Revista Salud Pública de Medellín 1 - medellin.gov.co del... · Jorge Julián Osorio Gómez. Mg....

Revista Salud Pública de MedellínSalud Pública de MedellínSalud Pública de MedellínSalud Pública de MedellínSalud Pública de Medellín

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Volumen 3 No. 2, julio - diciembre de 2008ISSN 1909-1265

Alonso Salazar JaramilloAlcalde

Luz María Agudelo SuárezSecretaria de Salud

Héctor Mario Restrepo MontoyaSubsecretario de Gestión Administrativa

Sonia Ester Bedoya MuñozSubsecretaria de Salud Pública

Gloria Inés Garro CossioSubsecretaria de Planeación

Silvia Henao HenaoSubsecretaria de Aseguramiento

Luz María Agudelo SuárezEditora

Comité EditorialFrancisco Luis Ochoa Jaramillo. Mg. Epidemiología (Colombia)Liliana Patricia Montoya Vélez. Mg. Epidemiología (Colombia)

Adriana Arango Martínez. Mg. Epidemiología (Colombia)Juan Esteban Valencia Zapata. Mg Seguridad Social Europea (Colombia)

Isabel Cristina Vallejo Zapata. Esp. Epidemiología (Colombia)Marta Lía Valencia Arenas. Mg. Epidemiología (Colombia)

Liliana Acevedo Arenas. Estadística (Colombia)Yolanda Torres de Galvis. Mg. Salud Pública (Colombia)

Diseño, diagramación e impresiónEditorial Artes y Letras Ltda.

Corrección de estiloJ Molina


Volumen 3 No. 2, julio - diciembre de 20082

Comité Científico

José María Maya Mejía. Mg. Salud Pública (Colombia)Jorge Julián Osorio Gómez. Mg. Salud Pública (Colombia)

Ángela María Segura Cardona. Ph.D. Epidemiología (Colombia)Cesar Augusto Giraldo Giraldo. Esp. Patología (Colombia)

Javier Antonio Gutiérrez Rodas. Mg. Docencia Universitaria (Colombia)Doris Cardona Arango. Candidata a Ph.D. Demografía (Colombia)

Información general de la revista

La Revista Salud Pública de Medellín presenta artículos científicos en el campo de la salud colectiva. Su aporte seorienta a los diferentes condicionantes, tanto del sector salud como de otros sectores que estén involucradoscon la salud de las poblaciones, con el objeto de que sirvan tanto en la definición de estrategias, como en la tomade decisiones y contribuyan a impactar positivamente en la calidad de vida de la ciudadanía.

Salud Pública de MedellínRevista de la Secretaría de Salud

Municipio de MedellínVolumen 3 No. 2, julio - diciembre de 2008

Diseño carátula y contra-carátula: Secretaría de Salud de MedellínFoto portada: Carlos Vidal Álvarez

Fotografías interiores por:Andres Felipe Ochoa ValenciaArchivo Histórico de Medellín

Carlos Vidal ÁlvarezDiana Patricia Granda Carvajal

María del Rosario Jiménez Gómez

La revista Salud Pública de Medellín publica artículos con base en la revisión anónima por pares y se adhiere alas políticas, criterios y recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (ICMJE)

La revista Salud Pública de Medellín tiene un tiraje de 1000 ejemplares que en su mayoría son distribuidosgratuitamente entre personal e instituciones de salud y de la educación.

Para canje, compra o suscripción diríjase a:Calle 44 # 52-165 - Piso 4

Centro Administrativo La Alpujarra -Palacio Municipal-Secretaría de Salud Municipio de Medellín

Subsecretaría de Salud PúblicaDirección electrónica: [email protected]

Precio del ejemplar $15.000, suscripción (un año) $25.000La revista puede descargarse gratuitamente del sitio http://www.medellin.gov.co/salud/index.jsp

Derechos reservados de autor. Queda prohibida la reproducción parcial o total del material gráfico y editorial dela publicación sin previa autorización escrita del editor. Las opiniones y comentarios aquí expresados son responsa-bilidad exclusiva del autor o autores del artículo y no comprometen a la Secretaría de Salud del Municipio de Medellín.


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Contenido

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5 EditorialLuz María Agudelo Suárez

ArArArArArtículos de intículos de intículos de intículos de intículos de invvvvvesesesesestigtigtigtigtigación científación científación científación científación científica y tica y tica y tica y tica y tecnológicaecnológicaecnológicaecnológicaecnológicaConsumo de drogas y riesgos asociados en jóvenesescolarizados de la ciudad de Medellín, 2007Drug use and related risks in scholar young people from Medellín city, 2007Mario Alberto Zapata V., Ángela María Segura C.

Conocimientos y prácticas del personal de saludacerca del diagnóstico de tuberculosis respiratoriaen adultos, ciudad de Medellín, 2007Knowledge and practices in health personnel about the diagnosis ofrespiratory tuberculosis in adults, Medellín, 2007Marta Beatriz Gaviria Londoño, Hanna Marisol Henao Vanegas,Teresita Martínez Restrepo

Análisis retrospectivo de la incidencia de dengueen Medellín, Antioquia-Colombia, período 2001 - 2007Retrospective analysis of dengue incidence in Medellín, Antioquia,Colombia, period 2001 - 2007Carolina Suárez Acosta, Rita Almanza, Guillermo Rúa-Uribe

Epidemiología de la mortalidad por cáncer enMedellín, 2006Epidemiology of cancer mortality in Medellín, 2006Liliana Patricia Montoya Vélez, Francisco Luis Ochoa Jaramillo

Significados, experiencias y prácticas acerca de lasalud y enfermedad bucalMeanings, experiences and practices about oral health and diseaseEmilia M. Ochoa A, Angela María Franco C, Blanca Susana Ramírez P.

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RRRRReeeeevisión de tvisión de tvisión de tvisión de tvisión de temaemaemaemaema

Reseña histórica de la administración de la saludpública en el municipio de MedellínHistorical review of the public health administration in MedellínMunicipalityLiliana Acevedo Arenas, Isabel Cristina Vallejo Zapata, Andrés FelipeOchoa Valencia

ArArArArArtículo de rtículo de rtículo de rtículo de rtículo de refefefefeflelelelelexión no derxión no derxión no derxión no derxión no derivivivivivado de inado de inado de inado de inado de invvvvvesesesesestigtigtigtigtigaciónaciónaciónaciónación

Sistema de la Protección Social -una estrategiasocial vista desde el pluralismo estructurado-Social Protection System -a social strategy viewed from the structured-pluralism-Carlos Mario Tamayo Rendón

Información para los autoresInformation for authors


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Editorial

El intercambio de información a través de la revista Salud Pública de Medellín es unavaliosa oportunidad de retroalimentación para la Secretaría de Salud. Queremosavanzar en el fortalecimiento de nuestra revista presentando publicaciones de interéspara nuestra ciudad, con la voluntad de comunicar con calidad los resultados de lostrabajos e investigaciones de relevancia en el tema de salud pública. En esto radica laimportancia de las publicaciones científicas y la circulación de artículos, las cuales,más allá del meritorio reconocimiento a los autores, se constituyen en insumos paraque la ciudad tenga una publicación institucional en salud pública, que evoque eldebate de los temas tratados y cuente con los estándares de una revista biomédica.

Nuestra revista se orienta a difundir los resultados de investigaciones y conocimientosen los diferentes campos y disciplinas de la salud pública, y a promover el intercambiode conocimientos, como un medio para orientar en temas de salud a nuestrapoblación. En cada edición avanzamos en la tarea de mejorar el contenido de suspublicaciones científicas y en la promoción de la revista en el sector salud y académico.

Queremos presentar este nuevo número, en el que ponemos a disposición de loslectores una serie de artículos de diferentes temas en salud pública, producto deinvestigaciones científicas, artículos de reflexión y de revisión de temas en esta área.

Agradecemos a cada uno de los autores que han apoyado nuestra revista para quetenga continuidad, quienes además han contribuido al prestigio de ésta y nosmanifiestan su interés en continuar aportando su conocimiento a la ciudad medianteesta importante publicación.

Luz María Agudelo Suárez Secretaria de Salud


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Consumo de drogas y riesgos asociadosen jóvenes escolarizados de la ciudad

de Medellín, 2007Drug use and related risks in scholar young people

from Medellin city, 2007

Mario Alberto Zapata V1, Angela María Segura2

Forma de citar: Zapata MA, Segura AM. Consumo de drogas y riesgos asociados en jóvenes escolarizadosde la ciudad de Medellín, 2007. Rev Salud Pública de Medellín 2008; 3(2):7-20

ArArArArArtículos de intículos de intículos de intículos de intículos de invvvvvesesesesestigtigtigtigtigación científación científación científación científación científica y tica y tica y tica y tica y tecnológicaecnológicaecnológicaecnológicaecnológica

_______________________________________1 Magíster en Epidemiología, Docente Grupo de Investigación en Salud Mental, Facultad de Medicina,

Universidad CES. Correo electrónico [email protected] Ph.D. en Epidemiología, Dirección de Investigación, Grupo de Investigación en Epidemiología y

Bioestadística Universidad CES.

Fecha recibido: octubre 15 de 2008 / Fecha revisado: octubre 30 de 2008 / Fecha aceptado: noviembre 4 de 2008



Resumen:

Objetivos: Determinar la prevalencia actual deluso de drogas y las nuevas formas de consu-mo en jóvenes escolarizados e identificar algu-nos de los mas importantes riesgos persona-les y sociales asociados. Métodos: Estudiodescriptivo, de corte transversal. La muestrase compone de 1 155 estudiantes de secunda-ria de Medellín-Colombia, seleccionados entretodas las instituciones educativas que operanen la ciudad. La muestra fue probabilística yrepresenta una población de 146 618 estudian-tes. Resultados: El consumo de marihuanapresenta una prevalencia anual de consumo del12,4 %, popper 10,8 % y cocaína 6,6 %. Loshongos (alucinógenos) y el basuco, presentancifras de consumo inferiores al 1,0 %. Lasbenzodiacepinas, el éxtasis, la cocaína y elpopper, son en su orden, las sustancias quemás se mezclan para su consumo con otrassustancias psicoactivas; el alcohol, es la masutilizada proporcionalmente en las diferentesmezclas. Los riesgos mas frecuentes para lasalud como accidentes de tránsito, comporta-miento violento y relaciones sexuales insegu-ras ocurrieron bajo el consumo de alcohol, se-guido por la marihuana, popper y cocaína. Cer-ca del 70 % de los jóvenes que usan basuco yheroína, tienen regular o mal desempeño aca-démico. Conclusiones: El alcohol es la sus-tancia psicoactiva de mayor uso y éste tiendea ser consumido igual por sexo. La sustanciailegal de mayor consumo entre jóvenesescolarizados de Medellín, es la marihuana,seguida por el popper y la cocaína. La utiliza-ción de mezclas de sustancias psicoactivas, sepresenta en proporciones altas, incrementandoriesgos sociales y relacionados con la salud delos jóvenes.

Palabras clave

Consumo de drogas, jóvenes escolares, riesgos asocia-dos, prevalencia, Medellín

Abstract

Objectives: To determine the current drug useprevalence and drug use tendencies amongscholar young people in Medellin-Colombia,and to identify some of the most importantsocial and personal risks, related with drug use.Methods: This is a cross-sectional descriptivestudy. The sample is comprised of 1 155 secon-dary students from Medellín-Colombia, se-lected from all the educational institutions ope-rating in the city. The sample is probabilisticand represents a population of 146 618 stu-dents. Results: Marihuana has 12.4% annualuse prevalence; popper has the 10.8% and co-caine has 6.6%. Hallucinogenic substancescoming from mushrooms and cocaine basereach use below 1% of drug use in schoolchil-dren. Benzodiazepine, ecstasy, cocaine andpopper, are in order, the substances that aremostly mixed for use with another psychoac-tive substance; alcohol is the most used sub-stance among all the mixtures. The highest fre-quency of risks for health, car accidents, vio-lent behavior and unsafe sexual relations hap-pens with alcohol use followed by marihuana,popper and cocaine abuse. Approximately 70%of young people who use cocaine base andheroine have a fair or bad academic perfor-mance. Conclusions: Alcohol is the most usedpsychoactive substance among schoolar youngpeople and its use tends to be the same foreach sex. The most used illegal substanceamong school young people in Medellín dur-ing the last year is marihuana followed by pop-per and cocaine. The mixed psychoactive sub-stances use is in a significant users ratio, whichincreases social and health risks.

Key words

Drug use, scholar young people, related risks, preva-lence, Medellín


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IntrIntrIntrIntrIntroducciónoducciónoducciónoducciónoducción

El problema del consumo de drogas, es hoy unproblema de salud pública, tal y como lo seña-lan estadísticas mundiales (1). Aproximadamen-te 208 millones de personas, lo que represen-ta cerca del 5 % de la población mundial enedades entre 15 y 64 años, han usado drogasen los últimos 12 meses y se estima que 28millones de personas, presentan consumo delas que se han denominado drogas problemá-ticas, dentro de las cuales, ocupa el primer lu-gar la heroína con 12 millones y la cocaína con16 millones. La marihuana la consumen 165 mi-llones de personas; las sustancias tipo estimu-lantes, incluyendo las anfetaminas,metanfetaminas y éxtasis, ocupan el segundolugar de consumo con 25 millones, de los cua-les, se calcula que 9 millones consumen éxta-sis. El tercer lugar, es ocupado por el consumode opiáceos con 16,5 millones de personas.

La situación anterior a pesar de ser preocupan-te, es superada ampliamente por el consumode las que se han denominado sustancias le-gales: el consumo de tabaco se estima ocurreen el 28 % de la población de referencia y oca-siona 5 millones de muertes por año en el mun-do; y el consumo de alcohol, según la Organi-zación Mundial de la Salud (2), ocurre en 2 milmillones de personas en el mundo, de las cua-les 76,3 millones presentan alguno de los po-sibles diagnósticos de enfermedad como con-secuencia de su consumo y es responsable de1,8 millones de muertes cada año, lo que re-presenta el 3,2 % del total de todas las muer-tes (3). Hoy, existe acuerdo científico, en queel alcohol produce daño en prácticamente to-dos los órganos del cuerpo humano y los des-órdenes en su consumo, se relacionan con unaamplia variedad de daños físicos, mentales ysociales, produciendo mas de 60 enfermeda-des descritas en diferentes estudios (4-6). Elalcohol constituye además, una droga de ac-ceso para el consumo de otras sustancias (7-

10). Solamente en Europa, el consumo de estasustancia fue responsable en 1999 de cerca de55 000 muertes en población joven entre 15 y29 años (11).

Los jóvenes y el consumo de drogas

Existe consenso en la necesidad de reconocery trabajar los diferentes factores que puedeninfluir en el estado de salud de la poblaciónjuvenil, dada la relevancia que esto tiene parael desarrollo social y productivo del mundo (12).Cerca de 1 773 millones de personas en elmundo y 615 927 en Medellín, que correspon-de en ambos casos al 27 % de la poblacióntotal, está compuesta por adolescentes (10 a19 años de edad) y jóvenes (15 a 24 años deedad) (13,14) y una importante proporción delos mismos, experimentan alguna vez con elconsumo de drogas. Afortunadamente, la ma-yoría de ellos suspenden rápidamente su con-sumo, pero algunos, tienen el riesgo de man-tenerse como consumidores ocasionales o porrecreación y en el peor de los casos, otros pue-den convertirse en consumidores habituales yllegar a una situación de dependencia psicoló-gica, física o ambas (15).

No hay una causa única o definitiva, que per-mita concluir sobre las razones que llevan alconsumo de drogas en la población joven. Ex-pertos sugieren algunas situaciones o factoresde riesgo por los cuales se toma la decisión deexperimentar con drogas y en algunos casos,caer en situación de uso regular y de riesgo(16-18).

La etapa de experimentación en el uso de dro-gas puede darse como consecuencia de ma-yor disponibilidad de sustancias, curiosidad ensus efectos, oposición a esquemas normativos,problemas en la estructura familiar, búsquedade demostrar madurez. Una vez los adolescen-tes han experimentado en el uso de drogas yconocen sus efectos, la continuidad en su uso

Consumo de drogas y riesgos asociados en jóvenes escolarizados de la ciudad de Medellín, 2007



puede ser debida a situaciones que buscanenfrentar situaciones de conflicto, disfunciónfamiliar, abuso sexual o síntomas de trastor-nos mentales, para demostrar identidad y bús-queda de aceptación social; por la equivocadapercepción del bajo riesgo de su consumo ypor la creencia de la juventud de ser omnipo-tentes e inmortales (19).

Esta última consideración lleva a los jóvenes ainvolucrarse de manera mas activa en conduc-tas de riesgo para la salud y el bienestar perso-nal (20). En promedio, el 20% de los casos aten-didos en los servicios de urgencias, son debi-dos a lesiones en las que se documentó con-sumo previo de alcohol y la edad pico de losatendidos por estas lesiones, corresponde a lapoblación juvenil (3,21).

Otras repercusiones del consumo riesgoso dealcohol y drogas en la población juvenil son:relaciones sexuales no planificadas, con ries-go de contraer el VIH o provocar embarazosno deseados (22,23); problemas legales deri-vados de comportamientos agresivos y/odelictivos (24,25) y bajo rendimiento académi-co (26,27). Estas situaciones riesgosas seenmarcan dentro de la tendencia general, dedescenso en las edades de inicio en el consu-mo (28), razón por la cual las actuaciones enprevención en este grupo poblacional cobranmayor importancia.

Consumo de drogas en jóvenes del de-partamento de Antioquia y Medellín

En el año 2003, se realizó en el Departamentode Antioquia el estudio “Prevalencia de consumode sustancias psicoactivas y factores asociados” (29).Este estudio señala que las prevalencias deconsumo en el último año de sustancias lega-les como alcohol y cigarrillo, eran de 44,7 % y24,4 % respectivamente, cifras inferiores a lasde la subregión Valle de Aburrá, en donde seencuentra la mayor urbanización y para la cual

se reportó, una prevalencia de consumo anualde 48,8 % para el alcohol y 36,4 % para el ciga-rrillo.

En lo que respecta a las sustancias ilegales, lasubregión Valle de Aburrá comparativamentecon las otras subregiones, presentó los másaltos indicadores de consumo en el último añoen todas las sustancias, con excepción del “ca-cao sabanero” (escopolamina), cuyo primer lugarde consumo fue la región del Oriente, y elbasuco, cuyo consumo ocupó el primer lugaren la región del Norte de Antioquia. Las sus-tancias ilegales, de mayor prevalencia anual deconsumo en el Valle de Aburrá fueron: mari-huana con el 15,3 %, cocaína 11,2 %, rohypnolcon el 7,3 % y éxtasis con el 4,7 %.

El estudio más reciente que diagnóstica el pro-blema del consumo de sustancias psicoactivasen jóvenes de la ciudad de Medellín, fue reali-zado entre los años 2004 y 2005, en desarrollodel proyecto “Red de jóvenes para la prevención delalcoholismo, la drogadicción, la sexualidad insegura yla violencia” (30). Este estudio, fue elaboradoentre jóvenes de 14 y 19 años y concluye que,el mayor motivo para iniciar el consumo dedrogas en esta población es la “curiosidad”, lacual es reportada por el 67,4 % de los hombresy el 64,9 % de las mujeres; en segundo lugar“compartir con amigos” motivo que aparece en el19,3 % de las mujeres y el 22,2 % de los hom-bres y en tercer lugar “pasarlo bien”, con resul-tado de 9,5 % en hombres y 7,2 % en las muje-res.

Los resultados del estudio, muestran a las sus-tancias legales con la mayor prevalencia deconsumo en el último año, y el alcohol se re-porta con un indicador del 61,1 % en los hom-bres y 51,8 % en las mujeres; el estudio tam-bién señala alto riesgo de alcoholismo en unpromedio de 13,8 % de los jóvenes y depen-dencia al alcohol en el 6,7 %. El cigarrillo apa-rece como segunda sustancia legal de mayorconsumo en el último año, con indicadores de


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39,4 % de los hombres y 25 % en las mujeres;la edad de inicio para el consumo de alcoholes de 12 años y para el cigarrillo de 13 años.Entre las sustancias ilegales de mayor consu-mo en el último año se destacan, en primerlugar la marihuana, con un 11,3 % en hombresy 3,7 % en mujeres, seguida de los tranquili-zantes con un consumo de 3,6 % en los hom-bres y 3,4 % en las mujeres, el éxtasis con un2,5 % en hombres y 1,6 % en mujeres y la co-caína con un 2,0 % en hombres y 1,3 % enmujeres.

Acorde a las cifras disponibles, el presente es-tudio se realizó para actualizar el conocimien-to sobre la situación real de consumo de sus-tancias psicoactivas legales e ilegales en jóve-nes escolarizados de la ciudad de Medellín enel año 2007; evaluar las nuevas formas de con-sumo y describir, las más importantes conse-cuencias o riesgos sociales que enfrentan losjóvenes, derivados del consumo de sustanciaspsicoactivas.

MatMatMatMatMaterererereriales y métiales y métiales y métiales y métiales y métodosodosodosodosodos

El diseño epidemiológico que se aplicó en esteestudio, fue descriptivo de corte transversal,donde se seleccionó una muestra probabilís-tica, por conglomerados, bietápica y estratifi-cada, de estudiantes de sexto a undécimogrado, matriculados en las instituciones edu-cativas públicas y privadas de la ciudad deMedellín en el año 2007. La muestra fue de1 155 estudiantes y se calculó con un nivel deconfianza del 95 %, una precisión del 5 %, te-niendo como referencia la prevalencia de con-sumo de drogas en jóvenes escolarizados delaño 2003 (29).

Para la realización del estudio, se incluyeronaquellas instituciones educativas y estudian-tes seleccionados aleatoriamente que acepta-ron voluntariamente participar en él, previaexplicación del beneficio de sus resultados y

del cuidado de la identidad de los estudiantesy de los colegios en donde se reportan los re-sultados.

Variables e instrumento de recolección

Para la elaboración de la encuesta de recolec-ción de información se utilizaron comoreferencia, instrumentos previamente validados(28,30-33), y se incluyeron variables socio-demográficas, de lugar, indicadores de preva-lencia de consumo de sustancias legales eilegales, indicadores para determinar posibledependencia al alcohol y otras sustancias,variables que exploraron actitudes hacia el con-sumo, riesgos asociados, nuevas tendencias ylugares de adquisición de la droga. La informa-ción fue colectada mediante instrumentosautoadministrados y se procesaron y analiza-ron los datos en el programa SPSS® (StatisticalPackage for the Social Sciences) versión 15.0.

RRRRResultesultesultesultesultadosadosadosadosados

Aspectos generales

Se encuestaron en total 1 155 jóvenes, capta-dos en 47 instituciones educativas públicas yprivadas de la zona urbana y rural del munici-pio de Medellín. La edad de los jóvenes, oscilóentre 10 y 19 años, con un promedio de 14,4años. El 50 % de los jóvenes tenían 14 años omenos y la edad más frecuentemente reporta-da fue también los 14 años. (Gráfico 1)

El 51,7 % de la población estudiada perteneceal sexo femenino y el 47,3% al masculino. Losjóvenes escolarizados se distribuyeron en for-ma similar entre los grados sexto a undécimocon proporciones que oscilaron entre 13,9 % y18,9 %; el grado en donde más jóvenes seencuestaron fue octavo, con el 18,9 % y delgrado que se encuestaron menos jóvenes fuesexto, con el 13,9 % (Gráfico 2).




Gráfico 1. Distribución de los jóvenesescolarizados encuestados según la edad

Gráfico 2. Distribución de jóvenes escolarizadosencuestados según grado escolar

Gráfico No.3. Prevalencia (%) del uso desustancias psicoactivas legales

Actividades que desarrollan en sutiempo libre

Las primeras cinco actividades en las que ocu-pan los estudiantes su tiempo libre son: ver te-levisión en el 82,6 %, escuchar música según el 82,0 %,compartir con amigos el 65,5 %, compartir con la fa-milia según el 53,8 % y hacer deporte el 52,8 %.Otras actividades realizadas por un númeroimportante de jóvenes son: ayudar en las activi-dades del hogar según el 52,2 %, dormir el 51,9 %,hablar por teléfono el 51,4 % y estudiar el 51,3 %.

Consumo de sustancias legales

Alcohol: El 81,4 % de los jóvenes escolarizadosmanifiestan haber consumido alguna vez bebi-das alcohólicas. El consumo de alcohol en elúltimo año fue reportado por el 66,1 %. Al ana-lizar el consumo de alcohol por sexo, se en-cuentran diferencias en el consumo alguna vez,84,4 % de los hombres y el 78,7 % de las muje-res (p=0,0161).

Los jóvenes escolarizados que alguna vez hanconsumido bebidas alcohólicas, iniciaron suconsumo entre los 4 y los 18 años, con un pro-medio de 12,2 años; el 50 % de estos jóvenesinició su consumo antes de los 12 años y laedad de inicio más frecuente fue también los12 años. Sólo el 25 % de los jóvenes inició elconsumo después de los 14 años. El 34,7 %de los jóvenes escolarizados ha consumido li-cor hasta la embriaguez en el último año y el41,4 % se ha embriagado alguna vez en la vida(Gráfico 3).

En los jóvenes escolarizados que reportaronconsumo de bebidas alcohólicas alguna vez ensu vida y que respondieron las preguntas so-bre el riesgo de alcoholismo según el test deCage (30), se reportó un resultado de posiblealcoholismo en el 6,9 % de los jóvenesencuestados y el 12,4 % muestran alto riesgode alcoholismo; por lo tanto, uno de cada cin-


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co jóvenes escolarizados, consumidor de be-bidas alcohólicas, se encuentra en alto riesgode alcoholismo o ya es alcohólico.

Cigarrillo: El 29 % de los jóvenes escolarizadosde Medellín, ha consumido cigarrillo en el últi-mo año y el 48,4 % lo han realizado en algúnmomento de su vida. Al analizar el consumode cigarrillo por sexo, se encuentra que el56,4 % de los hombres y el 41,1 % de las muje-res, lo han consumido alguna vez, evidencian-do diferencias significativas por sexo a favorde los hombres (p=0,0000) (Gráfico 3).

Los jóvenes escolarizados que alguna vez hanconsumido cigarrillo, iniciaron su uso entre los7 y los 19 años, con un promedio de 12,3 años;el 50 % de estos jóvenes inició su consumoantes de los 12 años y la edad de inicio másfrecuentemente reportada fue también los 12años.

Consumo de sustancias ilegales

Marihuana: El 20,2 % de los jóvenesescolarizados manifiestan haber consumidoalguna vez marihuana y el 12,4 % en el últimoaño. El consumo de marihuana por sexo, pre-senta diferencias significativas, el 26,7 % de loshombres la han consumido alguna vez compa-rado con el 14,2 % de las mujeres (p=0,0002).La edad de inicio para su consumo está entrelos 9 y los 19 años, con promedio de 14,0 años;el 50 % de estos jóvenes inició su consumoantes de los 14 años y la edad de inicio másfrecuente fue los 14 años.

Basuco: El 0,9 % de los jóvenes escolarizadoslo han consumido alguna vez y el 0,7 % en elúltimo año. El consumo de basuco se presen-ta en el 0,6 % de los hombres que lo han con-sumido alguna vez, frente al 1,2 % de las muje-res (p=0,3915). La edad de inicio para su con-sumo esté entre los 13 y los 16 años, con unpromedio de 14,1 años, el 50 % de estos jóve-

nes inició su consumo antes de los 14 años yla edad de inicio más frecuente fue los 13 años.Para el 30 % de los jóvenes la forma de consu-mo es fumada en forma de cigarrillo y para el40 % en forma de pipa; el 30 % restante norespondió a esta pregunta.

Inhalables: El 7,7 % de los jóvenes escola-rizados, los han consumido alguna vez y el4,0 % en el último año. Según sexo, el consu-mo se presenta en el 8,8% de los hombres y enel 6,7 % de las mujeres (p=0,2244). El consu-mo de inhalables, se inicia entre los 5 y los 18años, con un promedio de 13,1 años; el 50 %de estos jóvenes, inició su consumo antes delos 13,5 años y la edad de inicio más frecuentefue los 14 años.

Benzodiacepinas: El 5,2 % de los jóvenesescolarizados las han consumido alguna vez yel 3,2 % en el último año. Por sexo, el consumose presenta alguna vez en el 6,5 % de los hom-bres y el 4,1 % de las mujeres (p=0,1124). Elconsumo de benzodiacepinas se inicia entrelos 10 y los 17 años, con un promedio de 14,4años; el 50 % de estos jóvenes, inició su con-sumo antes de los 15 años y la edad de iniciomás frecuente fue también los 15 años.

Éxtasis: El 3,5 % de los jóvenes escolarizadoshan consumido alguna vez éxtasis y el 1,9 % enel último año. El consumo de éxtasis por sexopresenta diferencias significativas: 4,9 % de loshombres y 2,2 % de las mujeres lo han consu-mido alguna vez (p=0,0208). La edad de inicioestá entre los 10 y los 19 años, con un prome-dio de 14,1 años; el 50 % de estos jóvenes ini-ció su consumo antes de los 14,5 años y la edadde inicio más frecuente fue los 15 años.

Cocaína: El 11,1 % de los jóvenes escolari-zados, han consumido alguna vez cocaína y el6,6 % en el último año. Presenta diferenciasde consumo por sexo estadísticamente signifi-cativas, el 14,6% de los hombres y el 7,9 % de




las mujeres la han consumido alguna vez(p=0,0005). La edad de inicio está entre los 10y los 19 años, con un promedio de 14 años; el50 % de estos jóvenes, inició su consumo an-tes de los 14 años y la edad de inicio más fre-cuente, fue los 13 años. La forma más frecuen-te de consumo de cocaína es por inhalación,según el 60,8 % de los jóvenes consumidores,seguido del consumo por vía oral en el 5,0 %,fumada el 3,3 % o a través de inyección el1,7 %. El 28,3 % de los jóvenes no reportaronla forma de consumo.

Hongos (alucinógenos): Su consumo se pro-duce en el 1,4 % de los escolares en el últimoaño. Por sexo, el consumo alguna vez se pre-senta en el 2,0 % de los hombres y el 0,9 % delas mujeres con diferencias significativas(p=0,0183). La edad de inicio es entre los 9 ylos 19 años, con un promedio de 14,8 años; el50 % de estos jóvenes inició su consumo an-tes de los 15 años y la edad de inicio más fre-cuente fue también los 15 años.

Cacao sabanero (Escopolamina): El 2,2 %de los jóvenes escolarizados han consumidoalguna vez cacao sabanero y el 0,7 % en el últi-mo año. Por sexo, su consumo alguna vez sepresenta en el 2,8 % de los hombres y el 1,6 %en las mujeres (p=0,434). La edad de inicioocurre entre los 12 y los 16 años, con un pro-

medio de 15 años; el 50 % de estos jóvenes,inició su consumo antes de los 16 años y laedad de inicio más frecuente es también los16 años.

Heroína: El 0,9 % de los jóvenes escolarizadoshan usado heroína alguna vez y el 0,43 % en elúltimo año. Por sexo, el consumo alguna vezes de 0,8% en hombres y de 1,1 % en las muje-res (p=0,6215). La edad de inicio es entre los9 y los 19 años, con un promedio de 13,9 años;el 50 % de los jóvenes inició su consumo antesde los 14 años y la edad de inicio más frecuen-te es también los 14 años. La forma de consu-mo de heroína reportada con mayor frecuen-cia, es por inhalación en el 54,5 % de los jóve-nes consumidores y a través de inyección se-gún el 18,2%. Tres jóvenes consumidores equi-valentes al 27,3 %, no responden en qué formaconsume la heroína.

Popper (nitrito de amilo): El 14,7 % de los jó-venes escolarizados, lo han consumido algunavez y el 10,8 % en el último año. El consumode popper es significativamente diferente porsexo: se presenta en el 18,9 % de los hombresy el 10,9 % de las mujeres (p=0,0002). La edadde inicio para su consumo es entre los 9 y los18 años, con un promedio de 14,61 años; el50 % de estos jóvenes inició su consumo an-tes de los 15 años y la edad de inicio más fre-cuente es también los 15 años.

Gráfico 4. Prevalencia (%) del uso de sustancias psicoactivas ilegales


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Frecuencias de consumo en mezcla desustancias psicoactivas

Atendiendo al incremento en el riesgo para lasalud, que el consumo en mezcla de sustan-cias psicoactivas tiene para los individuos, elestudio indagó sobre la frecuencia de este há-bito de consumo entre jóvenes escolarizadosy se comparó las frecuencias de la utilizaciónde las mezclas, para todas las sustancias abor-dadas en el estudio (Cuadro 1).

El consumo de benzodiacepinas y éxtasis, selleva a cabo en mezcla por los jóvenesescolarizados de Medellín, en porcentajes cer-canos al 100 %; el alcohol es la sustancia quepredomina en todas las mezclas, el cual, con-sumido con cocaína, ocupa la mayor frecuen-cia entre las mezclas con el 51,7 %, en segun-do lugar con el éxtasis con el 43,2 %, luego conel popper 40 %, con benzodiacepinas 31,6 %,con basuco 30 %, y con heroína en el 27,3 %.El alcohol presenta los porcentajes más bajosde mezcla con hongos 13,3 %.

Se observa que la segunda sustancia de mayorfrecuencia en las mezclas utilizadas, correspon-de a la marihuana, la cual se mezcla para suconsumo en mayor frecuencia con cocaína enun 21,7 %. Cuando es droga primaria de uso, lamarihuana presenta los porcentajes más bajosde mezcla con basuco, hongos y heroína conel 0,5 % en cada caso.

La tercera sustancia de mayor frecuencia enlas mezclas de sustancias psicoactivas, corres-ponde al popper, la cual se mezcla para su con-sumo en mayor frecuencia con benzodiace-pinas en 17,5 %, seguido por el éxtasis en un16,2 % e inhalables en un 10,7 %. El popperno fue reportado en mezclas con hongos, niheroína y presenta los porcentajes más bajosde mezcla con alcohol, en un 6,5 % y cocaínacon el 8,3 %.

Los jóvenes escolarizados que consumen ca-cao sabanero, no reportan consumo adicionalde ninguna otra sustancia antes, durante odespués de su consumo.


Cuadro 1. Frecuencia de uso de sustancias psicoactivas en mezcla

Alcohol Marihuana Basuco Inhalable Benzodiac Éxtasis Cocaína Hongos Heroína Popper

Alcohol 25,2 30 14,3 31,6 43,2 51,7 13,3 27,3 40

Marihuana 7,3 10 7,1 17,5 18,9 21,7 6,7 9,1 12,5

Popper 6,5 8,6 10 10,7 17,5 16,2 8,3

Cocaina 3,9 8,6 10 4,8 14 16,2 6,7 9,1 6,3

Benzodiac. 1,2 2,3 4,8 16,2 4,2 6,7 9,1 5

Inhalable 0,9 1,4 5,3 5,4 4,2 3,1

Éxtasis 1,4 3,2 3,6 10,5 1,7 6,7 8,1

Cacao sab. 0,3 1,4 1,2 1,8 5,4 1,7 0,6

Basuco 0,3 0,5

Hongos 0,4 0,5 3,5 2,7 0,6

Heroína 0,3 0,5

Consecuencias y riesgos relacionados conel consumo de alcohol o drogas

Los jóvenes que han consumido alcohol u otrasdrogas, han relacionado el consumo en el pre-

sente estudio, con: 1) riesgos que requirieronla atención por urgencias o representó proble-mas para su salud; 2) accidentes de tránsito; 3)conductas violentas y 4) prácticas sexuales in-seguras (Gráfico 5).



El consumo de alcohol presenta las mas altasfrecuencias relacionadas con estos riesgos; losaccidentes de tránsito son reportados con elconsumo de alcohol en el 100 % de los escola-res que relacionan riesgos con su consumo, lasprácticas sexuales inseguras se señalan en el96,4 %, las conductas violentas en el 95,8 % ylos riesgos para la salud en el 95 %.

El consumo de marihuana, se presenta comola segunda sustancia que produce mayores ries-gos; los accidentes de tránsito se reportan conel consumo de marihuana en el 63,6 % de losescolares que relacionan riesgos con su con-sumo, los riesgos para la salud se señalan en el59,5 %, las prácticas sexuales inseguras en el56,4 % y las conductas violentas en el 54,3 %.

El consumo de Popper, se presenta como latercera sustancia que produce mayores ries-gos; los riesgos para la salud se reportan conel consumo de popper en el 52,4 % de los es-colares que relacionan riesgos con su consu-mo, los accidentes de tránsito se señalan en el45,5 %, las prácticas sexuales inseguras en el43,6 % y las conductas violentas en el 37,1 %.

Rendimiento académico

Los escolares que han consumido o consumendrogas o alcohol, calificaron su rendimientoacadémico, el cual es señalado como regular omalo para quienes consumen heroína y basucocon el 66,7 %, en cada grupo de consumido-res; en segundo lugar los consumidores dehongos con el 46,2 %, en tercer lugar los con-sumidores de benzodiacepinas con el 44,5 %,seguido de cerca por los consumidores de éx-tasis con el 44,1 %. Los escolarizados que secalifican como de excelente y buen rendimiento aca-démico, están representados en primer lugar porlos consumidores de alcohol con el 78,3 %,seguido por los consumidores de inhalablescon el 67,1 % y en tercer lugar los consumido-res de popper con el 64,3 %, seguido de los

Gráfico No. 5. Distribución de jóvenesescolarizados, acorde al uso de drogas o alcohol

y que presentaron riesgos relacionados

Gráfico No. 6. Distribución del consumo desustancias psicoactivas en jóvenes escolarizados,

acorde a su resultado académico

consumidores de cacao sabanero con el63,6 % (Gráfico 6).

La calificación global, del rendimiento acadé-mico de los escolarizados que han consumidoo consumen alcohol o drogas, se aproxima aporcentajes del 55 % para rendimientos aca-démicos excelentes o buenos y de 45 % para rendi-mientos académicos regulares o malos.

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusión

El consumo de drogas en jóvenes, es una pro-blemática creciente que debe ocupar un espa-


17

cio prioritario de atención dentro de las líneasestratégicas públicas de los gobiernos. Estasestrategias deben enfocarse a prevenir todaslas expresiones del problema -producción, trá-fico y consumo-, porque ellas están íntimamen-te ligadas en el resultado final del consumo desustancias psicoactivas (1). Ciudades comoMedellín, dada la tendencia a la urbanizacióndel problema de las drogas (35), tienen el ries-go de desarrollar indicadores de consumo ma-yores en la población, como resultado de unmercado más atractivo para el negocio del co-mercio de drogas, situación que obliga a unaactuación intersectorial que lleve a impactarefectivamente el problema.

Acorde a los resultados de este estudio, seconcluye que los jóvenes escolarizados deMedellín, inician el consumo de drogas por tresrazones principales: curiosidad, diversión ybúsqueda de sensaciones, que las drogas po-tencialmente les ofrecen. Este resultado, pue-de ser consecuencia de la poca y deficienteinformación que jóvenes, padres de familia yeducadores tienen sobre las drogas, sus pre-sentaciones y potenciales riesgos, lo que llevaa proponer, la necesidad de elaborar progra-mas y proyectos continuos en estos temas, loscuales deben tener como núcleo formador losespacios educativos, para desestimular en losjóvenes la curiosidad por el consumo.

Otro aspecto de particular atención para losprogramas preventivos frente al consumo dedrogas en los jóvenes, es la necesidad deimpactar la edad de inicio en la experimenta-ción en el uso de sustancias. Se ha reconocidoque edades de inicio mas tempranas, empeo-ran el riesgo de la enfermedad adictiva, dismi-nuye la efectividad de las intervenciones quese realicen (36) y empeoran el espectro de po-tenciales riesgo sociales que puedan adoptarlos jóvenes (37). Este estudio concluye en ge-neral, que la edad de inicio en el consumo parajóvenes escolarizados de la ciudad, se produ-

ce a edades tempranas, siendo un porcentajemayor al 50 % que inician su consumo antesde los 14 años y se reporta para el alcohol ymarihuana una edad de inicio promedio a los12 años y en el 75 % antes de los 14 años. Elresultado anterior, obliga a redoblar esfuerzospreventivos en la población entre 10 y 14 años,dado que allí se localiza con mayor frecuencia,el riesgo para el inicio en el consumo de dro-gas. Esta situación es similar a la reportada enestudios recientes realizados para la ciudad, anivel nacional y latinoamericano (38-40).

Las sustancias psicoactivas de mayor consu-mo reportadas por los jóvenes, son las legalesy entre ellas, el alcohol presenta altasprevalencias, con cifras similares entre ambossexos. Cuatro de cada diez jóvenesescolarizados de la ciudad, han consumido al-guna vez alcohol hasta la embriaguez y en elúltimo año, se han embriagado aproximada-mente la tercera parte de los jóvenes. Estosdatos de consumo de alcohol y embriaguez,obligan a evaluar la efectividad de las medidasde control que las autoridades ejercen frentepara la venta de licor a menores y la eficacia delas acciones que se realizan en establecimien-tos comerciales. El no control del consumo dealcohol entre los jóvenes, puede traer comoconsecuencia el aumento en el consumo deotras sustancias, dada la evidencia que existesobre la facilitación que produce el alcohol parael consumo de otras sustancias psicoactivas(8,41) y el incremento de los riesgos sociales ypara la salud de los jóvenes, entre los que sedestacan, relaciones sexuales inseguras conposibilidad de adquirir infecciones de transmi-sión sexual y embarazos no planificados en laadolescencia (42).

La sustancia ilegal de mayor consumo en elúltimo año en los jóvenes escolarizados es lamarihuana, situación que puede obedecer a lamayor disponibilidad de esta sustancia, a lafalsa percepción de la inocuidad en su consu-




mo (43) y al bajo precio que facilita su compra.Nuevas sustancias inhalables como el popper,ocupan el segundo lugar en las preferenciaspara el consumo entre jóvenes, y peligrosasprácticas de consumo en mezclas de sustan-cias, son reportadas, lo cual obliga al diseñode estrategias de prevención sobre la utiliza-ción de estas modalidades de consumo, dadala posibilidad de intoxicaciones mortales. Sehan descrito, entre otros, los peligros de la in-gestión conjunta de benzodiacepinas con al-cohol (44) y de heroína con alcohol (45), mez-clas que potencializan el efecto depresor so-bre el sistema nervioso central y la posibilidadde producir insuficiencia cardiorrespiratoria.Igualmente, en la mezcla de sustancias comola cocaína y el alcohol, se señala la producciónde un metabolito intermedio denominado“cocaetileno”, con efectos cardiotóxicos, da-ños en el sistema nervioso central, convulsio-nes y daño hepático (46,47).

Un aspecto que debe monitorizase en los es-colares, son los resultados académicos de losestudiantes con respecto al consumo o no dedrogas. Estudios han demostrado, que el bajorendimiento académico se asocia con mayo-res niveles de consumo y ambientes escolaresen donde se percibe exigencia, disciplina, res-peto y orden, presentan menores niveles deconsumo de drogas (48). El presente estudiodescribe igualmente que el rendimiento aca-démico de los estudiantes que consumen al-cohol o drogas, es regular o malo en el 45 % deestos estudiantes, situación que ratifica la ne-cesidad de trabajar en la prevención y aten-ción del consumo, para buscar mejores resul-tados educativos en los estudiantes de la ciudad.

AAAAAgggggrrrrradecimientadecimientadecimientadecimientadecimientooooo

Los autores destacan y agradecen el apoyo ysoporte de los funcionarios de Carisma “Cen-tro de Atención en Salud Mental de Antioquia”

(Colombia) para la realización del estudio ori-ginal que soporta este artículo. Igualmente a laDirección Seccional de Salud de Antioquia, porla financiación del estudio en la etapa de reco-lección de información y a la Secretaría de Sa-lud del Municipio de Medellín, quien financiósu publicación.

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Conocimientos y prácticas del personalde salud acerca del diagnóstico

de tuberculosis respiratoria en adultos,ciudad de Medellín, 2007

Knowledge and practices of health personnel about the diagnosis ofrespiratory tuberculosis in adults, Medellín 2007

Marta Beatriz Gaviria Londoño1, Hanna Marisol Henao Vanegas2, Teresita Martínez Restrepo3

Forma de citar: Gaviria MB, Henao HM, Martínez T. Conocimientos y prácticas del personal de salud acercadel diagnóstico de tuberculosis respiratoria en adultos, ciudad de Medellín, 2007. Rev Salud Pública de Medellín 2008:3(2):21-36

_______________________________________1 Magíster en Epidemiología, Profesora Asociada, Facultad Nacional de Salud Pública, Investigadora Grupo

de Epidemiología, Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública. Correo electrónico:[email protected], Teléfono: 2196822, Fax: 5112506.

2 Médica y cirujana, Investigadora Grupo de Inmunología celular e inmunogenética, Universidad deAntioquia.

3 Médica y cirujana, Investigadora Grupo de Epidemiología, Universidad de Antioquia.

Fecha recibido: octubre 31 de 2008 / Fecha revisado: noviembre 4 de 2008 / Fecha aceptado: noviembre 15 de 2008



Resumen

Objetivo: El presente artículo busca exponerlos hallazgos en el personal de salud con res-pecto a los conocimientos y las prácticas rela-cionados con el retraso diagnóstico de la tu-berculosis (TB) respiratoria en adultos en la ciu-dad de Medellín (2007). Metodología: Se apli-caron 89 encuestas autodiligenciadas sobreconocimientos y prácticas acerca de la TB res-piratoria en el adulto, en personal de salud (48médicos, 17 enfermeras profesionales y 24auxiliares de enfermería) de 14 InstitucionesPrestadoras de Servicios de Salud (IPS) públi-cas y privadas del primer nivel de complejidad.Esta encuesta hace parte de un estudio decaso, cuya unidad de análisis fue el proceso dediagnóstico de TB respiratoria en adultos de laciudad desde la percepción de diferentes ac-tores (pacientes y personal de salud), en el cualse hizo un abordaje mixto. Resultados: El per-sonal de salud encuestado presenta escasosconocimientos básicos con respecto a la tu-berculosis respiratoria. Otro hallazgo importan-te estuvo relacionado con la “etiqueta” asig-nada por el personal de salud a los pacientesque hacen parte de programas de promoción yprevención; su condición de base distrae almédico ante la presencia de un cuadro sinto-mático respiratorio y no considera la TB comoun diagnóstico posible. Así mismo, se encon-tró que prevalece una imagen estereotipada delpaciente con TB respiratoria, que aún carga conel estigma y la discriminación con la que se haasociado esta enfermedad. Conclusiones: Elpersonal de salud necesita educación continuabasada en las necesidades detectadas, paramejorar el control de una enfermedad cuya si-tuación actual en morbilidad y mortalidad esde gran preocupación mundial y regional.

Palabras clave

Tuberculosis, diagnóstico, retraso, conocimientos, prác-ticas.

Abstract

Objective: This paper presents the findings onthe knowledge and practices of the healthpersonnel on the late diagnostic of therespiratory tuberculosis (TB) in adults inMedellin city, Colombia. Methodology: 89 self-filled in surveys were completed on theknowledge and practices about respiratory TBin adults, among health care givers (48 medicaldoctors, 17 professional nurses and 24 auxiliarynurses) of 14 first complexity level public andprivate health centers (IPS). This survey is partof a case study. It was conducted on the processof diagnostic of the respiratory TB in adults,with combined medical approach. Results:Surveyed health personnel shows limited basicknowledge on the respiratory TB. The “labeling”done by the health personnel to patientsbelonging to health promotion and preventionprograms misleads the medical doctors whenthe patient is having symptoms of respiratoryproblems and TB is not considered as a possiblediagnostic. Stereotypical image of the TBpatient prevails. This disease is still associatedwith traditional stigma and discrimination.Conclusions: Health personnel needscontinued education based on the identifiedneeds to better control a disease whose currentsituation regarding morbidity and mortality isof great concern at regional and global level.

Key words

Tuberculosis, diagnostic, delayed, knowledge, practices


Desde 2005, el Grupo de Inmunología celular einmunogenética y el Grupo de Epidemiologíade la Universidad de Antioquia, efectúan el se-


23Conocimientos y prácticas del personal de salud acerca del diagnóstico de tuberculosis respiratoria en adultos, ciudad de Medellín, 2007

guimiento de una cohorte de convivientes depacientes con diagnóstico de tuberculosis (TB)pulmonar bacilífera (1); dichos pacientes par-ticipan en el programa de control de la TB delmunicipio de Medellín y el área metropolitana.

En las visitas de campo se ha identificado enlos casos índices del estudio una queja frecuen-te: la tardanza en el diagnóstico de la enferme-dad pulmonar por Mycobacterium tuberculosis,encontrado que la mediana del tiempo quetranscurre desde el inicio de los síntomas has-ta el momento del diagnóstico de la enferme-dad en estos pacientes es de 69 días (L. F.García comunicación personal, 2006). Este datoes de vital importancia para el control de laenfermedad, puesto que la identificación tem-prana de los pacientes sintomáticos respirato-rios independientemente del motivo de con-sulta (2), es la intervención más efectiva den-tro de la estrategia DOTS (3).

Dentro de las estrategias propuestas por la Al-caldía de Medellín (2004-2007) para mejorar lascondiciones de salud pública del municipio, seencuentra la supervisión de las condiciones ypertinencia de los servicios salud. A través deldiagnóstico de los conocimientos en TB en lostrabajadores de salud en las IPS, es posibleidentificar las necesidades de capacitación yfortalecer factores protectores contra la epi-demia de TB, tales como la captación tempra-na de sintomáticos respiratorios, las medidasbásicas para prevenir el contagio, el tratamientoy el seguimiento adecuado (4).

En el estudio publicado por Arbeláez et al en2004, se evidenció un retardo en el diagnósti-co de TB. Actualmente ingresan a los centrosde segundo nivel pacientes con cuadros clíni-cos más severos, lo que evidencia mayor dete-rioro de la salud del paciente e incremento dela transmisión de la infección (5).

Desde hace algunos años, la Organización Pa-namericana de la Salud (OPS) y la OMS han

enfocado su mirada al papel de la educaciónen TB para el éxito de las estrategias de con-trol (6). En una encuesta sobre enseñanza dela TB realizada en una selección de escuelasde medicina de América Latina se puso en evi-dencia que la enseñanza de la enfermedad ensus aspectos etiopatogénicos, inmunológicos,clínicos, terapéuticos y epidemiológicos es, engeneral, insuficiente, limitada, disgregada endiversas asignaturas, heterogénea en términosconceptuales y con contenidos frecuentementedesactualizados. La intensidad horaria en todala carrera, en general no excede las diez horas.En la mayoría de los casos no se dan datosrelativos a la magnitud, evolución, tendencia ytrascendencia del problema en el ámbito na-cional, regional y mundial. Son excepcionaleslas escuelas que brindan una enseñanza inte-grada mediante la correcta información sobrela estructura y operación del programa de con-trol de la TB. Además hay un desconocimientodel carácter paradigmático que tiene el con-trol de esta enfermedad como modelo paraafrontar diversos desafíos de salud pública (7).

Diversos estudios han descrito que el retrasoen el diagnóstico por parte del personal de sa-lud ocupa un lugar primordial frente a la de-mora del paciente para la búsqueda de aten-ción médica (8); esto ocurre tanto en países dealta, como de baja prevalencia (9). Khan et al,realizaron en Pakistán una encuesta a médicosrecién graduados, con la cual observaron defi-ciencias en conocimientos básicos acerca deldiagnóstico y el tratamiento: sólo el 39 % men-cionó la baciloscopia como la mejor pruebapara diagnosticar TB (10).

Por otro lado, la baja motivación del recursohumano es un factor común en los sistemasde salud, debido a múltiples factores, talescomo los ambientes laborales desfavorables,falta de estructuras profesionales en las carre-ras, escasos programas de educación continua-da, bajos salarios y sobrecarga laboral, entreotros (7).



Sin desconocer la complejidad del problema ylos múltiples factores que participan en el re-traso diagnóstico de esta enfermedad, se de-cidió construir un “estudio de caso” (11, 12),para identificar sus componentes, sus relacio-nes y la forma como se configuran en él. El pro-pósito de este artículo fue identificar los cono-cimientos y las prácticas con relación al pro-ceso de diagnóstico de TB respiratoria en adul-tos en el personal de salud de la ciudad deMedellín, como uno de los principales compo-nentes abordados en este estudio de caso, elcual es fundamental en la comprensión delpapel del personal de salud en el retardo en eldiagnóstico y que por ser susceptible de serintervenido, podría contribuir a impactar de unaforma efectiva en la captación de sintomáticosrespiratorios, su diagnóstico y el manejo ade-cuado.


Se aplicaron 89 encuestas autodiligenciadassobre conocimientos y prácticas acerca de laTB respiratoria en el adulto, en personal desalud (48 médicos, 17 enfermeras profesiona-les y 24 auxiliares de enfermería) de 14 Institu-ciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)públicas y privadas del primer nivel de com-plejidad. Esta encuesta hace parte de un estu-dio de caso, cuya unidad de análisis fue el pro-ceso de diagnóstico de TB respiratoria en adul-tos de la ciudad desde la percepción de dife-rentes actores (pacientes y personal de salud),en el cual se hizo un abordaje mixto.

Para la encuesta sobre conocimientos y prác-ticas realizada al personal de salud, se eligie-ron IPS públicas y privadas de la ciudad, delprimer nivel de complejidad y que aceptaranparticipar. Estas fueron seleccionadas mediantela base de datos de la cohorte de convivientesde aquellas IPS que reportaron la mayor pro-porción de pacientes con diagnóstico oportu-no y la mayor proporción de pacientes con re-traso en el diagnóstico. Para establecer esta

proporción de oportunidad diagnóstica, se cla-sificaron como “tardíos” a aquellos pacientesque fueron diagnosticados después de 44 díasde iniciado sus síntomas respiratorios, es de-cir, un mes de cumplir el criterio de sintomáti-co respiratorio. Al no existir un acuerdo en laliteratura acerca de ésto, se construyó por cri-terio de expertos tomando como demora acep-table para el diagnóstico aquella no superior atres semanas (13).

El muestreo empleado fue de tipo intencionalo muestreo por propósito (11), orientado porla selección de extremos con relación a la opor-tunidad en el diagnóstico de TB respiratoria. Elpersonal de salud seleccionado debía laboraren servicios ambulatorios y/o hospitalarios,participar o no en programas preventivos yaceptar participar en el estudio. Se estimó laparticipación de 14 IPS, ocho públicas y seisprivadas, sin embargo, no aceptaron partici-par en el estudio dos IPS públicas. También seestimó realizar 115 encuestas, de las cuales latasa de participación del personal médico fuedel 86 % (48 personas), de enfermeras profe-sionales el 72 % (17 personas) y de auxiliaresde enfermería el 65 % (24 personas); los cualesrepresentan a 89 encuestas efectivasdiligenciadas por el personal de salud.

Las IPS fueron convocadas a través de la Se-cretaría de Salud de Medellín, como ente rec-tor del sistema de salud en la ciudad. Con elpropósito de reducir sesgos de información, losparticipantes fueron orientados hacia una en-cuesta encaminada a establecer sus conoci-mientos y prácticas sobre el diagnóstico y tra-tamiento de infecciones respiratorias en eladulto, dadas la alta prevalencia y la crecientegravedad del problema, especialmente en po-blaciones vulnerables de la ciudad. La encues-ta fue auto diligenciada y tuvo un promedio deduración de diligenciamiento de 45 minutos,siendo anónima y confidencial. Se contó conel acompañamiento de auxiliares de investiga-


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ción (con formación en medicina y en siste-mas de información en salud) y fuerondiligenciadas en las instalaciones de las IPS conprevio acuerdo de la cita.

La encuesta fue presentada en tres partes: enla primera parte del formulario se indagó a losencuestados por información de tipo personal(sexo, estado civil, profesión, institución edu-cativa, año de egresado, otros estudios reali-zados y tiempo de experiencia laboral) einstitucional (nombre de la IPS, tipo de institu-ción, tipo de contrato laboral, áreas de la insti-tución en las que labora y participación en pro-gramas de promoción y prevención). En la se-gunda parte del formulario, se indagó de ma-nera diferencial a los médicos y enfermerasacerca del enfoque clínico que darían a seiscasos de pacientes adultos con cuadro de in-fección respiratoria. Los enunciados fueronconfigurados con la participación de expertos,tomando la información de las entrevistas y larevisión de las historias clínicas de los pacien-tes participantes en el estudio de caso, y eli-giendo los cuadros clínicos de TB respiratoriamás ilustrativos. Para cada uno de los casos, alos médicos se les preguntó cuál sería su im-presión diagnóstica y su conducta inicial conel paciente; y a las enfermeras cuál sería el diag-nóstico más probable, y cuáles acciones y re-comendaciones brindaría al paciente y a su fa-milia. Los encuestados seleccionaron la mejoropción de respuesta entre una serie de opcio-nes presentadas. Y en la tercera parte del for-mulario, se indagó con igual enunciado para elpersonal médico y de enfermería, sobre cono-cimientos básicos en TB respiratoria (presen-tación clínica, factores de riesgo, diagnósticoy medidas de aislamiento); y por último, al fi-nal del formulario a los médicos se les pregun-tó por el número de pacientes atendidos y debaciloscopias ordenadas en un período detiempo dado. Con el propósito de reducir lapresentación de sesgos de información, se ga-rantizó que los participantes diligenciaran el

formulario por etapas (los auxiliares de inves-tigación sólo entregaban la siguiente parte delformulario, una vez el encuestado diligenciaray entregara la anterior).

Los datos de la encuesta fueron registrados enuna base de datos construidas en Access, y fueprocesada y analizada en SPSS versión 15.0®.La información obtenida fue presentada me-diante medidas de frecuencia y de tendenciacentral y dispersión. Dado que el muestreo nofue aleatorio y que la intención de generaliza-ción de resultados no es estadística, no se apli-caron pruebas de significación a las diferen-cias encontradas entre subgrupos.

Con respecto a la generalización de los resul-tados, esta será en primer lugar de tipo “natu-ralista” es decir, más intuitiva, empírica y basa-da sobre las personas directamente. En segun-do lugar, de tipo “teórica”, a través de la cons-trucción de categorías y relaciones (modelo).Esta generalización de tipo teórica servirá paracomprender el fenómeno al interior del caso,se podrá convertir en “teoría” que podría serutilizada para el análisis del fenómeno en otroscontextos, de forma comprensiva ointerpretativa (14).


El 58,4 % de los encuestados eran trabajado-res de IPS públicas y el 41,6 % de IPS privadas.De los encuestados, 48 eran médicos, 17 en-fermeras profesionales y 24 auxiliares de en-fermería. Una caracterización detallada de lamuestra se aprecia en el cuadro 1. Se observaque la muestra es predominantemente feme-nina, más de la mitad de los encuestados te-nían una vinculación laboral estable, buenaexperiencia laboral y desarrollaban actividadesen programas de promoción y prevención ensus instituciones.

Conocimientos y prácticas del personal de salud acerca del diagnóstico de tuberculosis respiratoria en adultos, ciudad de Medellín, 2007



El desempeño del personal de salud en los dosgrupos de evaluaciones efectuadas se muestraen el cuadro 2. En el total de la muestra es-tudiada se encuentra una mayor proporción derespuestas correctas de conocimientos bási-cos de TB respiratoria, que de los casos clíni-cos abordados, con el 60,7 % y 53,6 % respec-tivamente. Este mismo comportamiento lo tie-ne el personal médico, lo que no ocurre con elpersonal de enfermería. Con relación a losconocimientos básicos puede notarse que losmédicos tienen mejores conocimientos acer-ca del proceso diagnóstico (78,1 %), mientras

Cuadro 1. Características generales de la muestra del personal de salud estudiada, Medellín, 2007

Total Médicos Enfermeras Auxiliares deCaracterística (n = 89) (n = 48) profesionales enfermería

(n = 17) (n = 24)

% % % %

Tipo de IPS

Pública 58,4 52,1 58,8 70,8

Privada 41,6 47,9 41,2 29,2

Sexo

Masculino 28,1 52,1 0,0 0,0

Femenino 71,9 47,9 100,0 100,0

Edad

19 - 34 años 48,3 54,2 47,1 37,5

35 - 49 años 38,2 33,3 41,2 45,8

50 y más años 13,5 12,5 11,8 16,7

Vinculación laboral1

Estable 53,9 47,9 58,8 62,6

No estable 46,1 52,1 41,2 37,4

Experiencia laboral

0 - 4 años 33,7 29,2 52,9 29,2

5 - 9 años 25,8 37,5 11,8 12,5

10 y más años 40,4 33,3 35,3 58,3

Participa en programas depromoción y prevención

Si 55,1 52,1 70,6 50,0

No 44,9 47,9 29,4 50,0

1 Estable se refiere a contrato laboral por término indefinido e inestable a otro tipo de contratación (temporal, prestación de servicios, através de cooperativas de profesionales).

que las enfermeras profesionales y las auxilia-res de enfermería en medidas de aislamiento(76,5 % y 62,5 %).

A continuación se describen en primer lugarlos resultados del enfoque de los casos clíni-cos y en segundo lugar de conocimientos bá-sicos sobre la enfermedad.

Enfoque de casos clínicos

Para tener una idea general de los casos clíni-cos de TB respiratoria evaluados se presentaun breve resumen de cuatro de ellos.


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Caso 1. Hombre joven, estudiante universitario, perte-neciente al régimen contributivo. Tres semanas de sín-tomas generales, tos y dolor pleurítico. En el examenfísico se encuentra crépitos en base pulmonar izquier-da. La impresión diagnóstica fue correcta en el18,8 % de los médicos, el 70,6 % de las enfer-meras profesionales y el 45,8 % de las auxilia-res tuvieron un enfoque adecuado del caso. Engeneral hubo una baja proporción de respues-tas correctas (36,0 %).

Caso 2. Hombre de 53 años, perteneciente al régimensubsidiado, diabético que acude regularmente al con-trol del programa. Desde hace varios meses presentatos seca; en los dos últimos controles se le encontróglicemia elevada a pesar de su cumplimiento con el tra-tamiento farmacológico y nutricional, con marcadapérdida de peso. La impresión diagnóstica fuecorrecta en el 75,0 % de los médicos, el 88,2% de las enfermeras profesionales y el 87,5 %de las auxiliares. En general, el 80,9 % del totalde encuestados realizan un buen diagnósticoal paciente. En este mismo caso se indagó alos médicos acerca de la conducta inicial y alpersonal de enfermería sobre medidas de cui-


Cuadro 2. Proporción de respuestas correctas sobre enfoque de casos clínicos y conocimientos básicosen TB respiratoria del adulto, según tipo de personal de salud, Medellín, 2007

Total Médicos Enfermera Auxiliar deCaracterística evaluada (n = 89) (n = 48) profesional enfermería

(n = 17) (n = 24)

% % % %

Enfoque de casos clínicos

Impresión diagnóstica 56,0 52,8 67,0 55,8

Conducta inicial o medidas de cuidado1 49,9 39,2 35,3 27,5

Total 53,6 51,3 64,0 52,1

Conocimientos básicos

Factores de riesgo 56,2 58,8 60,0 48,3

Cuadro clínico 55,6 56,3 54,4 55,2

Diagnóstico 66,5 78,1 62,7 45,8

Medidas de aislamiento 63,3 59,0 76,5 62,5

Total 60,7 64,7 62,4 51,4

1 A los médicos se les preguntó por la conducta inicial y al personal de enfermería por medidas de cuidado o recomendaciones dadas alpaciente.

dado que emprenden con este paciente. Laproporción de respuestas correctas fue del68,8 % en los médicos, el 94,1 % en las enfer-meras profesionales y el 87,5 % en las auxilia-res de enfermería. En general, el 78,7 % de losencuestados respondieron correctamente.

Caso 3. Mujer de 24 años pertenece al régimensubsidiado, acude en el postparto inmediato a la uni-dad hospitalaria y relata tos abundante desde hacevarias semanas, al examen físico presentahipoventilación en ambos campos pulmonares. Conrelación a la impresión diagnóstica del caso enel promedio de los encuestados fue correctaen el 58,4 %, siendo del 64,6 % en los médicos,del 70,6 % en las enfermeras profesionales ysólo el 37,5 % en las auxiliares. La conductainicial fue correcta en el 56,3 % de los médi-cos, por su parte el 82,4% de las profesionalesy el 50,0% de las auxiliares realizan una reco-mendación adecuada al paciente. En general,el 59,6% respondió correctamente a la pregunta.

Caso 4. Hombre de 34 años, chocoano, habitante decalle, consume sustancias psicoactivas. Es llevado al



servicio de urgencias por trauma abdominal. Durantela hospitalización se detectan tos persistente yadenomegalias. El 79,2 % de los médicos, el 47,1% de las enfermeras profesionales y el 50,0 %de las auxiliares de enfermería realizan un en-foque adecuado de aproximación diagnósticadel paciente. En general el 65,2 % del personalde salud respondió correctamente.

Conocimientos básicos sobre TB respiratoria enadultos

En el cuadro 3, se describen los conocimien-tos acerca de factores de riesgo para la infec-ción por Mycobacterium tuberculosis y el desarro-llo de la enfermedad, encontrando que la ma-yoría de los médicos y enfermeras profesiona-les saben que tienen un riesgo potencial labo-ral de infectarse por esta micobacteria (79,2 %y 82,4 %, respectivamente). Sin embargo, pre-sentan deficiencias en los demás conocimien-tos indagados.

Cuadro 3. Conocimientos acerca de factores de riesgo en TB respiratoria del adulto,según tipo de personal de salud, Medellín, 2007

Total Médicos Enfermera Auxiliar deEnunciados correctos (n = 89) (n = 48) profesional enfermería

(n = 17) (n = 24)

% % % %

Ser personal de salud es un factorde riesgo para infectarse conMycobacterium tuberculosis. 76,4 79,2 82,4 66,7

La diabetes mellitus es una condiciónimportante que aumenta el riesgo dedesarrollar enfermedad a partir de unainfección latente porMycobacterium tuberculosis 65,2 66,7 70,6 58,3

Estar en embarazo no es un factor deriesgo para infectarse con Mycobacteriumtuberculosis 60,7 60,4 58,8 62,5

Convivir con una persona con TB pleuralno es un factor de riesgo para infectarsede la enfermedad 57,3 58,3 64,7 50,0

Compartir alimentos con una persona conTB respiratoria no es un factor de riesgopara infectarse 21,3 29,2 23,5 4,2

En el cuadro 4 se muestra la proporción de res-puestas correctas de los cuatro enunciadosformulados acerca del cuadro clínico de la en-fermedad. Se puede observar que el personalde salud sabe que la hemoptisis puede no es-tar siempre presente. Las enfermeras profesio-nales están de acuerdo en que los síntomaspueden mejorar parcialmente con medicamen-

tos no antituberculosos, a diferencia de losdemás profesionales. En los demás conoci-mientos todos tuvieron una menor proporciónde respuestas correctas, principalmente conrespecto a la ausencia de tos, que llevaría a notener en cuenta a la TB respiratoria en el pro-ceso de diagnóstico.


29Conocimientos y prácticas del personal de salud acerca del diagnóstico de tuberculosis respiratoria en adultos, ciudad de Medellín, 2007

Se formularon seis enunciados acerca de co-nocimientos sobre el diagnóstico en TB respi-ratoria del adulto (cuadro 5). En general, el per-sonal médico tiene mayor conocimiento sobreeste tema. Si bien esto sería lo esperado, altratarse de una enfermedad endémica y de altaprevalencia en nuestro medio, el personal deenfermería debería tener una información bá-sica, que le posibilitara asumir un papel más

activo en la detección temprana del problema,al brindar la información adecuada a los pa-cientes y familiares, y ordenado lasbaciloscopias a los sintomáticos respiratorios(como ya se ha venido dando con las enferme-ras profesionales). Sin embargo, sólo el 37,5 %de las auxiliares de enfermería y el 64,7 % delas enfermeras profesionales, tienen clara la de-finición de sintomático respiratorio.

Cuadro 4. Conocimientos sobre el cuadro clínico de TB respiratoria del adulto,según tipo de personal de salud, Medellín, 2007


(n = 17) (n = 24)

% % % %

La hemoptisis no está presente en todoslos pacientes con TB respiratoria. 92,1 97,9 88,2 83,3

Los síntomas respiratorios pueden mejorarmomentáneamente con antibióticos(macrólidos o betalactámicos) y antipiréticos. 69,7 64,6 94,1 62,5

No todos los pacientes con TB respiratoriatienen tos. 49,4 50,0 35,3 58,3

La pérdida de peso no es común en lasfases iniciales de esta enfermedad. 11,2 12,5 0,0 16,4

Cuadro 5. Conocimientos sobre diagnóstico en TB respiratoria del adulto,según tipo de personal de salud, Medellín, 2007


(n = 17) (n = 24)

% % % %

Si se determina que un paciente essintomático respiratorio, el examen iniciales una baciloscopia seriada de esputo. 93,3 95,8 94,1 87,5

La radiografía de tórax normal no descartael diagnóstico de TB respiratoria. 87,6 100,0 70,6 75,0

Cuando el resultado preliminar del cultivode esputo reporta escaso crecimiento deMycobacterium tuberculosis, se hacenecesario iniciar Tratamiento acortadosupervisado (TAS). 70,8 89,6 70,6 33,3



Cuadro 5. Conocimientos sobre diagnóstico en TB respiratoria del adulto,según tipo de personal de salud, Medellín, 2007 (Continuación)


(n = 17) (n = 24)

% % % %

Un sintomático respiratorio es aquel quepresenta tos y expectoración por másde 15 días. 64,0 77,1 64,7 37,5

A un paciente sintomático respiratorio sele indica un cultivo para micobacterias enesputo, si el paciente se ha realizado 3baciloscopias seriadas de esputo, que noreportan BAAR, y persiste la sospecha clínica. 57,3 66,7 58,8 37,5

Una prueba de tuberculina de <10 mm deinduración en un adulto con un resultado deBAAR + y mínimos hallazgos en la radiografíade tórax, se interpreta como un paciente contuberculosis respiratoria, con algún tipo deinmunosupresión. 25,8 39,6 17,6 4,2

Cuadro 6. Conocimientos sobre medidas de aislamiento en TB respiratoria del adulto, según tipo depersonal de salud, Medellín, 2007


(n = 17) (n = 24)

% % % %

Cuando el paciente tose o estornuda esnecesario cubrir nariz y boca con un pañuelo. 79,8 62,5 100,0 100,0

Para prevenir el contagio no se necesitasacar cobijas al sol y desinfectar baños ypertenencias del paciente. 78,7 77,1 88,2 75,0

Para prevenir el contagio no es necesarioseparar la loza y los cubiertos de los pacientes. 31,5 37,5 41,2 12,5

Se formularon tres enunciados acerca de co-nocimientos sobre medidas de aislamiento enTB respiratoria (cuadro 6). El 62,5 % de losmédicos está de acuerdo con que el pacientedebe cubrirse con un pañuelo al toser; sólo el37,5 % de los médicos, el 41,2 % de las enfer-meras, y el 12,5 % de las auxiliares saben que

no es necesario realizar un aislamiento enteral(separar loza y utensilios de paciente).

Respecto a la práctica en la prescripción delexamen de baciloscopias (BK) en los médicos,se encontró que el promedio mensual de pa-cientes atendidos fue de 370 y el de BK orde-


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nadas fue de 12, lo que indica que por cada100 pacientes se estarán ordenando sólo 3,2BK.


La TB es una enfermedad endémica en nuestropaís, su forma pulmonar presentó en el año2006 una incidencia de 24,6 por 100 000 habi-tantes en Colombia (15), 23,7 por 100 000 ha-bitantes en el departamento de Antioquia, yde 33,0 por 100 000 habitantes en Medellín(16), lo anterior nos puede dar una idea de lamagnitud del problema si se retrasa el diag-nóstico de cada enfermo, quien está rodeadode personas de su hogar, en su vecindad, en sumedio de transporte, en su escuela, o en sutrabajo.

Es primordial que el personal de salud tengaun conocimiento científico actualizado, y nosólo histórico de la TB. Lo anterior se reflejaríaen la captación precoz de sintomáticos respi-ratorios, diagnóstico oportuno de casos, ini-cio temprano de tratamiento, en las medidasde aislamiento correctas y las recomendacio-nes apropiadas a los pacientes.

No desconocemos que alcanzar el diagnósticode TB es una responsabilidad en la cual tienenparticipación tanto el paciente buscando tem-pranamente ayuda médica, como del personalde salud, al sospechar la enfermedad, ordenan-do las pruebas diagnósticas indicadas y dandola orientación necesaria al paciente para finali-zar su proceso diagnóstico y posterior trata-miento (17). Sin embargo, la educación conti-nuada del personal de salud en la epidemiologíabásica y la clínica de la TB puede ayudar a au-mentar el diagnóstico temprano de casos nue-vos, reduciendo el retraso en el diagnóstico querepercute finalmente en el acortamiento de lacadena de transmisión y la reducción de la pe-ligrosa endemicidad de la infección (18).

Como parte del estudio de caso, la encuesta alpersonal de salud tenía por objeto indagar porconocimientos y prácticas en torno a variosaspectos de la TB respiratoria, principalmenteel diagnóstico. Por esta razón se informó a lasinstituciones que el tema de la encuesta: “losconocimientos y prácticas sobre el diagnósti-co de infección respiratoria en el adulto”, puesno era objeto evaluar conocimientos reciente-mente adquiridos.

A pesar de contar con todo el apoyo de la Se-cretaría de Salud en la convocatoria para laencuesta, la respuesta de las instituciones es-tuvo muy por debajo de lo esperado.

Cuando se trata de enfermedades infecciosascon alta prevalencia e incidencia, que generanalta morbimortalidad y sufrimiento, que cuen-tan con métodos diagnósticos y terapéuticosefectivos, las fallas del personal de salud ge-neran un impacto en la salud pública. Es poreso que no debería esperarse la mayoría deaciertos en conocimientos básicos, si no latotalidad de los mismos, pues no diagnosticara tiempo la TB bacilífera en una persona impli-ca la infección de muchos otros (19), de loscuales se enfermará un 10 % que infectará aotros y esos a otros (20).

Se esperaba que la mayoría del personal desalud tuviera claro los conceptos básicos so-bre TB, conocimientos que deben hacer partede los programas de formación de médicos,enfermeras y auxiliares y de los contenidos deeducación continuada en las IPS. Por ser la TBuna enfermedad endémica en nuestra pobla-ción, el personal debería tener un nivel óptimode conocimientos básicos sobre ella para po-der realizar un manejo clínico y epidemiológicoadecuado de los casos.

“Se encontraron deficiencias en conocimien-tos fundamentales sobre la enfermedad, lo cualfue un hallazgo similar en un estudio realizado




por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá(21), en el que reportaron que el 31 % de losencuestados desconoce la definición de sin-tomático respiratorio, en nuestro estudio fueel 36 %, y las indicaciones del cultivo para TBfueron respondidas de manera incorrecta en el47,1 % y 46,3% de los encuestados en Bogotáy en nuestro estudio respectivamente. No obs-tante, difiere el hallazgo sobre el desconoci-miento de la diabetes mellitus como factor deriesgo para desarrollar la TB, mientras en Bo-gotá llega a ser del 61,6 %, en nuestro estudioes de sólo el 34,8 %. Preocupa además la bajarespuesta con relación a la prueba detuberculina, dado que el empleo adecuado dela prueba como recurso diagnóstico requiereun claro conocimiento sobre la utilidad y la in-terpretación de sus resultados”

Estos hallazgos son similares a los presenta-dos en un estudio de conocimientos y prácti-cas sobre la TB llevado a cabo en Nicaragua en2004, en el cual una cuarta parte de los traba-jadores de salud no pueden dar la definiciónde TB o dieron respuestas incompletas en cuan-to a sus formas, métodos diagnósticos, esque-mas de tratamiento, y normas de bioseguridad(22).

Los conocimientos insuficientes con relacióna los factores de riesgo de infección y de laenfermedad, así como los referidos al cuadroclínico y al diagnóstico podrían estar implica-dos en el retraso diagnóstico de la enferme-dad. Algunas investigaciones realizadas con elpropósito de conocer la participación de lasuniversidades e instituciones técnicasformadoras de recurso humano en salud enLatinoamérica sobre la enseñanza del controlde la TB revelan que el esfuerzo realizado esinsuficiente. Los conceptos etiopatogénicos yclínicos de la enfermedad suelen ser limitados,disgregados en el plan de estudio y frecuente-mente desactualizados. Adicionalmente, laenseñanza de los aspectos operativos del con-trol de la enfermedad es infrecuente y en mu-

chos casos no coherente con los programasnacionales de control de la enfermedad, ni conla estrategia DOTS (7).

El análisis de los resultados debe ser cuidado-so, pues aunque en algunas preguntas hay unporcentaje de respuestas correctas superioresal 50 %, hay vacíos en conceptos claves rela-cionados con la captación de sintomáticos yel diagnóstico precoz, por ejemplo la defini-ción de sintomático respiratorio que tuvo sólo64 % de respuestas acertadas.

Con relación a los conocimientos y la prácticade captación de sintomáticos respiratorios, sibien se encuentra que el personal de saludconoce la indicación de la orden debaciloscopias seriadas, entre el personal deenfermería no hay una clara definición de sin-tomático respiratorio. Además, entre el perso-nal médico la práctica de prescripción de esteexamen parece ser un indicativo de la baja cap-tación. Este hallazgo se apoya en lo encontra-do en una investigación realizada en Colombiaen el año 2004: para el promedio del país laproporción de sintomáticos respiratorios exa-minados en las consultas médicas por primeravez en todas las causas en mayores de 15 añosfue de sólo el 29,6 % (23). Se ha señalado ade-más que existe una confianza excesiva en laradiografía de tórax como herramientadiagnóstica de TB respiratoria, particularmen-te entre los trabajadores de salud del sectorprivado (24). En ese mismo sentido, Arbeláezet al, planteaban como posibles fuentes de va-riación la incidencia, las oscilaciones en la ac-tividad de búsqueda de sintomáticos respira-torios, debida a la fragmentación de las insti-tuciones y empresas que ofrecen servicios desalud a la población y que conduce, primor-dialmente, a un descenso en la detección, eldiagnóstico y el tratamiento de los enfermostuberculosos (5).

En nuestro estudio se encontró una mayor sos-pecha clínica de TB cuando el paciente respon-


33

de a una forma estereotipada del enfermo, locual no es más que un reflejo de la construc-ción social de la persona con TB en torno acondiciones de pobreza y exclusión. El casoclínico número 4 tuvo entre el personal médi-co el más alto porcentaje de respuestas acer-tadas, dicho caso fue construido con las ca-racterísticas prototípicas de una persona conTB. Pareciera que en estas condiciones de ex-clusión social, especialmente el médico ten-dría una gran sospecha clínica de TB respirato-ria, a pesar de que la tos haya sido un hallazgoincidental en el marco hospitalario.

Una situación paradójica ocurre cuando esnecesario el contacto regular con los serviciosde salud debido a la presencia de enfermeda-des crónicas o ciertas condiciones como elembarazo. Esta debería ser una oportunidadpara diagnosticar precozmente los problemasde salud, y no para perpetuar una visiónsegmentaria, rotulando al paciente por su diag-nóstico de base.

Los programas de promoción y prevencióndebieran ser un espacio real para la promociónde la salud y la prevención de la enfermedad através de una visión integral del paciente, pro-piciando la detección temprana, en este casode TB respiratoria. En la encuesta se ilustranlos casos del paciente diabético y la gestante,cuyo retraso diagnóstico pudo deberse a unenfoque sesgado por la condición de base yque no encajaba en el estereotipo del tubercu-loso. El diagnóstico no es oportuno a pesar deque acudan rutinariamente a los programas depromoción y prevención, teniendo dichos fac-tores de riesgo para enfermedad por M. tuber-culosis y aún presentarse como sintomáticosrespiratorios.

Con relación al indicador del 3,2 % debaciloscopias ordenadas por los médicos, esteresultado podría ser indicativo de la baja cap-tación de sintomáticos respiratorios, si se tie-

ne en cuenta que el 30 % de los municipios deAntioquia presentan incidencias por encima de25 por cada 100 000 habitantes, catalogadospor la OMS como áreas de alto riesgo. Se re-quiere considerar en el momento de la consul-ta la incidencia de esta enfermedad en el me-dio y la necesidad que existe de realizar unamayor captación de sintomáticos respiratorios.Este hallazgo que ha sido reportado por la Di-rección Seccional de Salud de Antioquia en susinformes trimestrales del programa de TB, comoen el reporte del año 2006, que reportó unacaptación de sólo el 2,5 %. Esta situación in-quieta en términos del control de la enferme-dad, dado que cerca de la tercera parte de losmunicipios (entre ellos Medellín) tienen inci-dencias superiores a 25 por 100 000 habitan-tes, las cuales han sido catalogadas por la OMScomo de alto riesgo (25).

Por otro lado, en nuestro estudio se encontróque la mayoría de los médicos y enfermerasprofesionales saben que tienen un riesgo po-tencial laboral de infectarse por estamicobacteria. El menor desempeño se obtuvocon relación al modo de transmisión de la TBrespiratoria, pues sólo dos de cada diez sabenque compartir alimentos no incrementa el ries-go de infección, y una práctica tradicional comola desinfección y la aireación de las pertenen-cias del paciente, tuvo partidarios en todos losgrupos. Los conocimientos inadecuados conrelación a las medidas de aislamiento, puedenllevar a la indicación errónea de medidas deprotección. La prescripción de recomendacio-nes excesivas con relación a las medidas pre-ventivas a los pacientes y a sus familiares, po-dría ser percibida como un factor de rechazo yaislamiento social, reforzando dichas actitudesy creencias estigmatizantes sobre TB.

En un estudio realizado en México, se encon-tró que enfatizar demasiado los cuidados delpaciente puede reforzar el estigma de la TB,las manifestaciones exageradas por temor al




contagio y el temor a que la TB sea incurable.La tarea de los servicios de salud debería en-caminarse a incrementar la calidad con cono-cimiento del contexto social y cultural del es-tado, a establecer una mejor relación médico-paciente para alcanzar las metas propuestas(26).

De acuerdo con los resultados de este estu-dio, se recomienda realizar esfuerzos conjun-tos entre las entidades de dirección del siste-ma de salud del estado, las entidades asegura-doras y prestadoras de salud, y las institucio-nes formadoras del recurso humano en saludorientados a: i) mejorar la formación enpregrado y educación continua del recursohumano en salud sobre conocimientos bási-cos en TB respiratoria; ii) sensibilizar al perso-nal de salud y a la población general sobre lapráctica de la prescripción de baciloscopia enlos pacientes sintomáticos respiratorios; iii)brindar información adecuada sobre la enfer-medad a la población general y al personal desalud, enfatizando en su des-estigmatización;iv) revisar las medidas de aislamiento realiza-das en las IPS en los pacientes de TB respira-toria y las recomendadas de cuidado dadas alos pacientes y familiares; para reducir aque-llas prácticas que refuerzan estigmatización dela enfermedad y la marginalización o segrega-ción de los pacientes.

AAAAAgggggrrrrradecimientadecimientadecimientadecimientadecimientososososos

A María Cecilia Oquendo por su apoyo en eltrabajo de campo.

Artículo derivado del proyecto de investigación“El personal de salud como agente del retardoen el diagnóstico de la tuberculosis pulmonaren Medellín, Colombia”. Equipo de investiga-ción: Marta Beatriz Gaviria Londoño, HannaMarisol Henao Vanegas, Teresita MartínezRestrepo y Luis Fernando García Moreno. En-

tidad financiadora: Universidad de Antioquia,Proyecto CODI, Convocatoria temática: Plan deDesarrollo. Línea: “Medellín social e incluyen-te”, Código CINV de la FNSP: INV222-06. Apo-yado por la Secretaría de Salud de Medellín.

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_______________________________________1 Especialista Ciencias Básicas Biomédicas. Investigador asociado. Grupo de Entomología Médica (GEM),

Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Correo electrónico: [email protected] Epidemióloga. MSc. Secretaría de Salud, Departamento de Epidemiología, Alcaldía de Medellín. Colombia.3 Profesor Facultad de Medicina. Ph D. Grupo de Entomología Médica (GEM), Facultad de Medicina.

Universidad de Antioquia.

Fecha recibido: noviembre 27 de 2008 / Fecha revisado: noviembre 28 de 2008 / Fecha aceptado: diciembre 1 de 2008

Análisis retrospectivo de la incidenciade dengue en Medellín, Antioquia-Colombia,

período 2001 - 2007Retrospective analysis of dengue incidence in

Medellín, Antioquia, Colombia, period 2001 - 2007

Carolina Suárez Acosta1, Rita Almanza2, Guillermo Rúa-Uribe3

Forma de citar: Suárez C, Almanza R, Rúa-Uribe Guillermo. Análisis retrospectivo de la incidencia de dengue en Medellín,Antioquia-Colombia, periodo 2001- 2007. Rev Salud Pública de Medellín 2008; 3(2):37-47



Resumen

La dinámica de transmisión de dengue es unaproblemática compleja que implica fundamen-talmente la relación de factores entomológicos,sociales y climáticos. Un análisis retrospectivoque abarque un gran horizonte de datos de laprevalencia de dengue, posibilita conocer lafluctuación temporal de la enfermedad y esti-mar asociaciones con algunos factores deter-minantes. La información que se desprende deeste tipo de análisis es de gran utilidad para eldiseño adecuado de estrategias de prevencióny control de dengue en una ciudad. A travésdel análisis de la incidencia de dengue enMedellín para el período 2001-2007, lo cualcorresponde a 364 semanas epidemiológicas,fue posible determinar que en el transcurso deun año, en la ciudad se presentan dos perío-dos de máxima transmisión de dengue: unomenos notorio, de febrero a abril, y otro, el másevidente, de septiembre a diciembre. Además,el comportamiento de la incidencia de la en-fermedad durante el período de estudio, pre-sentó dos momentos de mayor transmisión, locual correspondió a los años 2003 y 2007.Ambos años de máxima transmisión fueronprecedidos por años de ocurrencia del eventoclimático El Niño, sin encontrarse una asocia-ción estadística con las variables climáticasestudiadas. La información que se obtuvo através de este análisis retrospectivo, se con-vierte en una importante herramientaepidemiológica que ayuda a las entidades res-ponsables del control de dengue en la elabo-ración de programas adecuados y oportunosde promoción y prevención de la enfermedaden la Ciudad.

Palabras clave

Fiebre dengue, variabilidad climática, El Niño, Aedes

aegypti, aeropuerto Enrique Olaya herrera

Abstract

The dynamic of dengue transmission is acomplex problematic that implies the relationbetween entomologic, social and climaticfactors fundamentally. A retrospective analysisthat includes a great data horizon of the den-gue prevalence makes possible to know thefluctuation of this temporary disease and toconsider associations with some determiningfactors. The information obtained in this typeof analysis is useful for the appropriate designof prevention and control strategies of the den-gue in the city. During the analysis of the den-gue incidence in Medellin for the periods 2001- 2007 that corresponds to 364 epidemiologicalweeks, it was possible to determine that in thecourse of the year, in the city occurs twoperiods of maximum dengue transmission: oneless well-known, from February until April, andthe other one, most evident, from Septemberuntil December. Additionally, the behavior ofthe disease incidence during the study period,presented two moments of great transmissionthat corresponded to the years 2003 and 2007.Both years of maximum transmission were pre-ceded for the years of the climatic eventoccurrence “El Niño”, without finding astatistical association with the climatic varia-bles studied. The information obtained in thisretrospective analysis, becomes in an importantepidemiological tool that will help theorganizations responsible of the dengue con-trol to create appropriate and opportuneprograms of promotion and prevention of thedengue disease in the City.

Key words

Dengue fever, Climatic variability, El Niño, Aedesaegypti, Enrique Olaya Herrera Airport


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El dengue es la más importante enfermedadviral de transmisión vectorial, cuyo vector prin-cipal en América es Aedes aegypti. El agenteetiológico de la enfermedad es el virus Den-gue, del cual se conocen cuatro serotipos:DENV-1, 2, 3 y 4 que pueden circular simultá-neamente (1). En América, el dengue es un re-conocido problema de salud pública, debidoal creciente número de casos de dengue clási-co y hemorrágico que se registran (2). Ade-más, en la actualidad, no se dispone de unavacuna que permita impedir las altas inciden-cias de la enfermedad (3), como las que se hanobservado frecuentemente en importantes ciu-dades de Colombia, en donde el vector se dis-tribuye ampliamente (4,5).

En Colombia, la enfermedad es endémica des-de principios de 1970, causando brotes perió-dicos, en lugares ubicados por debajo de los1.800 metros sobre el nivel del mar, presen-tándose algunos picos de gran importancia enlos años 1991, 1994, 1998 2002 y 2006 (6,7).En el país, anualmente se presentan más de40 000 casos de dengue, de los cuales el 10 %corresponden a la forma grave de la enferme-dad, dengue hemorrágico, que puede ocasio-nar aproximadamente 20 muertes cada año (7).Con base en la elevada mortalidad y teniendoen cuenta que el 80 % del territorio nacional,puede verse afectado por la enfermedad, sedebe considerar a esta patología como la prin-cipal enfermedad de transmisión vectorial deocurrencia en Colombia.

En Antioquia, Medellín (ciudad capital) juntocon el municipio de Bello, presentan cerca del80 % de los casos de dengue que se registran,siendo uno de los departamentos con mayornúmero de casos de dengue en el país (8).

En Medellín, la transmisión de dengue se pre-senta en las diferentes comunas y barrios de la

ciudad, sin importar las diferencias sociales,económicas y culturales, propias de una ciu-dad heterogénea con más de 2 millones dehabitantes (9).

En general, esta situación muestra la necesi-dad de realizar esfuerzos interdisciplinariospara estudiar la dinámica de transmisión de laenfermedad así como el efecto de los diferen-tes determinantes sobre la incidencia de laenfermedad, con lo cual sería posible dispo-ner de información adecuada y oportuna quepropenda por una disminución del impacto deldengue sobre la salud de nuestras comunida-des.

El análisis retrospectivo de la incidencia dedengue, posibilita determinar la fluctuacióntemporal de la enfermedad, precisando losperíodos de máxima transmisión. Siendo degran utilidad para una programación adecuadade las estrategias de control. Adicionalmente,si la serie de datos de la incidencia de la enfer-medad se relaciona con el comportamientotemporal de sus determinantes epidemio-lógicos, se podría estimar la influencia relativade cada uno de estos determinantes en la ocu-rrencia de la enfermedad. En el presente estu-dio, además de establecer los períodos demayor transmisión de la enfermedad, se pre-senta un análisis de la relación entre la inci-dencia de dengue con la variación de tres fac-tores climáticos locales (humedad relativa, tem-peratura y precipitación).


Casos de dengue: La ocurrencia de un casode dengue en Colombia es un evento de notifi-cación obligatoria. Las diferentes institucio-nes prestadoras de salud (IPS) deben remitir lainformación a la secretaría de salud correspon-diente. Para el presente análisis, el número decasos de la enfermedad que se emplearon fue

Análisis retrospectivo de la incidencia de dengue en Medellín, Antioquia-Colombia, período 2001 - 2007



obtenido de la Secretaría de Salud de Medellín.Esta información correspondió a los casosregistrados en la semana epidemiológica nu-mero 1 del año 2001 hasta la semana 52 del2007. Se incluyeron en total 364 semanasepidemiológicas. Los casos, procedieron de las16 comunas y de dos corregimientos (San Cris-tóbal y San Antonio de Prado) de los seis quetiene la ciudad. Estos sitios, presentan las con-diciones ecoepidemiológicas requeridas paraque ocurra transmisión de dengue.

Información climática: Los datos climáticos(precipitación, humedad relativa y temperatu-ras media, máxima y mínima) fueron obteni-dos de la estación climatológica ordinaria delIDEAM (Instituto de Hidrología, Meteorologíay Estudios Ambientales de Colombia) situadaen las instalaciones del aeropuerto EnriqueOlaya Herrera (EOH). En la Figura 1 se presen-ta las diferentes comunas de la ciudad y losdos corregimientos estudiados, así como laubicación del aeropuerto en la ciudad deMedellín. El registro de datos climáticos fueobtenido a escala diaria en el período corres-pondido entre enero 01 de 2001 a diciembre31 de 2007.

Análisis de la información: Con el propósito dereducir las grandes diferencias que se presen-tan al interior de una serie de datos, se aplicóel método de estandarización. Este procedi-miento consistió en: 1. Organizar los registrosa escala de semana epidemiológica. 2. Obte-ner la media y la desviación estándar para cadasemana epidemiológica. 3. Restar a cada regis-tro el valor de la media correspondiente a esasemana epidemiológica y dividirlo por la des-viación estándar de dicha semana. Para el aná-lisis de relación entre la incidencia de denguey las diferentes variables climáticas, se convir-tió la serie de datos de estas últimas a una es-cala semanal.

Para la búsqueda de asociaciones entre las se-ries históricas de variables climatológicas y la

Figura 1. Mapa de Medellín indicando las16 comunas y dos corregimientos de donde

provinieron los casos de dengue que seincluyeron en el presente análisis

incidencia de dengue, se realizó un análisis denormalidad, y se determinaron los valores deregresión lineal y múltiple y de correlación dePearson. Se empleó la prueba ANOVA para de-terminar la relación estadística entre las varia-bles, y se utilizó el software estadístico SPSS®

para los análisis de los datos.


Comportamiento anual de la incidencia dedengue: A través del análisis de los datos, fueposible observar la fluctuación anual del com-portamiento de dengue en Medellín, presen-tando dos períodos de alta transmisión. El pri-

Se indica con una estrella, el lugar de ubicación de la estaciónclimática del aeropuerto Enrique Olaya Herrera.


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mero de estos períodos se registró para losmeses febrero/abril, mientras que el segundoperíodo, que fue más notorio, ocurrió de sep-tiembre a diciembre. Además se pudo obser-var un período comprendido entre mayo y agos-to, en el cual la incidencia de la enfermedadfue muy reducida (Figura 2).

En la Figura 2 también se muestra que el com-portamiento de la incidencia de dengue parael año 2003, no fue similar al registrado paralos demás años, es decir, en la transmisión dedengue para el año 2003 no se observaron dosperíodos de mayor transmisión, en vez de ésto,todo el año se mantuvo una alta incidencia dela enfermedad. Este aumento en el número decasos para el 2003 correspondió a un incre-mento aproximado del 300 % con respecto alpromedio de casos presentados para los de-más años incluidos en el presente análisis.

La transmisión de dengue para el año 2001 fueparticularmente baja. El promedio de casos dedengue para este año fue inferior a los que sepresentaron para los demás años.

Fluctuación de la incidencia de denguedurante el período 2001-2007. El análisisde datos en el período 2001-2007, a nivelinteranual permite determinar un comporta-miento bimodal en la distribución temporal delos casos, mostrando dos picos de mayor inci-dencia de la enfermedad, el primero, en el año2003 lo que concuerda con el comportamien-to indicado en la Figura 2. El segundo momen-to de máxima transmisión de la enfermedad seregistró para el año 2007(Figura 3).

En la Figura 3, se puede observar que enMedellín, los incrementos en la incidencia dedengue podrían presentar un comportamientocíclico, presentándose aumentos en la trans-misión cada tres o cuatro años.

Coincidencialmente, los años en que se obser-vó la mayor incidencia de dengue en Medellín,

fueron precedidos por años de ocurrencia deeventos El Niño (2002 y 2006) (10). Estos añosde mayor transmisión de dengue en Medellín(2003 y 2007), de acuerdo a los indicadores ONI(Oceanic Niño Index), no correspondieron aaños del evento climático La Niña.

Además, para estos años en que se presentóla mayor transmisión de la enfermedad, no seobservaron variaciones importantes en los re-


Figura 2. Comparación del comportamiento anualdel número de casos de dengue registrados en

Medellín de 2001 a 2007

Figura 3. Fluctuación del comportamiento delnúmero de casos de dengue registrados en

Medellín durante el período 2001 a 2007

El número de casos aparece como valor estandarizado.

El número de casos aparece como valor estandarizado. La líneagruesa indica la tendencia de los datos.



gistros de precipitación, humedad relativa otemperatura ambiental, reportados por la es-tación climática del aeropuerto EOH deMedellín, tal como se indica en las Figuras 4, 5y 6.

En las Figuras 4, 5 y 6, puede observarse quecada uno de los años en estudio presentó unagran fluctuación en los registros climáticos.Estos registros, muestran que tanto para losaños El Niño (2002 y 2006) como para los de-más años, se presentó una similar distribuciónalrededor del valor promedio, indicando quelas condiciones climáticas registradas por laestación del aeropuerto EOH para los años ElNiño, no fueron significativamente diferentesa aquellas registradas para los demás años (Fi-gura 7).

En la Figura 7 se indica, mediante una compa-ración estadística de las variables climáticasentre los diferentes años en estudio, que no sereportaron diferencias en las condicionesclimáticas entre los años El Niño (2002 y 2006)y aquellos años No Niño.

La no diferencia en la variabilidad climática enlos registro de la estación del aeropuerto EOHentre los años de ocurrencia del evento El Niño(2002 y 2006) y los años de mayor incidencia

Figura 4. Fluctuación de la precipitación duranteel período 2001-2007, registrada en la estacióndel aeropuerto Enrique Olaya Herrera (EOH)

Figura 5. Fluctuación de la humedad relativadurante el período 2001-2007, registrada

en la estación del aeropuertoEnrique Olaya Herrera (EOH)

Figura 6. Fluctuación de la temperatura ambientaldurante el período 2001-2007, registrada

en la estación del aeropuertoEnrique Olaya Herrera (EOH)

En áreas grises se resalta el comportamiento de la precipitaciónpara los años de mayor transmisión del dengue en Medellín. Seindica con una línea horizontal el valor promedio de precipitaciónpara el periodo de estudio 2001-2007

En áreas grises se resalta el comportamiento de la humedad relativapara los años de mayor transmisión del dengue en Medellín. Seindica con una línea horizontal el valor promedio de humedadrelativa para el periodo de estudio 2001-2007

Los registros aparecen como valor estandarizado. En áreas grisesse resalta el comportamiento de la temperatura ambiental para losaños de mayor transmisión del dengue en Medellín. Se indica conuna línea horizontal el valor promedio de temperatura ambientalpara el periodo de estudio 2001-2007.


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de dengue 2003 y 2007, podría ser debida aque tales fenómenos climáticos para estosaños fueron catalogados por el indicador ONIcomo de intensidad moderada (10).

Asociación de la incidencia de dengue conlas variables climáticas: Por medio de losanálisis de correlación, regresión lineal y múl-tiple, y empleando las 364 semanas de las se-ries climáticas y de la incidencia de dengue, nose observó relación entre la dinámica detransmisión de dengue en Medellín y la fluc-tuación en ninguna de las variables climáticas.En las Figuras 8, 9 y 10 se presenta la distribu-ción de puntos del análisis de asociación en-tre los datos estandarizados de dengue y losregistros de clima. En estas figuras también sepresenta una línea de tendencia (en rojo) queindica la no relación entre las variables evalua-das.


Figura 7. Comparación de las variables climáticas durante los años de estudio

Figura 8. Distribución de puntos del análisis de asociación entre el número de casos

de dengue y la precipitación

Como puede observarse en las Figuras 8, 9 y10, la distribución de puntos no mostró unatendencia que indique una relación lineal en-

A. Precipitación; B. Humedad relativa; C. Temperatura media. Variables climáticas registradas por laestación del aeropuerto Enrique Olaya Herrera.

Se presentan los datos en forma estandarizada. La línea indica latendencia de asociación entre ambas variables.



tre las diferentes variables climáticas y el nú-mero de casos de dengue en Medellín.

densidad de la población de mosquitos y hu-manos, la amplia distribución y adaptación delvector a sitios artificiales de crías y la variabili-dad climática. Esta última afecta la incidenciade la enfermedad al actuar sobre la duracióndel período de incubación extrínseco del virusy la dinámica de población del vector en as-pectos como densidad, longevidad y frecuen-cia de picadura (11-15).

En el estudio se encontró que el dengue en laciudad de Medellín presenta dos periodos demáxima transmisión, por lo que podríamosdecir que tiene una dinámica cíclica intra e interanual, hallazgos similares a los encontrados enotros estudios realizados en ciudades de paí-ses como: Venezuela, Panamá, Guayana fran-cesa y Puerto Rico (16).

En el presente estudio no se encontró relaciónestadística entre la dinámica de transmisión dedengue en Medellín y el año de ocurrencia delevento climático el Niño. Sin embargo, se ob-servó relación entre el aumento de la inciden-cia de la enfermedad con el año posterior a laocurrencia de El Niño (N+1). Similares resulta-dos se han observado en los estudios de Haleset al (17), Chen y Taylor (18).

La relación observada en Medellín entre la in-cidencia del dengue y el periodo N+1, difierende lo registrado para Colombia, en donde losestudios de Poveda y colaboradores han indi-cado que la incidencia de la enfermedad se re-laciona directamente con el año de ocurrenciade este evento climático. Esta asociación tam-bién ha sido registrada para: Brasil, Indonesia,Jamaica Tailandia, Trinidad y Tobago, Venezue-la y otras ciudades del Caribe (19-21).

Medellín, presentó dos períodos de máximatransmisión en el periodo N+1, correspondien-tes a los años 2003 y 2007. Para Colombia, sinembargo, los años de mayor transmisión de laenfermedad fueron 2002 y 2006, los cuales

Figura 9. Distribución de puntos del análisisde asociación entre el número de casos

de dengue y la humedad relativa

Figura 10. Distribución de puntos del análisisde asociación entre el número de casos

de dengue y la temperatura media


Son múltiples los factores que actúan en laepidemiología del dengue. Entre ellos se en-cuentran la presencia simultánea de losserotipos del virus, la inmunidad humana, la

Se presentan los datos en forma estandarizada. La línea indica latendencia de asociación entre ambas variables.

Se presentan los datos en forma estandarizada. La línea roja indicala tendencia de asociación entre ambas variables.


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coincidieron con el evento El Niño. Es posibleque la diferencia en los períodos de máximatransmisión de dengue entre Colombia yMedellín, sea debida a la escala geográfica enla cual se realizó el análisis de datos. Dado quepara el análisis de Colombia se incluyó infor-mación de la incidencia de la enfermedad devarias ciudades, distribuidas a lo largo de laextensión del país, y por tanto con condicio-nes ecoepidemiológicas diferentes entre si;para Medellín, se consideraron los datos solode la ciudad, lo que influye en la dinámica detransmisión y en la comprensión que se reali-ce de ésta.

De acuerdo a los registros climáticos de la es-tación del aeropuerto EOH, durante los añosde mayor transmisión de dengue en Medellín,no se observó un comportamiento anormal enlas variables climáticas, y no se observósignificancia estadística entre las variablesclimáticas estudiadas y la incidencia de den-gue en la ciudad. Sin embargo, organizacionescomo la Organización Mundial de la Salud(WHO) y el Panel Intergubernamental de Exper-tos en Cambio Climático (IPCC), consideran queel clima juega un papel importante en la distri-bución espacio temporal de la incidencia de laenfermedad, atribuyendo como consecuenciadirecta o indirecta del aumento en la inciden-cia de la enfermedad a variaciones en la hume-dad, precipitación y/o a las altas temperatu-ras. Además, algunos estudios, reportan quelas anteriores variables climáticas son condi-ciones que favorecen la reproducción y la su-pervivencia de las poblaciones de vectores, yla rápida replicación de los serotipos del virusdengue (22-24). No obstante, se ha considera-do que son relativamente pocos los estudiosque soporten la influencia del clima a escalasintra o interanual (25).

La información obtenida con el presente estu-dio permite precisar que la variabilidadclimática inter anual influye en la dinámica detransmisión de dengue en la ciudad. Sin em-


bargo, el papel de la variación en los elemen-tos del clima a escala intra anual no fue muyclaro. Adicional a lo anterior, también debeconsiderarse que la transmisión de dengue esmulticausal, en donde otros elementos comolas características sociales, culturales y econó-micas de la población, pueden influir en la di-námica de esta compleja enfermedad. El análi-sis que se desprende de este estudio aportainformación valiosa para identificar los perío-dos de mayor riesgo de transmisión de la en-fermedad en nuestra ciudad. Información conla cual es posible contribuir con el diseño demedidas de control adecuadas y oportunaspara la mitigación de la enfermedad enMedellín.


Los autores desean expresar sus agradecimien-tos a la Secretaría de Salud de Medellín por laamable diligencia en la facilitación de los da-tos de dengue. Al Interamerican Institute forGlobal Change Research (grant IAI.TISG.J2) porel apoyo financiero para la consecución de losdatos climáticos. A los profesores RafaelValderrama y Jorge Mario Cadavid, del Grupode Entomología Médica (GEM) de la Facultadde Medicina, Universidad de Antioquia, por larevisión crítica del documento final.

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_______________________________________1 Magíster en Epidemiología. Docente Facultad de Medicina Universidad CES. Grupo de investigación

Observatorio de la salud pública. Email: [email protected] Magíster en Epidemiología. Docente Facultad de Medicina Universidad CES. Grupo de investigación

Observatorio de la salud pública.

Fecha recibido: octubre de 2008 / Fecha revisado:noviembre 6 de 2008 / Fecha aceptado: noviembre 20 de 2008

Epidemiología de la mortalidadpor cáncer en Medellín, 2006

Epidemiology of cancer mortality in Medellín, 2006

Liliana Patricia Montoya Vélez1 , Francisco Luis Ochoa Jaramillo2

Forma de citar: Montoya LP, Ochoa FL. Epidemiología de la mortalidad por cáncer en Medellín, 2006.Rev Salud Pública de Medellín 2008;3(2):49-66



Resumen

Introducción: En el mundo vienen aumentan-do la incidencia y la mortalidad por cáncer.Medellín no es ajena a dicha situación, que esagravada porque muchas muertes son innece-sarias dadas las medidas disponibles para suprevención, detección temprana y tratamien-to. Objetivo: Describir algunas característicasde la mortalidad por cáncer en la ciudad en elaño 2006. Materiales y métodos: Se realizóun estudio descriptivo utilizando la base dedatos de los certificados de defunción por cán-cer en la ciudad en el año 2006. Resultados:Se registraron 2 667 defunciones por cáncer,correspondientes al 22,8 % de todas las muer-tes y una tasa de 118,6/100 000 personas. En91 % se registró afiliación al Sistema Generalde Seguridad Social en Salud mediante el régi-men contributivo (64,5 %) o subsidiado(26,6 %). Entre las personas de 80 y mas años,la tasa de mortalidad alcanzó a ser de 1965,8por cada 100 000 personas. En los hombreslas tasas mas altas fueron para los tumores depulmón y bronquios, próstata, estómago e hí-gado y vías biliares; para las mujeres, fueronlas de pulmón y bronquios, mama, hígado yvías biliares y estómago. Las comunas conmayor riesgo fueron La América, La Candela-ria, Laureles-Estadio, Buenos Aires, Guayabaly Belén. Conclusiones: La tasa de mortalidaden Medellín es 1,5 veces la del país. Es contun-dente el incremento en el riesgo después delos 50 años. Se deberían explorar nuevos me-canismos que garanticen acceso a tratamien-tos mas efectivos, promover estilos de vida sa-ludables, implementar mecanismos que garan-ticen la detección temprana y capacitar al per-sonal de salud buscando reducir su incidenciay mortalidad.

Palabras clave

Medellín, Neoplasia, Mortalidad, Epidemiología, Amé-rica Latina.

Abstract

Introduction: The incidence and mortality bycancer in the world are increasing. Medellin isno stranger to that situation that is exacerbatedbecause many deaths are unnecessary giventhe available measures for prevention, earlydetection and treatment. Objective: To des-cribe some characteristics of cancer mortalityin the city in 2006. Materials and methods:A descriptive study was conducted using thedatabase of certificates of death from cancerin the city in 2006. Results: There were 2,667deaths from cancer, corresponding to 22.8 %of all deaths and a rate of 118.6 per 100,000people. 91% was recorded in affiliation to theGeneral Social Security System in Healththrough contributory scheme (64.5%) orsubsidized (26.6%). In people older than 80years, 1,965 per 100,000 died from cancer.Among men the highest rates were for tumorsof the lung and bronchus, prostate, stomachand liver and gallbladder tract; for women, werethe lung and bronchus, breast, liver andgallbladder tract and stomach. Theneighborhoods with highest risk were LaAmerica, La Candelaria, Laureles, Buenos Ai-res, Guayabal and Belén. Conclusions: Themortality rate in Medellin is 1.5 times than theone of the country. The increase in risk afterage 50 is striking. New mechanisms should beexplored to ensure access to more effectivetreatments, promote healthy lifestyles,implement mechanisms to ensure earlydetection, and do the training of health humanresource looking forward to reducing itsincidence and mortality.

Key words

Medellín, Neoplasm, Mortality, Epidemiology, LatinAmerica


El cáncer es uno de los problemas de saludpública mas graves en todo el mundo y una de


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las principales causas de muerte. La Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) informó quepara el año 2005, de las 58 millones de muer-tes ocurridas, el cáncer fue la primera causa demortalidad a nivel mundial; atribuyéndosele 7,6millones de defunciones (aproximadamente el13 % del total) y de estas, el 70 % se registra-ron en países de bajos y medianos ingresos (1).De igual forma, la Organización Panamericanade la Salud (OPS) reportó que el 20 % de lamortalidad por enfermedades crónicas en laregión de las Américas y el Caribe es por estacausa. Algunas estimaciones para la región delas Américas consideran que las muertes porcáncer para el año 2020 serían unas 833 000(2).

Se espera que el número de muertes por cán-cer aumente un 45 % entre el 2007 y el 2030,pasando de 7,9 a 11,5 millones en todo el mun-do y se considera que una de las principalescausas de este incremento es el crecimientodemográfico y el envejecimiento poblacional(3-6). Esta transición demográfica (incrementoen la esperanza de vida y los cambios en ladinámica y estructura poblacional) se ha refle-jado entonces en el incremento de la mortali-dad por enfermedades crónicas como el cán-cer (7-9). Además de lo anterior y concordantepor lo reportado por muchos autores, la OMSestablece que hasta el 40 % de todas las muer-tes por cáncer se pueden evitar si seimplementan estrategias como la reducción delconsumo de cigarrillo y alcohol, la educaciónpara mejorar estilos de vida donde se promue-va la dieta baja en consumo de grasas y rica enconsumo de frutas y verduras, se estimule laactividad física, se elimine la exposición acarcinógenos en el lugar de trabajo y se impul-se la inmunización contra la hepatitis B y el vi-rus del papiloma humano. (10-17).

El cáncer es considerado hoy en día un pro-blema de salud pública que afecta a personasde todas las edades, sexos, condiciones

socioeconómicas con el agravante de que mu-chas de estas muertes son innecesarias si sepusieran en práctica todas las medidas dispo-nibles para la prevención, detección tempranay tratamiento de esta enfermedad (18-23).

En Colombia, las muertes por cáncer han au-mentado en los últimos años: durante el año2000 se registraron 27 785 (tasa cruda de 65,4por 100 000 hab) (24), para el año 2001 fueron28 279 (tasa cruda de 65,7 por 100 000 hab)(25), y para el año 2005 fueron 31 571 (tasacruda de 71,6 por 100 000 hab) (26).Específicamente para Medellín, se registraron2 373 muertes para el año 2005 que corres-ponden a una tasa de 113 por cada 100 000habitantes (27).

Para describir la mortalidad por cáncer enMedellín para el año 2006 y aportar al conoci-miento de la enfermedad se realizó la presenteinvestigación.

MeMeMeMeMetttttodologíaodologíaodologíaodologíaodología

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivocuya fuente de información fue la base de da-tos de los certificados de defunción del DANE,la cual fue generada por la Secretaría de Saludde Medellín para el año 2006. Se incluyeron enel análisis los registros de defunción cuya cau-sa básica de muerte fuera cáncer y que corres-ponden a los códigos C00.0 a D48.9 en la Dé-cima Revisión de la Clasificación Internacionalde Enfermedades (CIE X), excluyendo los tu-mores benignos y los in situ. Para la presenta-ción de los resultados de acuerdo a los dife-rentes tipos de tumores se utilizó la clasifica-ción propuesta por otros investigadores (28) yque se presenta en el cuadro 1.

Las tasas se calcularon a partir de las proyec-ciones de población generadas según la infor-mación del Censo de 2005; para el ajuste se

Epidemiología de la mortalidad por cáncer en Medellín, 2006



utilizó la población estándar de la OMS y serealizó en EpiDat 3.1 (29-30). El análisis de los

datos se efectúo en el software SPSS versión8.0® y los gráficos se construyeron en Excel.

Cuadro 1 - Tipos de tumores según la 10ª Clasificación Internacionalde Enfermedades (CIE-10) - Mortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Localización anatómica Códigos CIE 10

Cavidad oral y faringe C00.0 - C14.8, D37.0Esófago C15.0 - C15.9Estómago C16.0 - C16.9, D37.1Colon C18.0 - C18.9, D37.4Recto y ano C19.X, C20.X, C21.0 - C21.8, D37.5Hígado y vías biliares C22.0 - C24.9, D37.6Páncreas C25.0 - C25.9Otros órganos digestivos C17.0 - C17.9, C26.0 - C26.9, D37.2, D37.3, D37.7, D37.9, D48.3,

D48.4Laringe C32.0 - C32.9, C33.X, D38.0Pulmón y bronquios C34.0 - C34.9, D38.1Otros órganos respiratorios C30.0 - C31.9, C37.X, C38.0 - C39.9, D38.2 - D38.6Huesos y articulaciones C40.0 - C41.9, D48.0 - D48.1Tejidos blandos C45.0 - C49.9Piel y melanomas C43.0 - C44.9, D03.0- D03.9, D48.5Mama C50.0 - C50.9, D48.6Cuello uterino C53.0 - C53.9, D39.0Cuerpo uterino C54.0 - C54.9, C55.XOvario C56.X, D39.1Vulva C51.0 - C51.9Otros órganos genitales femeninos C52.X, C57.0 - C57.9, C58.X, D39.2 - D399Próstata C61.X, D40.0Testículo C62.0 - C62.9, D40.1Pene y otros órganos genitales masculinos C60.0 - C60.9, C63.0 - C63.9, D40.7 - D40.9Vejiga C67.0 - C67.9, D41.4Riñón y pelvis renal C64.X, C65.X, D41.0, D41.1Uréter y otros órganos urinarios C66.X, C68.0 - C68.9, D41.2 - D41.3, D41.7 - D41.9Ojo y orbita C69.0 - C69.9Cerebro y sistema nervioso C70.0 - C72.9, D42.0 - D43.9, D48.2Tiroides C73.X, D44.0Otras glándulas endocrinas C74.0 - C75.9, D44.1 - D44.9Linfoma Hodking C81.0 - C81.9Linfoma no Hodking C82.0 - C83.9, C85.0 - C85.9Mieloma múltiple C90.0 - C90.2Leucemia linfocítica C91.0 - C91.9Leucemia mieloide C92.0 - C92.9Otras leucemias C93.0 - C96.9, C84.0 - C84.5, D45.0 - D47.9, C88.0 - C88.9Otros sitios no especificados, mal definidos,y de comportamiento incierto C76.0 - C79.8, C80.X, C97.X, D48.7 - D48.9


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Entre los habitantes de Medellín se registraronun total de 2 667 defunciones por cáncer en elaño 2006, que corresponden al 22,8 % de to-das las muertes y a una tasa de 118,6/100 000personas y ajustada de 115,8 (IC 95 % 111,4-120,2). El 52,3 % de las defunciones por cán-cer fueron en mujeres, para una tasa de 116,4/100 000 personas, ajustada de 113,7 (IC 95 %107,7-119,7). Entre los hombres la tasa demortalidad fue de 121,0/100 000, ajustada de118,9 (IC 95 % 112,4-125,5).

Como puede observarse en el gráfico 1, en el91 % de las personas fallecidas por cáncer seregistró afiliación al Sistema General de Segu-ridad Social en Salud mediante régimen con-tributivo (64,5 %) o subsidiado (26,6 %). Casila mitad de las defunciones se presentaron enpersonas con nivel educativo de primaria (com-pleta o incompleta). En relación al lugar dondese presentó la defunción se encontró que el60,3 % de las mismas ocurrió en el domicilio y37,8 % en hospitales o clínicas.

En relación a la edad, se registraron muertesentre las 14 horas de nacimiento hasta mas de98 años (en la base de datos se codifica la edadmáxima como 98 y mas años). La edad prome-dio de las defunciones fue de 66,6 años y 16,5años de desviación estándar, mientras que laedad mas comúnmente registrada en las de-funciones fue 76 años (moda) y la mitad detodas las defunciones se encontró en perso-nas con 69,5 años ó mas (mediana). En la com-paración de los géneros se registró casi el mis-mo promedio de edad para los hombres y mu-jeres (67,2 versus 66,2 años, p=0,1238), lamediana fue ligeramente mayor entre los hom-bres que en las mujeres (70 versus 69 años).

Se construyeron grupos etáreos decenales enlos cuales se observó que a medida que au-menta la edad también se incrementa el apor-

Epidemiología de la mortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Gráfico 1 – Distribución según afiliación al SGSSS.Mortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Gráfica 2 - Proporción de mortalidad segúngrupos de edad. Mortalidad por cáncer en

Medellín, 2006

te porcentual de cada grupo, encontrándoseque el 70,6 % del total de las defunciones porcáncer ocurrieron en personas de 60 años omás. También se pudo apreciar las diferenciasporcentuales entre sexos, para el caso de lasmujeres, es mayor su aporte en los grupos de20 a 59, años y para los hombres es mayor enlos menores de 19 años y los mayores de 60años. (Ver gráfica 2).

Se encontró que en los menores de 30 años elriesgo de morir por cáncer es bajo (5,9 por cada100 000 habitantes para los menores de 10años; 6,9 para los de 10 a 19 años y 10,4 paralos de 20 a 29 años), y de este grupo en ade-lante el riesgo se incrementa pasando de unatasa de 20,8 en los de 30 a 39 años a 1965,8 enlos de 80 y mas años. También se pueden ob-



servar las diferencias entre sexos, que de ma-nera especial se nota a partir de los 60 años,siendo mayores las tasas para los hombres (Vergráfica 3).

Cuando se analizó la proporción de mortali-dad por cada tipo de cáncer, se encontró queel porcentaje más alto fue para las muertesdebidas a los tumores de pulmón y bronquiosseguidas por las de hígado y vías biliares y lasde estómago. Los tumores de pulmón y bron-quios, próstata, mama, hígado y vías biliares yestómago ocupan los primeros cinco lugarescon las tasas más altas para la ciudad. La tasade mortalidad por cáncer de pulmón y bron-quios es más alta en los hombres que en lasmujeres, al igual que la de estómago, cerebro ysistema nervioso, entre otras; mientras que lastasas por tumores de hígado y vías biliares,colon, páncreas son más altas en mujeres (Vercuadro 2).

Gráfico 3. Tasas de mortalidad específicapor edad y sexo. Mortalidad por cáncer

en Medellín, 2006

Cuadro 2 – Mortalidad por tipo de cáncer y sexoMortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Cáncer # % Tasa general Tasa hombres Tasa mujeres

Pulmón y bronquios 413 15,5 18,4 20,7 16,3

Próstata 177 6,6 16,8 16,8 **

Hígado y vías biliares 272 10,2 12,1 11,2 12,9

Estómago 260 9,7 11,6 13,8 9,6

Otros sitios* 192 7,2 8,5 8,1 8,9

Mama 186 7,0 8,3 0,1 15,4

Colon 172 6,4 7,6 7,4 7,8

Páncreas 113 4,2 5,0 4,4 5,6

Cuello uterino 56 2,1 4,7 ** 4,7

Cerebro y SN 91 3,4 4,0 4,5 3,7

Ovario 47 1,8 3,9 ** 3,9

Linfoma no Hodking 73 2,7 3,2 4,0 2,6

Cuerpo uterino 29 1,1 2,4 ** 2,4

Piel y melanomas 53 2,0 2,4 2,5 2,3

Esófago 50 1,9 2,2 2,8 1,8

Vejiga 47 1,8 2,1 2,9 1,3

Laringe 46 1,7 2,0 3,7 0,6

Otras leucemias 41 1,5 1,8 1,8 1,8

Riñón y pelvis renal 40 1,5 1,8 2,2 1,4

Leucemia linfocítica 40 1,5 1,8 1,9 1,7

Cavidad oral y faringe 37 1,4 1,6 2,0 1,3

Tejidos blandos 35 1,3 1,6 1,3 1,8


55Epidemiología de la mortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Cuadro 2 – Mortalidad por tipo de cáncer y sexoMortalidad por cáncer en Medellín, 2006 (Continuación)

Cáncer # % Tasa general Tasa hombres Tasa mujeres

Leucemia mieloide 35 1,3 1,6 1,4 1,7

Mieloma múltiple 32 1,2 1,4 1,7 1,2

Recto y ano 27 1,0 1,2 1,2 1,2

Huesos y articulaciones 25 0,9 1,1 1,0 1,

Otros órganos digestivos 17 0,6 0,8 0,7 0,8

Otros órganos respiratorios 15 0,6 0,7 0,8 0,6

Tiroides 12 0,4 0,5 0,2 0,8

Linfoma Hodking 12 0,4 0,5 0,9 0,3

Otras glándulas endocrinas 8 0,3 0,4 0,3 0,4

Testículo 4 0,1 0,4 0,4 **

Vulva 3 0,1 0,3 ** 0,3

Otros órganos genitales femeninos 3 0,1 0,3 ** 0,3

Pene y otros órganos genitales masculinos 2 0,1 0,2 0,2 **

Uréter y otros órganos urinarios 1 0,0 0,0 0,1 0,0

Ojo y orbita 1 0,0 0,0 0,0 0,1

Total 2667 100,0 118,6 121,0 116,4

* Otros sitios no especificados, mal definidos y de comportamiento incierto ** No aplicable

En la relación a los cinco primeros tipos de tu-mor, debe mencionarse que en la poblaciónmenor de 10 años predominan las muertes porleucemias y cáncer de cerebro y sistema ner-vioso. Para las mujeres de 20 a 29 años se em-piezan a registrar muertes por cáncer de cuellouterino y en los hombres por cáncer de testí-culo. En el caso de las muertes por cáncer demama la tasa se incrementa a medida que sepasa de un grupo etáreo a otro, empezandodesde los 30 años con una tasa de 4,9 hasta

las mujeres de 80 y más años con una tasa de121,0. A partir de los 50 años las muertes porcáncer de hígado y vías biliares se incrementanllegando a tasas de 112,6 para los hombres de70 a 79 años y de 173,6 para las mujeres de 80y mas años. El cáncer de próstata aparece enlos hombres de 60 y más años y alcanza unatasa de 795,0 para los de mas de 80 años. El cáncerde pulmón y bronquios tiene la tasa más alta paralos hombres entre los 50 y 79 años y para las mu-jeres mayores de 60 años (Ver cuadro 3).

Cuadro 3 - Proporción y tasas de mortalidad primeros cinco tipos de cáncer por gruposde edad y sexo - Mortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Hombres< 10años

Cáncer % Tasa

Leucemia linfocítica 30,8 2,2

Cerebro y SN 15,4 1,1

Linfoma no Hodking 15,4 1,1

Leucemia mieloide 15,4 1,1

Tejidos blandos 7,7 0,6

TOTAL 7,2

Mujeres< 10años

Cáncer % Tasa


Otras glándulas endocrinas 25,0 1,1

Otros órganos respiratorios 12,5 0,6

Ojo y orbita 12,5 0,6


TOTAL 4,6



Cuadro 3 - Proporción y tasas de mortalidad primeros cinco tipos de cáncer por gruposde edad y sexo - Mortalidad por cáncer en Medellín, 2006 (Continuación)

Hombres10 a 19años

Cáncer % Tasa

Huesos y articulac. 15,8 1,5


Otras leucemias 15,8 1,5


Linfoma Hodking 10,5 1,0

TOTAL 9,3

Mujeres10 a 19años

Cáncer % Tasa



Pulmón y bronquios 11,1 0,5

Huesos y articulaciones 11,1 0,5

Otras glándulas endocrinas 11,1 0,5

TOTAL 4,4

Hombres20 a 29años

Cáncer % Tasa



Linfoma Hodking 13,3 1,1

Otros órganos respir. 6,7 0,6

Testículo 6,7 0,6

TOTAL 8,5

Mujeres20 a 29años

Cáncer % Tasa




Cuello uterino 8,3 1,0


TOTAL 12,0

Hombres30 a 39años

Cáncer % Tasa

Estómago 15,6 3,3


Colon 9,4 2,0


Hígado y vías biliares 6,3 1,3

TOTAL 20,8

Mujeres30 a 39años

Cáncer % Tasa

Mama 23,7 4,9




Otros sitios* 7,9 1,6

TOTAL 20,7

Hombres40 a 49años

Cáncer % Tasa

Estómago 19,0 10,4

Colon 10,1 5,6




TOTAL 55,0

Mujeres40 a 49años

Cáncer % Tasa

Mama 23,8 16,4


Estómago 9,8 6,8


Colon 6,6 4,5

TOTAL 68,9

Hombres50 a 59años

Cáncer % Tasa


Estómago 15,4 29,2



Colon 4,4 8,4

TOTAL 190,1

Mujeres50 a 59años

Cáncer % Tasa

Mama 18,9 36,2



Colon 7,7 14,8


TOTAL 191,8



Cuadro 3 - Proporción y tasas de mortalidad primeros cinco tipos de cáncer por gruposde edad y sexo - Mortalidad por cáncer en Medellín, 2006 (Continuación)

Hombres60 a 69años

Cáncer % Tasa


Estómago 13,4 65,5


Próstata 8,2 40,0

Colon 7,1 34,6

TOTAL 489,5

Mujeres60 a 69años

Cáncer % Tasa


Mama 13,7 53,3


Páncreas 9,1 35,5

Colon 7,0 27,3

TOTAL 389,5

Hombres70 a 79años

Cáncer % Tasa


Próstata 17,6 209,2

Estómago 10,8 128,7



TOTAL 1190,7

Mujeres70 a 79años

Cáncer % Tasa



Mama 10,6 88,6


Estómago 9,5 79,8

TOTAL 839,8

Hombres80 y mas

años

Cáncer % Tasa

Próstata 28,8 795,0


Estómago 6,9 191,6

Colon 6,3 172,4


TOTAL 2758,7

Mujeres80 y mas

años

Cáncer % Tasa


Estómago 12,4 189,3



Mama 7,9 121,0

TOTAL 1530,4

* Otros sitios no especificados, mal definidos y de comportamiento incierto

En el análisis por comunas, a partir de las ta-sas de mortalidad se calcularon los percentiles33 y 66 como puntos de corte para establecerel riesgo, así: las tasas por debajo del percentil33 (105 por 100 000 habitantes) se considera-ron con bajo riesgo, las que se encontraronentre el percentil 33 y 66 como mediano riesgoy las tasas superiores al percentil 66 (125 por100 000 habitantes) como alto riesgo. El altoriesgo se registró para La América, La Candela-ria, Laureles Buenos Aires, Guayabal y Belénmientras que el bajo riesgo se encontró paralas comunas de Popular, 12 de octubre, Pobla-do, Villa Hermosa y Santa Cruz (Ver Mapa 1).

Se seleccionaron las comunas Popular, El Po-blado, La Candelaria y Laureles y para ellas se

presenta tanto la distribución proporcionalcomo las tasas para los diez primeros tipos decáncer. Se encontró que para la comuna 1 (Po-pular) la tasa más alta fue para el cáncer deestómago, representando casi el 20 % de to-das las muertes por cáncer; en cuarto y quintolugar aparecen las muertes por cáncer depen-diente del género (mama y próstata, respecti-vamente). Para la comuna El Poblado la mayortasa se presentó para el cáncer de mama, aun-que la mayor proporción fue para las muertespor cáncer de pulmón y bronquios; la segundatasa mas alta fue para el cáncer de próstata.Las muertes por neoplasias de hígado y víasbiliares y pulmón y bronquios presentaron lastasas más altas para la comuna de La Candela-ria seguidas por las muertes por cáncer de



mama, estómago y próstata. En Laureles, laproporción mas alta fue para las muertes porcáncer de pulmón y bronquios aunque la tasa

mas alta fue para las muertes por cáncer demama seguida por las de pulmón y bronquios, híga-do y vías biliares y las de próstata (Ver cuadro 4).

Mapa 1 - Tasas de mortalidad por comunasMortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Código Comuna Tasacomuna

12 La América 179,3

10 La Candelaria 170,9

11 Laureles - Estadio 170,7

9 Buenos Aires 142,9

15 Guayabal 127,5

16 Belén 125,1

4 Aranjuez 119,5

3 Manrique 112,0

5 Castilla 111,0

13 San Javier 107,6

7 Robledo 105,2

2 Santa Cruz 104,8

8 Villa Hermosa 104,0

14 Poblado 101,7

6 12 de octubre 86,6

1 Popular 83,8

Cuadro 4 - Tasas de mortalidad primeros tipos de cáncer según comunas seleccionadasMortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Comuna 1: Popular

Tipo cáncer % Tasa x100 000 hab.

Estómago 19,8 16,8



Mama 6,3 10,1

Próstata 5,4 9,6

Colon 8,1 6,9



Cuerpo uterino 1,8 2,9

Páncreas 2,7 2,3

Comuna 14: El Poblado


Mama 11,2 20,0

Próstata 6,5 15,5


Colon 12,1 12,4

Estómago 9,3 9,5


Páncreas 4,7 4,8


Mieloma múltiple 4,7 4,8


65

2 1

74 3

13 12 8

9

14

15

16

11 10



Cuadro 4 - Tasas de mortalidad primeros tipos de cáncer según comunas seleccionadasMortalidad por cáncer en Medellín, 2006 (Continuación)

Comuna 10: La Candelaria




Mama 10,6 20,3

Estómago 9,9 16,8

Próstata 5,6 9,8

Páncreas 5,6 9,6


Colon 4,9 8,4

Vejiga 4,2 7,2

Otras leucemias 2,8 4,8

Comuna 11: Laureles


Mama 7,0 32,5



Próstata 7,0 17,1

Estómago 9,0 15,4



Colon 5,0 8,6

Cerebro y SNC 4,5 7,7

Páncreas 4,5 7,7

* Otros sitios no especificados, mal definidos y de comportamiento incierto

Se tomaron los primeros tipos de cáncer y secalculó el exceso o defecto que representa latasa de mortalidad de cada comuna con res-pecto a la tasa de la ciudad, que representó el100 %. En el caso de las muertes por cáncer depulmón y bronquios, el mayor “exceso” fue paraLa Candelaria mientras que el Popular tiene un44,5 % menos que la tasa de la ciudad. Para lasmuertes por tumores de mama, La América tie-ne un exceso de 180,3 % y La Candelaria de114,3 %; mientras que Villa Hermosa y SantaCruz tienen 41,6 % y 67,1 % respectivamentemenos que la tasa de Medellín. Para cuello ute-rino, Villa Hermosa y San Javier tienen los ma-yores excesos. Al analizar las tasas de mortali-dad por cáncer de próstata son La América yBuenos Aires las comunas con los mayoresexcesos. Tanto para las muertes por cáncer deestómago como para las de hígado y víasbiliares La Candelaria presentó excesos de 39,2 %y 108,3 % respectivamente (Ver cuadro 5).

En el análisis de las tasas específicas de mor-talidad por sexo y grupos de edad, las tasaspor los tumores de pulmón y bronquios sonmayores en los hombres a partir de los 50 años,

llegando a ser casi el doble de la tasa de lasmujeres en el grupo de 80 y mas años. La tasapara el cáncer de estómago también es mayorpara los hombres mayores de 40 años pero parael último grupo etáreo la tasa se iguala, mien-tras que para las muertes por cáncer de hígadoy vías biliares es mayor en las mujeres en estemismo grupo etáreo (Ver gráfico 4).


La ciudad de Medellín no es ajena al incremen-to en la mortalidad por cáncer que se haevidenciado en el mundo entero y con mayorfuerza en los países en vía de desarrollo. Elincremento en la morbilidad y mortalidad porcáncer y en general por las enfermedadescrónicas no transmisibles están relacionadoscon los estilos de vida no saludables y el enve-jecimiento poblacional.

En Medellín, para el año 2005 se registraron2 373 muertes (tasa de 113 por cada 100 000habitantes (27), para el año 2006 el número de



Cuadro 5 - Tasas de mortalidad primeros tipos de cáncer por comuna y excesode riesgo - Mortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Cuello uterino

Comuna % Tasa Exceso

Villa Hermosa 12,5 9,5 93,9

San Javier 10,7 8,1 66,2

12 de octubre 14,3 8,0 63,1

Castilla 10,7 7,7 58,5

Manrique 8,9 6,2 26,9

Aranjuez 7,1 4,8 -1,3

Robledo 7,1 4,4 -10,3

Popular 5,4 4,3 -11,1

Guayabal 3,6 4,3 -11,9

Buenos Aires 5,4 4,2 -14,7

La América 3,6 4,1 -15,4

Belén 7,1 3,8 -22,6

Santa Cruz 3,6 3,6 -27,1

Próstata


La América 6,2 27,7 56,7

Buenos Aires 9,6 27,2 54,1

Laureles - Estadio 7,9 27,1 53,3

Castilla 8,5 21,6 22,3

Manrique 8,5 20,6 16,4

La Candelaria 4,5 20,0 13,3

Santa Cruz 5,1 18,1 2,2

Robledo 7,9 17,1 -3,0

Belén 7,9 15,8 -10,4

Poblado 4,0 15,5 -12,5

Villa Hermosa 5,6 15,0 -14,9

Guayabal 3,4 14,8 -16,4

Aranjuez 5,1 12,0 -32,3

San Javier 4,0 10,7 -39,6

Popular 3,4 9,6 -45,5

12 de octubre 4,0 7,8 -56,0

Pulmón y bronquios




La América 5,1 23,8 23,4

Aranjuez 8,4 22,1 14,6

Belén 9,9 21,1 9,3

Guayabal 3,9 18,4 -4,9

Manrique 6,7 18,2 -5,7

Robledo 7,5 17,9 -7,2

San Javier 5,8 17,2 -10,9


Castilla 5,8 16,3 -15,4

12 de octubre 7,5 16,3 -15,8

Santa Cruz 4,1 16,0 -17,0


Poblado 3,9 15,2 -21,3

Popular 3,4 10,7 -44,8

Mama


La América 11,8 45,5 180,3


Belén 14,0 24,6 51,5


Poblado 6,5 20,0 23,3

Manrique 5,9 13,6 -16,0

Robledo 6,5 13,2 -18,9


Aranjuez 5,4 12,1 -25,7

12 de octubre 5,9 11,0 -32,5

San Javier 4,3 10,8 -33,3

Guayabal 2,7 10,8 -33,7

Castilla 4,3 10,3 -36,4

Popular 3,8 10,1 -37,5


Santa Cruz 1,6 5,3 -67,1



Cuadro 5 - Tasas de mortalidad primeros tipos de cáncer por comuna y excesode riesgo - Mortalidad por cáncer en Medellín, 2006 (Continuación)

Estómago



Popular 8,5 16,8 38,4

La América 5,4 15,9 31,3



Guayabal 5,0 14,9 23,4

San Javier 6,5 12,2 0,7

Aranjuez 6,9 11,4 -6,0


Belén 7,3 9,8 -19,2

Manrique 5,8 9,8 -19,3

Poblado 3,8 9,5 -21,5

Santa Cruz 3,8 9,4 -22,0

12 de octubre 6,5 8,9 -26,3

Castilla 5,0 8,9 -26,9

Robledo 5,8 8,7 -28,3

Hígado y vías biliares



La América 7,0 21,6 69,7


Guayabal 5,1 16,1 26,5


Manrique 8,1 14,3 12,7

San Javier 7,0 13,6 7,2

Aranjuez 7,7 13,3 4,5

Belén 8,4 11,8 -6,8

Castilla 6,2 11,6 -8,9


Santa Cruz 3,3 8,5 -33,2

12 de octubre 5,9 8,4 -33,9

Poblado 2,6 6,7 -47,7

Robledo 4,0 6,4 -50,0

Popular 2,9 6,1 -52,1

Gráfico 4. Tasas específicas de mortalidad por sexo y grupos de edadMortalidad por cáncer en Medellín, 2006

Pulmón y bronquios Tasa Medellín: 18,4 - Tasa Colombia: 9,3

EstómagoTasa Medellín: 11,6 - Tasa Colombia: 11,4



muertes se incrementó a un total de 2 667 (tasade 118,6/100 000 habitantes). Para interpretarlas tasas calculadas para el año 2006 hay quetener en cuenta que se tomó como denomina-

Gráfico 4. Tasas específicas de mortalidad por sexo y grupos de edadMortalidad por cáncer en Medellín, 2006 (Continuación)

Hígado y vías biliaresTasa Medellín: 12,1 - Tasa Colombia: 5,9

PróstataTasa Medellín: 16,8 - Tasa Colombia: 5,9

MamaTasa Medellín: 15,4 - Tasa Colombia: 9,4

Cuello uterinoTasa Medellín: 4,7 - Tasa Colombia: 8,5

dor los datos arrojados por el censopoblacional realizado en el año 2005 y publi-cados por el DANE (30), mientras que para elaño 2005 se utilizaron las proyecciones de



mayor tasa para ambos sexos sea la de las de-funciones por cáncer de pulmón y bronquios,situación que podría prevenirse si se tuvieraen cuenta que desde hace muchos años se tie-ne evidencia de la relación entre el hábito defumar y el cáncer de pulmón y bronquios y otros14 tipos de cáncer (15). Así mismo, en 1981,Doll y Peto estimaron que aproximadamenteentre el 30 y 35 % de las muertes por cáncer decolon, próstata, mama y estómago en los Es-tados Unidos estaban relacionados con la die-ta (34).

Cuando se analiza el riesgo por comunas, sepueden establecer importantes diferencias en-tre sus tasas quedando entonces la preguntade si estas diferencias se deben a sus estruc-turas poblacionales, es decir, al envejecimien-to de sus poblaciones (30) a factores de ordensocioeconómico, educativo (35-39), acceso alos servicios de salud, o a diferentes exposi-ciones a factores de riesgo (40-42).

Cuando se comparan las tasas para algunosde los tipos de cáncer con las del país (43), hayque mencionar que para las muertes por cán-cer de pulmón y bronquios la de Medellín escasi el doble, al igual que la de hígado y víasbiliares. Pero mas sorprendente es que la depróstata sea casi tres veces la de Colombia,mientras que no hay diferencias para la tasade mortalidad por cáncer de estómago; y en elcaso de las muertes por cáncer de cuello uteri-no, la tasa de la ciudad es casi la mitad de ladel país. Situación que podría ser explicada por-que en la ciudad se hace mas tamizaje, haymejor acceso a servicios de salud, el diagnós-tico es temprano, las campañas para realizarcitologías a las mujeres son exitosas, y en defi-nitiva, se están cumpliendo las metas propues-tas de reducción de la morbi mortalidad. Sinembargo, es necesario mencionar que del to-tal de muertes por cáncer en Medellín, aproxi-madamente un 33,8 % podrían haberse evita-do si se hubieran diagnosticado en estadios

población del Departamento Administrativo dePoblación de la Alcaldía de Medellín (31). Latasa de mortalidad para Colombia en el año2005 fue de 71,6 por cada 100 000 habitantes(26) siendo la de Medellín 1,5 veces para el año2006, situación que amerita realizar mas estu-dios y profundizar mucho mas en su etiología,diagnóstico, tratamiento y en la implemen-tación de programas de salud pública dirigidosa atenuar su impacto.

A pesar de que se registran muertes por cán-cer desde tempranas edades es contundenteel incremento en el riesgo a partir de los 50años pasando de una tasa de 191,0 en estegrupo a una de 1965,8 en el grupo de 80 y masaños, siendo aun mas impactantes las diferen-cias por sexo, en especial en lo hombres demas edad (32). Es importante resaltar que cuan-do se calculan las tasas por grupos de edad ysexo, estas pueden verse afectadas por peque-ñas variaciones en el número absoluto de ca-sos registrados con respecto a la poblaciónexpuesta, tal como se observa en las defun-ciones por cáncer de cuello uterino, que en lasmujeres de 50 a 59 años fueron 18 casos (parauna tasa de 14,8, y en el grupo de 60 a 69 años,registraron solo 3 casos, lo que representa unatasa de 4,1.

La Secretaría de Salud del municipio deMedellín reporta que dentro de las 10 prime-ras causas de mortalidad para los hombres detodas las edades se encuentran en séptimolugar los tumores malignos de traquea, bron-quios y pulmón y en noveno lugar las muertespor el resto de tumores malignos; mientras quepara las mujeres entre los 45 y 59 años de edad,de las 10 primeras causas de muerte, seis sonpor tumores malignos como el de mama quese encuentra en segundo lugar y de cuello delútero en octavo lugar (33).

Analizando de forma mas específica las muer-tes por tumores malignos, preocupa que la



tempranos pudiéndose ofrecer un tratamientooportuno y de acuerdo con la normatividad queen el país existe sobre el tema (44-46).

Adicionalmente, se deberían explorar nuevasmecanismos que garanticen el acceso de lapoblación a tratamientos mas efectivos,incentivar mucho mas los programas educati-vos para promover estilos de vida saludables,implementar entre los prestadores de serviciosde salud mecanismos que garanticen la detec-ción temprana del cáncer, capacitar y actuali-zar al personal de salud en todo lo que tieneque ver con esta enfermedad, con el fin de re-ducir la incidencia del cáncer y la mortalidadque causa, y a mejorar la calidad de vida de laspersonas que lo padecen y también de sus fa-milias.

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_______________________________________1 Magister en Educación y Desarrollo Humano. Grupo Salud bucal y bienestar U de A. Correo electrónico:

[email protected] Magíster en Epidemiología, Grupo Salud bucal y bienestar U de A.3 Magíster en Epidemiología, Grupo Salud bucal y bienestar U de A.

Recibido: septiembre 4 de 2008. Revisado: septiembre 8 de 2008. Aceptado: noviembre 21 de 2008.

Significados, experiencias y prácticas acercade la salud y enfermedad bucal

Meanings, experiences and practices about oral health and disease

Emilia M. Ochoa A1 , Angela María Franco C2 , Blanca Susana Ramírez P3

Forma de citar: Ochoa EM, Franco AM, Ramírez BS. Significados, experiencias y prácticas acerca de la saludy enfermedad bucal. Rev Salud Pública de Medellín 2008; 3(2):67-77



Resumen

La presente investigación constituye unaaproximación comprensiva a los significados,experiencias y prácticas en torno a la salud yenfermedad bucal, construidos por un grupode 120 niñas y niños cuyas edades oscilan en-tre los 12 y 13 años, que comparten un espa-cio con ciertas características comunes, con elcual se identifican, no sólo como dimensiónfísica, sino también simbólica y social, en tan-to están matriculados en 12 instituciones ofi-ciales del Municipio de Medellín. La dimensióncualitativa del estudio se adelantó desde unaperspectiva hermenéutica, fundamentada en lainterpretaciónde textos construidos socialmen-te, en los que se refleja las concepciones quetienen los niños y las niñas sobre sus propiasprácticas y experiencias en torno a la salud yenfermedad bucal y los significados que en fun-ción de ello han construido. Las técnicas derecolección y construcción de datos fueron laentrevista en profundidad y los relatos genera-dos en el contexto de talleres lúdicos. Los re-sultados obtenidos facilitan el acceso a elemen-tos que contribuyen al fortalecimiento del vín-culo salud -educación, así como también adevelar pistas importantes para superar lasbarreras que impiden el desarrollo de proce-sos educativos en salud integrales y continuos,que trasciendan el carácter de acción puntualdominante a lo largo de la historia, actualmen-te cuestionado por su escaso impacto en lainternalización y generación de conciencia fren-te a la salud.

Palabras clave

Salud y enfermedad bucal, educación, escuela

Abstract

This research represents a comprehensiveapproach to the meanings, experiences and

practices about oral health and disease, builtby a group of 120 girls and boys aged between12 and 13 years who share a space with certaincharacteristics in common, with which theyidentify themselves, not only physically but alsoin a symbolic and social way, since they areenrolled in 12 educative institutions of theMunicipality of Medellin. The qualitative aspectof the study was developed from a hermeneuticperspective based on the interpretation of textssocially constructed, which reflects the ideasthat children have on their own practices andexperiences about oral health and disease andthe meanings they have built around it. Thetechniques for obtaining and constructing thedata were the in-depth interview and theaccounts generated in the context ofworkshops of recreational nature. The resultsobtained provide access to elements thatcontribute to the strengthening of the health-education link, as well as to uncover importantclues to overcome the barriers that hinder thedevelopment of integrated and continuouseducational processes in health, whichtranscend the dominant character ofthroughout history, currently questioned by itslow impact on the generation andinternalization of conscience about health.

Key words

Oral health and disease, education, school


La aproximación comprensiva a los significa-dos, experiencias y prácticas acerca de la sa-lud y enfermedad bucal de niños y niñas esco-lares, lograda a través de este estudio, ademásde ser un aporte relevante científicamente,arroja pistas importantes para el fortalecimien-to del vínculo salud educación, para la tomade decisiones en cuanto a la continuidad y/oredireccionamiento de programas y proyectos


69Significados, experiencias y prácticas acerca de la salud y enfermedad bucal

y sobre todo, para la superación de las barre-ras que impiden el desarrollo de procesos edu-cativos en salud, integrales y continuos, quetrasciendan el carácter de acción puntual y debajo impacto, que ha predominado a lo largode la historia.

El estudio, adelantado desde una perspectivahermenéutica, le atribuye un papel preponde-rante a los textos de los niños y las niñas, entanto, portadores de mundos de sentido sus-ceptibles de ser interpretados, no sólo por losinvestigadores sino por ellos mismos, como unaforma de adentrarse en su mundo particularpara comprenderlo y a la vez lograr mayor com-prensión de si mismos y de su particular ma-nera de vivir.

De esta manera, se disponen para el análisisde las comunidades académicas y los profe-sionales de la salud y la educación tres cate-gorías en torno a la salud y enfermedad bucal:significados, experiencias y prácticas, desarro-lladas desde tendencias emergentes bastantesignificativas y diversas, que recogen el pen-sar, el sentir y la actuación de niños y niñasescolares.

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El componente cualitativo de la investigaciónse adelantó desde una perspectiva hermenéu-tica porque, además de conocer, mediaba elinterés de comprender, es decir, que no sólose buscaba dar cuenta de un objeto en parti-cular, sino interpretar un texto construido so-cialmente, que reflejara la comprensión de losniños y las niñas sobre sus propias prácticas yexperiencias en torno a la salud y enfermedadbucal y los significados que en función de ellohan construido, desde la convicción de que losinvestigadores “no descubren el conocimien-to, sino que éste es creado por la acción deellos con el objeto –constructo- indagado” (1).

En consideración a lo anterior y teniendo encuenta que según Gadamer “la compresión noes uno de los modos de comportamiento delsujeto, sino el modo propio de estar ahí” (2),este ejercicio hermenéutico implicó la aproxi-mación totalizadora, reflexiva y crítica a los tex-tos, “en el sentido de captar las ideas, concep-tos, contenidos o mensajes que las palabras,que también hay que conocer vehiculizan o loque las frases expresan (3), dentro de las con-diciones particulares de temporalidad ycontextualidad características de la vida de losniños y las niñas en el escenario escolar.

Es por eso, que en este ejercicio hermenéutico,más que la captación del habla ubicada detrásdel texto, lo que ha interesado es aquello de locual se habla, el asunto del texto, el reflejo dela comprensión que los sujetos logran del fe-nómeno, extendiendo de esta manera la ideade texto al lugar del gesto, de la voz, de la pa-labra, del movimiento y del silencio, que jun-tos, configuran el mundo del sentido, porquecomo bien lo plantea Gadamer “en todo nues-tro pensar y conocer, estamos ya desde siem-pre sostenidos por la interpretación lingüísticadel mundo, el lenguaje es la verdadera huellade nuestra finitud” (4).

En el estudio participaron ciento veinte niñosy niñas con edades entre doce y trece años,matriculados en doce instituciones educativasoficiales de la ciudad de Medellín. Se fijaroncomo criterios de inclusión la ubicación en di-ferentes sectores de la ciudad y la pertenenciaa estratos socioeconómicos 1, 2 ó 3.

La construcción de los datos se logró a partirentrevistas en profundidad y relatos de expe-riencias en el contexto de talleres lúdico -pe-dagógicos de cuatro horas de duración, en losque participaron grupos de 8 a 10 niños. Seentiende que los relatos “no son simples re-presentaciones del mundo; forman parte delmundo que describen y por lo tanto compar-



ten el contexto en el que tienen lugar” (5) ydejan entrever rasgos de la pre-comprensiónde los fenómenos que tienen los sujetos quelos elaboran.

Desde la convicción de que “aprender a escu-char al otro”(6), es una condición fundamentalpara la traducción y construcción del sentidode los textos que se producen socialmente, serealizaron cuatro entrevistas en profundidad,de una y media horas cada una como técnicacomplementaria para la obtención y construc-ción de los datos en este estudio, dadas lasposibilidades de interactividad de esta técni-ca, denominada por Hammersley y Atkinson “entrevista reflexiva, porque permite que la char-la fluya de un modo que parezca natural”(7).

El proceso de análisis, entendido como la con-densación de los datos en “unidadesanalizables, creando categorías con ellos o apartir de ellos como una forma de generar con-ceptos”(8), partió de un ejercicio de construc-ción de argumentos descriptivos, fundamen-tado en lo que Strauss y Corbin denominan“codificación abierta” (9). Posteriormente, seavanzó hacia la construcción de argumentosinterpretativos mediante la realización de unejercicio de codificación axial que, además deconectar los conceptos emergentes, posibilitóuna nueva organización y agrupación de losdatos en las categorías y subcategorías, de lasque se dará cuenta más adelante.

HallazgosHallazgosHallazgosHallazgosHallazgos

Este ejercicio de interpretación, orientado acomprender y a hacer inteligible el texto refe-rente a la salud y enfermedad bucal, construi-do socialmente por los niños y las niñas, seorganizó desde tres categorías de análisis, estoes, significados, experiencias y prácticas, entorno a las cuales fueron emergiendo las diversastendencias, de las que ahora se dará cuenta:

En cuanto a los significados, se devela unaconcepción reduccionista de la salud y enfer-medad en general y de la salud y enfermedadbucal, así como la asociación de la boca a con-ceptos estereotipados de belleza, a la posibili-dad de establecer relaciones erótico afectivasy de acceder a oportunidades laborales. Laconcepción reducida la visibilizan textos en losque se asume la enfermedad como la causan-te de la ruptura del equilibrio y la armonía, ““Sa-lud es estar bien del todo, cuerpo, alma, que uno notenga que quejarse por nada” (Jhonatan).“Ser sano,no tener ninguna enfermedad” (Yeferson); o en losque se evidencia la división cuerpo-alma o sa-lud física y salud mental, como reflejo de lapermanencia de los legados hipocrático y car-tesiano.

De igual manera, la salud se ha instaurado comoun ideal, y los niños sueñan un espacio esco-lar, familiar y en general una vida cotidiana sinenfermedad, dolor y muerte. Esta idealizaciónde la salud y negación de la muerte, es hereda-da de tradiciones educativas influenciadas pordoctrinas teológicas aún vigentes en la culturaoccidental, de ahí que Daniela exprese que “tenersalud es ser más sano todos los días para no morirse”.

Así mismo, existe un modelo de cuerpo impues-to socialmente que refuerzan los medios ma-sivos de comunicación, del que los niños nologran tomar distancia. En este estereotipo queincluye la boca, reproducido sin restriccionespor la odontología de mercado, los dientes sonparticularmente significativos para establecerrelaciones erótico afectivas y acceder a opor-tunidades laborales, así como lo manifiestaCarolina “por ejemplo mi hermanita, a ella le puedegustar un muchacho y si tiene los dientes muy feos, aella nadie le para bolas” y lo corrobora Jenny:” loque más da impresión cuando uno va a llevar una hojade vida, cuando uno va a presentar algo son los dien-tes, la presentación personal”, de tal manera quees común encontrar niños con tratamientoortodóntico en presencia de caries dental oproblemas periodontales.


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En lo referente a experiencias, es evidente quela efectividad en los tratamientos, ha genera-do sentimientos de reconocimiento y compro-miso por parte de los niños, como lo relata AnaMaría: “El odontólogo de mi EPS me parece muy bue-no, sabe mucho y por eso tengo los dientes tan bonitosporque estuve en tratamiento más de dos años, yo leabría la boca con mucha confianza aunque a veces medolía, pero le veía seguridad”. No obstante, pre-ocupa que muchos niños vayan a la consultaodontológica “con temor, miedo, susto, ansie-dad, pánico, fobia, dolor” debido al trato pococordial en que se desarrolla la intervenciónestomatológica, por la apatía o poca atenciónque se le presta a sus preocupaciones, por losregaños a que son sometidos como consecuen-cia de no haber seguido las instrucciones reci-bidas en consultas anteriores y/o por la prácti-ca inadecuada del cepillado, como lo expresaMaría Camila: “Cuando mi mamá me dice vamos a irdonde el odontólogo me dan cosquillitas en el estóma-go, pero cuando llego me siento peor, siento mucha an-gustia, empiezo a pensar que me van a regañar portener los dientes sucios. A veces deseo que se vaya laluz para que no me puedan atender; cuando por finllega la hora que me llaman, siento que me muero, seme sube todo y veo el doctor o la doctora, miro que seabuena persona y no un gruñón”.

Es claro que en el ejercicio de la odontologíadomina la aplicación de un saber técnico queinvisibiliza al sujeto niño(a), situación origina-da en gran medida por la perspectivaadultocéntrica característica de nuestra cultu-ra, que ubica a los niños y a las niñas en unaposición de menor orden, carentes, necesita-dos de protección y por quienes en la mayoríade los casos hay que decidir, asunto que tam-bién permea su relación con los profesionalesde la salud a quienes ellos y ellas tendrían mu-cho que decir si el espacio de la consulta y lascondiciones de interacción se los permitieran,tal como se evidencia en el siguiente texto: “Amí no me parece justo que le saquen a uno una muelapor ejemplo, sin preguntarle si está de acuerdo, sólo

porque la mamá dice y ya, puede que uno en ese mo-mento no esté preparado” (Juliana).

De esta manera, los niños y las niñas ponen aldescubierto una problemática importante quetiene su trasfondo en el ejercicio del poder, quehace asimétrica la relación que se estableceentre el odontólogo y el paciente en el contex-to de la consulta, donde más que el encuentrode subjetividades, lo que se pone en juego esla implementación de un saber, que en la me-dida en que se hace herramienta y método,instrumentaliza al otro, lo convierte en objetode intervención y lo invisibiliza, en tanto des-conoce su sentir y su pensar: “A mi hermanita mimamá la llevó donde el odontólogo para que le sacaraun diente y para que la revisara y él se lo sacó así a lafuerza sin preguntarle ni decirle nada” (Edwin).

Respecto a las prácticas, es notoria la apro-piación de la información socialmente impar-tida, aunque hay distancias significativas conel hacer cotidiano, es decir, saben lo que de-ben hacer en materia de salud bucal: las vecesque deben cepillarse, el enjuague bucal quedeben usar según los medios de comunicacióny la frecuencia de las citas odontológicas, perosus comportamientos no son coherentes conello, situación que corresponde a un modeloeducativo conductista, fundamentado en larepetición permanente por parte de los adul-tos significativos de lo que hay que hacer,acompañada generalmente de refuerzos, esdecir castigo o recompensa, como lo ilustra eltexto de Sergio: “Yo tengo una primita que una vezle dije: usted si cepilla todo rápido,una vez la pillé y sehacía así, mojaba el cepillo y se iba otra vez, yo le dijea mi tía y mi tía se la pilló y le pegó porque se estabacepillando mal”. Se deja entrever que la forma-ción de hábitos es algo todavía muy débil comoconsecuencia de la presencia adulta que pres-cribe, impone y vigila las prácticas de higienebucal de los niños.

Otro factor que afecta significativamente lasprácticas es el desconocimiento de algunos

Significados, experiencias y prácticas acerca de la salud y enfermedad bucal



conceptos básicos por la presencia de ideas,creencias y mitos que se reproducenculturalmente, como es pensar que: “primero sincrema y después con crema porque la crema es la queesconde el mugre en los dientes, eso es sólo como paradarle buen aliento y ya, el cepillo es el que hace todo.Yo primero me cepillo sin colino y después con colino”(Sebastián). Aunque los conocimientos científi-cos tienen un carácter cambiante, es necesa-rio en los procesos educativos, tratar de inte-grar teoría y práctica, en un intento por supe-rar la dedicación al desarrollo de la acción pun-tual preferentemente centrada en este caso enla enseñanza de técnicas para la higiene bucal,con el propósito de construir relaciones entreel saber y el saber hacer, dado que “el conoci-miento solo se vuelve experiencia cuando seintegra a la conciencia práctica de quien ac-túa” (10).

Así las cosas, puede decirse que las prácticasadecuadas exigen el acceso a los conocimien-tos existentes en el momento, pero es funda-mental no trasmitirlos como doctrina o comoun producto acabado que impide un procesodinámico de aprendizaje, en el que tambiéntengan valor los saberes previos y el acervo deconocimientos derivados de las mismas prác-ticas, es decir, intentar estar de acuerdo conuna concepción de ciencia que trasciende losintereses netamente teóricos e incluye unanueva dimensión que permite valorar el hacer.

Otra tendencia a destacar es la influencia so-cial que obstaculiza la construcción de hábi-tos saludables, porque de manera complemen-taria a la herencia o potencial genético, lainteracción permanente con otros y otras de-termina en el ser humano una forma específicade pensar, de sentir y de actuar, o dicho de otramanera, el ambiente psicosocial entendidocomo el entramado de relaciones que se tejencon quienes se comparte la cotidianidad, esun factor muy importante en la configuraciónde las creencias, los valores, las actitudes y las

conductas propias, cosa que resulta muchomás notoria y determinante cuando se está vi-viendo una etapa de cambios estructurales ybúsqueda de motivos de anclaje como es elinicio de la adolescencia.

En un período como éste, caracterizado entremuchas otras cosas, por la transición de niño(a)dependiente a unas condiciones de mayor au-tonomía, la búsqueda de posicionamiento oadquisición de “status” entre sus pares inme-diatos, evidente en el querer parecerse a losotros por la sensación de encontrarse fuera delugar con respecto a ellos, es tan fuerte, quelogra determinar formas particulares de actuaren grupo, a las que se acogen muchos estu-diantes aunque personalmente no las compar-tan, tal como lo ilustra el siguiente texto: “Sí,hay que cepillarse porque nosotros comemos chicle todoel día, mecato todos los días y eso sí va deteriorando losdientes, pero a uno le da pena cepillarse en la escuelaporque se ponen a mirarlo a uno y qué dirán, ésta estáloca” (Daniela). Sin embargo, si la institucióneducativa contemplara las prácticas de saludbucal como parte de sus actividades cotidia-nas, tal como lo sugieren los estudiantes, dis-poniendo de espacios físicos adecuados paraello y asignándole tiempos específicos dentrode la agenda diaria, ésto además de contribuiral bienestar de los estudiantes aportaría a laconstrucción de la cultura del autocuidado,como una corresponsabilidad de los sectoreseducativo y de la salud, así como lo deja entre-ver este texto: “En el colegio le debería dar tiempo auno para cepillarse y si todos lo hacemos porque eso seacostumbra, a uno no le daría pena ni necesitaría quese lo estuvieran diciendo cada rato” (Daniela).

Situaciones económicas precarias que afectanlas prácticas saludables. Junto a lo que muchosniños y niñas desean y en repetidas ocasionesexplicitan, a manera de paráfrasis de lo quecotidianamente le escuchan a sus adultos sig-nificativos, a los profesionales de la salud y/o alos medios masivos de comunicación, respec-


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to a las prácticas que han de tenerse en cuen-ta para lograr y conservar la salud bucal, surgey se impone con rigor el factor económico dis-minuyendo cualquier posibilidad de vivir en lapráctica, lo que la teoría y el saber experto di-seminan en el medio social, a través de estra-tegias de diferente naturaleza. De acuerdo conel planteamiento de Sen respecto a la libertad,entendida como oportunidades reales que tie-nen los sujetos para ser y desarrollarse, nobasta con el deseo, el querer hacer algo o laconvicción de que hay que hacerlo, si no secuenta con las condiciones básicas o los re-cursos mínimos necesarios, como es en estecaso particular, el acceso a la crema, a la sedadental y/o a la consulta odontológica de ma-nera oportuna.


El cuidado de sí como elemento fundanteen la educación para la salud

Si se entiende por cuidado de sí “no el sentidode la moral de la renuncia, sino el de un ejerci-cio de uno sobre sí mismo, mediante el cualintenta elaborarse, transformarse y acceder acierto modo de ser” (11), en el análisis de lossignificados, experiencias y prácticas en tornoa la salud-enfermedad bucal se descubre quelos niños y las niñas, más que construir el sen-tido del cuidado, lo que han hecho esinteriorizar las prescripciones o ajustarse amaneras estereotipadas o estandarizadas depresentación personal, modeladas y difundi-das desde los medios masivos de comunica-ción, encargados en buena medida deposicionar en el mercado el aspecto físicocomo esencia de la vida humana, en tanto fac-tor primordial de éxito en las relacionesinterpersonales y en el acceso al mundo laboral.

Ante la evidente relación superficial con el pro-pio cuerpo, centrada en la dimensión externa

del sí mismo y en el deseo o la necesidad deagradar y ser aceptado(a) por los otros sobrela base de unos patrones impuestos social-mente y que según los niños y las niñas es ne-cesario cumplir para ser incluidos como indivi-duos y como sujetos sociales, se perfila la ne-cesidad de reorientar los procesos de educa-ción en salud de tal manera que “la primeratarea debería ser liberarse a sí mismo de estaidentidad impuesta y destructiva”(12), que tie-ne mucho que ver con “los medios de comuni-cación que captan, como sagaces sabuesos,imágenes de cuerpo que constituyen modelosde amor y odio, de lo permitido y lo prohibido”(13).

En este caso, la escuela como espacio de so-cialización está llamada a constituirse en unámbito donde los niños y las niñas tengan laposibilidad de crear una nueva representaciónsobre la salud, configurar órdenes deobjetivación más integrales y ampliar los signi-ficados personales y colectivos sobre el cuer-po, que trasciendan el plano de la mercancía,lo cual “implica reconstruir una noción de cuer-po no fundida en la imagen de los medios, niarmada con lo que queda afuera” (13).

Ante el ideal generalizado de dientes blancos yderechos, de labios vistosos y provocativoscomo requerimiento para acceder a relacioneserótico afectivas y contar con la aceptaciónsocial en general, que no son otra cosa que elreflejo de una pobre valoración de sí mismo(a)en el afán desmedido por parecerse a los mo-delos publicitarios, hay una tarea que la escuelaestá en mora de cumplir; ésto es, contribuir ala construcción de una concepción más inte-gral de salud, que desborde el factor estéticoy centre la atención en “el cuidado de sí comoejercicio de la libertad” como diría Foucault (11).

En consecuencia con lo anterior, educar parala construcción y promoción de la salud es unaresponsabilidad social, que no puede ser asu-




mida en solitario ni de manera aislada por elsector educativo o las entidades de salud y quetampoco puede circunscribirse única y exclu-sivamente a la prescripción orientada a cam-bios comportamentales. Educar para la saludsólo será posible si junto a ello se construyeuna clara consciencia del cuidado de sí, funda-mentado en el desarrollo de habilidades parala vida, en motivaciones intrínsecas para la ac-ción cotidiana, en las expectativas y el com-promiso frente al desarrollo de las potenciali-dades propias y las de las personas con quie-nes se comparte, dado que “el cuidado de síes ético en si mismo pero implica relacionescomplejas con los otros, en la medida en queeste ethos de la libertad es también una ma-nera de ocuparse de los otros” como lo plan-tea Foucault (11).

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

• Necesidad de trascender, desde la edu-cación, la preocupación significativa delos niños y las niñas por el desarrollocorporal como respuesta a los estímu-los del medio publicitario. La escuela hoy,además de posibilitar el acceso a saberesespecíficos, está llamada a crear condicio-nes que permitan trascender aspectos fuer-temente inscritos en la cultura y que en estecaso, determinan una concepción fragmen-taria del cuerpo.

• Motivaciones extrínsecas respecto a laconservación de la salud bucal, ésto es,necesidad de aparecer estéticamenteagradables a los otros. La preocupaciónfundamental de los estudiantes respecto ala salud bucal está centrada en la necesi-dad de cumplir con ciertos requisitos esté-ticos dominantes en la cultura e impuestospor los criterios de la odontología de mer-cado y los medios masivos de comunica-ción.

• Construcción de sentido integrador dela boca, entendida como posibilidad derelaciones, comunicación y expresión desentimientos. Aparece una línea importan-te de trabajo a partir del valor que le atribu-yen los niños y las niñas a la boca, pues másallá de un componente del cuerpo que hayque mantener sano, como se ha asumidotradicionalmente desde la educación en sa-lud, la conciben de manera integral y la ubi-can en un lugar muy especial en la vida co-tidiana por la forma en que según ellos, de-termina las relaciones erótico afectivas, laexpresión de sentimientos, la comunicacióny las oportunidades laborales.

• Mejoramiento de la salud bucal de ni-ños y niñas, aunque se evidencia debi-lidad en la construcción de hábitos sa-ludables. Los indicadores del presente es-tudio muestran un mejoramiento significa-tivo en la salud bucal de los niños y niñasen este rango de edad, que es justo atribuira factores que se han conjugado durante losúltimos años, tales como programas preven-tivos y educativos en los niveles individualy colectivo, la acción de los medios de co-municación y el mayor compromiso y acom-pañamiento de los padres, madres de fami-lia y demás adultos significativos, entreotros. Sin embargo, es pertinente elcuestionamiento acerca de la construcciónde hábitos saludables, pues se nota una grandebilidad en este aspecto, cosa que tam-bién se confirma en los resultados delmonitoreo de acuerdo a los índices de cali-dad de cepillado y presencia de placabacteriana.

• Necesidad de articular los sectores edu-cativos y de la salud en función de crearambientes educativos que trasciendanlo meramente instrumental respecto ala salud bucal. Si se concibe la salud comoun asunto social que le compete al Estado,la sociedad civil, la familia, la institución


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educativa y a los medios masivos de comu-nicación y también al sujeto, en su condi-ción individual y como miembro de un co-lectivo, es claro que se requieren estrate-gias de naturaleza sinérgica soportadas porpolíticas públicas, que permitan fortalecerel vínculo, que de manera tangencial se dahoy entre los sectores educativo y de la sa-lud.

El derecho fundamental a la salud, no pue-de ser garantizado desde un solo sector dedesarrollo, esto es asunto compartido, quele compete a todos los actores sociales,sin que ello signifique dilución de roles y fun-ciones, para lo que es absolutamente nece-sario el encuentro interdisciplinario en el quepueda hacerse el análisis de necesidades yla construcción de alternativas de solucióncooperadas, fundamentadas en una con-cepción de educación para la salud, comocorresponsabilidad social, en la que se veancomprometidos tanto el sujeto niño(a) comoquienes son sus adultos significativos en losescenarios familiar, escolar y comunitario.

• Necesidad de convertir la consulta enuna experiencia que a la vez quevisibilice a los niños y niñas, los sensi-bilice y comprometa con el autocuidado.En este estudio queda sugerida la necesi-dad de reconsiderar las condiciones en quese está realizando el encuentro entre losprofesionales de la salud y los niños,específicamente en el evento de la consul-ta, de tal manera que sin perder la calidadde una atención especializada, producto deun saber técnico y científico, pueda confi-gurarse un contexto relacional de reconoci-miento, buen trato y aporte mutuo, o dichode otro modo, que se constituya en unaverdadera experiencia de aprendizaje, queempiece por considerar que son sujetos dis-tintos, con experiencias y saberes disímiles,que pueden potenciarse desde un ejerciciocomunicativo respetuoso en el que la bre-

cha generacional y la distancia entre el sa-ber elaborado y el sentido común puedanacercarse por la vía de la emoción y el sen-timiento.

Aunque los niños y las niñas reconocen lovalioso que es el aporte del servicioodontológico, consideran que hacen faltamayores rasgos de humanidad en la inter-vención, lo que hace pensar que si en estecontexto se crearan las condiciones para unacercamiento más cordial y más visibilizadorde la lógica infantil, de sus sugerencias y co-mentarios podrían derivarse estrategias paraconvertir el consultorio en un ambiente edu-cativo, capaz de disminuir la tensión, el mie-do y la ansiedad, hacer más soportable eldolor cuando no pueda evitarse y disponerel ánimo y la razón para la concertación deacuerdos que garanticen mayor compromi-so con el autocuidado, sin tanto requeri-miento del refuerzo cotidiano de los adul-tos significativos.

• Prácticas de higiene bucal cotidianasasociadas a la vigilancia y control delos adultos significativos. Sin descono-cer que una mayor presencia de los adultossignificativos ha contribuido positivamenteen el desarrollo de unas mejores prácticas,también es válido afirmar que es necesariocualificar este acompañamiento, intentan-do trascender el sentido impositivo y de vi-gilancia, para facilitar el proceso de asumirlas prácticas desde la convicción mediadapor la aceptación y la conciencia de la im-portancia de los hábitos relacionados conla salud bucal.

• Contribuir a trascender la concepciónpolarizante del proceso salud y enfer-medad. Uno de los problemas que debe hoyocupar al sector educativo y al sector saludes analizar profundamente las representa-ciones sociales alrededor de la salud y en-fermedad en general y la salud y enferme-




dad bucal en particular, partiendo de reco-nocer cómo se formaron y consolidaron,pero sobre todo cómo se puede incidir ensu transformación especialmente desde ladimensión educativa, pues es evidente quela concepción de la salud y la enfermedadque aún domina constituye uno de los obs-táculos más significativos para que la po-blación escolar acceda a una mayor cali-dad de vida, debido a que estas representa-ciones tan fuertemente ancladas en niñas yniños denotan un estancamiento en la con-cepción de la salud y enfermedad que nopermite una mirada amplia que posibilitela de identificación, evaluación y transfor-mación de realidades.

En general, investigaciones como esta abrenun horizonte de sentidos útil para el enri-quecimiento de los procesos educativos, enla medida en que da elementos para supe-rar la concepción reduccionista de la edu-cación para la salud, entendida como sim-ple transmisión de conceptos y elementostécnico instrumentales, impartidos por pro-fesionales de la salud que intentan trans-formar hábitos desde acciones fundamen-tadas en el modelamiento conductual, y quedesconocen los contextos de sentido en queéstos se producen.

De esta manera se hace un aporte que par-te de escuchar e interpretar las voces de ni-ños y niñas en tanto actores situados so-cialmente, capaces de interactuar con ellosmismos y con los demás, con capacidadpara anticipar consecuencias de accionesalternativas, elegir entre muchas opcionesla más conveniente, e interpretar y transfor-mar realidades, lo cual posibilitó el recono-cimiento de los aspectos significativos queinfluyen en la construcción de comporta-mientos, actitudes y prácticas en torno a lasalud en general y a la salud bucal en parti-cular, que cobran fuerza y se mantienen enlos individuos y grupos sociales. Queda ade-

más planteado el reto de incluir la salud enla cotidianidad escolar, relacionándola conla vida y no exclusivamente con la enferme-dad.


Este artículo es producto del componente cua-litativo del estudio Efectos de la promoción dela salud en la escuela realizado por la Secreta-ría de Salud del Municipio de Medellín y la Uni-versidad de Antioquia – Facultad de Odonto-logía Observatorio Nacional de Salud BucalMediante el convenio 4800001581 de 2006.

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Reseña histórica de la administración de lasalud pública en el Municipio de Medellín

Historical review of the public health administration in Medellín.

Liliana Acevedo Arenas1, Isabel Cristina Vallejo Zapata2, Andrés Felipe Ochoa Valencia3

Forma de citar: Acevedo L, Vallejo IC, Ochoa AF. Reseña histórica de la administración de la salud públicaen el Municipio de Medellín. Rev Salud Pública de Medellín 2008;3(2):79-84

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_______________________________________1 Estadística. Secretaría de Salud de Medellín. [email protected] Especialista en Epidemiología. Secretaría de Salud de Medellín.3 Comunicador Social. Secretaría de Salud de Medellín.

Recibido: noviembre 11 de 2008. Revisado: noviembre 12 de 2008. Aceptado: noviembre 19 de 2008.



Resumen

La administración de la salud en el municipiode Medellín ha tenido un proceso de desarro-llo en su gestión, paralelo con el crecimientode la ciudad y con los cambios en las necesi-dades de sus habitantes. En el siglo XIX, se crea-ron las primeras juntas que tenían como fun-ción direccionar la educación y la salud, sien-do su principal objetivo vigilar y controlar lasepidemias y amenazas contra la salud pública.Posteriormente, a principios del siglo XX, secrearon las Juntas de Asistencia y de Salubri-dad pública, conformadas por unidades quevigilaban la planta de pasteurización y el labo-ratorio municipal. Estas juntas también reali-zaban la vigilancia sanitaria y control de epide-mias. Pero es hasta 1940 cuando se creó laSecretaría de Higiene y Asistencia Social, dán-dole la verdadera importancia a la salud públi-ca. En 1966, el Municipio de Medellín comen-zó a adquirir nuevos compromisos con el bien-estar de los ciudadanos a través de la Secreta-ría de Educación, Salud y Bienestar Social, asu-miendo nuevas responsabilidades en los servi-cios de salud del primer nivel de atención ensalud, así como en el cumplimiento de las nor-mas sanitarias. En 1996, se dan las primerasdisposiciones para crear la Secretaría de Segu-ridad Social en Salud de Medellín. En el año de1998 se crea la Secretaría de Salud de Medellín,con la misión de dirigir, inspeccionar y contro-lar el Sistema General de Seguridad Social enSalud a nivel local.

Palabras clave

Historia, Administración pública, Reseña, Medellín

Abstract

The administration of the health sector inMedellín has had a process of development

parallel with the growth of the city and with thechanges of the inhabitant’s necessities. In theXIX century was created the first meeting thathad the responsibility of directing the educationand the health, being their main objective: tosurvey and to control epidemics and threatsagainst the public health. Later, in thebeginning of the century XX was created theMeetings of Assistance and Public Sanitary,conforming by offices that watched over thepasteurizations plants and the municipallaboratory. They also realized sanitarysurveillance and epidemic control. However, itis 1940 when was created the Secretary ofHygiene and Social Assistance, giving the trueimportance to the public health. In 1966, theMedellín Municipality began to acquire the newcommitments with the well-being of the citizensthrough the Secretary of Education, Health andSocial welfare that assumed new responsi-bilities with the first level of attention in health,as well as in the fulfillment of sanitary norms.In the year of 1998 was created the Secretaryof Health with the mission of directing,inspecting and controlling the General Systemof Social Health in the local level.

Key words

Historical review, public administration, Medellín


La administración de la salud por parte de lasautoridades locales en Medellín ha tenido cons-tantes cambios como consecuencia del creci-miento de la población, la priorización de nue-vas necesidades y la obligación de cumplir connuevas competencias establecidas en las le-yes. Estos cambios se iniciaron en el siglo XIX,con la aparición de las juntas especializadas ounidades establecidas en la época para la di-rección de la educación y de la salud (1).


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Es en el año de 1825, mediante la ley 11, cuan-do se crean las primeras juntas de sanidad enel país con el propósito de permanecer aten-tas al cumplimiento del reglamento sanitario.En este mismo año comienza a funcionar laJunta de Medellín, cuya función era velar por elcontrol de epidemias y de amenazas contra lasalubridad pública. Esta Junta es aún recono-cida por impulsar la vacunación en la ciudad ypor la cobertura de los registros de vacunaciónen los niños (1).

La Junta de sanidad funcionó hasta el año de1830 y las funciones que desempeñaba fueronretomadas por el Cabildo Municipal, medianteuna comisión permanente encargada de aten-der los asuntos sanitarios y de salud, especial-mente en lo referente a emergencias sanitarias,con apoyo de los agentes de la policía, quie-nes se encargaban de hacer efectivas las dis-posiciones que se tomaran al respecto (1).

Para finales del siglo XIX el Estado colombia-no, siguiendo las tendencias mundiales sobrela materia, asumió como propio el problemade salud y creó, mediante la ley 30 de 1886, lasJuntas Departamentales de Higiene (1).

Fue esta Junta Departamental, la que en el añode 1914, expidió la Resolución No. 1 por me-dio de la cual creó la Comisión Sanitaria deMedellín, que fue aprobada por el ConcejoMunicipal mediante el acuerdo 68 del mismoaño. Seis años más tarde como consecuenciade una emergencia vivida en la ciudad a causade la tuberculosis, se creó la Junta MunicipalAntituberculosa, que evidenció la necesidad deconformar grupos específicos de personal paravigilar ciertos aspectos de salubridad enMedellín (1).

En el año de 1926 la Comisión Sanitaria fuereestructurada y se creó la Junta de Asistenciay Salubridad Pública Municipal, conformada porla Oficina de accidentes (Policlínica Municipal),

la Planta de clorinación, la Planta depasteurización, el Laboratorio municipal, laOficina del veterinario municipal, la Inspecciónsanitaria y las casas de asistencia pública. EstaJunta en el año de 1940 fue convertida en laSecretaría de Higiene y Asistencia social, se-gún el acuerdo 28 del 17 de junio de 1940 (1).

Para el año de 1953 el Municipio empieza a re-orientar y desarrollar sus competencias ensalud pública con la creación de la Secretaríade Higiene y Salubridad pública (antes deno-minada Secretaría de Higiene y Asistencia so-cial), mediante el decreto No. 27 del mismoaño (2). En el año 1963 se reestructuró estadependencia y se creó la Secretaría de SaludPública y Bienestar social (3).

Este año fue relevante por los acuerdos eco-nómicos del Gobierno Nacional, que impulsa-ron la construcción de hospitales, centros desalud, orfanatos, casas de rehabilitación, asi-los y demás entidades de asistencia pública,así como las ampliaciones, reformas, dotacio-nes y sostenimiento de los ya existentes (3).Además, se definieron en estos acuerdos algu-nas competencias relacionadas con la presta-ción de servicios de salud pública. (3).

Mediante acuerdo 60 de 1966, se reestructuróla organización del municipio de Medellín, y laSecretaría de Salud Pública y Bienestar Socialpasó a denominarse nuevamente Secretaría deEducación, Salud y Bienestar Social comenzan-do a tener relación directa con la Alcaldía. Du-rante este período fueron creadas dependen-cias de esta secretaría como la División de Sa-lud Pública y Asistencia Social, la División deEducación Pública y la División de Rehabilita-ción y Asistencia (4).

El crecimiento de la población junto con lanecesidad de asumir nuevas competencias yun manejo eficiente de los recursos humanosy económicos, hacen que en 1973 nuevamen-

Reseña histórica de la administración de la salud pública en el Municipio de Medellín



te se introduzcan modificaciones a la organi-zación administrativa del Municipio, es asícomo en el Acuerdo No. 4 de ese mismo año,la Secretaría de Educación, Salud y BienestarSocial pasa a denominarse Secretaría de SaludPública y Bienestar Social, separándose de lade Educación (5).

Metrosalud

En el año de 1984 se vio la necesidad de teneren la ciudad un servicio de salud que brindaraservicios en los niveles 1 y 2 de atención parala población considerada como prioritaria delos estratos socioeconómicos 1, 2 y 3 (6). Porlo anterior, la Secretaría de Salud Pública y Bien-estar Social se constituyó en una entidad pú-blica del orden municipal con personería jurí-dica, con autonomía administrativa y con pa-trimonio independiente, mediante el acuerdoNo 36 del mismo año, denominándose Institu-to Metropolitano de Salud de Medellín“Metrosalud” (6) con la dirección de una JuntaDirectiva y un Director General. Su finalidad fueprocurar la salud de la comunidad en los as-pectos de promoción, prevención, recupera-ción y rehabilitación en el municipio deMedellín, consecuente con las políticas del Sis-tema Nacional de Salud y las funciones quecumplía la Secretaría de Salud Pública y Bien-estar Social en el Área Metropolitana del Vallede Aburrá.

Posteriormente, con la ley 10 de 1990 se mo-difica el Sistema Nacional de Salud en Colom-bia que enfatiza en la descentralización de losservicios de salud y se establecen obligacio-nes a cargo de los municipios (7). A nivel muni-cipal se crea mediante decreto 112 de 1992, elFondo Municipal de Salud de Medellín (8), comouna cuenta especial del presupuesto del Insti-tuto Metropolitano de Salud con unidad de cajapara la administración de los recursos destina-dos a financiar la dirección, la administración

y la prestación de servicios de salud del Siste-ma Municipal.

Adicionalmente, para dar cumplimiento a di-cha ley, se organiza en Medellín el SistemaMunicipal de Salud mediante el Decreto No 113de 1992 (9), que delega al Instituto Metropoli-tano de Salud de Medellín, la dirección del mis-mo, la coordinación de la prestación de losservicios de salud y la responsabilidad de de-sarrollar el primer nivel de salud en los ámbi-tos hospitalario y comunitario, así como cum-plir y hacer cumplir las normas de orden sani-tario y ejercer el control de los factores de ries-go referentes al estado de salud y enfermedadde la población.

Más tarde la Ley 100 de 1993 modificaría tan-to el Sistema Nacional de Salud como la Segu-ridad Social en Colombia, asignando deberesa cargo de las entidades territoriales en el sis-tema de salud (10). Se expide entonces el de-creto 752 de 1994 con la finalidad de adaptarel sistema municipal de salud de Medellín a lasdisposiciones constitucionales vigentes, rees-tructurando al Instituto Metropolitano de Sa-lud como Empresa Social del Estado del ordenmunicipal, con personería jurídica, patrimoniopropio y autonomía administrativa sometida alrégimen jurídico establecido en la reciente Ley100 (11). Es así como Metrosalud a partir delaño 1994 se denominó Empresa Social del Es-tado Metrosalud, cuyo objeto ha sido la pres-tación de los servicios de salud como serviciopúblico a cargo del municipio de Medellín ycomo parte del servicio público de seguridadsocial establecidos en la Ley y sus decretosreglamentarios.

Con el Acuerdo municipal No. 11 de 1995, seestructuró el Sistema de Salud y SeguridadSocial en Salud en el Municipio de Medellín, elcual estuvo conformado por la Dirección Localy Seguridad Social en Salud, las empresas so-ciales del estado del nivel municipal y las em-


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presas promotoras de salud de carácter públi-co o mixto y se creó la Dirección Local de Sa-lud y Seguridad Social en Salud de Medellín -Metrosalud-, como un departamento adminis-trativo dependiente de la Alcaldía de Medellín(12).

Esta norma fue modificada por el Acuerdo Mu-nicipal No. 31 de 1996, que cambió la denomi-nación del recién creado Departamento Admi-nistrativo de la Dirección Local de Salud y Se-guridad Social en Salud de Medellín -Metrosalud- por la de Secretaría de SeguridadSocial en Salud de Medellín, e incluyó a otrasentidades en el Sistema Municipal de Saludcomo el Consejo Municipal de Seguridad So-cial en Salud, la Secretaría de Seguridad Socialen Salud de Medellín, las Empresas Socialesdel Estado Metrosalud y el Hospital General,las instituciones prestadoras de servicios desalud y las entidades promotoras de salud, losempleadores, los trabajadores y sus organiza-ciones, los trabajadores independientescotizantes al sistema contributivo y pensiona-dos, los beneficiarios del Sistema General deSeguridad Social en Salud en todas sus moda-lidades, los Comités de Participación Comuni-taria Copacos, el Fondo local de salud deMedellín y demás entidades adscritas al Minis-terio de salud y de trabajo y otras señaladaspor la ley (13).

La Secretaría de Salud de Medellín

Mediante el acuerdo No. 31 de 1996, se danlas primeras disposiciones para crear la Secre-taría de Seguridad Social en Salud de Medellín(13). Sin embargo, es en el decreto No 10 deenero 3 de 1997, donde se crea la estructuraadministrativa y algunos cargos en la Secreta-ría de Seguridad Social en Salud de Medellín yse definen las unidades que la conforman: De-sarrollo de Servicios, Planeación en salud, Ase-guramiento, Salud pública y el Despacho; cadauna estructurada con sus funciones básicas yespecíficas, así como los cargos de empleados

necesarios para el funcionamiento de acuerdoa sus competencias (14).

Finalmente, esta secretaría adquiere el nom-bre actual de Secretaría de Salud de Medellínmediante el Acuerdo municipal No. 41 de 1998,quedando estructurada con cuatro subsecre-tarías llamadas antes unidades y con planta decargos definida de acuerdo a sus competen-cias (15).

Actualmente, la Secretaría de Salud tiene comomisión direccionar, inspeccionar y controlar elSistema General de Seguridad Social en Saluda nivel local, identificando los recursos y crean-do las condiciones que garanticen la cobertu-ra y el acceso de los usuarios a los servicios desalud, dentro de un marco de humanismo, efi-ciencia, efectividad, calidad y desarrollo sos-tenible, propiciando la participación social ycomunitaria, la integración de la red de servi-cios y las acciones individuales y colectivas depromoción de la salud y prevención de la en-fermedad (16).

Referencias

1. Vásquez Vargas C. Estructura de la administra-ción municipal Medellín siglos XIX y XX. En: Ar-chivo histórico de Medellín, 1.997. p. 111 -120

2. Colombia. El Alcalde de Medellín. Decreto No27 de enero 26 de1.953, por medio del cual secrea la Secretaría de Higiene y Salubridad Pú-blica. Municipio de Medellín: El Alcalde, 1953.

3. Colombia. El Congreso de Colombia. Ley 12 de17 mayo de 1963, por la cual se ordena al go-bierno la elaboración del plan hospitalario na-cional y se dictan otras disposiciones. Bogotá:El Congreso de Colombia, 1963

4. Colombia. El Concejo Municipal de Medellín.Acuerdo No 60 de 3 de diciembre de 1966, pormedio del cual se reestructura la organizacióndel Municipio de Medellín. Municipio de

Reseña histórica de la administración de la salud pública en el Municipio de Medellín



Medellín. El Concejo Municipal de Medellín:1966

5. Colombia. El Concejo Municipal de Medellín.Acuerdo No. 4 del primero de febrero de 1973,por el cual se introducen modificaciones a laorganización administrativa del Municipio deMedellín y se dictan otras disposiciones. Muni-cipio de Medellín: El Concejo Municipal deMedellín, 1973

6. Colombia. El Concejo Municipal de Medellín.Acuerdo No. 36 del 21 de diciembre de 1984,por medio del cual se crea el Instituto Metro-politano de Salud de Medellín Metrosalud y sedictan normas para lograr la integración de losorganismos de salud del Municipio. Municipiode Medellín: El Concejo Municipal de Medellín,1984

7. Colombia. El Congreso de Colombia. Ley 10 deenero 10 de 1990, por medio de la cual se reor-ganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictanotras disposiciones. Bogotá: El Congreso deColombia 1990.

8. Colombia. El alcalde Municipal. Acuerdo No 112de febrero 5 de1992, por medio del cual se creael Fondo Municipal en Salud. Municipio deMedellín: El alcalde Municipal, 1992.

9. Colombia. El alcalde Municipal. Decreto No 113de febrero 5 de 1992, por medio del cual se or-ganiza el Sistema Municipal en Salud deMedellín. Municipio de Medellín: El alcaldeMunicipal, 1992.

10. Colombia. El Congreso de la República. Ley 100de 1993, por la cual se crea el Sistema de Segu-ridad Social Integral y se dictan otras disposi-ciones. Bogotá: El Congreso de la República,1993

11. Colombia. El alcalde Municipal. Decreto No 752de junio 23 de 1994, por medio del cual se adap-

ta el Sistema Municipal de Salud de Medellín alas disposiciones constitucionales y legales vi-gentes, reestructurando a Metrosalud comoEmpresa Social de Estado. Municipio deMedellín: El Alcalde Municipal, 1994.

12. Colombia. El Consejo Municipal de Medellín.Acuerdo Municipal No. 11 de 1995, por el cualse estructura el Sistema de Salud y SeguridadSocial en el Municipio de Medellín y se dictanotras disposiciones. Municipio de Medellín: ElConsejo Municipal de Medellín, 1995.

13. Colombia. El Consejo Municipal de Medellín.Acuerdo Municipal No. 31 de 1996, por mediodel cual se reestructura el Sistema de Seguri-dad Social en Salud en el Municipio de Medellín,se modifica el Acuerdo 11 de 1995 y se dictanotras disposiciones. Municipio de Medellín: ElConsejo Municipal de Medellín, 1996.

14. Colombia. El Alcalde de Medellín. Decreto No.010 de enero 3 de 1997, por medio del cual secrea la estructura administrativa y algunos car-gos en la Secretaría de Seguridad Social en Sa-lud de Medellín. Municipio de Medellín: El Al-calde de Medellín, 1997.

15. Colombia. El Concejo de Medellín. AcuerdoMunicipal No. 41 de 1998, por medio del cualse cambia el nombre a la Secretaría de Seguri-dad Social en Salud de Medellín. Municipio deMedellín: El Concejo de Medellín, 1998.

16. Colombia. El Alcalde del Municipio de Medellín.Decreto 151 del 20 de febrero de 2002, pormedio del cual se determina el funcionamientode la Administración Municipal nivel central, lanueva estructura administrativa, se definen lasfunciones de las dependencias y se dictan otrasdisposiciones, en virtud de las facultades otor-gadas por los Acuerdos 3 y 42 de 2001 del Ho-norable Concejo Municipal. Medellín: Munici-pio de Medellín: El Alcalde, 2002.


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Sistema de la protección social -una estrategiasocial vista desde el pluralismo estructurado-

Social Protection System -a social strategy viewedfrom the structured-pluralism-

Carlos Mario Tamayo Rendón1

Forma de citar: Tamayo CM. Sistema de la protección social -una estrategia social vista desdeel pluralismo estructurado. Rev Salud Pública de Medellín 2008;3(2):85-90

ArArArArArtículo de rtículo de rtículo de rtículo de rtículo de refefefefeflelelelelexión no derxión no derxión no derxión no derxión no derivivivivivado de inado de inado de inado de inado de invvvvvesesesesestigtigtigtigtigaciónaciónaciónaciónación

_______________________________________1 Especialista en Gerencia de la Salud Pública. Universidad CES. Grupo Observatorio de la Salud Pública.

Recibido: noviembre 12 de 2008. Revisado: noviembre 14 de 2008. Aceptado: noviembre 19 de 2008.




La protección de los derechos sociales y ciu-dadanos ha sido, desde siempre, un tema po-lémico y difícil de manejar para los gobiernosen todo el mundo. Si bien algunos países de-sarrollados han alcanzado ciertos niveles debienestar basado en la protección social, lagran mayoría de los países en desarrollo e in-cluso algunos industrializados no muestranmayores avances en el tema.

En un primer acercamiento y para comprenderel origen y las características del Sistema deProtección Social, es necesario entender pri-mero los conceptos de teoría de sistemas, teo-ría de juegos, manejo social del riesgo y plura-lismo estructurado.

Teoría de sistemas

En las sociedades humanas existen fenóme-nos colectivos independientes, ordenados einteractuantes, se ha comenzado a definir es-tos colectivos como “sistemas sociales”, en loscuales siempre el todo es superior o por lomenos distinto a las partes (1). Esto se logracon la emergencia (fenómeno mediante el cualsurgen en el sistema nuevos componentes osituaciones), la cual a su vez es producto de lasinergia y no simplemente de la suma de laspartes (2). La sinergia es la característica másimportante de todo sistema y genera una cua-lidad emergente que no puede encontrarse niexplicarse en ninguna de las partes por sepa-rado. Contrario entonces al enfoquereduccionista, los sistemas deben ser estudia-dos como un todo, enfocado desde susinteracciones y sus resultados (3), asumiendosus características de entropía, negentropía,homeostasis y cibernética, cuya combinacióngenera la autopoiesis (4).

Teoría de juegos

Analiza las interacciones que suceden entreindividuos que toman decisiones dentro de un

marco de incentivos. Así, cada uno buscamaximizar sus resultados mediante determina-das decisiones y cursos de acción. Las situa-ciones que se dan entonces implican conflic-tos de intereses, estrategias y trampas. Aun-que cada uno de los participantes siempre as-pira a ganar, uno de los objetivos del procesoes obtener mejores resultados mediante la co-operación de los participantes entre sí. Lasestrategias de juego pueden ser dominantes oequilibradas cuando ambas estrategias sonóptimas en función de las otras, se habla en-tonces de equilibrio de Nash. Existen los jue-gos de suma constante, el árbol de juegos y,teóricamente el que mejores resultados daría:el juego repetido, en el cual se juega repetida-mente un juego específico analizando cada vezlas estrategias y resultados de los anteriores,con lo cual se lograría un resultado óptimo ysatisfactorio para todos los participantes (5).

Manejo social de riesgo (MSR)

Se basa en la idea fundamental de que todaslas personas, hogares y comunidades son vul-nerables a múltiples riesgos de diferentes orí-genes, ya sean estos naturales (como terre-motos, inundaciones y enfermedades) o pro-ducidos por el hombre (como desempleo, de-terioro ambiental y guerra) (6).

Adicionalmente, la pobreza tiene relación conla vulnerabilidad, según esto los pobres estánmás expuestos a riesgos, y al mismo tiempotienen poco acceso a instrumentos adecuadosde manejo del riesgo. En consecuencia, el su-ministro y selección de instrumentos adecua-dos para el MSR se convierten en un medioimportante para reducir la vulnerabilidad y pro-porcionar un medio para salir de la pobreza (6).

Se busca entonces lograr básicamente trescosas: a) Reducir el riesgo de que personas ycomunidades en situación de vulnerabilidadvean socavada su calidad de vida, b) Mitigar


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las consecuencias iniciales derivadas de unasituación de vulnerabilidad que no fue interve-nida a tiempo y c) Superar secuelas y lograrrestablecer condiciones adecuadas de calidadde vida a personas y comunidades, fuertemen-te afectadas por eventos ambientales y socia-les. Para ello se manejan conceptos depriorización y focalización que buscan identifi-car grupos vulnerables.

Modelos de saludModelos de saludModelos de saludModelos de saludModelos de saludy plury plury plury plury pluralismo esalismo esalismo esalismo esalismo estrtrtrtrtructuructuructuructuructurado (7)ado (7)ado (7)ado (7)ado (7)

Es evidente la evolución que se ha presentadoen América latina en los últimos años en mate-ria de salud. Sin seguir un orden cronológico nisecuencial estricto, en principio se han mane-jado cuatro modalidades básicas mediante lascuales se pretende, con aciertos y errores, re-solver los problemas de salud de la población.

• Modelo público unificado, en el cual el es-tado maneja todas las instancias en el pro-ceso de atención en salud individual y co-lectiva. Con funciones de modulación y ar-ticulación inexistentes lo cual, sumado a lahegemonía del estado, evita o por lo me-nos desincentiva la competencia. Su grandesventaja es el monopolio estatal que, deuna u otra manera, impide libre elección ala población.

• Modelo privado atomizado, implementadomediante el libre mercado en el cual la granmayoría del gasto y la financiación son pri-vados, o bajo la modalidad “corporatista”que implica la segregación en diferentesgrupos ocupacionales que no compitenentre sí. Este modelo es altamentedesregulado y en general no existe articu-lación formal (mas en el mercado libre queen el modelo “corporatista”). Otra vez lasfunciones de modulación y articulación sonlas grandes ausentes.

• Modelo de contrato público, combina elfinanciamiento público con la participaciónprivada en la prestación. Permite opcionesde escogencia a la población y de compe-tencia a las instituciones. Aunque se acer-ca a lo ideal y entre otras cosas es muyparecido al modelo canadiense, no tieneclara y fortalecida la función de modulaciónpor lo que no ha sido posible lograr ade-cuados niveles de igualdad y eficiencia.

• Modelo segmentado, el más común en laregión, en él se discriminan los asegurados,los no asegurados con capacidad de pagoo con pólizas privadas y por último los noasegurados sin capacidad de pago. Paracada uno de ellos existe un responsable queasume las cuatro funciones del sistema. Elresultado es entonces una integración ver-tical de las instituciones con una segrega-ción horizontal de la población. Generaduplicidad de funciones y esfuerzos lo quese traduce en aumento de costos porreprocesos.

Sin embargo queda la sensación de que en es-tos modelos pesan mas las desventajas y to-dos ellos tienen grietas estructurales que im-piden el logro del objetivo. Entendiendo queen el proceso se deben asegurar cuatro fun-ciones a saber: modulación, financiamiento,articulación y prestación. Si se analiza cadamodelo por separado, se hacen evidentes lasdesventajas que finalmente conllevan a laineficiencia en el logro del objetivo en térmi-nos de salud de la población.

Se destacan los modelos público unificado yel privado atomizado como los polos opues-tos que, a su manera, fracasan en el cumpli-miento de sus objetivos desde la eficiencia, lacalidad y la igualdad, probablemente porqueno establecen claramente las funciones demodulación y articulación. Aparentemente losmodelos de contrato público y segmentado



toman, mejoran e incorporan algunos elemen-tos de los modelos anteriores con lo cual, sibien se mejoran algunos aspectos, también seasumen desventajas por integración vertical dela población; ésto implica que cada actor delsistema: el estado y los privados, asumen latotalidad de las funciones del sistema orienta-das a la población que les corresponde cubrir(7).

Con este panorama, se trabaja un nuevo mo-delo que busca un punto intermedio entre losmodelos polares tratando fundamentalmentede evitar dos cosas: los extremos del monopo-lio público y la atomización privada, y los ex-tremos de excesos autoritarios del estado y laausencia total de reglas de juego transparen-tes. Aparentemente la estrategia es simple:cambiar la integración vertical de organizacio-nes con segregación horizontal de la población,por integración horizontal de la población y lasegregación de funciones por parte de las ins-tituciones. De esta manera el sistema ya no seorganizaría con base en grupos poblacionalessino en funciones (7).

A nuestro juicio y visto desde las fechas deaparición, es claro que el sistema de seguridadsocial es anterior a la propuesta de pluralismoestructurado expresada por los doctoresLondoño y Frenk (7), mas bien pareciera que lapropuesta es una descripción aproximada conalgunas mejoras, de este sistema en el que exis-ten con mayor o menor grado de especializa-ción, la modulación, la articulación, elfinanciamiento y la prestación pluralista. Detodas maneras se evidencia como una posibi-lidad válida la aplicación del pluralismo a todoel sistema de protección social.

Al analizar la ley 789, mediante la cual se creael sistema de Protección Social, puedenentreverse de alguna manera, establecidas lasfunciones y características del pluralismo es-tructurado. Dicha ley consta de 7 capítulos en

los que se estructura el sistema bajo los siguien-tes parámetros:

1. Definición del sistema de protección socialbajo el modelo de manejo social del riesgomediante el cual se trata de controlar lascondicionantes que generan vulnerabilidad,y de mejorar la calidad de vida especialmen-te de los mas desprotegidos. Así mismo creael fondo de protección social que asumiríafunciones contracíclicas (actuar en perío-dos de desaceleración económica) el cualfue declarado inexequible al año siguiente.

2. Creación del régimen de subsidio al empleobasado en principios de solidaridad, su ob-jetivo es subsidiar el empleo en pequeñas ymedianas empresas (PYME´s), establecer elderecho al subsidio familiar en dinero y pro-gramas de microcrédito para generación deempleo adicional.

3. Creación del régimen de protección al des-empleado orientado a garantizar como talel subsidio al desempleo, la continuidad delos servicios de las cajas para desempleadospor un año, y en general, recursos parasubsidiar los eventos que podrían desequi-librar la precaria economía de losdesempleados transitorios, y para ayudar-los en su proceso de reinserción laboral.

4. Creación del régimen especial de aportespara la promoción del empleo para aplicara manera de exclusión de pago de aportesparafiscales, a empresas con generaciónempleos adicionales.

5. Regulación de organización y funcionamien-to de las cajas de compensación familiar,mediante la cual se modifica la ley 21 de1992 en lo referente a funciones y atribu-ciones de las cajas.

6. Actualización de la relación laboral y rela-ción de aprendizaje, modifica apartes delCódigo Sustantivo del Trabajo, especial-


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mente en temas de horarios laborales, ho-ras extras y contratos de aprendizaje.

7. Protección de aportes y otras disposicio-nes orientadas a garantizar a los trabajado-res la prestación de los servicios de saluden situaciones especiales, da origen ade-más a la comisión de seguimiento y verifi-cación de las políticas de generación deempleo.

La norma entonces plantea un modelo bastan-te ceñido al pluralismo estructurado plantea-do anteriormente:

El primer elemento es que no se limita única-mente al área de salud sino que trata de mane-jar todas las posibles situaciones que puedendesequilibrar la capacidad de consumo de lasfamilias. Abarca también aspectos relaciona-dos con el trabajo, la compensación familiar,protección al desempleo y en general buscamejorar la calidad de vida de las personas.

Lo segundo es que organiza las funciones delsistema bajo el esquema mismo del pluralismoestructurado, en el cual se integran horizontal-mente estas funciones orientadas a la pobla-ción sin distinción geográfica, demográfica nifinanciera. La modulación es explícita y fuertebajo la responsabilidad directa del estado, enella eventualmente pueden participar otras ins-tancias a manera de asesores en desarrollo delas cinco sub-funciones específicas relaciona-das con: a) el desarrollo del sistema como tal,b) la coordinación entre los actores del siste-ma, c) el diseño financiero, d) la regulación pro-piamente dicha, y e) la protección al consumi-dor.

Sin embargo, en la práctica las funciones dearticulación y prestación no parecen desarro-llarse en las condiciones planteadas por el plu-ralismo estructurado: no existe participaciónpública y privada en libre competencia y no se

trabaja de manera explícita en calidad. Mas bienen estos aspectos el sistema parece seguir lalínea del modelo público unificado en el cual elomnipresente es el estado, la articulación esimplícita y la prestación se reduce a no mu-chas instituciones con claro predominio de lopúblico.

Adicionalmente, es evidente que las actuacio-nes en el sistema tienen rasgos de priorizacióny focalización hacia poblaciones con criteriossocioeconómicos, con lo cual se excluyen gru-pos en clara situación de real vulnerabilidad.Es así como, por ejemplo, los riesgos deriva-dos de la ausencia de los padres en hogaresde clase media y alta y de los períodos de ce-santía de trabajadores con salarios intermediosno se cubren en la práctica. Se configuró en-tonces un sistema asistencialista en el cual semanejan necesidades de algunos sectores dela comunidad, pero no se maneja el conceptode la protección de los derechos sociales quedeben ser garantizados por el estado en cum-plimiento de los mandatos de un estado socialde derecho.

Si bien hoy podemos de alguna manera consi-derar que hemos progresado en el tema de jus-ticia social, lo mas probable es que otra muydistinta sería la situación si en la práctica sehubiera implementado el sistema dentro delconcepto del pluralismo, con las cuatro fun-ciones explícitas interactuando en un ambien-te de libre competencia y con participaciónestatal y privada, y con un estado además de-dicado principalmente a la modulación. Peronos falta… Nos falta explicitar la articulación yla prestación como garantes de la adecuadafinanciación y representación de los usuarios.Solo así se podría migrar del asistencialismoejercido por un estado paternalista, a la garan-tía de los derechos sociales para todos los seg-mentos de la comunidad, cuyo cumplimientoes hoy obligatorio para el estado.

Sistema de la protección social -una estrategia social vista desde el pluralismo estructurado-



Referencias

1. Austin M, Tomás. Teoría de sistemas y socie-dad. Editorial Universidad “Arturo Prat” Sede Vic-toria, Capítulo 1, año 2000.

2. López A et al, Introducción a la psicología de lacomunicación, P. 145.

3. Johansen O. Introducción a la teoría general desistemas, 1989, P. 18.

4. Maturana, H. 1990, El árbol del conocimiento.Ed. Universitaria. «Autonomía y Autopoiesis»,P. 28

5. Anzil F. Teoría de juegos. Documento de traba-jo, Abril de 2005. Universidad Nacional de Cór-doba – Argentina

6. Holzmann R, Jorgensen S. Manejo Social delRiesgo: Un nuevo marco conceptual para laProtección Social y más allá. Documento detrabajo 0006 sobre protección social. Febrerode 2000.

7. Londoño JL, Frenk J. Pluralismo estructuradohacia un modelo innovador para la reforma delos sistemas de salud en América Latina. Docu-mento de trabajo 353. Banco Interamericanode Desarrollo. 1997


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Información para los autores

La “Revista de Salud Pública de Medellín” publi-cará manuscritos inéditos discriminados bajo lassiguientes denominaciones, las cuales son adap-tadas del “Servicio permanente de indexación derevistas” de Colciencias.

Artículo de investigación científica y tecno-lógica: Documento que presenta, de maneradetallada, los resultados originales de proyectosde investigación. La estructura generalmente uti-lizada contiene cuatro apartes importantes: in-troducción, metodología, resultados y conclusio-nes.

Artículo de reflexión: Documento que presen-ta resultados de investigación desde una pers-pectiva analítica, interpretativa o crítica del au-tor, sobre un tema específico, recurriendo a fuen-tes originales.

Artículo de revisión: Documento resultado deuna investigación donde se analizan, sistematizane integran los resultados de investigaciones pu-blicadas o no publicadas, sobre un campo enciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta delos avances y las tendencias de desarrollo. Secaracteriza por presentar una cuidadosa revisiónbibliográfica de por lo menos 50 referencias.

Artículo corto: Documento breve que presentaresultados originales preliminares o parciales deuna investigación científica o tecnológica, que porlo general requieren de una pronta difusión.

Reporte de caso: Documento que presenta losresultados de un estudio sobre una situaciónparticular con el fin de dar a conocer las expe-riencias técnicas y metodológicas consideradasen un caso específico. Incluye una revisión siste-mática comentada de la literatura sobre casosanálogos.

Revisión de tema: Documento resultado de larevisión crítica de la literatura sobre un tema enparticular.

Cartas al editor: Posiciones críticas, analíticaso interpretativas sobre los documentos publica-dos en la revista que a juicio del Comité Edito-rial, constituyen un aporte importante a la discu-sión del tema por parte de la comunidad científi-ca de referencia.

Editorial: Documento escrito por el editor, unmiembro del Comité Editorial o un investigadorinvitado sobre orientaciones en el dominio te-mático de la revista.

Traducción: Traducciones de textos clásicos ode actualidad o transcripciones de documentoshistóricos o de interés particular en el dominiode publicación de la revista.

Revisión de la normatividad: Resumen, análi-sis y comentarios sobre la legislación municipal,departamental y nacional, que tengan relacióncon la Salud Pública.

Documento de reflexión no derivado de in-vestigación

Reseña bibliográfica: Revisión y comentariossobre libros, revistas y otro tipo de material, re-lacionado con el campo de la Salud Pública.

Otros: Diferentes tipos de material escrito, comopor ejemplo: informe de gestión, reseña históri-ca, sitios Web de interés, entre otros.

Esta revista acoge los “Requisitos uniformes para pre-parar los manuscritos que se presentan a la revistasbiomédicas: redacción y edición de las publicacionesbiomédicas (actualizado a octubre de 2007”. A conti-nuación se ofrecen instrucciones prácticas paraelaborar el manuscrito.



Envío del manuscrito: Se prefiere que los au-tores envíen sus manuscritos elaborados enMicrosoft Word a [email protected] autor que no tenga acceso a correoelectrónico puede mandar el manuscrito original,tres fotocopias y un disquete con el texto com-pleto a la siguiente dirección:

Secretaría de Salud de MedellínCalle 44 N 52 – 165 Centro Administrativo

la Alpujarra – Palacio MunicipalSubsecretaría de Salud Pública

4to pisoColombia

La Revista de Salud Pública de Medellín acusarárecibo del manuscrito mediante correo electró-nico o carta al autor encargado de la correspon-dencia. El autor puede solicitar información so-bre el estado de su manuscrito [email protected]

Derechos de reproducción (copyright): Cadamanuscrito se acompañará de una declaraciónen la que se especifique que es inédito, que noha sido publicado anteriormente en formato im-preso o electrónico y que no se presentará a nin-gún otro medio antes de conocer la decisión dela revista. En todo caso, cualquier publicaciónanterior, sea en forma impresa o electrónica, de-berá darse a conocer a la redacción por escrito.Los autores adjuntarán una declaración firmadaindicando que, si el manuscrito se acepta parapublicación, los derechos de reproducción sonpropiedad exclusiva de la Revista de Salud Públi-ca de Medellín y que asumen la responsabilidadpor los conceptos y juicios emitidos en el mis-mo. Se debe anexar una carta firmada por el au-tor principal en donde se exprese claramente queel trabajo ha sido leído y aprobado por todos losautores.

Se solicita a los autores que proporcionen la in-formación completa acerca de cualquier beca osubvención recibida para costear el trabajo enque se basa el artículo.

Los autores tienen la responsabilidad de obte-ner los permisos necesarios para reproducir cual-quier material protegido por derechos de repro-ducción. El manuscrito se acompañará de la car-ta original que otorgue ese permiso; en ella debeespecificarse con exactitud el número del cua-dro o gráfico o el texto exacto que se citará ycómo se usará, así como la referencia bibliográfi-ca completa.

Extensión y presentación: El texto completodel manuscrito, sin incluir cuadros, gráficos y re-ferencias, no excederá de alrededor de 15 a 20páginas a doble espacio en Microsoft Word. Sedeberá usar caracteres de estilo Times NewRoman o Arial que midan 12 puntos. Todos losmárgenes serán de 2,5 cm.

Título y autores: El título debe limitarse a 10palabras, de ser posible, y no exceder de 15. Debedescribir el contenido de forma específica, claray concisa. Hay que evitar los títulos y subtítulosdemasiado generales y el uso de jerga y abrevia-turas. Un buen título permite a los lectores iden-tificar el tema fácilmente y ayuda a los centrosde documentación a catalogar y clasificar el ma-terial. Es necesario que también se coloque eltítulo del artículo en idioma inglés.

En hoja aparte deben ir el nombre y apellido detodos los autores (en el orden en que deseenaparecer), así como la institución donde trabajacada uno, indicando el título académico mas altoademás de su cargo y su afiliación a un grupo deinvestigación (si existiere). También se debe in-cluir el correo electrónico y los números de telé-fono y de fax del autor encargado de responder ala correspondencia relativa al manuscrito. Asimis-mo, los agradecimientos deberán colocarse enhoja aparte.

Solo deben constar como autores quienes ha-yan participado directamente en la investigacióno en la elaboración del manuscrito y puedan ha-cerse públicamente responsables de su conteni-do. La inclusión de otras personas como auto-res, por amistad, reconocimiento u otras bases


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no científicas, constituye una falta de ética. Porestos motivos para cada artículo se pide un lími-te máximo de ocho autores individuales.

Resumen: Cada artículo se acompañará de unresumen estructurado de hasta 300 palabras di-vidido en las siguientes secciones: a) Objetivos,b) Métodos, c) Resultados y d) Conclusiones. Enel resumen no se incluirá ninguna información oconclusión que no aparezca en el texto. Convie-ne redactarlo en tono impersonal, sin abreviatu-ras, remisiones al texto principal, notas al pie depágina o referencias bibliográficas. El resumenpermite a los lectores conocer el contenido delartículo y decidir si les interesa leer el texto com-pleto. De hecho, es la única parte del artículo quese incluye, además del título, en los sistemas dediseminación de información bibliográfica, talescomo Index Medicus.

Los autores deberán traducir sus resúmenes alinglés (abstract).

Palabras claves: A continuación del resumenagregue de 3 a 5 palabras claves. Para ello, utili-ce preferentemente los términos DeCS (Descrip-tores en Ciencias de la Salud) para las palabrasen castellano y su traducción al inglés. Consultaren: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Cuerpo del artículo: Los trabajos que exponeninvestigaciones o estudios por lo general se divi-den en los siguientes apartados correspondien-tes al llamado “formato IMRYD”: introducción,materiales y métodos, resultados y discusión. Lostrabajos de actualización y revisión bibliográficay los informes especiales suelen requerir otrostítulos y subtítulos acordes con el contenido.

Notas a pie de página: Estas aclaraciones enletra menor que aparecen enumeradas consecu-tivamente en la parte inferior de las páginas seutilizarán para identificar la afiliación (institucióny grupo de investigación) y dirección de los auto-res y algunas fuentes de información inéditas.También sirven para hacer aclaraciones y dar ex-plicaciones marginales que interrumpen el flujo

natural del texto. Su uso debe limitarse a un mí-nimo.

Referencias bibliográficas: Estas son esencia-les para identificar las fuentes originales de losconceptos, métodos y técnicas a los que se hacereferencia en el texto y que provienen de investi-gaciones, estudios y experiencias anteriores; apo-yar los hechos y opiniones expresados por el au-tor, y proporcionar al lector interesado la infor-mación bibliográfica que necesita para consultarlas fuentes primarias.

Para los artículos de investigación y revisión laRevista de Salud Pública de Medellín, requiere unmínimo de 20 referencias bibliográficas pertinen-tes y actualizadas en el caso de un artículo cien-tífico. Los artículos de revisión tendrán un mayornúmero de fuentes.

La Revista de Salud Pública de Medellín Medicinausa el “Estilo de Vancouver” para la citación delas referencias. La lista de referencias se nume-rará consecutivamente según el orden de apari-ción de las citas en el texto. La lista de referen-cias o la bibliografía se agregará en hojas separa-das, al final del manuscrito, y se ajustará a lasnormas que se describen a continuación. Las re-ferencias en el texto aparecerán como númerosentre paréntesis al finalizar la idea que requiereel apoyo de la cita bibliográfica y antes del signode puntuación, tal como se muestra aquí mismo(9). Para aquellas situaciones en donde se men-cionan varias referencias deberá hacerse comose muestra en el siguiente ejemplo (13,35-38).

La citación de los artículos en la sección de labibliografía debe hacerse de la siguiente forma:

1. Artículos de revistas. Es necesario propor-cionar la siguiente información: autor(es), tí-tulo del artículo (en su versión original sin tra-ducir), título abreviado de la revista (tal comoaparece en PubMed/Index Medicus) en queeste se publica; año; volumen (en númerosarábigos), número y páginas inicial y final. Todala información se presentará en el lenguaje




original del trabajo citado. Los siguientes sonejemplos que ilustran el “estilo de Vancouver”para la elaboración y puntuación de citas bi-bliográficas.

a. De autores individuales: Se darán losapellidos e iniciales de los primeros seis au-tores y, si son más, se añadirá la expresión“et al.”. Los nombres de los autores debenir en letras altas y bajas, no en letras ma-yúsculas (p. ej., escriba Ramos AG, no RA-MOS AG). Ejemplos:

Kerschner H, Pegues JAM. Productive aging:a quality of life agenda. J Am Diet Assoc1998;98(12):1445-1448.

Morán Moguel MC, Aceves Hernández D,Peña Montes de Oca PM, Gallegos ArreolaMP, Flores Martínez SE, Montoya FuentesH, et al. Detección de Mycobacterium tu-berculosis mediante la reacción en cadenade la polimerasa en una población selec-cionada del noroccidente de México. RevPanam Salud Publica. 2000;7(6):389-394.

b. Que constan de varias partes:Lessa I. Epidemiologia do infarto agudo domiocárdio na cidade do Salvador: II, Fatoresde risco, complicações e causas de morte.Arq Bras Cardiol 1985;44:255-260.

c. De autor corporativo: Si consta de va-rios elementos, mencionar de mayor amenor. En revistas publicadas por organis-mos gubernamentales o internacionales,los trabajos sin autor se pueden atribuir alorganismo responsable:

Pan American Health Organization,Expanded Program on Immunization.Strategies for the certification of theeradication of wild poliovirus transmissionin the Americas. Bull Pan Am Health Organ.1993;27(3):287-295.

Organisation Mondiale de la Santé, Groupede Travail. Déficit en glucose-6-phosphate

déshydrogénase. Bull World Health Organ.1990;68(1):13-24.

d. Artículo sin autor dentro de una sec-ción regular de una revista:Organisation Mondiale de la Santé. Versl’utilisation de nouveaux vaccins antipolio-myélitiques: memorándum d’une reuniónde l’OMS. Bull World Health Organ. 1990;68(6):717-720.

e. Tipos especiales de artículos y otrascomunicaciones: Se indican entre corche-tes.García Hernández N. ¿Es el marcapaso VVIaún vigente? [editorial]. Arch Inst CardiolMex. 1998;68(3):203-205.

f. Suplemento de un volumen:Guerrero LB de. Vacunas experimentalescontra la fiebre hemorrágica argentina. Me-dicina. (Buenos Aires) 1977;37 (supl 3):252-259.

g. Suplemento de un número:Barreiro C. Situación de los servicios degenética médica en Argentina. Brazil J.Genet. 1997;20(1 supl):5 -10.

2. Libros y otras monografías. Se incluirán losapellidos e iniciales de todos los autores (oeditores, compiladores, etc.) o el nombre com-pleto de una entidad colectiva; título; númerode la edición; lugar de publicación, entidadeditorial y año. Cuando proceda, se agrega-rán los números del volumen y páginas con-sultadas, serie a que pertenece y número quele corresponde en la serie.

a. De autores (o editores) individuales:Pastor Jimeno JC. Anestesia en oftalmolo-gía. Barcelona: Ediciones Doyma; 1990.

b. Cómo citar la edición:Day RA. How to write and publish ascientific paper. 3.a ed. Phoenix, Arizona:Oryx Press; 1988.


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c. De autor corporativo que es tambiéneditor:España, Ministerio de Sanidad y Consumo,Dirección General de Planificación Sanita-ria. Alcohol y juventud. Madrid: Ministeriode Sanidad y Consumo; 1991.

d. Cómo citar un capítulo:Soler C, Tanislawski EC. Pruebas de labo-ratorio para detectar infección por VIH. En:Sepúlveda Amor J, Bronfman MN, Ruiz Pa-lacios GM, Stanislawski EC, Valdespino JL,eds. SIDA, ciencia y sociedad en México.México, DF: Fondo de Cultura Económica;1989. Pp. 103-117.

e. Cómo indicar el número de volúmeneso citar uno en particular:Organización Panamericana de la Salud. Lascondiciones de salud en las Américas. Edi-ción de 1990. Washington, D.C.: OPS; 1990.(Publicación científica 524; 2 vol).

Organización Panamericana de la Salud. VolII: Las condiciones de salud en las Améri-cas. Edición de 1990. Washington, D.C.:OPS; 1990. (Publicación científica 524).

f. Cómo citar un volumen que tiene títu-lo propio:Kessler RM, Freeman MP. Ischemiccerebrovascular disease. En: Partain CL,Price RR, Patton JA, eds. Magnetic resonan-te imaging. 2.a ed. Vol. 1: Clinical principles.Philadelphia: Saunders; 1988. Pp. 197-210.

Cowie AP, Mackin R. Volume 1: Verbs withprepositions and particles. En: Oxforddictionary of current idiomatic English.London: Oxford University Press; 1975.

g. Actas publicadas de congresos,simposios, conferencias, etc:Organización Panamericana de la Salud. In-formes finales: 104.a y 105.a Reuniones delComité Ejecutivo de la OPS; XXIII Confe-rencia Sanitaria Panamericana; XLII Re-

unión, Comité Regional de la OMS para lasAméricas. Washington, D.C.: OPS; 1990.(Documento oficial 238).

h. Informes y documentos completos sinautor: Solo se darán detalles acerca de in-formes escritos que los lectores puedan so-licitar y obtener. Es importante indicar elnombre exacto de la entidad colectiva res-ponsable del documento, más su títulocompleto, ciudad, año y número. De serposible, se debe dar la fuente del documen-to. Ejemplo:

World Health Organization. Case manage-ment of acute respiratory infections inchildren in developing countries. Geneva;1985. (WHO/RSD/85.15).

3. Otros materiales publicados. Deben seguir-se en general las indicaciones para citar unlibro, especificando su procedencia (autoreso entidad responsable), título, denominacióncomún del material, sitio de elaboración oemisión y fecha.

a. Artículos de prensa:Sánchez Ron JM. La ciencia del envejeci-miento [reseña]. El País 1998 10 de enero;sección “Babelia”:15 (col. 1).

b. Materiales en la Internet:

Artículos de revista:Morse SS. Factors in the emergence ofinfectious diseases. Emerg Infect Dis [pu-blicación periódica en línea] 1995. Jan-Mar[citada 1996 Jun 5]; 1(1):[24 pantallas]. Ha-llado en: URL://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Sitios en InternetPritzker TJ. An early fragment from CentralNepal. [Sitio en Internet] Ingress Communi-cations. Hallado en: http://www.ingress.com/~astanart/pritzker/pritzker.html Acce-so el 8 junio 1995.




4. Fuentes inéditas y resúmenes (abstracts).No se consideran referencias apropiadas losresúmenes de artículos, los artículos que aúnno han sido aceptados para publicación, y lostrabajos o documentos inéditos que no sonfácilmente accesibles al público. Se exceptúanlos artículos ya aceptados pero pendientes depublicación y aquellos documentos que, aunsiendo inéditos, pueden encontrarse fácilmen-te. En esta categoría se encuentran las tesis yalgunos documentos de trabajo de organis-mos internacionales.

Kaplan SJ. Post-hospital home health care: theelderly’s access and utilization [tesis docto-ral]. St. Louis (MO): Washington University;1995.

Organización Panamericana de la Salud, Pro-grama Regional Mujer, Salud y Desarrollo. Es-trategia global, metas y líneas de acción de lacooperación técnica sobre mujer, salud y de-sarrollo 1992-1993. Washington, D.C., febrerode 1991. (Documento fotocopiado).

5. Trabajos presentados en conferencias,congresos, simposios, etc: Los trabajos in-éditos que han sido presentados en conferen-cias deben citarse en notas al pie de páginadentro del texto. Solo deben constar en lasreferencias si se han publicado en su totali-dad (no solo el resumen) en las actas corres-pondientes u otras fuentes.

Harley NH. Comparing radon daughterdosimetric and risk models. En: Gammage RB,Kaye SV, eds. Indoor air and human health:proceedings of the Seventh Life SciencesSymposium; 1984 Oct 29-31; Knoxville,Tennessee, Chelsea, Michigan: Lewis; 1985. Pp.69-78.

World Health Organization. Primary healthcare: report of the International Conferenceon Primary Health Care; 1978 Sept; Alma-Ata,Kazakstán, old U.S.S.R. Geneva: WHO; 1979.

6. Comunicaciones personales. Inclúyanseúnicamente cuando aporten informaciónesencial no obtenible de una fuente pública.Con en el texto entre paréntesis, sin nota apie de página, de la manera siguiente:

“D. A. Ramírez (comunicación personal, 7 deabril de 1991) observó que . . .”“Para el análisis de los datos se usó un mode-lo de regresión logística modificado (S. M.Pereira, comunicación personal, 1996)”.

Obténgase de la fuente, sin excepción algu-na, verificación por escrito de la exactitud dela comunicación.

Cuadros: Los cuadros, cuyo propósito es agru-par valores en renglones y columnas fáciles deasimilar, deben presentarse en una forma com-prensible para el lector. Deben poder explicarsepor sí mismos y complementar -no duplicar- eltexto. Los cuadros no deben contener demasia-da información estadística porque resultan in-comprensibles y confusos.

Cada cuadro debe estar identificado con un nú-mero correlativo. Tendrá un título breve pero com-pleto, de manera que el lector pueda determinarsin dificultad lo que se tabuló; indicará, además,lugar, fecha y fuente de la información. El enca-bezamiento de cada columna debe incluir la uni-dad de medida y ser lo más breve posible; debeindicarse claramente la base de las medidas rela-tivas (porcentajes, tasas, índices) cuando estasse utilizan. Se pone “NA” en las casillas corres-pondientes a datos que no son aplicables; si fal-ta información porque no se hicieron observa-ciones, deberán insertarse tres puntossuspensivos. No se usarán líneas verticales y solohabrá tres horizontales: una después del título,otra a continuación de los encabezamientos decolumna y la última al final del cuadro, antes delas notas al pie si las hay. Las llamadas a notas alpie del cuadro se harán mediante letras coloca-das como exponentes (“voladitos”) en ordenalfabético: a, b, c, etc. Dentro de los cuadros las


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llamadas deben colocarse en orden consecutivode arriba a abajo y de izquierda a derecha. El ti-tulo de un cuadro debe ir en la parte superior deéste.

Gráficos: Las ilustraciones (gráficos, diagramas,dibujos lineales, mapas, fotografías, etc.) se de-ben utilizar para destacar tendencias y compara-ciones de forma clara y exacta. Deben ser fácilesde comprender y agregar información, no dupli-car la que ya se ha dado en el texto. Los títulosde los gráficos serán tan concisos como sea po-sible, pero al mismo tiempo muy explícitos. Nose pondrán notas a pie de gráfico, pero se identi-ficará la fuente si se ha tomado de otra publica-ción y se obtendrá el permiso por escrito parareproducirla del dueño de los derechos de autorde la publicación original. Si hay espacio suficien-te, la explicación de los gráficos o mapas queda-rá incluida dentro del propio gráfico, pero si noes así, se incorporará al título del gráfico. Losmapas y dibujos llevarán una escala en unidadesSI. El título de un gráfico debe ir en la parte infe-rior de éste.

Las fotografías deberán tener gran nitidez y ex-celente contraste, e incluir antecedentes, escala,fuente de origen y fecha. Cada fotografía estaráidentificada en el reverso con un número e in-cluirá un título claro y breve. Esta información sedeberá escribir en una etiqueta engomada en eldorso de la fotografía.

El exceso de cuadros, material gráfico o ambosresulta costoso, disminuye el efecto que se de-sea lograr y ocupa mucho espacio. Es precisoseleccionar estos materiales cuidadosamente yevitar, por ejemplo, dar la misma información enun cuadro y una gráfico.

Abreviaturas y siglas: Se utilizarán lo menosposible. La primera vez que una abreviatura o si-gla aparezca en el texto, hay que escribir el tér-mino completo al que se refiere, seguido de lasigla o abreviatura entre paréntesis, como en elejemplo, Programa Ampliado de Inmunización(PAI).

Unidades de medida: Se utilizarán las unida-des del Sistema Internacional (SI), que se basaen el sistema métrico decimal (véase la Bibliogra-fía). De acuerdo con dicho sistema, los símbolosde las unidades no toman la terminación del plu-ral (5 km y no 5 kms) ni van seguidos de punto(10 mL y no 10 mL.). En textos en castellano, losnúmeros decimales se expresarán mediante lacoma decimal en vez del punto. Las cifras debenagruparse en tríos, dispuestos a la derecha y a laizquierda de la coma decimal, y separados entresí por un espacio simple. Las cifras con porcen-taje se expresarán en su respectivo número, lue-go un espacio y luego el símbolo de porcentaje.

Forma correcta:12 500 350 (doce millones quinientos mil tres-cientos cincuenta)1 900,05 (mil novecientos y cinco céntimos)Formas incorrectas:12,500,350 / 1.900,05 / 1,900.05.

Forma correcta en los porcentajes:58,8 %Formas incorrectas:58,8% / 58.8% / 58.8 %

Forma correcta en los años calendario:2007Formas incorrectas2 007 / 2.007 / 2,007

Las fechas se presentarán en el orden: día/mes/añoForma correcta:14/01/2006Formas incorrectas:Enero 14 de 2006 / 14 de enero de 2006 / 14-01-06 / 01-14-06

Proceso de selección: Los manuscritos recibi-dos pasan por un proceso de selección median-te el sistema de arbitraje por expertos en las dis-tintas materias. En una primera revisión, el equi-po editorial de la Revista de Salud Pública deMedellín, determina si el manuscrito cumple conlos criterios generales descritos anteriormente.




En una segunda revisión se examinan el valorcientífico del documento y la utilidad de su pu-blicación; esta parte está a cargo de profesiona-les expertos en el tema, que revisan los manus-critos independientemente. Cada manuscrito sesomete a la revisión de expertos. En una tercerarevisión, basada en los criterios generales, el va-lor científico del artículo y la utilidad de su publi-cación, y la opinión de los árbitros, se toma unadecisión que puede ser: rechazo; aceptación acondición de que el autor incorpore al texto loscomentarios y recomendaciones de los expertos;o aceptación definitiva. Tras la aceptación con-dicional, los textos revisados se someten a unacuarta revisión para verificar que se hayan cum-plido las condiciones señaladas en dicha acep-

tación; si es así, se aceptan de forma definitiva;de lo contrario, se rechazan.

Cuando un manuscrito se acepta condicional-mente, a la hora de mandar su versión revisadalos autores deben acompañarla de una explica-ción pormenorizada de los cambios efectuadospara acatar las recomendaciones de los exper-tos. Si están en desacuerdo con alguna de ellas,deben explicar en detalle los motivos.

Toda decisión se comunica por escrito al autorcon la mayor rapidez posible. El plazo dependede la complejidad del tema y de la disponibilidadde revisores expertos.


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