Rmi Neuroinfecciones
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RM en las Infecciones del RM en las Infecciones del Sistema NerviosoSistema Nervioso
Prof. Adj. Dr. Nicols Sgarbi
Departamento Clnico de Radiologa
Hospital de Clnicas
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Generalidades Las infecciones del SNC constituyen un problema
sanitario innegable a nivel mundial
Su diagnstico precoz es de gran importancia ya que se cuentan con numerosas medidas teraputicas
Amplio espectro de entidades que representan un verdadero desafo diagnstico
La imagenologa es de particular inters, orientando al diagnstico correlacionando los hallazgos con la clnica
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Objetivos didcticos Revisar la forma de presentacin en RM de los
principales procesos infecciosos del SNC
Destacar los hallazgos particulares que permiten sospechar una etiologa particular en el contexto clnico adecuado
Conceptualizar los aportes de nuevas secuencias de RM en el diagnstico de infeccin
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Introduccin
Presentacin clnica muy variable en severidad, siendo en general no especfica
Es fundamental el conocimiento de la poblacin de referencia: inmunocompromiso?
Caractersticas estructurales nicas hacen del SNC un sistema vulnerable a los procesos infecciosos y su diseminacin
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Conceptos generales Si bien la RM tiene elevada sensibilidad en algunas
situaciones particulares la TC es complementaria
RM presenta mltiples ventajas: Mayor resolucin espacial y de contraste Capacidad multi-planar directa Aporte de secuencias funcionales (DWI MRS)
Protocolo de estudio
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Conceptos generales
1er paso es el anlisis del contexto clnico: Estado de la inmunidad Nocin de foco infeccioso extra-neurolgico Nocin epidemiolgica
2 paso en la interpretacin de imgenes es el anlisis del compartimiento comprometido: Meninges y sus espacios Sistema ventricular/epndimo Parnquima enceflico
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Infecciones Virales Habitualmente son procesos difusos o multifocales
Las alteraciones pueden estar determinadas por: Compromiso infeccioso agudo Infeccin latente con re-activacin
El compromiso primario incluye: Fenmenos degenerativos neuronales e inflamacin Edema Focos de necrosis Hemorragia asociada
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Infecciones virales Compromiso difuso del parnquima por oposicin a
los procesos locales de otros agentes
El compromiso viral es variable: Encefalitis aguda o sub-aguda Meningitis Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) Encefalopata no-especfica
La interaccin entre el virus y el sistema inmune es ms compleja lo que determina el curso del proceso
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Infecciones virales As dependiendo del agente el compromiso
vara: Paperas y coxsakie: s/t compromiso menngeo Polio: compromiso de moto-neuronas medulares Herpes: compromete neuronas y glias del hipocampo JC: compromiso selectivo de oligodendrocitos
En general la etiologa no puede asegurarse ni con el perfil clnico ni con las imgenes salvo en el caso del Herpes: Compromiso predominante de hipocampo Clnica dominada por los trastornos del carcter
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Infecciones Virales: Herpes Tipo 1 95% del total de encefalitis herpticas
20% del total de cuadros de encefalitis (M 50-70%)
La mayora resulta de fenmenos de re-activacin en infeccin latente a nivel del sistema trigeminal
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Infecciones Virales: CMV Infeccin tpica de HIV siendo rara en otro contexto
Compromete tanto el SNC como el perifrico
Habitualmente produce compromiso menngeo
Patrn de compromiso en RM es inespecfico siendo fundamental la correlacin clnica
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Infecciones Virales: HIV Compromiso por el efecto directo del virus en el
tejido nervioso luego de la exposicin al mismo
Complejo demencia-SIDA
La RM no muestra alteraciones en los estados iniciales mostrando luego elementos inespecficos: Atrofia generalizada Pequeas lesiones focales de la sustancia blanca sin
efecto de masa
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Infecciones Virales: LMP Alteracin desmielinizante progresiva causada por un
agente oportunista: virus JC
5% de los pacientes con SIDA en series autpsicas
Casi el 85% de los casos de LMP se ven en el SIDA
RM: Patrn bilateral, multifocal, asimtrico Lesiones de la SB subcorticales y peri-ventriculares con
efecto de masa habitualmente sin realce Compromiso frecuente de la fosa posterior
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Infecciones Virales: Creutzfeldt-Jakob
Alteracin neurodegenerativa fatal rpidamente progresiva
85% de los casos son espordicos
Trada diagnstica clnica clsica: Demencia rpidamente progresiva Mioclonias especficas EEH caracterstico
RM muestra: Compromiso del sistema lmbico, ganglios-basales y corteza Lesiones sin efecto de masa ni realce significativo DWI muestra alteraciones hasta un mes antes del comienzo de la clnica
y mucho antes de los cambios en la seal en secuencias clsicas
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Infecciones Bacterianas: Absceso Agentes mltiples: streptococco ms frecuente
Los agentes anaerobios y gram-negativos se ven en pacientes con factores predisponentes
Lesin tpica: Lesin ocupante de espacio con centro necrtico Realce anular perifrico (anillo) completo Edema vasognico que rodea la lesin DWI es especfica: restriccin en el centro de la lesin MRS: alanina, lactatos y succinato en la lesin
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Meningitis
Proceso inflamatorio de las leptomennges y los espacios adyacentes de LCR
Se clasifica teniendo un criterio clnico: Aguda (horas/das): con sntomas que van desde la fiebre
y sndrome menngeo, a las convulsiones y depresin de conciencia, imponindose en general el tratamiento emprico inicial.
Crnica (semanas/meses): con sntomas paralelos al proceso infeccioso inicial o con evolucin insidiosa, imponindose la identificacin del agente previo al tto.
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Meningitis
AGUDA SUBAGUDA/CRNICA
Virus
EnterovirusHIV
PaperasHerpes
Bacterias
S. PneunoniaN. Meningitidis
Listeria
M. Tuberculosis
Treponema pallidum
Critpococcus
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Meningitis Frente a la sospecha clnica los mtodos de imagen
con MC presentan mayor sensibilidad
2 patrones de realce: Leptomenngeo (piamadre/aracanoides):
Surcos y fisuras en relacin al espacio sub-aracnoideo Ms evidente sobre la convexidad Asociado con agentes bacterianos o virales
Paquimenngeo (duramadre): A lo largo de la dura y sus reflexiones Tpico de las meningitis crnicas (granulomatosas o neoplsicas)
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Meningitis piognica Frecuentemente de etiologa bacteriana
Potencialmente mortal
Se caracteriza por una obliteracin difusa del espacio sub-aracnoideo por compromiso leptomenngeo
Alta frecuencia de complicaciones: Hidrocefalia Empiema
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Meningitis linfoctica Frecuentemente de etiologa viral
Es la forma ms frecuente de compromiso menngeo: Presentacin epidmicas Presentacin estacional
Ms del 90% son por enterovirus
En general son cuadros benignos y auto-limitados
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Meningitis granulomatosa En general se presentan con compromiso basal
siendo frecuente la extensin al rquis
Mycobacterium tuberculosis es el agente ms frecuente
Foco primario pulmonar
La imagenologa es fundamental dado lo insidioso de la evolucin
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Meningitis: complicaciones La mayora de los pacientes evolucionan bien
Algo menos del 50% pueden presentar secuelas severas
Las complicaciones son variadas: Hidrocefalia Ventriculitis Cerebritis Abscesos Colecciones extra-axiales: empiemas Trombosis vascular (arterial o venosa) Complicaciones vasculares (isquemia)
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BK (parnquima) El agente llega exclusivamente va hematgena
Etapas: Compromiso sub-pial/sub-ependimario Granulomas focales adyacentes (tuberculomas) Focos de cerebritis Abscesos tuberculoso
El aspecto de las lesiones es muy variable: Tuberculomas:
signo de la diana con Ca central Lesiones slidas cuando no hay necrosis central
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Infecciones por Hongos Los hongos existen en mltiples formas de lo que
depende en parte su forma de presentacin: Leptomeningitis/granulomas Cerebritis/encefalitis
Es fundamental la nocin epidemiolgica de contacto y sobre todo del rea de procedencia
Recordar algunos agentes: Aspergillus Criptococcus Histoplasma
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Conclusiones Los mtodos de neuro-imagen tiene juegan un
papel de gran jerarqua en las infecciones del SN.
La presentacin clnica es muchas veces inespecfica y la RM aporta elementos fundamentales en el manejo del paciente.
A pesar de su excelente rendimiento en el diagnstico la especificidad del mtodo es menor a su sensibilidad
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