Facultad de Medicina Humana Asignatura: Epidemiologia Elaborado por: Med. Mg. Francisco Campos Guevara

SEMINARIO SEMANA 02

SALUD INTERNACIONAL Y SALUD GLOBAL

Objetivos:

Entender el papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud internacional

y global y en la transición de una a otra.

METODOLOGIA:

Los alumnos deben leer el artículo adjunto y luego desarrollaran individualmente las tareas.

Durante el seminario serán seleccionados aleatoriamente para responder a cada una de las tareas

propuestas.

El docente guiará el proceso de enseñanza aprendizaje y puntualizará los aspectos más

importantes.

TAREAS (EN BASE A LA LECTURA)

1. Definir salud internacional

2. Construir una tabla de 4 columnas que contenga la siguiente información:

a. Nombre de los directores generales de la OMS

b. Duración de los periodos (rango en años) de cada director

c. Listar los objetivos propuestos/desarrollados por cada director

d. Indicar aquellos objetivos que no pudieron lograr y porque

3. Definir salud global

4. ¿En su opinión cual es el rol actual de la OMS en salud global?

TRADUCIDO POR TRANSLATE.GOOGLE.COM.PE

Brown TM, Cueto M, Fee E. The World Health Organization and the Transition From “International”

to “Global” Public Health. American Journal of Public Health. 2006;96(1):62-72.

doi:10.2105/AJPH.2004.050831.

TEXTO EN INGLES: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470434/

Resumen

El término "salud global" está reemplazando rápidamente a la antigua terminología de "salud

internacional". Se describe el papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud

internacional y global y en la transición de una a otra. Sugerimos que el término "salud global" surgió

como parte de los procesos políticos e históricos más grandes, en los que la OMS se ha encontrado su

papel dominante desafió y comenzó a reposicionarse dentro de un conjunto variable de alianzas de

poder. Entre 1948 y 1998, la OMS pasó de ser el líder indiscutible de la salud internacional a ser una

organización en crisis, frente a déficits de presupuesto y el estado disminuido, especialmente dada la

creciente influencia de los nuevos y potentes jugadores. Se argumenta que la OMS comenzó a

remodelar a sí mismo como el coordinador, planificador estratégico, y el líder de las iniciativas globales

de salud como una estrategia de supervivencia en respuesta a este contexto político internacional

transformado.

Un rápido vistazo a los títulos de libros y artículos en la literatura reciente médica y de salud pública

sugiere que una importante transición está en marcha. Los términos "globales", "globalización" y sus

variantes están en todas partes, y en el contexto específico de la salud pública internacional, "global"

parece estar emergiendo como el término preferido. 1 Como un indicador, el número de entradas en

PubMed bajo los rubros "salud global" y "salud internacional" demuestra que la "salud global" es

rápidamente en aumento, aparentemente en camino de superar a la "salud internacional" en un futuro

próximo (Tabla 1). Aunque las universidades, agencias gubernamentales y organizaciones filantrópicas

privadas están todos usando el término de manera muy visible, 2 el origen y el significado del término

"salud global" aún no están claros. Proporcionamos una visión histórica sobre la aparición de la

terminología de la salud mundial. Creemos que un examen de este cambio lingüístico rendirá frutos

importantes, y no sólo información acerca de modas y tendencias en el uso del lenguaje. Nuestra tarea

es proporcionar un análisis crítico del significado, la emergencia, y el significado del término "salud

global" y colocar su creciente popularidad en un contexto histórico más amplio. En particular, nos

centramos en el papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud internacional y

global y como un agente en la transición de un concepto a otro.

Primero vamos a definir y diferenciar algunos términos esenciales. "La salud internacional" ya era un

término de divisas considerable a fines del 19 y principios del siglo 20, cuando hacía referencia

principalmente a un enfoque en el control de epidemias a través de las fronteras entre las naciones (es

decir, "internacional"). "Intergubernamental" se refiere a las relaciones entre los gobiernos de las

naciones soberanas, en este caso, en relación con las políticas y prácticas de salud pública. "La salud

mundial," en general, implica la consideración de las necesidades de salud de las personas de todo el

planeta por encima de las preocupaciones de las naciones particulares. El término "global" también se

asocia con la creciente importancia de los actores más allá de las organizaciones y agencias

gubernamentales o intergubernamentales, por ejemplo, los medios de comunicación, fundaciones

influyentes a nivel internacional, organizaciones no gubernamentales y las empresas transnacionales.

Lógicamente, los términos "internacionales", "intergubernamentales", y "globales" no tienen por qué ser

mutuamente excluyentes y, de hecho, pueden entenderse como complementarios. Por lo tanto,

podríamos decir que la OMS es un organismo intergubernamental que ejerce funciones internacionales

con el objetivo de mejorar la salud mundial. Teniendo en cuenta estas definiciones, debe venir como

ninguna sorpresa que la salud global no es del todo una invención de los últimos años. El término

"global" se utiliza a veces mucho antes de la década de 1990, como en el "programa de erradicación

mundial de la malaria", lanzada por la OMS a mediados de la década de 1950; un panfleto Comité de

Asuntos Públicos de la OMS de 1958, La Organización Mundial de la Salud: Su batalla mundial contra la

enfermedad de 3 ; un informe de 1971 de la Cámara de Representantes titulado La política de la Salud

Global 4 ; y muchos estudios sobre el "problema de la población mundial", en la década de 1970. 5 Sin

embargo, el término se limita en general y su uso en las declaraciones y documentos oficiales

esporádicos en el mejor. Ahora hay una creciente frecuencia de referencias a la salud mundial. 6 Sin

embargo, las preguntas siguen siendo: ¿Cuántos han participado en este cambio de terminología? ¿Se

consideran de moda, trivial, o mordaz? Supinda Bunyavanich y Ruth B. Walkup trataron de responder a

estas preguntas y publicadas bajo el título provocativo "Los líderes de Estados Unidos de Salud Pública

cambio hacia un nuevo paradigma de la salud mundial", su informe de las conversaciones llevadas a

cabo en 1999 con 29 "líderes internacionales de la salud." 7 sus encuestados cayeron en 2 grupos. Casi

la mitad creía que no había necesidad de una nueva terminología y que la etiqueta "salud global" era la

jerga sin sentido. La otra mitad pensaba que había profundas diferencias entre la salud internacional y la

salud mundial y de que algo "global" significa claramente transnacional. A pesar de estos encuestados

creían que un gran cambio se hubiera producido en los últimos años, parecían incapaces de articular con

claridad o definirlo.

En 1998, Derek Yach y Douglas Bettcher se acercaron a capturar tanto la esencia y el origen de la nueva

salud global en un artículo de 2 partes sobre "La globalización de la salud pública" en el American

Journal of Public Health. 8 Ellos definen la " nuevo paradigma "de la globalización como" el proceso de

aumento de la interdependencia económica, política y social y la integración como de capital, bienes,

personas, conceptos, imágenes, ideas y valores cruzar las fronteras estatales. "las raíces de la

globalización eran largas, dijeron, va al menos desde el siglo 19, pero el proceso estaba asumiendo una

nueva magnitud a finales del siglo 20. La globalización de la salud pública, según este argumento, tenía

un doble aspecto, un tanto prometedora y amenazante. En un aspecto, hubo más fácil la difusión de

tecnologías útiles y de las ideas y los valores como los derechos humanos. En otro, existen riesgos tales

como una disminución de las redes de seguridad social; facilitado la comercialización de tabaco, alcohol

y drogas psicoactivas; la propagación en todo el mundo más fácil de las enfermedades infecciosas; y la

rápida degradación del medio ambiente, con consecuencias para la salud pública peligrosas. Pero Yach

y Bettcher estaban convencidos de que la OMS podría convertir a estos riesgos en oportunidades. OMS,

argumentaron, podría ayudar a crear sistemas de información y vigilancia más eficientes mediante el

fortalecimiento de sus sistemas de alerta de vigilancia mundial y, lo que crea "sistemas globales de alerta

temprana." Ellos creían que incluso las naciones más poderosas comprarían en este nuevo sistema

mundial interdependiente vez estas naciones se dieron cuenta de que esa participación estaba en su

mejor interés. A pesar de la larga lista de problemas y amenazas, Yach y Bettcher eran en gran parte no

crítica, ya que promueven las virtudes de la salud pública mundial y el papel de liderazgo de la OMS. En

un editorial en el mismo número de la revista, George Plata señaló que Yach y Bettcher trabajaban para

la OMS y que su posición era similar a otras posturas optimistas tomadas por funcionarios de la OMS y

los defensores. Sin embargo, la OMS, la plata ha señalado, en realidad estaba en una mala manera: "El

papel de liderazgo de la OMS ha pasado a la otra orilla más ricos e influyentes del mundo, y la misión de

la OMS se ha dispersado entre otras agencias de la ONU." Países donantes ricos eran miles de millones

de dólares en mora, y esto dejaron las Naciones Unidas y sus organismos en el "desorden, paralizado

por las limitaciones financieras e incompetencias internas, frustrados por guerras territoriales y políticas

entre países." 9 en vista de estos -realities, Yach y de Bettcher promoción de "público global salud ",

mientras que estaban afiliados con la OMS fue, por decir lo menos, intrigante. ¿Por qué eran estos

voceros de la tan criticada y aparentemente obstaculizado la OMS tan optimista acerca de la salud

pública "global"?

LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

Los primeros años

Para entender mejor Yach y el papel de Bettcher, y el de la OMS en términos más generales, será útil

revisar la historia de la organización desde 1948 hasta 1998, ya que pasó de ser el líder indiscutible de la

salud internacional a la búsqueda de su lugar en la controvertida mundo de la salud mundial. La OMS

inició formalmente en 1948, cuando la primera Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza, ratificó

su constitución. La idea de una institución permanente para la salud internacional se puede remontar a

la organización en 1902 de la Oficina Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas, que, algunas

décadas más tarde, se convirtió en la Oficina Sanitaria Panamericana y, finalmente, la Organización

Panamericana de la Salud. 10 del Rockefeller Fundación, especialmente su División de salud

Internacional, también fue un jugador muy importante en la salud internacional en el siglo 20. 11

Dos agencias de salud internacionales con sede en Europa también fueron importantes. Una de ellas

fue la Oficina Internacional de Higiene Pública, que comenzó a funcionar en París en 1907; se concentró

en varias actividades básicas relacionadas con la administración de los acuerdos sanitarios

internacionales y el rápido intercambio de información epidemiológica. 12 La segunda agencia, la Liga de

la Salud Organización de las Naciones, comenzó su labor en 1920. 13 Esta organización estableció su

sede en Ginebra, patrocinado una serie de comisiones internacionales sobre las enfermedades, y la

inteligencia epidemiológica publicada e informes técnicos. La Sociedad de las Naciones Health

Organization estaba mal presupuestado y se enfrentó a la oposición encubierta de otras organizaciones

nacionales e internacionales, incluyendo el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos. A pesar de

estas complicaciones, lo que limitaba la eficacia de la Organización de la Salud 's, tanto la Oficina

Internacional de Higiene Pública y la Organización de la Salud sobrevivieron a través de la Segunda

Guerra Mundial y estaban presentes en el momento de la posguerra crítico cuando se definiría el futuro

de la salud internacional.

Una conferencia internacional en 1945 aprobó la creación de las Naciones Unidas y también votó a favor

de la creación de un nuevo organismo especializado en salud. Los participantes en la reunión

inicialmente formaron una comisión de personalidades, entre los que se René Sand de Bélgica, Andrija

Stampar de Yugoslavia, y Thomas Parran de los Estados Unidos. Arena y Stampar fueron ampliamente

reconocidos como campeones de la medicina social. La comisión sostuvo reuniones entre 1946 y

principios de 1948 para planificar la nueva organización internacional de salud. Representantes de la

Oficina Sanitaria Panamericana, cuyos líderes se resisten a ser absorbida por la nueva agencia, también

participaron, al igual que los líderes de nuevas instituciones como la Administración de Socorro y

Rehabilitación de las Naciones Unidas (UNRRA). En este contexto, la primera Asamblea Mundial de la

Salud se reunió en Ginebra en junio de 1948 y formalmente se creó la Organización Mundial de la Salud.

La Oficina Internacional de Higiene Pública, la Liga de la Salud Organización de las Naciones, y UNRRA

fusionaron en la nueva agencia. La Mesa-continuación Sanitaria Panamericana encabezada por Fred L.

Soper, un ex-Fundación Rockefeller fue oficial permitido conservar estatuto de autonomía como parte de

un esquema de regionalización. 14 OMS formalmente dividió el mundo en una serie de regiones-

América, el sudeste de Asia , Europa, Mediterráneo Oriental, el Pacífico occidental y África, pero que no

se apliquen plenamente esta regionalización hasta la década de 1950. Aunque un modo de pensar y de

"internacional" "intergubernamental" se impuso en los años 1940 y 1950, nombrando a la nueva

organización de la Organización Mundial de la Salud también elevó a lugares de interés mundial y

perspectiva "global".

El primer director general de la OMS, Brock Chisholm, era un psiquiatra canadiense vagamente

identificado con la tradición de la medicina social británica. Los Estados Unidos, el principal

contribuyente al presupuesto de la OMS, jugó un papel contradictorio: por un lado, se apoyó el sistema

de la ONU con sus objetivos generales en todo el mundo, pero por el otro, que era celoso de su

soberanía y mantiene el derecho de intervenir unilateralmente en las Américas en nombre de la

seguridad nacional. Otro problema para la OMS fue que su constitución tuvo que ser ratificado por los

estados-nación, un proceso lento:. En 1949, sólo 14 países habían firmado 15

Como una agencia intergubernamental, que tuvo que ser sensible al entorno político más grande. La

política de la Guerra Fría tenía una relevancia especial, con un impacto sobre las políticas y personal de

la OMS. Por lo tanto, cuando la Unión Soviética y otros países comunistas se retiraron del sistema de la

ONU y por lo tanto fuera de la OMS en 1949, los Estados Unidos y sus aliados eran fácilmente capaces

de ejercer una influencia dominante. En 1953, Chisholm completó su mandato como director general y

fue reemplazado por el brasileño Marcolino Candau. Candau, que había trabajado bajo Soper en el

control de la malaria en Brasil, se asoció primero con los programas de control de la enfermedad

"vertical" de la Fundación Rockefeller y luego con su aprobación por la Oficina Sanitaria Panamericana,

cuando Soper se trasladó a esa agencia como director. 16 Candau sería el director general de la OMS

durante más de 20 años. Desde 1949 hasta 1956, cuando la Unión Soviética volvió a la ONU y la OMS,

que estaba estrechamente aliada con los intereses estadounidenses.

En 1955, Candau se encarga de supervisar la campaña de erradicación de la malaria de la OMS,

aprobada ese año por la Asamblea Mundial de la Salud. El ambicioso objetivo de erradicación de la

malaria había sido concebido y promovido en el marco de un gran entusiasmo y optimismo sobre la

capacidad de fumigaciones generalizadas con DDT para matar mosquitos. Como Randall Packard ha

argumentado, los Estados Unidos y sus aliados creían que la erradicación global de la malaria podría

marcar el comienzo de un crecimiento económico y crear mercados extranjeros para la tecnología de los

Estados Unidos y productos manufacturados. 17 Sería conseguir apoyo para los gobiernos locales y sus

partidarios estadounidenses y ayudar a ganar "corazones y las mentes "en la lucha contra el comunismo.

Reflejo de las teorías de desarrollo vigentes en ese momento, la campaña promueve tecnologías

provenientes del exterior y no hizo ningún intento de contar con la participación de las poblaciones

locales en la planificación o implementación. Este modelo de asistencia para el desarrollo encaja

claramente en los esfuerzos de Estados Unidos de la Guerra Fría a favor de la modernización con la

reforma social limitada. 18

Con el regreso de la Unión Soviética y otros países comunistas en 1956, el equilibrio político en la

Asamblea Mundial de la Salud se movió y Candau acomoda el equilibrio cambiante de poder. Durante la

década de 1960, la erradicación de la malaria se enfrenten a graves dificultades en el campo; en última

instancia, sería sufrir fracasos colosales y embarazosas. En 1969, la Asamblea Mundial de la Salud,

declarando que no era posible erradicar la malaria en muchas partes del mundo, comenzó un lento

proceso de reversión, volviendo una vez más a un programa de control de la malaria más. Esta vez, sin

embargo, se produjo un nuevo giro; el conjunto de 1969 hizo hincapié en la necesidad de desarrollar

sistemas de salud rurales y para integrar el control de la malaria en los servicios generales de salud.

Cuando la Unión Soviética volvió a la OMS, su representante en la asamblea fue el viceministro

Nacionales de Salud. Argumentó que ahora era científicamente viable, socialmente deseable y

económicamente rentable para tratar de erradicar la viruela en todo el mundo. 19 La Unión Soviética

quería dejar su huella en la salud mundial, y Candau, reconociendo el cambio en el equilibrio de poder,

estaba dispuesto a cooperar. La Unión Soviética y Cuba acordaron proporcionar 25 millones y 2

millones de dosis de vacuna liofilizada, respectivamente; en 1959, la Asamblea Mundial de la Salud se

comprometió a un programa de erradicación mundial de la viruela. En la década de 1960, los inyectores

de chorro de mejoras técnicas y con espiga-agujas realizan el proceso de vacunación mucho más

barato, más fácil y más eficaz. El interés de Estados Unidos en erradicación de la viruela aumentó

drásticamente; en 1965, Lyndon Johnson dio instrucciones a la delegación estadounidense en la

Asamblea Mundial de la Salud para prometer apoyo estadounidense a un programa internacional para la

erradicación de la viruela de la tierra. 20 En ese momento, a pesar de una década de progreso notable,

la enfermedad sigue siendo endémica en más de 30 países. En 1967, ahora con el apoyo de los

jugadores más poderosos del mundo, que puso en marcha el programa de erradicación de la viruela se

intensificó. Este programa, un esfuerzo internacional dirigido por el estadounidense Donald A.

Henderson, en última instancia sería increíblemente exitosa. 21

La promesa y peligros de la atención primaria de salud, 1973-1993

Dentro de la OMS, siempre ha habido tensiones entre los enfoques sociales y económicos para la salud

de la población y la tecnología o los enfoques centrados en la enfermedad. Estos enfoques no son

necesariamente incompatibles, aunque han sido a menudo en desacuerdo. El énfasis en uno o los otros

aumenta y disminuye con el tiempo, dependiendo del mayor saldo de poder, los intereses cambiantes de

los jugadores internacionales, los compromisos intelectuales e ideológicos de los individuos clave, y la

forma en que todos estos factores interactúan con la formulación de políticas de salud proceso.

Durante los años 1960 y 1970, los cambios en la OMS fueron significativamente influenciado por un

contexto político marcado por la aparición de las naciones africanas descolonizados, la propagación de

los movimientos nacionalistas y socialistas, y las nuevas teorías del desarrollo que hizo hincapié en el

crecimiento socioeconómico a largo plazo más que a corto plazo intervención tecnológica. Reuniendo

dentro de las organizaciones, como el Movimiento de Países No Alineados, los países en desarrollo

crearon la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo (UNCTAD), en el que

defendieron vigorosamente para los términos comerciales más justas y una financiación más generosa

de desarrollo. 22 En Washington, DC, la política más liberales conseguido el conservadurismo de la

década de 1950, con el movimiento de los derechos civiles y otros movimientos sociales obligan a

cambios en las prioridades nacionales.

Este entorno político cambiante se refleja en cambios dentro de la OMS correspondiente. En la década

de 1960, la OMS reconoció que una infraestructura de salud fortalecida era requisito previo para el éxito

de los programas de control de la malaria, especialmente en África. En 1968, Candau pidió un plan

integral e integrado de servicios de atención curativa y preventiva. Un representante soviético pidió un

estudio de la organización de métodos para promover el desarrollo de los servicios básicos de salud. 23

En enero de 1971, la Junta Directiva de la Asamblea Mundial de la Salud acordó llevar a cabo este

estudio, y sus resultados se presentaron a la asamblea en 1973. 24 Sócrates Litsios ha discutido muchos

de los pasos en la transformación del enfoque de la OMS a partir de un modelo más antiguo de los

servicios de salud a lo que se convertiría en el enfoque de "atención primaria de salud". 25 Este nuevo

modelo se basó en el pensamiento y experiencias de las organizaciones no gubernamentales y

misioneros médicos que trabajan en África, Asia y América Latina a nivel de las bases. También ganó la

prominencia de la reentrada de China en la ONU en 1973 y el gran interés en China "médicos

descalzos", que fueron reportados a ser la transformación de las condiciones de salud rurales. Estas

experiencias subrayan la urgencia de una perspectiva de "atención primaria de salud" que incluía la

formación de los trabajadores sanitarios de la comunidad y la resolución de los problemas económicos y

ambientales básicas. 26

Estos nuevos enfoques fueron encabezados por Halfdan T. Mahler, un danés, quien se desempeñó

como director general de la OMS de 1973 a 1988. Bajo la presión del delegado soviético a la junta

ejecutiva, Mahler acordó llevar a cabo una importante conferencia sobre la organización de los servicios

de salud en Alma-Ata, en la Unión Soviética. Mahler fue inicialmente reacio porque no estaba de

acuerdo con el enfoque altamente centralizado y medicalizado de la Unión Soviética a la prestación de

servicios de salud. 27 La Unión Soviética tuvo éxito en la organización de la conferencia de septiembre

de 1978, pero la conferencia en sí refleja la opinión de Mahler mucho más estrecha de lo que hizo las de

los soviéticos. La Declaración de la atención primaria de salud y la meta de "Salud para Todos en el Año

2000" que se promueve un enfoque "intersectorial" y multidimensional para la salud y el desarrollo

socioeconómico, hicieron hincapié en el uso de "tecnología apropiada", e instó a la participación activa

de la comunidad en el cuidado de la salud y educación para la salud en todos los niveles. 28

David Tejada de Rivero ha argumentado que "es lamentable que después de la impaciencia de algunos

organismos internacionales, Naciones Unidas y privadas, y su énfasis en el logro de resultados tangibles

en lugar de promover el cambio, dando lugar a importantes distorsiones del concepto original de la

atención primaria de salud. " 29 Una serie de gobiernos, organismos e individuos vieron la visión idealista

de la OMS de atención primaria de salud como" poco realista "e inalcanzable. El proceso de reducir el

idealismo de Alma-Ata a un conjunto práctico de las intervenciones técnicas que puedan desarrollarse y

meedirse más fácilmente se inició en 1979 en una pequeña conferencia en Bellagio, Italia -fuertemente

influenciado por los asistentes y políticas mantenidas Estados Unidos, y patrocinado por la Rockefeller

Fundación, con la ayuda del Banco Mundial. Entre los asistentes el presidente del Banco Mundial, el

vicepresidente de la Fundación Ford, el administrador de USAID, y el secretario ejecutivo de UNICEF. 30

La reunión de Bellagio se centro en un concepto alternativo al articulado en Alma-Ata- "la atención

primaria de salud selectiva", que se basa en la noción de intervenciones pragmáticas, de bajo costo que

tuvieron un alcance limitado y eran fáciles de controlar y evaluar. Gracias principalmente a la UNICEF,

"la atención primaria de salud selectiva" pronto fue operacionalizada bajo el acrónimo "GOBI" (vigilancia

del crecimiento para luchar contra la malnutrición (Growth) en los niños, las técnicas de rehidratación oral

(Oral) para derrotar a las enfermedades diarreicas, la lactancia materna (Breastfeeding) para proteger a

los niños, y vacunas (Immunization). 31

En la década de 1980, que había que contar con la creciente influencia del Banco Mundial. El banco

inicialmente se había formado en 1946 para ayudar en la reconstrucción de Europa y más tarde

ampliado su mandato de proporcionar préstamos, subvenciones y asistencia técnica a los países en

desarrollo. En un primer momento, se financia grandes inversiones en capital físico y la infraestructura;

en la década de 1970, sin embargo, comenzó a invertir en el control de la población, la salud y la

educación, con énfasis en el control de la población. 32 El Banco Mundial aprobó su primer préstamo

para la planificación familiar en 1970. En 1979, el Banco Mundial creó una población, salud,

Departamento de Nutrición y adoptaron una política de financiación de ambos programas de salud

independientes y componentes de salud de otros proyectos. En su Informe sobre el desarrollo mundial

1980, el Banco argumentó que tanto la malnutrición y la mala salud podrían ser contrarrestados por el

gobierno directo de la acción con la asistencia del Banco Mundial. 33 También sugirió que la mejora de

la salud y la nutrición podría acelerar el crecimiento económico, lo que proporciona un buen argumento

del gasto en el sector para el desarrollo social. A medida que el Banco comenzó a hacer préstamos

directos para los servicios de salud, que llamó para un uso más eficiente de los recursos disponibles y

examinó las funciones de los sectores público y privado en la financiación de la asistencia sanitaria. El

Banco favoreció el libre mercado y un papel menos importante para los gobiernos nacionales. 34 En el

contexto de endeudamiento generalizado por los países en desarrollo y los recursos cada vez más

escasos para los gastos de salud, la promoción del Banco Mundial de las medidas de "ajuste estructural"

en el momento en que el VIH / SIDA epidemia erupción generó críticas enojado, pero también subrayó

nueva influencia del Banco.

En contraste con el aumento de la autoridad del Banco Mundial, en la década de 1980 el prestigio de la

OMS empezaba a disminuir. Una señal de problemas fue el voto de 1982 por la Asamblea Mundial de la

Salud que decidió congelar el presupuesto de la OMS. 35 Esto fue seguido por la decisión de 1985 por

los Estados Unidos a pagar sólo el 20% de su cuota a todas las agencias de la ONU y de retener su

contribución a la OMS del presupuesto ordinario, en parte, como una protesta en contra del "Programa

de medicamentos esenciales" de la OMS, al cual se opuso Estados Unidos basada en los requerimientos

de las compañías farmacéuticas. 36 Estos hechos se produjeron en medio de crecientes tensiones entre

la OMS y el UNICEF y otros organismos y la controversia en contra de "la atención primaria de salud

selectiva" y a favor del “Cuidado integral”. Como parte de un debate público rencoroso llevado a cabo en

las páginas de Ciencias Sociales y Medicina en 1988, Kenneth Newell, un funcionario de alto rango de la

OMS y un arquitecto de atención primaria integral de salud, llamó a "la atención primaria de salud

selectiva" una amenaza. [que] puede ser pensado como una contra-revolución. " 37 En 1988, la

tenencia de 15 años de Mahler como director general de la OMS llegó a su fin. Inesperadamente,

Hiroshi Nakajima, un investigador japonés que había sido director de la Oficina Regional de la OMS del

Pacífico Occidental en Manila, fue elegido nuevo director general. 38

Crisis de la OMS, 1988-1998

El primer ciudadano de Japón en ser elegido para dirigir un organismo de la ONU, Nakajima se convirtió

rápidamente en el director general más controvertido en la historia de la OMS. Su nombramiento no

había sido apoyado por los Estados Unidos o por varios países de Europa y Latinoamérica, y su

desempeño en el cargo hizo poco para disipar las dudas. Nakajima trató de poner en marcha varias

iniciativas sobre el tabaco, la vigilancia mundial de las enfermedades importantes, y las asociaciones

público-privadas pero tuvo fuertes críticas que persistieron y que planteó preguntas acerca de su estilo

autocrático y la mala gestión, su incapacidad para comunicarse efectivamente y, lo peor de todo, el

amiguismo y la corrupción.

Otro síntoma de los problemas de la OMS en la década de 1980 fue el crecimiento de la financiación

"extrapresupuestaria". Como se señaló Gill Walt de la Escuela de Londres de Higiene y Medicina

Tropical, hubo un cambio fundamental de la dependencia en el "presupuesto ordinario" de la OMS

predominante a partir de las contribuciones de los Estados miembros sobre la base del tamaño de la

población y el producto a nacional hacia un aumento en gran medida de la dependencia de la

financiación extrapresupuestaria procedente de donaciones de organismos multilaterales o naciones

"donantes". 39 por el período 1986-1987, los fondos extrapresupuestarios de $ 437 millones habían casi

alcanzaron al presupuesto ordinario de $ 543 millones. A principios de la década de 1990, la

financiación extrapresupuestaria había superado el presupuesto ordinario por $ 21 millones, aportando el

54% del presupuesto total de la OMS. Los enormes problemas para la organización seguidos desde este

cambio presupuestario. Prioridades y políticas estaban siendo ostensiblemente fijadas por la Asamblea

Mundial de la Salud, que se compone de todos los países miembros. El conjunto, sin embargo, ahora

dominado numéricamente por los países pobres y en desarrollo, tenía autoridad sólo sobre el

presupuesto ordinario, congelado desde principios de 1980. Las naciones donantes ricas y los

organismos multilaterales como el Banco Mundial en gran medida podrían decidir finalmente en el uso de

los fondos extrapresupuestarios que contribuian. Por lo tanto, crearon, en efecto, una serie de

programas "verticales" más o menos independientes del resto de programas de la OMS y de la

estructura de toma de decisiones. El dilema para la organización fue que, aunque los fondos

extrapresupuestarios añaden al presupuesto general, ellos causaban dificultades de coordinación y

continuidad, aumentando imprevisibilidad en las finanzas, y una gran cantidad de dependencia con la

satisfacción de los donantes particulares," como explica Gill Walt. 40

Fiona Godlee publicó una serie de artículos en 1994 y 1995 que se basa en la crítica de Walt. 41

Concluyó con esta valoración extrema: "que la OMS se encuentra atrapado en un ciclo de declive, con

los donantes que expresan su falta de fe en la dirección central mediante la colocación de fondos fuera el

control de la gestión. Esto ha impedido la OMS desarrollar respuestas integradas a las necesidades de

los países que tenían hace largo tiempo" 41

A finales de 1980 y principios de 1990, el Banco Mundial se trasladó con confianza hacia el vacío creado

por la OMS cada vez más ineficaz. Funcionarios que no pudieron o no quieren responder a la nueva

economía política internacional estructurada en torno a los enfoques neoliberales a la economía, el

comercio y la política. 42 El Banco mantiene que los sistemas de salud existentes eran a menudo

derroche, ineficiente e ineficaz, y se argumenta a favor de una mayor dependencia de la prestación de

asistencia sanitaria en el sector privado y la reducción de la participación del sector público en la

prestación de los servicios de salud. 43

Las prácticas del Banco Mundial estaban rodeadas de controversias políticas, pero no había ninguna

duda de que, a principios de los años 1990, se había convertido en una fuerza dominante en la salud

internacional. La mayor "ventaja comparativa" del Banco reside en su capacidad de movilizar grandes

recursos financieros. En 1990, los préstamos del Banco para la salud superaron el presupuesto total de

la OMS, y para el final del año 1996, la cartera de préstamos acumulados del Banco en materia de salud,

nutrición y población había alcanzado $13.5 mil millones. Sin embargo, el Banco reconoció que,

mientras que tenía grandes fuerzas e influencias económicas, todavía no tenían una considerable

experiencia técnica en materia de salud y medicina. Esto se reflejó claramente en el Informe sobre el

desarrollo mundial ampliamente influyente del Banco, 1993: "El socio de pleno derecho con el Banco

Mundial en cada paso de la preparación del informe" Invertir en Salud” en el que se da crédito a la OMS,

44 Las circunstancias sugieren que era en beneficio para ambas partes tanto para el Banco Mundial y la

OMS el trabajar juntos.

Quien utiliza "salud global"

Este es el contexto en el que la OMS comenzó a remodelarse a sí mismo como un coordinador,

planificador estratégico, y líder de las iniciativas de “salud mundial". En enero de 1992, la Junta Directiva

de la Asamblea Mundial de la Salud decidió nombrar a un "grupo de trabajo" para que recomiende cómo

la OMS podría ser más eficaz en asuntos de sanidad internacional a la luz del "cambio global". La junta

ejecutiva pudo haber estado respondiendo, en parte al Programa de Vacunación para los niños, que se

percibe dentro de la OMS como un intento de "golpe" de UNICEF, el Banco Mundial, el Programa de

Desarrollo de las Naciones Unidas, la Fundación Rockefeller, y varios otros actores tratando de hacerse

del control del desarrollo de vacunas. 45 El informe final del grupo de trabajo de mayo, 1993, recomendó

a la OMS, que si deseaba mantener el liderazgo del sector salud, debería reacondicionar su gestión

fragmentada de los programas nacionales globales y regionales; disminuir la competencia entre los

programas ordinarios y extrapresupuestarios y sobre todo, aumentar el énfasis de la OMS en materia de

salud a nivel mundial y su papel de coordinación de la OMS en ese dominio. 46

Hasta ese momento, el término "salud global" se había utilizado esporádicamente y, fuera de la OMS,

por lo general por la gente de la izquierda política con diferentes agendas "mundiales". En 1990, GA

Gellert de la Asociación Internacional de Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear había llamado

para el análisis de la "interdependencia de la salud mundial." 47 En el mismo año, Milton y Ruth Roemer

argumentaron que mejoras adicionales en la "salud global" dependerían de la expansión del lugar de los

servicios privados de salud públicos. 48 Otra fuente importante para el término "salud global" fue el

movimiento del medio ambiente, especialmente los debates sobre la degradación mundial del medio

ambiente, el calentamiento global y sus efectos potencialmente devastadores sobre la salud humana. 49

A mediados de la década de 1990, un cuerpo considerable de literatura se produjo acerca de las

amenazas sanitarias mundiales. En los Estados Unidos, una nueva Centros para el Control y

Prevención de Enfermedades revista (CDC), Emerging Infectious Diseases, comenzó la publicación, y el

ex director de los CDC William Foege comenzó a usar la frase "amenazas mundiales contra las

enfermedades infecciosas." 50 En 1997, el Instituto de Medicina de Junta de Salud Internacional publicó

un informe, interés vital de Estados Unidos en la salud mundial:. proteger a nuestro pueblo, la mejora de

nuestra economía y la mejora de nuestros intereses internacionales 51 en 1998, de Prevención de

Enfermedades Infecciosas emergentes de los CDC: una Estrategia para el siglo 21 apareció, seguido en

2001 por el Instituto de Medicina Perspectivas en el Departamento de Vigilancia de Infecciones de

Defensa Global Emergentes y Sistema de Respuesta. 52 la mayor venta de libros y revistas de noticias

estaban llenas de historias sobre el virus del Ébola y el virus del Oeste del Nilo, del resurgimiento de la

tuberculosis, y la amenaza de bioterrorismo. 53 el mensaje era claro: había una amenaza mundial de la

enfermedad palpable.

En 1998, a la Asamblea Mundial de la Salud llegó fuera de las filas de la OMS, un nuevo líder capaz de

restaurar la credibilidad de la organización y dotarla de una nueva visión: Gro Harlem Brundtland, ex

primera ministra de Noruega y una médico y profesional de salud pública. Brundtland aporta experiencia

formidable para la tarea. En la década de 1980, que había sido presidente de la Comisión Mundial de

las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo y produjo el "Informe Brundtland", lo que

llevó a la Cumbre de la Tierra de 1992. Ella estaba familiarizada con el pensamiento global del

movimiento ambiental y tenía una amplia y clara comprensión de los vínculos entre la salud, el medio

ambiente, y el desarrollo. 54

Brundtland fue determinante para posicionar la OMS como un actor importante en la escena mundial, fué

más allá de los ministerios de salud, y ganó un asiento en la mesa donde se tomaban las decisiones. 55

Ella quería remodelar la OMS como un "departamento de consecuencia" 55 capaz de supervisar e influir

en otros actores en la escena global. Se creó una Comisión sobre Macroeconomía y Salud, presidida

por el economista Jeffrey Sachs, de la Universidad de Harvard, y entre ellos los ex ministros de finanzas

y los funcionarios del Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organización Mundial de

Comercio y el Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas, así como del público líderes de la salud.

La comisión emitió un informe en diciembre de 2001, que argumentó que la mejora de la salud en los

países en desarrollo era esencial para su desarrollo económico. 56 El informe identifica una serie de

prioridades de enfermedades que requieren una intervención focalizada.

Brundtland también comenzó a fortalecer situación financiera de la OMS, en gran parte por la

organización de "asociaciones globales" y "fondos globales" para reunir a las "partes interesadas"

donantes -PRIVADOS, gobiernos y agencias-a bilaterales y multilaterales a concentrarse en objetivos

específicos (por ejemplo, lograr la regresión la malaria en 1998, la Alianza Mundial para Vacunas e

Inmunización en el 1999, y para detener la TB en 2001). Estos fueron los programas semiautónomos

con lo que la financiación fuera sustancial, a menudo en forma de "asociaciones público-privadas." 57 Un

actor muy importante en estas asociaciones fue la Fundación Bill y Melinda Gates, que ha comprometido

más de $ 1.7 millones de dólares entre 1998 y 2000 a una programa internacional para prevenir o

eliminar las enfermedades en los países más pobres del mundo, principalmente a través de las vacunas

y programas de vacunación. 58 al cabo de unos años, se había creado alrededor de 70 "asociaciones de

salud global".

La tenencia de Brundtland como director general no era sin mancha ni libre de críticas. Algunas de las

iniciativas acreditados a su administración en realidad se había iniciado bajo Nakajima (por ejemplo, el

Convenio Marco para el Control del Tabaco), otros puede ser visto hoy con cierto escepticismo (la

Comisión sobre Macroeconomía y Salud, hacer retroceder el paludismo), y todavía otros posiblemente

no recibieron suficiente atención por parte de su administración (atención primaria de salud, el VIH /

SIDA, salud y derechos humanos y del niño). No obstante, pocos pondrían en duda la afirmación de que

Brundtland tuvo éxito en el logro de su objetivo principal, que era cambiar la posición de la OMS como un

colaborador fiable y altamente visible para el campo en rápida evolución de la salud mundial.

CONCLUSIÓN

Ahora podemos volver brevemente a las preguntas implícitas en el principio de este artículo: ¿cómo una

perspectiva histórica nos ayuda a comprender la emergencia de la terminología de "salud global" y qué

papel juega la OMS como un agente en su desarrollo? Las respuestas básicas se derivan del hecho de

que la OMS en diversos momentos de su historia, alternativamente, llevado, reflejado, trató de

acomodarse a los cambios más amplios y desafíos en el mundo siempre cambiante de la salud

internacional. En los años 1950 y 1960, cuando los cambios en la biología, economía y política de gran

potencia transformado las relaciones exteriores y la salud pública, que se trasladó desde un estrecho

énfasis en la erradicación de la malaria a un interés más amplio en el desarrollo de los servicios de salud

y la concentración emergente en la erradicación de la viruela. En los años 1970 y 1980, que desarrolló el

concepto de atención primaria de salud, pero luego se volvió celoso de la defensa a la promoción

selectiva pragmática de la atención primaria como cambios complejos alcanzaron la dinámica intra e

inter-organizacionales y alteraron el orden económico y político internacional. En la década de 1990, que

trató de utilizar el liderazgo de una nueva preocupación con la "salud global" como una estrategia de

organización que prometió la supervivencia y, de hecho, la renovación.

Pero así como la OMD no inventó las agendas de erradicaciones o de atención primaria, tampoco

invento "salud global"; otras fuerzas más grandes, fueron los responsables. La OMS sin duda ayudó a

promover el interés en la salud mundial y ha contribuido de manera significativa a la difusión de nuevos

conceptos y un nuevo vocabulario. En ese proceso, se espera adquirir, como Yach y Bettcher sugirieron

en 1998, un papel de liderazgo y una coordinación restaurada. Si el reposicionamiento organizacional de

la OMS servirá para restablecerla como el administrador incuestionable de la salud de la población

mundial, y cómo esta misión se efectuará en la práctica, siguen siendo preguntas abiertas en este

momento.

Referencias (Ver texto original)