S ndrome Metab lico - Saval | Pharmaceutical€¦ · de Diabetes (IDF 2006), El Instituto Nacional...
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1
Síndrome Metabólico
Dr. Antonio Arteaga Llona
Curso Sociedad Médica Santiago
2007
Síndrome Metabólico
El concepto nació de la observación clínica
repetida de sujetos que presentaban un
conjunto de alteraciones: como obesidad,
intolerancia a la glucosa, dislipidemia , e
hiperuricemia. Que sugería una alteración
metabólica específica
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Síndrome Metabólico
Nombres
Síndrome Metabólico
Síndrome de Resistencia Insulínica
Prediabetes
Síndrome X
Cuarteto de la Muerte
Síndrome Dismetabólico
Síndrome Cardiometabólico
Síndrome Metabólico
La discusión acerca del nombre parece irrelevante
es solo un nombre práctico para identificar una
asociación de factores de riesgo (Scott Grundy 2005)
Personalmente no tengo objeciones a aceptar el
nombre de “Sindrome Metabólico” y me parece
bien que uniformemos el lenguaje
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Síndrome Metabólico
Controversias
¿Existe el Síndrome Metabólico?
¿Significa un riesgo para la salud?
¿Cómo se le diagnostica en clínica?
¿Existen evidencias acerca de su rol
en la prevención de DM2 y ECV?
Síndrome Metabólico
Controversias
¿Existe el Síndrome Metabólico?
¿Significa un riesgo para la salud?
¿Cómo se le diagnostica en clínica?
¿Existen evidencias acerca de su rol
en la prevención de DM2 y ECV?
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Síndrome Metabólico
¿Existe el Síndrome Metabólico?
La respuesta depende de la definición de lo que
es un síndrome.
Conjunto de síntomas y signos asociados
Que obedecen a una causa común
Que tienen un tratamiento y pronóstico común
Sindrome Metabólico
ATEROSCLEROSIS
Diabetes tipo 2 ( IG )
Hipertensión Arterial
Sd. Ovario poliquístico
Obesidad visceral
Dislipidemia( ! Tgs, " HDL,
LDL densas )
Mediadores pro-inflamatorios
( ! prot. C reactiva )
Acantosisnigricans
Hiperuricemia
! PAI-1
RESISTENCIA A
LA INSULINA
Adapted from Consensus Development Conference of the American Diabetes
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Síndrome Metabólico
Diagnosing the Metabolic Syndrome in a person
has neither pedagogical or clinical utility, and I
suggest that the clinical enphasis should be on
treatment effecttively any CVD risk factor that is
present
Reaven GM The Metabolic Syndrome; is this diagnosis
Neccesary? Am J Clin Nutr 2006: 86: 1237-47
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Síndrome Metabólico
Estudios Factoriales y de Enclaustramiento
Girman CJ et al “ HOORN STUDY” Am J Epidemiol 2005;162 : 438
Goodman et al “PRINCETON SCHOLL DITRICT STUDY” 2005;111:1970
Yudkins JF et al “HIFMECH STUDY” Metabolism 2004 53: 852
Hodge AM et al.”MAURITIANS STUDY” Int J Relat Met disorders 2001;
25: 126
Ang LW et al “SINGAPOUR NATIONAL HEALTH SURVEY” Diab Res
Clin Pract 2005; 67: 53
Hawley AJ et al “THE INSULIN RESISTENCE ATHEROSCLEROTIC
STUDY” Diabetes 2002: 51;2642
Síndrome Metabólico
Estudios factoriales y de enclaustramiento
Desarrollados en poblaciones con estudios prospectivos
observacionales con registro de incidencia patológica.
Selección de los factores de riesgo, definición del grado
de asociación mediante correlación múltple, diseño de
claustros o agrupaciones de factores, y análisis, de los
nexos subyacentes y su rol predictor
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Síndrome Metabólico
Los análisis factoriales y de enclaustramiento
concluyen que el SM no parece tener un nexo
común único.
Que existirían dos o tres componentes, con
la identificación de tres grupos: Dislipidemia,
Hiperglicemia e Hipertensión
Principales causas de enclaustramiento
Obesidad
Susceptibilidad
Resistencia insulínica
Agrupación de factores de
Riesgo
Grundy
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Factores involucrados en la génesis de RI
Obesidad
Susceptibilidad
Resistencia Insulínica
Agrupación de factores de riesgo
RI genética
Factores raciales
Y étnicos
Sedentarismo
Incremento de grasas
abdominal
Disfunción
Endocrina
Edad
avanzada
Grundy
Rol de la Obesidad como posible causa de
enclaustramiento de FR
Incremento
de la grasa
visceral
Adipokinas
Agrupación de factores de riesgo
Grundy
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Principales Citokinas del Adiposito visceral
NEFA (Resistencia Insulínica))
TNF_
IL 6
11_ HSD-1 (Resistencia Insulínica)
Adiponectina (Resistencia Insulínica)
Leptina
Resistina (Resistencia Insulínica)
Angiotensina (Hipertensión arterial)
(Inflamación)
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18
16
14
12
10
8
6
4
2
00 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000
Volumen de tejido adiposo visceralpor unidad de superficie (mL/m2)
Utiliz
ació
n d
eG
lucosa
(m
g/k
g L
BM
/min
)
Banerji et al. Am J Physiol. 1997;273:E425-E432.
Mujeres
Hombres
18
16
14
12
10
8
6
4
2
00 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000U
tiliz
ació
n d
e g
lucosa
(m
g/k
g L
BM
/min
)
Banerji et al. Am J Physiol. 1997;273:E425-E432.
Volumen total del tejido adiposo subcutáneopor unidad de superficie (mL/m2)
Mujeres
Hombres
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Síndrome Metabólico
Controversias
¿Existe el Síndrome Metabólico?
¿Significa un riesgo para la salud?
¿Cómo se le diagnostica en clínica?
¿Existen evidencias acerca de su rol
en la prevención de DM2 y ECV?
Síndrome Metabólico
¿ Es un factor de Riesgo Independiente?
¿ Su riesgo es superior al de sus componentes?
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Onat 2002
Ladka 2002
Resnik 2003
Ridker PCR_
PCR_
Sattar 2003
Girna 2004
Ford 2004Katnarcyk 2004
Rutter 2004
MacNeill 2005 M
Macneill 2005 H
Promedio
Riesgo relativo Estimado
Heterogeneidad p<0.001
RR de mortalidad Cardiovascular del SM
según criterio ATPIII clásico y modificado
Cuadrado lleno
Criterio ATPIII
Cuadrado vacío
Otros criterios
Hanley AJG et al Circulation 2005; 112:3713-3721
1 1.74
Laaksonen 2002
Resnick 2003
Lorenzo 2003
Stern 2004
Promedio
0.1 1 2.99 10
Asociación entre el SM diagnosticado según
ATP III e incidencia de DM2
Riesgo Relativo Estimado
Hanley AJG et als Circulation 2005;112: 3713-3721
Heterogeneidad p=<0.001
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0
10
20
30
40
50
60
Incidencia de Diabetes después deestratificar por edad, IG, y SM
Ref. Lorenzo et al, Diabetes Care, 2003, 26: 3153-3159
p<0.0001
p<0.0001
P=0.018
%
YesNo
NOSI
IGT
SM
(NCEP ATPIII)
Si
NO
Casos %
IG
Riesgo de presentar eventos cardiovasculares (CC+AVE) en 30378
sujetos en 10 años, en relación a la presencia o ausencia de
disglicemias y síndrome metabólico . Estudio CMCS China
Razón d
e C
hance (O
D)
5
4
3
2
1
0
•Glicemia normal sin SM
• IFG sin SM
• DM sin SM
• Glicemia normal con SM
• IFG con SM
• DM con SM
Jing Liu , Scott M. Grundy, Wei Wang et al. Am. Heart J 2007: 153: 552-8
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Síndrome Metabólico
¿ Cuales son los atributos que confieren el riesgo?
Dislipidemia _ TGS
_Apo B
_ LDL chicas
_HDL
Hipertensión arterial
Hiperglicemia
Estado Protrombótico
Estado Proinflamatorio
Obesidad
Visceral
Síndrome Metabólico
¿ Cuales son los Riesgos del Síndrome Metabólico?
DM2
Riesgo Relativo : 5 x
ECV
Riesgo Relativo : 2 x
Hígado Graso
Apnea del sueño
Colelitiasis
SOP Grundy S 2006
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Síndrome Metabólico
¿ Como el SM aumenta el Riesgo?
Dislipidemia
Aterogénica
Hipertensión
Hiperglicemia
Inflamación
Protrombósis
DM2ECV
Efe
ctos
met
aból
icos
Efectos m
itogénicos
Síntesis DNAActivación de genes
Activación de enzimas
Transporte de glucosa
SHC
MAPK
Transcripción
genes
Tirosinkinasas
Serinkinasas
Activación del Receptor de Insulina
M. Kellerer et als. Exp.Clin.Endocrinol. Diabetes 1999; 107
RI
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Slide Source:
Lipids Onlinewww.lipidsonline.org
lipasalipasahepáticahepática
Diabetes, Insulinoresistencia y Dislipidemia
Adipocitos
Riñón
InsulinaInsulina
IRIR XX
(CETP)(CETP)
CE
!! TGTG
!! ApoBApoB
!! VLDLVLDL
(CETP)(CETP)
!VLDL HDL
lipasa lipasa hepáticahepática
SDLDL
LDL
TGApo Apo A-1A-1
TGCE
!!FFAFFA
Hígado
Síndrome Metabólico
Es prácticamente imposible demostrar que
la sumatoria del riesgo de sus atributos es
mayor o menor a la del SM
Lo único que se ha demostrado es que RCV
del síndrome es superior a cada uno de los
Atributos aislados
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El Síndrome Metabólico es un mejor predictor
Cardiovascular que sus componentes
Resistencia Insulínica
Hipertensión arterial
Colesterol de HDL bajo
Triglicéridos altos
Obesidad Abdominal
Síndrome Metabólico
Reducción Incremento
Con o Sin Síndrome Metabólico
0.1461
0.0947
0.0530
0.0311
0.3470
<0.0001
RR 1.0
Ninemikra JK et al. Circulation 2004; 109: 42-61
Síndrome Metabólico
Controversias
¿Existe el Síndrome Metabólico?
¿Significa un riesgo para la salud?
¿Cómo se le diagnostica en clínica?
¿Existen evidencias acerca de su rol
en la prevención de DM2 y ECV?
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Síndrome Metabólico
¿ Utilidad clínica de identificar al SM?
Pese a todas las controversias, la Federación Internacional
de Diabetes (IDF 2006), El Instituto Nacional de Salud USA
(NIH 2005) y la Sociedad de Cardiología USA (AHA 2005),
Recomiendan la identificación del SM, con una metodología
al alcance del médico general.
Además lo definen como un factor de riesgo independiente
de DM2 y ECV, y recomiendan su enfrentamiento como
parte de las estrategias de su prevención
Síndrome Metabólico
Recomendación del NCEP ATP III 2004 para el
Diagnóstico Clínico de SM
Diagnóstico( + ) con 3 o más atributos
* ATP III 2004 para homologar valor de glicemia normal de ADA
1. Perímetro de cintura: mujer 102, hombre 88 cm.
2. Presión arterial !130/85 mmHg, o en terapia.
3. Triglicéridos séricos ! 150 mg/dl, o en terapia
4. C-HDL Mujer <50 mg/dl
Hombre < 40 mg/dl ,o en terapia
5. Glicemia ! 100 mg/dl, o en terapia*
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El diagnóstico es clínico
0
10
20
30
40
50
60
17-24 25-44 45-64 65-+ Total
Hombres
Mujeres
Total
Grupos etarios
Fre
cu
en
cia
(%
)
Frecuencia del Síndrome Metabólico por sexo y edad
Encuesta Nacional de Salud (ENS MINSAL Chile 2003)
n= 1818
TTotales: 6.7% 24.9% 44.4% 55.5% 31.8%
MINSAL-PUC 2007Criterio NCEP ATP 2004
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Síndrome Metabólico
Utilidad clínica de identificar el SM ,acuerdos
pendientes
Los diferentes criterios diagnósticos enfatizan en
forma diferente los atributos del SM
La OMS exige la presencia de algún grado
de intolerancia a la glucosa
La IDF exige la presencia de obesidad
central
El NCEP ATP 3 (2004) no exige la presencia
obligada de alguno de los factores involucrados
Síndrome Metabólico
Utilidad clínica de identificar el SM, principio de
acuerdo
! Existe un principio de acuerdo (IDF y NIH) de considerar
la obligatoriedad de la presencia de obesidad abdominal.
Pero considerando la magnitud del perímetro abdominal
requerido para su diagnóstico, según razas y etnias.
! Existe acuerdo en utilizar el nivel de glicemia de " 100
mg/dl para la identificación de éste atributo
! Mientras no se consolide el acuerdo, se decide seguir
utilizando el criterio del NCEP ATP III 2004
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Síndrome Metabólico
Puntos de cortes sugeridos del perímetro
abdominal para el diagnóstico del SM (IDF 2006)
Población Hombres Mujeres
Europeos " 94 cm " 80 cm
Sud Asiáticos " 90 cm " 80 cm
Chinos " 90 cm " 80 cm
Japoneses " 85 cm " 90 cm
Centro y Sud América " 90 cm " 80 cm
Africa Sur-Sahariana " 94 cm " 80 cm
Asia Mediterránea " 94 cm " 80 cm
NCEP ATP III 2004 "102cm " 88 cm
Síndrome Metabólico
Puntos de Corte de la circunferencia de cintura mediante
regresión logística. Muestra expandida. MINSAL ENS
Chile 2003
IMC ! 25 Kg/ m2 IMC ! 30 Kg/ m2
Hombres 87 cm 94 cm
(Area ROC 0.943) (Area ROC 0.947)
Mujeres 81 cm 88 cm
(Area ROC 0.946) (Area ROC 0.942)
MINSAL-PUC 2007* Población < 65 años de edad
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ACE
EGIR
WHO
NCEP
1.80
1.86
1.45
2.25
1 2 3 4 5
RR. De Infarto del miocardio
Cualquiera que sea el criterio para identificar
el Síndrome Metabólico,el RR de ECV es
similar
Estudio
HORN
Dekker SM. Et al. Circulation; 112: 666-673
Síndrome Metabólico
¿ Utilidad de utilizar un indicador de resistencia
Insulínica?
Si aceptamos a la resistencia insulínica como el
principal nexo común del síndrome.
La utilización de un indicador bioquímico simple
puede ser útil para controlar la efectividad del
tratamiento.
El HOMA-IR es un indicador disponible requiere
de una determinación insulina (#Ud/ml) y glicemia
en ayunas (mM/dl) (InsulinaxGlicemia) / 22.5)
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Síndrome Metabólico
Controversias
¿Existe el Síndrome Metabólico?
¿Significa un riesgo para la salud?
¿Cómo se le diagnostica en clínica?
¿Existen evidencias acerca de su rol
en la prevención de DM2 y ECV?
Síndrome Metabólico
Evidencias acerca de la prevención de DM2
y ECV tratando el SM
No existen evidencias acerca de la reducción de los
eventos cardiovasculares, con el enfrentamiento del
SM.
Si existen evidencias de la reducción de la incidencia
de DM2, con el enfrentamiento del SM en sujetos con
intolerancia a la glucosa
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Síndrome Metabólico
Enfrentamiento del SM
Cambios en el estilo de vida (primera línea de intervención)
Dieta individualmente adaptada para reducir
sobrepeso y/o mantener un peso aceptable
Iniciar un programa de ejercicio físico aeróbico
(mínimo 2 horas a la semana)
Suprimir el tabaco
Síndrome Metabólico
Enfrentamiento del SM
Drogas
! Insulino sensibilizadoras (Metformina, Glitazonas
Acarbosa)
! Hipolipemiantes ( Fibratos y Acido Nicotínico)
! Drogas para reducir sobrepeso (Sibutramina ,
Orlistat)
! Hipotensoras (Bloqueadoras del receptor de
angiotensina y/ o inhibidoras de la enzima
convertidora)
! Aspirina
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Síndrome Metabólico
Evidencias de que el tratamiento del SM reduce
la incidencia de DM
Estudio Intervención Reducción DM 2
Da Quing Cambio estilo
de vida _ 40%
Tuomilehto Cambio estilo
de vida _ 58%
DPP Cambio estilo
de vida _ 58%
Metformina _ 31%
Tripod Troglitazona _ 55%
Stop A Acarbosa _ 25%
Síndrome Metabólico
Evidencias de que el tratamiento del SM reduce
la incidencia de DM
Estudio Intervención Reducción DM 2
Da Quing Cambio estilo
de vida _ 40%
Tuomilehto Cambio estilo
de vida _ 58%
DPP Cambio estilo
de vida _ 58%
Metformina _ 31%
Tripod Troglitazona _ 55%
Stop A Acarbosa _ 25%
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0 1 2 3 4
0
10
20
30
40Placebo (n=1082)Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Plac)Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Met , p<0.001 vs. Plac )
Percent developing diabetes
All participants
All participants
Years from randomization
Cum
ula
tive incid
ence (
%)
Placebo (n=1082)
Metformina (n=1073, p<0.001 vs. Placebo)
Estilo de vida (n=1079, p<0.001 vs. Metformina , p<0.001 vs. Placebo)
DPP : Incidencia de Diabetes
Reducción riesgo:31% para metformina
58% para estilo de vida
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
Estudio Finlandés objetivos alcanzados
el primer año
Intervenido
Control
Reducción Ingesta grasa Grasas saturadas Fibra Ejercicio
De peso >6% <30% < 10% 15g x 1000Cal > 2 hrs semana
Cu
mp
lim
ien
to
(%
)
90
0
43 47
13
36 26
11
25
12
86
71
Tuomilehto et al. NEJM 2001 ;343 : 1343
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Beneficios de tratar el Síndrome Metabólico
Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Intervención Control
Después
de 4 años
de tratar
El SM la
incidencia
de DM 2
Se redujo
en 58 %
11%
23%
(6–15
CI)
(17–29
CI)
% con Diabetes
Síndrome Metabólico
Aparentemente la raíz del problema reside en una controversia
entre razonamientos académicos y prácticos
La identificación del SM, con una metodología al alcance de
la gran mayoría de los médicos, parece útil para tratarlo en
forma específica, en adición al manejo del C-LDL , en la
prevención de ECV
Igualmente para identificar a los cambios del estilo de vida
cómo una estrategia válida de prevención de las patologías
relacionadas
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Síndrome Metabólico
_A pesar de las controversias, el análisis de los pro y
contras, nos lleva a concluir en la utilidad de mantener
el término de Síndrome Metabólico ,a la vez que una
definición clínica práctica de él, para estimar el riesgo de
DM2 y de ECV.
_Igualmente su corrección debe ser parte de las estrategias
de prevención de la DM 2 y posible de ECV
_Existe conciencia de la existencia de puntos discutibles
los cuales deberán ser aclarados con investigaciones
en área básica ,clínica y epidemiológica
Conclusiones
FIN