RUBEOLA

Es una enfermedad infecto-contagiosa exantemática que afecta preferentemente a niños y adultos jóvenes no vacunados. El curso por lo general es benigno pero, en el caso de la mujer embarazada, la infección puede afectar al feto, produciendo la embriopatía rubeólica (rubeola congénita), debido a la teratogenicidad del virus. Confiere inmunidad específica permanente. La vacuna de virus vivos atenuados frente a la rubeola es altamente efectiva y segura y su uso ha causado un gran impacto en todo el mundo. PATÓGENO Desde el punto de vista etiológico está producida por un virus Rubivirus que pertenece a la familia de los Togaviridae. Se trata de un virus de genoma RNA, provisto de una cápsula lipídica. La neutralización de su efecto citopatogénico solo se consigue mediante suero de convalecientes de rubeola. La especie humana es el único reservorio de esta familia de virus. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN El virus se transmite por vía aérea a través de las secreciones nasofaríngeas de la persona infectada. También puede hacerlo de forma indirecta a través de objetos y personas infectadas inaparentes. El período de transmisión abarca desde una semana antes de la aparición del exantema hasta 5-7 días después. La infectividad es muy alta en aquellas personas susceptibles, siendo el riesgo de transmisión del 10-30%, aunque varía con los grados de cobertura vacunal de la población. En el síndrome de la rubeola congénita (SRC) la transmisión es por vía transplacentaria. Los niños con este síndrome eliminan grandes

cantidades de virus por las secreciones nasales, heces, orina, etc. hasta 12 meses después del nacimiento. CLÍNICA Y COMPLICACIONES Período de incubación de la enfermedad es de 14 a 21 días. La mayoría de los pacientes desarrollan el exantema de 14-17 días después de la exposición al virus. Período prodrómico. Se suele superponer con el período exantemático de la enfermedad. Su duración es de 24 a 48 horas y es raro que prolongue. La sintomatología pasa desapercibida. Puede existir fiebre discreta, catarro de vías respiratorias leve que provoca estornudos y conjuntivitis. El exantema es raro en este período, aunque antes de aparecer, es posible encontrar en la exploración unas pequeñas manchas de aspecto rojizo en el velo del paladar, que a veces pueden tener aspecto petequial. Son características las adenitis (retroauriculares, cervicales posteriores y suboccipitales). Período exantemático. Se caracteriza por la siguiente triada: fiebre, exantema e hipertrofia ganglionar. La fiebre es moderada de 38 ºC y de corta duración. El exantema es morbiliforme comenzando detrás de los pabellones auriculares y cara, extendiéndose a todo el cuerpo con predominio en tórax. Desaparece en 3-4 días. La hipertrofia ganglionar (signo de Theodor) no se limita a las localizaciones mencionadas en el período prodrómico, sino que se generaliza a axilas, región inguinal, ganglios epitrocleares, etc. Período de descamación. Es poco importante y falta a menudo. Diagnóstico. En el hemograma se detecta leucopenia con elevación de las células plasmáticas y linfocitos anormales, parecidos a los que se observan en la mononucleosis infecciosa. La demostración de los anticuerpos neutralizantes específicos en suero o en saliva aparecen 1-2 días después del brote exantemático y permiten hacer el diagnóstico de seguridad. Una respuesta de anticuerpos específicos IgM indica probable infección aguda.

También puede diagnosticarse la rubeola a través del aislamiento del virus en distintas muestras clínicas. Complicaciones. Exceptuando la rubeola congénita en la infancia, el pronóstico es excelente sin dejar secuela alguna. La encefalitis es excepcional (1/6.000 casos) y suele ser menos grave que en otras exantemáticas. Pueden presentarse también trombocitopenia (1/3.000 casos), artritis acompañada de artralgias transitorias, más frecuentes en adolescentes y adultos, pero muy raras en niños, y finalmente púrpura rubeólica postinfecciosa, son otras de las complicaciones generalmente leves. PREVENCIÓN La vacuna de la rubeola es de virus vivos atenuados, cepa Wistar RA 27/3, que es la única comercializada en España, formando parte de la triple vírica o TV (sarampión, rubeola y parotiditis). Se obtiene tras varios pases del virus en células diploides humanas. Cada dosis de vacuna contiene 1000 DICT (dosis infecciosa de cultivo de tejidos). Después de la vacunación se obtienen proporciones de seroconversión del 95-100%. La cepa Wister induce la producción de anticuerpos humorales IgM, IgG e IgA (anticuerpos secretores). La eficacia vacunal es del 90-95% y la duración de la protección se estima al menos en 18 años. Indicaciones: sistemática en la población infantil y en adultos de hasta 44 años que no hayan sido vacunados previamente y no presenten historia fiable de haber padecido la enfermedad. Contraindicaciones: evitar el embarazo entre 1-3 meses después de la vacuna. Otra contraindicación son las inmunodeficiencias congénitas y adquiridas. La administración de la vacuna accidentalmente durante el embarazo no es indicación de abortar. Pauta de vacunación: Dos dosis combinadas con sarampión y parotiditis (TV). El CAV-AEP recomienda la 1ª entre los 12-15 meses

(preferentemente los 12 meses) y la 2ª dosis entre los 2-3 años, preferentemente a los 2 años. En el último calendario de vacunaciones del Consejo Interterritorial del SNS de 2007 se recomienda sistemáticamente, para los que no recibieron la 2ª dosis antes de los 6 años (la segunda dosis se recomienda en el calendario del Consejo entre los 3-6 años), una dosis de vacuna a la edad de 11-13 años. Vacunación en el adulto. Se administrarán dos dosis de TV, con un intervalo libre de 1 mes. Si se consigue la vacuna monocomponente, sería suficiente con 1 dosis. Efectos secundarios. La vacuna TV es bien tolerada y segura. Pueden aparecer fiebre, linfoadenopatías, exantema, artralgias, artritis, trombopenia autolimitada sin púrpura y neuritis transitorias. TRATAMIENTO: Sintomático. Aislamiento en caso de una embarazada durante el primer trimestre de gestación. La inmunización pasiva con gammaglobulina no es muy eficaz como en el sarampión. Se ha comprobado que con una dosis de 20 ml de gammaglobulina se reduce la frecuencia de la enfermedad exantemática, pero no evita con seguridad la fase de viremia y la consiguiente transmisión al feto (en el caso de la rubeola congénita). En situaciones de complicaciones graves podría utilizarse la amantadina con alguna eficacia. SÍNDROME DE LA RUBEOLA CONGÉNITA En el año 1941 Gregg describió un síndrome caracterizado por una triada con la presencia de cataratas congénitas, defectos cardiacos y bajo peso al nacimiento en niños recién nacidos de madres que durante el embarazo

habían pasado la rubeola en los primeros meses de gestación. Hubieron de pasar varios años hasta que durante la pandemia de rubeola de 1964 se reconociera la complejidad de este síndrome denominado “síndrome de rubeola extendido” en el que se descubrió la importante afectación de los órganos fetales. La rubeola congénita se produce durante la fase de viremia en la embarazada afecta de rubeola tras la infección de las vellosidades coriales y la placenta. Desde aquí se produce un paso transplacentario de virus a la sangre del feto (viremia importante) que afecta a todos los tejidos de este. Si la viremia se produce durante las doce primeras semanas de gestación el feto tendrá un alto riesgo, de hasta el 84%, de padecer el síndrome de la rubeola congénita. Después de las 12ª semanas de embarazo el riesgo disminuye, habiéndose descrito como complicación de la infección la sordera cuando la viremia se produce en la semana 16-20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Retraso del crecimiento intrauterino (es la manifestación más frecuente) (60%), hepatoesplenomegalia (19%), adenopatías generalizadas, trombopenia, anemia hemolítica, hepatitis, ictericia, meningoencefalitis (puede persistir mas de un año), lesiones óseas, fontanela anterior muy extensa, microcefalia (27%), miocarditis, neumonitis y nefritis. En los ojos aparecen cataratas congénitas (25%) -se observan ya desde el nacimiento-, glaucoma, retinopatía y microoftalmía. El nervio auditivo está afectado por lo que existe sordera neurosensorial y otros defectos (45%) que suelen ser habituales, aunque el déficit auditivo también puede aparecer más tarde. Cardiopatía congénita. El defecto cardiaco más común es el ductus arterioso persistente y la estenosis de la arteria pulmonar; pueden coexistir más de un defecto cardiaco. Otros: Endocrinopatías (disfunción tiroidea), panencefalitis progresiva (PEP), defectos inmunológicos (déficit de IgG), trastornos de la conducta e incapacidad para el aprendizaje.

El diagnóstico se lleva a cabo por el aislamiento del virus en cultivos celulares de muestras procedentes de faringe, LCR, orina y demostración de anticuerpos específicos IgM frente a la rubeola, que pueden estar presentes hasta los 6-12 meses. PREVENCIÓN: La inmunización está formalmente contraindicada durante el embarazo. La única prevención posible en esta enfermedad es la vacunación previa a la gestación, no debiéndose administrar a menos de 1 mes antes de quedar embarazada (para otros autores deben ser tres). Todas las mujeres en edad de quedar embarazadas deberían someterse a una prueba de detección de anticuerpos y conocer el estado inmunitario frente a la rubeola. MANEJO DE LA EMBARAZADA AFECTA O SOSPECHOSA DE RUBEOLA: Todas las mujeres embarazadas con independencia del estado de inmunización deben tomar medidas para evitar la exposición a la rubeola. Si se descubre inmunidad (anticuerpos positivos frente a la rubeola) la intervención ha terminado, debiendo quedar la embarazada tranquila sin preocupación alguna. Las embarazadas susceptibles expuestas al virus no deben recibir la vacuna por el riesgo potencial de transmisión del virus de la vacuna. En estos casos debe obtenerse una muestra de sangre para investigar anticuerpos frente a la rubeola (IgM, IgG) y congelar la muestra para posteriores investigaciones. La presencia de IgG específica frente a la rubeola es una prueba convincente, efectuada y practicada en su momento de la exposición e indica que lo más probable es que la persona sea inmune. Si no se detectan anticuerpos en la 1ª muestra, debe obtenerse una 2ª a los 2-3 semanas e investigar anticuerpos junto con la 1ª. Si la 2ª muestra es negativa, debe extraerse una 3ª unas 6 semanas después. Un resultado negativo en esta 3ª muestra indica no infección.

Un resultado positivo en la 2ª muestra o en la 3ª, pero negativo en la primera, indica seroconversión e infección reciente. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN: No se recomienda la administración sistemática de inmunoglobulinas para la profilaxis de exposición durante el embarazo, aunque puede considerarse esta forma de prevención si la interrupción del mismo no es una opción contemplada. La dosis a administrar es de 20 ml IM que reduce la tasa de ataque, aunque no elimina el riesgo de infección fetal. Las embarazadas con opción de abortar y si la cronología del embarazo lo permite, hay que documentar la seroconversión dentro del periodo en el que el aborto es posible, no recomendándose el uso de gammaglobulina. BIBLIOGRAFÍA:

o American Academy Pediatrics. Rubeola. En Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMilan JA, Eds. Red Book: Enfermedades infecciosas en Pediatría. 27ª ed. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2007: 636-641.

o Casas Flecha, I. Vacuna frente a Sarampión, Rubeola y Parotiditis.

En: OMC & Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Evidencia Científica en Valor de las vacunas. IM & C. Madrid 2011:79-85.

o Dobson S.R. Congenital rubella syndrome: clinical features and

diagnosis. Uptodate. Revisado en 10 de agosto del 2011. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/congenital-rubella-syndrome-clinical-fe.... [Consultado: 26/05/2012).

o Taber LH. Rubeola. En : Oski FA, De Angelis C, Feigin R, Warshaw JB.

eds. Pediatría: Principios y Práctica. Tomo II. Editorial Panamericana SA. Buenos Aires 1993:1287-1290.

o WHO. Rubella and congenital Rubella Syndrome. Immunization surveillance, assessment and monitoring. Last update: 04.10.2011 Disponible en URL: http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/rubella/en/index.html. [Consultado: 26/05/2012]

o http://www.cdc.gov/ , Centros para el Control de Prevencion de Enfermedades 2012