiento se pudo realizar en todos los pacientes con un promedio de tiempo aceptable (30 min) y con excelente tolerancia.

Se pudieron registrar los distintos circuitos de insuficiencia y posterior registro gráfico.

Conclusión

La metodología no agregó complejidad al es-tudio Doppler.

Lo importante fue “montar” el lápiz artístico sobre el transductor y “dibujar” encima del gel utilizado para el Ecodoppler.

La información fue valorada como muy útil y práctica por parte de los médicos tratantes y de fácil interpretación con una probable buena rela-ción costo efectividad.

”Trabajo original” en nuestro país, que puede ser de gran utilidad práctica.

Diseñamos el mejor formato para que el cole-ga tratante pueda recibir la información.


Artículo Original

Dispositivo guía para punción ecoasistida Henry Galileo Catalá Schonfeld

Sanatorio Rosendo García. Especialista en Cirugía Vascular - Angiología.Especialista en Flebología y Linfología.Docente de la Cátedra de Cirugía de la Universidad Nacional de Rosario, UNR.Miembro titular de la Asociación de Flebología y Linfología de Rosario.Instituto de Cirugía Experimental, Cátedra de Cirugía, Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina.


ResumenLa visualización ecográfica de la aguja es importan-te para obtener punciones precisas. El objetivo de este trabajo fue comparar el tiempo para la pun-ción efectiva y la concreción de la punción efecti-va en primera intención bajo asistencia ecográfica utilizando un dispositivo guía versus mano libre en los accesos para esclerosis ecoasistida. Materiales y métodos. Se desarrolló y acopló un dispositivo guía a un transductor ecográfico L38/10-5 mhz para punciones en plano de cortes longitudinales de es-tructuras venosas. Se analizó el tiempo para la pun-ción efectiva y el porcentaje de punción efectiva en primera intención en 80 pacientes (64% mujeres) divididos aleatoriamente 40 bajo dispositivo guía (DG) y 40 a mano libre (ML) que presentaban venas insuficientes. El estudio se llevó a cabo en safena magna (n=20), safena parva (n=10) y perforantes (n=10) tanto en DG como ML. Los resultados se ex-presan como media [intervalo de confianza 95%] y se consideró significativo cuando P < 0,05 (Mann Whitney test). Resultados. Se halló que el dispo-sitivo guía presentó significativamente menor tiem-po (en segundos) para la punción efectiva en todas las venas estudiadas: safena magna = ML: 203,5 [120,6-286,4]; DG: 37,1 [22,9-51,4] (P = 0,0005); safena parva = ML: 306,9 [94,3-519,5]; DG: 81,4 [19,1-181,9] (P = 0,0437); perforantes = ML: 379,9 [149,7-610,1]; DG: 58,5 [11,2-105,8] (P = 0,0115). Asimismo el dispositivo guía mostró mejor porcen-taje de punción efectiva en primera intención en to-

Correspondencia: Henry Galileo Catalá SchonfeldE-mail: [email protected]

das las venas estudiadas: safena magna = ML: 30%; DG: 90%; safena parva = ML: 30%; DG: 80%; per-forantes = ML: 30%; DG: 70%. Conclusiones. La utilización del dispositivo guía ofrece ventajas a la hora de obtener en forma precisa y rápida un acce-so vascular para realizar tratamientos de esclerosis ecoasistidas aumentando el porcentaje de punción efectiva en primera instancia. Por lo tanto, el dis-positivo guía sería un elemento seguro que mejora la calidad, precisión y velocidad de los tratamientos flebológicos modernos.

Palabras claves. Punción ecoasistida, dispositivo guía, escleroterapia.

Guide device to puncture eco-assistedSummary

The sonographic visualization of the needle is im-portant for accurate punctures. The aim of this study was to compare the time for the effecti-ve puncture and the effective primary intention puncture under ultrasound assistance using a gui-dance device versus free hand for sclerotherapy. Materials and methods. It was developed and applied a guide device to an ultrasound transdu-cer L38/10-5 MHz for punctures in longitudinal sections of venous structures. The time for the effective puncture and the percentage of effec-tive puncture in first intention was evaluated in 80 patients (64% women) randomly assigned 40 under guidance device (GD) and 40 freehand (FH) who had insufficient veins. The study was con-



Figura 1. A.Disección quirúrgica de la unión safeno-fe-moral. B. Imagen ecográfica de la unión safeno-femoral. Insuficiencia del cayado de safena interna ante manio-bra de valsalva, Eco Doppler color.

ducted in great saphenous (n=20), small saphe-nous (n=10) and perforating (n=10) both DG as ML. The results are expressed as mean [95% con-fidence interval] and were considered significant when P <0.05 (Mann Whitney test). Results. It was found that the guide device had significantly less time (in seconds) for the effective puncture in all studied veins: great saphenous = FH: 203.5 [120.6-286.4]; GD: 37.1 [22.9-51.4] (P = 0.0005); small saphenous = HF: 306.9 [94.3-519.5]; GD: 81.4 [19.1-181.9] (P = 0.0437); perforating = FH: 379.9 [149.7-610.1]; GD: 58.5 [11.2-105.8] (P = 0.0115). Also the guide device showed better percentage of effective puncture in first intention in all the studied veins: great saphenous FH = 30%; GD: 90%; small saphenous = FH: 30%; GD: 80%; perforating = FH: 30%; GD: 70%. Conclu-sions. The use of the guide device offers advan-tages in obtaining accurately and quickly vascular access for eco-assisted sclerotherapy increasing the percentage of effective puncture in the first instance. Therefore the device would be a safe guide element that improves the quality, accuracy and speed of modern phlebological treatments.

Key words. Puncture eco-assisted, guide device, sclerotherapy.

Introducción

En los últimos años la evolución de la flebolo-gía ha llevado a los procedimientos mini-invasivos y con ellos a cambios en los hábitos quirúrgicos y destrezas que los flebólogos deben adquirir.

Actualmente en el centro de la atención se encuentra la utilización del Eco Doppler como he-rramienta indispensable para el diagnóstico y la terapéutica, así como los procedimientos endo-vasculares y tratamientos con Foam.

En esta evolución constante hemos pasado de ver la unión safeno-femoral a cielo abierto median-te incisión inguinal y disección (Figura 1A) a visuali-zar dicha región por Eco Doppler en un monitor de dos dimensiones (Figura 1B), así como la utilización de fleboextractores para el streping al manejo de fibras ópticas láser y catéteres de radiofrecuencias con sus parámetros de energía y equipamientos.

Cabe destacar que estas nuevas tecnologías y hábitos no remplazan en forma absoluta a los co-

nocimientos y prácticas quirúrgicas tradicionales, sino que se suman y complementan con el fin de aumentar las herramientas del especialista y sus opciones terapéuticas.

La flebología y la ecografía parecen ir de la mano en la última década. Al conocimiento y práctica que debemos incorporar para el ejercicio de la especialidad en el diagnóstico y tratamiento se agrega la visualización del material de punción al realizar los diferentes accesos vasculares para los tratamientos, por lo que un punto importante es la punción precisa en el sistema venoso super-ficial y perforante.

Son conocidas las ventajas que ofrece la asis-tencia ecográfica en otras especialidades como la anestesiología, para los bloqueos regionales1,2 trasladable a nuestra especialidad, ya que con su correcta utilización nos aporta importantes venta-



jas tales como mayor probabilidad de éxito, menos complicaciones, menos tiempo empleado en el procedimiento y permite la orientación en tiempo real para la punción de safenas magnas, safenas parvas, venas perforantes o colaterales epifaciales.

En la práctica frecuente el problema de la visualización de la aguja en la pantalla del Eco Doppler durante la punción se evidencia princi-palmente en los tratamientos de esclerosis ecoa-sistida y en las cirugías láser endovasculares a la hora de obtener los accesos.

El operador tiene que mantener la aguja den-tro del plano de espesor de corte del haz de ul-trasonido (Figura 2A) para visualizar la aguja en forma completa en el momento de punzar la vena a tratar (Figura 2B).

El aprendizaje debe realizarse no únicamente en la exploración ecográfica e identificación de estructuras, sino también en lo que es más difícil, el control de la posición de la aguja durante la realización de la técnica.3

La angulación de entrada de la aguja durante el abordaje parece ser un factor crítico en la discri-minación de la misma. La reflexión del haz de ul-trasonidos es óptima para la mayor parte de agujas cuando la superficie de ésta se encuentra a 90º con respecto al transductor. Sin embargo, conforme el ángulo sea menor, la reflexión, y por tanto la visibi-lidad de la aguja, también serán menores.4,5

El diámetro de la aguja también se ha relacio-nado con su visibilidad. Schafhalter-Zoppoth y cols4 encontraron diferencias en la visibilidad en función del calibre de la aguja: a mayor diámetro, mayor visibilidad; justificado por la mayor facilidad para alinear el transductor y haz de ultrasonidos con el eje de la aguja. Parece ser que este factor es más relevante en abordajes con angulación cercana a la horizontal que en aquellos más verticales.4,6

En otras áreas de la ciencia médica se han utili-zado dispositivos de ayuda a la punción, los cuales se fijan al transductor y permiten dirigir el avance de la aguja asegurando una dirección prefijada.7,8 En la obtención de biopsias focales, se han com-parado el uso de guías para punción versus pun-ción con mano libre resultando en punciones más rápidas y eficaces con los dispositivos guías.7-9

En los últimos años varias compañías fabri-cantes de equipos ecográficos han incorporado diferentes tipos de software con el objetivo de mejorar la visualización de la aguja con importan-te aplicación al campo de la anestesiología en el bloqueo de nervios periféricos.

La visualización ecográfica de la aguja es impor-tante para obtener punciones precisas y realizar los tratamientos en el sistema venoso superficial y per-forante. Los accesos en primera instancia no siem-pre son posibles generando punciones repetidas, pequeños hematomas y traumatismos. Estas situa-ciones prolongan el tiempo quirúrgico y atentan contra la fluidez del procedimiento mini-invasivo.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue comparar el tiempo para la punción efectiva y la concreción de la punción efectiva en primera in-tención bajo asistencia ecográfica utilizando un dispositivo guía versus mano libre en los accesos para esclerosis ecoasistida.

Figura 2. A. Plano de espesor de corte del ultrasonido. B. Corte longitudinal de la safena magna, punción en plano.

A



Materiales y métodos

Con este motivo se desarrolló un dispositivo guía (Figura 3A) que se acopla al transductor eco-gráfico (Figura 3B) para cortes longitudinales de estructuras venosas y permitir visualizar la aguja

Figura 4. A. Punción ecoasistida con dispositivo guía. B. Punción vascular ecoasistida con dispositivo guía.

Figura 3. A. Dispositivo guía. B. Dispositivo guía acoplado al transductor ecográfico.

desde que ingresa a los tejidos más superficiales (Figura 4A) hasta la punción vascular (Figura 4B).

Dicho dispositivo articulado permite alinear el émbolo de la jeringa de 10 cc y por lo tanto su elemento de punción (aguja) logrando que el ele-mento de punción permanezca en el plano de es-pesor de corte del ultrasonido, previa calibración del dispositivo guía, jeringa y aguja a la muesca del transductor ecográfico.

Se analizó el tiempo para la punción efectiva y el porcentaje de punción efectiva en primera intención en 80 pacientes (64% mujeres) dividi-dos aleatoriamente 40 bajo dispositivo guía y 40 a mano libre que presentaban venas insuficientes con reflujo > 0,5 segundos bajo Eco Doppler. El

estudio se llevó a cabo en safena magna (n=20), safena parva (n=10) y perforantes (n=10) tanto empleando el dispositivo guía como a mano libre (Figura 5). Todas las punciones fueron realizadas por un mismo operador.

Con el paciente en decúbito dorsal interpues-to entre el operador y la pantalla del ecógrafo fue identificada ecográficamente la safena magna, parva o perforante a tratar, con un transductor ecográfico L38/10-5 mhz en la mano no domi-nante, cronometrando el tiempo para la punción efectiva desde el momento en que el operador con mano dominante toma la jeringa con aguja 40x8 ya preparada con el agente esclerosante en espuma hasta iniciar la inyección del esclerosante. Por lo que se define a la punción efectiva como la punción que permite acceder a la vena y concre-tar el objetivo que es la inyección de la sustancia esclerosante.

Con respecto a la variable cualitativa que tra-duce la calidad de la punción, se utilizó la punción efectiva en primera intención, que se define como



Figura 5. Punción safena magna a mano libre. B. Punción safena magna empleando el dispositivo guía.

Figura 6. Tiempo para la punción efectiva en todas las venas estudiadas. Los puntos representan los valores in-dividuales y su distribución, y las líneas la media. El * indica diferencia significativa.

la punción efectiva que se logra con la introduc-ción y avance de la aguja en primera instancia sin retrocesos y avances de la aguja ni punciones múltiples.

Resultados

Se halló que el dispositivo guía presentó signi-ficativamente menor tiempo para la punción efec-tiva en todas las venas estudiadas (Tabla 1 y Figu-ra 6). Se consideró significativo cuando p < 0,05 (Mann Whitney test).



Tabla 1. Tiempo (en segundos) para la punción efectiva.

Tabla 2. Porcentaje de punción efectiva en primera intención.

Asimismo, el dispositivo guía mostró mejor porcentaje de punción efectiva en primera inten-ción en todas las venas estudiadas (Tabla 2).

Discusión y conclusiones

La utilización del dispositivo guía ofrece venta-jas a la hora de obtener en forma precisa y rápida un acceso vascular para realizar tratamientos de esclerosis ecoasistida aumentando el porcentaje de punción efectiva en primera instancia. Por lo tanto, el dispositivo guía sería un elemento segu-ro que mejora la calidad, precisión y velocidad de los tratamientos flebológicos.

Un ahorro de tiempo con el uso del dispositivo es poco relevante en comparación con el tiempo que toma realizar una punción efectiva con mano libre en la esclerosis ecoasistida. Sin embargo, de-bemos ser conscientes de los objetivos del trata-miento, ya que tiene que ser seguro y cómodo para el paciente. Durante el tiempo que tarda una punción se está manipulado constantemente la aguja. Postulamos que el menor tiempo del pro-cedimiento de punción con dispositivo guía se co-rrelaciona con la reducción de la manipulación de la aguja, lo cual da como resultado menor trauma del tejido y menor molestia para el paciente. Esto puede ser mayor motivación para utilizar una téc-nica de accesos vasculares con dispositivos guía.

Por todos estos puntos la utilización de dispo-sitivos guías ofrece ventajas a la hora de obtener en forma precisa y rápida un acceso vascular para

realizar tratamientos endovasculares o esclerosis ecoasistidas; protocolizando el método, mostran-do en todo momento la aguja y aumentando las chances de éxito en la primera instancia de punción. Así se convierte en un elemento más de aporte para mejorar la calidad, precisión y veloci-dad a la hora de realizar los tratamientos fleboló-gicos modernos, perfeccionan los resultados de los pacientes y optimizan la seguridad.

Referencias

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8. Phal PM, Brooks DM, Wolfe R. Sonographica-lly Guided Biopsy of Focal Lesions: A Compari-son of Freehand and Probe-Guided Techniques Using a Phantom. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184(5):1652-1656.

9. Reid MH. Real-time sonographic needle biopsy gui-de. AJR Am J Roentgenol 1983; 140: 162-163.


Artículo Original

Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminalG Brochner,1 M Herrera,2 R Fernádez Viña,3 O Andrin,3 RF Fernádez Viña3

1 Especialista Consultor en Cirugía Vacular Periférica, Flebólogo.2 Flebólogo, Cirujano Vascular.3 Cardiólogos Intervencionistas.Servicio de Cirugía Vascular y Flebología, Grupo Vascular San Nicolás, Clínica San Nicolás, San Nicolás, Buenos Aires, Argentina.


ResumenEste trabajo está destinado a mostrar una inno-vadora técnica endovascular en la cual se utilizan coils de liberación controlada y espuma de poli-docanol combinados por primera vez para lograr el cierre completo de la vena safena interna insu-ficiente. Se presenta como un método simple utili-zando el armamentario habitual del flebólogo ayu-dado por un equipo de hemodinamia destinado a disminuir la recanalización de la safena interna. El primer caso demostró la fácil realización del pro-cedimiento. El buen resultado inicial se observó en un paciente con safena interna muy dilatada, con gran reflujo y una sintomatología importante Ceap 4. Vemos que el uso de coils de liberación contro-lada impide riesgos de migración y logra bloquear el reflujo de manera inmediata. En este reporte se describe esta nueva técnica, su resultado y se ha-cen las consideraciones sobre su uso.

Palabras claves. Coils, espuma, endovascular, vena safena interna.

Correspondencia: Gabriel BrochnerDon Bosco 141 (2900) San Nicolás, Buenos Aires, Argentina.Tel: 0336 154545458E-mail: [email protected]

Coils and Foam to Treat the Great Saphenous Vein Reflux. New Endoluminal AproachSummary

This paper shows a new endovascular techni-que using coils and polidocanol foam to close and treat the saphenous vein reflux. This idea is to obtain a permanent block of the insufficient vein with less recanalization rate. The first case in a patient with C4 stage classification, evidenced that it is an easy procedure. Coils with controlled release seem to be safe and effective without mi-gration. We conclude that this technique is easy to perform, blocking the vein and offering other endovascular treatment approach. We need more evaluations and cases to see larger results.

Key words. Coils, foam, great saphenous vein, polidocanol, endovascular.

Introducción

Los métodos endoluminales para tratar los reflujos de la vena safena interna se han desa-rrollado en las últimas décadas de forma inin-terrumpida, comenzando con el uso de láser,1 radiofrecuencia,2, 3 la espuma ecoguiada4, 5 y últi-mamente con dispositivos creados como el clari-vein y el sapheon,6, 7 que tratan de minimizar los procedimientos y lograr resultados alentadores a largo plazo con índices de recidivas menores. Este reporte muestra la técnica del primer caso realiza-do con la utilización combinada de coils de libera-


Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminal G Brochner y col

Figura 1. Flebo pre-tratamiento.

Figura 2. Coils liberados en unión safeno femoral.

ción controlada utilizados para oclusión de diversas arterias, particularmente aneurismas cerebrales,8 para bloquear de forma permanente la safena in-terna a nivel de la unión safeno-femoral combina-do con espuma de polidocanol logrando el cierre completo de la safena interna suprapatelar.

Material y métodos

Paciente de 84 años de edad portador de una insuficiencia severa de miembro inferior izquierdo con un estadio C4 con dermatoesclerosis e hiper-pigmentación, presentando la safena interna muy dilatada con 11,4 mm de diámetro a nivel de la unión safeno-femoral y 8 mm a nivel de tercio in-ferior de muslo con gran reflujo, con una segun-da perforante de pierna de reentrada evaluado de pie con ecodoppler. Tenía presencia de dolor importante en pierna.

En una sala de hemodinamia se colocó el pa-ciente en decúbito dorsal, previa asepsia y anti-sepsia se procedió a hacer anestesia utilizando 2 cc de lidocaína 2%, se hizo la punción ecoguia-da de la safena interna en tercio distal de muslo colocando un introductor 5F. Se realiza mapeo flebográfico por el introductor (Figura1); una vez determinados los reparos anatómicos de la unión safeno-femoral ayudados por el ecógrafo, se pro-cede a colocar microcatéter asistido ecográfica-mente utilizando una guía de 0,14 hasta llegar a 2 centímetros de la vena femoral, el cual nos permitió colocar coils de liberación controlada de-

biendo en este caso usar dos coils tipo Penumbra PC 400, que bloquearon a nivel de cayado y de manera inmediata la vena safena interna (Foto 2), teniendo en cuenta que al ser de liberación controlada per-mitieron posicionarlos y reposicionarlos. Una vez logrado el bloqueo alto de la safena, se procede a la inyección de espuma de polidocanol al 2% 6 ml (2 cc por 4 cc de aire) mientras se va retirando el microcatéter hasta llegar al introductor por el cual se introducen los 3 ml restantes de espuma. Con-trolado ecográficamente y flebográficamente se ob-serva la oclusión total de la safena suprapatelar. Se retira el paciente a las 2 hs de la institución sin uso de vendaje elástico. Se realizaron controles clínicos y ecográficos a las 48 hs, 7,14 y 21 días.

Resultados

En las evaluaciones posprocedimiento se obser-vó la desaparición total del dolor habitual y la falta de molestias en la vena esclerosada, tampoco pre-sencia de edema. Se observó ecográficamente la oclusión de la safena interna desde tercio superior de pierna hasta la unión safeno-femoral con el po-sicionamiento adecuado de los coils (foto 3) y una disminución progresiva de la vena safena pasando de 8 mm en muslo distal a 5,3 mm.


Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminal G Brochner y col

Discusión

Permanentemente la Flebología ha avanzado en el desarrollo de métodos endovasculares me-jorando los procedimientos más utilizados como el láser y la radiofrecuencia.1-4 El uso de vapor, el sistema Clarivein6 que básicamente es la irri-tación del endotelio venoso combinado con es-puma, o el sistema Sapheon,8 que consiste en el uso de un dispositivo que libera un derivado del histoacril (pegamento) y por supuesto la es-puma ecoguiada,4-5 han llevado a mejorar de for-ma sustancial los resultados a corto y largo plazo tendiendo siempre a reincorporar a los pacientes rápidamente a sus actividades habituales. La téc-nica usada por nosotros sin precedentes y sin an-tecedentes bibliográficos que demuestren algún procedimiento similar, siendo probablemente el primer caso a nivel mundial, se basa en que como otros métodos es mínimamente agresivo para el paciente, no necesita internación, asegura el blo-queo inmediato en la unión safeno-femoral y al tener estos coils8 de un alto desarrollo tecnológi-co y presentar la posibilidad de liberarlos contro-ladamente. A diferencia de los coils más antiguos, se garantiza con seguridad la no migración de los mismos. También es posible usarlos en venas muy dilatadas. Es un método destinado a disminuir las recanalizaciones tardías de la safena postra-tamiento usando foam solo. Estudios con un vo-lumen de pacientes mayor, y comparativos, serán necesarios para imponer en el armamentario de los flebólogos este nuevo procedimiento.

Referencias

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2. Kayssi A, Pope M, Vucemilo I, Werneck C. Endove-nous radiofrequency ablation for the treatment of varicose veins. Can J Surg 2015 Apr;58(2):85-86.

3. Van Eekeren, R et al. Ablation of Incompetent Great Postoperative Pain and Early Quality of Life After Radiofrequency Ablation and Mechanoche-mical Endovenous Saphenous Veins. Journal of Vascular Surgery, Volume 57, Number 2, February 2013, 445-45.

4. Brittenden J, Cotton SC, Elders A, Tassie E, Scot-land G, Ramsay CR, Norrie J, Burr J, Francis J, Wi-leman S, Campbell B, Bachoo P, Chetter I, Gough M, Earnshaw J, Lees T, Scott J, Baker SA, MacLen-nan G, Prior M, Bolsover D, Campbell MK;.Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam scle-rotherapy, endovenous laser ablation and surgery for varicose veins: results from the Comparison of Laser, Surgery and foam Sclerotherapy (CLASS) randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015 Apr;19(27):1-342.

5. Bergam J, Pascarella L, Mekenas L. Venous disor-ders: treatment with sclerosant foam. J Cardiovasc Surg (Torino) 2006 Feb;47(1):9-18.

6. Mueller RL, Raines JK. ClariVein mechanochemical ablation: background and procedural details. Vasc Endovascular Surg 2013;47(3):195-206.

7. Morrison N, Gibson K, McEnroe S, Goldman M, King T, Weiss R, Cher D, Jones A. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radio-frequency ablation for incompetent great saphe-nous veins (VeClose). J Vasc Surg 2015;61(4):985-994.

8. Willwock MR, Singla A, Padalino DJ, Deshaies EM. The penumbra coil 400 system for treatment of wide-necked intracranial aneurysms: initial single-center experience. Acta Neurochir Suppl 2015, 120:191-195.

Figura 3. Imagen del coil en safena a los 7 días.


Artículo Original

Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes y su evaluación mediante coordenadas topográficas Antonio Pietravallo,1 Ezequiel Pietravallo2

1 Profesor Titular de la Cátedra de Flebología y Linfología de la Universidad del Salvador, Instituto Privado de Flebología y Linfología, Doctor en Sanatorio Mater Dei.2 Docente de la Cátedra de Flebología y Linfología de la Universidad del Salvador, Doctor en Instituto Privado de Flebología y Linfología, Sanatorio Mater Dei, Sanatorio Güemes y Clínica Espora.


ResumenEl trabajo expone la importancia de las perforan-tes insuficientes en la patogenia de recidivas va-ricosas. Las recidivas provocadas por perforantes insuficientes están seńaladas en numerosos tra-bajos de la Bibliografía nacional e internacional. Las perforantes insuficientes forman parte de dos grupos diferentes de recidivas varicosas. En el pri-mer grupo forman parte de un contexto de facto-res coexistentes en el mismo paciente, donde las recidivas involucran también a otros ejes venosos safénicos y extra-safénicos. En el segundo grupo las perforantes ejercen el protagonismo central de las recidivas varicosas. Se subraya la impor-tancia del examen semiológico y el estudio Eco Doppler Color como esenciales para determinar los ejes de reflujo involucrados y ofrecer un trata-miento selectivo para anularlos con cirugía, láser, escleroterapia o radiofrecuencia.

Palabras claves. Recidivas varicosas, várices se-cundarias, reflujo transversal, Eco Doppler Color, técnicas percutáneas.

Correspondencia: Antonio PietravalloE-mail: [email protected]

Recurrent varicose veins for incompetent perforating veins and their evaluation by topographic coordinatesSummary

This work exposes the importance of incompe-tent perforating veins in the pathogenesis of va-ricose recurrences. Varicose recurrences caused by insufficient perforating veins are identified in numerous works of national and international bi-bliography. Insufficient perforating veins are part of two different groups of varicose recurrences. In the first group they are part of a context of coexisting factors in the same patient, where va-ricose recurrences also involve other saphenous and extra-saphenous venous lines. In the second group perforating veins exert the central role of varicose recurrences. The importance of semiotic examination and Echo Doppler study is indicated as essential to determine the axes of reflux involved and offer a selective treatment to annul them with surgery, laser, sclerotherapy or radiofrequency.

Key words. Varicose recurrences, secondary vari-cose veins, transversal reflux, Echo Doppler Color, percutaneous techniques.

Introducción y conceptos

Como ya referiremos a través de las citas bi-bliográficas, cada vez son más numerosos los tra-


Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes Antonio Pietravallo y col

Tabla 1.

bajos que refieren y demuestran que las perfo-rantes insuficientes son responsables de recidivas varicosas en un porcentaje variable de casos, pero destacado en la incidencia clínica.

Algunos de esos trabajos serán enunciados a continuación.

Antes enumeraremos en un cuadro, que a continuación exponemos, en qué patologías las perforantes insuficientes presentan un rol pato-génico eficientemente demostrado. (Tabla 1)

las perforantes insuficientes, es necesario puntua-lizar algunas definiciones y conceptos para deslin-dar lo que es:

Recidivas varicosas: a. Provocadas por perforantes insuficientes ya tratadas. Es decir, esta es la verdadera recidiva varicosa provocada por perforante insuficien-te. La recidiva está provocada por la perforan-te funcionalmente persistente en su reflujo. En este caso el tratamiento fue deficiente o incompleto o efectuado por un método que permitió su recanalización y por consecuencia su nuevo reflujo.b. Provocadas por nuevas perforantes insufi-cientes, es decir, que no son aquellas que fue-ron tratadas eficientemente. Son nuevas per-forantes generadas por el reflujo no resuelto del sistema venoso profundo.

En este caso lo que ha recidivado es la patolo-gía varicosa politroncular y no la perforante por-que la perforante tratada quedó bien cerrada. Lo que recidivó es la patología varicosa que generó nuevas várices y nuevas perforantes.

Esta patología está bien descripta en un tra-bajo de Nicos Labropoulos,5 quien estudiando un grupo de pacientes demostró que la persistencia del reflujo troncular va generando con el tiempo nuevas perforantes insuficientes.

Para hacer diagnóstico diferencial entre el grupo 1 y el grupo 2 es imprescindible ubicar la perforante tratada mediante las coordenadas topográficas.

Este método ha sido descripto por nosotros y presentado por primera vez en la Sociedad Argen-tina de Flebología y Linfología en el año 1994, en sucesivas presentaciones posteriores y en nuestro libro recién editado.9

Hemos preconizado, y sostenemos como im-prescindible que para tener la seguridad que la perforante que tratamos quedó efectivamente cerrada, todo el procedimiento debe hacerse bajo control Eco Doppler Color, tanto en el diagnóstico de precisión prequirúrgico como en el tratamien-to intraoperatorio y en los controles sucesivos del postoperatorio cercano y alejado.

Para ello en el preoperatorio detectamos y ubicamos con precisión la perforante insuficiente mediante un sistema de abscisas y ordenadas.

Dentro de este cuadro nosológico generado por el reflujo transversal transaponeurótico de las perforantes insuficientes, propiciamos destacar su importancia en la génesis de recidivas varicosas.

No cabe dudas de que este rol tan importante, subrayado por tres de los autores más relevan-tes en cuanto al estudio de las recidivas varicosas, ubica en su exacta dimensión el protagonismo etiopatogénico que le cabe a las perforantes in-suficientes integrando la pléyade de factores que provocan uno de los grandes problemas, aún lejos de resolver: qué significan las recidivas varicosas.

Los tres autores son: 1°) Michel Perrin, funda-dor y organizador del grupo de consenso REVAS1-4 dedicado al estudio de las recidivas varicosas, 2°) Nicos Labropoulos, uno de los ecografistas más prolíficos en el estudio de las recidivas varicosas y de la progresión varicosa a través de la evolución de la insuficiencia venosa crónica,5-7, y 3°) Jorge Pozzi, nuestro compatriota, estudioso investiga-dor de las recidivas varicosas y autor de un exce-lente Libro sobre dicho temario.8

Analizando el amplio abanico de las recidivas varicosas provocadas por el reflujo transversal de



La ordenada la determinamos desde la planta del pie hasta el punto de emergencia transapo-neurótica de la perforante a tratar.

La abscisa la trazamos desde el borde lateroin-terno de la tibia hasta el punto de emergencia transaponeurótico de la perforante a tratar.

Donde se cruzan las dos líneas se marca un círculo con lápiz dermográfico. Se toma una fo-tografía de dicho círculo en la pierna a tratar y se guarda en la ficha del paciente.

Esa fotografía servirá para correlacionar la per-forante tratada y su evolución post-tratamiento.

Los controles sucesivos nos confirmarán si la perforante se mantiene cerrada efectivamente o si se comprueban recidivas totales o parciales de la misma.

Las recidivas se dividen en dos grupos:

1. Recidiva total: se detecta la perforan-te insuficiente con reflujo color rojo con Eco Doppler Color.

2. Recidiva parcial:a. Funcionales: recidiva parcial, luz estre-chada, sin clínica secundaria.b. Clínicas: luz estrechada con reflujo que produce clínica secundaria.

2a. Recidivas parciales o funcionales son aquellas en las cuales se detecta un reflujo filiforme pero el mismo no genera pato-logía secundaria, es decir, no hay várices secundarias nuevas generadas por ese reflujo. Se trata de un reflujo ecográfico pero sin implicancia clínica.

2b. Reflujos clínicos: en este caso el reflujo es evidente ecográficamente y ha genera-do una patología secundaria, es decir, un nuevo trayecto varicoso o ha generado in-cremento de la patología esclero-indura-tiva. Se trata de un reflujo verdadero que requiere nuevo tratamiento.

Como es obvio no se puede seguir la evo-lución fehaciente de la perforante tratada si no existe el registro ecográfico de la topografía de la perforante tratada mediante las coordenadas.

El registro de la evolución de la perforante tra-tada nos informa si se mantiene cerrada o si se va generando una recidiva ecográfica o clínica.

Pero además, nos indica si esa perforante es la que hemos tratado o si se ha generado una nueva

a través del tiempo como lo ha señalado Nicos La-bropoulos en sus excelentes trabajos ecográficos.5-7

En este caso puntual se debe hacer el diagnós-tico diferencial:

a. Se trata de la perforante que fue cerrada que ha recidivado.

b. La perforante tratada se mantiene cerra-da. La nueva perforante que se detecta con reflujo en la proximidad de aquella, no es la que fue tratada sino que es una nueva gene-rada por el mantenimiento del reflujo vertical troncular no resuelto.

1. Es imprescindible detectar la arteriola perforante que acompaña a la vena per-forante para no involucrarla en el cierre ya que puede generar complicaciones dérmi-cas su cierre indebido. Al respecto, mencionamos el trabajo de Bo Eklof sobre cierre de perforantes in-suficientes con escleroterapia10 en el cual señala dos complicaciones que tuvo en su casuística por inyección accidental de la perforante arterial provocando complica-ciones dérmicas.

2. Para controlar los ratios de seguridad descriptos por Oscar Bottini y Oscar Gural.11

3. El tercer motivo por el cual el control Eco Doppler Color intraoperatorio es im-prescindible en forma absoluta es:

3a. Porque nos muestra con precisión que la fibra láser está dentro de la per-forante. Nos demuestra que la poten-cia láser que indicamos es suficiente para cerrar la perforante insuficiente que tratamos sin provocar efectos pe-rivenosos indeseables.

3b. Porque ante cada secuencia de emisión láser efectuamos la manio-bra de compresión-descompresión de la pantorrilla para constatar con Eco Doppler que la perforante se va cerran-do efectivamente sin perforación.Es imprescindible confirmar durante el tratamiento que el cierre se está lo-grando efectivamente sin perforación porque si esto ocurriese se debe sus-pender el método y pasar a cirugía abier-ta mediante operación de Sherman.



ciendo en orden de frecuencia de las recidivas por perforantes en muslo, en hueco poplíteo y en sector infrapatelar.

2. Perrin, Labropoulos y Leon en una investi-gación del 20063 examinaron los sistemas ve-nosos superficial, profundo y perforante, así como sus accesorias y tributarias evaluando 170 pacientes y la causa principal de recidivas varicosas que detectaron son las perforantes in-suficientes en un 54,7%.

3. Antignani en un trabajo publicado en la re-vista Phlébologie en 200312 cita a Jiang P,13 quien refiere que en una serie las perforantes del mus-lo estuvieron presentes en el 14% de recidivas y también cita a Creton14 quien en una serie seña-la 23% de recidivas por perforantes poplíteas.

4. Labropoulos, Leon, Kwon, Tassiopoulos, González-Fajardo, Kang, Mansour y Littooy en un trabajo publicado en 20055 estudiaron 90 pacien-tes; a los 43 meses del examen inicial se les realizó un segundo Eco Doppler y señalan que la safena interna y las tributarias fueron los sitios anatómi-cos más a menudo afectados por recidivas, segui-dos en frecuencia por perforantes insuficientes. En el 14,7% el reflujo de las perforantes detecta-das fue pre-existente y en el 12,1% el reflujo se detectó en nuevas perforantes.

5. El Dr Jorge Pozzi en su libro Várices reci-divadas. Diagnóstico. Prevención. Tratamiento publicado en el año 20018 hace referencia a 11

¿Por qué se debe tomar esa decisión? Porque la salida de sangre al espacio pe-rivenoso negativiza la visión Eco Doppler Color y ello impide la efectividad de la imagen intraluminal en cuanto a brindar la seguridad del cierre completo.

Importancia de perforantes insuficientes en la patogenia de las recidivas varicosas

En esta parte de la presente comunicación ex-pondremos un factor ampliamente expuesto en la bibliografía que se menciona a continuación: Des-tacar el rol de perforantes insuficientes generando recidivas varicosas. Implican dos consideraciones:

a. La recidiva se refiere a nuevas várices ge-neradas después de la operación efectuada con un período intermedio sin nuevas várices. Según definición del grupo REVAS1 coordina-do por Michel Perrin. Estamos de acuerdo con esa definición.

b. Persistencias varicosas como lo hemos su-brayado anteriormente.9 Es la persistencia de algunos trayectos varicosos después del trata-miento efectuado, supuestamente terminado, quirúrgico o no quirúrgico (láser, radiofre-cuencia, escleroterapia).

A su vez, si se generan recidivas varicosas, de-bemos reconocer dos grupos:

a. Las perforantes insuficientes presentan un rol preponderante en esas recidivas varicosas.

b. Las perforantes insuficientes forman parte de otras causas que intervienen en dicha recidiva varicosa, como lo son la insuficiencia de acce-sorias de las safenas, tributarias de las safenas recidivadas, presencia de ramas extrapelvia-nas, comunicantes intersafenas como causas coadyuvantes de dichas recidivas (Figura 1).

Algunas referencias bibliográficas que señalan a las perforantes insuficientes generando recidi-vas varicosas:

1. Perrin, Guex, Ruckley y colaboradores1 en un documento de consenso publicado en Car-diovascular Surgery en el año 2000 refieren que han desarrollado un documento de registro de las recidivas varicosas atendidas explicando el orden con que las mismas se encuentran, tanto en el muslo como en sector infrapatelar, apare-

Figura 1. Importancia de la perforante Hunteriana en las recidivas varicosas.



autores de la bibliografía internacional que esta-blecen la incidencia de las perforantes insuficien-tes en las recidivas varicosas. Esos once autores son: Englund R,15 Khaira HS,16 Labropoulos N,17 Ortega F,18 Quigley FG,19 Thibault P,20 Tretbar LL,21 Redwood NF y Lambert D,22 Tong Y y Royle J,23 Jiang P y colaboradores13 y Mosquera DA.24

6. Bush R, Bush P, Flanagan, Fritz y colabora-dores en un trabajo presentado en el American Venous Forum de 201225 señalan que en un estudio multicéntrico realizado durante un año fueron evaluados 2.380 pacientes, de los cuales un total de 164 tenían recurrencia de venas va-ricosas a los 3 años posteriores al tratamiento y uno de los 3 factores más importantes asociados con la recurrencia de venas varicosas fueron las venas perforantes nuevas o recurrentes.

Evidencias

Con nuestra experiencia de más de cuatro dé-cadas en el tratamiento ininterrumpido de distintas patologías varicosas hemos reunido una cuantio-sa experiencia que nos ha permitido constatar la exactitud de los parámetros reunidos en la Tabla 2.

Nuestra documentación iconográfica a través de las décadas nos ha permitido constatar los ejemplos anátomo, etiopatogénicos y clínicos co-rrespondientes a los ítems señalados.

Hemos reunido documentación iconográfica sobre las evidencias que con diferentes métodos de estudios más el registro fotográfico de las per-

forantes tratadas demuestra la correlación entre las perforantes insuficientes y las diferentes pato-logías secundarias que su reflujo genera.

Estas evidencias han sido expuestas en nues-tros trabajos científicos, en dos de nuestros libros anteriores26, 27 y en el recientemente publicado.9

En este último están explicitadas las evidencias cien-tíficas, con ejemplos iconográficos, que demuestran la importancia de las perforantes insuficientes en la pato-genia de distintas patologías flebológicas (Tabla 2).

Perforantes intermusculares:

4.1. Estas perforantes comunican el sistema ve-noso profundo con el superficial a través de un tra-yecto intermuscular. El ejemplo típico es la perforan-te de W Hach de cara externa de muslo (Figura 2).

Tabla 2.

Figura 2.

Perforante deW. Hach Cara externa de muslo



Esta perforante después de atravesar el ostium aponeurótico genera un trayecto varicoso en cara externa de muslo, el mismo se ramifica en esa cara adoptando diversos trayectos varicosos ter-minando de dos maneras: 1) en una perforante de reentrada infrapatelar o 2) en ramificaciones varicosas supra o infrapatelares.

Las perforantes intermusculares generan tra-yectos varicosos extrasafénicos y no es posible abolirlos si no se elimina la perforante intermus-cular (mediante láser o escleroterapia transdér-micos bajo control Eco Doppler) y en el mismo acto operatorio se elimina el trayecto varicoso secundario con microcirugía en todo el recorrido varicoso.

Señalaremos en esta parte cuáles son las perforantes intermusculares más frecuentes de acuerdo a nuestra experiencia mediante el estu-dio clínico-semiológico y Eco Doppler Color y las respectivas confirmaciones quirúrgicas.

En los casos que fueron operados hemos constatado los caracteres topográficos y relacio-nes anatómicas que definen a las perforantes in-termusculares.

Estas perforantes intermusculares fueron des-criptas en su anatomía por Stanton Sherman en 1949.29 En cuanto al rol de su reflujo determi-nando trayectos varicosos extrasafénicos fue se-ñalado por nosotros en distintas oportunidades y publicaciones.30

Con respecto a la descripción original de Stan-ton Sherman de California, EE.UU., consideramos que fue un estudio anátomo-cadavérico de vital y trascendente importancia en la demostración de las venas perforantes en cuanto a la correlación de las mismas con el sistema superficial y profundo.

Contribuyó también, en base a ese contexto anatómico, a interpretar los efectos del reflujo de las mismas sobre el sistema venoso superficial y cómo dicho reflujo, mantenido a través del tiem-po, genera en el paciente desarrollos varicosos en el sistema epifascial.

Si analizáramos en forma pormenorizada el trabajo monumental de Stanton Sherman, nos extenderíamos más allá de los límites de esta co-municación. Basta mencionar la enorme casuís-tica de los estudios anátomo-cadavéricos que efectuó Stanton Sherman para comprender la cantidad de aportes sustanciales con los cuales

contribuyó a la ciencia y al sólido conocimiento de la anatomía venosa, base absoluta para inter-pretar los caminos fisiopatológicos del reflujo y su respectivo protagonismo en la determinación de las distintas formas clínicas que generan la pato-logía de los sistemas venoso superficial, perforan-te y profundo.

Como síntesis ampliamente expresiva de la im-portante y calificada obra de Stanton Sherman, basta expresar el número demostrativo de sus in-vestigaciones anátomo-cadavéricas.29, 31

Transcribimos a continuación el número de ca-sos investigados por Stanton Sherman en la Divi-sión de Cirugía y Anatomía de la Universidad de California, Estados Unidos, y publicados en 1949.29

Hemos observado estas perforantes intermus-culares en otros pacientes en cara anterior y pos-terior de muslo como lo muestran los casos de las Figuras 2, 3 y 4.

Tabla 3. Disecciones anátomo-cadavéricas y anátomo-quirúrgicas efectuadas por Stanton Sherman en 1949, Universidad de California, Estados Unidos.29

Figura 3. Importancia de la perforante Hunteriana en las recidivas varicosas.



Es preciso buscar y reconocer estas perforantes, primero porque sus trayectos varicosos secundarios son extrasafénicos y a veces producen trayectos, que si no son reconocidos en su patogenia, gene-ran recidivas varicosas por persistencia de la perfo-rante intermuscular, debido a que su trayecto fue omitido del tratamiento específico al interpretarse en forma equívoca que el trayecto varicoso era una tributaria de la safena refluyente y flebectásico, y no lo que era en realidad, esto es, una várice epi-fascial generada por la perforante intermuscular.

Eso produce, necesariamente, una recidiva va-ricosa por persistencia del factor patogénico es-pecífico que es la perforante no tratada.

4.2. Caracteres anatómicos de las perforantes intermusculares: cabe señalar como denominador común que hemos constatado en los casos en los cuales la disección intraoperatoria nos permitió seguir el trayecto de la perforante intermuscular, que hemos comprobado que la misma presenta conexiones venosas finas, a veces lineales, otras veces plexiformes, con los dos músculos entre los cuales discurre su trayecto.

4.3. Perforantes trans plexo muscular segmen-tario: fueron descriptas por Stanton Sherman.29 Tie-nen la siguiente característica: no “nacen” o “ter-minan” en el colector venoso profundo (femoral, poplítea, tibiales posteriores o tibiales anteriores), sino que se desarrollan desde trayectos venosos intramusculares (Figura 5). En esta figura, original de Stanton Sherman, se advierte cómo comunican trayectos venosos intramusculares con el sistema venoso superficial atravesando la aponeurosis.

Figura 4. Recidiva varicosa por perforante intermuscular de cara posterior de muslo de 5,7 mm de diámetro que produce trayecto varicoso secundario a su reflujo.

Figura 5. En este esquema de Stanton Sherman, producto de sus investigaciones anátomo-cada-véricas, se destaca que no todas las perforantes comunican el Sistema Superficial con el Profun-do, directa o indirectamente a través del plexo muscular, sino que existen algunas de ellas que presentan un circuito más corto en profundidad, puesto que solo llegan a canales venosos intra-musculares como marcamos con la letra roja A.Estos canales posibilitan que haya circuitos cortos de perforantes de reentrada y de reflujo más abajo, como lo han señalado Blanchemaison32 y Tibbs.33

Estos circuitos cortos de reentrada y de reflujo distal propician que puedan encontrarse per-forantes infrapatelares en cortos segmentos y que intervengan en recidivas varicosas como lo hemos constatado en nuestros estudios Eco Doppler Color últimamente.Son las perforantes que hemos señalado con el punto verde y con la letra B.



Nuestros estudios ecográficos actuales demuestran que tienen expresión anátomo-patológica y clínica al explicar que pueden desarrollar circuitos cortos en-tre perforantes de reflujo y perforantes de reentrada como los descriptos por Blanchemaison32 y por Tibbs.33

Estos circuitos cortos infrapatelares explican cómo con pocos cms de diferencia entre sí una perforante de reflujo es sucedida por una perforante de reentrada.

Creemos que dichos circuitos cortos tienen importancia en el rol patogénico de recidivas vari-cosas infrapatelares.

Estamos desarrollando una investigación al respec-to compartida con el Dr Jorge Segura y el Dr Ezequiel Pietravallo con Eco Doppler Color y con el Dr José Ove-lar con resonancia nuclear magnética multislice.

Para no excedernos de los límites de esta co-municación solo resumiremos a continuación la ubicación de las perforantes intermusculares que hemos tratado en nuestra experiencia:

a. Cara anterior de muslo tercio superior en-tre músculo aproximador mayor y borde inter-no del músculo sartorio.

b. Cara posterior de muslo tercio medio en-tre músculo bícep femoral porción larga y el semitendinoso.

c. Cara posterior de muslo tercio distal por encima del hueco poplíteo, entre músculo bí-cep femoral porción larga y el semitendinoso.

d. Cara externa de muslo perforante de W Hach, tercio medio de muslo, entre músculos vasto externo y bícep femoral porción larga.Distintas relaciones de la perforante de W Hach en pacientes estudiados (Figura 6).

e. Cara interna de muslo tercio medio: la perforante más importante es la perforante hunteriana media o principal entre el músculo aproximador mayor y el vasto interno.

f. Cara posterior de pierna tercio superior, perforante intergemelar superior, ubicada en línea media posterior.

g. Perforante intergemelar media: es una perforante muy reconocida y mencionada en la bibliografía nacional e internacional.

En nuestro país el primero en describirla fue Dino Sfarcich en su tesis doctoral.34

En el exterior fue descripta por May.35 En al-gunas publicaciones lleva el nombre de este au-

tor. Actualmente en la bibliografía se la reconoce como punto gastrocnemio.

Nosotros la hemos estudiado en numerosos casos y hemos demostrado que su incidencia transaponeurótica se encuentra entre los 30 y los 33 cms desde la planta del pie.

Es de singular importancia porque en distintos casos se comporta como perforante de reflujo y en otros como perforante de reentrada. Cuan-do actúa como perforante de reflujo afecta a la safena externa con la cual se relaciona desembo-cando en ella y en ese caso el reflujo de la perfo-rante torna insuficiente a la safena externa.

Surgen dos variantes funcionales:a. Si la safena externa ya es insuficiente desde el cayado, el reflujo en ella de la perforante incrementa su reflujo. En ese caso, suele verse el golfo secundario en el trayecto de la safena externa.

b. Si la safena externa no es insuficiente desde el cayado, la perforante intergeme-lar media la torna insuficiente desde su

Figura 6. La flecha azul señala a la comuni-cante póstero superior de la pierna. La flecha roja (P) señala a la perforante intergemelar media que en este caso actúa como perforan-te de reentrada.



desembocadura en ella, en tercio medio cara posterior de la pierna, y la torna in-suficiente desde ese punto hasta el canal retromaleolar externo.

A su vez, esta perforante reúne otra peculiari-dad, y es que con frecuencia actúa como perforan-te de reentrada. La foto adjunta (Figura 6) muestra esta disposición anátomo-funcional que hemos constatado en numerosos casos con insuficiencia marcada de Safena Interna o Safena Magna.

En efecto, el reflujo de la safena magna se ve-hiculiza por la comunicante póstero-superior de cara posterior de la pierna, como señala la foto (Figura 6), y esta última desemboca en la perfo-rante intergemelar media que en esta situación actúa como perforante de reentrada.

Esta comunicante termina en la perforante intergemelar media o punto gastrocnemio que actúa en este caso como perforante de reentrada.

Esta perforante, en uno u otro caso, refluyente o de reentrada, es protagonista de un punto con-vergente funcional de gran importancia en cara posterior de la pierna.

Sea refluyente o de reentrada depende de las inte-racciones condicionantes que los reflujos determinan.

En efecto, en un caso el reflujo parte desde el sistema venoso profundo, en el otro grupo lo hace desde una safena magna insuficiente.

Pero en ambos casos, la perforante intergemelar media debe ser tratada electivamente para evitar que su persistencia se transforme en recidiva varicosa.

En ambos casos se dilata por persistencia he-modinámica y termina siendo insuficiente.

h. Finalmente, otro grupo de perforantes intermusculares muy conocidas, prolijamente descriptas por Stanton Sherman, están ubica-das en cara externa de la pierna.En nuestro libro, y basados en las descripciones de Stanton Sherman, hemos ilustrado sus puntos referenciales de emergencia transaponeurótica.26

Ubicación de las perforantes intermus-culares en el contexto de la clasificación de venas perforantes

Clasificación de venas perforantes:1. Según la correlación anátomo-funcional

con el sistema venoso profundo y superficial:1.a. Indirectas.1.b. Directas.

A estas perforantes le otorgaron un brillante va-lor descriptivo los Dres Hermenegildo Enrici y Héctor Caldevilla,36 y nosotros lo hemos adoptado con alto protagonismo en relación a la clínica flebológica.9, 26

2. Según su topografía: clasificación anáto-mo-topográfica. Esta clasificación está expuesta en nuestro libro de venas perforantes26 compren-diendo las distintas caras del muslo y de la pierna.

Fueron también descriptas mediante el siste-ma tridimensional utilizando las técnicas de reali-dad virtual por Jean Francois Uhl.37

3. Según su fisiopatología:

3.a. Perforantes de reflujo.3.b. Perforantes de reentrada.En su conocimiento y en su fisiopatología intervino en forma determinante Claude Franceschi.38, 39

4. Según su relación anátomo-funcional con el plexo intramuscular.

Estas perforantes fueron descriptas por Stan-ton Sherman en base a sus importantes investiga-ciones anátomo-cadavéricas.29, 31

4.a. Sistematizadas.4.b. No sistematizadas

- Perforantes intermusculares- Perforantes transmusculares

4.a. Sistematizadas son las que atraviesan la aponeurosis en puntos anatómicos preci-sos descriptos por distintos anatomistas. El ejemplo típico son las yuxtatibiales descrip-tas por Stanton Sherman31 o la intergemelar media descripta en nuestro país por Dino Sfarcich34 y en el exterior por May.35

4.b. Las no sistematizadas atraviesan la apo-neurosis en puntos indeterminados a través de la masa muscular o entre dos músculos. Estas últimas, las intermusculares, son a las que otorgamos una particular importancia clínica en la determinación de trayectos va-ricosos extrasafénicos, como lo hemos des-cripto en nuestro libro actual,9 en esta co-municación y en nuestro anterior Libro en la clasificación de venas perforantes.26

Hemos señalado por primera vez que generan trayectos varicosos extrasafénicos en la conferen-cia a nosotros asignada con motivo de la apertura de las reuniones científicas anuales en la Asocia-ción de Flebología y Linfología de Rosario.30



Resumen y conclusiones

La bibliografía internacional y nacional40-44 nos informa cada vez con más asiduidad sobre el rol protagónico de las perforantes insuficientes en la patogenia de las recidivas varicosas.

Hemos expuesto, de acuerdo a nuestra casuís-tica, cuáles son las que hemos encontrado insufi-cientes con más frecuencia, generando trayectos varicosos recidivados o interviniendo con su reflujo en una recidiva más abarcativa, supra o infrapatelar, en las cuales intervienen también reflujos verticales tronculares no resueltos o parcialmente resueltos.

En otro contexto es de señalar que ha sido destacado en la bibliografía y, ello es un concep-to de absoluta actualidad, que es importante el rol de la predisposición genética que en muchos casos condiciona recidivas, aún ante tratamientos previos bien planeados y bien realizados.

Hemos enfatizado y subrayado con marcada im-portancia cómo es necesario profundizar la búsque-da clínico-ecográfica de perforantes insuficientes45,

46 para incluir su tratamiento en el contexto de una flebopatía frente al tratamiento quirúrgico progra-mado, láser, escleroterapia o radiofrecuencia.

El primer objetivo es reconocer la o las perforantes insuficientes en el contexto de la flebopatía a tratar.

En el mismo nivel de importancia se encuentra la necesidad de un tratamiento eficaz, en lo com-pleto, de la perforante a tratar para evitar persis-tencias o recidivas de su reflujo.

Solo así se podrá contribuir a disminuir el real flagelo de las recidivas varicosas en cuanto al rol que le compete a las perforantes insuficientes.

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Por su formulación micronizada.


Artículo Original

Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores Marcelo Marramá,1 Florencia Rufeil2

1 Jefe de Servicio de Cirugía Vascular Periférico y Flebología y Linfología. Clínica del Sol, Córdoba.2 Flebóloga. Clínica del Sol, Córdoba.Servicio de Cirugía Vascular Periférico y Flebología y Linfología. Clínica del Sol, Córdoba, Argentina.


ResumenIntroducción. La causa de la dilatación venosa inicial no está determinada. En décadas pasadas se publicó que las comunicaciones precapilares arteriovenosas podrían jugar un papel significa-tivo en las várices primarias. Objetivos. Identifi-car la gasometría sanguínea del sistema safeno diferenciándolo del sistema venoso profundo. Asociar la saturación de oxígeno a la existencia de shunting como factor en la fisiopatología varico-sa. Material y métodos. Estudio prospectivo ob-servacional. Período 01/01/2011 al 31/01/2013. Pacientes que ingresaron consecutivamente con diagnóstico de enfermedad varicosa. Muestra: 235 pacientes con várices de miembros inferiores. Diagnóstico: ecografía Doppler color. Se tomaron muestras de sangre para gasometría. En el 100% safenectomía interna y resección escalonada de colaterales. Al 9,2% se ejecutó safenectomía ex-terna y en el 15,4% ligadura de perforantes. Re-sultados. La saturación venosa safena y de arteria femoral mostraron valores similares; 90,04 ± 3,59 y 94,38 ± 2,42 respectivamente, vs vena del plie-gue del codo 40,9 ± 7,73; p < 0,001). Saturación de la vena safena en relación a venosos poplíteos y femorales: 90,04 ± 3,59 vs poplítea: 34,04 ± 6,44 y femoral: 40,33 ± 6.61; p < 0,001). Con-clusiones. Nuestra observación muestra sangre oxigenada a valores comparables a valores arte-riales en el sistema safeno, se supone existencia de shunting como factor en el desarrollo de la patología varicosa. El alto porcentaje de recidivas con cualquiera de los procedimientos utilizados

no tendría una explicación si la única causa fuese el concepto mecánico.

Palabras claves. Enfermedad varicosa, shunting, insuficiencia ostial, safena, femoral.

TShunting as etiologic factor in the development of varicose disease of the lower extremitiesSummary

Introduction. The cause of the initial venous di-latation is not determined. In past decades it was reported that precapillary arteriovenous commu-nications may play a significant role in primary va-ricose veins. Objectives. To identify the differen-tiating blood gas saphenous system of the deep venous system. Associate oxygen saturation to the existence of shunting as a factor in varicose pathophysiology. Methods. Prospective observa-tional study. Period 01/01/2011 to 31/01/2013. Consecutive patients admitted with a diagnosis of varicose disease. Sample: 235 patients with va-ricose veins of the lower limbs. Diagnosis: color Doppler ultrasound. Blood samples were taken for blood gas analysis. In 100% internal saphe-nous resection and side stepped. At 9.2% saphe-nectomy ran outside and in 15.4% perforator ligation. Results. The femoral artery and saphe-nous venous saturation showed similar values; 90.04 ± 3.59 and 94.38 ± 2.42, respectively, vs the elbow vein 40.9 ± 7.73; p < 0.001. Saturation regarding saphenous vein and femoral popliteal venous: 90.04 ± 3.59 vs popliteal: 34.04 ± 6.44 and femoral: 40.33 ± 6.61; p < 0.001). Conclu-sions. Our observation shows, oxygenated blood

Correspondencia: Florencia RufeilE-mail: [email protected]


Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores Marcelo Marramá y col

to arterial values comparable to the values saphe-nous system, existence of shunting is assumed as a factor in the development of varicose patholo-gy. The high rate of recurrence in any of the pro-cedures used would have an explanation if the only reason was the mechanical concept.

Key words. Varicose disease, shunting, ostial di-sease, saphenous, femoral.

Introducción

La causa de la dilatación venosa, especialmente en sus etapas iniciales, aún no está determinada. En décadas pasadas se publicó evidencia según la cual las comunicaciones precapilares arteriovenosas (AV) podrían jugar un papel significativo en el inicio de las várices primarias. La causa principal de las venas varicosas es aún desconocida. La teoría “valvular”, que sugiere a la incompetencia valvular como el fac-tor más importante para el desarrollo de várices, sin embargo ha sido cuestionada en una serie de es-tudios morfológicos, funcionales y bioquímicos que demostraron que se puede producir la dilatación de la pared de la vena antes o incluso sin incompeten-cia valvular, lo cual indicaría que el defecto primario estaría en la pared de la vena.1

Durante la década de los 70, la evidencia ex-perimental y clínica se ha acumulado y sugiere que la causa de la dilatación de las venas varicosas se encuentra en la pared. Las válvulas de las ve-nas normales y varicosas son similares en número, morfología y función.2

Rosse y Ahmed manifiestan que: “Las varicosi-dades en las extremidades inferiores pueden ocu-rrir sin insuficiencia valvular”. Además, cuando una vena normal se expone a altas presiones (por ejemplo, cuando se realiza un bypass arterial), la pared más que dilatarse se hipertrofia. Finalmen-te, se observan segmentos anormales intercala-dos entre segmentos normales que muestran vál-vulas competentes al Doppler.3

A su vez Venturi y cols publican que el 10% de sus pacientes con competencia de la válvula ostial tiene vá-rices operables y el 20% tiene incompetencia de la vál-vula ostial sin enfermedad varicosa de la vena safena.1

En nuestra serie, curiosamente hallamos que el 42% de nuestros pacientes con competencia de la válvula ostial tiene várices operables y el 62% tiene

incompetencia de la válvula ostial sin enfermedad varicosa de la vena safena, similar a los resultados obtenidos por Peña-Rehbein JL y Bello N.4

Sin embargo, Bergan, respecto a las válvulas, publica que “[…] antes de considerar los mecanis-mos moleculares por los que el shear stress mo-dula el comportamiento del endotelio y leucocitos, vamos a resumir el trabajo reciente sobre el flujo sanguíneo a través de las válvulas venosas […]. La técnica de ultrasonografía B ha permitido la inves-tigación detallada de los patrones de flujo sanguí-neo y la operación de la válvula in situ. El flujo ve-noso es normalmente pulsátil; válvulas venosas se abren y cierran aproximadamente 20 veces por mi-nuto, mientras que una persona está de pie […]”.5

Por ello, se consideran los factores de la pa-red vascular venosa, en ellas la disminución en la proporción de proteínas estructurales (colágeno y elastina) en la pared de venas varicosas compara-das con controles normales fue estudiada por dife-rentes autores. Algunos lo atribuyen a las proteínas de remodelación de la matriz extracelular (MMP y proteasas séricas). Para Woodside y cols,6 en venas, varicosas y normales, se demostró la presencia de MMP-12. Sin embargo, las MMP-2 y MMP-9 estu-vieron presentes en venas normales. Para Gillispie y cols la MMP-1 es mayor en las venas varicosas en comparación con los controles a pesar de diferen-cias en la expresión de mRNA. Además, se encon-tró que existe una variación regional de MMP-1 y MMP-13 en las venas varicosas enfermas.7

Objetivos

-tema safeno diferenciándolo del sistema veno-so profundo.

-lidad de la existencia de shunting como factor importante en la fisiopatología varicosa.

Material y métodos

Se trata de un estudio prospectivo observa-cional realizado durante dos años entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de enero de 2013. Se re-gistraron prospectivamente en una base de datos de variables seleccionadas previamente, de todos los pacientes ingresados consecutivamente con el diagnóstico de enfermedad varicosa, con criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos.



Se incluyeron en el estudio todos los pacientes de más de 18 años con el diagnóstico de enferme-dad varicosa (incompetencia de la válvula ostial).

Muestra: estuvo conformada por la totalidad de pacientes diagnosticados con insuficiencia ostial, un total de 235 pacientes con várices de miembros inferiores (80 bilaterales), 315 miembros inferiores.

La insuficiencia venosa crónica se clasifica tradi-cionalmente siguiendo los criterios de CEAP (Clínica Etiología, Anatomía y Fisiopatología). Esta clasifi-

1994 durante el 5º encuentro anual de la “American Venous Forum” con el objetivo de unificar términos y recomendaciones de tratamientos, habiendo sido revisada en varias oportunidades posteriormente.8

Según la clasificación CEAP: C2: 120 casos; C4b: 63 casos; C5: 27 casos; C6: 25 casos (Figura 1).

El análisis de los datos obtenidos fue descrip-tivo, la comparación entre variables se realizó con el ANOVA (una cola), se consideró como significa-tivo un valor de p < 0,05.

Resultados

Con los datos recolectados se obtuvieron los siguientes gráficos.

La saturación venosa safena y de la arteria femo-ral mostraron valores similares al ser cuantificados (vena safena: 90,04 ± 3,59; arteria femoral: 94,38 ± 2,42 y vena del pliegue del codo: 40,9 ± 7,73) (Fi-gura 2). Los valores de p se muestran en la Tabla 1.

Luego se analizaron los valores de saturación de la

Figura 1. Distribución de frecuencias según la clasifica-ción CEAP (n=315).

Figura 2. Distribución de casos según su saturación de oxígeno.

Tabla 1. Valor p comparativo de la saturación de oxígeno para las ve-nas safenas y del pliegue del codo en relación a la arteria femoral.

Tabla 2. Valor p comparativo de la saturación de oxígeno para las venas safenas, poplítea y femoral.

Se diagnosticaron todas insuficiencias ostiales con ecografía Doppler color y se tomaron muestras de sangre para gasometría (pH, pCO2, pO2, HCO3, exceso de bases, saturación de oxígeno de sangre venosa y arterial) con extracción sanguínea de caya-do de la safena interna y/o externa, vena ilíaca, vena femoral, vena cava inferior, várice de la pantorrilla, vena poplítea, pliegue del codo y arteria femoral.

En el 100% de los casos se realizó safenecto-mía interna y resección escalonada de colaterales. Sólo en el 9,2% se ejecutó safenectomía externa y en el 15,4% ligadura de perforantes.



municaciones arteriovenosas precapilares eran el origen de un extenso grupo de várices.21

Schalin publicó en referencia a la localización de los shunts arteriovenosos precapilares. Duran-te la disección con microscopio observa pequeñas arterias pulsátiles que se correspondían a los “hot spots” de la piel, signo que comúnmente encon-tramos en venas varicosas.22

Nuestro grupo se interesó en la determina-ción, por oximetría, de los valores de saturación de oxígeno en las venas de los miembros inferio-res para compararlos y relacionarlos con los de la vena del codo y la arteria femoral.

Los valores encontrados en el cayado de la vena safena interna, muy similares a los de la ar-teria femoral, mostraron diferencias significativas con la vena del codo. Ello induce a pensar que existe un pasaje de la sangre arterial al sistema ve-noso superficial, fenómeno que no se reproduce en el sistema venoso profundo.

Basados en los estudios de Haimovichi,23, 24, 25 repetimos experiencias de arteriografía en várices

llenado del sistema venoso superficial (menor a 10 segundos) que estimula pensar en la existencia del shunting.

Kakkos y cols26 relatan el incremento de mas-

liberan histamina y heparina, y la vierten en el to-rrente sanguíneo a nivel capilar, abren los shunts y aumentan la saturación de oxígeno en el siste-ma venoso superficial (shunting).27

La mayor concentración de mastocitos ha sido

vena safena en relación a valores venosos poplíteos y femorales (vena safena: 90,04 ± 3,59; vena poplítea: 34,04 ± 6,44; vena femoral: 40,33 ± 6,61) (Figura 3). Los valores de p se muestran en la Tabla 2.

Discusión

Como se ha demostrado en estudios epide-miológicos, las várices de los miembros inferiores tienen una elevada prevalencia en la población general y sobre todo en profesiones que obligan a estar de pie por largos períodos de tiempo du-rante las actividades laborales.9

La incidencia se estima en un 10% al 35% de la población adulta en EE.UU.; hasta el 4% de esta población se ve afectada de úlceras venosas (etapa avanzada de la enfermedad).10, 11

Etiopatogénicamente se acepta, como dog-ma, que cualquier incremento de presión en el sistema venoso profundo que se trasmita al siste-ma venoso superficial en sentido retrógrado ven-ciendo la unidireccionalidad valvular ostial, pue-de producir dilatación de las venas superficiales, llegando a hacerse varicosas (teoría ostial).12, 13, 14

Sin embargo, hay numerosos y recientes co-municados que ponen un manto de duda sobre la teoría de la insuficiencia ostial.5, 15, 16, 17

Pratt, en sus publicaciones, describió “várices ar-teriales” que en pacientes varicosos que tenían múl-tiples conexiones arteriovenosas entre arterias de los miembros inferiores y vena safena, dándole impor-tancia a la presencia de shunts precapilares.18, 19, 20

Piulach y Vidal Barraquer, basados en un tra-bajo con arteriografías, flebografías descenden-tes, expresaron la opinión según la cual las co-

Figura 3. Distribución de casos según su saturación venosa de oxígeno.



mL).28 En nuestros casos, determinamos valores -

mastocítica. Mastocitos y fibroblastos han sido referidos como causantes directa e indirectamen-te de la dilatación venosa como comienzo de la enfermedad varicosa.29, 30

Estimularían en forma indirecta las MMP; son proenzimas inactivas que se activan por acción de proteasas, incluyendo las producidas por los mastocitos que degradan la matriz extracelular y directamente por la liberación de enzimas (elasta-sas y colagenasas) que producen un mismo efec-

reducen su actividad.31

La degradación de proteínas de matriz extra-celular es causada por una serie de enzimas pro-teolíticas que incluyen las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) y las proteinserinas producidas por los macrófagos, fibroblastos y mastocitos. En

3,6 veces y 2,1 veces, respectivamente, en rela-ción a venas control.32, 33

Existiría una relación entre el shunting y los mecanismos de degradación de la matriz extrace-lular, dado que la TGF-b1 estimula la síntesis de fibroblastos, mastocitos y MMP-2.34

De esta manera, y resumiendo, la presencia demostrada de mastocitos y fibroblastos y sus productos (elastasas y colagenasas), aumentan la degradación de la matriz extracelular por el in-

otro lado, la secreción de histamina y heparina producirían la apertura de los shunt precapilares, demostrando la relación que manifiesta Overall y cols.21

Conclusiones

Nuestra observación y la de otros autores que muestran sangre oxigenada a valores com-parables a la sangre arterial en el sistema safeno hacen presuponer que la existencia de shunting puede ser un factor fundamental en el desarrollo de la patología varicosa en el primer momento de la enfermedad.

El alto porcentaje de recidivas con cualquiera de los procedimientos utilizados no tendría una explicación lógica si la única causa etiológica fue-

se el concepto mecánico (insuficiencia valvular), dado que todos los métodos tienen como princi-pio fundamental la obliteración de la unión safe-no-femoral y la desconexión de las venas perfo-rantes insuficientes, asumiendo que el operador tiene el entrenamiento adecuado.

La utilización de la vena safena como sustituto arterial se debe a que la estructura y espesor de la pared de la vena safena se adecua a tal fin. Esta distinción se debe a la estructura de su pa-red que va de 0,18 a 0,65 mm de espesor, más del doble del espesor de las venas profundas. Esta diferencia anatómica se debe a la función de la vena safena que soporta un régimen circulatorio diferente.

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Revisión

Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple. Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial) Martín Delgado,1 Roberto Mengarelli 2

1 Jefe de Flebología del Hospital Militar Campo de Mayo, Buenos Aires, Argentina - Docente de la UCA.2 Servicio de Flebología del Hospital Militar Central, Buenos Aires, Argentina - Docente de la UCA.


ResumenSe presenta un trabajo con la descripción del es-pacio anatómico tibioperóneo anterior, compren-dido entre la tibia, el peroné y la membrana inte-rósea que contiene, además de estructuras óseas, componentes musculares y vasculonerviosos que son asiento de múltiple patología que excede a la práctica flebológica, pero que es fundamental co-nocer a fin de establecer un correcto diagnóstico y conducta terapéutica.

Palabras claves. Espacio tibioperóneo, diagnóstico.

Integrated vision of tibiofibular space as confluent multiple previous pathology. First part (Flebological and arterial point of view)Summary

The present work describes the anatomic space above tibiofibular, between the tibia, fibula and the interosseous membrane, which contains, in addition to bone structures, muscle and neuro-vascular components which host multiple disor-

Correspondencia: Martín DelgadoE-mail: [email protected]

ders which exceed phlebologic practice. However, these disorders need to be considered in order to establish a correct diagnosis and therapeutic ma-nagement.

Key words. Tibiofibular space, diagnosis.

Introducción

En nuestra consulta diaria, muchas veces tene-mos el desafío de recibir, estudiar y tratar pacien-tes por patologías que exceden lo meramente fle-bológico, ya sea por derivación de profesionales que consideran la patología del paciente inheren-te a nuestra especialidad, por asiento de la misma en un terreno de insuficiencia venosa crónica o por una úlcera tratada presumiblemente como venosa. También cabe mencionar el desconoci-miento de algunos profesionales, falta de tiempo y elevada consulta clínica, etc. La región pre-tibial es un ejemplo de lo mencionado anteriormente, ya que muchas veces es necesario un estudio pro-fundo para determinar si la patología que vamos a tratar es puramente flebológica o combinada, ya que es una región complicada desde el punto de vista nosológico y clínico.

Definición del espacio tibioperóneo anterior

El mismo está formado en la región posterior por la tibia, el peroné y la membrana interósea. Por delante de las estructuras mencionadas se en-cuentran desde afuera hacia adentro los múscu-


Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple Martín Delgado y col

los peróneo lateral largo, extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo y músculo tibial anterior. Por delante se encuentra la apo-neurosis y como contenido del mismo se encuen-tra el paquete vascular con la arteria tibial anterior junto con su vena y nervio.1

Punto de vista flebológico

Se han publicado diferentes trabajos sobre el sis-tema venoso del pie. Desde un inicio, los anato-mistas franceses se refieren y esquematizan una rica red de vasos que adoptan una morfología de esponja a nivel de la región plantar que se ha relacionado con los mecanismos fisiológicos del retorno circulatorio. Más tarde los trabajos de Gillot2 quitan protagonismo a dicha red e incor-poran los conceptos de lagos venosos plantares, de los cuales el interno adquiere importante re-levancia ya que se relaciona directamente con el retorno venoso al ser exprimidos en situaciones normales como la de caminar, hecho que es ava-lado con los estudios de doppler scan, incorpo-rándose de esta manera, junto a la sístole de la

Figura 2. Hetal B.

Figura 1. Hetal B.

Figura 3. Hetal B.



masa muscular soleo-gemelar y en menor medida al de la contracción muscular del cuádriceps, en mecanismos que colaboran activamente con la vis a tergo, considerando a la suela venosa como un dispositivo nosológico. También es detallada la descripción del arco dor-sal del pie, constituido por el arco dorsal propia-mente dicho que recibe a las venas digitales, y que por su extremo originan las venas marginales interna y externas, origen del nacimiento de la vena safena interna o mayor y externa o parva respectivamente. De su concavidad se emiten dis-tintos vasos, de los cuales uno adopta real pro-tagonismo denominándose vena tibial anterior superficial, para diferenciarla de su homóloga profunda, que conjuntamente con el tronco tibio-peróneo desaguará en los vasos poplíteos.3

Es un hecho observacional en la práctica clínica co-tidiana, la ingurgitación del nacimiento de la vena safena interna que pareciera detenerse como si se tratara de un nivel de agua a pocos centímetros de su nacimiento, siendo el laboratorio venoso absolutamente normal, hecho equiparable a la vis a tergo (presión residual de la contracción cardía-ca que traspasa la red capilar arterial e inunda el territorio venoso, transformándose en la energía necesaria para el retorno venoso). Dicha energía afecta también la vena tibial anterior superficial, que tal vez por su estructura hística más precaria, parecería comprometerse en mayor cuantía, ad-quiriendo carácter nosológico. En los casos en que estas vena desemboque en el eje safénico sano, experimenta la succión del efecto Venturi, normali-zando los valores tensionales en su tercio proximal; caso contrario, el flujo lento de la misma puede incluso ocasionar procesos tromboflebíticos.De esta manera el concepto de vis a tergo distal al arco venoso superficial del pie es acompañado por el de insuficiencia venosa retrógrada o anti-gravitacional.Más interesante aun es la aparición de entidades de carácter inflamatorio, irritativo y descamativo, que constituyen distintos tipos de eccemas, secos o húmedos, manifestación de la hipertensión ve-nosa superficial en dicho territorio.Se conformaría de esta manera una tríada clínica conformada por hipertensión fisiológica de retor-no (vis a tergo distal), ingurgitación, vencimien-to hístico y varicosidad de la vena tibial anterior superficial, y por último, alteraciones cutáneas,

Figuras 4 a 7. Cuadros clínicos de ingurgitación de la vena tibial anterior con componente cutáneo. En la Fi-gura 4 se observa arco dorsal del pie.

predominantemente eccemas, diferenciándose este mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia descendente por fallo valvular en cadena.

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4



Figuras 8 a 11. Patología de la vena tibial anterior. Las Figuras 10 y 11D muestran eccema húmedo y seco res-pectivamente.

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10 11

9



Figura 12. Lesión trófica en dorso de pie e ingurgitación de vena tibial anterior.

Punto de vista arterial

La arteria tibial anterior, rama de la bifurcación anterior de la poplítea, nace en la cara posterior de la pierna, a nivel del anillo del soleo. Se ex-tiende desde aquí hasta el ligamento anular an-terior del tarso. Atraviesa de atrás hacia adelante la extremidad superior del espacio interóseo, en-tre la tibia, el peroné y la membrana interósea. Desciende hasta el ligamento anular anterior del tarso donde cambia su nombre por el de pedia. Durante su trayecto por la cara anterior de la pierna, la tibial anterior emite la recurrente tibial anterior, ramas musculares y dos maleolares, una interna y otra externa.1 La enfermedad arterial periférica en pacientes diabéticos tiene como ca-racterística la arteriosclerosis de las arterias de la extremidad inferior. Comúnmente el compromiso es por debajo de la rodilla, especialmente en las arterias tibiales y peroneas. Debido al pequeño diámetro y a la diversidad de ramas colaterales, el by-pass convencional tiene poco efecto sobre la obstrucción con una alta tasa de re-estenosis posoperatoria y los resultados a largo plazo no son satisfactorios. Actualmente, la realización de una angioplastía transluminal percutánea y la im-

plantación de un stent intraluminal pueden mejo-rar radicalmente el tratamiento de la arteriopatía periférica en pacientes diabéticos.4

Los aneurismas de las arterias tibiales suelen ser consecuencia de traumatismos. Cuando el traumatismo es el único factor etiológico, el re-sultado suele ser un aneurisma falso, ya que los postraumáticos verdaderos de estos vasos son excepcionales.5 Un punto a tener en cuenta con el advenimiento de la cirugía artroscópica de rodi-lla son las variaciones anatómicas del nacimiento alto de la arteria tibial anterior. Un trabajo de Sel-da y col, muestra en cadáveres el nacimiento alto de la arteria tibial anterior de la arteria poplítea, y su relación con el músculo, un factor a tener en cuenta para evitar complicaciones.6

El tratamiento de la patología de la arteria ti-bial es un desafío que requiere un abordaje mul-tidisciplinario agresivo con cooperación entre dia-betólogos, radiólogos intervencionistas, cirujanos plásticos y vasculares.7

Figuras 13 a 16. Anatomía de la arteria tibial ante-rior, eco doppler de la arteria, trastornos cutáneos en paciente con ateromatosis de la arteria tibial an-terior, arteriografía de la zona.

13



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15

16

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Suscripción anual de tres ejemplares para no socios: Argentina $ 150.- Extranjero U$S 100.-

La suscripción puede pagarse con: Un giro o transferencia bancaria a la Cta. Cte. del Banco Supervielle de la ciudad de Buenos Aires, CBU mencionado precedentemente.Flebología es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios. También se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y por intercambio a numerosas Uni-versidades, Biblioteca Nacional Bs. As., de Latino-américa, EE.UU. y Europa.

SUSCRIPCIÓN ANUAL DE LA REVISTA FLEBOLOGÍA

AMA - Av Santa Fe 1171Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Secretaria: Sra Alejandra NavarroTel. 4811-1633E-mail: [email protected]

DirectoresDr. Osvaldo AndoniadesDr. José Luis CiucciDr. Daniel OnoratiDr. Roberto MirábileDr. Miguel Avramovic

ESCUELA ARGENTINA DEFLEBOLOGÍA

Curso Superior Bianual de Especializa-ción en Flebología y Linfología

Requisitos para el ingreso:Tener residencia completa en Cirugía o Concurren-cia certificada de 5 años en cirugía.


Noticias

XXI Congreso Argentino e Internacional de laSociedad Argentina de Flebología y Linfología

De izq a der: Dra María Elena Lopez Dassetto, Dres Never Rosli, Juan Carlos Krapp, Armando Schapira, Eduardo Tkach, Leonardo Caruana, Angelo Scuderi, Saúl Umansky, Pier Luigi Antignani.

Acto de Apertura Oficial, del XXI Congre-so Argentino e Internacional de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, que se llevó a cabo en la Ciudad de Rosario, los días 7, 8 y 9 de Mayo de 2015 - Argentina, donde

asistieron destacadas personalidades de la Fle-bología, no solo de nuestro país, sino también de Europa y América y se presentaron los últi-mos avances de la especialidad, en un marco de grata camaradería.

XXII CONGRESS OF THE EUROPEAN CHAPTER OF THE INTERNATIONAL UNION

OF ANGIOLOGY (IUA)

6 - 9 SEPTIEMBRE 2015 BUDAPEST, HUNGARY.

XVIII WORLD MEETING OF THE INTERNATIONALUNION OF PHLEBOLOGY - UIP

BID FROM THE AUSTRALASIAN COLLEGE OF PHLEBOLOGY TO HOST THE

3 - 8 Febrero 2018IN MELBOURNE, AUSTRALIA


Reglamento de publicaciones modificado

La revista FLEBOLOGÍA es el órgano de difusión científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, perteneciente a la Unión Internacio-nal de Flebología. Publica trabajos nacionales y extranjeros relacionados con la Patología Venosa, Linfática y Arterial.

LAS SECCIONES QUE COMPONEN ESTA PUBLICACIÓN SON LAS SIGUIENTES

· Editorial.· Artículos Originales.· Trabajos Estadísticos.· Revisiones y/o Actualizaciones.· Casos Clínicos.· Noticias.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES

Artículos originales: El envío de un artículo publicado en otro sitio porotro autor (plagio) o por el mismo (publicación duplicada), se considera falta ética grave que in-valida la publicación en FLEBOLOGÍA y será hecha pública por los Editores en sus páginas.

Revisiones: Son revisiones narrativas dirigidas a la actualiza-ción de un tema relevante y los Editores las encar-gan a investigadores con experiencia en el tópico.

Publicación secundaria: Siguiendo lo establecido por los Uniform Requi-rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje.org) FLEBOLOGÍA acepta el sistema de publicación secundaria. Éste contem-pla la publicación de cierto tipo de artículos, tales como guías de agencias gubernamentales o so-ciedades científicas que requieren amplia difusión.También pueden publicarse artículos originales publicados en revistas de habla inglesa y reenvia-dos a FLEBOLOGÍA en idioma español. La condi-ción de publicación secundaria debe ser explícita, figurar en la revista y contar con la aprobación de todos los autores, de los editores de la publi-cación original y de los Editores de FLEBOLOGÍA.

Derechos: Todos los autores que envían un Artículo Original lo acompañan de un formulario en el que:

1) ceden los derechos de autor a FLEBOLOGÍA.

2) se hacen responsables de los datos y el conte-nido.

3) dejan constancia de que han participado acti-vamente en el proceso de la investigación y/o la confección del manuscrito.

4) declaran eventuales conflictos de intereses.

5) mencionan los soportes financieros.

6) explicitan la aprobación por los comités insti-tucionales y autoridades regulatorias que corres-pondan a cada caso. Este formulario publicado en la revista, se envía por correo a la dirección citada más abajo.

LOS TRABAJOS PRESENTADOS DEBERÁN REUNIR LAS SIGUIENTES CONDICIONES

Deberán estar escritos en archivos de Word.

No deberán superar preferentemente las 25 carillas de hoja tamaño A4, escritas en tama- ño de letra 12, a doble espacio.

El ordenamiento de los mismos deberá seguir la estructura clásica de:

a Título.

b Nombres de los Autores: nombres, apellidos y filiación institucional de cada uno.

c Lugar al que pertenecen y correo electrónico del contacto.

d Resúmen en castellano y en inglés de no más de 300 palabras.

e Palabras claves y Key words, no más de 5.

f Introducción.

g Material y métodos.

h Resultados.

i Discusión.

Figuras: Envío por correo electrónico: Las figuras (dibujos o fotografías) se deberán enviar en alta resolución (entre 200 y 300 dpi) como archivo adjunto, en formato JPEG, TIFF, EPS o Illustrator.



Se aconseja no incorporar más de 5 o 6 foto-grafías, figuras o cuadros a los trabajos man-dados, por razones de espacio.

Tablas:Las tablas se confeccionan en hojas individuales, a doble espacio y son numeradas en forma consecu-tiva con números arábigos en el orden en que apa-recen en el texto. Deben evitarse las líneas internas verticales u horizontales. Cada columna debe tener un encabezamiento corto o abreviado. En notas al pie se explican todas las abreviaturas que no son estándares. Se identifican las medidas estadísticas de variación, tales como desvío estándar o error estándar. Cada tabla debe estar citada en el texto.

Leyendas de las figuras:Se ordenan con números arábigos de acuerdo a lo mencionado en el texto, cada una en hoja sepa-rada. Proveen un título y la explicación suficiente para ser entendidas sin necesidad de ir al texto. Deben explicarse todas las abreviaturas y símbolos.

Referencias: Se citan en el texto, con un número arábigo y en orden consecutivo durante el desarrollo del traba-jo. La lista de referencias, al final de cada trabajo se debe enunciar con los mismos números arábi-cos usados precedentemente. Deben seguirse los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www. icmje.org) y citarse todos los autores.

a) Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, sin puntos y separados por dos puntos.

b) Título del trabajo.

c) Nombre del libro o la revista.

Ejemplo del libro:Pace FF: Flebología - Cirugía Escleroterapia, Cap. mesenquimopatía Flebopática, Génesis de la Ce-lulitis y enfermedad venosa. Ed Akadia. Buenos Aires, 2013;39-44.

Ejemplo de revista:Andrades P, Sepúlveda S, González EUJ. Cura-ción avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía 2004;56:396-403.

OTROS ELEMENTOS DE LOS ARTÍCULOS

Agradecimientos: Se agradece la asistencia personal y la provisión de reactivos especiales.

Permisos: Las citas textuales, tablas o ilustraciones protegi-das por derechos de autor deben ir acompañadas del permiso escrito del editor y el autor originales. Debe citarse dicho permiso en el texto y al pie delas tablas olas figuras.

Abreviaturas: Pueden utilizarse libremente las abreviaturas es-tándares. Pueden crearse abreviaturas para citas que superan las cinco veces y, en este caso, debe detallarse su significado a continuación de la pri-mera vez que se usa, entre paréntesis. También se las menciona en la página del título.

REVISIÓN Y PUBLICACIÓN

FLEBOLOGÍA se rige por el sistema de revisión anónima por pares.

Los Editores pueden rechazar un manuscrito sin revisión previa en caso de estar incompleto o no cumplir con las instrucciones para los autores. Se asigna un número a cada manuscrito y se lo en-trega a dos revisores que hacen sus comentarios en forma anónima. Estos comentarios son comu-nicados a los autores. La publicación puede ser rechazada o aceptada (sin modificaciones o acep-tada con correcciones).

Después de la aceptación final de la publica-ción, los autores recibirán las pruebas de im-prenta para que sean corregidas en un lapso no mayor de dos días.

Se acepta sólo un reeenvío después de la decisión inical.Los manuscritos que sean reenviados más de una vez o después de los cuatro meses de la decisión inicial serán considerados como un nuevo envío.



LISTA DE CHEQUEO PARA LOS AUTORES

abreviaturas que no son estándares.

-ponsable y poderle mandar la prueba de imprenta.

-nanciero.

250 palabras y no tengan citas de referencias, ta-blas o figuras.

acorde con las instrucciones.

métodos.

-dos estadísticos.

-do reiteraciones en el texto y las tablas.

todos los autores- y verificar que estén bien ubi-cadas en el texto.

en el texto con números arábigos.

-radas.

-bre del autor y el número al dorso, y citarlas en el texto con números arábigos.

-madas de otra publicación.

CONSIDERACIONES GENERALES:

a) El material publicado en FLEBOLOGÍA no podrá ser reproducido total o parcialmente sin previa autoriza-ción de la Comisión Directiva de la revista.

b) Las opiniones y afirmaciones expresadas en artículos, editoriales u otras secciones de la revista FLEBOLOGÍA corresponden a los respectivos autores. Ni la Comisión Directiva de la revista ni la Sociedad Argentina de Fle-bología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos.

El envío de trabajos, comentarios y publicaciones para la revista, deberán hacerse por correo electrónico a cualquiera de los mail correspondientes a los miembros de la Comisión Directiva de la revista, al Encargado de Edición: [email protected], como así también acercar una copia en papel impreso, con un CD adjun-to con sus fotos, gráficos en alta resolución y texto del trabajo, a la sede de la AMA, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

IMPORTANTE PARA AUTORES

Se aconseja que para la confección y presentación de los trabajos se consulten las guías existentes

para tal fin, las cuales están disponibles en Internet.

CONSORT (guía de ensayos clínicos):

http://www.consortstatement.org/Downloads/download.htm

STARD (guía de trabajos sobre métodos diagnósticos):

http://www.consort-statement.org/stardstatement.htm

STROBE (guía para estudios epidemiológicos de corte transversal, caso-control y cohorte):

http://www.strobe-statement.org/News%20Archive.html

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la … · 2016. 6. 24. · Revista...

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