Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas, Número 013 2003.

El tratamiento psicoterapéutico de la depresión: una visión

crítica integrada.

Jiménez, Juan Pablo.

Palabras clave

Depresión, Enfoques psicoterapéuticos, Psicoterapia, Psiquiatría basada en la evidencia..

Introducción

En la introducción al libro “Psiquiatría”, que editamos en 1982 con Mario Gomberoff, escribí

que “la Psiquiatría es una especialidad médica cuyo discurso propio está en plena

elaboración, coexistiendo en ella modelos distintos que vienen de diferentes tradiciones

teóricas. Aquello que le da coherencia es el quehacer práctico centrado en el paciente.

Este quehacer es sintético y complejo, pues conlleva simultáneamente acciones biológicas,

psicológicas y sociales, cuyo modo específico de acción nos es actualmente sólo muy

parcialmente conocido. Luego, en esta especialidad los dogmatismos teóricos no están al

servicio del progreso del conocimiento, puesto que todos los modelos son abiertos, vale

decir, tienen puntos de contacto. Esto no quiere decir que sea fácil pasar de un modelo al

otro, sino, por el contrario, esto es problemático, aunque por el momento no visualicemos

otra manera de hacer Psiquiatría” (p.22)

Después de 20 años esta afirmación conserva toda su validez. Con todo, en los últimos

años, un nuevo elemento se ha agregado al horizonte del psiquiatra.

Los años noventa vieron nacer un vigoroso movimiento de renovación científica que se ha

llamado “Medicina Basada en la Evidencia”. Desde que, en 1992, un grupo de académicos

de la Universidad de McMaster en Canadá acuñara el término, el número de artículos

sobre la práctica médica basada en la evidencia ha crecido de manera exponencial y el

interés internacional sobre esta nueva concepción ha llevado al surgimiento de numerosas

publicaciones que resumen los estudios más relevantes para la práctica médica, con una

creciente difusión a lo largo y ancho del mundo. Internet ha acogido naturalmente esta

manera de diseminar el saber científico médico y todos los días surgen nuevos sitios

web que ponen los últimos conocimientos al alcance de los profesionales de la salud y del

público en general.

Aunque el concepto no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introducción de la

estadística y el método epidemiológico en la práctica médica, el desarrollo de herramientas

que permiten la revisión sistemática de la bibliografía y la adopción de la evaluación crítica

de la literatura científica, como forma de graduar su utilidad y validez.

Diversos estudios han mostrado que los clínicos tienden a subestimar sus necesidades de

información actualizada y que, cuando las reconocen, no tienen acceso a las fuentes de

conocimiento más confiables y menos sesgadas. Esta realidad ha conducido a una brecha

creciente entre investigación y práctica clínica que se manifiesta en variaciones en el

diagnóstico y en la terapéutica no fundamentadas científicamente. Sólo hay dos

explicaciones para tales variaciones: o no hay pruebas científicas en las cuales basar la

práctica o estas evidencias existen pero, al menos algunos de nosotros, no las usamos. El

hecho es que la “experiencia clínica” sola no basta, ésta puede estar irremediablemente

sesgada si no es permanentemente criticada desde la investigación científica. El resultado

inevitable de esta situación es que un grupo de pacientes no está recibiendo la mejor

atención disponible en la actualidad. Así, el esforzarse por estar al día en los avances de la

especialidad se transforma en un imperativo ético, en especial para aquellos que tenemos

responsabilidades docentes.

La medicina basada en pruebas es la manera de abordar los problemas clínicos utilizando

para solucionar éstos los resultados originados en la investigación científica. En palabras

de sus precursores "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores

pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".

En esta presentación intentaré utilizar concienzuda, juiciosa y explícitamente las mejores

pruebas disponibles en relación con el tratamiento de la depresión unipolar.

Resultados de la investigación empírica sistemática sobre el tratamiento de la

depresión

En lo que sigue, revisaré someramente la evidencia disponible en relación con el

tratamiento de la depresión unipolar, en especial, el tratamiento psicoterapéutico. Pero

antes que eso debo hacer algunas aclaraciones.

Las investigaciones con metodología empírica sobre diagnóstico y tratamiento de las

enfermedades psiquiátricas (y médicas) deben ser evaluadas críticamente, teniendo en

cuenta los múltiples sesgos a las cuales están sometidas.

• A menudo la evidencia que permite responder una pregunta sobre la eficacia de un

tratamiento es limitada. Las intervenciones pueden haber sido probadas sólo en un grupo

pequeño de personas, tales como aquellos que forman parte del grupo de mayor riesgo en

relación con el efecto esperado. Las intervenciones suelen haber sido probadas en

condiciones controladas tan estrictamente que no son fácilmente replicables en la práctica

clínica habitual y sin que existan comparaciones directas con importantes alternativas de

tratamiento.

• No encontrar una buena evidencia de que un tratamiento funciona no es lo mismo

que afirmar que el tratamiento en cuestión no funciona. Las afirmaciones sobre efectividad

necesariamente reflejan la evidencia actualmente disponible e idealmente deben distinguir

entre ausencia de beneficio y ausencia de evidencia de beneficio.

• Muchas son las dimensiones que deben ser consideradas simultáneamente cuando

se toman decisiones sobre la efectividad de un tratamiento particular. Éstas incluyen las

siguientes: tipos, magnitudes y frecuencia de los beneficios esperados; tipos, magnitudes y

frecuencia de los daños esperados; nivel o rigor de la evidencia relevante para los

beneficios y los daños esperados; grado de certeza sobre los beneficios y daños

esperados.

• Las decisiones sobre tratamiento y prevención requieren juicios sobre el balance

entre beneficios y daños y entre prioridades alternativas. Quienes toman estas decisiones

son individuos, miembros de los equipos prestadores de salud, que deben decidir si los

resultados de los estudios válidos son aplicables al paciente en cuestión, y si el tratamiento

es factible en nuestro medio (lo que significa además hacer un balance económico entre

costos y beneficios). Finalmente, la decisión debe incluir un juicio del clínico sobre los

valores y expectativas del paciente sobre el resultado que estamos pretendiendo prevenir y

el tratamiento que le estamos ofreciendo. Detrás de este juicio está el importante problema

del cumplimiento o adherencia al tratamiento.

• Otro de los datos importantes a considerar es el que se refiere a la historia natural

de la enfermedad en cuestión y a la acumulación de casos más graves que se produce

espontáneamente en la población que consulta en los servicios clínicos, en comparación

con la prevalencia e incidencia del mismo desorden en la población general. (Cohen &

Cohen 1984)

En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos (Roth & Fonagy

1996) muestran que el curso probable de la depresión varía de acuerdo con el subtipo

considerado (depresión mayor, distimia o depresión doble) y con su cronicidad. En general,

la depresión se caracteriza por la alta probabilidad de recaída: el 75% de los pacientes

seguidos por un lapso de 10 años, sufrieron un nuevo episodio de depresión mayor y un

10% de ellos presentaron depresión persistente (cronificación). Probablemente, el 80% de

los pacientes con desorden distímico desarrollará finalmente una depresión mayor, lo que

sugiere que distimia y depresión aguda son variantes de una misma condición. La

probabilidad de recaída es mayor en pacientes con diagnóstico de distimia; estos pacientes

muestran un ciclo más rápido de recuperación y de recaída que aquellos con depresión

mayor sola. Finalmente, más de tres episodios previos de depresión mayor aumenta la

probabilidad de una nueva recaída.

Estos datos deben tenerse presente a la hora de evaluar los resultados del tratamiento, en

especial la tendencia a la recurrencia. Por eso, la efectividad de un tratamiento no puede

juzgarse simplemente por el desenlace de un episodio índice. La reducción en la tasa de

recaída es una guía más pertinente e informativa de éxito. Sobre la base de los datos

anteriores, el seguimiento postratamiento debe durar al menos 2 años como para arrojar

resultados convincentes que no puedan ser confundidos con la historia natural del

desorden. Los resultados de un ensayo clínico dependen de la especial composición de la

muestra y, particularmente, de la presencia de casos con depresión doble o historias de

depresión mayor recurrente. A causa de los estrictos criterios de exclusión que suelen

aplicarse en los estudios sistemáticos, es probable que la población clínica “real” contenga

comparativamente más pacientes distímicos/as y crónicamente deprimidos. Este sesgo

apunta en la dirección de sobreestimar los efectos del tratamiento, lo que probablemente

hace que en la práctica clínica éstos sean más pobres que en los ensayos experimentales.

En lo que sigue, presentaré las conclusiones de una revisión sobre el tratamiento de la

depresión, hecha de acuerdo con los criterios de la psiquiatría basada en la evidencia:

• La depresión es un desorden común, cuyo tratamiento psicoterapéutico ha sido

estudiado en el marco de servicios ambulatorios (nivel secundario de atención), de

internación hospitalaria y en programas de atención primaria.

• Al considerar la probabilidad de respuesta a la psicoterapia, se deben hacer

distinciones diagnósticas claras en los grupos de pacientes tratados. En particular,

pacientes con episodios agudos de depresión deben distinguirse de aquellos que padecen

depresiones menos severas pero de curso más crónico (distimias). Además, pacientes con

depresión severa tienen una peor respuesta a las terapias psicológicas.

• En muchos pacientes, la depresión es un trastorno crónico y la probabilidad de

recuperación completa es baja.

• Los estudios de resultados mejor diseñados destacan la eficacia de la Terapia

Cognitivo-Conductual (TCC), de la Psicoterapia Interpersonal (PIP) y de la terapia dinámica

exploratoria estructurada.

• El tratamiento breve tiene un efecto relativamente importante cuando se lo evalúa

inmediatamente después de la terminación del tratamiento, pero su impacto global es más

bien de corto plazo.

• La eficacia de intervenciones breves es pobre en el largo plazo. La eficacia de

tratamientos psicológicos de larga duración, como suele ser la práctica clínica, no ha sido

estudiada adecuadamente.

• El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único método que

muestra inequívocamente efectividad en la prevención de recaídas. Hay evidencias

sugerentes de que las técnicas psicoterapéuticas, particularmente la Psicoterapia

Interpersonal puede ser un coadyuvante útil en la prevención de recaídas. El análisis de los

datos del “Estudio Colaborativo del Tratamiento de la Depresión” del NIMH no mostró

diferencias en la reducción de síntomas al terminar el tratamiento en los cuatro grupos

estudiados (tratados, respectivamente, con Imipramina más manejo clínico, Terapia

Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal y placebo más manejo clínico (Elkin

1994). Sin embargo, análisis recientes, muestran que 18 meses después emergieron

diferencias significativas en cuanto a las evaluaciones hechas por los pacientes de los

efectos del tratamiento sobre su adecuación vital. Los pacientes en PIP reportaron mayor

satisfacción con el tratamiento que los pacientes en TCC+MC o con placebo y, tanto en

PIP como en TCC, lo pacientes reportaron mejorías significativas en su capacidad de

establecer y mantener relaciones interpersonales y en reconocer y comprender las fuentes

de su depresión, lo cual debiera tener un impacto profiláctico. (Blatt y cols. 2000)

• La consideración global de los estudios meta-analíticos en este campo sugiere que

los pacientes sacan un provecho clínico significativo de las intervenciones

psicoterapéuticas, aun cuando en la mayoría de los casos deba esperarse que

permanezcan sintomáticos y vulnerables a una recaída al finalizar el tratamiento de un

episodio agudo.

• La eficacia relativa de los tratamientos es difícil de establecer a causa de las

limitaciones de la base de datos disponible. Sin embargo, la Terapia Cognitivo Conductual

surge a través de los estudios como un método poderoso y útil para tratar episodios

agudos de depresión. La Psicoterapia Interpersonal también emerge como un método

valioso en varios contextos, en especial en el tratamiento de síntomas severos y como

coadyuvante en el tratamiento farmacológico. Un meta-análisis reciente (Leichsenring

2001), concluye que no hay diferencias en los resultados entre la psicoterapia

psicodinámica breve (estructurada) y las terapias cognitivas o cognitivo-conductuales en el

tratamiento de la depresión. En todo caso, en ambas formas de terapia, 16 a 20 sesiones

son insuficientes para lograr remisiones estables en la mayoría de los pacientes.

• Las pruebas de la superioridad de tratamientos combinados (con fármacos) sobre

intervenciones psicológicas solas son débiles, con la excepción de su uso con técnicas

estructuradas (TCC) intensivas en el marco de internación hospitalaria.

• La evidencia empírica de la superioridad del tratamiento psicoterapéutico sobre el

tratamiento médico es pequeña, poco confiable y confusa, a causa de la falta de control

sobre la naturaleza de los tratamientos médicos ofrecidos.

• La ausencia de seguimientos controlados a largo plazo en la mayoría de los

estudios disminuye el valor de las conclusiones concernientes tanto a los efectos a largo

plazo como a la posibilidad de generalizar los resultados.

• El valor de la psicoterapia en el nivel de atención primaria está mal establecida,

aunque los pocos datos disponibles entregan alguna evidencia de que los estudios en el

marco de atención ambulatoria (nivel secundario) no debieran generalizarse a esta

población.

• Los datos sobre pacientes distímicos apoyan la necesidad de considerar la

composición de la muestra clínica, particularmente la prevalencia de depresión doble en

los estudios clínicos y las evaluaciones hechas en los servicios de atención.

• Hay algunas indicaciones en la literatura que la calidad de la terapia ofrecida se

correlaciona con el resultado a largo plazo, lo que sugiere que el mantenimiento de

terapias de alta calidad debiera ser considerado por los proveedores de servicios

terapéuticos.

• Todavía hay muy pocos datos como para sacar conclusiones sobre la efectividad de

la consejería psicológica en la depresión.

Las psicoterapias para el tratamiento de la depresión validadas por la investigación

sistemática

Como vimos en el párrafo anterior, las orientaciones psicoterapéuticas que han sido

estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la depresión son la terapia cognitivo

conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la psicoterapia psicodinámica.

Si bien, durante décadas, las distintas aproximaciones psicoterapéuticas han sido vistas

como basadas en paradigmas teóricos y prácticos mutuamente incompatibles e

inconmensurables, vale la pena hacer notar que en los últimos 25 años se han hecho

esfuerzos considerables para integrar sistemáticamente componentes de psicoterapias de

distintos orígenes dentro de un marco teórico coherente. Gran parte de este proceso

integrativo surgió como subproducto natural del vigoroso movimiento de investigación en

proceso y resultados psicoterapéuticos con metodología empírica de la segunda mitad del

siglo XX. En Inglaterra, por ejemplo, Ryle (1990) ha desarrollado la terapia cognitivo

analítica (CAT), donde las intervenciones terapéuticas, de corte psicoanalítico o cognitivo,

se desprenden de la formulación de las dificultades del paciente. Se trata de un pluralismo

coherente y planificado, diferente del eclecticismo espurio de aquellas terapias en las que

las técnicas se mezclan y confunden en ausencia de un marco teórico que las ordene,

fundamente y discrimine. El mayor contraste parece existir entre las terapias

psicoanalíticas y la terapia cognitivo conductual. Sin embargo, como hace notar Gabbard

(1994 p.232), “aun cuando esta última deriva de una tradición diferente, en muchas áreas

la terapia cognitivo conductual y la terapia psicodinámica coinciden tanto en lo teórico

como en lo práctico”. La Psicoterapia Interpersonal, en cambio, puede considerarse una

versión modificada de la psicoterapia dinámica. A continuación, describiré brevemente

estas tres formas de terapias que han sido validadas en el tratamiento de la depresión,

destacando los puntos de unión entre los modelos.

Terapia Cognitivo Conductual

Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la teoría de

condicionamiento clásica (aprendizaje condicionado y operante) y de la teoría de

aprendizaje social. El método de desensibilización de Wolpe fue probablemente el primer

intento riguroso de adaptar el condicionamiento pavloviano a la situación clínica. Al mismo

tiempo, Skinner y sus colaboradores usaron técnicas de condicionamiento operante para

modificar las conductas de pacientes psicóticos internados. Por razones básicamente

epistemológicas, el enfoque conductual ignora la importancia de los factores cognitivos.

Bajo la influencia de Bandura, Ellis, Michenbaum y Beck se produjo el llamado “giro

cognitivo”, y las cogniciones (conscientes e inconscientes) han llegado a ocupar un rol

cada vez más importante en los modelos psicopatológicos. Las terapias cognitivas

comparten con las terapias dinámicas el supuesto de la existencia de procesos cognitivos

irracionales. Sin embargo, en la terapia cognitiva las cogniciones son consideradas

aprendidas y mantenidas a través de reforzamiento. Por lo tanto, el desafío terapéutico a

las cogniciones patológicas debe hacerse directamente y no por la vía de levantar sus

determinantes inconscientes, como es el caso en las terapias dinámicas. Además, los

vínculos que se suponen entre sintomatología y cogniciones específicas son en general

menos complejos que en el enfoque dinámico. Con todo, hay coincidencias considerables

entre la terapia cognitiva moderna y las ideas psicoanalíticas tradicionales, y muchas

proposiciones cognitivas derivan, de hecho, de formulaciones analíticas. Ejemplos de

coincidencia entre ambas tradiciones son la importancia asignada a la noción de

desamparo, a la discrepancia entre el sí mismo percibido y el sí mismo ideal, a la

capacidad autodestructiva de las cogniciones negativas implicadas en la visión negativa de

sí mismo, del mundo y del futuro, y a la tendencia defensiva a evitar el examen de

cogniciones dolorosas. Es notable que estos ejemplos surjan de, y sean relevantes para el

análisis, precisamente, de la psicopatología de la depresión. Por alguna razón, Aaron

Beck, uno de los padres de la terapia cognitiva partió desarrollando sus ideas estudiando la

relación entre pensamiento y depresión (Beck 1963, 1964).

Estos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la depresión

y la conducta suicida (Beck & Greenberg 1979). La terapia es breve, orientada a problemas

y altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como tareas escritas y

calendarización de actividades, biblioterapia, role-playing, entre otras. Es técnicamente

ecléctica, pero usa un amplio rango de técnicas de una manera consistente con el objetivo

estratégico de lograr una modificación cognitiva. Se preocupa de la relación terapéutica

como escenario para una reeducación cognitiva, pero sin poner el énfasis en los aspectos

emocionales o de apoyo como factores curativos. De la misma manera, la terapia

desarrollada por Beck no pone una atención especial en los sueños o en los recuerdos

infantiles, aun cuando, de producirse espontáneamente, éstos puedan servir como claves

valiosas para entender patrones cognitivos particulares. La meta es mucho más

aprovisionar al paciente con un conjunto de herramientas prácticas de autoayuda que

pueda continuar empleando y perfeccionado después de la terminación de la terapia.

En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo han

surgido las ideas y las conductas mal adaptadas. Los clínicos conductistas y cognitivo

conductuales focalizan el estudio más bien en el cómo se mantienen estos aspectos o

funcionamientos mal adaptados, ya sea por la interacción con el entorno o a través de

propiedades inherentes al sistema de creencias del individuo. En los comienzos de la

terapia cognitiva se colocó un gran énfasis en la primacía de las cogniciones sobre las

respuestas emocionales, en otras palabras, en la idea de que las reacciones emocionales

podían ser predichas sobre la base de las creencias y expectativas. Más recientemente, ha

habido un reconocimiento general, tanto de parte de teóricos dinámicos como cognitivos,

de que la separación entre estos dos modos de funcionamientos es una sobre

simplificación de poco valor heurístico que tampoco es aceptada por la tradición filosófica o

por las ciencias cognitivas modernas.

Teóricos cognitivo-conductuales han destacado que en la instalación y desarrollo de un

desorden depresivo suelen establecerse círculos viciosos que deben ser desarticulados

con el tratamiento: los pensamientos y sentimientos depresivos impactan la conducta del

paciente, conduciendo a niveles de inactividad que pueden contribuir a cambios en el nivel

neuroquímico, los cuales, a su vez, exacerban los componentes afectivos y cognitivos de la

depresión. Además, el individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo

rodean, contribuyendo así a la evitación y rechazo social de los que suelen quejarse los

depresivos. Aún más significativo es que los individuos deprimidos suelan no darse cuenta

como: 1) El afecto actual colorea e influye en la forma en la cual los eventos y la

información están siendo evaluados, procesados, almacenados y recuperados. 2) La

inactividad conductual está exacerbando el proceso depresivo. 3) La conducta social

inusual está contribuyendo inadvertidamente al proceso de mantenimiento de la depresión.

La representación de sí mismo como impotente, contenido de la autoestima disminuida,

actúa como un potente sesgo de confirmación, de acuerdo con el cual las personas

deprimidas están predispuestos a atender selectivamente –y de modo automático–, a

aquellas características de los eventos que son representativas de sus propios defectos

(reales o imaginarios), ignorando las que son disconfirmatorias. Esto amplifica la

autoevaluación negativa de la persona deprimida.

A causa de su inserción en una tradición epistemológica positivista, el foco de las

intervenciones conductistas se dirige a conductas definibles que puedan ser fácilmente

identificadas y monitorizadas a través de intervenciones terapéuticas. Los tratamientos

cognitivo conductuales representan una integración de este nivel de análisis con

consideraciones acerca de pensamientos y creencias que pueden conducir a conductas

disfuncionales. El objetivo de tales intervenciones es cambiar creencias mal adaptadas,

usando un rango amplio de técnicas terapéuticas. Por lo general, éstas incluyen elementos

de auto monitorización, identificación y reto a pensamientos y supuestos negativos que

mantienen las conductas y las experiencias problemáticas; decatastrofización y

calendarización de actividades que, a su vez, ayuden a la ulterior auto monitorización y

desafío de las creencias disfuncionales. Aun cuando la interpretación puede a veces

formar parte del instrumental del terapeuta cognitivo, el encontrar las razones para la

existencia de creencias singulares no es vista como un componente esencial o

necesariamente efectivo de la intervención. Los objetivos de la intervención tienden a ser

claros, y la motivación del paciente es permanentemente reforzada por el terapeuta

mediante sugestión y apoyo.

La inserción en la tradición positivista de las terapias conductuales y cognitivo

conductuales constituye una gran ventaja de estas terapias sobre las de tradición

psicoanalítica, desde el momento en que las hace mucho más accesibles a la investigación

sistemática de resultados, en especial, al estudio de la eficacia de técnicas estructuradas

para condiciones psicopatológicas específicas. Esto explica el éxito que las terapias

conductuales y cognitivo conductuales han tenido en la implementación de políticas

públicas en Salud Mental. En nuestro país, por ejemplo, el programa de depresión para el

nivel de atención primaria, inserto en el Plan Nacional de Salud Mental, prescribe

intervenciones psicosociales grupales de 6 sesiones de 1,5 a 2 horas de duración para los

pacientes con diagnóstico de depresión leve o moderada, de corte cognitivo conductual.

Finalmente, la distinción entre intervenciones cognitivas y conductuales es controvertida.

Los clínicos más conductistas consideran que intervenciones tales como la

reestructuración cognitiva puede ser eficaz sólo a través de su impacto en la conducta del

paciente, la cual, a su vez, modifica su estado subjetivo. Al contrario, los “cognitivistas

puros” consideran que los cambios conductuales inducidos directamente (por ejemplo, a

través de refuerzo selectivo o exposición in vivo) tienen un impacto persistente sólo en la

medida en que ellos fuerzan un cambio en las expectativas del paciente.

Psicoterapia Interpersonal

La psicoterapia interpersonal (PIP) se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría

interpersonal e inicialmente fue formulada como una terapia de tiempo limitada de una

frecuencia de una sesión semanal para pacientes depresivos. Si bien incluye una teoría

explicativa general de la etiopatogenia que abarca todo el desarrollo vital, en especial las

etapas más tempranas, el foco terapéutico no está puesto allí, sino en la conexión entre el

momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales

actuales. De este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos

crónicos de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora.

La Psicoterapia Interpersonal es normalmente un tratamiento breve, usualmente

administrado en la fase aguda de la depresión. La terapia comienza con una fase

diagnóstica, en la que el desorden del paciente es identificado y explicado. El terapeuta

destaca las maneras cómo el funcionamiento actual del paciente, sus relaciones sociales y

expectativas dentro de tales relaciones, pueden haber jugado un papel causal en la

depresión. Este es un momento educacional en el que el terapeuta vincula los síntomas

depresivos con alguna de cuatro áreas interpersonales: duelos patológicos, conflictos de

rol interpersonal, transición de roles o déficit interpersonales. En la segunda fase del

tratamiento, el terapeuta lleva a cabo estrategias específicas para alguna de las áreas

problemáticas. Por ejemplo, facilitando el proceso de duelo y ayudando al paciente a

encontrar nuevas relaciones y actividades que compensen la pérdida. Los conflictos de rol

pueden ser abordados ayudando al paciente a explorar los problemas de relación y a

considerar las opciones disponibles para resolverlos. En la fase final del tratamiento, el

paciente es ayudado a focalizar en los logros terapéuticos y a desarrollar maneras para

identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso de que éstos reaparezcan en el

futuro.

Con respecto a la relación entre la PIP y el enfoque psicoanalítico clásico, aparecen

diferencias y semejanzas. El foco esencial de la terapia psicoanalítica clásica está puesto

en los procesos mentales inconscientes y en el rol de las memorias, deseos, fantasías y

conflictos intrapsíquicos en la determinación de la conducta y la psicopatología. El foco

esencial de la aproximación interpersonal se dirige a los roles sociales y a las acciones

interpersonales en las experiencias de vida pasadas y actuales. Tanto el enfoque

interpersonal como el psicoanalítico consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor

a las experiencias tempranas y a los patrones persistentes de personalidad en todas las

etapas del desarrollo y en todas las áreas del funcionamiento personal. Sin embargo, en la

comprensión psicodinámica el acento está puesto en las relaciones de objeto, mientras

que el psicoterapeuta interpersonal se fija en las relaciones interpersonales. Dicho de otra

manera, el psicoterapeuta psicodinámico “escucha” los deseos y conflictos intrapsíquicos,

mientras que el terapeuta interpersonal “escucha” las expectativas y disputas de rol de su

paciente. Con todo, tales diferencias parecen ser más teóricas que prácticas, pues sólo es

posible “escuchar” las relaciones de objeto internas a través de la comprensión de las

relaciones interpersonales “reales”. En este sentido, las relaciones de objeto son una

inferencia –que tiene el valor de un modelo heurístico–, hecha a partir de las relaciones

interpersonales. Además, el principio técnico psicoanalítico de privilegiar las

interpretaciones transferenciales en el “aquí” y el “ahora” acorta más la diferencia, pues la

relación de objeto en la que se focaliza la interpretación es precisamente aquella que está

siendo actualizada en la relación con el terapeuta. El mismo Gerald Klerman, que creó y

desarrolló la PIP, afirma que “una teoría abarcadora debiera idealmente incorporar ambos

aspectos [el interpersonal y el intrapsíquico], junto con las visiones biológicas,

conductuales y otras.” Sin embargo, Klerman opina que “dado el estado actual del

conocimiento, es oportuno y deseable focalizar claramente en una orientación, para

explorar su validez y para examinar su utilidad a través de investigación sistemática,

especialmente mediante ensayos controlados de eficacia y otros resultados” (Klerman y

cols. 1996 [1984]).

Si tomamos en serio esto último, debemos necesariamente concluir que la diferenciación

entre la psicoterapia dinámica y la interpersonal y, hasta cierto punto, también entre ambas

y la cognitivo conductual, no responde tanto a razones de principio, o esenciales, sino

mucho más a estrictas razones metodológicas y de estrategias y políticas de desarrollo

científico.

Terapia Psicoanalítica

En sus orígenes, el tratamiento psicoanalítico era breve y focalizado. Sin embargo, el

desarrollo posterior transformó la terapia psicoanalítica en lo que se ha llamado

el psicoanálisis clásico, una terapia de tiempo ilimitado y de alta frecuencia (3 a 5 sesiones

semanales), cuyo objetivo no está puesto en remover síntomas singulares o conductas

problemáticas, sino en la reestructuración de la personalidad. Pero, a partir de la década

de los 40, después de terminada la Segunda Guerra Mundial, la preocupación con la

masificación de los servicios de Salud Mental, posibilitó la emergencia –primero en USA e

Inglaterra–, de la psicoterapia psicoanalítica, que tiene por característica esencial el ser

focal, de menor intensidad y, en general, de duración menor que un psicoanálisis. El

surgimiento de las psicoterapias psicoanalíticas, mucho más adecuadas para ser incluidas

en la oferta de servicios de atención en el sistema público, se debió a la labor de pioneros

tales como Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann (1973), Malan (1976)

Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984). Tales modelos focales no

buscan transformaciones de toda la personalidad, sino que asumen que la comprensión

cognitiva (insight) de los problemas personales puede iniciar un cambio sintomático que se

continúa después de la terminación del tratamiento. La psicoterapia psicodinámica

exploratoria de larga duración puede extenderse por 1 año o más, con una frecuencia de 2

a 3 sesiones semanales. La psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una

frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga

duración enfoca el trabajo terapéutico en una variedad más amplia de distorsiones

transferenciales, la terapia focal tiende a tener un carácter más restringido. Tanto el

tratamiento exploratorio como el focal tienen como meta la resolución de conflictos

inconscientes y éste es su sello psicoanalítico. A diferencia de las psicoterapias cognitivas

y conductistas, se preocupan de ir más allá del cambio sintomático.

La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de

comprensión consciente, que se elabora a través de la interpretación de las

verbalizaciones y conductas del paciente durante la sesión. El psicoanálisis moderno

también destaca la importancia de la experiencia de los estados emocionales internos

problemáticos, de los deseos y creencias en conflicto, codificados en patrones de relación

que se exponen al examen dentro de la situación terapéutica y de la relación con el

terapeuta. Actualmente se piensa, a diferencia de antes, que el insight consciente puede

no ser tan importante como factor curativo. La experiencia emocional, asociada a la

capacidad del terapeuta de tolerar pensamientos y emociones consideradas previamente

como intolerables por el paciente, puede ser tanto o más importante como factor de

cambio. Otros aspectos del tratamiento potencialmente terapéuticos incluyen el fomento de

la asimilación e integración en el sí mismo de experiencias emocionales dolorosas y

previamente apartadas de la conciencia, la sugestión y el apoyo. La aproximación más

estructurada de la psicoterapia focal se relaciona naturalmente con una actitud más activa

por parte del terapeuta, quien identifica y comunica al paciente los patrones conductuales

recurrentes, consistentes con la presencia supuesta del conflicto inconsciente.

Para el psicoanálisis moderno la depresión constituye un síndrome variado y complejo con

presentaciones semiológicas diferentes que pueden llegar a manifestarse como

desórdenes bien delimitados que califican dentro de las nosologías en uso (DSM IV y CIE

10) y al cual se puede acceder por distintas vías. Estas vías pueden ordenarse dentro de

series de causas que van desde lo biológico constitucional a lo psicogénico. Dentro de las

series causales propiamente psicológicas, también es posible pensar en términos de series

complementarias. Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la

depresión. El más antiguo destaca la importancia de agresión y culpa en la génesis de la

depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la realidad y el ideal del yo

en pacientes deprimidos. Bleichmar (1996) ofrece un modelo integrado entre ambos que

podemos resumir en 2 puntos:

1) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economía psicológica del

paciente deprimido; fijación que no puede ser reemplazada o compensada por otros

deseos. Este deseo puede pertenecer a diferentes áreas. Por ejemplo, pueden ser deseos

de satisfacción instintiva o de experimentar niveles bajos de tensión mental y física, o ser

deseos de apego, desde los más normales de contacto físico o comunicación emocional

con un otro significativo, hasta los más patológicos de fusión con el objeto. Pueden ser

deseos narcisistas, también desde los normales deseos de control de los propios impulsos

y emociones, de buen funcionamiento psíquico o de ser querido y apreciado, hasta deseos

más patológicos de cumplir con ideales de perfección física, mental o moral, de ser objeto

de admiración sin límite o de tener un control total sobre sí mismo o sobre los demás. Por

último, están los deseos que pueden estar relacionados con el bienestar de la persona

querida. Si el sujeto se ve a sí mismo como siendo el agente causal del daño o sufrimiento

de la persona deseada, se originará una depresión cuyo componente principal será la

culpa.

Lo crucial es que el deseo sea profundamente anhelado, es decir, sea central en la

economía psíquica del sujeto, de modo tal, que su no realización y su imposibilidad de ser

reemplazado o compensado conduce a una situación de catástrofe psicológica.

2) El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la

correspondiente representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo. En el

surgimiento de este sentimiento de desamparo pueden estar involucrados: agresión

volcada contra sí mismo (culpa inconsciente), o ser consecuencia de la agresión a objetos

internos del self que al quedar deteriorados por la crítica hacen sentir a la persona que está

viviendo en un mundo despoblado de objetos gratificantes, o de ataque a objetos en la

realidad exterior con la consiguiente pérdida de relaciones interpersonales y oportunidades

sociales, o un superyó muy severo (heredero introyectado de una relación temprana que

fue vivida desde un otro abandonante, exigente y castigador), o de aspiraciones narcisistas

exageradas (discrepancia entre el yo percibido y el ideal del yo), o de identificación con

padres depresivos que generan un sentimiento básico de impotencia y desesperanza

(carácter depresivo), o exposición a situaciones traumáticas actuales (opresión,

enfermedades graves invalidantes, etc.), o fijación a situaciones equivalentes en el pasado

que al sobrepasar los recursos de la persona le hacen sentir impotente y desesperanzado,

o pensamientos automáticos negativos de diferente origen, etc. Además, estos diversos

componentes pueden interactuar y, a su vez, retroalimentarse entre sí y con el entorno

interpersonal de distintas maneras, de modo que la depresión se mantiene y profundiza.

De acuerdo con Bleichmar, el modelo centrado en agresión y culpa es una manera

particular de llegar a la situación que define la esencia de la depresión.

Klerman (1984), creador de la PIP para la depresión, postula cuatro áreas de problemas

capaces de desencadenar una depresión. La primera se refiere a los duelos patológicos.

La segunda destaca lo que él llama disputa de rol interpersonal. Esta disputa se desarrolla

cuando la paciente –porque generalmente son mujeres–, y otra persona significativa tienen

expectativas no complementarios y divergentes sobre la interacción de los roles y

relaciones mutuas. Estos conflictos pueden tomar la forma de crisis maritales, disputas

entre padres e hijos, entre colegas de trabajo o dentro de una familia extendida o red de

amistades. La tercera área que puede estar involucrada en el desencadenamiento de una

depresión se refiere a la existencia de una situación vital de transición de rol.

Inevitablemente, el desarrollo de la vida conduce a cambios críticos en los que se

experimenta la pérdida de algún rol (de estudiante, de hijo por abandono de la casa

paterna, de un puesto de trabajo por promoción, cesantía o jubilación, cambio de

residencia, etc.). En este caso, la pérdida exige adaptarse a nuevas situaciones vitales y a

nuevos roles. Consciente de su cercanía con las situaciones de duelo, Klerman prefiere

diferenciarlas, por razones de trabajo terapéutico. La cuarta área patogénica se refiere a

los déficit que algunos sujetos deprimidos muestran en su habilidad para iniciar o sostener

relaciones interpersonales.

Desde un punto de vista psicoanalítico, sin embargo, las áreas de patogenia que para

Klerman están en la base de una depresión están subsumidas en la psicodinámica

psicoanalítica descrita. Recuérdese que desde el punto de vista de la psicopatología

psicoanalítica del paciente deprimido, lo esencial es la existencia de un deseo

psicológicamente irrenunciable, simultáneamente con la convicción de la propia

incapacidad de realizarlo. El duelo patológico, testimonio de un penoso deseo de reunión

irrealizable o la pérdida irrecuperable de un rol significativo en la vida, sólo conducen a la

depresión en virtud de la convicción de su respectiva “irrealizabilidad” o irrecuperabilidad.

Por su parte, la disputa interpersonal de roles extrae su carácter patogénico de la

incapacidad de renunciar al deseo de reciprocidad. Del mismo modo, los déficit

interpersonales pueden conducir a depresión por la vía de frustrar, irremediablemente, la

necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y, en tal caso, la agresión y la culpa por

dañar a la persona que es objeto del deseo puede estar jugando un papel preponderante.

Con todo, más allá de las aparentes diferencias, el objetivo diagnóstico psicoterapéutico

común es descubrir, con el paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a

deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento del foco dinámico que será trabajado

a lo largo de la terapia.

El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse

consistentemente en la interpretación y elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo

de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de abstracción y se

relaciona dinámicamente tanto con los síntomas como con la estructura de personalidad

del paciente. El foco es un constructo teórico técnico que surge en la mente del terapeuta a

partir de la interacción con su paciente dentro de las primeras sesiones de tratamiento y

podría formularse idealmente en términos de una interpretación esencial en la que basar la

terapia. La determinación del foco es un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no

pretende ser una imposición del terapeuta, sino un emergente de la “negociación” propia

de dos mentes que entran en contacto. A través de la escucha de la biografía del paciente,

de los elementos de su situación actual de vida en relación con las etapas del ciclo vital, de

los eventuales conflictos que caractericen la situación desencadenante y de la manera

como el paciente entrega la información y se comunica en las entrevistas, va surgiendo en

la mente del terapeuta un patrón de interacción conflictiva interpersonal característico que

se repite en la historia de vida, se manifiesta en la situación actual y desencadenante de la

depresión y se ofrece a la comprensión del terapeuta en la interacción personal durante las

entrevistas.

El concepto psicoanalítico de foco se relaciona por un lado con el de transferencia

predominante y, por el otro, con el de estructura cognitiva de Kovacs & Beck (1978). Para

estos autores, “las estructuras cognitivas [sobre cuya modificación se centra el trabajo

terapéutico] son características relativamente duraderas de la organización cognitiva de

una persona. Son representaciones organizadas de experiencias anteriores: Diferentes

aspectos de la experiencia son organizados a través de diferentes esquemas... Un

esquema permite a una persona defender, codificar y evaluar el rango completo de

estímulos internos o externos y decidir sobre un curso subsiguiente de acción... Los

supuestos o premisas silentes, trozos de información y conclusiones, aportan el contenido

de un esquema cognitivo. Un esquema es una estructura relativamente duradera que

funciona como un patrón, defiende activamente, codifica, categoriza y evalúa información.

Por definición, también representa alguna experiencia anterior relevante” (pp. 526, 528-

529).

En terapia psicoanalítica se han propuesto variadas maneras de formular el foco, a las que

no me puedo referir hoy día. En todo caso, si bien el estudio de la psicopatología del

paciente deprimido a partir de las vicisitudes del desear nos ofrece claves generales para

formular el foco, éste debe ser “personalizado” y “singularizado” con cada paciente

particular, pues siempre existen sobredeterminaciones y retroalimentaciones individuales

de factores etiopatogénicos, cuya comprensión circunstanciada permitirá planificar el

tratamiento y establecer estrategias de abordaje.

El problema de la indicación diferencial en el tratamiento de la depresión

¿Hasta dónde son tan diferentes las distintas psicoterapias?

En los párrafos anteriores, intenté una descripción de los distintos enfoques

psicoterapéuticos, mostrando las diferencias y los puntos de contacto entre los distintos

modelos. Surge sin embargo la pregunta: En la práctica, ¿cuán reales son estas

diferencias?

En la Introducción al libro Psiquiatría que en 1982 edité junto a Mario Gomberoff, afirmo

que “debemos reflexionar acerca de la práctica psiquiátrica, sobre aquello

que realmente hacen los psiquiatras. Esto es complicado –continúo– porque lo que un

especialista dice que hace, la mayoría de las veces corresponde a aquello que idealmente

quisiera hacer y que se expresa en una concepción coherente de la enfermedad mental, el

rol del psiquiatra y la naturaleza del acto médico.” (p.13) Pienso que la misma discrepancia

entre práctica idealizada y práctica real se da en psicoterapia y fue esa inquietud la que me

llevó a interesarme en investigación empírica en psicoterapia.

¿Qué nos dice la investigación empírica sobre las semejanzas y diferencias reales entre

las terapias dinámicas, las interpersonales y las cognitivo-conductuales?

Ablon & Jones (1998) han mostrado que, aún en psicoterapias manualizadas, es posible

detectar elementos “prestados” de otras orientaciones terapéuticas y que estas técnicas

comunes pueden incluso ser los ingredientes activos responsables de promover el cambio

positivo en el paciente. Por ejemplo, estos autores han demostrado que los tratamientos

psicodinámicos breves incluyen conjuntos diversos de intervenciones, donde los

terapeutas, además de aplicar estrategias consideradas como de naturaleza

psicodinámica, en medida significativa también aplican intervenciones técnicas que

habitualmente se asocian con el enfoque cognitivo conductual (por ejemplo, examinar

“pensamientos falsos” o creencias irracionales). En otras palabras, existe una

sobreposición significativa en la manera como terapeutas de distintas orientaciones

conducen los tratamientos, entre modelos teóricos que se asume corresponden a

estrategias de intervención diferentes. Consistentemente con estos resultados, otros

autores (Goldfried et al. 1998) han encontrado una extensa sobreposición entre terapias

psicodinámicas interpersonales y terapias cognitivo conductuales, cuando éstas fueron

realizadas por terapeutas expertos. En una muestra bien estudiada de tratamientos, Jones

& Pullos (1993) determinaron que los terapeutas cognitivo conductuales usan

ocasionalmente estrategias psicodinámicas y que fueron precisamente estas técnicas las

responsables de la promoción del cambio en el paciente. En este estudio, el uso de

técnicas no prescritas por la terapia cognitivo conductual, que probablemente escapó- a la

detección de las escalas de adherencia, mostró tener una correlación significativa con el

cambio en el paciente. En todo caso, hubo importantes diferencias entre ambos enfoques.

La terapia cognitivo conductual promovía el control de los afectos negativos a través del

uso del intelecto y la racionalidad en combinación con una vigorosa estimulación, apoyo y

reaseguro por parte de los terapeutas. En las psicoterapias psicodinámicas, el énfasis

estuvo puesto en la evocación de afectos, en traer a la conciencia sentimientos

inquietantes y en integrar dificultades actuales dentro de la experiencia de vida previa,

usando la relación terapeuta paciente como agente de cambio.

En un estudio muy reciente, Ablon & Jones (2002) aplicaron su método de investigación a

sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual pertenecientes

al Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión del NIMH.

Terapeutas expertos desarrollaron prototipos de regímenes ideales de tratamiento para la

psicoterapia interpersonal breve y para la terapia cognitivo conductual, usando

elPsychotherapy Process Q-Set, instrumento diseñado para proveer un lenguaje estándar

que permita describir procesos terapéuticos. Grupos de jueces independientes y ciegos,

determinaron que tanto las sesiones de psicoterapia interpersonal como las cognitivo

conductuales adherían más fuertemente al prototipo ideal de éstas últimas. Además, en

ambos tipos de tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual

arrojaba correlaciones positivas más fuertes con las mediciones de resultados. Los autores

concluyen que los nombres de marca en psicoterapia pueden ser engañosos y que la

premisa básica de los ensayos controlados al azar, esto es, que las intervenciones

comparadas representan realmente tratamientos separados y distintos, no fue satisfecha

en el Programa de Investigación Colaborativo del Tratamiento de la Depresión del NIMH.

Esta crítica se une a la hecha por Martin Seligman (1995 p.966), cuando afirmó que “el

estudio de eficacia es el método errado para validar empíricamente la psicoterapia como

realmente es llevada a cabo, porque omite elementos demasiado cruciales de lo sucede en

el terreno”.

¿Terapia Cognitivo Conductual o Psicoterapia Dinámica?

Con todo, y mientras no se sepa más acerca de lo que realmente hacen los

psicoterapeutas, la investigación moderna en resultados de tratamientos en psiquiatría y

psicoterapia exige plantearse el problema de la indicación diferencial. Este paciente en

particular, ¿se beneficiaría más con una combinación de medicación antidepresiva y

psicoterapia? Si este es el caso, ¿cuál es el tipo de psicoterapia que está indicada?

En el contexto de un psicoterapeuta que reconoce la importancia del trabajo en equipo y

que no trabaja aislado o lo hace en el seno de un servicio público de atención, ésta es una

pregunta altamente pertinente. Al respecto, hacemos nuestra la posición de Hohage

(2000). Este psicoanalista alemán plantea que hay que considerar tres niveles antes de

decidir cuál es la orientación psicoterapéutica más indicada en un caso particular:

• En el nivel de los síntomas (Eje I), existe consenso en que los desórdenes poco

sintomáticos y bien delimitados tienen buenos resultados con terapias cognitivo

conductuales. Sin embargo, hay que hacer notar que cuando la aparición del cuadro

depresivo es precedida por una situación manifiestamente conflictiva que haga suponer

desencadenantes inconscientes, puede estar mejor indicada una psicoterapia dinámica

focal.

• En el nivel de la personalidad (Eje II), es claro que mientras más comorbilidad haya,

más indicada estará la terapia dinámica, en este caso una psicoterapia exploratoria más

prolongada. Particularmente, esta es la indicación de muchos casos con diagnóstico de

distimia.

• En el nivel de la motivación para el tratamiento, la TCC está indicada en pacientes

que sufren poco por sus síntomas o buscan una mejoría rápida de los mismos. Desde

luego, deben estar bien dispuestos a trabajar con su terapeuta.

Hohage (2000 p.114) resume las diferencias entre ambos procedimientos terapéuticos

afirmando que “la fortaleza de los procedimientos psicoanalíticos reside en su capacidad

de integrar situaciones simples dentro de contextos más grandes y complejos. Cuando los

pacientes quieren saber más de sí mismos, los procedimientos analíticos son el camino

correcto. La fortaleza de los procedimientos [cognitivo] conductuales reside en la

capacidad de reducir situaciones complejas a mecanismos psicológicos simples. Cuando

esta reducción sea adecuada o necesaria, entonces la ventaja la tiene la terapia

conductista.” Para Hohage, el problema de la indicación diferencial también tiene que ver

con el grado de rigidez con que un psicoterapeuta particular adhiere a su modelo. Sin

necesariamente caer en un eclecticismo ateórico, es evidente que mientras más flexible

sea el psicoterapeuta, menos drástica será la diferencia entre las orientaciones.

Finalmente, cuando un paciente, en razón de su personalidad, sintomatología o estilo

personal, requiere de una conducción activa, aliviadora y que controle la regresión, el

psicoterapeuta psicoanalítico deberá preguntarse por la conveniencia de referir a su

paciente a un colega cognitivo conductual.

Bibliografía

Ablon J.S., Jones E.E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment

correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-behavioral

therapy. Psychother. Res., 8: 71-83.

Ablon J.S., Jones E.E. (2002). Validity of Controlled Clinical Trials of Psychotherapy:

Findings From the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research

Program. Am. J. Psychiatry, 159: 775-783.

Alexander F. & French T.M. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and applications.

New York: Ronald Press.

Beck A.T. (1963). Thinking and depression: 1. Idiosincratic content and cognitive

distortions. Arch. Gen. Psychiatry, 9: 324-333.

Beck A.T. (1964). Thinking and depression: 2. Theory and therapy. Arch. Gen. Psychiatry,

10: 561-571.

Beck A.T. & Greenberg R.L. (1979) Brief Cognitive Therapies. En: The Psychiatric Clinics

of North America 2 (1): 23-37.

Blatt S.J., Zuroff D.C., Bondi C.M., Sanislow III Ch.A. (2000). Short- and long-term effects

of medication and psychotherapy in the brief treatment of depresssion: Further

analysis of data from the NIMH TDCRP. Psychotherapy Research, 10 (2): 215-234.

Bleichmar H. (1996). Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic

treatment. Int. J. Psycho-Anal., 77: 935-961.

Cohen, P. & Cohen, J. The clinician's illusion. Archives of General Psychiatry, 41:1178-

1182, 1984.

Davanloo H. (Ed.) (1978). Basic principles and techniques in short-term dynamic therapy.

New York: SP Medical and Scientific Books.

Elkin I. (1994). The NIHM Treatment of Depression Collaborative Research Program:

Where began and where we are now. En: AE Bergin & SL Garfield (Eds.) Handbook

of psychotherapy and bevavior change (4th ed., pp. 114-135). New York: Wiley.

Gabbard G.O. (1994) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. The DSM-IV

Edition. Washington: American Psychiatric Press, Inc.

Goldfried M., Raue P.J., Castonguay L.G. (1998). The therapeutic focus in significant

sessions of master therapists: a comparison of cognitive-behavioral and

psychodynamic-interpersonal interventions. J. Consult. Clin. Psychol., 66:803-810.

Gomberoff M & Jiménez JP (1982) Psiquiatría. Santiago: Medcom.

Hohage R. (2000). Analytisch orientierte Psychotherapie in der Praxis. (3 Auflage).

Stuttgert: Schattauer.

Hollon S.D., DeRubeis R.J., Evans M.D., Wiemer M.J., Garvey M.J., Grove M.W., Tuason

V.B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: singly and in

combination. Arch. Gen. Psychiatry, 49:774-781.

Jones E.E., Pulos S.M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive-

behavioral therapies. J. Consult. Clin. Psychol.,61:306-316.

Klerman G.L., Weissman M.M., Rounsville B., Chevron E.S. (1996 [1984]). Interpersonal

psychotherapy for depression. En: JE Groves (ed.) Essential papers on short-term

dynamic therapy. New York: New York University Press.

Kovacs M. & Beck A. (1978). Maladaptive cognitives structures and depression. American

Journal of Psychiatry, 135: 525-533.

Leichsenring F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy

and cognitive-behavioral therapy in depression: A meta-analytic approach. Clinical

Psychology Review, 21 (3): 401-419.

Luborsky L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive-

expresive treatment. New York: Basic Books.

Malan D. (1976). The frontiers of brief psychotherapy. New York: Plenum Press.

Mann J. (1973). Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Massachusetts: Harvard

University Press.

Roth A. & Fonagy P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy

research. New York London: Guilford Press.

Ryle A. (1990). Cognitive analytic therapy: Active participation in change. Chichester: Wiley.

Seligman M.E.P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. Am. Psychol.,50:965-974.

Sifneos P.E. (1972). Short-term dynamic psychotherapy: Evaluation and technique. (2nd

ed.) New York: Plenum Press.

Strupp H.H. & Binder J. (1984). Psychotherapy in new key: A guide to time limited dynamic

psychotherapy. New York: Basic Books.

* Presentado en el panel "Aportes de distintos enfoques psicoterapéuticos a la Psiquiatría",

con motivo de la celebración de los 150 años del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horvitz

Barak. Santiago de Chile. 14 agosto 2002