Jorge Eduardo Vélez A.Ginecólogo y ObstetraProfesor TitularDepartamento Materno InfantilFacultad de Ciencias para la SaludUniversidad de Caldas.

1. ENFOQUE DE RIESGO PERINATAL:

El concepto de riesgo en salud supone la detección sistemática de condiciones ó factores que cuando se identifican precozmente, permiten intervenir para modificar resultados adversos. Aunque el periodo perinatal comprende desde la semana 28 de edad gestacional hasta 7 días después del parto, la búsqueda de factores de riesgo comienza desde el periodo preconcepcional y continúa durante todo el embarazo y parto.

De acuerdo con la OMS, riesgo perinatal es: “TODA CIRCUNSTANCIA, CONDICIÓN Ó SITUACIÓN QUE CUANDO ESTÁ PRESENTE DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, AUMENTA LA POSIBILIDAD DE ENFERMAR O MORIR PARA LA MADRE Y EL FETO”. Según estimativos de la misma OMS, cada año mueren en el mundo 600000 mujeres como resultado de complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio (9, 11).

Los factores de riesgo solo se hallan cuando se buscan. Cuando se clasifican adecuadamente, el 10 al 30 % de los embarazos pueden considerarse de alto riesgo (10). La importancia de dicha clasificación radica en que el 80% de los casos de morbi mortalidad tanto materna como fetal y neonatal surgen de embarazos de riesgo. El control prenatal realizado de manera óptima, precoz, frecuente, y con criterios de calidad, se constituye en la más importante herramienta para lograr una maternidad, con resultados materno perinatales satisfactorios.

Aunque existe una buena correlación entre la existencia de factores de riesgo y la presencia de complicaciones, pueden presentarse problemas en las embarazadas sin factores de riesgo.BAJO RIESGO NO SIGNIFICA AUSENCIA DE RIESGO.

ENFOQUE DE RIESGO PERINATAL

En un intento por definir embarazadas sin riesgo, las siguientes características se han asociado con mayores posibilidades de resultados perinatales satisfactorios:

1. Edad materna de 20-25 años.2. Secundigestante. 3. Estatura mayor de 150 cm. 4. Peso de 50 Kg 5. Vivienda cerca al hospital ó centro de atención.6. Cuatro ó más controles prenatales. 7. Hemoglobina mayor de 12 g.8. Gestaciones previas sin complicaciones.9. Periodo ínter genésico mayor de 2 años. 10. Ausencia de complicaciones durante la gestación actual. 11. Ningún episodio de hemorragia. 12. Prueba simplificada de tolerancia a la glucosa normal. 13. Ausencia de complicaciones infecciosas.

Por considerarla práctica e integral se propone la clasificación de los factores de riesgo durante la gestación planteada en la Norma Técnica Para la Detección de Alteraciones del Embarazo. (Resolución 00412 de 2002. Detección temprana de las Alteraciones del Embarazo. Ministerio de la Protección Social. Colombia).

2. FACTORES DE RIESGO EN LA GESTACIÓN

1. Características individuales:

– Edad menor de 16 años o mayor de 35 años– Ocupación, esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos, estrés– Desocupación personal o familiar– Baja escolaridad– Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18)– Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general– Violencia doméstica– Múltiples compañeros sexuales– Vivienda y condiciones sanitarias deficientes– Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.

2. Historia reproductiva anterior:

– Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos)– Intervalo intergenésico menor de dos años o mayor o igual a cinco años– Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicación asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosis–embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia postparto, sepsis puerperal, embarazo ectópico o molar– Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastosis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal– Antecedentes de infertilidad– Cirugía ginecológica previa.

3. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual:

– Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico– Ganancia de peso inadecuada– Hemorragia vaginal– Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada– Ruptura prematura de membranas– Infección urinaria recurrente– Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual.

4. Enfermedades clínicas:

– Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemoglobina< 9 g/dl) y otras– Uso actual de medicamentos.

La presencia de una o más de las condiciones mencionadas, obliga al equipo de salud a clasificar la embarazada como de riesgo, debiéndose establecer estrategias de manejo y control en niveles de mayor complejidad, de acuerdo con los factores de riesgo identificados.

La evaluación del riesgo es una tarea compleja que involucra múltiples actividades. Se han propuesto diferentes modelos para la detección del riesgo, incluyendo sistemas de asignación de puntaje, sin que se haya podido validar el valor de tales sistemas (9).

3.

Tal vez la estrategia más sencilla y práctica es la de diferenciar en todo momento las embarazadas de bajo riesgo y las de alto riesgo, con base en criterios de riesgo que pueden surgir del análisis del contexto socio demográfico, personal, familiar, médico y obstétrico de la gestante. El establecimiento del riesgo comienza con un control prenatal temprano, en el que se realice un interrogatorio exhaustivo, elaborando la historia médica y obstétrica de la madre, indagando por antecedentes familiares de importancia, entre los que se mencionan: Pre eclampsia – Eclampsia, antecedentes de malformaciones y Diabetes entre otros. A continuación debe efectuarse un examen médico cuidadoso que incluya determinación de peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, valoración de sistemas y examen obstétrico que incluya altura uterina, inspección de genitales externos, y especuloscopia para visualizar el cervix, descartando la existencia de lesiones vulvo vaginales, y aprovechándose la oportunidad para la toma de la citología exfoliativa (PAP) en caso de no haberse realizado en el último año. Igualmente pueden tomarse muestras de flujo vaginal, cuando las condiciones lo ameriten y se disponga de laboratorios adecuados (1,2,3,4,5,6,8,12). Se recomienda la utilización de la HISTORIA CLINICA PERINATAL SIMPLIFICADA propuesta por el Centro Latinoamericano de Perinatologia, en razón de la facilidad para elaborarla, la importante información que se establece al diligenciarla, y la posibilidad de sistematizarla en forma permanente y continua (9).

Además del control prenatal precoz, periódico y completo, deben utilizarse en las embarazadas de riesgo, pruebas de vigilancia fetal, entre las que se mencionan: monitorización fetal electrónica, seguimiento ecográfico fetal, Perfil biofísico, y estudios Doppler de circulación fetal o placentaria cuando estén indicados. En casos especiales como trastornos hipertensivos de la gestación y sospecha de restricción del crecimiento fetal, está indicada la utilización de Ecografía Doppler de circulación fetal y placentaria, método diagnóstico que permite la evaluación del flujo sanguíneo a nivel de arterias umbilicales, arteria cerebral media, y ductus venoso, con el propósito de identificar patrones anormales de perfusión fetal. Se menciona además el doppler de las arterias uterinas, como prueba de tamizaje para predecir el riesgo de preeclampsia eclampsia y restricción del crecimiento intrauterino de origen placentario (7). Es importante resaltar que las pruebas de vigilancia fetal están destinadas a embarazadas de alto riesgo y no deben aplicarse en embarazadas de bajo riesgo, por cuanto incrementan costos sin aportar beneficios.

Idealmente la valoración de las embarazadas de riesgo debe hacerse en equipo, con la participación de especialistas de diversas disciplinas, de acuerdo con la patología.

Es importante aclarar que aunque el objetivo fundamental del cuidado prenatal, es disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad tanto para la gestante como para su hijo, la utilización de los medios diagnósticos debe hacerse en forma razonable teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

El embarazo es un proceso fisiológico, mientras no se aparte de la normalidad.

Los recursos de la salud no son ilimitados y debe racionalizarse su uso.

La utilización de tecnologías diagnósticas en forma indiscriminada, sin tener en cuenta la patología que se quiere detectar, ni la prevalencia de la misma, además de incrementar los costos en forma desmesurada, contribuye a desprestigiar las técnicas, y en muchos casos a generar iatrogenia. (10)

Si bien es cierto que en países en vía de desarrollo como el nuestro, sería muy difícil lograr la existencia de una consulta preconcepcional de amplia cobertura, sería ideal la realización de dicha, en pacientes con factores de riesgo o patologías que pueden agravarse durante el embarazo, con el fin de discutir con la paciente y su pareja, las posibilidades de una gestación y los riesgos de la misma. Se consideran indicaciones para consulta preconcepcional:

A- Edad mayor de 35 años. B- Patologías médicas de la madre. C- Isoinmunización.D- Pérdidas gestacionales previas.E- Desórdenes genéticos.F- Condiciones hereditarias.

BIBLIOGRAFÍA

1- Arias, F. Practical Guide To High – Risk Pregnancy and Delivery. Second edition. Mosby Year Books. 1993.

2- Barron, W.; Lindheimer, M. Medical disorders during pregnancy. Mosby. Second edition. 1995.

3- Gillen-Goldstein, J. Paidas, M. Métodos de Valoración del embarazo de riesgo. En : DeCherney, A.; Pernoll, M. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Editorial El Manual Moderno. Octava edición. 2003.

4- Ahued, R.; Fernández del Castillo, C. Ginecología y Obstetricia aplicadas. Manual Moderno. Segunda edición. 2003.

5- De Swiet, M. Medical disorders in obstetric practice. Blackwell Scientific Publications. 1984.

6- Creasy, R.; Resnik, R. Maternal – Fetal Medicine. Fifth Edition. W.B. Saunders Company. 2004.

7- Espinosa, A. Gallo, M. Doppler en vasos maternos uterinos. En: Doppler Materno-Fetal. Colección de Medicina Fetal y Perinatal. Edición 2011. P 37-53.

8- Charles J Lockwood, MD, Urania Magriples, MD. The initial prenatal assessment and routine prenatal care. 2011 UpToDate,

9- Control prenatal. Vigilancia durante la Gestación. Evaluación del Riesgo Concepcional y Conductas. CLAP/SMR - OPS / OMS Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva. Actualización 2011.

10- Lopez-Gutierrez P, García-Hernández JA. Concepto de Riesgo Elevado y su detección. En: Bajo JM, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia. SEGO 2007. P 235-239

11-OMS Nuevo Modelo de control Prenatal de la OMS 2003. Ginebra Suiza. Organización Mundial de la salud. 2003

12-Resolución 00412 de 2000. Norma Técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. Ministerio de la Protección Social. Colombia.

EVALUACION: ENFOQUE DE RIESGO PERINATAL

Clasifique las siguientes afirmaciones como Falso o Cierto:

1- El concepto de riesgo en salud supone la detección sistemática de condiciones ó factores que cuando se identifican precozmente, permiten intervenir para modificar resultados adversos.Cierto: _______ Falso: ______

2- Las condiciones de riesgo identificadas en la madre, no tienen en general, repercusión fetal.Cierto: _______ Falso: _______

3- La clasificación del riesgo perinatal debe hacerse desde la consulta preconcepcional, en caso de realizarse, y durante todo el control prenatal, incluyendo el parto y el puerperio.Cierto: _______ Falso: _______

4- Las pruebas de vigilancia fetal, deben aplicarse por igual a toda la población de embarazadas, incluyendo las de bajo y alto riesgo.Cierto: ______ Falso: ________

5- El 80% de la morbilidad materna y perinatal se presenta en el grupo de embarazadas, clasificadas como de alto riesgo.Cierto: ______ Falso: _______

Señale la respuesta correcta para las siguientes preguntas:

6- Pueden considerarse factores de riesgo, al analizar las características individuales de la embarazada, las siguientes, Excepto:a- Edad materna menor de 15 años, mayor de 35 años.b- Baja escolaridad.c- Malnutrición.d- Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.e- Hipertensión arterial crónica.

7- Dentro de la categoría: Desviaciones obstétricas del embarazo actual, se incluyen los siguientes factores de riesgo, excepto: a- Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen

del líquido amniótico.b- Ganancia de peso inadecuada.c- Antecedentes de infertilidadd- Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada.e- Ruptura prematura de membranas.

8- Se consideran indicaciones para consulta preconcepcional: a- Edad mayor de 35 años.b- Patologías médicas de la madre. c- Pérdidas gestacionales previas.d- Desórdenes genéticos.e- Todas las anteriores.

9- Cuál de las siguientes, es una afirmación falsa:a- El embarazo es un proceso fisiológico, mientras no se aparte de la

normalidad.b- El control prenatal de embarazadas de alto riesgo y bajo riesgo, tiene

las mismas características y condiciones.c- Los recursos de la salud no son ilimitados y debe racionalizarse su

uso.d- La utilización de tecnologías diagnósticas en forma indiscriminada,

sin tener en cuenta la patología a detectar, ni la prevalencia de la misma, incrementa los costos en forma desmesurada, y contribuye a desprestigiar las técnicas, y en muchos casos a generar iatrogenia.

e- El manejo de embarazadas de alto riesgo debe hacerse idealmente por equipos multidisciplinarios.

10- Cuál es la Definición de Riesgo Perinatal de acuerdo con la O.M.S. :

RESPUESTAS:

1- Cierto. 2- Falso. 3- Cierto. 4- Falso. 5- Cierto. 6- e. 7- c. 8- e. 9- b. 10- TODA CIRCUNSTANCIA, CONDICIÓN Ó SITUACIÓN QUE CUANDO ESTÁ PRESENTE DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, AUMENTA LA POSIBILIDAD DE ENFERMAR O MORIR PARA LA MADRE Y EL FETO