Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de ...

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Fundada en abril de 1977.

Año 41 / Nº 3

Diciembre de 2015

ISSN 2422-7145

Año 41 / Nº 3 Diciembre de 2015

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Editorial BalanceFélix Francisco Pace

Origen de las váricesMarcelo Marramá, Florencia Rufeil

Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial según la fisiopatología de los reflujos.

Origen y patrones de reflujo de la safena mayorArmando Schapira

Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácica

José Alberto Ovelar, Jorge Cédola, Juan Pablo Mérino, Nicolás Cédola

Ablación láser ecoasistida de perforantesÁngel E Guzmán, Guillermo Hernández

Nuestra experiencia en ablación por radiofrecuencia. Estrategia en la administración de potencia

Víctor Spano, Alejandro Conde� c

1Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 3 / Diciembre de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfologíay de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología, fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Director CientíficoDr Félix Francisco Pace

Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina

Directora responsableDra Clelia Di Loreto

Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina

Co DirectorDr Jorge Alberto Fernández

Secretario General de la Sociedad Argentina de Flebología

Directores AdjuntosDr Julio Ayguavella

Director del Centro de Flebología, Estética Laser y Nutrición

Dr Carlos SimkinCirujano Vascular del Hospital Fiorito

Miembros del consejo Científico Consultivo de HonorDres. Saul Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni,

José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Victor Spano, Eduardo Tkach

Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología

La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106).

El contenido total de los articulos publicados en la revista Flebología son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos.

Información para los lectores

www.sociedadflebologia.com

La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: [email protected]

Encargado de Edición y Publicidad:Establecer contacto con: [email protected] / Tel. 4864-8716

Diseño y armado digital: Candela Florencia Córdova

Corrector: Hernán Sassi

Pagina WEB y Redes Sociales:

Jorge Fernández, Alejandro Pedrazzoli,

Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y

Ricardo Babaitis

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

2 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 3 / Diciembre de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

1. Presidente:

2. Vicepresidente 1º:

3. Vicepresidente 2º:

4. Secretario general:

5. Prosecretario General:

6. Secretario Científico:

7. Prosecretario Científico:

8. Secretario de Linfología:

9. Prosecretario de Linfología:

10. Secretario de Actas:

11. Prosecretario de Actas:

12. Tesorero:

13. Protesorero:

14. 1º Vocal Titular:





19. 1º Vocal Suplente:





Juan Carlos Krapp

David Lesnik

Daniel Onorati

Jorge Alberto Fernández

Miguel Avramovic

Daniel García

Alejandro Pedrazzoli

Diego Tropper

Sergio Garbarz

Carlos Simkin

Gonzalo Orallo

Julio Ayguavella

Roberto Almeida

José Alabarse

Clelia Di Loreto

Pablo Jorrat Tula

Ricardo Babaitis

Fernanda Bigliani

Gustavo Morbidoni

Daniel Duverges

Miguel Radis

Ezequiel Pietravallo

Ana Santi

[email protected]

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Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

Organo de Fiscalización titulares:

Organo de Fiscalización suplentes:

Relaciones Exteriores:

Relaciones Institucionales:

Escuela de Flebología y Linfología:

Directores:

Directores adjuntos:

Secretarios:

Osvaldo AndoniadesVíctor SpanoNéstor Chapero

José Luis CiucciAurora AvramovicMiguel Vietto

Never RosliArmando SchapiraEduardo TkachDaniel BalboniRoberto Simkin

Víctor SpanoDaniel BalboniFernanda Bigliani

José Luis CiucciDaniel OnoratiRoberto MirábileRoberto Venesia

Luis MarcovechioDaniel Duverges

Jorge FernándezRoberto AlmeidaDiego TropperMiguel Avramovic

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. Tambien se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio a numerosas Universidades,

Biblioteca Nacional Bs. As., de Latinoamerica, EE.UU. y Europa.


Vice-Presidentes

Mehmet Kurtoglu

Nick Morrison

Felizitas Pannier

Kurosh Parsi

Armando Schapira

Comité de Honor

Claudio Allegra

Peter Conrad

Shunichi Hoshino

Georges Jantet

Johan Kuiper

Hugo Partsch

Michel Pevrin

Albert Ramelet

Pauline Raymond

Martinbeau

Never Rosli

Jean Van der Stricht

Saul Umansky

Pierre Wallois

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo

Nick Morrison

Past-President

Angelo Scuderi

Vice-Presidentes

Eduardo Tkach

Attilio Cavezzi

Malay Patel

Marianne de Maeseneer

Mark Meissner

Secretario General

Pier Luigi Antignani

Secretario General Adjunto

Armando Schapira

Tesorero

Kurosh Parsi






Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

1971 1973 1974 1975 1976

1998 2002 2004 2006 2005 2008 2010 2012 2014

1977 1978 1979 1986 1990 1992 1994 1996 1998

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

Dr. Eduardo Ayas

Dr. Saúl Umansky

Dr. Edgardo Altmann Canestri

Dr. César Sánchez

Dr. Hans Dieter Vogt

Dr. Osvaldo Leguizamón

Dr. Miguel Iusem

Dr. Eduardo Murga

Dr. Aníbal García Méndez

Dr. Eugenio Brizzio

Dr. Domingo Filippin

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1971

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1986

1990

1992

Dr. Never Rosli

Dra. Aurora Avramovic

Dr. Víctor Spano

Dr. José Luis Ciucci

Dr. Juan De Simone

Dr. Osvaldo Andoniades

Dr. Alejandro Pedrazzoli

Dr. Eduardo Tkach

Dr. Armado Schapira

Dr. Daniel Balboni

Dr. Félix Francisco Pace

� c�P.M.

1994

1996

1998

2002

2004

2006

2005

2008

2010

2012

2014

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Libros Recomendados

Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios /

Suscripción anual de la revista Flebología / Escuela Argentina de Flebología

Primer ejemplar de la Revista de la Sociedad Argentina de Flebología

Jornada Científica en la Fundación Favaloro

Editorial Balance

Félix Francisco Pace

Origen de las várices

Marcelo Marramá, Florencia Rufeil

Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial según la fisiopatología de los reflujos.Origen y patrones de reflujo de la safena mayor

Armando Schapira

Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácica

José Alberto Ovelar, Jorge Cédola, Juan Pablo Mérino, Nicolás Cédola

Ablación láser ecoasistida de perforantes

Ángel E Guzmán, Guillermo Hernández

Nuestra experiencia en ablación por radiofrecuencia. Estrategia en la administración de potencia

Víctor Spano, Alejandro Conde

Índice general

7

8

28

41

48

16

Noticias

Editorial

Artículos Originales

NuevoReglamento

Reglamento de publicaciones modificado

53

58

54

55


Editorial

Editorial Balance Prof Dr Félix Francisco Pace

Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.

Autor del libro: Flebología. Cirugía-Escleroterapia.

Flebología 2015;41:7

Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco PaceCorreo electrónico: [email protected]

Nuevamente nos encontramos en los umbra-les de la conclusión de la gestión de una Comisión Directiva, en esta oportunidad presidida por el Prof Dr Juan Carlos Krapp, que ha cumplimenta-do todos los objetivos que se propusiera al inicio de la gestión.

El desarrollo de la actividad académica, la presentación de los distintos casos clínicos, la constante actualización, el alto nivel académico alcanzado en las reuniones científicas, la presen-tación on line, así como también la presencia de reconocidos invitados a las mismas, confirman su revalorización permanente.

El renovado interés por participar en el cur-so bianual de Flebología organizado por nuestra Sociedad, es un eslabón más que coadyuva a su engrandecimiento y que se ha cumplimentado con éxito.

La realización del XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología, realizado en la ciudad de Rosario del 7 al 9 de mayo pasa-do, en el que participaran invitados no sólo de nuestro país, sino también de Europa y América, con una cantidad de asistentes que superara las más optimistas expectativas y la preparación del próximo Congreso argentino en Buenos Aires en 2017, no hacen mas que demostrar la prolífica actividad desarrollada en este período.

Este incesante crecimiento, obliga a que su órgano de difusión, la revista Flebología, no per-manezca ajena al mismo. acompañando en forma permanente este quehacer, se ha logrado ingre-sar nuestra revista en el catálogo Latindex, paso previo, como se recordará para su ingreso en el Index Medicus Internacional.

Como se reiterara, esta instancia lograda no es sólo mérito propio de las autoridades de la re-vista, sino es el resultado de la confianza que nos han depositado todos los miembros de la Comi-sión Directiva de nuestra Sociedad.

El constante crecimiento se honra a su vez con la recepción de numerosos trabajos y publicacio-nes de las más destacadas personalidades de la especialidad, no sólo de nuestro país sino tam-bién del exterior lo que nos incentiva a mantener en forma permanente este desafío.

Sin dejar de reconocer el esfuerzo de la in-dustria farmacéutica y de las distintas empresas en general, que en forma permanente colaboran con nuestra Sociedad y acompañan al engrande-cimiento de la revista, a los cuales se les brinda, nuestro constante agradecimiento.


Artículo Original

Origen de las váricesMarcelo Marramá,1 Florencia Rufeil2

1 Jefe de Servicio de Cirugía Vascular Periférico y Flebología y Linfología, Clínica del Sol, Córdoba, Argentina. 2 Flebóloga. Clínica del Sol, Córdoba, Argentina.

Flebología 2015;41:08-14

ResumenRecientes estudios demuestran que la acción de genes como Desmuslin, FOXC2, Trombomodulin, F13A1, mutación del gen de la hemocromatosis y polimosfismos de la metilenetetrahidrofolato re-ductasa (MTHFR), entre otros, accionan sobre la pared venosa. Sumado a esto existen sustancias, como las metaloproteinasas (MMPs) liberadas por fibroblastos y mastocitos que degradan la matriz extracelular (MEC), que serían responsables de la remodelación estructural de la vena. Como obje-tivo se pretende demostrar la actividad mastocí-tica utilizando como marcador valores de inmu-noglobulina E (IgE) en pacientes con enfermedad venosa C5 y C6, según la clasificación de CEAP. La muestra: 20 pacientes consecutivos con insu-ficiencia venosa C5 y C6. Se cuantificó IgE por el método de inmunoensayo enzimático (VN adul-tos: < 154 UI/mL). Se encontró que el valor de IgE al menos cuadruplica los valores normales para adultos; se realizó biopsia de piel cercana a la le-sión, se encontró 15-20 mastocitos y fibroblastos por campo (MF/c). Se determinó la asociación de diferentes polimorfismos y la presencia de várices y úlceras venosas. En conclusión, nuestro trabajo muestra la multiplicidad de factores involucrados en la génesis de la enfermedad venosa, como los factores celulares en los que la relación MMPs y sus inhibidores tisulares (TIMPs), y su acción dele-térea sobre la MEC que remodela la pared veno-sa; y, por otro lado, que la interacción de varios

Correspondencia: Florencia RufeilE-mail: [email protected]

genes con sus polimorfimos, mutaciones y/o baja regulación tienen acción directa sobre la célula muscular lisa favoreciendo la dilatación veno-sa. Por los valores obtenidos del dosaje de IgE, conteo de MF/c, en biopsias y determinación de polimorfismos, genéticos de los casos podemos aseverar que el aumento de los valores de IgE y MF/c sumado al hallazgo de polimorfismos estaría relacionado directamente con el origen de la en-fermedad venosa.

Palabras claves. Enfermedad venosa, mastocito, matriz extracelular, IgE, polimorfismo.

Origin of varicose veinsSummary

Recent studies show that the action of some genes as Desmuslin, FOXC2, Trombomodulin, F13A1 gene variants, mutation of the hemochro-matosis gene and a specific exonic single nucleo-tide polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase among others, operated on the vein wall. Added to this there are substances relea-sed by metalloproteases (MMPs) as fibroblasts and mast cells degrade the extracellular matrix, which would be responsible for remodeling struc-tural vein. Objective is to demonstrate the mast cell activity using as a marker IgE levels in patients with venous disease C5 and C6, according to the CEAP classification. The sample: 20 patients with venous insufficiency CEAP 5 and 6. IgE was quantified by enzyme immunoassay method (VN adults: <154 IU/mL). It was found that the value of at least four times IgE normal values for adults; biopsy skin near the lesion was performed for 15-


Origen de las várices Marcelo Marramá y col

20 mast cells and fibroblasts field (MF/c) was found. The association of different polymorphisms and the presence of varicose veins and venous ulcers were determined. In conclusion, our study shows the mul-tiple factors involved in the genesis of venous disease, such as where the relationship MMPs and their tissue inhibitors cellular factors (TIMPs) and their deleterious effect on the extracellular matrix remodeling vein wall; and, moreover, that the interaction of several genes with Polymorphisms, mutations and/or down-regulation have direct action on the smooth muscle cell promoting venous dilation. The values obtained for the assay of IgE, counting MF/c biopsies and de-tection of genes with polymorphisms of cases we can assert that increased both values be directly related to the source of venous disease.

Key words. Venous disease, mast cell, extracellu-lar matrix, IgE, polymorphism.

Introducción

La insuficiencia ostial es la causa etiológica asumida como principal responsable de la enfer-medad venosa superficial y todos los tratamientos (cirugía, ablación láser, esclerosis) están dirigidos a tratar esta lesión.

Desde los conceptos de Rose SS y Amhed A. se sabe que someter a la pared venosa a máximo es-trés, como resulta luego de una cirugía de revascu-larización miocárdica o periférica, no produce dila-taciones varicosas; por ello, es difícil de aceptar que el aumento de presión que produce la insuficiencia ostial sobre la pared venosa sea determinante para la aparición de la enfermedad.1

Se ha descripto el rol de los mastocitos y fibro-blastos a través de sus productos liberados como las metaloproteinasas: colagenasas (MMP-1, 8 y 13), estromalisinas (MMP-3, 10 y 11), gelatinasas (MMP-2 y 9), tipo membrana (MT-MMP) y otras (matrilisina, metaloelastasa, etc.).2,3 Reciente-mente, abundan publicaciones que adjudican a factores genéticos principalmente el Desmuslin, FOXC2, Tormbomodulin, F13A1, mutación del gen de la hemocromatosis y polimosfismos de la metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR), en-tre otros, la alteración en la estructura de la célula muscular lisa conduciendo a la debilidad de la pa-red venosa y su consecuente dilatación.4,5

Nuestro grupo comparó la saturación de oxí-geno de muestras de sangre obtenidas del cayado de la safena con muestras de venas del pliegue del codo y arteria femoral, determinando que los valores de la vena safena son similares a los de la arteria femoral, mientras que los del pliegue del codo fueron sensiblemente menores, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Expli-camos este hallazgo a la presencia del shunting a nivel precapilar,6,7 que estaría favorecido por his-tamina liberada por los mastocitos. Se ha deter-minado histológicamente con biopsias localizadas de piel en pacientes con insuficiencia venosa una cantidad de mastocitos que duplica los hallados en sujetos sin enfermedad venosa.8-10 Además, el mastocito lleva adosado a su membrana celular la IgE producida por las células plasmáticas,11,12 por lo que decidimos dosarla como marcador posible de la actividad mastocítica.

Objetivos

actividad mastocítica utilizando como marcador posible valores de IgE en pacien-tes con enfermedad venosa C5 y C6, según la cla-sificación de CEAP.

-ricapilares en pacientes con enfermedad venosa C5 y C6, según la clasificación de CEAP.

al desarrollo de enfermedad venosa.

Material y métodos

En 20 pacientes con enfermedad venosa C5 (n: 8) y C6 (n: 12), según la clasificación de CEAP, mayores de 18 años, de ambos sexos, se determi-naron por el método de inmunoensayo enzimático (EIA) valores de IgE cuyo valor de referencia normal fue de < 154 UI/mL para adultos. Seis pacientes tenían insuficiencia venosa grado 6 postrombóti-ca. En 19 casos los antecedentes familiares fueron positivos. Todos tenían al menos un procedimiento previo. En todos los casos se realizó biopsia de piel perilesional, dosaje de IgE y determinación genéti-ca de polimorfismos en 10 casos con:

-do a la deficiencia del factor XIII, mediante la me-todología de PCR-RFLP (reacción de cadena de la polimerasa más ensayo de restricción con enzimas).



(H63D; C282Y): asociados al incremento de la deposición de hierro, mediante PCR-RFLP.

-do a una disminución funcional de la enzima, me-diante PCR en tiempo real.

desarrollo vascular, mediante PCR en tiempo real.Período de recolección de casos del 1º de ene-

ro de 2013 al 31 de diciembre de 2014.

Figura 2. Distribución de la muestra según sexo. Los va-lores se presentan en frecuencias y porcentajes (n: 20).

Figura 3. Distribución de la muestra según índice de masa corporal. Los valores se presentan en frecuencias y porcen-tajes. Referencias: Ob/SoB: obesidad y sobrepeso (n: 20).

Tabla 1. Valores de IgE en pacien-tes C5-C6 de la muestra (n: 20).

Figura 1. Distribución de casos según clasificación de CEAP. Los valores se presentan en frecuencias y porcen-tajes (n: 20).

Resultados

-mos como marcador indirecto a la IgE para esta-blecer actividad mastocítica; encontramos valores que al menos cuadruplican los valores normales (Tabla 1 y Figura 4) (p < 0,05).



Tabla 2. Cuantificación de mastoci-tos/fibroblastos en pacientes C5-C6 de la muestra (n: 20).

Figura 4. Valores de IgE en pacientes de la muestra ana-lizada se presentan en valor promedio, valor máximo y valor mínimo. La comparación entre grupos se realizó con la prueba t, se consideró una p < 0,05 como valor estadísticamente significativo (n: 20).

Figura 5. Valores de mastocitos/fibroblastos en pacientes de la muestra analizada. Los valores se presentan en valor promedio, valor máximo y valor mínimo. La comparación entre grupos se realizó con la prueba t, se consideró una p < 0,05 como valor estadísticamente significativo (n: 20).

Figura 6. Determinación genética de polimorfismos en 10 casos. Los valores presentan frecuencias. (n: 10).

En los mismos se realizó biopsia de piel cerca-na a la lesión, se encontraron 15-20 mastocitos y fibroblastos por campo (Tabla 2 y Figura 5).

Además, se realizaron determinaciones genéti-cas en 10 casos y se hallaron polimorfismos de fac-

gen de la hemocromatosis (H63D; C282Y) en 8:10 casos; polimorfismo del gen MTHFR en 2:10 casos; y polimorfismo FOXC2 10:10 casos (Figura 6).

Discusión

Una compleja sucesión de eventos en la que intervienen factores de diferente índole como ge-néticos, ambientales y mediados por células, se producen conjuntamente para generar la incom-petencia venosa. Estas anomalías celulares y alte-raciones moleculares, por ejemplo, degradación de la matriz extracelular, alteración de músculos de la pared vascular y el defecto en algunas cito-quinas, se asocian, según algunos estudios, con la remodelación de la pared venosa.4, 5, 13



Figura 7. Fisiopatogenia de las várices.

Algunos estudios sostienen la teoría según la cual la iniciación primaria de la formación de la vena varicosa ocurre en la célula muscular lisa. La baja regulación de la expresión del gen Desmuslin ha sido observada en las células musculares lisas de las venas incompetentes. El gen Desmuslin, se encuentra en el cromosoma 15q26.3 y codifica la proteína Desmuslin la cual pertenece a una fami-lia de proteínas filamentosas que se localizan en el citoplasma (citoesqueleto) de las células mus-culares lisas, otorgándole la fuerza, la integridad y la contractibilidad; además, se ha publicado que un aumento de la MPP-2 de matriz y la actividad

de colágeno, más el efecto propuesto del gen Des-muslin, alteran la diferenciación de células de mús-culo liso y la integridad estructural en las venas.4,5

El FOXC2 expresado en las células mesenqui-males produce el desarrollo de células endoteliales y musculares lisas de los vasos, que comprenden venas, linfáticos y valvas de las válvulas venosas.14 La mutación heterocigota (cromosoma 16q24.4) ha sido asociada con génesis de linfedema y con el desarrollo de venas varicosas.15

Una de las mayores complicaciones de la insu-ficiencia venosa crónica es el desarrollo de úlceras varicosas, las cuales se producen en el 10% de los



pacientes. Aunque son de origen multifactorial, las variaciones en su severidad y respuestas tera-péuticas nos inducen a pensar en un origen gené-tico. El déficit del factor XIII codificado por el gen F13A1 modifica el sistema fibrinolítico y altera la regulación de la reparación tisular porque altera la regeneración de la matriz extracelular y favo-rece la formación de úlceras de origen venoso y retrasa su curación.16

El Trombomodulin interviene en el control de la formación de trombos a través de la regulación de la trombina. Está comprobado que la muta-ción delección-1208/-1209 TT se asocia con trom-

(EP). Algunos autores lo asocian también a venas varicosas.4,5 Consideramos que es necesaria más evidencia para confirmar esta teoría.

El gen de la hemocromatosis codificado por un receptor de membrana similar al complejo de histocompatibilidad mayor (HLA) facilita la capta-ción de hierro. Mutaciones del mismo, variantes C282Y y H63D, causan una deficiencia en el me-tabolismo del hierro, lo cual se relaciona con el retardo de la curación de las úlceras venosas.

Otro factor genético predisponente al desarro-llo de úlceras venosas en el metilenetetrahidro-folato reductasa (MTHFR) que codifica la enzima MTHFR que está involucrada en el ciclo de los fo-latos. Una mutación de este gen fue asociada a enfermedad arterial periférica. Un polimorfismo específico (SNP) de este gen, C677T, está aso-ciado a hiperhomocisteinemia, la cual se observó

17-19

Además de los factores genéticos, intervienen

sus inhibidores metabólicos (TIMPs) que son libe-rados por fibroblastos y mastocitos.13 El equilibrio MMPs/TIMPs es crítico para el mantenimiento de la actividad de la MEC y contribuye a la remodela-ción y dilatación de la pared venosa. Las MMPs se sintetizan y secretan como proenzimas inactivas y poseen un dominio propeptídico rico en cisteína capaz de interactuar con el Zinc (Zn++); se cla-sifican en subgrupos según su estructura, espe-cificidad de su sustrato y unión a la membrana en: Colagenasas (MMP 1, 8 y 13), Estromalisinas (MMP 3, 10 y 11), Gelatinasas (MMP 2 y 9), Tipo membrana (MT-MMP) y otras.

El hallazgo de valores de saturación de oxíge-no de muestras de sangre en cayado de la vena

safena está ligado a la presencia de shunting a ni-vel precapilar que se encuentra favorecido por el efecto vasodilatador de la histamina resultante de la degradación del mastocito. El mastocito libera factores de crecimiento que estimulan la presen-cia de fibroblastos y ambos liberan MMPs que de-gradan la MEC vascular, además de favorecer la angiogénesis (Figura 7).

Conclusiones

Este trabajo muestra la multiplicidad de facto-res involucrados en la génesis de la enfermedad venosa, como los factores celulares en los que la relación MMPs/TIMPs y su acción deletérea so-bre la matriz extracelular que remodela la pared venosa; y, por otro lado, la interacción de varios genes con sus polimorfimos, mutaciones y/o baja regulación tienen acción directa sobre la célula muscular lisa favoreciendo la dilatación venosa.

Los conocimientos aportados por el genoma humano inducen a desarrollar nuevos meca-nismos, técnicas y estrategias de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia venosa. Estos co-nocimientos pueden sugerir otras estrategias far-macológicas a las ya conocidas.

Referencias

1. Rose SS, Amhed A. Some thoughts on the etiology of varicose veins. J Cardiovasc Surg 1986;27(5):534-543.

2. Jones CB, Sane DC, Herrington DM. Matrix meta-lloproteinases: a review of their structure and role in acute coronary syndrome. Cardiovasc Res 2003; 59:812-823.

3. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varico-se veins. Br J Surg 2009;96(11):1231-1242.

4. Xiao Y, Ahibin H, Yin H, Zhang H, Wang S. Des-muslin gene knockdown causes altered expres-sion of phenotype markers ans differentiation of

2010;52:684-690.5. Ying H, Xinling Z, Wang J, Yin W, Ge Z, Wang S, Liu

Q. Down regulation of Desmuslin in primary vein incompetence. J vasc Surg 2006;43:372-378.

6. Haimovici H, Sprayregen S. Congenital microarte-riovenous shunts. Angiographic and Doppler ul-trasonographic identificationArch Surg. Arch Surg 1986;121(9):1065-1070.

7. Haimovici, H. Role of precapillary arteriove-nous shunting in the pathogenesis of varicose veins and its therapeutic implications. Surgery 1987;101(5):515-522.



8. Yamada T, Tomita S, Mori M, Sasatomi E, Suenaga E, Itoh T. Increased mast cell infiltration in varicose veins of the lower limbs: a possible role in the deve-lopment of varices. Surgery 1996;119(5):494-497.

9. -berg FT Jr, Silva MB Jr, Goldberg MC, Durán WN, Hobson RW 2nd. Morphometric assessment of the dermal microcirculation in patients with chronic ve-

10. -poulou A, Geroukalos G, Tsolakis IA. Increased mast cell infiltration in familial varicose veins: pathogene-tic implications? Int Angiol 2003;22(1):43-49.

11. Marinovich, MA. Inflamación, daño y reparación en enfermedades reumáticas. Medwave 2014;III(6).

12. Wu X, Shih F, Atkinson JP. Systemic humoral au-toimmunity but joint-specific inflammation: the syndrome of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;56(9):2823-2828.

13. Bergan, J. Molecular mechanisms in chronic

2007;21(3):260-266.14. Dagenais SL, Hartsough RL, Erickson RP, Witte

MH. FOXC2 is expressed in development lymphatic vessels ans other tissues associated with lymphe-dema-distichiasis syndrome. Gene Expr Patterns 2004;4:611-619.

15. Erickson RP, Dagenais SL, Caulder MS, Downs CA. Clinical heterogenity in lymphedema-distichiasis with FOXC2 truncating mutations. J Med Genet 2001;38:761-766.

16. Tognazzo S, Gemmati D, Palazzo A, Catozzi L, Ca-randina S. Prognostic role of factor XIII gene va-

2006;44(4):815-819.17. Wilmanns C, Casey A, Schinzel H, Walter PK. Su-

perficial thrombophlebitis in varicose vein disease: the particular role of methylenetetrahydrofolate re-ductase. Phlebology 2011;26(4):135-139.

18. Milio G, Siragusa S, Minà C, Amato C, Corrado E, Grimaudo S, Novo S. Superficial venous thrombo-sis: prevalence of common genetic risk factors and their role on spreading to deep veins. Thromb Res 2008;123(2):194-199.

19. -

the methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T mutation in patients with varicose veins of lower limbs. Mol Genet Metab 1998;63(1):35-36.


Artículo Original

Tratamiento de la insuficiencia venosa super-ficial según la fisiopatología de los reflujos.Origen y patrones de reflujo de la safena mayor*Armando Schapira

Director de la Clínica de Flebolinfología de Rosario, Santa Fe, Argentina.


*Relato oficial del XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología. Rosario, 7 al 9 de mayo de 2015.

Un recuerdo del Dr Ángel Odisio, Fundador de la Sociedad Argentina de Flebolinfología, Filial Rosario, hoy Asociación Rosarina de Flebología y Linfología, quien fue a la vez Jefe, Líder, Mentor y Maestro de muchos flebólogos argentinos.Mi reconocimiento al Dr Saúl Umansky, Fundador Responsable de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.Un abrazo a mi compañero, el Dr Gregorio Kaplan, con quien trabajamos juntos en nuestro Centro de Flebología desde 1979.

ResumenLa insuficiencia de la vena safena mayor es una patología muy frecuente dentro del campo de la patología venosa y suestudio y tratamiento data desde la antigüedad. Hasta hace poco tiempo, el origen del reflujo que origina la incompetencia de esta vena era atribui-do a la insuficiencia de la llamada válvula ostial y a partir de este punto ese reflujo discurre en el conducto safeno hacia distal.En la actualidad, y gracias a estudios anatómicos y de fisiopatología, y al advenimiento del Eco-Doppler, se conocen nuevos mecanismos de re-flujo que afectan la vena safena mayor.Como consecuencia de ello, la terapéutica tam-

Correspondencia: Armando SchapiraClínica de FlebolinfologíaBuenos Aires 1013, Rosario, ArgentinaTel. +54 (0341) 424-2634Correo electrónico: [email protected]

bién ha sufrido una nueva orientación con la posibilidad de conservar el reservorio venoso me-diante distintas estrategias hoy a disposición de flebólogos y cirujanos vasculares, dependiendo de la fisiopatología del reflujo.

Palabras claves. Vena safena mayor, reflujo, Eco-Doppler, conservación de la vena safena.

Management of great saphenous vein insufficiency according to pathophysiology of reflux. Source and patterns of great saphenous vein refluxSummary

Great saphenous vein insufficiency is a common condition in the field of venous disorders and its knowledge comes from the ancient time.Until recently, the source of reflux which causes in-competence of this vein was attributed to the failure of the so-called ostial valve and from this point reflux runs distally along saphenous trunk.Nowadays thanks to new studies of anatomy and pathophysiology and the advent of Duplex Ultra-sound Scan other mechanisms of reflux affecting the greater saphenous vein are known.Consequently, depending on the pathophysiology of reflux, Phlebologist and Vascular Surgeon will be able to choose different strategies that will allow them to spare in many cases great saphenous vein as well as to avoid neovascularization as cause of recurrence.

Key words. Saphenous vein, reflux, Duplex Ul-trasound Scan, saphenous vein preservation.


Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial según la fisiopatología de los reflujos Armando Schapira

Introducción

La historia de la flebología está pletórica de nombres destacados desde Hipócrates, aunque ya existen citas de ella desde la era pre-hipocrática.

Como este trabajo se enfoca fundamental-mente en el tratamiento quirúrgico de esta pa-tología, voy a citar puntualmente al autor de Im-perial Surgery, el primer atlas de cirugía ilustrado de la historia, desarrollado a sus 80 años por un cirujano turco llamado Serefeddin Sabuncuo lu (1385–1468). En este tratado describe las várices y la manera de tratarlas quirúrgicamente.1

Los tratamientos quirúrgicos “racionales” de las várices se inician con Trendelenburg (1890), seguido por Moore, Homans, Charles Mayo, Ke-ller y otros.

En nuestro país y el resto de Lationoamérica se distinguen numerosos cirujanos generales, vascula-res y cardiovasculares, angiólogos y flebólogos que colocaron a la flebología argentina entre las más destacadas del mundo, junto a la alemana, francesa e italiana, a la que siguieron luego muchas otras.

Como en todas las ramas de la medicina, los criterios -en cuanto a terapéutica se refiere- van su-cediéndose en forma pendular por el avance de los conocimientos hasta estabilizarse en un equilibrio.

En nuestro caso las tendencias han variado entre el abordaje quirúrgico y la escleroterapia en la patología venosa superficial hasta la llegada de los métodos de ablación térmica, químicos y mecánicos, agregándose así nuevas opciones te-rapéuticas, las que pueden aplicarse también en forma combinada.

Origen de la insuficiencia venosa super-ficial (IVS)

Ésta se produce como causa de una insuficien-cia valvular (IV) que provoca un reflujo, denomi-nándose así al flujo retrógrado de una duración mayor de 0,5 segundos para el sistema venoso superficial (SVS).2

El gold standard para la investigación del reflu-jo es el Eco-Doppler, que es un estudio Equipo y operador-dependiente.

Daremos algunos ejemplos:Paciente que recibimos en consulta en abril de

2006 presentando hipodermitis en mitad distal de pierna derecha y con una lesión trófica retroma-leolar externa.

Se le habían efectuado 3 diferentes estudios por distintos operadores en años consecutivos.

Figura 1.

Tabla 1.

Tabla 2.

Nuestro estudio arrojó los siguientes resultados:

En mi opinión el reflujo de la vena gemelar observado por nosotros era tomado como corres-pondiente a la vena safena menor en el año 2003 y a la vena poplítea en el año 2005.

Otro paciente recibido en consulta en noviem-bre de 2013 había sido diagnosticado como por-tador de una trombosis total de la vena safena mayor infrapatelar.



Clínicamente se palpaba una tumoración en la cara interna de la pierna izquierda, pero nuestro

examen clínico no concordaba con el diagnóstico de trombosis de la vena safena mayor (VSM). Al efectuarle ultrasonografía Doppler, detectamos di-cha vena permeable por delante de la tumoración.

La resonancia magnética nuclear informa:

Figura 2. Trombosis total de la safena magna infrapatenal.

Figura 3.

Tabla 3. Eco-Doppler.

Tabla 4. Informe de Resonancia Magnética.

Tabla 5.

Muchos ejemplos más respecto a interpreta-ción de hallazgos e informes incorrectos archiva-mos en nuestros registros.

Hace tiempo venimos insistiendo en que los Eco-Doppler venosos deben ser ejecutados e in-formados por profesionales con conocimiento



de anatomía y fisiopatología venosa, siendo lo ideal que cada flebólogo efectúe personalmente el examen de sus pacientes o esté presente en ese momento.

Como dijimos, consideramos reflujo al flujo re-trógrado de duración mayor a 0,5 segundos.

Este reflujo debe ser encuadrado según:

El sistema afectado:

Su etiología:

Su extensión:

infrapatelar.

infrapatelar o a ambas, pero no en continuidad.

Figura 4.

Figura 5. A. Origen en unión safeno femoral (USF). B. Origen en unión safeno poplítea (USP).

Figura 7. A. Origen en venas pélvicas transmitido a vena safena mayor (VSM). B. Origen en venas pélvicas trans-mitido a cara posterior de muslo.

Figura 8. Originado en forma combinada.

Figura 6. Origen en perforantes de caras interna y póste-ro externa de muslo.

El origen del reflujo que afecta al sistema ve-noso superficial puede originarse en:

shunting.3



Específicamente, el reflujo transmitido al tron-co principal de la VSM puede originarse en:4, 5

-ca (AEH).

-tas alturas de su trayecto.

El reflujo originado en la USF puede transmitir-se distalmente a:

-prapatelar o supra-infrapatelar en forma parcial.

-terior (VSAA o VSAP).

Tratamiento convencional de la insufi-ciencia de la VSM

El tratamiento quirúrgico convencional de la VSM comprendía la ligadura de la unión safeno-femoral, el stripping del trondo safeno principal y la resección de los afluentes varicosos depen-dientes. Esto sería tratar, según Pozzi, el origen, el trayecto y el destino del reflujo.7

Este procedimiento originaba secuelas de orden funcional y estético (lesión de nervios y linfáticos y cicatrices), hasta que en 1951 Mûller introduce su técnica de resección estética de las várices que Ver-ger difundió en nuestro país en 1973.

En el año 1968 efectuábamos el tratamiento convencional de la insuficiencia de la VSM reali-zando una amplia y minuciosa disección de las 3 caras accesibles de la vena femoral común (VFC) hasta la arcada femoral a fin de localizar y tratar

en el vaso profundo y realizábamos el stripping con los fleboextractores disponibles.

En 1972 Odisio desarrolla su fleboextractor a

efectúa así por invaginación o plegamiento, disminu-yendo la incidencia de lesiones de elementos nobles.

Por último, tratábamos las venas varicosas con el método de Mûller y las perforantes incompe-tentes según la patología que originaban.

Tratamiento quirúrgico conservador de la VSM

En 1979 comenzamos a realizar lo que mal llama-mos “safenectomía con una incisión” comunicada en el 6to Congreso Argentino de Flebología8 y luego publicada en dos revistas extranjeras9, 10 un año antes de la publicación del procedimiento CHIVA.11

En el mismo año de la primera publicación de nuestro procedimiento, y luego más adelan-te, se conocieron diferentes trabajos conser-vando la VSM.12-14

En el año 1993 presentamos un seguimiento a 14 años de 2.236 pacientes intervenidos quirúrgicamen-te15 con nuestra cirugía conservadora de la VSM: cro-sectomía y resección de venas varicosas sin stripping.

Sólo 26 de ellos, que presentaban insuficien-cia de ingle a maléolo, fueron sometidos al strip-ping total de la VSM, 723 a resección parcial de

Figura 9.



la misma por microincisiones, y el resto (1.487) de los troncos safenos fue conservado.

En ese período se logró controlar a 827 pa-cientes (37%).

La tabla siguiente muestra los resultados de ese seguimiento.

Tabla 6.

En los siguientes dos casos se observan los resultados estéticos a pesar de observarse reflu-jo mayor a 0,5 seg a 18 y 14 años respectiva-mente de una cirugía conservadora de la VSM. Ninguno de los dos presentaba signos ni sínto-mas de IVS.

Figura 10. Figura 11.

En algunos casos clínicos muy puntuales por razones etáreas o laborales efectuamos una sec-ción de la VSM infrapatelar, táctica preconizada



Hemos citado la estrategia CHIVA descripta por Franceschi y publicada en 1988, que se basa en los siguientes principios:

Tabla 7.

Figura 12.

Esta estrategia parece gozar de más aceptación en Europa que en América, incluido nuestro país, donde su principal referente es Andrés Kupelián.

La escleroterapia practicada en forma racional desde hace alrededor de 200 años es el método químico de ablación de las venas varicosas.

En la actualidad los fármacos más utilizados son el polidocanol, el tetradecilsulfato de sodio y la glicerina crómica.

Gracias al método de la espuma desarrollado por Cabrera Garrido y difundido masivamente por Lorenzo Tessari mediante su preparación y aplicación ecoguiada, la escleroterapia aumentó su efectividad a la vez que se ha logrado disminuir el volumen y concentración del fármaco, acrecen-tando además la seguridad del método al permitir la visualización del vaso y el sitio de punción y penetración de la aguja en la vena objetivo. La in-yección puede efectuarse directamente en la VSM o indirectamente en sus afluentes.16

Se pueden realizar métodos de terapia com-binada (cirugía y escleroterapia, Tavell 1906 y

17 Los métodos de ablación térmica endoluminal

fueron introducidos por Treller (láser endolumial) en 1993 y luego difundidos por Boné Salat a par-tir de 1999. En nuestro país los pioneros del mé-todo fueron Soracco, López D’Ambola y Roberto

siendo su referente en nuestro país Juan Carlos Krapp,18 aunque en la actualidad son numerosos los que lo utilizan.

En resumen, los métodos que podemos utili-zar en el tratamiento de la insuficiencia de la VSM son los siguientes:

En el año 2009, a partir de una publicación de Tessari y Cappelli,19 revisamos y redirigimos la táctica terepéutica de la insuficiencia de la VSM.

Los autores describen el complejo safenofemoral con sus cuatro válvulas, y dentro de él, el arco safe-no, comprendiendo la válvula terminal y los afluen-tes inguinales desagotando en la VSM. Destacan que frecuentemente los procedimientos terapéuti-cos son indicados sin ningún estudio hemodinámico previo y de esta manera aplicados en condiciones hemodinámicas distintas, por lo cual los resultados a largo plazo serán también diferentes.

Complejo safeno-femoral



Mûlberger y col estudian la válvula terminal y la distancia de terminación de los afluentes ingui-nales con respecto a ella.20

Destacan que debido a la termoablación algu-nos de estos afluentes, y a veces todos ellos, per-manecen permeables, pero que esto -de acuerdo a la literatura- no genera mayor tasa de recidiva.

Concluyen que el estudio del funcionamiento de estos afluentes condicionaría la elección de la táctica terapéutica de la IVSM.

Estudio del funcionamiento valvular. Debe realizarse en posición ortostática mediante la apli-cación de las siguientes maniobras:

Tabla 9.

El test de alta presión se considera positivo cuando genera un flujo retrógrado; éste se pro-duce independientemente del funcionamiento de la válvula femoral proximal (VFP).

Ese flujo retrógrado reingresa al sistema ve-noso profundo (SVP) a través de perforantes de re-entrada dada la presión negativa de este sis-

tema producido por el cierre secuencial de su aparato valvular.

El sitio donde ese flujo retrógrado se transmite de un sistema a otro se llama punto de reflujo y de igual manera se denomina el lugar de paso de un sistema a un sub-sistema (por ejemplo, reflujo de la VSM a un afluente de ella).

El reflujo cesa al comprimir el segmento distal del vaso estudiado, en este caso la VSM.

El test dinámico moviliza un volumen mayor de sangre que el estático, por lo tanto, debería ser utilizado para evaluar el reflujo mediante el test gravitacional.

El test gravitacional está relacionado con la insuficiencia en general, mientras que el de alta presión marca los puntos de reflujo.

La incontinencia de los ejes venosos no siem-pre está relacionada con puntos de reflujo; en esos casos el Valsalva es negativo.

En casos de reflujo comisural la prueba de Val-salva es positiva, mientras que el test gravitacio-nal es negativo, constituyendo una insuficiencia disociada.

Elección de la terapéutica

Para la decisión de la terapéutica de la IVSM se debe estudiar la hemodinamia del complejo safenofemoral.

Para evaluar el comportamiento de las distin-tas válvulas se debe colocar el transductor en po-sición proximal a la válvula a investigar; por ejem-plo, para la VT se lo debe colocar sobre el lado femoral de la misma.

Puede resultar una:

Continencia completa:

Incontinencia completa:

Incontinencia disociada:

La maniobra de Valsalva (+) no solamente in-dica una incompetencia de la VT, sino que puede también obedecer a un reflujo pélvico.



La extensión de la incontinencia dependerá de la hipertensión originada por la maniobra de Val-sala y el test dinámico que originan distintas on-das de presión, la que asociada a factores parieta-les condicionan el diámetro de la vena, la cual se halla en relación directa a la extensión del reflujo.

Las venas inguinales superiores. La interrup-ción de esos afluentes provoca una mayor presión hidrostática que genera un circuito colateral cuyo flujo es retrógrado y Valsalva (-). Con el tiempo esas venas se transforman en cavernomas, que se tornan Valsalva (+) cuando el reflujo proviene de la vena femoral común.

Figura 13.

Figura 14.

Figura 15.

De esto surge el interrogante de interrumpir o no esos afluentes superiores y si se interrumpen, cuáles deben respetarse: los que terminan en la unión safeno-femoral o los que desagotan direc-tamente en la vena femoral.

Con estas consideraciones los autores trataron 1.294 pacientes con IVSM de la siguiente manera:

El 55% de éstos presentaban incompetencia de la VT, 48% con incompetencia o ausencia de VFP fueron sometidos a crosectomía y un 52% con continencia de VFP se sometieron a procedi-mientos endovasculares (PEV).

El 45% restante presentaba VT competente y a éstos se les efectuó PEV, resección de tributarias y supresión del reflujo pélvico en el caso de estar presente.

Existen otras publicaciones en línea con la con-servación de la VSM.

Zamboni y col desarrollaron el “test de elimi-nación del reflujo” (TER). Éste resulta positivo si el reflujo cesa al comprimir un afluente de la VSM al desembocar en esta vena, independientemente del estado de competencia o incompetencia de la VT.21

La serie tratada incluyó 763 pacientes, de los cuales el 58% resultó TER positivo. De éstos, el 37% tenían VT incompetente, mientras que el 63% presentaban VT competente.

Los pacientes fueron sometidos a la resección de venas varicosas sin crosectomía.

De los pacientes con TER positivo con VTC re-cidivaron el 12%, mientras que los que tenían VTI recidivaron el 84%.

Este test permite en los pacientes con VT com-petente realizar un procedimiento mínimamente invasivo sin crosectomía, lo que evita una causa de recidiva como es la angioneogénesis.

Reflux elimination test



Casoni y col efectuaron el stripping de la VSM en 120 pacientes, realizando crosectomía en 60 de ellos (Grupo A) y sin crosectomía en otros 60 (Grupo B).22

A 5 años de seguimiento registraron recidi-va en 25% del grupo A y 9,8% en el grupo B, mientras que a los 8 años fue de 32% y 16,8% respectivamente.

Pittaluga y col publicaron numerosos trabajos orientados a la conservación de la VSM.

En uno de ellos defienden la teoría ascendente de la progresión de la IVS, es decir, comenzando en sus afluentes y alcanzando la VSM para tornar-la incompetente.23

Esta teoría está apoyada en numerosas publi-caciones en ese sentido.24-29

Dividen cada miembro en 32 zonas, de las cuales cuentan el total de zonas a tratar por su patología y resecan las venas varicosas marcadas en cada una de esas zonas.

Figura 16.

Figura 17.

La preservación de la VSM se indicó en los pe-ríodos no avanzados de la insuficiencia, sin sínto-mas ni trastornos tróficos y con VT continente y un reflujo parcial.

El procedimiento efectuado en 303 miem-bros inferiores con VSM refluyente consistió en resección de venas varicosas con conservación del

A los 4 años de seguimiento, el 66% de los casos presentaban un reflujo menor a 0,5 seg y con recidiva en el 12% de ellos.

En conclusión, obtuvieron una significativa re-ducción del tiempo y velocidad de reflujo y del diámetro del tronco venoso.

Ya Fegan en 1971 llama la atención sobre la progresión ascendente de la IVSM a partir de una perforante de Boyd.6

El reflujo de la perforante genera una hiper-tensión venosa distal, pero también, por ondas hi-pertensivas ascendentes, provoca la dilatación del tronco safeno hacia proximal llegando a la unión safeno-femoral a la que torna incompetente.

Efectuando escleroterapia a la perforante de Boyd, lograron, al obstruir ésta, la oclusión pro-gresiva de la VSM.

Hemos resumido los tratamientos quirúrgicos de acuerdo a las tendencias actuales de conservar la VSM.

En nuestra práctica quirúrgica flebológica pa-samos por tres etapas:

(Stripping, resección de venas varicosas y de perforantes).

los reflujos, nuestro procedimiento actual.

Dadas las características de esta patología, la búsqueda de la etiopatogenia de la insuficiencia venosa y su terapéutica sin duda continuará. Solo el tiempo será testigo de sus resultados.

Veritas filia temporis (La verdad es hija del tiempo). Aulus Gellius – AD 130 - 180

Mi agradecimiento al Comité Ejecutivo del XXI Congreso Argentino de Flebología y Linfología por asignarme este relato oficial, especialmente a su Presidente, la Dra Maria Elena Lopez D’Asseto, y al Secretario, el Dr Daniel García.

Agradecimientos. A todo el Equipo Médico, de Enfermería y Administrativo que colaboró en la preparación de este relato: Dres Gregorio Ka-



plan, Cristian Kuchen, Marcela Leuze, Sebastián Garnero, Gimena Pozzi, Valeria Cordero; y Srtas Marianela Dellarosa, Adriana Ferrero, Liliana Mo-resi, Natalia Pelle, Laura Ayala y Lorena Andino.

A mi esposa Estela, por su apoyo incondicional y permanente.

Referencias

1. Darcin O, Andac M. Surgery on varicose veins in the early ottoman period performed by Sereffedin Sabuncuoglu. Annals of Vascular Surgery August 2003; Vol. 17, Issue 4: 468-472.

2. Coleridge-Smith,P, Partsch H, Myers K. Nicolaides,A.

veins in chronic venous disease of the lower limbs.

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2006;1: 83–92.

3. Marrama F., Rufeil F. Shunting como factor etioló-gico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores. Sociedad Argentina de Flebología y Lin-fología. Octubre 2014.

4. -llingsworth SJ. Primary varicose veins: the saphe-nofemoral junction, distribution of varicosities and pattern of incompetence. European Journal of Vas-cular and Endovascular Surgery 2003; 25:53-9.

5. Abu-Own A., Scurr JH., Coleridge Smith PD. Saphe-nous vein reflux without incompetence at the saphenofemoral junction. British Journal of Surgery 1994; 81:1452-4.

6. Quill RD., Fegan WG. Reversibility of femoro-saphenous reflux. British Journal of Surgery 1971. Vol 58, N°5.

7. Pozzi J. Várices recidivada: Diagnóstico, prevención,

8. Safenectomía con una Incisión. 6°Congreso Ar-gentino de Flebología y Linfología. Septiembre 1985, Paraná, Argentina.

9. Safenectomía con una Incisión. Revista Brasileira de Angiologia e Circ. Vascolare. Dic 1987: Vol 17, N°4

10. Safenectomía con una Incisión. Revista de Angio-logía Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Nov/Dic 1988; Vol 4, N°6.

11. Franceschi C. Theorie et practique de la cure concer-vatrice et hemodynamique de I´insuffisance veineuse en ambulatoire. CHIVA editions de Lamarcon 1988.

12. Large J. Surgical treatment of saphenous varices with preservation of the main great saphenous

13. Hammarsten H, et. al. Long saphenous vein saving surgery for varicose vein, a long term follow-up. Eu-ropean Journal of Vascular Surgery.1990; 4:361-4.

14. Fligelstone L., et al. High saphenous ligation and multiple stab phlebectomy preserves a useful long saphenous vein at 4 years postoperatively. AVF Meeting 1995.

15. Schapira A., Kaplan G., Curto O., Schliserman P. Per-meabilidad del conducto safeno interno post-ligadura sin stripping. Su utilidad en la cirugía de revasculariza-ción. Evaluación ecográfica. X Congreso Argentino de Flebología y Linfología. Tucumán 1993.

16. Cheng V. Non saphenous approach to varicose veins with foam sclerotherapy. AVF Meeting 2008.

17. -rotherapy Combined with Sapheno-femoral Liga-tion Compared to Surgical Treatment of Varicose Veins: Early Results of a Randomised Controlled Trial. European Journal of Vascular Surgery 2006; 31: 93-100.

18. y VSM con técnica combinada por termoablación láser del conducto de la GVS y ligadura quirúrgica

fundamentación. XX Congreso Argentino e Inter-nacional de Flebología y Linfología. Buenos Aires, Mayo 2013.

19. Tessari I., Cappelli M. The study of the saphenofe-moral junction to understand the distribution of refluxes in chronic venous disease. Medicographia 2008; 2:112-15.

20. Mülberger, et al. Venous valves and major su-perficial tributary veins near the saphenofemoral junction. Journal of Vascular Surgery, 2009; 6: 1562–1569.

21. Zamboni P. et al. Great varicose vein surgery without saphenofemoral junction disconnection. British Journal of Surgery 2010; 97(6):820-5.

22. Casoni P. et al. Great saphenous vein surgery without high ligation of the saphenofemoral junction. Jour-nal of Vascular Surgery 2013; 58:173-8.

23. Pittaluga P. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a ref-luxing saphenous vein. AVF Meeting 2008.

24. Labropoulos N., et al. Primary superficial vein reflux -

nal of Vascular and Endovascular Surgery 1999; 18:201-6.

25. Engelhorn CA, et al. Patterns of saphenous reflux in women with primary varicose veins. Journal of Vascular Surgery 2005; 41:645-51.

26. Pittaluga P., Chastanet S. Classifications of saphe-nous refluxes: implications for treatment. Phlebolo-gy 2008; 23:2-9.

27. Caggiati A., et al. Age related variations of varicose veins anatomy. Journal of Vascular Surgery 2006; 44:1291-5.

28. The lesser importance of the saphenous vein in the-rapy of varicose veins. In: Bergan JJ, editor. Foam Sclerotherapy. Pittaluga P., Chastenet s. London: The Royal Society of Medicine Press. 2008: 163-76.

29. turned to rear guard. Phlebology 2002; 17: 29-31.


Artículo Original

Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácicaPresentado en el “XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Lin-fología”, Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Rosario, mayo de 2015Otorgándosele el premio de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

José Alberto Ovelar,1 Jorge Cédola,2 Juan Pablo Mérino,3 Nicolás Cédola4

1 Prof Adjunto Cátedra de Cirugía B FCM UNLP, Prof Adjunto Cátedra Flebología y Linfología USAL, Docente Cátedra de Flebología y Linfología UCA, Jefe de Servicio de Cirugía HZGA H Cestino. Provincia de Buenos Aires, Argentina.2 Especialista Jerarquizado en diagnóstico por imágenes, Centro de imágenes médicas CIMED. Ciudad de La Plata, Buenos Aires, Argentina. 3 Técnico en diagnóstico por imágenes. Centro de imágenes médicas CIMED. Ciudad de La Plata, Buenos Aires, Argentina.4 Residente de 3° en diagnóstico por imágenes, Centro de imágenes médicas CIMED. Ciudad de La Plata, Buenos Aires, Argentina.


ResumenEl objetivo de este trabajo es realizar un estudio anatómico observacional de las venas tributarias proximales de la unión safeno-femoral con el ob-jetivo de establecer la importancia que tienen en el drenaje venoso superficial del abdomen, zona lumbar y glútea, así como en la unificación entre el sistema venoso cava inferior y cava superior a través de las venas superficiales abdominotoráci-cas, en condiciones normales y patológicas.En la bibliografía consultada no se halló refe-rencias en relación a todas las zonas de drenaje que poseen estas venas, así como tampoco en su función de integración abdominotorácica, por lo que se decidió realizar este trabajo. El método empleado fue la tomografía computada multi-corte de 64 canales, con contraste yodado, que permitió realizar un estudio anatómico detallado. Se realizó en dos grupos de pacientes, sin patolo-

Correspondencia: José Alberto Ovelar Correo electrónico: [email protected]

gía y con patología venosa. Entre las conclusiones principales se destaca la gran zona de drenaje de estas venas, el drenaje abdomino torácico que realizan en condiciones normales y su adaptación en los casos de trombosis de grandes venas to-rácicas y abdominales. Se adjuntan las imágenes más representativas de las conclusiones de los casos estudiados. Por último, cabe destacar que el conocimiento anatómico detallado de estos afluentes permitirá saber la importancia que tie-nen en la amplia zona de drenaje normal y como vías derivativas en las obstrucciones, e interpretar las manifestaciones clínicas que dan en los casos de trombosis y considerarlas cuando se aborda quirúrgicamente la unión safeno-femoral para preservar el capital venoso.

Palabras claves. Tomografía computarizada multicorte, afluentes proximales, unión safeno-femoral, trombosis venosa abdominotorácica.

Importance of affluences of saphenofemoral juntion, abdominotiraxica interactionSummary

This work’s purpose is to perform an anatomical, observational, of the saphenofemoral’s junction


Importancia de los afluentes proximales de la unión safeno-femoral en la integración venosa abdominotorácica José Ovelar y col

proximal tributary veins, with the aim of establis-hing the importance of the unification between the inferior vena cava venous system and upper cava, through the abdominalthoracic superficial veins in normal and pathological conditions. On the bibliography consulted, we found no refe-rences for this type of study, thereby limiting the knowledge of these veins as integrative. That’s the reason why we decided to do this work. The employed method was the use of the 64 chan-nels’ Axial Tomography Multislice, with iodinated contrast, which allowed an anatomical detailed study of the veins, used in two groups of patients: with venous disease and without venous disease. Between the main findings stands the important of the abdominal-thoracic venous drainage reali-zed by the tributary proximal veins in normal con-ditions, and the crucial role they play in large tho-racic and abdominal veins with thrombosis. The images of the most representative cases we have studied are attached. Finally, it should be noted, that the anatomical knowledge in this specialty is very important to respect and preserve the ve-nous capital.

Key words. Axial Tomography Multislice, saphenofemoral’s junction, proximal tributary veins, thrombosis thoracic, abdominal.

Introducción

Este estudio tiene como objetivo investigar des-de el punto de vista anatómico la importancia que tienen las venas tributarias proximales de la unión safeno-femoral, de la vena safena magna, como vía de drenaje, y como vías de integración con el sistema venoso superficial abdominotorácico.

Se consideran como tributarias proximales1 a la vena pudenda externa superior, vena epigástri-ca superficial o vena subcutánea abdominal y a la vena circunfleja ilíaca externa.

Nuestro plan de estudio se basó en demostrar cómo estos afluentes forman parte de una red venosa superficial que se distribuye por el abdo-men, tórax, zona lumbar, glútea, homolateral y contralateral, actuando como importante vía de drenaje venoso.

Esta disposición anatómica cobra real impor-tancia ante situaciones de patologías venosas obstructivas de los principales troncos a nivel to-

rácico u abdominal comportándose como shunts, vías derivativas de necesidad.

Nos hemos formulado la siguiente pregunta, los shunts producidos en las obstrucciones veno-sas, ¿son nuevas vías que se establecen ante la necesidad de disponer de un drenaje de retorno o son simplemente la utilización de vías ya estable-cidas anatómicamente?

Para responder nuestras preguntas decidimos estudiar la disposición anatómica en pacientes sin enfermedades venosas y pacientes con patologías venosas obstructivas en diferentes niveles, abdo-minal y torácico.

En la bibliografía consultada sobre los afluen-tes superiores, la mayoría de ellos hacen referen-cia fundamentalmente a estudios anatómicos sobre preparados cadavéricos de carácter descrip-tivo,2 y descripciones quirúrgicas.3

Los métodos tradicionales para estudiar ana-tómicamente el sistema venoso presentan serias dificultades4 aún cuando se pretende componer en forma simultánea distintos planos venosos de profundidad e integrar diferentes zonas topográ-ficas. Es por ello que utilizamos como método de estudio en el presente trabajo la tomografía computada multicorte (TCMC) de 64 canales. Su empleo nos permitió realizar una “disección ana-tómica virtual” en tiempo real, en varios planos y con diferentes ángulos de observación; integran-do varias zonas mediante la reconstrucción de un software.

Los estudios se efectuaron en un centro de diagnóstico médico de alta complejidad de la ciu-dad de La Plata, CIMED.

La metodología empleada fue observacional de corte transversal descriptivo y se realizó sobre dos grupos de pacientes:

- Un grupo sin patología venosa obstructiva como muestra representativa de una anato-mía normal.

- Un grupo con patología venosa obstructiva en diferentes niveles como muestra del com-portamiento de las venas como vía derivativa o shunts.

Se hizo un análisis comparativo entre las dos muestras, estableciendo las características e im-portancia de la integración de los afluentes supe-riores de la unión safeno-femoral con el drenaje venoso abdominotorácico.



Creemos que el conocimiento del rol que cumplen estos afluentes proximales nos permitirá interpretar muchos hechos de la clínica diaria y considerarlos cuando se aborda quirúrgicamente el confluente safeno-femoral.

Material y métodos

Nuestra población de estudio fueron 94 pacien-tes de ambos sexos con edades que oscilaron en-tre 19 y 73 años, a los cuales se les solicitó TCMC en un centro de diagnóstico por imágenes de alta complejidad en un período comprendido entre fe-brero del año 2013 a diciembre del año 2014.

Se constituyeron dos muestras o grupos. La selección del grupo sin patología venosa fue de forma aleatoria simple, mientras que la del segun-do grupo fue a solicitud del estudio por patología venosa.

Grupo 1, sin patologías venosas

Criterios de inclusión: Pacientes a los que se les solicitó una TCMC por diversas patologías no venosas.

Criterios de exclusión: Pacientes con pato-logías venosas sospechadas o confirmadas por otros estudios a los cuales se les solicitó TCMC.

Pacientes en los cuales se halló patología ve-nosa obstructiva en forma accidental durante una TCMC solicitada por otras patologías.

Ingresaron: 70 pacientes.Se excluyeron: 10 por presentar patología ve-

nosa obstructiva.Total de la muestra: 60 pacientes.

Grupo 2, con patología venosa

Criterio de inclusión: Pacientes a los cuales se les solicito TCMC por patología venosa sospecha-da o confirmada por otros estudios.

Pacientes pertenecientes a la población de es-tudio a los cuales se les hallo patología venosa du-rante la realización de TCMC solicitada por otras patologías, no de origen venoso.

Ingresaron: 24 pacientes.Se incluyeron: 10 (excluidos del grupo 1).Total de la muestra: 34 pacientes.

Procedimientos realizadosMétodo empleado: La observación en diferen-

tes planos de profundidad y desde distintos ángu-

los de las venas mediante el uso de un software de reconstrucción.

Instrumento empleado: Tomógrafo multicorte de 64 canales, estudio angiotomografía computa-da multicorte, con contraste endovenoso yodado.

Estadísticamente se consideró el porcentaje de hallazgos de las venas en estudio.

Resultados

Grupo 1 (sin patología venosa)El objetivo fue describir las características ana-

tómicas más frecuentes del sistema venoso abdo-minotorácico en condiciones normales.

Del examen exhaustivo de los 60 pacientes, se establecieron las siguientes consideraciones:

- Las características generales del drenaje ab-dominotorácico.

- Los pedículos de drenajes superiores e inferiores.

- Las diferentes zonas de drenaje venoso ab-dominal, así como las venas de drenaje pre-ferencial.

Características generales: En la hipodermis, desde su capa superficial, se encuentra una fina y muy nutrida red venosa que se distribuye de for-ma homogénea por toda la superficie abdominal, torácica, lumbar y glútea. Se extiende sin solución de continuidad por las diferentes zonas topográ-ficas uniéndolas entre sí.

Esta red tiene principalmente dos pedículos de drenajes; el superior que conecta con el sistema cava superior, y el inferior que lo hace con el sis-tema cava inferior (Figura 1).

1) El drenaje superior de la red venosa abdo-minotorácica o drenaje torácico:

El pedículo superior de drenaje está constitui-do en el 100% de los casos básicamente por la vena torácica larga (TL) (Figura 2), que comunica esta red con el sistema cava superior por inter-medio de la vena axilar, interviniendo también la vena torácica superior (71%) y la rama torácica de la acromiotorácica (25%).

2) El drenaje inferior de la red venosa abdomi-notorácica o drenaje abdomino-crural:

Las zonas de drenaje venoso superficial an-terior e inferior del abdomen están constituidas por una fina red hipodérmica que se distribuye en forma homogénea por toda esta región y que se continúa con el sector lumbar y glúteo.



Figura 1. Red venosa abdominal.

Figura 2. TL-Vena torácica larga.

Tabla 1. Drenaje de la red venosa abdominotorácica.

Tabla 2. Drenaje venoso inferior abdominotorácico.

Visión anterior. Ambas venas epigástricas y vena circunfleja ilíaca externa. Visión lateral. Venas lumbares, abdominales, pedículo superior e inferior.

Se la puede dividir de acuerdo a la principal vena de drenaje dominante en regiones suprapu-biana, anterior y lateral (Tabla 2).

a) Drenaje suprapúbico:

En este sector, la red venosa suprapubiana está constituida por la unión de las venas pu-dendas externa superior de ambos lados y por venas colaterales que provienen de la rama in-terna de la vena epigástrica superficial izquier-da y derecha.La vena pudenda externa superior drena fre-cuentemente en la vena safena magna en



un 80% de los casos estudiados, pero puede unirse a la vena epigástrica superficial consti-tuyendo un tronco común (20%). Las características anatómicas no son simétri-cas, pudiendo adoptar diferentes formas de un lado o del otro, pero lo que sí es constante es la unión entre las venas procedentes de los dos lados (Figura 3). La vena epigástrica superficial drena esta zona mediante arcos anastómoticos formados por ramas internas de ambas venas (Figura 4).Otra de las variedades de drenaje en este sector se produce por la unión entre ramas provenientes de la epigástrica con ramas de la vena pudenda externa superior contralateral (Figuras 5 A y B).

Figura 3. 1. Vena pudenda superior (VPES) desembocando en vena safena magna. 2. Desembocando en tronco común con vena epigástrica superficial. 3. Vena safena magna.

Figura 5. A y B. 1. Vena epigástrica superficial. 2. Rama epigástrica en anastomosis con VPES contralateral. 3. Ambas VPES se unen entre sí mediante ramas mediales y a su vez, mediante otra rama, con una colateral epigás-trica. 3´. VPES derecha se une a colateral de vena epigás-trica contralateral.

Figura 4. 1. Vena epigástrica superficial. 2. Arco anastomó-tico de ambas venas epigástricas. 3. VPES que se une con la contralateral menos desarrollada.

b) Drenaje anterior del abdomen:

La red venosa tegumentaria superficial de la zona anterior e inferior del abdomen es drena-da por la vena epigástrica superficial (Figura 6).La vena epigástrica desemboca frecuentemen-te en la vena safena magna a nivel de la unión safeno-femoral (90%). Hemos observado tam-bién que puede constituir un tronco común con la vena comunicante posterior o vena de Giacomini. Luego de su desembocadura des-cribe una dirección ascendente ligeramente oblicua hacia la línea media y por encima de la arcada crural se divide en dos ramas termina-les divergentes, interna y externa.



La rama interna (1) se dirige de manera obli-cua hacia la línea media para luego continuar ascendiendo en forma vertical aproximándose a la vena epigástrica contralateral y fusionán-dose entre ambas. Esto conforma una impor-tante red venosa en la zona periumbilical. Entre las ramas internas de ambos lados, me-dialmente y por debajo del obligo, existen una numerosa cantidad de venas comunicantes in-terepigástricas.La rama externa (2) nace del tronco epigás-trico a una altura variable y por encima de la arcada crural (Figura 6). Toma una dirección oblicua hacia afuera, para luego ascender por el flanco a la altura aproximada de la espina ilíaca antero-superior y finalmente unirse con ramas provenientes de la vena torácica larga a nivel del reborde costal (4). Esta rama puede ser inconstante, pudiendo ser reemplazada por la vena circunfleja externa (3).

c) Drenaje lateral:La zona lateral es drenada preferentemente por la vena circunfleja ilíaca externa (Figura 6), que adopta un recorrido oblicuo ascendente al comienzo, por debajo de la arcada crural, para luego cruzar en la misma dirección que

la espina ilíaca anterosuperior; asciende por el flanco y se une con ramas que provienen de la vena torácica larga. En su recorrido recibe el drenaje de la zona glútea y lumbar.Desemboca a nivel de la unión safeno-femoral en la vena safena magna, pero también puede consituir un tronco común con la vena safena anterior.Esta vena sustituye el drenaje venoso de la zona correspondiente a la rama externa de la vena epigástrica superficial cuando ésta está ausente. En estos casos su ascenso a nivel ab-dominal es más anterior que lateral.La vena circunfleja ilíaca externa (Figura 7) constituye un tronco común con la vena safena anterior (TC), antes de desembocar en vena safena magna (1).La vena circunfleja ilíaca externa (3) asciende en forma en forma oblicua, pasa por la zona ínguino-crural, el flanco, y se une con ramas que provienen de la vena torácica larga (1). En el lado opuesto, la rama externa de la epi-gástrica superficial (2) se une con venas de la torácica larga (1) (Figura 8).

Figura 6. 1. Rama interna de vena epigástrica superficial. 2. Rama externa de vena epigástrica superficial. 3. Vena circunfleja ilíaca externa. 4. Vena torácica larga.

Figura 7. 1. Vena safena magna. 2. Vena circunfleja ilíaca externa. 3. Vena safena anterior. TC-Tronco común.



La vena circunfleja ilíaca externa (1) derecha reemplaza el drenaje de la zona correspondien-te a la rama externa de la epigástrica (2), en este

caso ausente. Puentes anastomóticos entre ramas de la epigástrica interna (4). Unión de la VPES (5) con rama interna epigástrica (3) (Figura 9).

Figura 8. 1. Vena torácica larga. 2. Rama externa de VES. 3. Vena circunfleja ilíaca externa.

Figura 9. 1. Vena circunfleja ilíaca externa. 2. Rama exter-na de V.E.S. 3. Colateral de rama interna de V.E.S. 4. Rama interna de V.E.S. 5. Vena pudenda externa superficial.

Tabla 3.

Grupo 2, con patología venosa:En este grupo el objetivo fue conocer y de-

mostrar el comportamiento, como vías de deriva-ción, de la red venosa abdominotorácica super-ficial ante diferentes obstrucciones del sistema venoso profundo. Las venas comprometidas por obstrucción fueron la vena cava superior; vena cava inferior (por debajo de las venas renales); vena ilíaca común; vena ilíaca externa; vena ilíaca común-externa y vena femoral común y solo vena femoral común (Tabla 3).

Derivaciones según la vena obstruidaEn las obstrucciones de los grandes vasos se

estudió cómo se establecían las vías de drenajes de derivación mediante la identificación de los principales afluentes del sector comprometido, su recorrido y las anastomosis que establecían.

Se consideró la adaptación que presentaron estos afluentes, al cambiar la función de circula-ción centrípeta por la de circulación centrífuga. Es por esto que los denominamos “efluentes veno-sos del sector patológico”; mientras que el térmi-



no de “afluentes” lo aplicamos para aquellas ve-nas con las que se anastomosan y que garantizan el retorno venoso de ese sector, ya sea en forma homolateral o contralateral (Tabla 4). Se tuvo en cuenta a la dilatación venosa como signo de par-ticipación del vaso en el sistema derivativo.

Del análisis de este grupo se constató que se establecen derivaciones venosas de direcciones des-cendentes y ascendentes con las venas superficiales abdominotorácicas, las cuales permiten la comuni-cación con el sistema cava superior y sistema cava inferior en los casos de obstrucciones venosas.

Las vías descendentes que se hallaron en los cuatro casos de obstrucciones de la vena cava superior (Tabla 3), estaban formadas por los si-guientes vasos eferentes: torácicas largas 100%, torácicas superficial 100% y ramas torácicas de la acromiotorácica 25%. Las venas aferentes descrip-tas fueron la epigástrica superficial en el 100% y la

circunfleja ilíaca externa en el 75%, vena perforan-te de la vaina de los rectos 25% (Tabla 4).

El siguiente Tabla 5 hace referencia a las venas efluentes y afluentes en los casos de obstrucción de la vena cava superior.

Vías ascendentesEn los 30 casos de obstrucciones abdominales

del sistema cava inferior, se analizó el vaso afec-tado y sus venas efluentes, venas afluentes y la constitución de redes venosas (Tabla 4).

Vena cava inferior, 6 casos de obstrucción por de-bajo de las venas renales (Tabla 4). Las venas efluen-tes fueron la epigástrica superficial 100%, circunfleja ilíaca externa 83%. Las venas afluentes fueron: vena torácica larga 100% y la torácica superior 50%.

Vena ilíaca común, 4 casos (Tabla 4). Las venas efluentes: epigástrica superficial 100%, circunfle-ja ilíaca extena 75% y pudenda externa superior 25% de los casos. Las venas afluentes: torácica lar-

Tabla 4.



Tabla 5.

ga 100%, pudenda externa superior contralatral 25% y epigástrica superficial contralateral 100%.

Vena ilíaca externa, 5 casos (Tabla 4). Las ve-nas efluentes: epigástrica superficial 100%, pu-denda externa superior 80% y circunfleja ilíaca externa 40%. Las venas afluentes: torácica larga 100%, pudenda externa superior contralateral 80%, epigástrica superficial contralateral 100% y circunfleja ilíaca externa contralateral 20%.

Vena ilíaca común e ilíaca externa, 6 casos (Ta-bla 4). Las venas efluentes: epigástrica superficial 100% y pudenda externa superior 100%. Las ve-nas efluentes: torácica larga 100% y epigástrica superficial contralateral 100%, pudenda externa superior contralateral 100%.

Ilíaca común, ilíaca externa y femoral común, 4 casos (Tabla 4). Las venas efluentes: epigástrica su-perficial 100%, circunfleja ilíaca externa 75%, pu-denda externa superior 100%. Las venas afluentes: torácica larga 100%, intercostal de la vaina de los rectos 25%, pudenda externa superior contrala-teral 100%, circunfleja ilíaca externa contralateral 50% y epigástrica superficial contralateral 100%.

Femoral común por encima de la unión safeno-femoral, 5 casos (Tabla 4). Las venas efluentes: epi-gástrica superficial 100%, pudenda externa superior 100% y circunfleja ilíaca externa 100%. Las afluen-tes: torácica larga 60%, epigástrica superficial contra-lateral 100%, pudenda externa superior contralateral 100% y circunfleja ilíaca externa contralateral 40%.

Tabla 6. Vías venosas ascendentes.



En el estudio de estos 30 casos, se observó cómo se constituía una red venosa de dirección ascendente en busca del sistema cava superior por intermedio de la vena torácia larga en el 100% junto con la participación de venas prove-nientes de torácia superior en 3 casos (3%).

A medida que va descendiendo la altura de la obstrucción del sistema cava inferior, se forma una red ascendente y contralateral que contie-ne una gran participación de la vena epigástrica superficial contralateral (100 %), de la vena pu-denda externa superior contralateral en 20 ca-sos (67%) y una menor participación de la vena circunfleja ilíaca externa (5 casos, 17%). En el siguiente cuadro se resumen las venas afectadas con sus efluentes y afluentes venosas (Tabla 6).

Casos clínicos

En este apartado se mostrarán algunas imá-genes de los pacientes incluidos en este estudio.

Vías descendentesUno de los casos de trombosis de vena cava

superior, en donde se pueden observar los shunts

entre la vena torácica larga (2) y la vena ilíaca ex-terna (3). Otro dado por las venas torácicas su-periores (1) con la vena epigástrica superficial a través de una perforante interna (PI) y externa (PE) que atraviesan la vaina de los rectos para alcanzar la vena epigástrica profunda (VEP).

Vías ascendentesTrombosis de vena cava inferior.Trombosis de vena cava inferior por debajo de

las venas renales.Se observa una gran dilatación de las venas

superficiales abdominotorácicas, en donde la vena circunfleja ilíaca externa (1) se une con la torácica larga (2); la vena epigástrica superficial (3) se anastomosa también con ramas de la vena torácica larga (2) y de la toracica superior.

Restablecen de esta manera el retorno hacia la vena cava superior por medio de las venas super-ficiales abdominotorácicas.

Figura 10. 1. Venas torácicas superiores. 2. Vena toráci-ca larga. 3. Vena circunfleja ilíaca externa. 4. Vena epi-gástrica superficial. 5. Vena circunfleja ilíaca ext. Izq. PE: Perforante externa.* PI: Perforante interna.* VEP: Vasos epigástricos profundos. *de la vaina de los rectos.

Figura 11. 1. Vena circunfleja ilíaca externa. 2. Vena to-rácica larga. 3. Vena epigástrica superficial. 4. Vena to-rácica superior.

En el mismo caso se advierte la dilatación de ambas venas safenas magnas (3), de la vena cir-cunfleja ilíaca externa (1) y de la vena epigástrica superficial (2).



Figura 12. 1. Vena circunfleja ilíaca externa. 2. Vena epi-gástrica superficial. 3. Vena safena magna.

Figura 14. 1. Vena circunfleja ilíaca externa. 2. Vena epi-gástrica superficial. 3. Puentes suprapúbicos.

Figura 15. 1. Vena pudenda externa superior. 2. Vena safena magna.

Figura 13. 1. Vena ilíaca externa.

participando en menor medida la vena epigástri-ca superficial y los puentes suprapúbicos entre las ramas epigástricas.

Trombosis íleo-femoralEste caso corresponde a una trombosis de la

vena ilíaca común, externa y femoral común de-recha. Se observa una gran dilatación de la vena circunfleja ilíaca externa.

Visión panorámica y en otro nivel de profun-didad. Se aprecia cómo la vena circunfleja ilíaca externa constituye la vía de drenaje preferencial,

Agenesia de la vena ilíaca externaEste caso se trata de una agenesia de la vena

ilíaca externa en donde se crea un puente de de-rivación mediante la vena pudenda externa supe-rior de derecha a izquierda (2), con dilatación de la vena safena magna (1).



Discusión

El empleo de la TCMC permitió demostrar cómo los afluentes superiores de la unión safeno-femoral normalmente se comunican ampliamente con las venas abdominales y las venas torácicas superficiales.

Cada una de ellas tiene un drenaje preferen-cial estableciendo las zonas abdominales, supra-púbica, anterior y lateral; pero todas se encuen-tran ampliamente comunicadas entre sí.

La zona lateral recibe drenaje de la zona lum-bar y la zona glútea.

Las venas abdominales superficiales (epigástri-ca superficial, circunfleja ilíaca externa, pudenda externa superior), se anastomosan con las venas torácicas superficiales tributarias de vena cava su-perior (torácica larga, torácica superior).

En las obstrucciones de la vena cava superior se forman corrientes derivativas descendentes.

En las obstrucciones de los principales troncos venosos abdominales se crean corrientes derivati-vas ascendentes.

Del estudio comparativo de la anatomía sin patología venosa y aquella con patología venosa, se llegó a la conclusión de que no se crean nuevas redes venosas, sino que se trata de la utilización de redes ya establecidas, que sufren dilatación y cambios en la dirección del flujo.

Nos permitió analizar extensas zonas anató-micas; estudiar simultáneamente las venas super-ficiales junto con los principales troncos venosos profundos y su vinculación entre ambos.

La TCMC es un método por imágenes mínima-mente invasivo adquirido con moderada radiación, que mediante el uso de un software, posibilitó la reconstrucción de imágenes las veces necesarias y en diferentes ángulos de observación.

Hallar patología venosa en casos no sospechados.La TCMC proporcionó un estudio anatómi-

co venoso muy detallado, en vivo, con una “di-sección virtual” de los afluentes superiores de la unión safeno-femoral, su recorrido, anastomosis, y de cómo actúan como vía de drenaje y de de-rivación en los casos patológicos confirmando la importancia de éstos.

Entre las debilidades cabe consignar el déficit de información sobre trabajos similares, lo cual in-dica la necesidad de constituir grupos de trabajos de profesionales de diferentes especialidades que permita un análisis multidisciplinario.

Conclusión

La AngioTCMC ha demostrado ser un método de estudio muy sensible en la determinación de estudios venosos constatando la importancia que tienen las venas tributarias proximales de la unión safeno-femoral:

1. Como vías de drenaje venoso de una gran zona tegumentaria, abdominotorácica, lumbar y glútea.2. Como vías de derivación ante obstrucciones venosas mediante las anastomosis con sus ho-mólogas contralaterales y con las venas toráci-cas superficiales.3. Las derivaciones que se crean en las obstruc-ciones venosas resultan de la utilización de las conexiones venosas anatómicamente preesta-blecidas.

Referencias

1. Uhl J F, Gillot C, & Chahim M. Anatomical varia-tions of the femoral vein. Journal of vascular sur-gery, 52(3), 714-719. (2010).

2. Rubin G D, Schmidt A J, Logan L J, & Sofilos M C. Angiography of Lower Extremity Arterial Inflow and Runoff: Initial Experience 1. Radiology, 221(1), 146-158. (2001). Multi–Detector Row CT

3. Haberman D, Froullet C, Bassuk A, Martínez A, Beresñak A, & Gurfinkel E. Angiotomografía com-putada multicorte 64 en patología de la arteria aorta. Revista argentina de radiología, 72(3), 277-286. (2008).

4. Mavili E, Ozturk M, Akcali Y, Donmez H, Yikilmaz A, Tokmak T T, & Ozcan N. Direct CT venography for evaluation of the lower extremity venous anomalies of Klippel-Trenaunay syndrome. American Journal of Roentgenology, 192(6), W311-W316. (2009).

5. Johnston W F, West J K, LaPar D J, Cherry K J, Kern J A, Tracci M C, ... & Upchurch G R. Greater saphe-nous vein evaluation from computed tomography angiography as a potential alternative to conven-tional ultrasonography. Journal of vascular surgery, 56(5), 1331-1337. (2012).

6. Katz D S, Fruauff K, Kranz A O, & Hon M. Imaging of deep venous thrombosis: A multimodality over-view. APPLIED RADIOLOGY. (2014).

7. Marston W, Fish D, Unger J, & Keagy B. Incidence of and risk factors for iliocaval venous obstruction in patients with active or healed venous leg ulcers. Journal of vascular surgery, 53(5), 1303-1308. (2011).

8. Lesmale P Uhl J F, Gillot C, Lefebre-Villardebo M, Vin F, Baud J M. Les compartiments saphéniens”, Phlebogie 2005,58 Nº 2, 203-207.



9. Lawrence J A, Kim D, Kent K C, Stehling M K, Rosen M P, & Raptopoulos V. Lower extremity spiral CT angiography versus catheter angiography. Radiolo-gy, 194(3), 903-908. (1995).

10. Picco G, Montefeltro G, & García Mónaco R. Mal-formación Arterio Venosa (MAV) con afluente arte-rial único y gran aneurisma venoso con drenaje ve-noso a vena pulmonar izquierda. Revista argentina de radiología, 73(2), 213-216. (2009).

11. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wen-dell-Smith CP, Partsch. Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg. 2002;36:416-22.

12. Caggiati A. Nouveautes dans l´anatomie saphénienne: Rapports des veines saphénes avec les fascias: le Com-partiment Saphénien. Phlegologie 2003; 56: 19-25.

13. Baker E C, & Sedwitz S H. Observations on Ve-nography of the Lower Extremities 1. Radiology, 41(5), 451-458. (1943).

14. Ghaye B, Szapiro D, Willems V, & Dondelinger R F. Pitfalls in CT venography of lower limbs and ab-dominal veins. American Journal of Roentgenology, 178(6), 1465-1471. (2002).

15. Min S K, Kim S Y, Park Y J, Lee W, Jung I M, Lee T, ... & Kim S J. Role of three-dimensional computed tomography venography as a powerful navigator for varicose vein surgery. Journal of vascular sur-gery, 51(4), 893-899. (2010).

16. Uhl J F. Three-dimensional modeling of the venous system by direct multislice helical computed tomo-graphy venography: technique, indications and re-sults. Phlebology, 2012 Sep; 27 (6):270-88.

17. Dándolo M y cols. Uso actual de la flebografía. Rev. Fórum Vol. 11N°1-2009.

18. Ciucci J L y cols. Variaciones anatómicas del arco de la vena safena magna. Rev. Arg. de Anatomía on line. Vol. 1 N°3, 81-116.

19. Sánchez Beorlegui J y cols. Variaciones anatómicas del confluente safeno-femoral. Estudio prospectivo en 122 disecciones quirúrgicas consecutivas. Ciru-gía Española. Vol 67. N° 2, feb. 2000.


Artículo Original

Ablación láser ecoasistida de perforantes Ángel E Guzmán,1 Guillermo Hernández2

1 Jefe del Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Italiano de Mendoza; Miembro de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología; Ex-Presidente del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática. Mendoza, Argentina.2 Médico del Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Italiano de Mendoza; Miembro de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Mendoza, Argentina.


ResumenLa importancia de las venas perforantes en la in-suficiencia venosa crónica se ha puesto de mani-fiesto por una gran cantidad de trabajos. Nume-rosas han sido las técnicas de tratamiento que se han empleado a los largo de los ańos para inten-tar resolver el reflujo de las mismas y por ende la hipertensión venosa que provocaban. En un co-mienzo las operaciones a cielo abierto fueron uti-lizadas durante mucho tiempo (Cockett, Linton, Felder,etc.) con resultados variables, luego apare-cieron algunas técnicas menos invasivas como la operación de Sherman o el SEPS. La esclerotera-pia también tiene su participación importante en la terapia de las venas perforantes. Últimamente, con el advenimiento de las técnicas endovascu-lares (especialmente con la termoablación láser), se ha abierto un capítulo de trascendencia en el tratamiento de las venas perforantes insuficientes cuyos resultados son sumamente satisfactorios. Es imprescindible determinar las características de esa insuficiencia: tipo de reflujo, tiempo del mis-mo, ubicación exacta de la perforante insuficien-te, etc. Para ello el Eco-Doppler se ha constituido en una herramienta fundamental, tanto en el exa-

Correspondencia: Ángel E GuzmánCorreo electrónico: [email protected]

men prequirúrgico como en la guía intraoperato-ria. Se presenta en este trabajo la sistemática de estudio de la insuficiencia de las venas perforan-tes, así como su tratamiento con termoablación láser, en un período de 5 ańos y medio, y los re-sultados a un ańo en todos los casos. Se trataron 142 perforantes insuficientes en pacientes entre 28 y 77 ańos de edad, siendo el 73% de sexo femenino.

Palabras claves. Vena perforante, técnicas qui-rúrgicas, termoablación láser, Eco-Doppler.

Echoassited perforating vein laser ablation Summary

The importance of perforating veins in chronic venous insufficiency is very well known. Diffe-rent treatments have been employed to solve the insufficiency of perforating veins and the con-sequent venous hypertension. At the beginning open surgeries were employed with variable re-sults. Less invasive surgical techniques like SEPS and sclerotherapy were also used in this patho-logy. In the last years laser technique has given a new possibility with very good results. It is very important to know the characteristics of perfora-ting veins (time of reflux, localization, etc) and for that Dupplex is really essential before and during the surgery. In this paper we present our expe-rience with laser technique in the last 5 years.

Key words. Perforating vein, surgical techniques, laser, Dupplex scan.


Ablación láser ecoasistida de perforantes Ángel E Guzmán y col

Figura 1.

Figura 2. Las venas perforantes, aunque controvertidas a veces, tienen un rol importante en la insuficien-cia venosa crónica. Desde que esto se comprobó, aparecieron diferentes técnicas de tratamiento que tenían como objetivo la eliminación del reflujo de las perforantes para, de este modo, solucionar la carga hipertensiva que las mismas generaban.1,2

Como en toda patología venosa de miembros inferiores, el estudio mediante Eco-Doppler se tor-na imprescindible y de gran valor para determinar el grado de compromiso de las venas perforantes, identificar el tipo de perforante (suficiente o in-suficiente) y ayudar a la decisión terapéutica. Es absolutamente necesario que el Eco-Doppler in-dique la ubicación exacta de las perforantes para un correcto marcaje y tratamiento de las mismas.3

Una perforante se considerará insuficiente de-pendiendo de su calibre, del tiempo de reflujo, flujo bidireccional espontáneo, persistencia en dos o más estudios y todo ello correlacionado con la clínica que presente el paciente. Si tiene más de 3,5 mm y un reflujo superior a 0,5 segundos e in-versión del flujo por Eco-Doppler, se la puede es-tablecer como patológica. Hay varios criterios que se han argumentado para considerar a una perfo-rante insuficiente y en general todos ellos tienen acierto en sus consideraciones.4-6 La bidirecciona-lidad del flujo en la perforante es un índice de la insuficiencia de la misma (Figuras 1 y 2).

La perforante de reentrada se considerará pa-tológica si presenta criterios de insuficiencia luego de que se hayan eliminado los puntos de fuga y tratado el sistema que los genera.3

Las perforantes insuficientes deben tratarse sin demora luego de ser detectadas, ya que su persistencia deteriora cada vez más la capacidad contráctil de la bomba muscular de la pantorrilla y por consecuencia aumentará la presión residual post-contracción muscular, lo que aumentará la presión endoluminal de los capilares distales con el consecuente deterioro de los tejidos vecinos.

El estudio REVAS de 2006 informa sobre las causas más frecuentes de recurrencias varicosas post-cirugía, siendo la principal las venas perfo-rantes insuficientes en un 54,7%.7-9

Por su parte, el estudio REVATA informa sobre los factores más frecuentemente asociados con la recu-rrencia varicosa después de una ablación térmica:10

- Detectan un 40% de perforantes incompe-tentes adyacentes a la neovascularización.

- La recanalización de la vena safena magna ocurría en mayor proporción cuando había una perforante insuficiente no tratada en el muslo que si ésta se ubicaba en la pantorrilla.

- Algunos autores han detectado casos de un patrón de flujo A-V localizado después de la ablación térmica en la zona de las perforantes. Si este patrón se produce, lo hace dentro de los 6 meses de la ablación. Recomienda controles Dúplex después de la ablación a los 2-3 días, un mes, 6 meses y un año. Esto permite detectar en forma temprana un reflujo persistente o nuevas perforantes insuficientes. En este caso recomien-dan realizar ecoesclerosis con espuma al 1%.



- Las principales perforantes responsables de la insuficiencia recurrente en segmentos no ablacionados son las paratibiales (Boyd y Sher-man de la nomenclatura anterior).

- Las perforantes también se asocian a recana-lización de la vena safena parva, especialmen-te las de la zona media de la pantorrilla.10

Por todo ello es imprescindible un acabado es-tudio y un tratamiento completo de todos los pun-tos de fuga y sectores afectados por los mismos.

Técnicas quirúrgicas como las operaciones de Cockett, Linton, Felder, Sherman, Cigorraga, en-tre otras, aparecieron para tratar de corregir esta situación. Estas operaciones, si bien dieron en ge-neral buenos resultados, no estaban exentas de complicaciones y eran algunas de ellas bastante agresivas y dolorosas.

Aparecen posteriormente otras técnicas menos invasivas como la sección subendoscópica de perfo-rantes insuficientes (SEPS), cuya práctica se sigue rea-lizando en la actualidad en numerosos centros.11-13

La escleroterapia también desde hace varios años se abocó a la tarea de solucionar la insufi-ciencia de las venas perforantes, con resultados inciertos en sus comienzos, pero que mejoraron notablemente con el advenimiento de la ecoes-clerosis con espuma.

La ablación láser ecoasistida de perforantes se emplea desde hace aproximadamente 15 años y ha permitido disminuir las complicaciones y tratar más selectivamente a las venas perfo-rantes. Las primeras experiencias corresponden a los Dres Jorge Soraco y Jorge López D’Ambola, quienes en el año 2000 por vía percutánea tra-tan las perforantes.

También se asoció la ablación láser con el control endoscópico en donde se pudo observar perfectamente el efecto que la cirugía láser tiene sobre las perforantes. Las primeras experiencias al respecto le pertenecen al Dr Antonio Pietravallo en el año 2004.7

En el año 2006 el Dr Oscar Bottini y cols presen-tan en la Revista Forum su experiencia de tratamien-to de perforantes con láser ecoasistido con alta tasa de efectividad y escasas complicaciones. Sus ventajas son: termo-obliteración selectiva de las perforantes insuficientes, se puede realizar con anestesia tumes-cente, es rápido, no dolorosa, con escasos hemato-mas, sin infección ni cicatrices y es ambulatoria.4

Thomas Proesbtle utiliza un láser 1.320 con una potencia de 8 watts por 10 segundos, reali-zando 3 disparos: el primero a 2 mm por debajo de la fascia, el segundo a nivel de la misma y el tercero por encima. Aclara además que el trata-miento se dificulta en las perforantes que están por debajo de las úlceras o de piel con lipoderma-toesclerosis.14

Hoy son numerosas las publicaciones en la bi-bliografía mundial que avalan esta técnica y que está ganando prevalencia en el arsenal terapéuti-co flebológico.3,4,5,7,13-17

Deben siempre tenerse en cuenta y respetar-se los márgenes de seguridad propuestos por los Dres Bottini y Gural, los cuales deben ser de por lo menos 1 cm. Esos márgenes se pueden aumentar generalmente con la tumescencia.15

- Margen 1: distancia entre la piel y la perfo-rante a nivel del ostium de la aponeurosis.- Margen 2: distancia entre el ojal aponeuróti-co y los vasos profundos.

Material y métodos

En el período comprendido entre 1 de sep-tiembre de 2008 y el 30 de marzo de 2014, se trataron 174 pacientes, cuyas edades iban de los 28 a 77 años (promedio 51 años), 127 fueron mujeres (73%). En total fueron 235 miembros y 142 perforantes insuficientes.

La ubicación topográfica de las perforantes fue:

Sherman 21%Cockett (todas) 44%Boyd 20%Hunter 2%Dodd 2%Gemelar interna 9%Gemelar externa 2%

Clasificación CEAP

Grado 2 77 pacientes (44,25%)Grado 3 59 pacientes (33,90%)Grado 4 29 pacientes (16,68%)Grado 5 9 pacientes (5,17%)

El equipo de Eco-Doppler utilizado fue: Ge-neral Electric, LOGIQ Book XP, con transductor lineal 8L-RS. Se efectúa estudio ecográfico bidi-mensional en tiempo real con Doppler color y



dúplex pulsado y continuo de los vasos de los miembros inferiores.

La termoablación láser se realizó con el equipo Synus diodo con una longitud de onda de 980 nm, modo continuo, fibra de 400 micrones y con una potencia de 8 watts, valores con lo que con-cuerdan numerosos trabajos.15,18

La anestesia empleada en todos los casos fue raquídea.

Una vez efectuado el marcaje de todas las ve-nas a tratar, la secuencia que se siguió fue:

1° Tratamiento de las perforantes con láser.

2° Tratamiento de los ejes venosos insuficientes con láser (venas safenas, accesoria anterior).

3° Flebectomías segmentarias por microinci-siones.

Se realiza punción eco guiada de la vena per-forante con Abbocath 14 o16 generalmente, se introduce luego por el mismo la fibra láser. En la imagen ecográfica se puede evidenciar la correcta ubicación de la misma y visualmente por la salida de sangre por el extremo de la aguja.

El extremo de la fibra se ubica a nivel del os-tium aponeurótico, siempre bajo control ecográ-fico. Luego de retirar el Abbocath se realiza tu-mescencia solamente con solución fisiológica fría a nivel supra y subaponeurótico para mantener e incrementar los márgenes de seguridad.

Se procede a la termoablación de la perfo-rante con láser observándose la imagen ecográ-fica característica del “signo de la nube” (Fi-gura 3). Siempre comprobar la oclusión de la perforante tratada.

Luego de completados los demás pasos de la cirugía programada, se realiza vendaje, primero con venda de gasa y luego con venda elástica. A las 24 hs se reemplaza la venda por una media elástica que el paciente debe usar como mínimo 20 días.

La ablación láser de las venas perforantes prácticamente no genera dolor, y si éste se pre-senta, por lo general se debe al tratamiento sobre los troncos safenos.

Los controles con Eco-Doppler ser realizaron a la semana, al mes, a los 3 meses, 6 meses y al año (Figura 4). En aquellos pacientes que presentaron recanalización en los primeros controles, pero sin reflujo, se hicieron controles a los 3 años y en unos pocos se hizo un control a los 5 años.

Figura 4.

Figura 3.

Resultados

Persistencia del reflujo en la perforante en el primer control (una semana): 5 casos.

En 3 de ellos se hizo esclerosis ecoguiada con espuma lográndose la oclusión de las mismas. Los restantes 2 pacientes no presentaron manifesta-ciones clínicas y 1 de ellos continúa en control sin variaciones.

Consideramos recanalización de las perforan-tes cuando en el primer control se observaban ocluidas y a partir del segundo mostraron signos ecográficos de re-permeabilización. Esta situación se dio en 19 perforantes (13,37%) y en la gran



mayoría de los casos se observó a partir del 6° mes post-cirugía. Más de la mitad ocurrieron en las primeras etapas de nuestra experiencia con esta técnica y se debieron seguramente a una fa-lla en la administración de la energía láser.

A 10 de ellas, que se presentaban permeables y con reflujo, se las trató con esclerosis ecoguiada con espuma, con oclusión de las perforantes en una sesión en 8 casos. Las 2 restantes requirieron 2 sesiones para su cierre.

En 3 perforantes se observó la re-permeabi-lización con reflujo y no se realizó ningún trata-miento en 2 de ellas por negarse las pacientes a un nuevo tratamiento y en 1 caso porque la pa-ciente no concurrió a los controles.

Seis perforantes se presentaron permeables pero sin reflujo en los controles tardíos y fueron ellas las que controlamos ecográficamente a los 3 años y 2 de ellas a los 5 años. Ninguna presentó variaciones con respecto a los informes de los 6 y 12 meses del postoperatorio y los pacientes no mostraron manifestaciones clínicas que justifica-ran un tratamiento.

Persistencia del reflujo:

5 casos 3 esclerosis ecoguiada oclusión 2 sin tratamiento

Recanalización:

19 casos 10 con reflujo esclerosis ecoguiada oclusión 3 con reflujo sin tratamiento

6 sin reflujo sin tratamiento: controles ídem

Las complicaciones más frecuentes observadas fueron:

Induración local 15Dolor leve 5Disestesias 3Infección 0T.V.P. 1 (gemelar interna)

Conclusiones

Como han señalado muchos otros traba-jos, la ablación ecoasistida de las perforantes por láser es una técnica que reúne varias venta-jas:4,5,7,15,16,17,19-21

- Mínimamente invasiva.- Muy segura bajo control Eco-Doppler.- Alto porcentaje de efectividad en el cierre de la vena perforante.

- Postoperatorio sin complicaciones ni dolor.- Excelente resultado estético.- Deambulación inmediata.- Reincorporación laboral a las 48 hs.

Por lo tanto, en base a nuestra experiencia de más de 5 años empleando este método, podemos concluir que los resultados han sido sumamente satisfactorios, que es una técnica sencilla y que si se tienen los recaudos necesarios intraoperato-rios, las complicaciones son mínimas o nulas y la recuperación casi inmediata.

Referencias

1. Konstantinos P, Delis T. Perforator vein incompe-tence in chronic venous disease: a multivariate re-gression analysis model. J.Vasc.Surg. 2004, Octo-ber; 40 (4).

2. Mendes RR, Marslon WA, Farber MA, Keagy BA. Treatment of superficial and perforator venous in-competence without deep venous insufficiency: is routine perforator ligarion necessary? J.Vasc.Surg. 2004 May; 39 (5):1144-45.

3. Consenso Nacional de diagnóstico y tratamiento de las patologías venosas prevalentes en la República Argentina. Organizado por la Facultad de Medicina de la U.B.A. y el Colegio Argentino de Cirugía Ve-nosa y Linfática. Buenos Aires, Octubre de 2009. Forum Septiembre 2010, Vol. 12 N° 1: 8-15.

4. Gural Romero O, Bercovich J, Morales M, Bottini O, La Mura R. Esclerosis con láser ecoasistido de perfo-rantes (ELEAP). Forum, Mayo 2006, Vol.8 N° 1: 5-9.

5. Bottini, O. Capítulo “Tratamiento de las perforan-tes con láser endoluminal”. Libro: Láser en Flebolo-gía. Dres Simkin R y Simkin C. Ed. Medrano 2012, pag. 155-176.

6. Pietravallo A, Pietravallo E. Traitment au láser par voie percutanee des veines perforantes incontinen-tes sous controle echo-doppler. Phlebologie, 2013. 66, 2: 55-61.

7. Pietravallo, A, Guzmán A, Delevaux J.L., Parrotta, L. Pietravallo E, Kornberg A, Guglielmone D. Im-portancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada. Evaluación clínica y Eco-Doppler color. Tratamiento percutáneo bajo control Eco-Doppler. Forum, septiembre 2010, Vol.12 N° 1: 26-49.

8. Burnand K, Wadoodi A. The phisiology and he-modinamics of chronic venous insufficiency of the lower limbs. Handbook of Venous disorders. Third Ed. Cap. 5 – Guidelines of the American Venous Forum. -55. Ed. Peter Gloviczki, 2009.

9. Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR Jr. Presentation of the patients with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg. 2006 Feb; 43 (2): 327-34.



10. Bush RG, Bush P, Flanagan J, Fritz R, Gueldner T, Ko-ziarski J, Mc Mullen K, Zumbro G. Factores asociados con la recurrencia varicosa después de una ablación térmica: resultados del estudio REVATA. The Scienti-fic world journal, vol. 2014, article ID 505843.

11. Kalra M, Gloviczki P. Surgical treatment of venous ulcers: role of subfascial endoscopic perforator vein ligation. Surg.Clin.North Am. 2003 Jun; 83 (3): 671-705.

12. Teenbrook JA Jr, Iafrati MD, O’Donnell TF Jr, Wolf MP, Hoffman SN, Pauker SG, Lau J, Wong JB. Systematic review of outcomes after surgical management of ve-nous disease incorporating subfascial endoscopic per-forator surgery. J Vasc Surg 2004 Mar; 39 (3): 583-9.

13. Pietravallo A. Subaponeurotic phlebological videos-copy in the treatment of perforating vein insuffi-ciency (SEPS). Phlebolymphology 2001, N° 36: 39.

14. II Consenso de Ablación endovascular. Organizado por la Facultad de Medicina de la U.B.A. y el Cole-gio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática. Bue-nos Aires, Octubre 2009. Forum, Septiembre 2010, Vol. 12 N° 1: 22-25.

15. Bottini O, Gural Romero O, Morales Basurto M, Ber-covich J, La Mura R. Resultados a mediano plazo de la técnica de ablación láser ecoasistida de venas perfo-rantes (ALEAP). Forum, julio 2009; vol 11 N° 1: 22-29.

16. Díaz C, Góngora G, Santos S. Tratamiento de los reflujos safenos y de perforantes con láser endo-vascular guiado. Flebología y Linfología, enero-abril 2009. Año 4 N° 10: 585-92.

17. Pietravallo A, Guzmán A, Parrotta L, Pietravallo E. Traitment de perforantes insuffisantes avec le láser endoveineux sous controle echo-doppler. Phlebolo-gie, 2010. 63,4: 1-9.

18. Carraro D, Orallo G, Plaquin J, Conde A, Spano V. Láser endovascular ecoguiado sin crosectomía. Fle-bología, septiembre 2010. Año 36 N° 2: 7-18.

19. Pietravallo E. Tratamiento de perforantes insuficien-tes con láser percutáneo bajo control Eco-Doppler color. Flebología 2012; 38:14-22.

20. Simposio Internacional de Ablación endovascular. II Simposio internacional de procedimientos míni-mamente invasivos en Flebología. Organizado por la Facualtad de Medicina de la U.B.A. y el Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática. Buenos Ai-res, octubre 2009. Forum, septiembre 2010. Vol.12 N° 1: 19-21.

21. Segura J, Felfeber J, AimeM, Musci D, Kornberg A. Nuestra experiencia en el tratamiento combi-nando láser y cirugía en la insuficiencia venosa crónica. Técnica LEPE. Flebología, abril 2013, Año 39 N° 1: 13-22.


Artículo Original

Nuestra experiencia en ablación por radiofrecuencia. Estrategia en la administración de potenciaVíctor Spano, 1 Alejandro Conde2

1 Jefe del Servicio de Flebolinfología de la Fundación Favaloro.2 Médico del Servicio de Flebolinfologia de la Fundación Favaloro.Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.


Ensayo clínico, de Fase I, limitado a la institución, aleatorizado simple y abierto

ResumenLa vena safena interna insuficiente se encuentra presente en el 70% de los enfermos con várices. Con el correr de los ańos se desarrollaron dife-rentes tratamientos, desde la cirugía abierta con bisturí frío, pasando por las sustancias esclerosan-tes, hasta el tratamiento con catéteres. Las dudas siempre están presentes en las nuevas terapéuti-cas. Cuando se presentó el Láser, éstas estaban en la potencia, en la velocidad de retiro de la fibra y dónde comenzar el tratamiento. Con la radio-frecuencia la duda es la potencia y cuántos ciclos se deben administran en cada sector de la vena safena. En estas líneas queremos mostrar nuestra experiencia en la ablación por radiofrecuencia y comparar esta técnica con el resto de las diferen-tes terapéuticas.

Palabras claves. Safena interna, radiofrecuencia, estrategia, potencia.

Correspondencia: Alejandro CondeCorreo electrónico: [email protected]

Our experience in radiofrequency ablation. Strategy in power managementSummary

Insufficient internal saphenous vein is present in 70% of patients with varicose veins. With the pas-sing of the years different treatments were deve-loped: open surgery with cold scalpel, sclerosing substances, treatment with catheters. The doubts are always present in the new therapeutic: with the Laser; these were about the power, the speed of removal of fiber and where to start treatment. With radiofrequency, the doubt is about the power and how many cycles should be administe-red in each sector of the saphenous vein. In these lines we want to show our experience in ablation, radiofrequency and compare this technique with the rest of the different therapeutic.

Key words. Saphenous vein, radiofrequency, strategy, power.

Introducción

El tratamiento de la vena safena interna (VSI) con el correr del tiempo se ha modificado con res-pecto a la técnica o estrategia terapéutica a em-plear en el miembro inferior, hasta hacerse cada vez menos invasiva.

Estos cambios se deben al mejor estudio de la vena, que nos permite conocer más su fisiología y fisiopatología, tratando específicamente dónde se originan los puntos de fuga que dan lugar a la patología varicosa.


Nuestra experiencia en ablación por radiofrecuencia. Estrategia en la administración de potencia Víctor Spano y col

Figura 1. Tumescencia.

Estas nuevas técnicas también permiten el tra-tamiento de enfermos que no eran considerados quirúrgicos dado que presentaban: úlceras, lipo-dermatoesclerosis, y complicaban más la situa-ción del paciente.

Este trabajo analiza las ventajas con los dife-rentes tratamientos que ofrecemos a la población.

- Cirugía convencional.- Escleroterapia con foam.- Láser.- Radiofrecuencia.

Cirugía convencionalLa cirugía, procedimiento efectivo de larga

data que hasta el día de hoy se utiliza con muy buenos resultados, generalmente está indicado en pacientes que económicamente no pueden acceder a las nuevas técnicas o cuando se con-traindican éstas, como por ejemplo, en venas safenas tortuosas, diámetros mayores a 2 cm, aneurismas, etc.

Escleroterapia con foamEl tratamiento esclerosante de los troncos

safénicos tiene dos etapas bien diferenciadas: con sustancia esclerosante líquida; y luego apareció el FOAM (espuma), un tratamiento efectivo, seguro y económico en manos expertas.

La escleroterapia con espuma aumenta la po-tencia del esclerosante y hace que ésta llegue a más distancia que el líquido. Además, tiene una característica importante: hace que la columna sanguínea sea desplazada por la espuma y así te-ner menos incidencia en formación de trombos o escleremus.

Láser Se comenzó con una longitud de onda de

810, pasando luego a 980 y luego a 1.470.Los dos primeros tienen como target la car-

boxihemoglobina y el tercero el agua. El 1.470 necesita menos vatios para tener exce-

lentes resultados, sin dolor en el post-operatorio; nosotros vemos que hay menos, pero está presente.

Hemos desarrollado la técnica de S.I.S.BUR (signo de inversión del sentido de la burbuja),1 es-trategia que permite realizar un tratamiento con láser seguro, en el cayado para que el calor no pase al sistema venoso profundo.

Según Min, la tasa de recurrencia es de un 7% después de 2 años.2

RadiofrecuenciaUsa la energía de radiofrecuencia adminis-

trada por un electrodo, ingresa éste en la vena safena guiado por un ecógrafo.

Material y método

Período de abril de 2014 a marzo de 2015.Edad promedio: 46 años.Estadio clínico según la clasificación CEAP: in-

suficiencia leve o moderada (C 1 a C 3).

Generador de radiofrecuencia Clousure RFG (MR).Catéter Clousure Fast: Un solo uso. Esteriliza-

do con óxido de etileno STERILE|EO.Potencia de comienzo: 40 W.Accesorios para la punción (set de técnica de

Seldinger –aguja, cuerda de piano– introductor con válvula hemostática de 7 French de diámetro interno o más grande) y el eco (con funda estéril para poder cubrir el cabezal).

Aguja delgada cal 18 o19 (percutánea). Aguja espinal larga 8,9 cm, cal 20 o 22 (tumescencia).



Equipo Dúplex: Ecografía propuesta como el estudio de imagen recomendado para la evalua-ción de la patología venosa.

Mapeo ecográfico de los miembros inferiores de los pacientes ambulatorios para evaluación pre-quirúrgica “E FO VE” (eco marcado fotográ-fico venoso).3

Reflujo: cuando el flujo inverso tenía una du-ración mayor a 0,5 segundos, luego de las manio-bras Valsalva y Paraná.4

Gel estéril: Para transductor. Cubierta estéril de transductor de ultrasonidos.

Certificación del ANMAT (aparato de radiofre-cuencia). Autorizaciones actualizadas (personal y productos). Certificación de afiliación a una ART, de la empresa.

Venda.

Inclusión: Varices primarias con reflujos largos: safena interna (SI) suprapatelar y safena externa (SE).

Exclusión: Antecedentes confirmados de trombo-sis venosa profunda (TVP) o con cirugía venosa previa.

Tratamiento

Anestesia: General.

Vena de acceso: Técnica percutánea.

Colocación del catéter: En safena interna, has-ta la unión safeno-femoral y retiro de 2 cm.

Tumescencia, intrafascial, si los diámetros ve-nosos son mayores a 10 mm.

Posición de Trendelenburg.

Administración de ciclosFigura 2. Punción.

Figura 3. Compresión cubriendo el elemento de calor. Controles de 7, 14 y 90 días (ecografía de control).

Figura 4. Elastocompresión.

Tabla 1.

Resultados

Radiofrecuencia: - Flogosis: Equimosis, hematomas; pocos y leves.

- Dolor: En tercio superior de muslo, leve.

- Este procedimiento, junto con la ecoesclerosis con espuma, es el que menos dolor ocasiona.

- La recurrencia de várices después de 2 años es entre 10 a 15%.

- Sin lesiones nerviosas (parestesia).

- Deambulación inmediata una vez recupera-do de la anestesia.



-Aparentemente la neovascularización se en-cuentra presente en todos los tratamientos, pero hay evidencia de que es mayor con la cirugía con-vencional.

-El dolor es mayor en la cirugía convencional con respecto a las técnicas mini-invasivas, percu-táneas, pero no hay gran diferencia en las medi-das de la satisfacción y la calidad de vida en los di-ferentes tratamientos. La tasa de complicaciones es mayor en la cirugía a cielo abierto.

Nuestras conclusiones

Los procedimientos endovasculares, mini-invasi-vos son tan efectivos como la cirugía convencional. De las técnicas percutáneas, poco invasivas eco-dirigidas (láser, radiofrecuencia, foam), el foam presenta una tasa mayor de repermeación a largo plazo que las otras dos, pero igualmente es una terapéutica para recomendar.

Merchant y Nicolini refieren que esta inci-dencia permanece sin cambios después de los 3 años.8

Con respecto al dolor, la que menos dolor tie-ne es la esclerosis con espuma, luego la radio-fre-cuencia, después el láser, y por último, la cirugía convencional.

Aunque con un buen esquema analgésico, en nuestra institución los pacientes casi no tienen dolor con ningún procedimiento.

La necesidad de recibir analgésicos es mayor para la cirugía a cielo abierto.

La importancia a la sujeción elástica permite disminuir el dolor la inflamación y los hematomas.

Además, indicamos hielo local regalado a ra-zón de diez minutos cada hora.

Conflicto de interés. Sin conflicto de intereses.

Referencias

1. Carraro, D; Plaquin, J; Conde, A y Spano, V. Estra-tegia técnica para obliterar el ostium y conductos venosos, con Láser endoluminal. “SISBURG”. Bue-nos Aires, Argentina. Agosto, 2013.

2. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term re-sults. J Vasc Interv Radiol 2003 Aug; 14(8):991-996.

3. Danielo, R; Plaquin, J; Carraro, D; Cors, J; Spano, V. “Ecomarcado fotográfico vascular”. Servicio de Eco Doppler Vascular Periférico y Servicio Flebolinfolo-gia. HUFF. 2011.

Complicaciones

Cirugía: La tasa de complicaciones es de 17 a 20%. Dolor. Recidiva.5

Cirugía, láseres 1.470, presentan dolor, flogo-sis, parestesias. Repermeación.

Mayor dolor en los primeros días.

Relacionando láser y radiofrecuencia, esta últi-ma tiene menos dolor y menos hematomas en el post-operatorio.

Todos los pacientes tienen deambulación pre-coz y utilizan vendas elásticas y posteriormente medias elásticas.

Pensar cuál es mejor tratamiento para cada paciente, cuándo están bien indicados, si son efectivos.

Discusión

Cirugía: esta modalidad de tratamiento tiene mayor número de complicaciones con respecto a los procedimientos menos invasivos, mayor can-tidad de hematomas, más dolor, hemorragias como también neuropatías y angioneogénesis aumentando la recidiva varicosa. Aunque parece tener mejor indicación para safenas insuficientes con diámetros mayores a 12-14 mm. La tasa de recurrencia a 5 años después de la ligadura de la unión safeno-femoral y la fleboextracción de la VSI es de entre 20 y 28%,6 y cuando no se realiza la extirpación, se duplica.7

Láser: esta técnica terapéutica tiene menos hematoma, dolor y neuropatía que la cirugía convencional. Además, es más estética y evita la angioneogénesis. No presenta más incidencia de desarrollar TVP que las técnicas anteriores.

Conclusiones

Según la bibliografía universal:-A los pacientes se les informará que la recurren-

cia y la recanalización temprana de la VSI parecen ser similares en todas las formas de tratamiento, convencional o ablasivo endovascular.

-El grupo de los tratamientos con catéteres tie-ne, al parecer, mayor índice de recanalización en el postoperatorio alejado.

-El retorno a la actividad normal del paciente es casi inmediato en las terapéuticas ablasivas, en cam-bio en la cirugía convencional, puede retrasarse.



4. Garcia Gimeno Miguel y col. Duplex Mapping of 2036 Primary Varicose Veins. J Vasc Surg 2009; 49:681-9.

5. Darke SG (1992). The morphology of recurrent vari-cose veins. Eur J Vasc Surg 6: 512-517.

6. A Hayden, J Holdsworth. Complications following re-exploration of the groin for recurrent varicose veins. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 08/2001; 83(4):272-273.

7. Critchley G, Handa A, Maw A, Harvey A, Har-vey MR, Corbett CR. Complications of vari-cose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997 Mar;79(2):105-110.

8. Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovascu-lar obliteration of saphenous reflux: a multicenter study. J Vasc Surg 2002; 35:1190-1196.

9. Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, Stansby G. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10. Art. No.: CD005624.

10. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Brar R, Moxey P, Black SA, Thompson MM, Loftus IM. A prospective double-blind randomized controlled trial of radiofrequency versus laser treatment of the great saphenous vein in patients with varicose veins. Ann Surg 2011 Dec; 254(6):876-881.

11. TM Proebstle, O Pichot. The European study of ra-diofrequency segmental thermal ablation (RSTA) of the great saphenous vein – Five year follow-up. Eu-ropean Venous Forum. Paris 2014.


Títuó: Tratado dePatología venosay linfatica

Autor: Roberto Simkin

Editorial:Medrano

En una edición de lujo de 1000 páginas y 1000 ilustraciones y fotografías. El autor y un nutrido grupo de Flebólogos de nivel internacional vinculados a la Flebología, explican en 44 capítu-los y de manera metódica accesible y rigurosa todos los procedi-mientos médicos y quirúrgicos de la especialidad.Se hacen referencia a los modernos métodos como el Láser en-doluminal y trandermico, la radiofrecuencia el chiva, los coils en varices pélvicas etc.Una obra tanto dirigida a los alumnos como a los colegas en formación.

Títuó: FlebologíaCirugía-Escleroterapia

Autor: Félix Francisco Pace

Editorial:Akadia

Se trata de una de las pocas obras de Flebología, de un solo autor, donde en forma clara y sencilla se describen los tratamientos mas difundidos de la especialidad .Se revaloriza la Semiología, además de los conceptos básicos del Doppler. En Escleroterapia se mencionan las técnicas , dosis y pre-paración de las Sustancias. En Microcirugía y Cirugía se definen la actualización de sus procedimientos.La úlcera venosa muestra su técnica de Implantes. La Mesoterapia sus indicaciones. La Elastocompresión describe vendajes en muslo y glúteos y se completa el libro, con un resumen del tratamiento médico, en un lenguaje claro para el lector.

Libros Recomendados

Noticias

Títuó: Lasér endoluminal en Flebología y EcoDoppler color

Autor: Antonio Pietravallo

Editorial:Universidad delSalvador

Libro de actualización de las indicaciones y tratamiento con laser endoluminal de la insuficiencia venosa superficial y perforante desarrollado en 48 capítulos por distinguidos especialistas argen-tinos y extranjeros.

Títuó: Manual para el Diagnóstico y Tratamiento de las Flefopatias

Autor: Jorge A. Segura

Editorial:Medrano

Se trata de una obra de excelencia, especialmente en diagnóstico Doppler , realizado por el autor, junto a un grupo de colaborado-res de AFLIPBA, donde se muestran imágenes de patologías muy bien graficadas, que facilitan su comprensión.

Se trata de un verdadero anecdotario y trayectoria de la extensa vida científica y académica del autor, recordando que es uno de los Referentes de la Flebología mundial. Siendo el Presidente de Honor Fundador de nuestra Sociedad de Flebología y Linfología y Vicepresidente de la Unión Internacional de Flebología.

Títuó: La Flebologíaque yo viví

Autor: Saul Umansky

Editorial:Medrano


Noticias

Miembro AdherenteSer profesional médico, presentar un resumen

curricular, demostración de dedicación a la espe-cialidad, y presentar un escrito solicitando la ad-misión a la Sociedad.

La Comisión Directiva resuelve la admisión, consta en actas y a fin de año se entrega el diplo-ma de Miembro Adherente.

Miembro TitularSe requiere haber completado dos años de an-

tigüedad, haber presentado un trabajo científico y/o haber completado el Curso bianual de la So-ciedad en forma ininterrumpida, con presentación de monografía.

La Comisión Directiva resuelve su admisión y consta en actas. Si además es socio de la AMA, está en condiciones de ingresar en dicha Comi-sión Directiva. A fin de año se hace la entrega del diploma de Miembro Titular.

REQUISITOS PARA PERTENECER A LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA

CUOTA SOCIOS

Todos los socios pueden abonar la cuota societaria anual a través de un giro o transferencia bancaria a la Cta. Cte. del Banco Supervielle de la Ciudad Au-tónoma de Buenos Aires, Nº 57-02274242/1 o al CBU Nº 0270 0571 1002 2742 4200 13

Suscripción anual de tres ejemplares para no socios: Argentina $ 150.- Extranjero U$S 100.-

La suscripción puede pagarse con: Un giro o transferencia bancaria a la Cta. Cte. del Banco Supervielle de la ciudad de Buenos Aires, CBU mencionado precedentemente.Flebología es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios. También se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y por intercambio a numerosas Uni-versidades, Biblioteca Nacional Bs. As., de Latino-américa, EE.UU. y Europa.

SUSCRIPCIÓN ANUAL DE LA REVISTA FLEBOLOGÍA

AMA - Av Santa Fe 1171Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Secretaria: Sra Alejandra NavarroTel. 4811-1633E-mail: [email protected]

DirectoresDr. Osvaldo AndoniadesDr. José Luis CiucciDr. Daniel OnoratiDr. Roberto MirábileDr. Miguel Avramovic

ESCUELA ARGENTINA DEFLEBOLOGÍA

Curso Superior Bianual de Especializa-ción en Flebología y Linfología

Requisitos para el ingreso:Tener residencia completa en Cirugía o Concurren-cia certificada de 5 años en cirugía.


Noticias

Facimil del primer ejemplar de la Revista Argentina de Flebología, órgano de difusión de la SAFyL. Su Comisión Directiva, publicada en septiembre de 1977.

Jornada Científica realizada el 11 de septiembre de 2015, en el Aula Magna de la Fundación Favaloro.

Organizada por el Servicio de Flebolinfología. Dirigida por el Jefe del Servicio Prof Víctor Spa-no. Contó con la presencia de un nutrido público constituido por Especialistas de Capital Federal (distintos Hospitales) y varias provincias.

De izq a der, Dres: Víctor Spano, Daniel García y Jorge Segura.



La revista FLEBOLOGÍA es el órgano de difusión científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, perteneciente a la Unión Internacional de Flebología. Publica trabajos na-cionales y extranjeros relacionados con la Patología Venosa, Linfática y Arterial.

LAS SECCIONES QUE COMPONEN ESTA PUBLICACIÓN SON LAS SIGUIENTES

· Editorial.

· Artículos Originales.

· Trabajos Estadísticos.

· Revisiones y/o Actualizaciones.

· Casos Clínicos.

· Noticias.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES

Artículos originales: El envío de un artículo publicado en otro sitio porotro autor (plagio) o por el mismo (publicación duplicada), se considera falta ética grave que invalida la publicación en FLE-BOLOGÍA y será hecha pública por los Editores en sus páginas.

Revisiones: Son revisiones narrativas dirigidas a la actualización de un tema relevante y los Editores las encargan a investigadores con experiencia en el tópico.

Publicación secundaria: Siguiendo lo establecido por los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje.org) FLEBOLOGÍA acepta el sistema de publicación secundaria. Éste contempla la publicación de cierto tipo de artículos, tales como guías de agencias gubernamentales o sociedades cientí-ficas que requieren amplia difusión.También pueden publicarse artículos originales publicados en revistas de habla inglesa y reenviados a FLEBOLOGÍA en idioma español. La condición de publicación secundaria debe ser explí-cita, figurar en la revista y contar con la aprobación de todos los autores, de los editores de la publicación original y de los Editores de FLEBOLOGÍA.

Derechos: Todos los autores que envían un Artículo Original lo acompa-ñan de un formulario en el que:

1) ceden los derechos de autor a FLEBOLOGÍA.

2) se hacen responsables de los datos y el contenido.

3) dejan constancia de que han participado activamente en el proceso de la investigación y/o la confección del manuscrito.

4) declaran eventuales conflictos de intereses.

5) mencionan los soportes financieros.

6) explicitan la aprobación por los comités institucionales y autoridades regulatorias que correspondan a cada caso. Este formulario publicado en la revista, se envía por correo a la dirección citada más abajo.

LOS TRABAJOS PRESENTADOS DEBERÁN REUNIR LAS SIGUIENTES CONDICIONES

Deberán estar escritos en archivos de Word.

No deberán superar preferentemente las 25 carillas de hoja tamaño A4, escritas en tamaño de letra 12, a doble espacio.

clásica de:

a Título.

b Nombres de los Autores: nombres, apellidos

y filiación institucional de cada uno.

c Lugar al que pertenecen y correo electrónico

del contacto.

d Resúmen en castellano y en inglés de no más

de 300 palabras.

e Palabras claves y Key words, no más de 5.

f Introducción.

g Material y métodos.

h Resultados.

i Discusión.

Figuras:Envío por correo electrónico: Las figuras (dibujos o fotografías) se deberán enviar en alta resolución (entre 200 y 300 dpi) como archivo adjunto, en formato JPEG, TIFF, EPS o Illustrator.Se aconseja no incorporar más de 5 o 6 fotografías, fi-guras o cuadros a los trabajos mandados, por razones de espacio.

Tablas:Las tablas se confeccionan en hojas individuales, a doble espa-cio y son numeradas en forma consecutiva con números ará-bigos en el orden en que aparecen en el texto. Deben evitarse las líneas internas verticales u horizontales. Cada columna debe tener un encabezamiento corto o abreviado. En notas al pie se explican todas las abreviaturas que no son estándares. Se identifican las medidas estadísticas de variación, tales como desvío estándar o error estándar. Cada tabla debe estar citada en el texto.

Leyendas de las figuras:Se ordenan con números arábigos de acuerdo a lo menciona-do en el texto, cada una en hoja separada. Proveen un título y la explicación suficiente para ser entendidas sin necesidad de ir al texto. Deben explicarse todas las abreviaturas y símbolos.

Referencias: Se citan en el texto, con un número arábigo y en orden conse-cutivo durante el desarrollo del trabajo. La lista de referencias, al final de cada trabajo se debe enunciar con los mismos números arábicos usados precedentemente. Deben seguirse los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www. icmje.org) y citarse todos los autores.

a) Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, sin puntos y separados por dos puntos.



b) Título del trabajo.

c) Nombre del libro o la revista.

Ejemplo del libro:Pace FF: Flebología - Cirugía Escleroterapia, Cap. mesenquimo-patía Flebopática, Génesis de la Celulitis y enfermedad venosa. Ed Akadia. Buenos Aires, 2013;39-44.

Ejemplo de revista:Andrades P, Sepúlveda S, González EUJ. Curación avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía 2004;56:396-403.

OTROS ELEMENTOS DE LOS ARTÍCULOS

Agradecimientos: Se agradece la asistencia personal y la provisión de reactivos especiales.

Permisos: Las citas textuales, tablas o ilustraciones protegidas por dere-chos de autor deben ir acompañadas del permiso escrito del editor y el autor originales. Debe citarse dicho permiso en el texto y al pie delas tablas olas figuras.

Abreviaturas: Pueden utilizarse libremente las abreviaturas estándares. Pue-den crearse abreviaturas para citas que superan las cinco veces y, en este caso, debe detallarse su significado a continuación de la primera vez que se usa, entre paréntesis. También se las menciona en la página del título.

REVISIÓN Y PUBLICACIÓN

FLEBOLOGÍA se rige por el sistema de revisión anónima por pares.Los Editores pueden rechazar un manuscrito sin revisión previa en caso de estar incompleto o no cumplir con las instruccio-nes para los autores. Se asigna un número a cada manuscrito y se lo entrega a dos revisores que hacen sus comentarios en forma anónima. Estos comentarios son comunicados a los autores. La publicación puede ser rechazada o aceptada (sin modificaciones o aceptada con correcciones). Después de la aceptación final de la publicación, los auto-res recibirán las pruebas de imprenta para que sean corre-gidas en un lapso no mayor de dos días.Se acepta sólo un reeenvío después de la decisión inical.Los manuscritos que sean reenviados más de una vez o des-pués de los cuatro meses de la decisión inicial serán considera-dos como un nuevo envío.

LISTA DE CHEQUEO PARA LOS AUTORES

que no son estándares.

poderle mandar la prueba de imprenta.

no tengan citas de referencias, tablas o figuras.

las instrucciones.

-ticos.

-nes en el texto y las tablas.

-res- y verificar que estén bien ubicadas en el texto.

con números arábigos.

-tor y el número al dorso, y citarlas en el texto con números arábigos.

publicación.

CONSIDERACIONES GENERALES:

a) El material publicado en FLEBOLOGÍA no podrá ser repro-ducido total o parcialmente sin previa autorización de la Co-misión Directiva de la revista.

b) Las opiniones y afirmaciones expresadas en artículos, edi-toriales u otras secciones de la revista FLEBOLOGÍA corres-ponden a los respectivos autores. Ni la Comisión Directiva de la revista ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos.

El envío de trabajos, comentarios y publicaciones para la revis-ta, deberán hacerse por correo electrónico a cualquiera de los mail correspondientes a los miembros de la Comisión Directi-va de la revista, al Encargado de Edición: [email protected], como así también acercar una copia en papel impreso, con un CD adjunto con sus fotos, gráficos en alta resolución y texto del trabajo, a la sede de la AMA, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

IMPORTANTE PARA AUTORES

Se aconseja que para la confección y presentación de los trabajos se consulten las guías existentes para

tal fin, las cuales están disponibles en Internet.

CONSORT (guía de ensayos clínicos):

http://www.consort-statement.org

STARD (guía de trabajos sobre métodos diagnósticos):

http://www.stard-statement.org

STROBE (guía para estudios epidemiológicos de corte transversal, caso-control y cohorte):

http://www.strobe-statement.org

Por su formulación micronizada.

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