Saforcada- Analisis de Las Concepciones y Practicas en Salud
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Capítulo 3 - Análisis de las concepciones y prácticas en salud
A cualquier observador se le hace evidente que en el campo de la
salud - cuando está orientado por un modelo de mercado- se pone en
juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien común frente a los
intereses de sector, la finalidad del bienestar humano frente a la
búsqueda de rentabilidad económica o lucro, etcétera.
Estos intereses y finalidades enfrentados activan concepciones y
prácticas diferentes, las cuales a su vez los convalidan, por lo cual
es necesario acceder a un abordaje del tema que permita ver la
naturaleza y características intrínsecas de estas concepciones
prácticas.
Esto permitirá detectar las posibles compatibilidades e
incompatibilidades entre ellas, como así también la complementación o
contradicción de su convergencia a un mismo plano de puesta en
práctica.
Esta problemática puede ser analizada desde una perspectiva
epistemológica compleja, pero de este modo no se cumpliría con la
finalidad práctica con la cual ha sido incluida en este libro. Por el
contrario, la tarea de análisis se llevará a cabo de modo sencillo,
transformando el proceso reflexivo de elucidar paradigmas1 en una
herramienta de trabajo: la técnica de construcción de paradigmas o
modelos.
En este libro se toman estos dos términos como sinónimos. Su uso
presupone que se está ante cosas complejas las que, para una mejor
comprensión de su singularidad, exigen una presentación simplificada.
Una de las maneras de llevar a cabo esta construcción, es tomar un
conjunto de dimensiones y subdimensiones de la cosa compleja de la
cual se quiere construir el paradigma. El concepto de dimensión hace
referencia a un conjunto de atributos que caracterizan a la cosa,
entendiendo por caracterizar el "determinar los atributos peculiares
de una persona o cosa, de modo que claramente se distinga de las
demás"2.
Cuanta mayor sea la capacidad determinante que posean las
dimensiones y subdimensiones que integren el paradigma, al igual que
los atributos que las configuren, mayor será su poder de
discriminación o sea la capacidad de diferenciar la cosa
caracterizada de otra u otras.
Esta cualidad posible del paradigma, se hace particularmente
importante cuando la técnica es usada para detectar si dos cosas,
vinculadas de algún modo, son de naturaleza diferente o, por el
contrario, son una única cosa que tiene variantes en el modo de
presentarse u operar.
En este último caso, las dos manifestaciones pueden ser
complementarias. En el primer caso, sobre todo cuando la acción está
dirigida al mismo objeto en el mismo escenario pero a partir de
visualizaciones y/o conceptualizaciones diferentes, generalmente no
son complementarias y, si los atributos o características son
antitéticos -de esto surge la importancia de buscar características
con la mayor capacidad de determinación posible-, las cosas o
fenómenos serán antagónicos: la presencia de una o bien excluye a la
otra o la degrada.
La utilidad de aplicar la técnica de construcción de paradigmas a
este campo, no se limita sólo a la posible diferenciación de líneas
de concepciones y prácticas de salud sino que, a partir de las
dimensiones, subdimensiones y atributos hallados se puede construir
una grilla de análisis, evaluación y/o visualización de:
- la naturaleza real de planes, programas o proyectos
antes de iniciar su desarrollo, en ejecución o ya
finalizados;
- la concordancia o discordancia entre la naturaleza de
los objetivos propuestos en ellos y las estrategias y
herramientas utilizadas o a utilizar para
alcanzarlos;
- los insumos, tácticas, estrategias y objetivos que se
manejen en procesos de planificación, para decidir su
inclusión o no en planes, programas o proyectos que
se estén elaborando;
- los resultados parciales o finales de planes, programas
o proyectos en ejecución o ya finalizados;
- las políticas y los contenidos de los curricula de
formación de RRHH para la salud;
- los efectos de cancelación que se pudieran producir
cuando se mezclan en un mismo campo programático o en
una misma estrategia de acción, conceptualizaciones
y/o prácticas provenientes de paradigmas
contrapuestos;
- las consecuencias, en relación con la eficacia y
eficiencia, de acciones provenientes de uno de los
paradigmas a través de las cuales se persiguen
objetivos provenientes del otro.
En el apartado siguiente se analiza a grandes rasgos el devenir
histórico de las concepciones y prácticas científicas en salud, para
pasar luego a un segundo apartado en el que se aplica la técnica
descripta a las concepciones detectadas, a fin de constatar si surge
sólo un paradigma o más de uno; por último, en el tercer apartado se
analiza ciertos aspectos importantes de la evolución del paradigma o
modelo salubrista.
Evolución histórica de las concepciones y prácticas científicas en
salud
Antes de entrar a una descripción del devenir histórico de estas
concepciones y prácticas, es conveniente hacer una breve
consideración inicial con respecto a la manera en que se ha
configurado, a lo largo de los tiempos, el escenario del saber y la
praxis en salud en la humanidad.
La conveniencia surge, por un lado, de la relatividad de los
saberes en salud y la importancia que hoy se les está dando a las
medicinas tradicionales, tanto por parte de universidades de gran
prestigio como de la Organización Mundial de la Salud3 , que ha hecho
hincapié sobre el valor de la homeopatía y de la medicina ayurvédica
(Fendall 1982). Por otro, del hecho de que algunas de estas medicinas
se centran en la salud positiva y no tanto en la enfermedad, como
ocurre en la medicina científica, coincidiendo así con las
orientaciones actuales de la Nueva Salud Pública (Ashton 1990), que
surgió en Canadá a comienzos de la década de los 70 y proyectó su
influencia a otros lugares de avanzada en el tema de la salud.
Breves consideraciones sobre la relatividad de los saberes en salud
Al observar lo producido por la humanidad en el campo del
conocimiento y las prácticas en salud se observa que todos los
pueblos han dado origen, dentro de su cultura, a un área específica
referida a esta cuestión. A su vez, este emergente cultural a
generado siempre un papel diferenciado y altamente valorado en las
sociedades: el de "sanador" o "cuidador de la salud".
Dentro de los desarrollos conocidos se destaca el de los persas de
la antigüedad, como así también el de los chinos, árabes y hebreos
que han generado medicinas altamente desarrolladas, al igual que los
pueblos de la América precolombina (Maya, Inca, Mapuche, Toba,
Guaraní, etc.).
La medicina científica -que se desarrolló en Europa- es sólo uno
de los cuerpos existentes de conocimiento y prácticas en salud; sin
duda, el de más reciente desarrollo y el que orienta todas las
ciencias de la salud que habilitan a los profesionales universitarios
y sus prácticas en los países de América Latina.
Grandes países, desde el punto de vista demográfico y cultural,
como la India y China Popular -aproximadamente un tercio de la
población humana del planeta- desarrollan sus actividades de
atención de la salud predominantemente en función de la medicina
ayurvédica y china respectivamente (Newell 1975). También se podría
citar dentro mismo del mundo occidental, en especial Europa, a la
homeopatía como un caso de medicina que responde a cánones diferentes
de los propios de lo que se reconoce como medicina científica que
para aquella, como se señaló anteriormente, es alopática.
Más aún, en el caso de la India coexisten legalmente cinco
medicinas, cuatro de ellas con sus respectivas facultades de
medicina: alopática occidental, ayurveda, unani y siddha. También
tiene presencia la medicina occidental homeopática, pero sin facultad
de medicina. Algunas de estas facultades tienen posgrados en los
cuales los médicos se diploman en forma cruzada, lo que los hace
facultativos de mayor polivalencia y eficacia dentro de esta cultura.
Una situación similar, aunque mucho menos estudiada, ocurre con
las diversidades culturales de la psicología aplicada al campo de la
salud.
Estas reflexiones buscan minimizar el etnocentrismo y las
actitudes y comportamientos autocráticos que se observa en los
profesionales universitarios del campo de la salud, de modo de lograr
una mayor aptitud para un fructífero ejercicio del juicio crítico e
incrementa la posibilidad de abrirse a los enfoques comunitarios
participativos -Atención Primaria de la Salud (APS) (OMS/UNICEF
1978), Sistema Locales de Salud (SILOS) (Paganini 1990), Intervención
de la Comunidad en el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley 1990), etc.-
tan reclamados como única vía de solución a los problemas crecientes
de salud en todo el mundo.
Por razones técnicas, un enfoque comunitario participativo
requiere que el equipo profesional de salud tenga una posición
relativista cultural y no etnocéntrica ni autocrática.
Síntesis de la evolución histórica de las concepciones y prácticas
científicas en salud
A partir de la medicina griega y romana, cuyos desarrollos se
nutrieron de antiguos conocimientos preexistentes, tales como las
medicinas persa y china, se fue estructurando un cuerpo cognitivo
teórico y práctico que atravesó toda la Edad Media (476 d.C. a 1453),
el cual enraizó a su vez elementos que provenían de las medicinas
islámica y talmúdica que se difundieron en el continente europeo a
través de la dominación islámica de los territorios próximos al
Mediterráneo y de la diáspora hebrea.
Progresivamente, estos conocimientos van a ser considerablemente
desplazados por explicaciones sobrenaturales de la enfermedad,
basadas en las creencias religiosas que integraban el cristianismo.
El emperador Constantino promulga en el año 313 el Edicto de Milán,
que implicó la legalización de esta religión en el Imperio Romano,
llegando hacia el final del siglo IV a convertirse en la religión
oficial del Estado por decisión del emperador Teodosio.
El dominio de la fe por sobre la razón en el campo de la realidad
concreta que involucraba la enfermedad, se impuso por un proceso
cultural que implicó la construcción de una extraordinaria fuerza
social por parte del cristianismo la que al ser cuestionada, aun
internamente, por lo que el poder central establecido en Roma
consideraba movimientos heréticos, reaccionó dando origen en el año
1231 al Tribunal de la Inquisición.
Esta situación va a mantener encapsulados por varios siglos, hasta
un poco más allá del fin del medioevo, los conocimientos elaborados
sobre la base de una búsqueda reflexiva y objetiva. Pero lo que se
desarrolla con el cristianismo imperante en este período de la
historia, es el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar sus
sufrimientos a partir de los lineamientos trazados por Jesús de
Nazaret, que configuró a esta religión en sus inicios haciendo de la
rehabilitación -curar, devolver la vida, perdonar, resocializar- el
eje central de las obligaciones del cristiano y transformando al
sufrimiento de los enfermos y desvalidos como la más importante
fuente de virtud.
Esto significó un cambio profundo en la humanidad que, hasta ese
momento, de modo generalizado, consideraba al enfermo culpable de los
sufrimientos, los cuales eran considerados un castigo merecido ante
la violación de normas estatuidas, tal como queda explicitado en el
Antiguo Testamento. Por lo tanto, el aislamiento del enfermo y su
libramiento a la propia suerte le eran impuestos como cosa merecida.
Como reflexiona Henry Sigerist "La gracia del sufrimiento puede
compartirla el que no está enfermo por simpatía con los que lo están.
'Yo estaba enfermo y Me visitasteis. Lo que hagáis por uno de éstos
Mis hermanos lo haréis para Mí'. Era deber del cristianismo atender a
los pobres y a los enfermos de la comunidad. El hombre se convertía
por medio del bautismo en miembro de la familia cristiana, con todos
los deberes y privilegios que tiene un niño en su hogar. La familia
incluyó a toda la sociedad cuando el cristianismo se convirtió en
religión oficial del estado, y, desde entonces, la sociedad tomó
sobre sí la tarea de cuidar a los enfermos" (Sigerist 1987).
Hasta el advenimiento de esta religión, el médico ayudaba a
restablecer la salud en aquellos casos en que tal cosa era posible;
"El médico griego hubiera considerado una falta de ética atender un
caso perdido. En esta forma, el enfermo en la sociedad griega
tropezaba también con el odio de los demás, no por un supuesto pecado
sino por su inferioridad" (Sigerist 1987).
A la caída de Constantinopla en manos del Imperio Turco, lo cual
puso fin al Imperio Romano de Oriente, empiezan a producirse
profundas transformaciones económicas y culturales en Europa, dando
inicio al período histórico denominado Renacimiento.
Como parte de estos cambios y la progresiva declinación del poder
de la Inquisición comienza a resurgir en la cultura europea la
búsqueda que, apartándose de las explicaciones religiosas, indagaba
en el campo de la realidad concreta a fin de encontrar en ella la
explicación a los fenómenos observables. Esto implicó el surgimiento
del pensamiento científico, que también se aplicó a la búsqueda de
explicación a lo inherente a la vida humana en su devenir terrenal y
en tanto su condición de fenómeno de la naturaleza.
No obstante, el modo de aproximarse a esta realidad fue objeto de
un cambio cualitativo profundo, pues la indagación se orientó sólo
hacia la enfermedad. Los desarrollos preponderantemente dirigidos a
establecer una especie de sistema de protección de la salud,
constitutivo de las concepciones higienistas de la medicina
grecorromana que, luego de enriquecidas por los aportes islámicos y
talmúdicos, se mantuvieron encapsuladas durante la Edad Media en
escuelas como las de Rávena y Salerno, fueron rechazados en el
Renacimiento.
Figuras médicas como las de von Hohenhaim -Paracelso-, Vesalio,
van Helmont, Copérnico, Fracastoro, Sydenham por un lado y, por otro,
pensadores como Bacon, Descartes y Locke son los que van a volver a
escrutar y/o posibilitar intelectualmente la búsqueda de la
explicación de la enfermedad en lo corporal, partiendo del supuesto
de que lo mórbido era un fenómeno parasitario del ser humano, por lo
tanto provocado por agentes naturales externos4.
En este lapso, que se extiende desde el último cuarto del Siglo XV
hasta la finalización del XVII, se desarrolla y consolida el
pensamiento médico científico organizándose alrededor de la
enfermedad y la clínica y, desde el punto de vista institucional,
haciendo surgir el hospital.
Esto da origen a concepciones y prácticas que, desde la
perspectiva actual, aparecen claramente como individual-restrictivas:
se ocupan del hombre aislado de su contexto vital, sin tomar en
cuenta su ecosistema, e intentan explicar la enfermedad sobre la base
de un marco teórico biológico, biopsicologico o psicológico. Lo
psicológico no espera al Siglo XIX para irrumpir en la búsqueda de
explicación de la enfermedad humana; ya en el 1600 el médico George
Stahl elabora el concepto de inconsciente, al cual denomina logos,
adjudicándole un papel fundamental en la causalidad de las
enfermedades.
Con logros acumulativos de inestimable valor para el bienestar
humano, esta perspectiva individual-restrictiva se proyecta a través
del Siglo XVIII para culminar en el XIX con aportes de figuras tales
como Pasteur, Koch, Metchnikoff, Breuer, Freud que permitieron
comprender y actuar más eficazmente ante las enfermedades, fueran
éstas de manifestación preponderantemente orgánica o mental.
Razones aún no dilucidadas, pero seguramente no inherentes a la
ciencia ni a las verdaderas necesidades de la salud humana, mantienen
separados los dominios de la salud mental y la salud orgánica, a
punto tal, que el enfoque psicosomático -sistematizado en la década
del 30 del siglo actual sobre la base de los aportes de Freud,
Weizaker y Groddeck, consolidados luego a través de desarrollos como
los de Ferenczi, Balint, Dunbar, Menninger y Halliday (Halliday
1961)- no ha prosperado como orientador del quehacer en salud en el
campo concreto de la práctica cotidiana de los profesionales del
área, no obstante ser este enfoque el punto de mayor avance de las
concepciones y prácticas individual-restrictivas.
En función de una pura racionalidad científica y de una búsqueda
del bienestar humano hubiera sido dable esperar que se tuviera en
cuenta, de modo generalizado, los componentes psicosomáticos de la
salud a fin de aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones
preventivas y curativas, máxime cuando el perfil epidemiológico de la
humanidad, al menos en los países desarrollados y en vías de
desarrollo, muestra las tasas más altas de prevalencia de
morbimortalidad en las dolencias no transmisibles de tipo
degenerativo y crónico y en los accidentes.
No hay más que visitar los hospitales para constatar la
marginación de que es objeto la medicina psicosomática. El campo de
la enfermedad está hegemonizado por las posiciones más restrictivas
-frecuentemente reduccionistas- de las concepciones y prácticas
individualistas.
A tal punto se ha dado esta dominación que ha llegado a penetrar
de modo masivo el quehacer de los profesionales de la salud de los
subsistemas Público y de la Seguridad Social del Sistema de Atención
de la Salud de las Personas.
De los procesos y factores que han determinado esta hegemonización
se hablará más adelante, pero es importante para la finalidad de este
trabajo destacar acá que en cierto momento del desarrollo de esta
concepción y praxis científica centrada en el individuo y la
enfermedad descontextualizados, cuya comprensión y dominio se busca
desde perspectivas puramente etiopatogénicas -intraorgánicas o
1 Thomas S.Kunhn, en “La estructura de las revoluciones científicas” publicado por University of Chicago Press en 1962 (en castellano lo publicó el Fondo de Cultura Económica en 1971), definió este concepto del siguiente modo: “... realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”. En palabras de Fritjof Capra, en su libro “La trama de la vida” publicado por Anchor Books en 1996 (en castellano lo publicó Anagrama en 1998), paradigma científico es “... una constelación de logros -conceptos valores, técnicas, etc.- compartidos por una comunidad científica y usados por ésta para definir problemas y soluciones legítimos”. Capra generaliza la definición de paradigma científico a la de paradigma social, postulando que es “... una constelación de conceptos, valores, percepciones y prácticas compartidos por una comunidad, que conforman una particular visión de la realidad que a su vez, es la base del modo en que dicha comunidad se organiza”; esta definición es útil para observar lo que está presente en las comunidades profesionales del campo de la salud y las comunidades de población general en lo que hace a salud. Debe tenerse en cuenta que los profesionales de la salud no son científicos sino, en parte, aplicadores de la ciencia y formadores de opinión y paradigmas en la sociedad.
2 Real Academia Española - Diccionario de la Lengua Española - Real Academia Española, Madrid 1994.
3 Se encuentran numerosos artículos en el apartado de Medicina Tradicional de muchos de los números de la revista Foro Mundial de la Salud, editada por la Organización Mundial de la Salud; sirven de ejemplo el N° 2 del Vol. 15, 1994 y los N° 1 y 2 del Vol. 16, 1995 de esta revista.
4 Las fuentes bibliográficas de tipo histórico son las siguientes:
ORTIZ QUESADA, F. - La enfermedad y el hombre - Ed. Nueva Imagen, México 1985.
ROSEN, G. - De la policía médica a la medicina social - Siglo XXI, México 1985.
ROSEN, G. - Locura y sociedad. Sociología histórica de la enfermedad mental - Alianza Editorial, Madrid 1974.
SIGERIST, H.E. - Civilización y enfermedad - Fondo de Cultura Económica/Biblioteca de la Salud del Instituto Nacional de Salud Pública, México 1987.
intrapsíquicas- prescindentes de la etiología integral surge, de
manos de médicos como Bernardino Ramazzini en Italia entre el 1600 y
el 1700 y Johann Peter Frank en Alemania y Austria en el último
cuarto del 1700, una concepción y práctica en salud que comienza a
ubicar al ser humano en su contexto social y a responsabilizar al
Estado por la salud de la población dando origen, en el caso de
Frank, a lo que se da en llamar sistema de policía médica.
Ramazzini -médico italiano que escribe el primer tratado sobre
los riesgos para la salud provenientes de las actividades laborales,
publicándolo en 1700 con el título De morbis artificum diatriba-
afirmaba que el médico que quisiera comprender y solucionar la
enfermedad de una persona, debía observar su lugar de trabajo. Para
él no era posible encontrar explicación a la enfermedad a través de
la observación del cuerpo yacente y un mirar clínico, sino que de
donde podía surgir esta explicación era de un entorno ambiental
humano. Él diferenciaba entre dos fuentes diferentes de causas de
enfermedad asociadas a lo laboral: por un lado, los materiales con
los que se trabajaba y, por otro, el trabajo mismo.
Esta línea de pensamiento fue seguida por otros médicos, tales
como Benjamín McCready en Estados Unidos quien, en 1837, "...
atribuía la mala salud de muchos trabajadores no tanto a la ocupación
misma cuanto a las condiciones de vida y de trabajo, la mala
ventilación de los talleres, los malos alojamientos, la suciedad,
falta de ejercicio de muchas ocupaciones y a la intemperancia"
SIGERIST, H.E. - Hitos en la historia de la salud pública - Siglo XXI, México 1984
TERRIS, M. - La revolución epidemiológica y la medicina social - Siglo XXI, México 1982.
(Sigerist 1987) y Louis-René Villermé en Francia, que en 1840 publica
un libro titulado Cuadro del Estado Físico y Moral de los Obreros
Empleados en las Manufacturas de Algodón, de Lana y de Seda.
Pero ya unos años antes, en 1831, Turner Thackrah, médico inglés,
editó el libro titulado Los Efectos de las Principales Artes, Oficios
y Profesiones, y del Estado Civil y Hábitos de Vida, sobre la Salud y
la Longevidad; seguido once años más tarde por el Informe sobre las
Condiciones Sanitarias de la Población Trabajadora en Gran Bretaña,
escrito por Edwin Chadwick, que reafirmó el explicitado por Thackrah.
El propio Sigerist en su libro Civilización y enfermedad, ya
citado en este trabajo, afirma que "La inseguridad de la producción
capitalista es un factor que influye en el nivel de vida y por ello
afecta profundamente la salud del hombre que, habiendo aceptado el
deber de trabajar, con justicia puede también considerarlo como
derecho. Los factores básicos para la salud pública son: empleos de
planta en las mejores condiciones higiénicas posibles, correcto
equilibrio entre trabajo, descanso y recreo, y salarios que permitan
un nivel de vida decente."
Johann P. Frank escribe en 1790 un trabajo que titula La miseria
del pueblo, madre de las enfermedades en el que, al igual que lo hizo
en su tratado de policía médica -System einer vollständingen
medizinischen Polizey- que publicó entre 1779 y 1817, postula que la
salud depende de las condiciones de vida y de la situación
socioeconómica del pueblo, postulando a su vez que su cuidado es
responsabilidad del Estado.
Estos desarrollos científico-técnicos e ideológicos se van a ver
fuertemente incrementados y consolidados por otros médicos que hacen
sentir su voz a mediados del Siglo XIX, en medio de las revoluciones
liberal-burguesas que conmovieron a Europa en 1848. Entre ellos se
destacan Salomon Neumann, Rudolf Virchow, Leubuscher y Jules Guerin,
siendo este último precisamente quien da en llamar medicina social a
esta nueva forma de concebir y actuar frente a los problemas de
salud.
Neumann opinaba que "la mayor parte de las enfermedades que
impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerable
número de personas prematuramente, no se deben a causas naturales
sino más bien a condiciones sociales producidas artificialmente"
(Rosen 1974). Por la misma época Virchow opinaba que la medicina era
una ciencia social y que la política no era más que la medicina a
gran escala.
Es también a mediados del Siglo XIX que surge la epidemiología
como un método científico de análisis de las epidemias. La figura de
John Snow tiene una especial relevancia en su aparición, con sus
sistemáticos estudios retrospectivos de la distribución urbana de la
mortalidad en las epidemias de cólera acaecidas en Londres en 1849 y
1853, seguido de un estudio directo en la onda epidémica de 1854
(Armijo Rojas 1974). No obstante, ya desde el siglo XVI se detectan
miradas de esta naturaleza hacia la enfermedad, pero son más la
expresión de inteligentes reflexiones y observaciones que la
manifestación de una metodología sistemática de indagación (Buck
1989).
Hacia el final del siglo XIX termina de consolidarse el movimiento
de salud pública iniciado en Inglaterra, el cual ya había logrado
reducir el coeficiente anual de mortalidad en Londres: del 42 por
cada mil habitantes del Siglo XVII al 35 por mil en el XVIII, al 25
en el XIX y al 12 por mil en el XX. También le cabe a este país el
mérito de generar una de las grandes contribuciones a la salud
pública: el excusado con flujo de agua.
Estas líneas de pensamiento y acciones se van a consolidar luego
con los desarrollos y progresivas sistematizaciones de especialistas
tales como Meynne, Reich, Pettenkofer, Giegel, Rohlfs, Mosse, Teleky,
Tugendreich y, particularmente, Alfred Grotjahn quien, en 1911,
publica su tratado de Patología Social.
Así surgieron y se afianzaron las concepciones y prácticas en
salud social-expansivas, las cuales buscan explicar los fenómenos
emergentes del proceso de salud-enfermedad partiendo de que el ser
humano es inseparable de sus circunstancias socioeconómicas,
psicosociales y culturales.
Para este modo de pensar y hacer en salud, el ser humano ya no es
sólo una entidad bío-psíquica, sino que pasa a ser una entidad
bío-psico-sociocultural y económico-política. En la misma medida en
que fueron surgiendo más disciplinas en la búsqueda de explicación de
lo humano, se fueron expandiendo estas concepciones, incrementando
así su poder explicativo y el grado de eficacia y eficiencia de sus
prácticas.
En síntesis, de fines del siglo XV a la fecha se desarrollan las
ciencias de la salud centradas restrictivamente en la clínica, lo
cual implica tener como objeto de trabajo teórico-técnico a la
enfermedad y como campo de acción al individuo descontextuado del
medio social. Este individuo clínico se agota en su realidad
biológica, psicológica o psicobiológica.
Por otra parte, a partir del siglo XVII surgen otras formas de
comprender el proceso de salud-enfermedad, que se sistematizan en los
desarrollos de la policía médica, el movimiento de salud pública, la
medicina social y la epidemiología, los cuales convergen para dar
origen, en los comienzos del siglo XX, a la moderna Salud Pública.
Este campo disciplinario es rápidamente enriquecido por la
incorporación de las disciplinas emergentes en el proceso de
evolución de las ciencias sociales y la ecología humana. En este
sentido, tiene una particular importancia la aparición, en 1965, de
la psicología comunitaria norteamericana, como así también de la
psicología de la salud en Cuba en 1968 (Morales Calatayud 1997a,
1997b) e, incipientemente, la psicología sanitaria en Argentina a
partir de 1971.
Hoy, el objeto de trabajo teórico-técnico de la Salud Pública es
el proceso de salud-enfermedad y todos sus emergentes -priorizando
cada vez más los de salud positiva- y el campo de acción es el
conjunto social -sociedades, agregados sociales, comunidades,
vecindarios, etc.-.
Mientras que el eje teórico-práctico de las concepciones y
prácticas individual-restrictivas es la clínica, el de las social
expansivas es la epidemiología.
A fin de usar una expresión más sintética, en este trabajo se
denomina posición clínica al primer tipo de concepciones y prácticas,
y posición salubrista al segundo.
Una cierta consistencia lógica llevaría a denominar epidemiológica
a esta segunda posición, a partir de ser la epidemiología el eje
teórico-práctico de la Salud Pública. Pero, por un lado, ocurre que
este eje impulsa dentro del salubrismo estrategias de acción y
tecnologías que a veces están fuera de su campo específico; por otro,
que habiendo convergido junto a la policía médica y a la medicina
social para dar origen a un único conjunto de conocimientos y
prácticas llamado Salud Pública, es conveniente usar esta
denominación en su abreviación: salubrista o sanitarista.
Por último, entendiendo que la Salud Pública no pasa hoy por la
enfermedad -como sostienen quienes pretenden continuar
medicalizándola- sino por la salud, se ha prescindido en este
trabajo del adjetivo sanitarista, por cuanto deriva de sanar [lo
enfermo], utilizando el de salubrista que deriva del genérico salud.
Aplicación de la técnica de construcción de paradigmas a los
emergentes de la evolución histórica de las concepciones y prácticas
científicas en salud
A efectos de desentrañar el o los paradigmas del fenómeno en
análisis, se decidió tomar en cuenta dimensiones y subdimensiones
que, además de ser muy significativas con relación a la configuración
del fenómeno en análisis, permitieran llegar a contar con una serie
de indicadores que llevaran a visualizar con claridad la naturaleza
intrínseca de la posición clínica y la posición salubrista y las
relaciones entre ambas.
Dimensiones y subdimensiones tomados en cuenta
Se eligieron las dimensiones y subdimensiones que figuran en el
Esquema N° 3, las cuales no agotan todas las posibilidades de
elección.
En esta selección, se hizo particular hincapié en las
subdimensiones de la dimensión soporte operativo porque involucran
atributos o características fácilmente observables y directamente
conectadas con el accionar cotidiano del personal de salud en el
primer y segundo nivel de atención.
ESQUEMA N° 3: Dimensiones y subdimensiones seleccionadas para la
construcción del paradigma de las posiciones clínica y
salubrista.
Resultado obtenido de la aplicación de las dimensiones y
subdimensiones al análisis de las posiciones antes señaladas
DIMENSION: SOPORTE TEORICO
SUBDIMENSIONES:
Estructura y naturaleza del saber:
POSICIÓN CLINICA: El sistema conceptual es mono o bi-
dsciplinario, siendo la biología o la psicología o la
psicobiología el marco teórico desde el cual se significa y
valora la realidad del campo de la práctica y se construye
la teoría.
POSICIÓN SALUBRISTA: El sistema conceptual es
multidisciplinario, concurriendo a orientar la praxis y las
elaboraciones teóricas todas las disciplinas biológicas,
psicológicas y sociales que aportan a la comprensión de la
dinámica de la vida humana, entendiendo que ésta es de
naturaleza esencialmente social.
Objeto del saber:
POSICIÓN CLINICA: La enfermedad, entendiendo el estado de
salud como ausencia de enfermedad.
POSICIÓN SALUBRISTA: El proceso de salud-enfermedad,
concibiendo la salud como el mayor estado de bienestar
físico, psíquico y social posible en función del contexto
psicosociocultural y económico-político de que se trate.
Posición científico-técnica:
POSICIÓN CLINICA: En la búsqueda de comprensión y en la
elaboración de estrategias de solución opera sobre la base
de una preterición científica –la medicina omite todo lo
que no pertenece al campo de la biología o, con mucha menor
frecuencia de la psicobiología; la psicología, lo que no
pertenece a su campo; -.
POSICIÓN SALUBRISTA: Opera evidenciando un proceder
científico expansivo, entendiendo por tal la inmediata
incorporación, a los marcos teóricos utilizados y a las
orientaciones tecnológicas, de todas las disciplinas que
dan cuenta del devenir de la vida humana y su dinámica
sociocultural, lo que lleva a la concepción de cada ser
humano como una entidad bío-psico-socio-cultural-económico-
política.
Hipótesis etiológica utilizada:
POSICIÓN CLINICA: Las hipótesis que se manejan son
etiopatogénicas, las cuales se apoyan en el marco
teórico-técnico de la clínica.
POSICIÓN SALUBRISTA: En estas concepciones y prácticas las
hipótesis son etiológico-integrales, sustentándose para su
formulación en el marco teórico-técnico de la epidemiología
integral, la cual sistematiza la información proveniente de
los tres niveles de análisis de la epidemiología moderna:
de agregados, ecológica y social.
Componentes involucrados en la hipótesis etiológica considerada
POSICIÓN CLINICA: Los componentes tomados en cuenta son:
huésped y agente.
POSICIÓN SALUBRISTA: Las hipótesis involucran, por lo menos,
a la tríada ecológica: huésped, agente y ambiente humano
(social y natural). Los enfoques y desarrollos de la nueva
salud pública llevan a implicar, en las hipótesis de
trabajo, el concepto de campo de salud y sus cuatro
componentes: psicobiológico, ambiente humano, estilos de
vida y Sistema de Salud.
Concepción antropológica y del escenario de la práctica
POSICIÓN CLINICA: El ser humano es tomado en cuenta en tanto
nicho de la enfermedad, actual o potencial, y el escenario
de la acción es un espacio configurado por individuos
enfermos o en peligro de enfermar.
POSICIÓN SALUBRISTA: El ser humano es tomado en cuenta, en
tanto instancia relacional, como participante del proceso
de salud-enfermedad y portante de los emergentes de este
proceso; estando el escenario de la práctica conformado por
conglomerados sociales en equilibrio inestable en cuanto a
los emergentes de este proceso.
DIMENSION: SOPORTE AXIOLOGICO
SUBDIMENSIONES:
Ubicación del eje de significación-valoración
POSICIÓN CLINICA: El eje de significación-valoración de la
realidad circundante está centrado en el profesional, sus
marcos teórico-científicos y sus técnicas.
POSICIÓN SALUBRISTA: En esta orientación, el mencionado eje
está centrado en la sociedad, sus problemas y la solución
de ellos.
Posición básica en la toma de decisiones
POSICIÓN CLINICA: Los agentes de salud adoptan posiciones
principistas, privilegiando y protegiendo la vigencia de
los marcos teóricos y las técnicas científica y/o
académicamente legitimados.
POSICIÓN SALUBRISTA: Las tomas de decisión se efectúan en
función de posiciones pragmáticas -en este escrito el
concepto de pragmático está usado en el sentido de la
corriente filosófica correspondiente-, privilegiando la
solución de los problemas e incorporando estas soluciones
al ámbito científico-académico para enriquecer y/o
reformular las teorías y/o las técnicas, las estrategias de
acción y los criterios de eficacia y eficiencia de las
acciones. Es conveniente aclarar los alcances de esta
posición, para lo cual es útil recordar la afirmación de
Florencio Escardó: "La única medicina es la que cura,
provenga de académicos, santones, curanderos o abuelitas".
DIMENSION: SOPORTE ACTITUDINAL
SUBDIMENSIONES:
Actitud del efector ante la demanda
POSICIÓN CLINICA: La postura del efector es autocrática. La
verdad está en la teoría médica o psicológica y en la
vinculación que el profesional establece entre los signos
que percibe y dicha teoría que se transforma así en un
marco valorativo inapelable el cual, a su vez, determina la
acción técnica. El efector prescinde del contexto
psicosociocultural.
POSICIÓN SALUBRISTA: En esta orientación, el efector es
relativista cultural. Tanto los marcos referenciales de
salud del efector como los de la demanda -sea un caso
individual o implique a todo un agregado social- tienen
valor teoricopractico para el efector, en relación con el
contexto psicosociocultural en el que actúa.
Orientación fundamental del efector
POSICIÓN CLINICA: El efector se orienta esencialmente hacia
la rehabilitación de lo deshabilitado -restañar lo
dañado-, desarrollando actitudes de reparación que sólo
pueden plasmarse en conductas concretas frente a lo dañado,
lo enfermo.
POSICIÓN SALUBRISTA: La orientación del efector se dirige
esencialmente hacia el resguardo y/o la habilitación de lo
positivo potencialmente existente, generando actitudes de
protección y promoción que sólo pueden ponerse en acto
frente a lo no dañado, lo sano.
DIMENSION: SOPORTE OPERATIVO
SUBDIMENSIONES:
Categorías de análisis y de acción utilizadas
POSICIÓN CLINICA: Las categorías empleadas para el análisis
de problemas o de situaciones y para las acciones en busca
de soluciones son individuales, diádicas o de pequeño grupo
(individuo, madre-hijo, etc.) y con características de
sistemas cerrados o cuasicerrados, que se abren sólo para
la entrada de los agentes que desencadenan los procesos
etiopatogénicos.
POSICIÓN SALUBRISTA: Las categorías son colectivas (familia,
red social, vecindario, comunidad, etc.) y siempre
entendiendo que se trata de sistemas abiertos.
Naturaleza de las acciones fundamentales
POSICIÓN CLINICA: Pasivas; esperan la demanda.
POSICIÓN SALUBRISTA: Activas, tanto con relación a la salud
positiva como negativa.
Campo de la acción
POSICIÓN CLINICA: Sólo la enfermedad -actual o potencial-.
POSICIÓN SALUBRISTA: El proceso de salud-enfermedad, tomando
en cuenta tanto los emergentes positivos como negativos.
Objeto de la acción
POSICIÓN CLINICA: El individuo descontextuado del ambiente en
que transcurre su vida.
POSICIÓN SALUBRISTA: El ecosistema en que se dinamiza el
proceso de salud-enfermedad, estando éste inscripto, por lo
tanto, en el tejido social y siendo un emergente de la
dinámica biopsicosociocultural. Cuando el acto efector de
salud está dirigido a una persona, ésta hace de
intermediaria entre el Componente Formal del Sistema de
Salud y el ecosistema en el cual el proceso de
salud-enfermedad generó el emergente con relación al cual
se produce el mencionado acto efector.
Efecto buscado con la acción
POSICIÓN CLINICA: El efecto buscado es que remita el problema
que generó la demanda, en función de lo cual se lo da de
alta.
POSICIÓN SALUBRISTA: El resultado buscado es modificar las
condiciones y situaciones del entorno social que
dinamizaron el problema.
Incidencia de la acción
POSICIÓN CLINICA: En el individuo atendido.
POSICIÓN SALUBRISTA: En el o los entornos sociales -familia,
vecindario, red social, etc.- al que pertenecía o
pertenecían la o las personas portadora/s del o de los
emergentes que dinamizaron la o las acciones. Luego, en
función del tiempo y de los efectos multiplicadores
espontáneos propios de la dinámica social, en la sociedad o
comunidad.
Acciones fundamentales
POSICIÓN CLINICA: Prioriza la prevención secundaria
-detección y tratamiento precoz de la enfermedad-; en
segundo lugar, la prevención primaria de la enfermedad. La
prevención terciaria no es casi tomada en cuenta y, cuando
se la afronta, es casi siempre en ámbitos separados
conceptual y operativamente.
POSICIÓN SALUBRISTA: Prioriza la protección y promoción de la
salud, en segundo lugar la prevención primaria de la
enfermedad y en tercer lugar el restablecimiento de la
salud, lo cual implica una sola unidad que involucra la
prevención secundaria y terciaria.
Indicadores válidos de solución de los problemas
POSICIÓN CLINICA: Remisión de los problemas de salud
afrontados, evaluada a través de los indicadores
semiológicos.
POSICIÓN SALUBRISTA: Remisión de los problemas de salud
encarados y modificaciones positivas en las condiciones de
salud de los integrantes de los entornos y, por efecto de
halo, también modificaciones positivas en otros problemas
de salud o relacionados con la calidad de vida, no
específicamente afrontados por el equipo profesional,
logrados por autogestión comunitaria.
Función otorgada al componente informal del sistema total de
salud (STS)
POSICIÓN CLINICA: Se prescinde del componente informal; es
sólo desde donde viene la demanda y, como máximo, debe
colaborar facilitando el cumplimiento de las prescripciones
del efector.
POSICIÓN SALUBRISTA: Se le otorga una función participativa
en las acciones de salud, considerándose esta
característica fundamental para el logro de los objetivos
de salud.
Orientación de la estructura disciplinaria del equipo de salud
POSICIÓN CLINICA: Es monodisciplinaria, involucrando a los
profesionales de la medicina, la odontología y la
enfermería llegando, en el caso de las llamadas
enfermedades mentales, a incluir también a los de la
psicología.
POSICIÓN SALUBRISTA: El equipo de salud es
multidisciplinario, estando integrado, directa o
indirectamente, por profesionales de todas las disciplinas
-biológicas, psicológicas, sociales, etc.- que aportan a
la comprensión de los problemas que plantea el proceso de
salud-enfermedad y su solución.
En el Esquema N° 4 se resumen las características halladas en cada
una de las posiciones antes analizadas, de modo de poder comparar
fácilmente los dos perfiles obtenidos.
Al yuxtaponer estos perfiles surge con claridad que configuran dos
paradigmas de naturaleza diferente y que, en varios de los atributos
que los configuran, son antitéticos. Esto último estaría indicando su
condición excluyente: la presencia de uno impide la del otro.
Cuando las características implicadas no son antitéticas, las del
paradigma salubrista subsume a las del clínico superándolo en poder
descriptivo o explicativo y, eventualmente, resolutivo; por lo que su
coexistencia resultaría redundante.
A estos paradigmas se los denomina en este escrito: modelo clínico
y modelo salubrista.
Análisis de las posisiciones clínica y salubrista en el terreno de la
formación de los profesionales de la salud.
A continuación se lleva a cabo, en relación con el campo de la
formación de los profesionales de la salud, una tarea similar a la
realizada anteriormente, aunque de un modo más abreviado y sólo en
función de una pocas dimensiones.
ESQUEMA N° 4: Perfiles de las características halladas para cada una
de las posiciones analizadas en función de las dimensiones y
subdimensiones seleccionadas con este fin.
En este caso, las dimensiones seleccionadas para esta tarea son
las siguientes: orientación teórica básica, estructura de la
capacitación teórico-conceptual, orientación de la formación en
investigación, orientación de la habilitación teórico-técnica. A
continuación se señalan los atributos o características
correspondientes a cada dimensión en cada una de las posiciones.
DIMENSIONES:
Orientación teórica básica
POSICION CLINICA: Teoría de la enfermedad -patología-.
POSICION SLUBRISTA: Fuerte respaldo en un pensamiento
higienista, que comienza a orientarse hacia una teoría de
la salud -higiología- la cual, integrada a la teoría de
la enfermedad, apunta a configurar una higiopatología que
constituiría una teoría integral del proceso de
salud-enfermedad.
Estructura de la capacitación teórico-conceptual
POSICION CLINICA: Orientación monodisciplinaria o
bidisciplinaria -biología, psicología o psicobiología-,
estructurada como una teoría fraccionada en componentes
provenientes de un despiece del organismo o de lo
psicológico, sin interrelacionar los distintos componentes.
En el caso de los psicólogos, no obstante ser la disciplina
rica en marcos teóricos, la formación es monoteórica.
POSICION SALUBRISTA: Orientación multidisciplinaria que
tiende a una comprensión global y sistémica del proceso de
salud-enfermedad. El clásico enfoque epidemiológico llamado
historia natural de la enfermedad y la actual orientación
hacia una epidemiología integral, son un claro ejemplo de
la interrelación entre las disciplinas concurrentes a la
formación de profesionales en este enfoque teoricopractico.
Además, en el caso particular del psicólogo, es formado en
una perspectiva multiteórica.
Orientación de la formación en investigación
POSICION CLINICA: Es escasa o inexistente esta formación en
esta posición pero, cuando está presente, privilegia la
ciencia e investigación básicas y el diseño experimental.
POSICION SLUBRISTA: La formación en investigación es central
en esta posición y siempre jerarquiza la ciencia e
investigación aplicadas y el diseño epidemiológico
ecológico.
Orientación de la habilitación teórico-técnica
POSICION CLINICA: Jerarquiza la complejidad, con apoyatura en
el contexto teórico-técnico.
POSICION SLUBRISTA: Jerarquiza la simplicidad, con apoyatura
en el contexto de la práctica.
En el Esquema N° 5 se sintetizan las características halladas, de
modo de percibir rápidamente los perfiles de la formación de los
profesionales en cada una de las dos posiciones. Tal como se puede
observar, en este caso también se hacen evidentes los dos paradigmas.
En este caso también surgen con toda claridad dos paradigmas con
categorías antitéticas o de inclusión superadora por parte del modelo
salubrista con respecto al clínico.
ESQUEMA Nº 5: Perfiles de las características de la formación de los
profesionales de la salud, halladas en cada una de las posiciones
analizadas en función de las dimensiones seleccionadas con este
fin.
Evolución del modelo salubrista y la nueva jerarquización de
determinantes y emergentes del proceso de salud-enfermedad
La evolución de este modelo ha implicado un conjunto importante de
desarrollos de gran significación para la comprensión de la dinámica
de los problemas que plantea la salud colectiva en la actualidad y
sus posibles soluciones. Para este trabajo resulta muy relevante uno
de ellos, el que se vincula con la representación y el substrato
lógico del proceso de salud-enfermedad, lo cual deriva luego en un
nuevo ordenamiento jerárquico, tanto de las acciones que se deben
llevar a cabo en el campo de la salud como de la naturaleza de los
factores que inciden en este proceso.
Las concepciones social-expansivas, esencialmente constituidas por
la conceptualización medicosocial y epidemiológica, integraron al
modelo causal diádico de agente-huésped, propio de la clínica
restrictiva, el componente ambiente natural. En un primer momento,
con una función catalizadora, regulando o incidiendo en el aumento o
disminución de la virulencia del agente o la susceptibilidad del
huésped.
En la medida que el perfil epidemiológico de la humanidad, al
menos en los países desarrollados y en vías de desarrollo, fue
cambiando al aumentar la prevalencia de la morbimortalidad a expensas
de las enfermedades no infecciosas -crónicas y degenerativas- y los
accidentes, generándose lo que Milton Terris (Terris 1982) denomina
la segunda revolución epidemiológica, el componente ambiente fue
estructurándose en plenitud con los otros dos componentes e
incorporando, de modo creciente, los factores sociales. A esta
estructura, dinámica y de elementos interdependientes, se la llamó
tríada ecológica.
El modelo de la tríada ecológica mantuvo su vigencia por un par de
décadas, pero ante problemáticas de alto impacto negativo para la
salud, como el síndrome de estrés negativo o perjudicial, los
componentes agente y ambiente se fueron haciendo más confusos y más
dificultosa la posibilidad de encuadrar con claridad, dentro de
ellos, a los factores o fenómenos que afectaban la salud.
En 1973 Laframboise (Laframboise 1973) propone un nuevo modelo
explicativo del proceso de salud-enfermedad, centrado en el concepto
de campo de salud, con relación al cual encuentra cuatro componentes
constitutivos fundamentales: el biológico, el ambiente, los estilos
de vida y el sistema de salud -se refiere al componente formal del
sistema total de salud (STS)- (ver Esquema N° 6).
ESQUEMA Nº 6: Componentes del campo de salud en la
concepción original de Laframboise
Este modelo fue luego enriquecido por otros especialistas, como
Bloom y Dever (Dever 1991), agregando subcomponentes a los cuatro
componentes básicos señalados por Laframboise. A su vez, Dever llevó
a cabo investigaciones que le permitieron detectar cuál es el aporte
que cada uno de estos componentes proporciona al proceso de
salud-enfermedad.
Específicamente lo estudió en relación con la reducción de la
mortalidad total (ver Esquemas N° 7) -personas muertas de un año y
más- y a la mortalidad estimada en términos de años de vida perdidos
-la diferencia entre la edad de la persona al fallecer y la esperanza
de vida en esa sociedad-, tomando como límite superior 75 años y 65
años.
También determinó cómo se distribuye en Estados Unidos la
inversión económica total en salud, en términos de estos componentes
del campo de salud (ver Esquema Nº 8). Esta distribución irracional
también refleja aproximadamente la distribución, en términos de su
posterior aplicación práctica, de los conocimientos que se imparten
en la formación de los profesionales de la salud.
Al año siguiente en que Laframboise explicita su concepto de campo
de salud, Marc Lalonde, a la sazón Ministro de Salud Pública del
Canadá, lo toma para efectuar una nueva propuesta de salud al pueblo
canadiense (Lalonde 1974) y lo incorpora como base de transformación
del Sistema de Salud de este país, llegando a estructurar el mejor
sistema de Salud Pública del mundo.
De este modo, el concepto desarrollado por Laframboise tuvo una
prueba empírica y exitosa de validez, pasando a orientar el
pensamiento en salud en otros países y entre los especialistas más
avanzados en lo que hace a salud pública.
Al observar el Esquema N° 7, se constata que los dos componentes
que más aportan a la solución de los problemas de salud son estilos
de vida y ambiente -entendiendo que se trata de ambiente humano, en
el que casi todo el peso recae en lo psicosociocultural porque
determina los comportamientos de las personas-.
El sistema de salud -en relación con las conceptualizaciones
desarrolladas en apartados anteriores de este libro, corresponde al
componente formal del STS- aporta poco, siendo a su vez casi
constante en los tres histogramas correspondientes a la mortalidad
total y a la estimada en años de vida perdidos. No así el componente
biología humana, que adquiere mayor peso a mayor magnitud del límite
superior del rango de edad considerado.
ESQUEMA Nº 7: Contribución de los componentes del campo de
salud a la reducción de la mortalidad
Fuentes: R. Pieneault y C. Daveluy (1992) La planificación sanitaria, Barcelona, Masson, 1992. G.E.A. Dever (1991) Epidemiología y administración de servicios de salud, Washignton, OPS, 1991.
Los componentes estilos de vida y ambiente humano contribuyen,
aproximadamente, con el 70% del total del aporte al mejoramiento de
las condiciones de salud, aumentando esta influencia en función de la
disminución de la magnitud del límite superior del rango de edad
tomado en cuenta.
El peso de estos dos componentes en la determinación de los
emergentes del proceso de salud-enfermedad deriva, como se dijo al
comienzo de este apartado, en dos consideraciones:
a- al hablar de estilos de vida y de ambiente humano se
está haciendo referencia a población sana, pues
cuando el daño se ha instalado el componente
convocado es el sistema de salud;
b- de un escenario de salud colectiva en el que tenían la
mayor importancia los factores biológicos se ha
pasado a uno en el que la investigación científica y
las prácticas profesionales muestran que los factores
con mayor poder de determinación en el proceso de
salud-enfermedad, son de naturaleza
psicosociocultural.
La primera de estas consideraciones lleva a privilegiar el trabajo
en salud positiva, o sea la promoción y protección de la salud, por
sobre lo asistencial. Este encauzamiento de la acción es justamente
la que hoy caracteriza a las nuevas orientaciones en Salud Pública y
define el contenido de las principales recomendaciones de los
organismos internacionales de salud.
Por otra parte, también se debe tener en cuenta que las acciones
de protección y promoción de la salud son de muy bajo costo y, en el
ámbito de su ejecución en terreno, son de muy baja complejidad; no
así en sus soportes teóricos ni en los procesos a través de los
cuales se llega a la elaboración de ciertas herramientas de trabajo.
No obstante, acompañando el modo en que se distribuye la inversión en
salud tal como muestra el Esquema N° 8, la formación de los
profesionales de salud también se centra en la enfermedad, en una
proporción no menor al 90% del total que reciben; el resto se
vincula en general con la prevención primaria de la enfermedad. La
formación en salud positiva, aun tomando en cuenta posibles
contenidos levemente relacionados con higiología, es absolutamente
inexistente.
ESQUEMA Nº 8: Componentes determinantes de salud y
distribución del gasto total en salud en Estados Unidos.
La distorsión profesional y el perjuicio para la sociedad que
implica esta restricción en la formación del recurso humano de salud,
se hace más flagrante en el caso del psicólogo debido
fundamentalmente a cinco cuestiones que son básicas, aun cuando el
planteo de las dos primeras es siempre muy polémico:
a- el campo de la salud negativa o de la enfermedad es
fundamentalmente médico, tanto desde el punto de
vista de la aplicación multidisciplinaria de las
ciencias al campo de las alteraciones negativas del
proceso de salud-enfermedad, como desde el punto de
vista de las concepciones legas relacionadas con este
proceso -desde un punto de vista puramente empírico,
no hay más que pensar a quién recurre la gente cuando
alguien se siente mal-;
b- el campo de la salud positiva -que puede definirse,
prescindiendo de adjetivaciones, como el conjunto de
gente en situación de relativo bienestar físico,
psicológico y social- es, en lo que hace al proceso
de salud-enfermedad, primordialmente
psicosociocultural quiere decir que es, en lo que
hace a aportes profesionales, preponderantemente
psicológico y antropológico;
c- las personas sanas involucran, del total de la
población, un porcentaje mucho mayor que el de
personas enfermas;
d- entre las personas sanas están los que poseen hábitos
perjudiciales para la salud, al igual que quienes se
encuentran transitando estadios prodrómicos de
enfermedad;
e- las orientaciones actuales de la nueva salud pública
priorizan y privilegian ampliamente las acciones en
salud positiva -protección y promoción de la salud-
y esta cuestión de trabajar con la gente sana para
evitar que enferme tiene fuertes fundamentos éticos,
cientificotecnicos, socioeconómicos y
economicopoliticos.
La enfermedad nunca fue rentable para la sociedad
pero ahora, por primera vez en la historia del
capitalismo y del liberalismo deshumanizado, también
ha dejado de ser rentable para las empresas de salud
y para los gobiernos. Los clásicos mercados de la
enfermedad hoy no son regidos ni por los prestadores
directos -profesionales, clínicas y sanatorios o, en
síntesis, curadores- ni por la industria de la
tecnopatología -química, electroelectrónica y
nuclear-, sino por las empresas de medicina prepaga.
Aquellos circunscribía su mercado a los enfermos,
estos últimos a los sanos y los sanos son muchos más
que los enfermos o que se sienten enfermos.
Esta última masa poblacional es marcadamente más
voluminosa que la anterior, pero a ella estas
empresas les venden un intangible potencial, como las
de seguros de vida o accidentes, el cual se hace
tangible actual cuando ocurre el daño, pero atender
el daño implica, para estas empresas, perder
rentabilidad. En el nuevo escenario, quienes deciden
y orientan el gasto, seguidos por los gobiernos, no
les interesa la enfermedad lo cual, por razones muy
diferentes, los hace solidarios con quienes propugnan
los enfoques de la nueva salud pública.
Se puede representar a la totalidad de la población, con relación
al proceso de salud-enfermedad, con las cuatro circunferencias
concéntricas de la Situación 1 del Esquema Nº 9 que dan lugar a la
formación de cuatro coronas la más externa de las cuales representa a
la población sana y las subsiguientes a un gradiente que va de la
enfermedad fácilmente evitable a la inevitable.
ESQUEMA Nº 9: Esquema de la situación global de salud de una
población desde el punto de vista de los emergentes del proceso de
salud-enfermedad (Situación 1) y de la proporción de cada emergente
modificada por el trabajo en protección y promoción de la salud y
prevención primaria de la enfermedad (Situación 2)
En términos generales, el desarrollo en salud de una sociedad
estará indicado por el ancho de las dos coronas más externas. En
términos más específicos, el grado de subdesarrollo sanitario estará
indicado, proporcionalmente, por el ancho de la corona gris más
clara, la de la enfermedad totalmente evitable en función de los
conocimientos científicos del momento y los recursos disponibles
-técnicos, humanos, económicos, etc.-.
Es precisamente sobre estas problemáticas fácilmente evitables
sobre las que las estrategias de protección y promoción de la salud y
prevención primaria de la enfermedad tienen el mayor y más rápido
impacto.
A su vez, cuando estas estrategias se extienden espacial y
temporalmente lo suficiente, también comienza a reducirse el espesor
de la corona intermedia -los problemas de salud más complejos y no
tan fáciles de revertir-. Esto es lo que se representa con la
Situación 2 del Esquema 9, lo cual lleva a una utilización más eficaz
de los recursos disponibles y a gestiones político-administrativas
más eficientes en el campo de la salud.
La segunda consideración -del peso preponderante de lo biológico
se ha pasado a una fuerte predominancia de lo psicosociocultural-
llevaría a un análisis pormenorizado de lo que encierran los
conceptos de ambiente humano y estilos de vida, lo cual no sería
pertinente en el presente trabajo. No obstante, requiere hacer unas
breves observaciones generales que fundamenten la afirmación con
respecto a que la naturaleza de estos dos componentes es
psicosociocultural.
Con respecto al componente estilos de vida no es necesario abundar
en detalles dado que los comportamientos que configuran los
particulares y diferenciados estilos de vivir de la gente -uso del
tiempo de ocio; hábitos de interrelación humana en los entornos
sociales; hábitos alimenticios y de uso y abuso de substancias
tóxicas; alternancia del tiempo de trabajo, ocio y sueño; etc.-,
dependen de una serie de variables tales como las representaciones
sociales, los sistemas valorativo-actitudinales, los sistemas de
significación de la realidad circundante, los sistemas de atribución,
los procesos de socialización y de influencia social, etcétera. Estas
variables son, indudablemente, de naturaleza psicosociocultural.
Por otra parte, el componente ambiente humano queda definido casi
en su totalidad por los mismos factores o variables mencionados con
relación a los estilos de vida; con la diferencia que en este caso no
configuran comportamientos, sino que configuran las condiciones del
ambiente a través de los comportamientos humanos.
Frecuentemente se hace referencia a la contaminación
fisicoquímica, biológica, etcétera, del ambiente -humos con
substancias cancerígenas y otras substancias patogénicas, ruido,
substancias radioactivas lanzadas al ambiente sin ninguna precaución,
substancias venenosas y de alta peligrosidad, existencia de animales
silvestres o domésticos mal cuidados que son vectores de
enfermedades, etc.-, pero sistemáticamente se pasa por alto que esos
contaminantes están presentes como consecuencia de comportamientos
humanos.
En otros casos son los comportamientos relacionados con la higiene
del hábitat lo que le otorga capacidad de daño a un vector animal,
siendo también la falta de medidas de previsión y preventivas las que
aumentan el daño ocasionado por desastres naturales o producidos por
acciones humanas criminales -por ejemplo: falta de recursos humanos
adecuadamente capacitados en psicología y medicina de desastres para
operar en casos de catástrofes y falta de organización previa de
equipos de socorristas-.
Los estilos de vida, al igual que los comportamientos ambientales
que frecuentemente forman parte de ellos, segmentan a la sociedad
porque los estilos implican una tipología de no muchas categorías
-por ejemplo, en Francia, el Segos MacroTest detectó en la década de
los 80 diecisiete corrientes culturales o estilos de vida en todo el
país- y en su conjunto agrupan a toda la sociedad, quiere decir que
cada estilo involucra a un número considerable de ciudadanos.
Esto permite que las acciones tendientes a transformar o mantener
los entornos humanos como espacios salutógenos5 modificando o
reforzando estilos de vida y/o comportamientos ambientales tengan un
fuerte efecto multiplicador, lo cual aumenta la eficacia -capacidad
resolutiva- y la eficiencia -bajo costo relativo- de las acciones
de salud desarrolladas en relación con estos dos componentes.
REFERNCIAS
5 El concepto de espacio salutógeno es de Aarón Antonovsky.