S U F R I M I E N T O F E T A L
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10/22/07 JEHE 1
SUFRIMIENTO FETAL
Dr. Juan Esteban Herrera Espejel
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE HIDALGOINSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
10/22/07 JEHE 2
Estado en que por un disturbio, esta reducido el aporte nutricional da le madre hacia el feto a través del la placenta esta representado por acidosis e hipoxia
El termino de insuficiencia placentaria es mal utilizado ya que esta puede estar aumentada en otras funciones
10/22/07 JEHE 3
Clasificación
Sufrimiento fetal
Crónico
Crónico (B)
Crónico
Agudo
Potencial
Real
Compensado (adaptación)
No compensado
Agudizado (trabajo de parto)
10/22/07 JEHE 4
S u f rim ie n t o f e t a lc ró n ic o
Disminución de peso Retardo en el crecimiento
trastornos neurológicos
Síntomas de hipoxia: retardo mental y de
crecimientoOxi
genac
ión
inad
ecuad
a y
prolo
ngada
10/22/07 JEHE 5
Sufrimiento fetal compensado
Es prácticamente asintomatica y de difícil dx
Mecanismos de adaptación
La disminución de nutrientes no es muy severa
Aumenta la hemoglobina
Aumenta el volumen circulante
Utilización de depósitos de glicógeno
10/22/07 JEHE 6
Sufrimiento fetal no compensado
No puede equilibrar el déficit nutricional
Se reconoce por
La disminución de movimientos fetales
Disminución del volumen uterino
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal
Aparición de meconio en amniocentesisO amnioscopia
10/22/07 JEHE 7
Sufrimiento fetal crónico agudizado
Puede estar equilibrado o no y en un momento dado dicho sufrimiento se acrecienta
Lo común es observar sufrimiento agudo durante el parto donde las contracciones acrecientan el déficit nutricional. Por reducción del flujo sanguíneo en el espacio intravelloso
10/22/07 JEHE 8
Sufrimento fetal cronico
Degeneraciones placentarias parte materna, feta, decidua y vellosidad corial
ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
genéticas
nutricionales
Patología materna
Locales: uterinas
Vasculares maternas y
Vasculares fetales o de la vellosidad
10/22/07 JEHE 9
Real Real
Potencial Potencial
Enfermedades maternas
Preeclamsia severa
DM enfermedad cardiacaHipertensión arterialNefropatia
isoinmunizacion materno fetal
Hiponutricion
anemia
enfermedades crónicas compensadasgrandes multíparas
grandes altitudes
Primigestas y embarazos prolongados
10/22/07 JEHE 10
La alteración que genera el sufrimiento fetal
Puede ser funcional u orgánica y su gravedad dependerá de:
1. Cuantía en la reducción del aporte nutricional
2. Capacidad del feto para compensar dicha deficiencia
3. Tiempo trascurrido desde la alteración homeostática al nacimiento
10/22/07 JEHE 11
Sufrimiento fetal agudo
Sin trabajo de parto
En trabajo de parto
Desprendimiento de placenta
Hiperpolisistolia
Analgesia o anestesiaBrevedad de cordónPlacenta previa
Prolapso de cordón Eclampsia
Circular de cordón (muerte anteparto)Circular de cordón (muerte anteparto)Prolapso de cordónProlapso de cordónPlacenta previa (hipovolemia)Insuficiencia respiratoria
Edema pulmonarDisnea paroxística
Edema pulmonarParo respiratorio
Se presenta en el embarazo sin antecedente de disfunción placentaria o SFP. Se presenta en el trabajo de parto o antes de que inicie
10/22/07 JEHE 12
Mecanismo de la acidosis fetal
La reducción de intercambios materno-fetales se origina por una insuficiencia placentaria o una acidosis materna esta puede tener un origen respiratorio o metabólico.
El aumento del CO2 con caída del ph materno puede ser también por un uso excesivo de drogas que deprimen el centro respiratorio materno
En la acidosis metabólica obedece a la disminución del carbonato estándar y por la actividad muscular (acido láctico)
10/22/07 JEHE 13
1.1. Insuficiencia Insuficiencia
placentariaplacentaria
8.8. Metabolismo Metabolismo
anaerobio (hipoxia anaerobio (hipoxia
fetal)fetal)
Resistencia Resistencia
periféricaperiférica
Origina una baja saturaciónOrigina una baja saturación de oxigenode oxigeno
Disminución en la Disminución en la
eliminación del CO2 por la eliminación del CO2 por la
placentaplacenta
Acidosis Acidosis
respiratoria enrespiratoria en
Concentración de ácidos Concentración de ácidos
nono volátilesvolátiles
Láctico,Láctico, piruvico y piruvico y otrosotros
Disminución de Disminución de sangre materna a la sangre materna a la
placentaplacenta
Vasoconstricción Vasoconstricción
de vasos uterinos que de vasos uterinos que van al espacio van al espacio
intervellosointervelloso
Circulación
Cambios Cambios metabólicos de metabólicos de la sangre fetalla sangre fetal
Acidosis metabólica
La caída del La caída del ph aumenta ph aumenta
el acido el acido carbónicocarbónico
Sufrimiento fetal cronico
10/22/07 JEHE 14
RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA
La respuesta cardiovascular del feto a la asfixia es la que dicta el efecto de la
asfixia sobre el cerebro fetal.
de TA por de resist
periférica.
Redistribución del flujo sanguíneo
Incremento en flujo cerebral, suprarrenal y
cardíaco.
++Menor
consumo de O2
SI LA HIPOXIA
PERSISTE
Progresiva bradicardia por
aumento del tono vagal y por
el efecto de la hipoxia sobre el
miocardio
+Acidosis
provocada por aumento del ácido láctico por glicólisis
anaerobia
10/22/07 JEHE 15
¡FETO SEVERAMENTE DAÑADO!
¡FETO MUERTO!
Ó
10/22/07 JEHE 16
Como mecanismo de Como mecanismo de
adaptación para adaptación para
proteger al fetoproteger al feto
Órganos mas Órganos mas
sensiblessensibles
Cerebro y miocardioCerebro y miocardio
Puede presentarse Puede presentarse
sin trabajo de partosin trabajo de parto
Desprendimiento deDesprendimiento de placenta, prolapso de placenta, prolapso de
cordón y hemorragiascordón y hemorragias
taquicardiataquicardia
Activa depósitos Activa depósitos
sanguíneossanguíneos
Máxima intensidad de Máxima intensidad de
sufrimiento fetalsufrimiento fetal
Trata de ajustar las Trata de ajustar las
demandas de CO2 demandas de CO2
con el déficit de O2 con el déficit de O2
aumentando el aumentando el
volumen cardiacovolumen cardiaco
Arritmia y Arritmia y
extrasístolesextrasístoles en en
FCFFCF
120-100 120-100
moderadamoderada
160-180 160-180
moderadamoderada
Agresión producida Agresión producida en el feto por efecto en el feto por efecto
del trabajo en sidel trabajo en si
Se hace aparente por Se hace aparente por cambios en la cambios en la frecuencia cardiacafrecuencia cardiaca
Circulación Estimulación Estimulación simpáticasimpática
adrenalina
Lesión en miocardio
Se observa con el Se observa con el aumento de la aumento de la contractilidad contractilidad
uterina y cuando uterina y cuando disminuye mejora disminuye mejora
la oxigenación la oxigenación fetalfetal
Se valora cuanto Se valora cuanto durara el durara el
embarazo para embarazo para saber si el saber si el
corazón fetal corazón fetal podrá compensar podrá compensar
este esfuerzoeste esfuerzo
bradicardiabradicardia
Sufrimiento fetal agudo
SI LA HIPOXIA
PERSISTE
10/22/07 JEHE 17
La bradicardiaLa bradicardia
tipo reflejotipo reflejo origenorigen hipoxico hipoxico
Se reduce el consumo deSe reduce el consumo deoxigeno del corazón y al oxigeno del corazón y al prolongar la diástole se irriga prolongar la diástole se irriga mejor el miocardiomejor el miocardio
Vasodilatacion coronariaVasodilatacion coronaria
Brusca y breveBrusca y breve
Por compresión del cordón umbilical o Por compresión del cordón umbilical o
del cráneo regulada por el vagodel cráneo regulada por el vago
De origen placentario o De origen placentario o
funicular. funicular.
Se produce un corto circuito de der-izq Se produce un corto circuito de der-izq
en el agujero oval y VIen el agujero oval y VI
10/22/07 JEHE 18
Registro cardiotocográfico correspondiente a una bradicardia leve, o sea, con FCF basal entre 110 y 120 lpm, y que habitualmente no traduce una situación de sufrimiento fetal, especialmente si mantiene la variabilidad, como en esta figura.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Bradicardia leve.
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la que en el momento de la amniotomía aparece una bradicardia grave, motivada por rotura de un vaso previo. En la imagen macroscópica se puede apreciar la rotura del vaso.
Gurutzetako Ospitalea (Hospital de Cruces). (Bilbao). Dr. Juan C. Melchor Marco.
Bradicardia grave por rotura de vaso previo.
10/22/07 JEHE 19
Además del la FCF basal puede existir caídas transitorias de la misma
La escuela de Montevideo las ha llamado DIPs Hon desaceleraciones periódicas
Caldeyro-barcia clasifica los dips en tipos
Desaceleración variableDIP de cordón
Desaceleración tardíaDIP tipo II
Desaceleración tempranaDIP tipo I
HonCaldeyro-barcia
10/22/07 JEHE 20
Entendemos por DIP la caída transitoria de la frecuencia cardiaca causada por las contracciones uterinas. Entre contracción y DIP existe una relación cronológica llamada “decalage” intervalo entre el vértice de la contracción y el fondo del DIP
•Amplitud del DIP= FCF/valor mínimo registrado en el DIP
DIP tipo I • caída de la frecuencia simultanea a la contracción cuyo punto mas bajo coincide con el acmé de la contracción•No necesariamente hay sufrimiento fetal
•Las arritmias así como las bradicardias constantes se deben a repetición del DIP II ya que cuando el latido se esta recuperando de un DIP se presenta el otro
DIP tipo II• Caída transitoria de la FCF durante o fuera de la contracción•Su punto mas bajo con un retardo entre 18-50 seg. De la contracción decalage.•Se relaciona con estado asfíctico del feto al nacer•Por insuficiencia circulatoria del miocardio fetal
DIP de cordónCuando el numero de latidos es normal pero hay arritmia (compresión)Cuando se asocia a bradicardia es grave o terminal
10/22/07 JEHE 21
Paciente de 26 años, paridad 3-0-0-3, en curso de parto a 8 cm de dilatación, en OIIT entre II y III plano de Hodge, que presenta bruscamente una hipertonía grave junto con bradicardia grave. Se suspende la oxitocina y se administran 300 mcg/min de ritodrina, cediendo paulatinamente la hipertonía y polisitolia. En ese momento el pH fetal fue de 7'18. A los 25 minutos se repite el pH fetal siendo de 7'26. Dadas las condiciones obstétricas, se decide finalizar el parto mediante aplicación de fórceps, obteniéndose un varón de 3100 gr y Apgar 7-9-10, y pH de cordón de 7'23 de AU y 7'27 de VU.
Hospital Universitario Materno-Infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. LL. Cabero Roura.
Bradicardia grave por hipertonía grave espontánea.
Taquicardia grave: registro cardiotocográfico anteparto con una frecuencia cardíaca basal superior a 180 lat/min.
Hospital Materno-Infantil "La Paz". (Madrid). Prof. A. González González.
FCF: taquicardia grave.
10/22/07 JEHE 22
Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, que con motivo de una exploración vaginal, aparece una polisistolia e hipersistolia, que regresa al colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura..
Acción del cambio de decúbito.
Registro cardiotocográfico correspondiente a aceleraciones transitorias coincidentes con las contracciones uterinas.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Aceleraciones transitorias con contracciones.
10/22/07 JEHE 23
Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, en la semana 39, con dilatación de 9 cm, en III plano de Hodge, en el que aparece una bradicardia grave, dips I y dips variables. Se practica un pH fetal cuyo resultado es de 7'26. A partir de entonces los patrones patológicos se mantienen y se repite el pH fetal a los 30 minutos del anterior, repitiendo el resultado de 7'26. En ese momento se decide acortar el expulsivo mediante la aplicación de un fórceps de Naegele.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna).
Dr. Ll. Cabero i Roura.
Bradicardia grave con dips I y dips variables.
10/22/07 JEHE 24
10/22/07 JEHE 25
Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, 4 cm de dilatación, OIIT en plano I de Hodge que presenta bradicardia grave y dips II. El pH fetal es de 7'24. Se suspende la administración de oxitocina y se inicia un tratamiento con ritodrina. A pesar de la uteroinhibición persisten los patrones patológicos, y aparece una taquicardización de la FCF, con pérdida de la variabilidad. El pH fetal a los 20 minutos del anterior es de 7'18, en vista de la cual se decide la finalización inmediata.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron. Dr. Ll. Cabero i Roura.
Dips II y sufrimiento fetal no recuperado.
Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, con dilatación cervical a 9 cm, presentación OIIA en II-III plano de Hodge, en el que se aprecian Dips II en cada contracción pero con control bioquímico fetal normal.
Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Dips II.
10/22/07 JEHE 26
Se observan DIPS variables atípicos, con pérdida del ascenso transitorio secundario y recuperación lenta hasta la línea de base y en la 4ª desaceleración comenzando por la izquierda, pérdida tanto del ascenso primario como del secundario. El parto evolucionó con normalidad. Las desaceleraciones desaparecieron espontáneamente media hora después. Se obtuvo un varón con un peso de 2780 gr y un test de Apgar de 8/9 tras un parto vaginal eutócico
Hospital Universitario de Puerto Real. Drs. José Luis Bartha Rasero. Rafael Comino Delgado.
DIPS variables.
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40, con una dilatación de 3 cm, presentación cefálica en OIIT entre libre y plano I de Hodge, con amniotomía realizada 40 minutos antes, en el que se aprecia una hiposistolia.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Hiposistolia.
10/22/07 JEHE 27
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en el que se aprecia como se instaura una situación de sufrimiento fetal agudo (pH de 7'33 a 7'19 en 30 minutos), con la presencia de patrones muy patológicos de la FCF, en ausencia de alteraciones de la dinámica uterina.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Sufrimiento fetal agudo.
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso del parto, en la semana 39, en el que se aprecian unos impresionantes dips tipo II, con FCF basal taquicardia (leve), buena variabilidad, en ausencia de sufrimiento fetal. Una vez más se demuestra que la FCF es un método de alarma y no diagnóstico del sufrimiento fetal.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura..
Taquicardia fetal leve y dips II graves, sin suf. fetal.
10/22/07 JEHE 28
Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40 que coincidiendo con un decúbito supino inicia hipertonía, no recogida adecuadamente en el registro tocográfico, y que se acompaña de la aparición de sufrimiento fetal agudo (pH 7'13), con una serie de patrones que se asumen son dips tipo II (no confirmado por la ausencia de registro de las contracciones). Se trata con betamiméticos sin conseguir éxito (pH posterior 7'10), procediéndose a la extracción fetal mediante cesárea urgente, obteniéndose un varón de 3100 gramos con Apgar 1-3-7, y pH en vasos umbilicales de AU= 7'01 y VU= 7'10. No se apreciaron signos de desprendimiento precoz de placenta ni alteraciones funiculares.
Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.
Sufrimiento fetal agudo.
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DIAGNOSTICO
Sufrimiento fetal crónico
10/22/07 JEHE 30
1.ANAMNESIS y EXPLORACION FISICA•En la consulta prenatal•Tipo de paciente y valoramos riesgo actual•Observar crecimiento uterino y valorar si corresponde al de la edad gestacional•Por interrogatorio nos podemos informar de la movilidad fetal•La auscultación de FCF es de poca utilidad ya que puede ser normal •Y poco después fallece el producto
A. Métodos clínicos •Frecuencia cardio-fetal•Movimientos fetales continuos •menos de 3 mov. En una hora indica peligro fetal•Crecimiento uterino•Amnioscopia después de las 35sms
B. EXÁMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGÍA
Estudios ecosonograficosEstudios biofísicos (prueba de condicion fetal con y sin axcitocina)AmniocentesisDeterminacion hormonales
10/22/07 JEHE 31
Perfil biofísico
Prueba de esfuerzo (NST) Movimiento respiratorio fetal Tono fetal Movimientos activos del feto Valoración cuantitativa del volumen del
liquido amniótico
Para detectar datos de sufrimiento fetal por ecosonografia es necesario realizar el perfil biofísico
10/22/07 JEHE 32
Interpretación del NST
Prueba sin esfuerzo sospechosa
Reactiva
mas de2 aceleraciones en 15 latidos por minutoCon duración de 15 segundos
20 min. De observaciónRelacionada con el mov. fetal
Se puede usar la estimulación con mov. Ruido
O la ingestión de glucosa
Menos de 2 aceleraciones con el mov. Menos de 2 aceleraciones con el mov. (15bmp/15seg.)(15bmp/15seg.)O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.
No aceleraciones y a menudo No aceleraciones y a menudo escasa variabilidadescasa variabilidad
Pueden realizarse en forma semanal, si hay riesgo efectuar cada tercer día o diario
Se deben iniciar de 28-34 semanas
No reactiva
10/22/07 JEHE 33
Amniocentesis
En el segundo trimestre se valora el grado de daño fetal y establecer la madurez fetal
La aparición de meconio tiene valor presuncional de compromiso fetal
10/22/07 JEHE 34
Riesgos Ruptura espontánea de
membranas 0.6% Trabajo de parto
espontáneo 0.2% 2o-3er trimestre
Muerte fetal 0.3-1.1% Sufrimiento fetal
después de las 12 horas
Isoinmunizacion 5%
10/22/07 JEHE 35
DIAGNOSTICO
Auscultación y microanálisis de sangre La auscultación se debe de hacer: Entre dos contracciones Inmediatamente después de la contracción
contando por 3 métodos diferentes Periodos de 15 segundos Periodos de 10 segundos y Periodos de 5 segundos
Sufrimiento fetal agudo
•Taquicardia arriba de 160•presencia de DIP II•Bradicardia bajo de 120•arritmia
10/22/07 JEHE 36
Microanálisis de la sangre fetal Desarrollado por Salling Obtener micromuestras del cuero cabelludo 60 microlitros
El ph se mide en microelectrodo de Astrup normal es de 7.25
7.20-7.25 iniciación de sufrimiento Menor de 7.10 franco edo. patológico
10/22/07 JEHE 37
M a n e jo d e l s u f r im ie n t o f e t a l En embarazos de alto riesgo los cuidados
prenatales deben extremarse La interrupción del embarazo es la única forma
actual de salvar al producto Embarazos menores de 28 semanas se hará lo
posible por llevarlo a viabilidad (34-35)
En el agudo se deberá suprimir la causa obteniéndolo con fórceps o vía abdominal
10/22/07 JEHE 38
M a n e jo d e l s u f r im ie n t o f e t a l
Decúbito lateral Administración de oxigeno a la madre
Inhibición de las contracciones uterinas
Administración de soluciones glucosadas
hipertónicas a la madre
Aumenta la oxigenación
del feto pero no modifica
la acidosis
Mejora las condiciones de la paciente; puede ser útil en hipoglucemia fetal
Tx. De distocias dinámicas (efecto poseiro)
Cesárea
Inducir orciprenalina de 20-40mcg
10/22/07 JEHE 39
GINECOLOGIADr. Juan Esteban Herrera
Espejel