RevistadeMedicinaInternadeGuatemala...

Revista deMedicina Interna de GuatemalaAsociación deMedicina Interna de Guatemala

Revista Abril - Junio 2018Volumen 22 No. 02ISSN 2311-9659

Foto Portada: Manglar, Monterrico, Santa Rosa, Guatemala Centroamerica.

Fotógrafo: Jorge Luis Ranero Meneses

Revista de Medicina Interna de GuatemalaAsociación de Medicina Interna de Guatemala

Revista Abril - Junio 2018Volumen 22 No. 02

ISSN 2311-9659

REVISTA DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA

Pag. 06

REVISTA de MEDICINA INTERNA de GUATEMALAÓrgano Oficial de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala

CUERPO EDITORIAL

EDITOR EN JEFE Dr. Jorge Luis Ranero Meneses, MSc.

EDITORES HONORARIOS

Dr. César Augusto Vettorazi Dr. Carlos Mejia Villatoro (QEPD)

COMITÉ EDITORIAL

Dr. Gustavo Adolfo Oliva Vega, MSc. Dr. Jorge Maximiliano Laynez, MSc. Dr. Estuardo Tercero Muxi Dra. Nancy Sandoval Paiz Dr. Roxci Augusto Lenin Ramírez Fallas Dr. Daniel Estuardo Rosales López Dr. Roberto Zuchini Dr. Juan Pablo Moreira Dra. Johanna Meléndez

DIAGRAMACION Y DISEÑO

Licda. Mellross Salazar ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALAJUNTA DIRECTIVA 2018-2020

Dr. Ismael Guzmán Melgar (Presidente) Dr. Yuri Omar Castillo Berganza (Vicepresidente) Dr. Juan Fernando Vásquez (Secretario) Dra. Viviana Karina Linares Leal (Tesorera) Dr. Yasser Joel Falla Berganza (Vocal)

REVISTA DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALAREVISTA DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA

Pag. 07

EDITORIAL

Humanización de la Medicina en los servicios de Salud

Dr. Gustavo Adolfo Oliva Vega

La medicina es "el arte de curar cuando se puede, aliviar con frecuencia y consolar siempre". (P Lain)El desarrollo de las sociedades en la era de las comunicaciones, a decir acceso a información digital de diversas fuentes y las redes sociales, así como la alta tecnología de vanguardia disponible, han em-poderado a los médicos con información de alto valor para la toma de decisiones en su abordaje de diagnóstico y tratamiento de las diferentes patologías con las que se enfrenta en la práctica diaria. Lo anterior es válido también para el paciente y sus familias, quienes tienen el afán de contar con informa-ción para participar en la toma de conductas con el médico, en un escenario de “decisión compartida” quieren encontrar su propio espacio. El principio de la relación Médico – Paciente, ha evolucionado y se ha visto invadida por otros agentes ajenos al principio mismo del concepto, a decir familiares, paga-dores (instituciones de salud y seguros) y fabricantes de medicamentos y tecnologías médicas tanto de diagnóstico como terapéuticas.En la sociedad actual, el valor que se le asigna al dinero y al consumismo, la predilección por la tecno-logía de vanguardia y el énfasis en el aquí y ahora, en lo inmediato y lo eficaz, hacen que la relación Médico – Paciente sea vista con frecuencia como una transacción de mercado, un intercambio distan-te y frío. Cada día es mayor el número de personas que se queja de la ausencia de humanidad en el médico. La gente pregona por la imagen idealizada del médico de cabecera antiguo, porque era más humano, comprensivo, considerado y consiente de las necesidades afectivas y espirituales del paciente, afirmando que “ahora vivimos mejor, pero sentimos peor”.Se acentúa el rechazo al médico autoritario y paternalista y se refuerza el concepto de “decisión com-partida”, en la que el médico aporta su saber y experiencia y el paciente sus valores y deseos; dando más espacio a la participación pluralista en las elecciones de diagnóstico y tratamiento de estos. El au-tor cita: “La defunción en el hospital es con frecuencia un espectáculo macabro que incluye intentos va-nos, tan dramáticos como grotescos, de alargarle engañosamente la existencia al moribundo” (L. Rojas).

La medicina considerada como ciencia presenta una particularidad: su objeto de estudio es el propio hombre y parece circunscribir su campo de interés a un único atributo humano: la salud, vinculando la idea de la salud a la de hecho; prima, por tanto, la dimensión más corpórea y empírica del hombre como objeto de estudio médico, conformando un todo que podría llamarse humanidad, vislumbrando el riesgo de reificar, cosificar y simplificar las realidades de lo humano. (P Gutiérrez).

Es importante definir “humanización”, según la Real Academia de la Lengua Española define como: hacer hu-mano, familiar y afable a alguien o algo (RAE). Y el ser humano consiste en ser individuo, quien demanda trato con dignidad, autonomía y libertad, ya que se acepta la existencia de distintos valores que guían sus apreciaciones personales. Si todo sujeto tiene derecho a la autonomía, ¿cómo armonizar posibles conflictos entre autonomías in-dividuales o, en nuestro caso, ¿cómo garantizar la salvaguarda de la autonomía del paciente frente a la del médico? La respuesta puede simplificarse en la mencionada relación Médico – Paciente, para encontrar el consenso entre ambas partes. El autor Callahan, D. et al, 2004 cita “Los cuidados no consisten simplemente en manifestar preo-cupación, conmiseración y disposición a hablar con el paciente; comprenden también la capacidad para hablar y escuchar de un modo que demuestra conocimiento de los servicios sociales y asistenciales necesarios para ayudar

* Jefe del Departamento Medicina Interna, Hospital General de Enfermedades –HGE-, Instituto Guatemalteco de Seguridad . - Social –IGSS-. Docente de Postgrado y Pregrado de Medicina Interna, USAC – UFM – HGE – IGSS


Pag. 08

al paciente y a su familia a afrontar una amplia gama de problemas no médicos que pudieran acompa-ñar, como normalmente ocurre, a su padecimiento”. (P Gutiérrez). Tal parece ser que la “decisión compartida” es un tema de actualidad con reforzamiento constante derivado del desarrollo educacional de la sociedad de cara a la libertad de elección del paciente y la creciente importancia del consentimiento informado, para hacer participativo al paciente de las deci-siones sobre su salud.Entonces una pregunta válida puede ser: ¿es factible hacer medicina deshumanizada?, bajo la premisa de que el principio primordial que fundamenta el que hacer médico es la atención personal del enfermo (P Lain), la respuesta pareciera ser que no, por su mismo principio.

El tema demanda considerar los servicios médicos ambulatorios como las hospitalizaciones en los sec-tores públicos y privados, donde el paciente y su familia demanda una comunicación participativa y fluida en ambas vías, de cara a los servicios prestados tanto a nivel institucional, como en el sector privado. La propuesta debería ser un abordaje holístico con participación multidisciplinaria (Médicos, pacientes y su familiar responsable, enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogas, especialistas en ma-nejo del dolor y cuidados paliativos y psiquiatras, etc.) para abordar los problemas del paciente y las inquietudes de sus familiares a través de información programada, in situ (al lado de la cama), así como acceso a módulos de información de 24 horas los 7 días de la semana.

Opino que los médicos debemos emprender iniciativas en el sector formador de personal médico y de enfermería, para seguir estimulando a los futuros especialistas y enfermeras para que se confronten a la realidad del paciente, interactúen con ellos y les brinden un trato amigable y les proporcionen infor-mación a pesar de las múltiples actividades y carga de trabajo, principalmente en el sector público e institucional. Sin olvidar que un paciente no es un número o una cosa, es alguien que tiene el derecho de ser tratado con dignidad y respeto a sus valores y creencias; esto, en el ámbito de la alta especializa-ción que los profesionales de la salud y las otras disciplinas que participan en la atención del individuo, que es nuestro paciente. Esto debería ayudar a calmar la ansiedad de las familias que demandan tener acceso a lo que acontece con sus seres queridos. Y quizá, se reduzcan las quejas o demandas a nuestras instituciones por parte de organismos que defienden los intereses de los pacientes.

Trabajos citadosEntralgo, P. L. (s.f.). La humanización de la medicina. Marcos, L. R. (2001). Humanización de la medicina y calidad de vida. New York City: SEMERGEN.Recacha, P. G. (2006). La humanización de la medicina. Madrid, España: Departamento de Psiquiatría. Universidad Autónoma de Ma-

drid.


Pag. 09

CONTENIDO

EDITORIAL ........................................................................................................................... 07

Humanización de la Medicina en los servicios de Salud ..................................................... 07

ARTICULOS DE INVESTIGACIÓN ............................................. 10

Albumina sérica como marcador pronóstico de morbimortalidad en pacientes críticamente enfermos ............................................................................................................... 11

Calidad de vida relacionada a la salud en pacientes donadores de Riñón para trasplante .......................................................................................................................... 14

Rehabilitación Cardíaca en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular de Alto Riesgo .................................................................................................................................. 19

ARTÍCULOS DE REVISIÓN ....................................................... 25

Valores normales de gasometría arterial con altura similar a la ciudad capital de Guatemala. ................................................................................................................ 26

CASOS INTERESANTES ............................................................ 31

Dermatitis Perforante Adquirida en Enfermedad Renal Crónica ....................................... 32

Eritrodermia Exfoliativa secundario a Linfoma de Hodgkin de Celularidad Mixta ........................................................................................................................................... 34

CAPSULA ESTADÍSTICA ........................................................... 36

Introducción a las pruebas de hipótesis.................................................................................. 37

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? ................................................... 42

NORMAS DE PUBLICACIÓN ............................................................................................. 45


Pag. 10

ARTÍCULOS DE

INVESTIGACIÓN


Pag. 11

Albumina sérica como marcador pronóstico de morbimortalidad en pacientes críticamente enfermos

ResumenSe realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal y analítico, para determinar los niveles de albumina como marcador pronóstico de mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos –UTIA- del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social en los meses de abril y mayo 2015. La muestra estuvo constituida por 28 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos.La conclusión de este estudio es que menor de 2.5 gr/dl de albumina sérica relacionado con la condi-ción de egreso del paciente es estadísticamente significativo ya que P 0.032 por lo que a menor nivel de albumina mayor morbimortalidad como se mostró con la puntuación de APACHE II. Se puede decir que es inversamente proporcional los datos a mayor puntuación de APACHE II menor los niveles de albumina sérica

SummaryAn observational, prospective, transversal and analytical study was conducted to determine levels of albumin as a prognostic marker of mortality in the Intensive Care Unit Adult -UTIA- Diseases General Hospital of the Guatemalan Social Security Institute in the months of April and May 2015. the sample consisted of 28 patients admitted to the ICU.The conclusion of this study is that less than 2.5 g / dl of serum albumin related to patient discharge status is statistically significant as 0.032 P so that the lower the level of albumin increased morbidity and mortality as shown by APACHE II score . One can say that the data is inversely proportional to higher APACHE II score lower serum albumin levels.

*Medico Externo de Quinto año, Facultad de ciencias Médicas USAC- Electivo en Medicina Critica y Cuidados Intensivos del Adulto** Medico Intensivista, Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos, Hospital General de Enfermedad, Instituto Guatemalteco de

Seguridad Social – IGSS.

IntroducciónLa albumina sérica constituye más de la mitad de las proteínas sanguíneas aproximadamente un 60% y corresponde al 50% de las actividad sintéti-ca del hígado. Es una proteína con múltiples fun-ciones como mantenimiento de la presión oncoti-ca, transporte de hormonas, fármacos y control del pH. Además de ser utilizado como un parámetro bioquímico de la nutrición. Una reducción signifi-cativa de los niveles de albumina se asocia con el incremento de la aparición de complicaciones y de mortalidad. Los niveles de albumina caen rápida-mente en respuesta a algunas enfermedades como trastornoshepáticos, renales, desnutrición sobre todo en sepsis, por lo que cifras bajas de albumi-na sérica permiten identificar pacientes con mayor riesgo de mortalidad. La unidad de cuidados intensivos es una unidad manejada por médicos y personal de enfermería,

especializados en la atención médica integral y apoyo vital avanzado al paciente críticamente en-fermo.El paciente críticamente enfermo es aquel cuyo estado de salud se encuentra gravemente com-prometido por una alteración de la fisiología del organismo que condiciona al paciente a un ries-go elevado de muerte, pero al no ser un paciente terminal tiene la probabilidad de recuperar la he-mostasia del organismo y preservar la vida.Existen escalas predictivas utilizadas en la Unidad de Cuidados Intensivos que son escalas de valoración numérica que describen la evolu-ción de la enfermedad del paciente crítico, una de las más utilizadas es APACHE II, esta está basada en el concepto de gravedad de la enfermedad de un paciente que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos, determinada por la magnitud de la al-teración fisiológica.

Alfaro, Lucila1 , Ranero, Jorge Luis2


Pag. 12

Material y MétodosSe realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal y analítico, para determinar los niveles de albumina como marcador pronóstico de morta-lidad en la Unidad de Terapia Intensiva de Adul-tos –UTIA- del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. La muestra estuvo constituida por 28 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensi-vos, ambos sexos, todos los grupos etarios con o sin ventilación mecánica, con o sin uso de Aminas Vasoactivas, con o sin Terapia de Sustitución Re-nal. Como criterios de exclusión el ingreso a UTIA fuera mayor a 48 horas, que los pacientes tuvieran falla hepática aguda, con infusiones de albumina o les hayan administrado albumina. Análisis Estadístico:

En este estudio realizado utilizamos variables numéri-cas y categóricas las cuales analizamos por medio del estadístico T de Student los resultados se muestran en medias y desviaciones estándar, así también la utiliza-ción del estadístico Chi 2 los resultados se muestran en frecuencias y porcentajes respectivamente. El nivel alfa utilizado fue de 5 % que corresponde a una P < 0.05 El estudio se realizó con 28 pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados Intensivos de adulto, se le tomo muestra sanguínea para medir los niveles de albumina para correlacionarlas con la condición de egreso del pa-ciente y con puntuación de APACHE II.

ResultadosLa tabla No. 1 muestra los datos de los pacientes quie-nes cumplieron con los criterios de inclusión y exclu-sión para el estudio. Se evidencia que la edad no hay significancia estadística ya que el valor de P 0.148, con lo que respecta al tipo de paciente es decir a qué tipo de patología pertenecen no hubo diferencia por lo que no tiene significancia estadística ya que esta categoría con valor de P 0.274. En la variable de Sexo no hubo diferencia por lo que no tiene significancia estadística con un valor de p 0.243, de igual forma la variable tem-peratura no tuvo significancia estadística con un valor de P 0.141. Con respecto a la puntuación de APACHE II si hubo diferencia por lo que si hay significancia esta-dística con una P 0.005, con respecto a la utilización de ventilación mecánica no hubo significancia estadística ya que valor de P 0.10. Con respecto a la utilización de

aminas vasoactivas si hubo significancia estadística con un valor de P 0.004. En el Caso de las variables Terapia de sustitución Renal no hubo significancia estadística con un valor de P 0.334, y días de estancia con valor de P 0.878. La Tabla No. 2 muestra los resultados de los niveles séricos de albumina y se determina que si hay significancia estadística ya que el valor de P 0.032.

TABLA No. 1 Características de los Pacientes:

*Los niveles séricos de albumina normales son de 3.5 a 5.4 gr/dl


Pag. 13

Discusión y Análisis

Se evidencio una mayor mortalidad con niveles de albumina menores de 2.5 con respecto a los que tenían arriba de este valor. Los datos se analizaron con T de Student la cual nos da un valor de P 0.032 lo cual nos indica que si hay diferencia estadística entre los pacientes que tienen niveles más altos de albumina con los que tienen niveles más bajos.

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en el año 2008 en el hospital de Este de república dominicana el cual demostró que a menores niveles de albumina con el grado de severidad y mortalidad en pacientes críticos determinada por la escala pronostica de morbi-mortalidad APACHE II están relacionados demos-trando que a menores niveles de albumina sérica mayor es la puntuación en la escala de morbimor-talidad APACHE II y por lo tanto mayor el riesgo de morbimortalidad. Los datos obtenidos según se muestran en la Fi-gura 1 A evidencia que si hay diferencia estadísti-ca entre los niveles de albumina y la condición de egreso, a menores niveles séricos de albumina ma-yor mortalidad. Existe un caso que es la muestra número 20 con niveles séricos de albumina de 0.9 mg/ dl el paciente tenía una condición que favore-cía a este resultado como lo es inmunosupresión la cual condicionaba a estos niveles tan bajos por lo que en la gráfica se muestra como aislado, así tam-bién como la muestra número 8, ya que el pacien-te tenia niveles de albumina de 2.7 mg/dl. Que es 0.20 mayor a las demás muestras de los pacientes los cuales tiene < 2.5 mg/ dl de albumina ya que este dato se toma como el punto de corte para eva-luar aumento de la morbimortalidad según otros estudios mencionados.

Se demostró por medio de este estudio que a me-nores niveles de albumina como 2.5 gr/ dl aumen-taba la mortalidad de los pacientes. Así también se comparó los niveles de albumina con la escala de APACHE II la cual evidencia también que a menor nivel de albumina mayor puntuación de escala de APACHE II por lo que hay mayor riesgo de mor-bimortalidad. Esto se muestra en la Figura 2 B.

La conclusión de este estudio es que menor de 2.5 gr/dl de albumina sérica relacionado con la con-dición de egreso del paciente es estadísticamente significativo ya que P 0.032 por lo que a menor ni-vel de albumina mayor morbimortalidad como se mostró con la puntuación de APACHE II. Se pue-de decir que es inversamente proporcional los da-tos a mayor puntuación de APACHE II menor los niveles de albumina sérica.

Bibliografía

1. Tomicic, Vinko. Admisión y Alta a unidades de cuidados inten-sivos. Apuntes de medicina intensiva Vol. I. htpp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/admisión.html Consulta 8 de abril 2014.2. Perez Pablo, C. L. (24 de 05 de 2008). Correlacion de los niveles sericos de albumina con el grado de severidad y mortalidad en pa-cientes criticos. cuidados Intensivos, 73-763. Blas, Jorge. Mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, eva-luación de una escala pronostica. Revista de la asociación mexicana de medicina crítica y terapia intensiva. Vol. XV, número 2. Htpp://medigraphig.com/pdfs/medcri/ti-2001/ti012b.pdf consulta 13 de abril 20144. Firman, Guillermo. Sistema de clasificación de enfermedad Apa-che II. Htpp: //www.intermedicine.com/avances/ clínica/acl68.pdf consultado 13 de abril 20145. Cordero, Montero, Murillo. Conceptos Generales sobre la albu-mina humana y su utilización clínica. 6. Pacheco Suzzana, Wegner Adriana, Guevara Richard, céspedes pamela. Albumina en paciente Critico Mito o realidad. Artículo de Revisión. Revista Chilena de pediatría. Vol. 78. No.4 Agosto 2007. 7. Lange Juan, Reyes Prieto, sosa María. Utilidad del Score Apache II en terapia Intensiva. Universidad del Noreste. http://www.unne.edu.ar/unnevieja/Web/cyt/cyt2006/03-Medicas/2006-M-050.pdf Consultado 10 de Abril de 2014.8.Verlang, S. (1999). Guidelines for intensive care unit admission, discharge and Triage. American College of Critical Care Medicine.9.Gien López, José Antonio, Salazar Escalante Doris, López Rafael, Reza Juan Jesús. Valor predictivo de la escala de apache II sobre la mortalidad en una unidad de cuidados intensivos de adultos en la Ciudad de MéridaYucatán. Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. XX. Numero 1 Enero-marzo 200610. Montejo González Juan Carlos, FernándezJesús, García de Lo-renzo Abelardo. Recomendaciones para la valoración Nutricional del paciente crítico. Revista médica de chile. Vol. 134 No. 8 2006. 11. GarcíaJosé Javier, Batarse José, Serrano Benjamín. Albumina Sérica y Mortalidad en ancianos hospitalizados. Asociación de Bio-química clínica. Vol. 28 No. 1 2003.12. Guyton AC Hall JE. Tratado de Fisiología Medica. Fuerzas de Starling. Página 185-186 11va Edición. México. Editorial Interame-ricana MC Graw Hill. 13. Domínguez Guillermo. Manejo del paciente en estado crítico. Primera Edición 2009.


Pag. 14

Calidad de vida relacionada a la salud en pacientes donadores de Riñón para trasplante

Juan Francisco Castro Bac1, Carlos Herrera Najera2, William Molina2, Jorge Luis Ranero3

1. Médico Electivo en Cirugía Vascular y Trasplantes del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

2. Jefe de servicio del departamento de Cirugía Vascular y Trasplante del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

3. Internista-Intensivista- Investigador clínico

RESUMEN:OBJETIVOS Describir el estado de salud auto percibido y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes donadores de riñón para trasplante en el Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social de seis meses a dos años del procedimiento. METODOS: Estudio Descriptivo Retrospectivo Transversal realizado en 60 pacientes quienes se sometieron a nefrectomía para trasplante renal de enero de 2,013 a enero 2,015. Se realizó una entrevista estructurada con el cues-tionario de Salud Euroqol 5D (EQ-5D), que incluye un área descriptiva de cinco dimensiones (Movili-dad, Cuidado Personal, Actividades Cotidianas, Dolor/Malestar, Ansiedad/Depresión), y una Escala Visual Análoga (Escala de Autoevaluación del Estado de Salud).Se separan los resultados según la media de las edades para comparación de los resultados por grupos de edad y por sexo. RESULTADOS: La calidad de vida relacionada a la salud de los pacientes no se vio afectada en 3 de las dimensiones consideradas: Movilidad, Cuidado Personal y Actividades Coti-dianas; para la dimensión Dolor/Malestar el 45% de los Pacientes refirieron tener Moderado Malestar, refirieron sensación de prurito en área de incisión, mas no dolor o alguna otro malestar; en cuanto a la Ansiedad/Depresión, el 10% refirió moderada Ansiedad al momento de la entrevista específicamente con conocer su estado de función renal actual, no por el procedimiento al cual fueron sometidos. El promedio de los resultados obtenidos en la Escala Visual análoga fue de 97 en una escala de 0 a 100 y el promedio del área descriptica de las 5 dimensiones fue de 0.94 en una escala de 0 a 1. La edad de los pacientes osciló entre 21 años a 53 años con una media de 32.5 años de edad. CONCLUSIONES: La Calidad De Vida Relacionada a la Salud en los pacientes sometidos a Nefrectomía para Trasplante Renal no disminuye a los 6 meses a 2 años de haberse sometido al procedimiento. No hay diferencia en la Calidad de Vida Relacionada a la Salud de los pacientes relacionada al sexo la edad de los mismos.

ABSTRACT:OBJECTIVES: To describe self-perceived health status and quality of life related to health in donor kid-ney for transplant patients at the Diseases General Hospital for of the Guatemalan Institute of Social Security, from six months to two years after surgery. METHODS: Transversal retrospective study conducted in 60 patients who underwent nephrectomy for renal transplantation from January 2013 to January 2,015. A structured interview with the health ques-tionnaire EuroQol 5D 3L (EQ-5D 3L), which includes a descriptive area of five dimensions (mobility, personal care, daily activities, pain/ discomfort, anxiety/depression), and a visual analog scale was performed (Self-Assessment Scale Health Status). The results are separated according to the average ages for comparison of results by age and gender. RESULTS: The quality of life related to health of patients was not affected in 3 dimensions considered: mobility, personal care, everyday activities; for pain / discomfort dimension 45% of patients reported having moderate discomfort, they reported feel itchy in the incision area, but no pain or any other dis-comfort; in terms of anxiety / depression, 10% reported moderate anxiety at the time of the interview specifically to meet their current kidney function, not the procedure to which they were subjected.


Pag. 15

The average of the results obtained in the visual analogue scale was 97 on a scale of 0 to 100 and the average result in the 5 descriptive areas was 0.94 on a scale of 0 to 1. The age of patients ranged from 21 years to 53 years with a mean age of 32.5 years. CONCLUSIONS: Quality of life related to health in patients undergoing nephrectomy for kidney trans-plantation does not decrease at 6 months to 2 years of having the procedure. No difference in quality of life related to health of patients related to gender or age

INTRODUCCION:

Las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) como Diabetes, Enfermedad Cardiovas-cular y Enfermedad Renal Crónica, han aumenta-do a nivel mundial, desplazando a las enfermeda-des infecciosas como primera causa de morbilidad y mortalidad en todos los continentes exceptuan-do África. En Guatemala la mortalidad por enfer-medades infectocontagiosas ha disminuido de 76 a 62%, mientras que la mortalidad por ECNT ha aumentado en un 60% en los últimos 20 años1.

El tratamiento de elección para insuficiencia renal en estadío terminal es el trasplante renal, sin em-bargo el desconocimiento del procedimiento y del pronóstico postoperatorio hacen que los pacientes presenten dificultades para ubicar un donador dentro de su círculo social o incluso dentro de la familia.Los pacientes receptores en el postoperatorio llevan un seguimiento estricto por parte del ne-frólogo para el control de la inmunodepresión y verificar la función del órgano trasplantado, sin embargo el paciente donador solo asiste a un nú-mero limitado de citas posterior al procedimien-to. Una razón de este fenómeno es el estado de no Afiliado al instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), de la mayoría de los pacientes do-nadores.

El objetivo de este trabajo es verificar la calidad de vida de los pacientes donadores de riñón para trasplante renal de seis meses a dos años de ha-berse realizado el procedimiento y con ello obte-ner información de la expectativa postoperatoria del paciente donador e incluso promover la cultu-ra de donación de órganos de donante vivo dando a conocer la información obtenida acerca de la ca-lidad de vida de los pacientes sometidos a nefrec-tomía para trasplante renal.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio cualitativo, descriptivo re-trospectivo de corte transversal. La población fue conformada por pacientes que fueron donadores de riñón para trasplante sometidos a procedimien-to registrados en el libro de procedimientos de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital General de Enfermedades del IGSS de Enero 2013 a Enero 2015, con un total de 60 Pacientes de los cuales 28 fueron de sexo masculino y 32 de sexo Femenino.

Se respetó la decisión de pacientes a negarse a par-ticipar en el estudio.

El Instrumento de recolección datos fue el Cuestio-nario Euro Qol 5D (EQ-5D)10; los datos obtenidos fueron tabulados y procesados con la metodología que el instrumento refiere y los resultados fueron analizados y presentados en tablas.

PRESENTACIÓN Y DISCUSION DE RESULTADOS.

De los datos obtenidos en el estudio (Tabla 1) se puede observar que no existe diferencia signifi-cativa en cuanto a la cantidad de pacientes dona-dores de riñón relacionadas al sexo. Se observa también que la calidad de vida en promedio de todos los pacientes era en promedio de 0.94 dentro de la escala de 0 a 1 (donde 0 es la muerte y 1 el mejor estado de salud posible) lo que indica que la calidad de vida de los pacientes después de 6 me-ses a dos años del procedimiento no presenta una diferencia relacionada a la calidad de vida que llevaban antes del procedimiento, siendo esto de importancia tomando en cuenta las 5 dimensiones que se evalúan en el estudio.


Pag. 16

La edad media de los pacientes es de 32.5 años con un límite inferior de 21 años y un límite superior de 53 años en los pacientes; esto es de importan-cia ya que muestra que dentro del rango de edad mencionado la calidad de vida no se ve afectada, haciendo énfasis en los pacientesque se encontraban por arriba del promedio de los mismos. En la Evaluación de la Escala Visual Análoga se observa un promedio de 97 según la referencia de los pacientes al cuestionarles la ponderación que le darían a la calidad de vida que actualmen-te auto perciben, es importante hacer notar que la mayoría de pacientes consideró encontrarse en el 100 que evidencia la mejor calidad de vida posi-ble y solo una pequeña proporción de pacientes, (9 pacientes), refirió encontrarse en 80.En el Cuadro 2: se evidencia las variaciones del estado de salud de los pacientes quienes fueron sometidos a nefrectomía para trasplante renal es-pecificados en cada dimensión y por sexo de los donadores.MOVILIDAD Y CUIDADO PERSONAL: En estas dimensiones ninguno de los pacientes tuvo al-gún tipo de problema para movilizarse o realizar actividades de cuidado personal como bañarse, peinarse, vestirse, etcétera, que evidencia que in-cluso a 6 meses del procedimiento los pacientes estaban sin ningún tipo de problema en ambas dimensiones. ACTIVIDADES COTIDIANAS: So-lamente 1 paciente refirió tener algún tipo de pro-blema al momento de realizar sus actividades co-tidianas sin embargo se desconoce si la paciente actualmente padece de algún otro padecimiento o complicación postoperatoria, representa el 1.66% de los pacientes participantes en el estudio. DO-LOR/MALESTAR: Un total de 27 pacientes, (14 de sexo femenino y 13 de sexo masculino) refi-rieron tener algún tipo de malestar en relación al procedimiento, es importante hacer notar que los pacientes principalmente referían como malestar ocasional prurito en el área de incisión y ningu-no de los pacientes refirió dolor especifico o algún otro tipo de síntoma relacionado con el procedi-miento. También debe hacerse notar que conside-raron la dimensión en nivel 2 y ninguno de ellos refirió el nivel 3, que sería más significativo para

la calidad de vida posterior al procedimiento. No hubo diferencia en cuanto al sexo de los pacientes lo que indica que el malestar referido sea de la in-cisión y no del procedimiento de nefrectomía en específico. ANSIEDAD/DEPRESION: Un total de 6 pacientes de sexo femenino refirieron Ansiedad de conocer su estado general de salud posterior al procedimiento, aunque refirieron una excelen-te calidad de vida, también mencionaron que les generaba algún grado de ansiedad el conocer su estado de salud específicamente con la función renal actual que poseían, ninguna de ellas refirió depresión posterior al procedimiento.En el Cuadro 3: se observa que No existe diferen-cia en cuanto a la edad de los pacientes que pueda predisponer al desarrollo de alguna complicación que afecte la calidad de vida de los pacientes so-metidos a nefrectomía para trasplante renal de 6 meses a dos años del procedimiento, aunque en la Dimensión de Dolor/Malestar existe una diferen-cia en cuanto a los grupos de edad con algún tipo de problema de 6 en el primer grupo frente a 12 en el segundo grupo de edad con una frecuencia total del 30% de los pacientes que refirieron leve Do-lor o Malestar, esto probablemente se debe a que a mayor edad más incidencia de enfermedades cró-nicas, dato que no es recopilado en el instrumento.

CONCLUSIONES El Estado de salud Auto percibido por los pacien-tes sometidos a nefrectomía para trasplante renal es en promedio de 97; valor que se aproxima sig-nificativamente al mejor estado de salud (100) que una persona puede mantener.

No existe diferencia en la calidad de vida espera-da en relación a la edad de los pacientes sometidos a procedimiento relacionada al mismo, sin embar-go, en edad por encima de la media de 32.5 años las enfermedades crónicas pueden afectar la au-topercepción del paciente al momento de respon-der el instrumento No existe diferencia en la Cali-dad de vida relacionada con la Salud relacionada al sexo, en los pacientes sometidos a nefrectomía para trasplante renal en la unidad de Trasplante renal del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social,


Pag. 17

antes y después de 6 meses a 2 años de realizado el pro-cedimiento.

BIBLIOGRAFIA.1. Lou Meda R M. La Nefrología en Guatemala, una Historia Vivi-da. [en línea] [tesis Maestro en Investigación ] Universidad de San Carlos de Guatemala, Facultad de Ciencias Médicas; 2011 , [cita-do 20 Agosto 2015] Disponible en: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/07/07_2116.pdf

2. Nájera López R J, Morán Hidalgo A F, Sobrevida del Paciente Receptor de Trasplante Renal y del Injerto Renal Proveniente de Donador Vivo y Cadavérico. [en línea], [tesis Licenciatura en Me-dicina General], Universidad de San Carlos de Guatemala, Facul-tad de Ciencias Médicas, 2013, [citado 20 Agosto 2015] Disponible en: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_9190.pdf

3. CABRERA, S., 2004. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad Renal Crónica. Prevalencia. Claves para el diagnós-tico precoz. Factores de riesgo de Enfermedad Renal Crónica. NE-FROLOGÍA. (España). 24(6): 27-34.

4. Perez Martinez J, Llamas Fuentes F, Legido A. Insuficiencia Re-nal Crónica: Revisión y Tratamiento Conservador, Archivos de Me-dicina. Asociación Española de Médicos Internos Residentes, 2005, Mayo- Junio, 1, (003), pag 1-10

5. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. Schwartz, Principios de Cirugía. 9na edición. México: Edi-torial McGraw

6. Merida Mazariegos V L, Sobrevida del Injerto Renal en Pacientes Trasplantados, [en línea] [tesis Licenciatura en Medicina General] Universidad de San Carlos de Guatemala, Facultad de Ciencias Médicas, 2011, [citado 20 Agosto 2015] Disponible en: http://bi-blioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_8744.pdf

7. Cheguevara Afaneth, Meredith J. Aull. Edited By Kapur S. Cu-rrent Concepts in Kidney Trasplantation. Intech Published 2012 [online] under CC BY 3.0 License DOI: 10.5772/3048

8. Badiab,c y S. Berraa El EuroQol-5D: Una Alternativa Sencilla para la Medición de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en Atención Primaria, 2001. Edit Elsevier.

Disponible en:

Cuadro 1. RESUMEN DATOS Y RESULTADOS OB-TENIDOS CON EL INSTRUMENTO DE RECOLEC-CIÓN DE DATOS EQ 5D

CUADRO 2. VARIACIONES DEL ESTADO DE SA-LUD SEGÚN LAS DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA A LA SALUD CONSIDE-RADOS EN EL EQ


Pag. 18

Cuadro 3. FRECUENCIA DE PROBLEMAS REPOR-TADOS POR DIMENSIONES Y GRUPOS DE EDAD.


Pag. 19

Rehabilitación Cardíaca en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular de Alto Riesgo

Rodríguez, Luis Arturo1, López de la Vega, César2, Ranero Meneses, Jorge Luis3.

Hospital General de Enfermedades -HGE-, Departamento de Medicina Interna, Ins-tituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS-, Escuela de Estudios de Postgrado

-EEP-, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad San Carlos de Guatemala -USAC-, Ciudad de Guatemala, Guatemala.

ResumenLa enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en Latinoamérica. Aproxima-damente un 1-2% de la población adulta tiene insuficiencia cardiaca, con prevalencia mayor al 10% en las personas de 3era edad. El estudio HF–ACTION, demostró la seguridad en la realización de ejerci-cios físicos. Myers estratificó el riesgo de complicaciones cardiovasculares según el nivel de unidades equivalentes metabólicas (METs): > 8, riesgo bajo; 5 a 8, moderado y < 5, riego alto. Calculó una reduc-ción del 8 al 12% del riesgo cardiovascular si se lograba desplazar al alza la cantidad de METs obtenida en prueba de esfuerzo en banda. Metodología: Estudio longitudinal, prospectivo, no experimental y analítico, con el objetivo de medir METs antes y después de un programa de rehabilitación cardiaca, mediante prueba de esfuerzo en banda. En pacientes con enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica avanzada, excluyendo aquellos pacientes con comorbilidades renales, valvulopatías y pacientes con imposibilidad de realizar la prueba de esfuerzo. El contraste estadístico se realizó por medio de la prueba Chi2 de McNemar para variables categóricas y t de Student para muestras relacionadas para las variables numéricas. Resultados y Conclusiones: Se demostró que exis-te una variación significativa en las medias de METs de los pacientes, después del programa de rehabi-litación cardiaca. Aumentando sus METs de 6,52 a 9,78, con una buena correlación (r de Pearson 0.72) (p <0,001). Al inicio de la rehabilitación cardíaca, el 60,8% presentaba un riesgo alto e intermedio de mortalidad y al final de las 12 sesiones el 65,2% de los pacientes terminaba en riesgo bajo

IntroducciónLa enfermedad cardiovascular es la principal cau-sa de morbimortalidad en Latinoamérica. Aproxi-madamente un 1-2% de la población adulta tiene insuficiencia cardiaca, con aumento en su preva-lencia inclusive mayor al 10% en las personas de la tercera edad. (1)(2).Existen múltiples causas y factores que causan in-suficiencia cardiaca en distintas partes del mun-do, desde anomalías congénitas hasta su principal etiología que es de tipo isquémico en un aproxi-mado de 2 tercios de la población a nivel mundial. Siendo al menos entre el 40 al 50% de la población con una fracción de expulsión baja la cual es fisio-patológicamente la más entendida por la pobla-ción médica en general y la más difícil de tratar por parte del clínico, asociando así las comorbili-dades de diabetes e hipertensión que agravan el

cuadro. Previo a los años 90 y la era moderna del tratamiento, un 60 a 70% de pacientes morían a los 5 años del diagnóstico. La hospitalización con síntomas era frecuente y recurrente, lo que en mu-chos países resultó en una epidemia que provocan un sin fin de complicaciones y mortalidad. (1, 2).Con las nuevas terapias tanto farmacológicas como adyuvantes de la enfermedad se ha llevado a la reducción relativa de las hospitalizaciones en los últimos años de aproximadamente de 30 a 50% pero poco en su mortalidad. (1, 2). Según el estudio HF- ACTION, el cual fue un es-tudio clínico multicéntrico, aleatorizado y contro-lado el cual comparó el entrenamiento físico con-tra la terapia usual en pacientes con fracción de eyección menor al 35% y los pacientes con clase funcional

* Médico Residente IV, Maestría en Medicina Interna, HGE-IGSS** Internista-Cardiólogo, HGE-IGSS

*** Internista-Intensivista, HGE, IGSS, Docente EEP-USAC


Pag. 20

clase II a IV, tomando pacientes desde abril del 2003 hasta febrero del 2007 en Estados Unidos, Canadá y Francia. Demostrando la seguridad en la realización de ejercicios físicos en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo. Sin em-bargo, no demostró reducción de mortalidad y hospitalización. (3)Myers J, et al; demostraron en marzo de 2002, a través del estudio de 6,213 pacientes, comparando un grupo sin enfermedad cardiovascular de alto riesgo y otro que sí poseía enfermedad, teniendo como punto final la mortalidad de los pacientes, dando como seguimiento un promedio de 6.7 años, lograron documentar a través de la prueba de esfuerzo que las unidades metabólicas (METs), son el factor predictor más asociado a mortalidad, catalogando a los pacientes con menos de 5 METs con el doble de riesgo de fallecer que aquellos que tenían mayor a 8 METs. (4)Se realizó un estudio de tipo no observacional, longitudinal, prospectivo y analítico con el obje-tivo de comparar, realizando una prueba de es-fuerzo antes de 12 sesiones de rehabilitación car-diaca pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo definidos como aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 40%, enferme-dad arterial periférica y/o cardiopatía isquémica avanzada. Y realizar una prueba comparativa al final de la rehabilitación, el cual documentó que, si existe diferencia en realizar la rehabilitación car-diaca, (p < 0.001) intervalo de confianza del 99%, obteniendo una buena correlación (r de Pearson: 0.72) entre los METs previos y los METs posterio-res a la rehabilitación.Teniendo como limitantes del estudio la imposibi-lidad de un área de rehabilitación en ambos hospi-tales, falta de banda para prueba de esfuerzo, por lo que se hizo por servicio contratado.

MetodologíaEl objetivo primario de la investigación fue el com-parar la tolerancia al esfuerzo medida en unidades metabólicas (METs) antes y después de un progra-ma de rehabilitación cardiaca mediante prueba de esfuerzo en banda, en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Como objetivos secundarios se tie-

nen los siguientes: 1. Caracterizar al grupo de es-tudio, evaluada por medio de prueba de esfuerzo, al iniciar un programa de RC y al momento de su finalización, 2. Determinar el porcentaje de apego al programa de rehabilitación cardiaca y 3. Descri-bir los eventos adversos que se presentaron más frecuentemente durante la rehabilitación cardiaca.El estudio, de tipo no experimental, prospectivo, longitudinal, analítico se realizó con pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo, afilia-dos al Instituto Guatemalteco de Seguridad So-cial ingresados en los servicios de encamamiento y observación de los hospitales: Hospital General Enfermedades y Hospital Juan José Arévalo Ber-mejo, con insuficiencia cardiaca con FEVI menor a 40%, enfermedad coronaria avanzada y enfer-medad arterial periférica, obteniendo en su totali-dad a los pacientes. Los pacientes debían tener al menos un marcador de alto riesgo cardiovascular (Insuficiencia cardiaca con FEVI menor a 40%, en-fermedad coronaria avanzada, enfermedad arte-rial periférica). Los criterios de inclusión fueron: Pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo, ingresados en servicios de hombres, muje-res y observación del Hospital General de Enfer-medades y el Hospital Juan José Arévalo Berme-jo, IGSS, que estuvieron de acuerdo en participar con el programa de rehabilitación cardiaca, con ecocardiograma que demuestre menos del 40% de fracción de eyección del ventrículo izquierdo o post cirugía de revascularización coronaria, e in-gresados desde enero del 2013 a julio de 2016.Se excluyeron los pacientes que: tengan insuficien-cia cardiaca secundaria a estenosis o insuficiencia valvular de cualquier tipo, infección y secunda-rios al uso de fármacos, con comorbilidades rena-les asociadas, que se encuentren en un programa de diálisis o hemodiálisis permanente o temporal, ingresados en los servicios de observación y en-camamientos que cumplan criterios para cuidado crítico, dado que en ellos NO se realizó la prue-ba de esfuerzo, pacientes que hayan ingresado por agudización de sus síntomas fuera de la fecha establecida, pacientes con enfermedades de tipo reumatológico, hematológico, oncológico, pacien-tes que no haya completado la rehabilitación car-diaca, que fallecieron durante el programa y


Pag. 21

pacientes amputados.

ResultadosEste estudio fue realizado en pacientes ingresados en el Hospital General de Enfermedades (HGE) y el Hospital Juan José Arévalo Bermejo (HJJAB) del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), que recibieron rehabilitación cardiaca, cumpliendo criterios de insuficiencia cardiaca con ecocardiograma que demostraba fracción de eyec-ción menor al 40%, que ya hayan sido diagnosti-cados como cardiopatía isquémica avanzada o con enfermedad arterial periférica. Con una totalidad de pacientes de 23 pacientes de los cuales el 90.9% fueron de sexo masculino y 9.1% de sexo femeni-no, con una edad promedio de 51 años (+-11.9), de los cuales el 45.5% padecía de cardiopatía isqué-mica avanzada, el 36.4% de insuficiencia cardia-ca y un 13.6% de enfermedad arterial periférica. Se demostró a través de la prueba de normalidad Shapiro Wilk, que tanto las variables (METs) pre-vio a la rehabilitación cardiaca y METs posterior a la rehabilitación cardiaca se encontraban dentro de la curva normal (p =0.059 y p=0.0170) respec-tivamente, por lo que se procedió a realizar el es-tadístico de prueba de t de Student para muestras relacionadas el cual demostró que hay una varia-ción significativa en las medias de las METS de los pacientes antes y después de colocarse en un programa de rehabilitación cardiaca. De hecho, los pacientes aumentaron sus METs de 6.71 a 10.2, (p<0.001, IC 99%). (Tabla 1 y Tabla 2).

Tabla 1: Distribución de los datos

Tabla 2: METs de los pacientes antes y después de Rehabilitación Cardiaca

METs: Unidades equivalentes metabólicas, X: Media, DE: desviación estándar.Con un coeficiente de correlación de Pearson entre ambas variables positiva, y con buena correlación (P<0.001, Índice R Pearson: 0.72) entre las METs previo a la rehabilitación cardiaca y posterior a la misma. (Gráfica 1)Al inicio de la rehabilitación cardíaca, el 60,8% presentaba un riesgo alto e intermedio de muer-te súbita cardiaca y al final de las 12 sesiones el 65,2% de los pacientes terminaba en riesgo bajo. (Gráfica 2)

Gráfico 1: Correlación entre las Unidades Equiva-lentes Metabólicas, antes y después de Rehabilita-ción Cardíaca.


Pag. 22

Gráfica 2: Riesgo de muerte según tolerancia al esfuerzo

A: Riesgo de Mortalidad, estadificado por METS antes de rehabi-litación cardiaca; B: Riesgo de mortalidad, estadificado por METS después de rehabilitación cardiaca

DISCUSIÓN Y ANÁLISISEntre enero de 2014 a julio de 2016, de todos los pa-cientes, afiliados al Instituto Guatemalteco de Se-guridad Social (IGSS), ingresados en los servicios de hombres, mujeres y observación, de los hospi-tales HGE y HJJAB que cumplían con la definición de insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica avanzada o enfermedad arterial periférica, bajo su consentimiento iniciaron la Rehabilitación cardia-ca la cual consistía en una terapia de 12 sesiones. A diferencia de los estudios realizado en el norte de Europa, Asia y el estudio HF-ACTION (3, 5,6,7) Las características de género eran totalmente dis-tintas, esto debido a que la mayoría de pacientes afiliados al IGSS, son de género masculino. Pero con un promedio de edad similar en este estudio como en los descritos previamente de 51 años (-+11.99). La investigación se enfocaba en comparar la tole-rancia al esfuerzo medida por METs antes y des-pués de la rehabilitación cardiaca, documentando que el 100% de pacientes que completaron la reha-bilitación cardiaca, obtuvieron aumento de la tole-rancia al esfuerzo. Con una diferencia en METs de 3.4 (-+2.16). Apoyados en el estudio HF-ACTION (3) que comparó a pacientes con entrenamiento físico contra pacientes con farmacoterapia usual, en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI menor a 35% y con clase funcional IV, mejoraron a II, demostró seguridad, más no disminución de la mortalidad.

Así como en estudios previos a nivel de Europa y Asia (5)(6) (20) que disminuyen los factores de riesgo cardiovascular. Basados en las investigaciones de Myers en el año 2002(4), quien documentó que los METs, son el factor que determina mejorar el riesgo de morta-lidad, catalogándola como leve (mayor a 8 METs), intermedio (5-8 METs) y alto (menor a 5 METs), logramos determinar que con 12 sesiones de reha-bilitación cardiaca aumentó de 6.71 -+ 3.01 METs basales a 10.2 -+ 2.98 METs. Disminuyendo así la mortalidad en los pacientes con enfermedad car-diovascular de alto riesgo. Esta variación al alza en la tolerancia pico al esfuerzo nos hace estimar que también se redujo el riesgo de muerte. Así al inicio un 60.8% de la población estudiada se en-contraba en riesgo intermedio o alto. Posterior a completar el seguimiento la proporción de los pa-cientes en bajo riesgo aumento de 39% inicial a un 65.2% final. Esta variabilidad se documenta signi-ficativa (p<0.001) IC 99%) con buena correlación (r de Pearson 0.72). Es el primer estudio Centroamericano que docu-menta impacto positivo a la tolerancia pico al es-fuerzo en pacientes con enfermedad cardiovascu-lar avanzada, no sólo aumentando el número de METs tolerados, sino que reduce la proporción de pacientes en alto riesgo de fallecer.

CONCLUSIONESEste estudio demostró que hay una variación sig-nificativa en las medias de las unidades metabó-licas (METs) de los pacientes, antes y después del programa de rehabilitación cardiaca. De hecho, los pacientes aumentaron sus METs promedio de (6.71 a 10.2), con buena correlación (r de Pearson 0.72). El 90.9% de los pacientes fueron de género masculino, con promedio de edad 51 (-+11) años. El 73.9% de los pacientes tenía cardiopatía isqué-mica. Al inicio de la rehabilitación cardiaca 39.1% eran de alto riesgo, 39.1% de bajo riesgo; y al con-cluir la rehabilitación cardiaca solo 8.7% pacientes fueron de alto riesgo y 65.2% de bajo riesgo. Se determinó un apego del 84% de parte de los pacientes participantes en el programa de Reha-bilitación Cardiaca. Y no se reportó ningún evento adverso, como muerte súbita, hipotensión


Pag. 23

o arritmias graves durante el programa cardiovas-cular.Luego de estas conclusiones, recomendamos ca-pacitar a personal médico y paramédico sobre la importancia de rehabilitación cardiaca en pacien-tes con enfermedad cardiovascular. Realizar estu-dios predictivos y aplicativos, con mayor número de pacientes y facultar la captación de pacientes de alto riesgo para ser referidos a programas de rehabilitación cardiaca.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. John DT, et al. “Guía de práctica clínica de la ESC sobre diag-nóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica” 2012. 2012;65.

2. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. “ACC / AHA PRACTICE GUIDELINES — FULL TEXT ACC / AHA 2002 Guideline Update for Exercise Tes-ting A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee on Exercise Testing )” COMMITTEE MEMBER. 2002. p. 260–315.

3. Connor CMO, Whellan DJ, Lee KL, Steven J, Cooper LS, Ellis SJ, et al. “Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial. JAMA.” 2010;301(14):1439–50.

4. Myers J, Manish P, Froelicher V, Do D, Partintong P, et, al; “Exer-cise capacity and mortality among men referred for exercise tes-ting.” NEJM, 2002 March.

5. Zwisler A-DO, Soja AMB, Rasmussen S, Frederiksen M, Abedini S, Abadini S, et al. “Hospital-based comprehensive cardiac reha-bilitation versus usual care among patients with congestive heart failure, ischemic heart disease, or high risk of ischemic heart disea-se: 12-month results of a randomized clinical trial. American heart journal.” 2008 Jun; 155(6):1106–13.

6. Wielenga RP, Huisveld I a, Bol E, Dunselman PH, Erdman R a, Baselier MR, et al. “Safety and effects of physical training in chro-nic heart failure. Results of the Chronic Heart Failure and Gra-ded Exercise study (CHANGE).” European heart journal. 1999 Jun;20(12):872–9.

7. Smart N, Marwick TH. “Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity”. The American journal of medicine. 2004 May 15; 116(10):693–706.

8. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro a. Randomized, “Controlled Trial of Long-Term Moderate Exercise Training in Chronic Heart Failure: Effects on Functional Capacity, Quality of Life, and Clinical Outcome.” Circulation. 1999 Mar 9; 99(9):1173–82.

9. Watson L, Ellis B, Leng GC. “Exercise for intermittent claudica-tion.” Cochrane Database Syst Rev. 2008.

10. Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. “Superiority of treadmill walking exercise versus strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response.” Circulation. 1994; 90:1866-74

11. Pina IL. Exercise and Heart Failure: “A Statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilita-tion, and Prevention.” Circulation 2003 Mar 4; 107(8):1210–25.

12. María J, Montero M. Rehabilitación cardíaca. In: Cajal HR y, editor. “Libro de la Salud Cardiovascular.” Primera Ed. Madrid, España; 2007. p. 385 – 392. European heart journal. 2001 June; 22(1):37–45.

13. Rehabilitation C. “Cardiac Rehabilitation. Journal of Cardiopul-monary Rehabilitation” 2001 Sep;21(5):321–2.

14. Ades P a, Green NM, Coello CE. “Effects of exercise and cardiac rehabilitation on cardiovascular outcomes.” Cardiology Clinics. 2003 Aug; 21(3):435–48.

15. Iliou MC. “La rehabilitación en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.” Sports Cardiology. 2003;

16. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R, Edmunds LH, Wi-lson JR. “Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure.” Circulation. 1991 Mar 1; 83(3):778–86.

17. Mampuya WM. “Cardiac rehabilitation past, present and futu-re: an overview. Cardiovascular diagnosis and therapy”. 2012 May; 2(1):38–49.

18. Oficial Ó, Sociedad DELA, Cardiología CDE, Ii V. “Corazón y ejercicio.” 2000; II.

19. Rehabilitación CDELA, Ii E, Europea S. Programa de rehabili-tación cardiaca.

20. Martin B-J, Arena R, Haykowsky M, Hauer T, Austford LD, Knudtson M, et al. “Cardiovascular fitness and mortality after con-temporary cardiac rehabilitation. Mayo Clinic proceedings”. Else-vier Inc; 2013 May; 88(5):455–63.

21. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. a. “ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Ma-nagement of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”. 2005 Sep 20; 112(12):e154–235.

22. Jolly K, Taylor RS, Lip GYH, Davies M, Davis R, Mant J, et al. “A randomized trial of the addition of home-based exercise to spe-cialist heart failure nurse care: the Birmingham Rehabilitation Up-take Maximisation study for patients with Congestive Heart Fai-lure (BRUM-CHF) study. European journal of heart failure”. 2009 Feb;11(2):205–13.

23. Castro A. “Perfil de paciente para Rehabilitación Cardiaca.” Pri-mera Ed. Madrid, España: Hospital Universitario La Paz, Madrid; 2009.


Pag. 24

24. Twersky J. “Rehabilitation and assistive devices. In: Sauders E, editor. Duthie: Practice of Geriatrics”. Cuarta Ed. Philadelfia, EE. UU; 2007. p. 169–83.

25. Bover R. Gómez J, Nuñez Ivan, Quiles J, Crémer D, Marín F RJ. Cardiología Hoy, “Resumen anual de los avances en investigación y cambios en la práctica clínica”. Tercera Ed. Cardiología SE editor. Madrid, España; 2011. p. 543

26. Wong WP, Feng J, Pwee KH, Lim J. “A systematic review of economic evaluations of cardiac rehabilitation. BMC health servi-ces research”. BMC Health Services Research; 2012 Jan; 12(1):243.

27. http://www.rae.es/

28. Grace L, Russel L, Reid R, et al; “Effect of Cardiac Rehabilita-tion Referreal Strategies on Utilization Rates”; Arch Intern Med/Vol 171 N. 3; 2011.

29. Masahiko S, Kenji U, Muneyasu S, et al; “Safety of Exercise-Ba-sed Cardiac Rehabilitation and Exercise Testing for Cardiac Patient in Japan”; Official Journal of the Japonese Circulation Society; Cir-culation Journal Vol 78; Julio 2014.

30. Pavy B, Iliou M, Meurin P, et al; “Safety of exercise Training for Cardiac Patients” Arch Intern Med/Vol 166, Noviembre 2006.

31. Balady G, Chair M, Co-Chair P, et al; “Core Components of Car-diac Rehabilitation/Secundary Prevention Programs” 2007 Upda-te; American Heart Association; Circulation; Mayo 2007

32. Arena R, Chair M, Forman D, et al; “Increasing Referral and Participation Rates to Outpatient Cardiac Rehabilitation: The Va-luable Role of Healtcare Professionals in the Inpatient and Hombe Healt Settings”; American Heart Association; Circulation; Marzo 2012.

33. Gordon N, CoChair M, Gulanick M; “Physical Activity and Exercise Recommendation for Stroke Survivors” American Heart Association; Circulation; Mayo 2004.

34. Dafoe W, Arthur H, Stokes H, Morrin L; “Universal Access: But when? Treating the right patient at the right time: Access to Cardiac Rehabilitation” Can J Cardiol; Vol 22; Septiembre 2006.

35. Ruano-Ravina A, Peña C, Abu-Assi E; “Participation and ad-herence to Cardiac Rehabilitation Programs. A systematic Review” International Journal of Cardiology; Noviembre 2016.


Pag. 25

ARTÍCULOS DE

REVISIÓN


Pag. 26

Valores normales de gasometría arterial con altura similar a la ciudad capital de Guatemala.

Dr. Luis Cruz Jefe del Servicio de Neumología.Dr. Waldemar Castillo Sub Jefe del Servicio de Neumología

Dra. Yulani Aldana RIII de MI.

Introducción La altitud tiene un importante efecto sobre la oxigenación en la sangre, requiriéndose oxigeno suple-mentario con altitudes mayores y este siendo normal a nivel del mar. El oxígeno inhalado se disuelve con el vapor de agua y el dióxido de carbono en el alveolo. La presión parcial del vapor de agua y dióxi-do de carbono son relativamente fijos, sin embargo la presión parcial de oxigeno cambiara según la pre-sión atmosférica y esta disminuirá según la altitud. Se iniciaran entonces mecanismos de compensación como aumento de la ventilación pulmonar lo cual cambiara los valores en la medición de gasometría arterial, considerando que el manejo de muchas patologías requerirá la cuantificación de gasometría arterial dependiendo de estos valores para actuación adecuada, es necesario conocer el valor normal de estos parámetros a altitudes similares a la ciudad capitalina la cual es de aproximadamente 1400 metros sobre el nivel del mar. A continuación se realiza revisión de estudios a altitudes similares y se mencionan los valores encontrados considerados como normales.

Se realizó revisión de serie de casos de valores de gasometría arterial en diferentes niveles de altitud en residentes adultos sanos del Perú, durante el 1 y 2 de diciembre de 2015, en las ciudades de Huánuco a 1818 msnm con presión barométrica de 699 mmHg y Cerro de Pasco a 4380 msnm con presión baro-métrica de 457 mmHg, considerando criterios de inclusión personas entre los 20 y 30 años de edad, con residencia de 1 año, se excluyeron pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, pulmonar o hematológica, sintomáticos respiratorios y obesos. Se recolectaron 31 muestras en total 16 corres-pondiendo a Huánuco. En la tabla 1 se muestran los valores encontrados en la ciudad de Huánuco. Se concluyó que el valor de pH y lactato no variaron de forma significativa, los valores de gasometría variaron según el nivel del mar. Sin embargo se encontraron varias limitaciones en

Tabla 1 valores normales de gasometría arterial en Huánuco Perú a 1818 msnm

So2 97%Hb 14.94 mg/DlHc 44.31%pH 7.42Po2 78.19 mmHgPo2/fiO2 372.32So2 96.24%Lactato 1.14 mmol/LPco2 34.63 mmHgHCO2 22.56 mEq/LFuente:


Pag. 27

Se concluyó que el valor de pH y lactato no varia-ron de forma significativa, los valores de gasome-tría variaron según el nivel del mar. Sin embargo se encontraron varias limitaciones en el estudio, como corto tiempo del estudio por lo que se limitó a presentar serie de casos y describir hallazgos y limitación de la cobertura. En las sección de neumología del Hospital Uni-versitario de San Vicente de Paúl de la ciudad de Medellin localizada a 1538 msnm y presión baro-métrica de 640 mmHg, se realizó estudio en vo-luntarios sanos, entre los 20 y 45 años, sin ante-cedente de enfermedades pulmonares crónicas ni infecciones respiratorias en las últimas 4 semanas, con residencia

mínima de 1 año, consumo de cigarrillo menor de diez paquetes/años, realizado el 30 de junio de 1999. Se consideraron normales los valores por encima del 80% del valor predicho para los pará-metros de capacidad vital forzada. En la tabla 2 y 3 se muestran los resultados de los valores de gasometría arterial.

Se observa también la tendencia a disminuir la PaO2 con el aumento de la edad, con niveles rela-tivamente estable y directamente proporcional se

observa tendencia al aumento de la diferencia al-veolo-arterial de oxígeno en relación con la edad.


Pag. 28

Se evaluó también un estudio publicado en Ame-rican Jornal of Respiratory and Critical Care Me-dicine el 2 de junio de 1998, en el cual se presen-tan los valores de referencia de gases arterial en sangre a nivel del mar y a la altitud de 1400 me-tros, se tomaron muestras de sangre en pacientes sanos, con el objetivo de establecer ecuaciones de referencia, las muestras se analizaron en duplica-dos. Se excluyeron a los participantes fumadores con historia de tabaquismo en los últimos 6 me-ses, antecedente de enfermedad cardiopulmonar o síntomas cardiopulmonares persistentes, defor-

midades de caja torácica, uso de anticoagulantes o antiplaquetarios.Con un 95% de confianza, se calcularon las dife-rencias instrainstrumento e interinstrumento de medición para todos los analitos para cada sujeto y se promediaron, se analizaron también los cua-drados de altura y edad y sus productos cruzados y el cuadrado de la presión barométrica. Se realizó un segundo análisis de regresión lineal para crear ecuaciones simples.

Las diferencias de presiones entre las dos ciuda-des fueron de 110 mmHg. Relacionando de forma lineal la PaO2 y Pb para estas altitudes, conside-rando la edad como variable independiente, los datos fueron corregidos por la temperatura. Se concluyó que la disminución en la PaO2 con la edad en cada altitud fue consistente, la ecuación

de la que incluía la presión barométrica predijo la PaO2 ligeramente mejor que la ecuación espe-cífica del nivel del mar, la inclusión de la presión barométrica en las ecuaciones permite una mejor predicción de los valores gasométricos.


Pag. 29

Fuente: Las diferencias de presiones entre las dos ciuda-des fueron de 110 mmHg. Relacionando de forma lineal la PaO2 y Pb para estas altitudes, conside-rando la edad como variable independiente, los datos fueron corregidos por la temperatura. Se concluyó que la disminución en la PaO2 con la edad en cada altitud fue consistente, la ecuación de la que incluía la presión barométrica predijo la PaO2 ligeramente mejor que la ecuación específica del nivel del mar, la inclusión de la presión baro-métrica en las ecuaciones permite una mejor pre-dicción de los valores gasométricos.

ConclusiónSe analizaron 3 estudios en diferentes lugares de América, se incluyeron ciudades a nivel del mar, a 1400 y 1500 metros sobre el nivel del mar. En-contrando que la presión barométrica y la altitud influyen en los valores de gasometría arterial. Los cambios se relacionan directamente también con la edad de los participantes, correlacionándose en los 3 estudios en cuanto a estos resultados. No se cuentan con suficientes estudios en la nuestro país para estandarizar valores. Por lo que se realiza re-visión de valores a altitudes y presión barométrica similares a la ciudad capital de Guatemala para tomar valores de referencia, ya que se utilizan co-múnmente valores estandarizados sin tomar en cuenta la altitud a la cual los valores de gasome-tría arterial son analizados, considerando esto de importancia ya que algunas patologías requieren valores más exactos para su diagnóstico y manejo. Considerando los hallazgos encontrados en los estudios analizados realizamos las siguientes re-comendaciones:

1. Valores de gasometría arterial a nivel de la ciu-dad capital:

Valor normal de gradiente alveolo-arterial de oxi-geno

Técnica de recolección de muestraLa muestra se puede obtener de la arteria femo-ral, humeral o pedía, sin embargo la más utili-zada es la arteria radial de la extremidad no do-minante. A continuación se enumeran los pasos para la extracción adecuada de la muestra de ga-sometría arterial.


Pag. 30

1. Colocar la extremidad en dorsi flexión, sobre una superficie plana2. Realizar la maniobra de Allen modificada (para conocer si las arterias radial y cubital son permea-bles)3. Realizar asepsia del área de punción 4. En caso de que el paciente utilice oxígeno, se deber suspender 20 minutos previos a la toma de la muestra. 5. Localizar el sitio de punción palpando el pulso de la arteria 6. Con un ángulo de 45 grados contra el flujo san-guíneo

Se describe la técnica de toma de gasometría ar-terial ya que una buena técnica influye en los re-sultados, siendo estomas de mayor confianza y menos traumáticos para el paciente.

Bibliografía

1. Timoco Amilcar, Román Angie, Charri Julio, Gasometria arterial en diferentes niveles de altitud en residentes adultos sanos en el Perú, Horiz. Med. Vol. 17, No. 3 Lima, julio 2017.

2. PFT Blog, Alveolar O2 and altitude, disponible en https://www.pftforum.com/blog/alveolar-o2-and-altitude/, última ac-tualización agosto 2015, revisado 23/2/2018.

3. Ortega Hector, Millán Amira, Mesa Gladys, Gasometría arte-rial en población adulta sana de la ciudad de Medllín, disponi-ble en http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articu-los/02-2002-03.htm, revisado el 23/2/2018.

4. Crapo Roberto, Jensen Roberto, Hegewald Mathew, Tashkin Donald, Arterial Blood Gas Reference Values for Sea Level and an Altutude of 1400 meters, American Journal of Respiratory and Cri-

tical Care Medicine, vol. 160, No. 5, noviembre 1 de 1999.


Pag. 31

CASOS

INTERESANTES


Pag. 32

DERMATITIS PERFORANTE ADQUIRIDA en Enfermedad Renal Crónica

Abstract The perforating diseases are a group of papulonodular skin disorders characterized by keratotic plugs in which the tissue perforates and removes substances through the epidermis. Acquired perforating dermatosis (APD) is a disease characterized by the appearance of lesions that present transepidermal elimination of keratin, collagen or elastic fibers. Systemic diseases are mainly associated with stage 4 and 5 renal failure as well as DM2. According to the literature about 5-11% of patients in hemodialysis can present this pathology. We report a clinical case of APD in a patient with chronic renal failure who needed hemodialysis but refused to the treatment.

Key words Dermatitis Perforante, Enfermedad Renal Crónica, Enfermedades de la piel, Diabetes Mellitus 2

INTRODUCCIÓNLas enfermedades perforantes de la piel son un grupo de trastornos caracterizados por la elimi-nación transepidérmica de diferentes materiales a través de la dermis superficial. Algunos autores clasifican estos trastornos en primarios o clásicos y secundarios. Las primarias se subdividen en en-fermedad de Kyrle (KD), colagenosis perforante reactiva (RPC), elastosis serpiginosa perforante (PSE) y foliculitis perforante (PF), según el mate-rial dérmico eliminado.1,2,3 La forma secundaria se conoce como adquirida y este término fue pro-puesto por Rapini en 1989 para clasificar la derma-tosis perforante que afecta a pacientes adultos con insuficiencia renal crónica (IRC), diabetes mellitus (DM) y otras enfermedades sistémicas, indepen-dientemente del material dérmico eliminado.1,2, Poco se conoce acerca de esta enfermedad y su etiología sigue siendo controversial. Reportamos el caso de un paciente con ERC que presenta cua-dro de dermatitis perforante.

CASO CLÍNICOPaciente masculino de 58 años, con anteceden-te de enfermedad renal crónica sin tratamiento hemo dialítico al momento, quien refiere prurito generalizado intenso de cuatro meses de evolu-ción. Al examen físico presenta dermatosis crónica diseminada a tórax, miembros superiores e infe-riores que respeta plantas y palmas, caracterizada por múltiples pápulas de 3-5 mm de diámetro es-coriadas con costras melicéricas y hemáticas en la

superficie, con xerosis y cambios de pigmentación ocre generalizada.

Figura 1 Tronco y miembros inferiores con lesiones papulonodula-res eritematosas con tapones de queratina central

Se toma biopsia de piel tipo “punch” que reporta, epidermis ulcerada por donde hay salida de ma-terial amorfo en fibras, con dermis reticular super-ficial con infiltrado inflamatorio e intersticial por linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y extravasación de eritrocitos con datos histológicos de una der-matitis perforante.

Dra. Daniela Attili1., Dra. Bethssy Campo-llo2., Residente de Medicina Interna, UFM


Pag. 33

Figura 2 Acercamiento de lesión en abdomen

DISCUSIÓN La dermatosis perforante adquirida (DPA) está asociada principalmente a enfermedad renal cró-nica y diabetes mellitus tipo 2, aunque puede verse en otras enfermedades sistémicas.1,2,3 Se ha visto que esta dermatosis se presenta con una erupción de pápulas y nódulos queratósicos generalmente pruriginosos, principalmente en la superficie ex-tensora de las extremidades y el tronco.1,2 Las le-siones tienen típicamente un cráter central lleno de queratina y pueden agruparse para formar pla-cas o estar dispuestas de forma lineal presentan-do fenómeno de Koebner. 1,2

Su patogénesis se desconoce aunque muchos in-vestigadores sugieren que la DPA representa una respuesta cutánea al trauma superficial ya que se ha visto que el prurito es el factor común en todos los casos. En un estudio realizado por .-B. Hong, et al., evi-denciaron engrosamiento de la pared de los vasos sanguíneos en la dermis superficial en pacientes diabéticos, en base a estos hallazgos surge la teo-ría de la vasculopatía diabética combinada con el trauma en pacientes diabéticos y con nefropatía.1 Se han reportado casos en pacientes con enferme-dad renal crónica (ERC) no secundaria a diabetes, esto sugiere que los cambios a nivel de la piel en ERC pueden ser un factor desencadenante para desarrollar DPA, ya que en esta población una micro deposición dérmica de sustancias como la sal de calcio puede promover una reacción infla-matoria local y la degradación del tejido conecti-vo. 1 Los datos epidemiológicos más recientes han sugerido que aproximadamente el 40% de los

pacientes con enfermedad renal en etapa terminal experimentan prurito moderado a severo, siendo algunos factores contribuyentes a este el aumento de la inflamación sistémica; niveles anormales de hormona paratiroidea, calcio y fósforo en suero, por lo que recomendamos como parte del manejo investi-gar por alteraciones de este tipo en esta población.4

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos ca-racterísticos con histopatología que demuestran la eliminación transepidérmica de elastina, colágeno o material folicular.3,5 La hipótesis más aceptada en la patogénesis involucra el prurito como principal factor desencadenante, y el trauma y la micro vas-culopatía son desencadenantes de la eliminación transepidérmica y la degeneración de las fibras de colágeno. El rascado produce micro traumas que provocan alteraciones en las fibras colágenas de la dermis papilar, facilitando su eliminación tran-sepidérmica. Por tanto, múltiples enfermedades sistémicas que provoquen prurito y rascado pueden dar lugar a la aparición de DPA en pacientes con alteraciones metabólicas subyacentes. El objetivo de presentar este caso es llegar a conocer acerca de esta patolo-gía, enfermedades asociadas y su tratamiento ya que el pronóstico generalmente es bueno. Algu-nos pacientes notan mejoría en el prurito y dismi-nución de las lesiones cutáneas con el tratamiento de la enfermedad sistémica subyacente.

REFERENCIAS

1. S.B Hong, J.H Park, C.G Ihm, N.I Kim ,Acquired Perforating Der-matosis in Patients with Chronic Renal Failure and Diabetes Melli-tus, J Korean Med Sci 2004; 19: 283-8 ISSN 1011-8934

2. K. Pinto, J. Chaves , A. Macedo, L. de Azevedo, R. Barbosa, C. Martins ,Acquired perforating dermatosis in a patient with chro-nic renal failure, An Bras Dermatol. 2016;91(5 Supl 1):S10-3. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20164619

3. L. González, S. Gómez, F. Vázquez, B. Vivanco., Dermatosis per-forante adquirida: presentación de 8 casos Actas., Dermosifiliogr. 2014;105(6)

4. S. A. Combs, J.P. Teixeria, M. J. Germain, Pruritus in Kidney Disease, Semin Nephrol. 2015 Jul; 35(4): 383–391. doi: 10.1016/j.semnephrol.2015.06.009}

5. R. Hemachandar, Acquired perforating dermatosis in a diabe-tic patient on hemodialysis, Indian J Nephrol. 2016 Jul-Aug; 26(4): 304–305.doi: 10.4103/0971-4065.161026


Pag. 34

ERITRODERMIA EXFOLIATIVA SECUNDARIO A LINFOMA DE HODGKIN DE CELULARIDAD MIXTA

INTRODUCCIÓN: La eritrodermia generalizada es una patología cutánea rara, reportándose una inci-dencia anual que varía entre 0.9 casos por 100 000 personas. Su forma adquirida aparece a los 50 años. El 11% es causado por linfoma de Hodgkin. La eritrodermia en estos paciente Inicia con máculas erite-matosas acompañadas de prurito que progresivamente se extienden llegando a comprometer casi toda la superficie corporal asociado a linfadenopatía generalizada.

DESCRIPCIÓN DE CASO:- Paciente masculino de 53 años quien consultó el 2 de Junio de 2015 por presentar una dermatosis generalizada de 12 días de evolución. -Con antecedente de tener una masa en cuello hace 1 año y pérdida de peso de 10 libras refiere que un mes previo a su consulta inicia con dolor en masa del cuello y consulta con facultativo quien le indica que dicha masa es secundario a proceso infeccioso prescribiéndole eritromicina, no recuerda dosis. 12 días previos desarrolla una dermatosis genera-lizada asociada a prurito y ardor. 7 días después presenta fiebre no cuantificada por termómetro y las lesiones se tornan de bordes irregulares, con cambios de coloración y escamas.-Presión Arterial 110/70 mmHg. Frecuencia Car-diaca 63 por minuto. Frecuencia Respiratoria 26 por minuto. Temperatura 37 Grados Centígrados.

En piel de tórax y extremidades se observa derma-tosis generalizada caracterizada por eritema que desaparece a la vitropresión, lesiones violáceas, descamación y costras mielicericas que respetan palmas y plantas asociadas a prurito. Cuello mó-vil con múltiples adenopatías cervicales derechas de 3 centímetros de diámetro con bordes defini-dos, móviles y dolorosas a la palpación. El resto del examen físico es normal.

Luego de realizar estudios de laboratorio (tabla 1 y 2) se concluye que paciente cursa con ERITRO-DERMIA GENERALIZADA SECUNDARIA A LINFOMA DE HODGKIN CLASICO DE CELU-LARIDAD MIXTA. Se inicia tratamiento con qui-mioterapia y esteroides.

DISCUSIÓN DE CASO:-La afectación cutánea en la Enfermedad de Ho-dgkin ocurre entre el 13 y el 53 % de los casos. Se han descrito casos donde la afectación cutánea su-pone la primera manifestación de la enfermedad de Hodgkin.-Los hallazgos inmunohistoquímicos caracterís-ticos de la enfermedad de Hodgkin son los que muestran la positividad para CD15 y CD30 y ne-gatividad para CD45 propios de la célula de Re-ed-Sternberg.-La mayoría de autores coinciden en destacar que la afectación cutánea específica por enfermedad de Hodgkin ocurre en estadios tardíos de la en-fermedad y suponen un empeoramiento del pro-nóstico.-La evaluación histopatológica de muestras cutá-neas sólo resulta útil en establecer el diagnóstico etiológico de la eritrodermia en el 45-65% de casos.

TABLA 1: DATOS DE LABORATORIO

Morales, L 1 Residente 3er año Departamento de Medicina Interna Hospital General San Juan de Dios.


Pag. 35

TABLA 2: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

LESIONES VIOLACEAS EN PACIENTE CON ERITRODERMIA GENERALIZADA SECUN-DARIA A LINFOMA HODGKIN CLÁSICO DE CELULARIDAD MIXTA TRAS TERAPIA CON ESTEROIDES INTRAVENOSO PREVIO A QUI-MIOTERAPIA


Pag. 36

CAPSULA

ESTADÍSTICA


Pag. 37

Introducción a las pruebas de hipótesis

André Chocó

Introducción

Las pruebas de hipótesis junto a los intervalos de confianza constituyen dos enfoques fundamentales de la inferencia estadística, es decir a ese proceso de estudiar muestras y usar la información obtenida en estas y obtener conclusiones acerca de la población (Blair & Taylor, 2008).

El proceso de inferencia estadística a partir de las pruebas de hipótesis se basa en hacer suposiciones respecto a características o fenómenos de interés en una población (o varias poblaciones) y tomando una muestra representativa de datos de esa población (muestra aleatoria), de manera que estos datos muestrales sirvan para contrastar la validez de nuestra hipótesis (Celis & Labradda, 2014; Daniel, 2002).

Las hipótesis formuladas suponen la elección entre dos opciones, una opción llamada nula y la otra llamada alterna; a la luz de un estadístico calculado a partir de los datos recolectados en una muestra aleatoria, se elegirá una de ambas opciones (Newbold, Carlson, & Thorne, 2008).

Proceso de evaluación de hipótesis estadísticas

Los estadísticos calculados a partir de muestras aleatorias tienen una distribución en el muestreo con cierta variación aleatoria (Newbold et al., 2008). La decisión, entre las dos opciones de una hipótesis se tomará siguiendo un proceso que se describe a continuación.

Primero, partimos del supuesto que una de las dos opciones se mantendrá a menos que existan pruebas contundentes contra ella, esta es la llama-da hipótesis nula, y es la opción que se refiere a la igualdad (la no diferencia), el no efecto, la no aso-ciación. La otra hipótesis es llamada hipótesis al-ternativa, y, por tanto, es la hipótesis de diferencia, de efecto, de asociación. Dado que, en conjunto, la hipótesis nula y la alterna cubren todas las posibi-lidades, es razonable pensar que una de ambas de-claraciones debe ser verdadera (Celis & Labradda, 2014; Pagano & Gauvreau, 2001).Cuando se aporta suficiente evidencia en contra de la hipótesis nula, esta se rechaza, y por ende se acepta la hipótesis alternativa; si no hay suficiente evidencia para rechazar la hipótesis nula, entonces esta se acepta; sin embargo el rechazo o aceptación de una hipótesis nula, no es absoluto, la Estadísti-

ca no es una ciencia exacta, sino una basada en la variabilidad y no se trata en realidad de determi-nar cuál de ambas hipótesis es la correcta, ya que siempre hay la posibilidad de cometer un error, sino determinar si hay suficiente evidencia a fa-vor o en contra de la hipótesis nula. Como puede razonarse a partir de lo expuesto anteriormente, podríamos rechazar una hipótesis nula verdadera erróneamente, o la podemos aceptar erróneamen-te, estos son los llamados error tipo I y error tipo II, respectivamente (o errores alfa y beta) (Daniel, 2002; Newbold et al., 2008).Cuadro I.Tipos de errores que se pueden cometer al realizar inferencias estadísticas

Modificado de Celis & Labrada, 2014.


Pag. 38

El proceso de evaluación de estadísticas culmina con la determinación de un valor de la probabili-dad de rechazar equivocadamente una hipótesis nula verdadera, lo cual se conoce como valor p o p value (Glantz, 2006).

El primer ejemplo nos permitirá entender el error tipo I y tipo II:

Ejemplo 1. Se ha estudiado que el uso de plaguici-das está relacionado con el desarrollo de leucemia. La hipótesis nula para evaluar esta posible asocia-ción es la siguiente:

Hipótesis nula (Ho): La frecuencia con que se pre-sentan casos de leucemia no varía entre personas que han estado expuestos a plaguicidas y entre quienes no han estado expuestos.

Un error tipo I implicaría aceptar que la leucemia y la exposición a plaguicidas SÍ están expuestos cuando en realidad no están relacionados.

Un error tipo II implicaría aceptar que la leucemia y la exposición a plaguicidas No están relaciona-dos cuando en realidad sí están relacionados.Hipótesis de una y dos colas

Ejemplo 2. Los niveles de plomo en agua potable no deben sobrepasar las 15 partes por billón. Si se realiza una toma de muestras de agua potable de una comunidad se puede plantear las siguientes hipótesis para con el fin de realizar inferencia es-tadística a partir de las muestras. Hipótesis nula: Los niveles de plomo son iguales a 15 ppb.Hipótesis alternativa: Los niveles de plomo son diferentes de 15 ppb.

Las hipótesis anteriores son llamadas hipótesis de dos colas, porque la hipótesis alternativa muestra solo un resultado de diferencia, que podría ser una diferencia mayor a cero o menor a cero. De hecho, para este ejemplo, sería más útil plantear una hipótesis de una cola. Las hipótesis de una cola son unidireccionales y se establecen relacio-

nes como “mayor que” o “menor que” (Pagano & Gauvreau, 2001). Sin embargo, las hipótesis nulas siempre van a ser de igualdad, por tanto, las hi-pótesis que deberían plantearse para el ejemplo 2 serían las siguientes:

Ho: Los niveles de plomo son menores o iguales a 15 ppb.

y la hipótesis alternativa:

Ha: Los niveles de plomo son mayores que 15 ppb.

La significancia y la potencia

El error tipo I se conoce también como significan-cia (α), o sea, la probabilidad de rechazar una hi-pótesis nula que es verdadera. Para una α dada, se dice que una prueba estadística es más poten-te que otra si su valor de 1-α (potencia) es mayor que el de la otra para todos los valores que corres-ponden a un parámetro dado (Celis & Labradda, 2014).

Selección del nivel de significancia

El nivel de significancia define un valor de proba-bilidad que ayudará a rechazar la hipótesis nula, aunque las poblaciones de donde se tomen las muestras sean iguales entre sí. Dado que cuando se realiza el rechazo de un hipótesis nula, las di-ferencias podrían ser reales, o deberse al azar, se establece un nivel de error permisible, un nivel de riesgo a tomar al concluir a través del resultado de una prueba estadística: no podemos aceptar que cualquier diferencia observada entre las muestras sea evidencia de que las poblaciones estudiadas son diferentes, pero tampoco que todas las dife-rencias observadas se deban al azar (Celis & La-bradda, 2014; Henquin, 2013).

La probabilidad de cometer un error tipo I o tipo II está determinada por dos aspectos: la diferencia entre las poblaciones en estudio y el tamaño de la muestra.


Pag. 39

Durante el proceso de inferencia estadística se de-sea que la probabilidad de cometer un error tipo I o tipo II sea pequeña; por otro lado, los errores alfa y beta se relacionan de manera que cuando dismi-nuye uno es probable que aumente el otro. Dada esta relación, se minimizará la probabilidad de cometer el error tipo I, que generalmente se con-sidera el de mayor trascendencia, fijando el valor de significancia en 0.05, aunque esta es una simple convención y pueden usarse otros valores como 0.1 o 0.01, por ejemplo. El valor de significancia debe ser más pequeño a medida que las conse-cuencias de cometer error tipo I se consideren más graves. (Celis & Labradda, 2014; Glantz, 2006)

Por otra parte, al desconocer la probabilidad de cometer un error tipo II, tampoco podemos afir-mar con certeza que el no rechazo de una hipótesis nula implica que las muestras estudiadas proce-den de poblaciones iguales; solo concluimos que no se encontraron diferencias significativas (Argi-mon Pallas & Jiménez Villa, 2000; Celis & Labrad-da, 2014).

Supuestos de las pruebas de hipótesis

Ya se dijo que la aplicación de las pruebas de hi-pótesis se basa en el conocimiento de las distri-buciones de probabilidad y su aplicación a las distribuciones muestrales, pero este proceso está condicionado por el hecho que deben asumirse algunos supuestos matemáticos. Dentro de estas suposiciones se encuentra la distribución de pro-babilidad que exhiben los datos recolectados y el tamaño de muestra, entre otros. Existen procedi-mientos que no requieren de la existencia de su-posiciones, los llamados métodos de distribución libre, y aquellos que se basan en distribuciones no normales, llamados métodos no paramétricos (Celis & Labradda, 2014; Siegel, 1970).

Selección del estadístico pertinente

En la definición de las hipótesis estadísticas, como se ha visto en los ejemplos anteriores, hay que ha-cer referencia al parámetro que se desea evaluar, y obtener información de los datos muestrales a

través de sus estadísticos correspondientes, por ejemplo, una prueba de hipótesis para la media poblacional utiliza información a partir de la me-dia muestral (Celis & Labradda, 2014).

Especificación del estadístico de prueba y conside-ración de su distribución

Líneas arriba insistíamos en que la base de una prueba de hipótesis es un ejercicio de cálculo de probabilidades. Para calcular estas probabilida-des, utilizamos un estadístico de prueba, que es una función de las mediciones muestrales en el cual se fundamenta la decisión que se tomará. Dependiendo de la naturaleza de los datos, la dis-tribución de probabilidad, el conocimiento que se tenga de los parámetros, y del tamaño muestral se elegirá el estadístico de prueba correspondiente (Celis & Labradda, 2014; Mendenhall, Scheaffer, & Wackerly, 1986). Un ejemplo es el estadístico de z, que se aplica a variables cuantitativas que se distribuyen de forma normal, cuando su tamaño muestral es mayor a 30 unidades:

z = (estimación puntual - parámetro) / error es-tándar

Sin embargo existen otros estadísticos de prueba que corresponden a las distribuciones t (t de Stu-dent), α2 (chi-cuadrada) y F (distribución F) (Celis & Labradda, 2014; Daniel, 2002).

Especificación de las regiones de rechazo y acep-tación:

La región de rechazo especifica qué valores del estadístico de prueba permitirán el rechazo de la hipótesis nula. La definición de la hipótesis nula y el nivel de significancia está relacionada con la definición de las regiones de rechazo y aceptación.La región de rechazo es el complemento de la re-gión de aceptación y en este punto, la distribución de la zona de rechazo depende de si la hipótesis planteada es de una o dos colas.Las regiones de aceptación y rechazo se delimitan mediante un valor crítico o punto de una recta


Pag. 40

numérica donde ambas regiones se separan (Blair & Taylor, 2008; Celis & Labradda, 2014; Pagano & Gauvreau, 2001).

Decisión estadística

Se procede a calcular el estadístico pertinente y el estadístico de prueba, se compara el valor calcula-do mediante el estadístico de prueba con el valor crítico de la prueba de hipótesis. Cuando el valor calculado mediante el estadístico de prueba se en-cuentra en la región de aceptación, aceptamos la hipótesis nula, pero, si se encuentra en la región de rechazo, la rechazamos (Celis & Labradda, 2014; Daniel, 2002).

Conclusión

Al dar la conclusión debemos tomar en cuenta los aspectos tratados antes, sobre la posibilidad de co-meter errores tipo I o II, el desconocimiento que se tiene en general del error tipo II, y la no considera-ción de las conclusiones estadísticas como conclu-siones absolutas (Argimon Pallas & Jiménez Villa, 2000; Celis & Labradda, 2014).

Ejemplo 3. Se desea comparar la efectividad de la administración de dos tipos de técnicas anestési-cas. Uno del primero análisis consiste en evaluar la comparabilidad de los grupos, es decir pregun-tarnos si las características de los pacientes de cada grupo son similares, por ejemplo, el sexo y la edad. Al compararse los resultados de edad pro-medio entre el grupo que recibió un bloqueo espi-nal (97 pacientes) y el grupo que recibió bloqueo poplíteo (103 pacientes) se observa los siguiente:

Ahora plantearemos las hipótesis estadísticas:

Ho: La media poblacional de la edad entre los pa-

cientes que recibieron bloqueo espinal y bloqueo poplíteo no varía significativamente.

Ha: La media poblacional de la edad entre los pa-cientes que recibieron bloqueo espinal y bloqueo poplíteo varía significativamente.

La prueba que se realiza para comparar los valo-res de una variable cuantitativa entre dos grupos es la prueba de T de Student de muestras inde-pendientes, es decir si se desea evaluar la relación entre una variable cuantitativa y una variable di-cotómica puede usarse la prueba de T de Student, siempre que se cumplan determinados supuestos. Dentro de estos supuestos está que los grupos sean equilibrados, es decir de igual tamaño o de tamaños similares, y que los datos se distribuyan de forma normal en ambos grupos (Barton & Peat, 2014).

El resultado en el software estadístico R, muestra lo siguiente:

t = 0.6144, df = 198, p-value = 0.5397

El valor p indica que no hay suficiente evidencia para rechazar la hipótesis nula, por tanto, se con-cluye que no hay una diferencia significativa entre la media de edad entre el grupo que recibió blo-queo espinal y el grupo que recibió bloqueo po-plíteo. Concluimos en términos generales que los grupos son equivalentes en edad.

Por otra parte, puede utilizarse el estadístico T cal-culado usando una tabla de la distribución de la prueba de T.


Pag. 41

Figura 1.Extracto de una tabla de la distribución de T de Student

Celis & Labrada, 2014

Para nuestro ejemplo, buscamos el valor crítico de T en la intersección entre el nivel de signifi-cancia y los grados de libertad (198 en este caso), como no existe el valor de 198 grados de libertad en la tabla se usa uno cercano, por ejemplo 180 o 200, ambos plantean un mismo valor crítico. El valor crítico limita a la región de aceptación de la hipótesis nula, en nuestro ejemplo t = 0.6144, se encuentra dentro de la zona de aceptación de la hipótesis nula, por tanto, se concluye que no hay diferencia estadísticamente significativa.

Referencias

Argimon Pallas, J., & Jiménez Villa, J. (2000). Métodos de investiga-ción clínica y epidemiológica (3rd ed.). Madrid: Elsevier.

Barton, B., & Peat, J. (2014). Medical Statistics: A Guide to SPSS, data analysis and critical appraisal (2nd ed.). United Kingdom: BMJ Books.

Blair, C., & Taylor, R. (2008). Bioestadística. México: Pearson Edu-cación, S.A.

Celis, A., & Labradda, V. (2014). Bioestadística (3rd ed.). Ciudad de México: El Manual Moderno.

Daniel, W. (2002). Bioestadistica: base para el análisis de las cien-cias de la salud. México, D.F.: Editorial Limusa.

Glantz, S. (2006). Bioestadística (6th ed.). México, D.F.: Mc Graw Hill.

Henquin, R. (2013). Epidemiología y Estadística para principiantes. Buenos Aires: Corpus.

Mendenhall, W., Scheaffer, R., & Wackerly, D. (1986). Estadística matemática con aplicaciones. Ciudad de México: Grupo Editorial Iberoamérica.

Newbold, P., Carlson, W., & Thorne, B. (2008). Estadística para ad-ministración y economía. Madrid: Pearson Educación, S.A.

Pagano, M., & Gauvreau, K. (2001). Fundamentos de Bioestadistica (2nd ed.). México, D.F.: Thompson Learning.

Siegel, S. (1970). Estadística no paramétrica: aplicada a las ciencias de la conducta. México, D.F.: Editorial Trillas.


Pag. 42

¿CUÁL ES SU

DIAGNÓSTICO?


Pag. 43

OPCIONES:a. ZONA DE NECROSIS DE CARA LATERAL

b. HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHO

c. BLOQUEO DE RAMA DERECHA

d.SINDROME DE WOLFF-PARKNSON-WHITE

e. SINDROME DE LOWN-GANONG-LEVINE


Pag. 44

RESPUESTA:

D. SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

El Sindrome de Wolff-Parkinson-White el mas comun de los sindromes de preexcitacion, ocurre entre el 1% al 3% de la poblacion, los sintomas van desde ninguno hasta arritmias que comprometen la vida, La estratificación de riesgo de muerte subita es primordial en la evaluacion del paciente, para decidir si el paciente es buen candiato al procedimiento de ablación.En resumen el trazo es un claro ejemplo de Síndrome de Wolff-Parkinson-White con ondas delta cla-ramente evidentes en practicamente todas las derivaciones.Etiología: Haz anomalo que conduce a traves del anillo fibroso y activa tempranamente los ventri-culos.Tratamiento: El tratamiento depende de la estratificacion de riesgo, pudiendo ser solamente observa-ción en pacientes de bajo riesgo, ablación del haz anomalo en los casos de alto riesgo.


Pag. 45

Normas de Publicación

La revista de Medicina Interna de Guatemala es el órgano oficial de divulgación de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala (AMIG) y tiene como principal objetivo establecer un eje de comuni-cación e integración entre los médicos internistas de Guatemala. La publicación es cuatrimestral y es distribuida en hospitales, facultades de ciencias de la salud, clínicas, instituciones educadoras y de investigación, así como por vía electrónica y colocada en la página electrónica de la AMIG. Nuestros principales lectores son especialistas en Medicina Interna y sub-especialistas de Medicina Interna. El contenido de la revista puede ser consultado vía internet, en el sitio www. asomigua.org o a través de Facebook: Asociación de Medicina Interna de Guatemala.La revista recibe trabajos en español, con resumen en inglés, y está constituida por secciones de edito-rial, artículos originales, artículos de revisión (actualización), notas previas/cartas al editor, derecho a respuesta (una sola), fotos clínicas, casos interesantes. Asimismo, la revista ofrece cobertura e informa-ción sobre los principales eventos científicos relacionados a la especialidad. Los artículos de revisión (actualización) serán solicitados por el comité editorial según las necesidades epidemiológicas y clíni-cas para Guatemala.Los manuscritos en triplicado serán dirigidos al Dr. Jorge Luis Ranero Meneses, MSc. Editor en Jefe del comité editorial de la revista y recibidos en la sede de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala en la 12 calle 2-04, zona 9, edificio Plaza del Sol, oficina 319 nivel 3, ciudad de Guatemala. Se puede remitir el texto por vía electrónica a la dirección [email protected] en formato Word utili-zando letra arial 12 a doble espacio en una solo columna.Los trabajos serán evaluados por el coordinador del comité editorial y por dos especialistas anónimos elegidos entre los miembros del comité Editorial y entre los afiliados de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala con reconocida experiencia en el asunto. El comité Editorial tiene la facultad de rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modificaciones cuando lo considere necesario. La correspondencia con los autores será realizada, por correo electrónico exclusi-vamente.

Los trabajos deben de seguir la siguiente estructura:

1. Carta de presentaciónLos trabajos deberán ser precedidos de una carta de presentación dirigida al coordinador del co- mité editorial, en la que se incluya el título del trabajo, un párrafo destacando la importancia del artículo y la sección en la que se solicita la publicación. Los autores deben explicitar que el trabajo no ha sido pu-blicado con anterioridad ni ha sido enviado simultáneamente a otra revista. Asimismo, se indicará que todos los autores están de acuerdo con el contenido del trabajo, que ceden los derechos de publicación a la Revista Medicina interna de Guatemala y que no existen conflicto de intereses.El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente manera:


Pag. 46


Pag. 47

2. Primera paginaLa primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos:- Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se refiere.- Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán indicar la forma en que de-seen ser citados.- Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la institución de trabajo a la que están afiliados.- Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo fue realizado.- Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para recibir la corres- pon-dencia.

3. Resumen:El resumen debe presentar los siguientes puntos:Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos en inglés, se deben enviar el resumen en español e inglés.Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones, y de 250 palabras para las notas previas y relatos de casos.Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos, métodos, resultados y con-clusiones derivadas del estudio.En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10 palabras-clave, en el idio-ma original y en inglés, empleadas en el DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud, publica- ción de la BIREME (Centro Latino-Americano y del Caribe de información en ciencias de la Salud), disponible en http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical Subject Headings), disponible en http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi

4. Cuerpo del textoEl trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información necesaria para com- prender el trabajo que será presentado posteriormente. No se deben incluir datos ni conclusiones. El último párrafo deberá exponer de forma clara los objetivos del trabajo.Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los criterios de selec- ción empleado información sobre la población, estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e información concerniente a los aspectos éticos del estudio.Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben presentar la au- toriza-ción previa del Comité de Ética de la institución en la que se realizó el estudio, así como mencionar la obtención de consentimiento por escrito, después que el paciente, sus familiares o su representante legal (en el caso de menores o discapacitados) hayan sido informados sobre los procedimientos o estu-dios a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos biológicos deben presentar la aprobación de los protocolos obtenidos.Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del nombre genérico corres-pondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vías de administración.Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la interpretación de los datos obte-nidos con la metodología utilizada en el trabajo. Deben de resumir las observaciones más importantes con cuidado de no repetir las informaciones mostradas en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera presentar un volumen grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las tablas.


Pag. 48

Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes del trabajo. De- berá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las inferencias de los resultados, las deducciones elaboradas y también las limitaciones del estudio. Deberá de comparase los resultados con los de otros estudios y confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo.Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que efectivamente contribu- ye-ron para la realización del estudio.Financiamientos: información detallada sobre la fuente de financiamiento. Si no existe ayudafinanciera, los autores deberán declarar que no existe conflicto de intereses5. Material ilustrativoCualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o fotografías) debe ser presentado en hojas aparte, al final del texto, cada una en una página diferente.Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto, utilizando número arábi-gos y deben ser auto explicativas. El título debe ser claro e informativo. Las observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán colocadas al pie de la tabla. El formato de la misma debe de utilizar los comandos de tabulación (tab) y nueva línea (enter).Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en números ará- bi-gos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las leyendas. Los gráficos y figuras deben de ser enviados en “power point”. En el caso de figuras y fotografías, se deberá colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. Las fotografías digitales deben de ser enviadas con buena definición (mínimo 300DPI). De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas por impresoras de alta resolución y en blanco y negro.6. Referencias bibliográficasLas referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron mencionadas en el texto, debiendo ser identificadas en números arábigos colocados como exponentes. Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo con el “Índex Medicus”, disponible en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenaran según las normas de Van-couver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org. Todos los autores deben ser citados, independientemente de su numero y deberá evitarse escribir para números grandes de autores: et al. No se emplearan frases como “comunicaciones personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden ser incluidos en las referencias, espe-cificando el nombre de la revista, seguido de la expresión “en prensa” entre pa- réntesis. A continuación se citan algunos ejemplos de los principales tipos de referencias utilizadas.a) Artículo de revista:1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir Dis 1984;129:668-671.2. Carratala J, Guidol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J, et al. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila pneumonia.Am Rev Respir 1994; 149:625-629.b) Trabajo publicado por una institución o corporación:Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha Contra la Hipertensión. Socie- dad Española de Hipertensión. Control de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública 1996; 70:139-210. OMS. Informe Anual de Mortalidad Materna en las Américas. Año: xxxxx. Disponible en: www.who.org por ejemplo.Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala: Año: xxxxs


Pag. 49

c)Volumen con suplemento:Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory infections. Am J Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19Sd) Libros, tesis y monograficas:1.Hawe P, Degeling D, Hall J. evaluación en promoción de la salud. Guía para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona: Masson;1993.2. World Health Organization. International drug monitoring the role of national centers. Technical Report Series No 498.Geneva: 1972.3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and utilization (dissertation). St. Louis (MO): Washinton Univ.;1995.4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la estrongyloidiasis. Tesis Uni- versi-dad Central de Venezuela; 1993.e) Capítulo de libro:Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.En Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reaction.4th ed. Oxford University Press; 1991 p 18-45.f) Resumen de congreso:Vettorello ML. A influencia de fatores climaticos na incidencia dos acidentes loxoscelicos no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a2001. XXXIX Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 008 TL. Belem, 2003g) Articulo de fuente o revista electrónica1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National Institute of allergy and Infec- tious Diseases for CDC Category A Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; February 202. Disponible en: http://www.nih.gov/dmid/pdf/bioresearcha- genda.pdf.2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax management algorithm. J Am Acad Der-matol 2001; Nov 21. Disponible en:http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=full&article=a121613.

RevistadeMedicinaInternadeGuatemala...

Documents

Transcript of RevistadeMedicinaInternadeGuatemala...