SO

CIEDAD CHILEN

A

DE UROLOGÍA

REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA

VOLUMEN 75 / Nº 3-4 AÑO 2010 269

RUPTURA TESTICULAR TRAUMÁTICA.PAPEL DE LA EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA

TRAUMATIC TESTICULAR RUPTURE.THE ROLE OF SURGICAL EXPLORATION

EMILIO JOSÉ EMMANUEL TEJERO, OVIDIU-SPIRU BARNOIU, ANGEL GÓMEZ PASCUAL,MARÍA VIDAL DENIS*, DAVID HERNÁNDEZ ALCARAZ, ELOY VIVAS VARGAS,JAVIER SÁNCHEZ LUQUE, PABLO NAVARRO VÍLCHEZ, VÍCTOR BAENA GONZÁLEZ,FERNANDO GONZÁLEZ GRANDA*.Servicio de Urología y *Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Regional UniversitarioCarlos Haya. Málaga, España

RESUMEN

Se presenta un hombre de 20 años de edad que sufre lesión traumática testiculardurante práctica de artes marciales. Se discute el papel de la ecografía y de laexploración quirúrgica.

ABSTRACT

We present a man 20 years of age that suffered a traumatic testicular injury during thepractice of martial arts. The role of ecography and surgical exploration are discussed.

CASOS CLÍNICOS

E mail: barnoiu@yahoo.com

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos testiculares cerrados son especial-mente frecuentes entre sujetos que practican depor-tes de riesgo como artes marciales, rugby, hockey,motociclismo, etc.

El mecanismo de producción está descrito porun aplastamiento del parénquima del testículo sobrelas ramas isquiopubianas, y a veces es frecuenteencontrar luxaciones testiculares hacia canal inguinalo incluso a cavidad abdominal.

Los síntomas más frecuentes son dolor testicularsúbito, asociado a náuseas, vómitos e incluso sín-

cope. Signos clínicos habituales son equimosisescrotal, consistencia testicular disminuida e inten-so dolor a la palpación.

El diagnostico debe incluir ecografía Doppler-Duplex escrotal siempre que sospechemos hemato-ma intra-extratesticular, contusión o ruptura dealbugínea o luxación traumática del teste1,2.

Si existen dudas diagnósticas se ha demostra-do la utilidad de TC o RMN en casos no concluyen-tes3,4.

No obstante, la ausencia de hallazgosradiológicos, no debe modificar la indicación de ex-ploración quirúrgica planteada por la clínica.

SO

CIEDAD CHILEN

A

DE UROLOGÍA

REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA

VOLUMEN 75 / Nº 3-4 AÑO 2010270

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 20 años queacude por dolor y tumefacción en hemiescroto dere-cho de 48 horas de evolución tras golpe accidental(patada) por práctica de deporte de contacto.

Como antecedentes no presenta alergia afármacos, es fumador ocasional de cannabis, y re-fiere intervención correctora de estrabismo en la in-fancia.

A la exploración el paciente está hemodiná-micamente estable y afebril. Presenta un pene decaracterísticas normales, sin lesiones. Piel de escrotosin alteraciones y teste izquierdo normal.Hemiescroto derecho con ausencia de equimosis yteste derecho dentro de bolsa escrotal aumentadode tamaño, dolor intenso a la palpación, área másindurada en polo inferior respecto al resto delparénquima. Prehn indiferente. Funículo normal.

Ecografía Doppler escrotal evidencia teste de-recho con parénquima hipoecogénico con ausenciade vascularización e inferior a éste lesión redondea-da muy vascularizada de 3x3 cm, sin poder descar-tar neoplasia testicular, acompañado de signos su-gestivos de epididimitis postraumática.

Teste izquierdo y anejos normales. Levehidrocele bilateral.

Se procede a exploración quirúrgica urgente, víaescrotal, destacando como hallazgo fundamentalherida inciso-contusa de albugínea testicular dere-cha, midiendo casi la mitad de la circunferencia, conextrusión de parénquima testicular de aspectonecrótico que se reseca.

Tras comprobar resto de pulpa testicular con sig-nos macroscópicos de correcta vascularización, rea-lizamos reparación de albugínea con sutura conti-nua reabsorbible 3/0.

Posteriormente en la revisión, al mes de la inter-vención, el paciente refiere evolución clínica satis-factoria, aportando marcadores tumorales negativosy perfil hormonal normal y ecografía testicular decontrol, con Doppler, mostrando el remanente depulpa testicular con buena vascularización.

DISCUSIÓN

De los traumatismos cerrados de la bolsa escrotal ysu contenido, la ruptura testicular representa la ur-

gencia terapéutica más importante y no se debe de-morar la exploración quirúrgica inmediata.

El tratamiento quirúrgico consiste en la revisiónmacroscópica de las lesiones y está indicado siem-pre que exista ausencia de vascularización o lesio-nes dudosas en las pruebas de imagen, hematocelesde gran tamaño (si realizamos cirugía diferida enestos casos el riesgo de orquiectomía llega a ser de45%-55%)5, rotura de albugínea (realizaremosexcisión de pulpa necrótica y reparación de defecto)y luxación traumática (reducción manual + orqui-dopexia diferida6.

La particularidad del caso es, por un lado, la evo-lución atípica, no muy llamativa, de la sintomatologíalarvada en el tiempo y, por otro lado, la discordanciao incongruencia de los hallazgos radiológicos. Enestas circunstancias que inducen a duda, donde noestá claro el estado vascular del parénquimatesticular la mayoría de las guías de práctica clínicacoinciden en no demorar la exploración quirúrgicacon carácter urgente y realizar cirugía conservadoradel testículo, recomendada siempre que sea posi-ble.

La sensibilidad de los ultrasonidos con modoDoppler-Duplex con sonda de 7,5 MHz en diagnosti-car esta entidad patológica, teniendo como signo di-recto la brecha testicular, es de 50%, llegando a 65%y 100% con los signos indirectos como la pérdida decontinuidad en el contorno testicular y heterogenei-dad del parénquima, respectivamente7.

El único hallazgo ecográfico con carácterpredictivo para el diagnóstico de ruptura testiculares la irregularidad en el contorno testicular segúnKim8, que en nuestro caso no aparece como princi-pal aspecto diagnóstico.

En nuestro caso, ante los hallazgos ecográficos,la duda se nos plantea con la posible existencia deuna neoplasia testicular y una evidente isquemia delparénquima que nos obliga a realización de cirugíaurgente. Según Luchey et al9, como único caso pu-blicado al respecto, es poco frecuente el hallazgoincidental de masas testiculares asociadas a rupturade albugínea, y ante la dificultad de llegar a un diag-nóstico definitivo mediante pruebas de imagen, lamayoría de las ocasiones son hallazgos intraopera-torios.

La tomografía computarizada se puede utilizaren casos de traumatismos asociados sobre todocuando está implicada la pelvis4.

SO

CIEDAD CHILEN

A

DE UROLOGÍA

REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA

VOLUMEN 75 / Nº 3-4 AÑO 2010 271

Figura 1. Ecografía testicular Doppler color: (izquierda) ausencia de flujo sanguíneo en testículo derecho y (derecha) epididimitisderecha.

Figura 3. Aspecto intraoperatorio: a) hallazgos: testículo derecho (flecha negra) con hematoma, epididimitis y extrusión de parénquimatesticular (flecha blanca).

Figura 2. Ecografía testicular Doppler color: teste derecho hipoecogénico con ausencia de vascularización e inferior a éste lesiónredondeada muy vascularizada de 3x3 cm.

SO

CIEDAD CHILEN

A

DE UROLOGÍA

REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA

VOLUMEN 75 / Nº 3-4 AÑO 2010272

Kim et al3 han registrado una exactitud de 100%de la RMN, en el diagnóstico de la ruptura testicular,describiendo como patognomónico la discontinuidaden la línea oscura de intensidad de la señal de laalbugínea.

El uso de estas últimas pruebas queda restringi-do para casos muy seleccionados teniendo en cuentala accesibilidad a la realización de las mismas en elentorno de las urgencias.

Los hallazgos macroscópicos intraoperatorios, enel caso presentado, realizan la asociación final entreel supuesto testículo derecho sin vascularizacióndescrito en la ecografía testicular y la pulpa testiculary entre el nódulo hipervascularizado ecográfico deprobable origen tumoral y el testículo, en el que seobserva la brecha albugineal, no descrita en el exa-men radiológico.

No hemos encontrado artículos (PubMed-MeSHDatabase) que describan la relación del porcentaje

de la pulpa testicular y la indicación de tratamientoradical siendo la viabilidad de la pulpa remanente elcriterio intraoperatorio para realizar tratamiento con-servador con objeto de preservar función endocrinay reproductiva.

Buckley10 considera necesario enfatizar los be-neficios de la cirugía reparadora testicular a cortoplazo sobre el control del dolor posoperatorio y delsangrado y a largo plazo sobre la espermatogénesisrecomendando en el seguimiento la exploración clí-nica y ecografía Doppler.

CONCLUSIONES

El mensaje central de este caso es el importante papelde la exploración quirúrgica escrotal de urgencias en elpaciente con traumatismo testicular con evolución clíni-ca insidiosa y falta de pruebas de imagen inequívocas.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS

1. N DJAKOVIC, E PLAS, L MARTÍNEZ-PIÑEIRO. Guidelines onUrological Trauma© European Association of Urology 2010.

2. PAVLICA P, BAROZZI L. Imaging of the acute scrotum.Eur Radiol 2001; 11(2): 220-8.

3. KIM SH, PARK S, CHOI SH. The efficacy of magneticresonance imaging for the diagnosis of testicularrupture: a prospective preliminary study. J Trauma2009; 66(1): 239-42.

4. EZRA N, AFARI A, WONG J. Pelvic and scrotal trauma:CT and triage of patients. Abdom Imaging 2009; 34(4):541-4.

5. MICALLEF M, AHMAD I, RAMESH N, HURLEY M, MCINERNEY

D. Ultrasound features of blunt testicular injury. Injury2001; 32(1): 23-6.

6. CASS AS, LUXENBERG M. Testicular injuries. Urology1991; 37(6): 528-30.

7. GUICHARD G, EL AMMARI J, DEL CORO C. Accuracy ofUltrasonography in Diagnosis of Testicular RuptureAfter blunt Scrotal Trauma. Urology 2008; 71(1):52-6.

8. SEUNG HO KIM, SUNGCHAN PARK, SEUNG HONG CHOI.Significant Predictors for Determination of TesticularRupture on Sonography. J Ultrasound Med 2007;26(12): 1649-55.

9. LUCHEY A, ROGERS A, SAUNDERS SE. Blunt testicular trau-ma results in rupture of mixed germ cell tumor. Can JUrol 2009; 16(6): 4955-7.

10. JC BUCKLEY, JW MCANINCH. Diagnosis and Manage-ment of Testicular Ruptures. Urol Clin N Am 2006; 33:111-6.