SALUD ÓSEA DEL NIÑO, FISIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Dra Cristina TauMédico PediatraMetabolismo Cálcico y Óseocristinatau1@yahoo.com.ar

CARTILAGO DE CRECIMIENTO

ET AL, 2011

ACCIÓN ESQUELÉTICAEsencial para el crecimiento óseo y mineralización

Gilsanz, Primer, 5º Edición,

NIÑONORMAL

MASAÓSEA

Soyka, L. A. et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3951-3963

Ganacia de Masa Ósea durante la Adolescencia

Datos longitudinales de niñas sanas demuestran que la ganancia de masa ósea es más pronunciada entre 11–14 años y cae significativamente después de los 16 años y/o 2 años después de la menarca

Alonso et al, An Pediatr (Barc) 2010

EN EL NIÑO SANO LA INCIDENCIA DE FRACTURAS RADIO DISTAL COINCIDE CON EL BROTE PUBERAL:

NIÑAS: 10 A 12 AÑOS

VARONES: 12 A 14 AÑOS

AUMENTO DE POROSIDAD QUE PREDISPONE A LA FRACTURA

LA POROSIDAD ES TRANSITORIA, EN LA PUBERTAD TARDÍA ESTA POROSIDAD DISMINUYE Y EL HUESO CORTICAL

AUMENTA

NIÑO NORMAL, NIVEL ÓPTIMO DE MASA ÓSEA

La remodelación del tejido óseo es máxima durante la infancia y adolescencia (100% por año), y relativamente baja en adultos (2-4% por año)

BAXTER-JONES et al -2011

GANANCIA EN CONTENIDO MINERAL ÓSEO, 228 NIÑOS DE 8 A 15 AÑOS (113♂, 115♀)

CUERPO ENTERO COLUMNA LUMBAR CADERA

♂

♀

CUERPO ENTERO: PICO DE BMC 7 AÑOS DEL PVC, EDAD 18.8 Y 20.5 AÑOS)COLUMNA Y CADERA: PICO DE BMC 5 AÑOS DEL PVC 16.8 Y 18.5 AÑOS

11.8 años

13.5 años

MacKelvie, Br J Sport Med 2002

Ganacia de Masa Ósea durante la Adolescencia

. Los picos (conectados con la edad por líneas punteadas) para velocidad de talla, velocidad de BMC, GH, y IGF-I muestran el promedio de edad/estadio deTanner. En los niños los picos de velocidad de estatura y de BMC ocurren 1.5 años mas tarde que las niñas (13.4 años (Tanner stage 3) y 14.0 años (Tanner stage 4) respectivamente). La relación entre los picos de talla y BMC, y los picos de GH e IGF-I son similares para niñas y niños.

ILICH et al. 2000

Calcio del cuerpo entero medido por DXA durante 1 año en 364 niñas adolescentes progresando de estadío Tanner 2 a 3.

ILICH 2000

2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES PARA PREVENIR LA OSTEOPOROSIS

•DESARROLLO MÁXIMO DE LA MASA ÓSEA DURANTE EL PERÍODO DE CRECIMIENTO

•REDUCIR LA PÉRDIDA DURANTE LA EDAD ADULTA

-NUTRICIÓN ADECUADA, PROVEER LOS MATERIALES ADECUADOS AL ESQUELETO

-EJERCICIOS REGULARES PARA CONSTRUIR Y RETENER EL MINERAL DEL HUESO

-MANTENER LA SUFICIENCIA HORMONAL PARA UTILIZAR EL CALCIO.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADQUISICIÓN DE MASA ÓSEA

GenéticaACTIVIDAD FÍSICA, FUERZA MECÁNICASexo

SISTEMA HORMONAL Nutrición

Factores de Riesgo

PICO DE MASA ÓSEA

CALCIO

VITAMINA D

Contribuyen al desarrollo de la masa ósea en el niño sano como en el niño crónicamente enfermo

Baja ingesta de calcio con la dieta

Bajos niveles de vitamin D

Contribuyen al desarrollo de baja masa ósea en el niño sano como en el niño crónicamente enfermo

NIÑO NORMAL, NIVEL ÓPTIMO DE MASA ÓSEA

El calcio juega un importante rol en la adquisición del pico de masa ósea. Productos lácteos

La ingesta de Calcio debe exceder 1 gramo por día durante la niñez para evitar la disminución de masa ósea.

INGESTA INADECUADA DE

CALCIO

ADECUADA INGESTA DE

CALCIO

ILICH 2000

EFECTO DE CALCIO DE LA DIETA SOBRE LA MASA ÓSEA

(Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intake and poor bone health)

50 NIÑOS SANOS, 3 a 10 años

escasa ingesta de lácteos

20 ♂ EDAD: 6.4±2.3 años

30 ♀ EDAD: 5.9±3.0 añosTestigos: 200 niños con buena ingesta de lácteos

BLACK et AL, AJCN 2002

Escasa ingesta de lácteos 443 ± 230 mg de CALCIO/DÍA

Intolerancia 40%

Feo gusto 42%

Estilo de vida 18%

BLACK et AL, AJCN 2002 BL2

DXA

-CMO ESQUELETO TOTAL

-FÉMUR

-COLUMNA LUMBAR

-RADIO

BLACK et AL, AJCN 2002

Niños con escasa ingesta de lácteos:

MENOR TALLA

ESQUELETO MÁS PEQUEÑO

MENOR CMO EN ESQUELETO TOTAL

MENOR Z-SCORES DE DMO EN FÉMUR, COLUMNA LUMBAR Y RADIO

BLACK et AL, AJCN 2002

Escasa ingesta de lácteos

12 NIÑOS (24%) TUVIERON FRACTURAS

BLACK et AL, AJCN 2002

BLACK 2002

Los niños que no ingieren lácteos tienen baja ingesta de Calcio y pobre salud ósea

p≺0.005 p≺0.006

Comparados con 200 niños con ingesta de lácteos, estos niños tuvieron menor estatura, esqueletos pequeños y CMO bajo

Cadogan et al. 1997

82 niñas, Edad 12.2± 0.3 años. 570 ml leche descremada durante 18 mesesDXA CMO DMO CE – OC, D-Pyr- FAO- NTX- PTH- Estradiol- IGF I.

LA NGESTA DE LÁCTEOS INCREMENTA LA ADQUISICIÓN MINERAL ÓSEA

EFECTO DE SUPLEMENTO DE CALCIO SOBRE LA MASA ÓSEA

149 NIÑAS (67 placebo)

EDAD 7.9±0.1 AÑOS

DURANTE UN AÑO INGESTA DE PRODUCTOS QUE CONTIENEN 850 MG DE CALCIO/DÍA VS PLACEBOSuplemento: Extracto Ca-Fosfato en tortas, chocolate, barras de chocolate, galletas, jugos de frutas, yogourt

BONJOUR ET AL, JCI 1997

Ca mg Caplacebo

P mg P placebo

TORTA DE CHOCOLATE

516 33 285 52

TORTA DE CARAMELO

512 41 274 46

BISCUITS 548 8 311 37

JUGOS DE FRUTAS

383 11 73 21

CHOCOLATE LÍQUIDO

530 4 277 26

BARRITAS CHOCOLATE

429 80 252 98

YOGURT 478 174 304 146

DENSITOMETRIA ÓSEA

6 SITIOS

DMO

CMO

TAMAÑO ÓSEO

BONJOUR ET AL, JCI 1997

RESULTADOS

LA GANANCIA DE MASA ÓSEA FUE MAYOR EN LAS NIÑAS SUPLEMENTADAS

EN RADIO METAFISIS Y DIAFISIS Y EN FÉMUR MAS QUE EN COLUMNA LUMBAR

BONJOUR ET AL, JCI 1997

Placebo n 55 Suplemento n 53 BONJOUR ET AL, JCI 1997

CONCLUSIONES

EFECTO POSITIVO DE SUPLEMENTO DE CALCIO SOBRE EL CRECIMIENTO ESQUELÉTICO

LOS ALIMENTOS ENRIQUECIDOS EN CALCIO AUMENTAN LA APOSICIÓN MINERAL EN NIÑAS PREPÚBERES PRINCIPALMENTE EN ESQUELETO APENDICULAR

BONJOUR ET AL, JCI 1997

EFECTO DE LA DISCONTINUACIÓN DEL SUPLEMENTO DE CALCIO

3.5 AÑOS DESPUÉS

62 suplementadas

54 placebo

EDAD 12.5 EDAD

BONJOUR ET AL, LANCET 2001

EFECTO DE LA DISCONTINUACIÓN DEL SUPLEMENTO DE CALCIO

SE CALCULARON

ESTADÍO PUBERAL

LA INGESTA DE CALCIO ESPONTÁNEA POR LA DIETA: 884 VS 901 MG/DÍA (vs placebo)

BONJOUR ET AL, LANCET 2001

BONJOUR ET AL, LANCET 2001BONJOUR ET AL, LANCET 2001

BONJOUR ET AL, LANCET 2001BONJOUR ET AL, LANCET 2001

CONCLUSIONESAUMENTO SIGNIFICATIVO EN

TODOS LOS SITIOS EXCEPTO EN RADIO DISTAL

EL SUPLEMENTO PREVIO DE CALCIO EN LOS ALIMENTOS, PUEDE MODIFICAR LA TRAYECTORIA DEL CRECIMIENTO DE LA MASA ÓSEA

BONJOUR ET AL, LANCET 2001

EFECTO DE SUPLEMENTO DE CALCIO SOBRE LA MASA ÓSEA

Factores de riesgo de Osteoporosis

Edad Tardía de la Menarca

Baja Ingesta de Lácteos

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

EFECTO DE SUPLEMENTO DE CALCIO SOBRE LA MASA ÓSEA

(Interaction between calcium intake and menarcheal age on bone mass gain: an eight-year follow-up study from prepuberty to postmenarche)

144 NIÑAS PREPÚBERES

INGESTA DE SUPLEMENTO DE CALCIO CON COMIDAS: 850 mg/día

DE 7.9 A 8.9 AÑOS

COMPARADAS CON GRUPO PLACEBO

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

DENSITOMETRIA ÓSEA

6 SITIOS aDMO, CMO Y ÁREARADIO: DISTAL Y DIÁFISIS

FEMUR: CUELLO, TROCÁNTER Y DIÁFISIS

COLUMNA LUMBAR

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

RESULTADOS

La ganancia de aDMO en los 6 sitios fue significativamente mayor en las niñas suplementadas

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

122 niñas fueron controladas posteriormente

Edad de Menarca

Se realizaron Densitometrías a la edad de 16.4 años de edad

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

EDAD DE MENARCA

p<0.04

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

CONCLUSIONES

LA INGESTA DE CALCIO EN PREPÚBERES INFLUENCIA LA EDAD DE LA MENARCA

SE PRODUCE GANANCIA DE MASA ÓSEA POR LA SUPLEMENTACIÓN DE CALCIO

MENARCA TEMPRANA E INGESTA DE CALCIO INTERACTÚAN EN LA GANANCIA DE MASA ÓSEA

CHEVALLEY et AL, JCEM 2005CHEVALLEY et AL, JCEM 2005

Matkovic et al Am J Clin Nutr 1979 32: 540-549. La ingesta de Ca es un importante determinante de la masa ósea en adultos jóvenes

♀BAJA INGESTA n 555ALTA INGESTA n 461

♂ ALTA INGESTA n 453BAJA INGESTA n 428

BAJA INGESTA < 500 mg/dALTA INGESTA ∼1000 mg/d

Matkovic Am J Clin Nutr 1979 32: 540-549 RIESGO DE FRACTURAS

Matkovic et al Am J Clin Nutr 1979 32: 540-549

RECOMENDACIONES DE INGESTA DE CALCIO, mg/día

EDAD, años INGESTA ADECUADA

EDAD, años RECOMENDACIONES DE NIH

0-0.5 210 0-0.5 400

0.5-1.0 270 0.5-1.0 600

1-3 500 1-5 800

4-8 800 6-10 800-1200

9-13 1300 11-18 1200-1500

14-18 1300

CONTENIDO APROXIMADO DE CALCIO DE ALGUNOS ALIMENTOS

Calcio(mg)

Leche 240 ml 300 Porotos 110 g 113Brocoli 70 g 35Queso Gruyere 42 g 300Yogourt descrem 240 g 300-415Espinaca 90 g 120Jugo de fruta fortif. 240 ml 300Naranja 240 g 50Sardinas,salmòn 240 g 50

American Academy of Pediatrics; Pediatrics 1999; 104:1152-1157

EFECTO DE COMPONENTES DE LA DIETA SOBRE LA ABSORCIÒN INTESTINAL DE CALCIO

Disminuyen Aumentan No efecto

Fibras Lactosa PectinaFitatos Vitamin D ProteinasCelulosa Acido ascòrbicoAcidos UrònicosOxalato

GREER ET AL PEDIATRICS 2006

PORCENTAJE DE NIÑOS QUE LOGRAN ADECUADAINGESTA DE CALCIO

Hombres y Mujeres

Hombres

Mujeres

Rizzoli et al. 2010

Bajo aporte proteico es deletéreo sobre la masa ósea, disminución de producción de IGFI que estimula proliferación y diferenciación de condrocitosen el cartílago de crecimiento, y efecto directo sobre osteoblastos, estimula laproducción renal de 1,25(OH)D2 y aumenta la RTP en forma directa

PROTEINAS

Chevalley et al. 2008

232 ♂ prepúberes Edad 7.4±0.4 años. Actividad Física, Ingesta de Ca y ProteínasCMO por DXA en radio, fémur y columnaProteinas 1.78 g/día, carnes, pescado, huevos

Elevada ingesta de Proteinas aumenta el impacto de la actividad física sobre el CMO

Alexy et al. 2005

229 niños y adolescentes, Edad 6 a 18 años. Cálculo de ingesta sobre tres díaspor año durante 4 años

Prolongada ingesta de Proteinas asociada a remodelación ósea en radio proximal

BEBIDAS SODAS

-OBESIDAD-OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS-CARIES DENTALES

DISMINUCIÓN DE INGESTA DE LÁCTEOS

NUTRIENTES DE LA LECHE: 72% DE CALCIO,32% DE FÓSFORO, 26% DE RIBOFLAVINA, 22% DE VITAMINA B12, 19% DE PROTEINAS, 15% DE VITAMINA A.

DUBAI, 275 ADOLESCENTES ♀ 10-22 AÑOS, PROMEDIO 16.2 AÑOS

CUESTIONARIO

BEBIDAS SODAS prevalencia 81.8%

47% trataron de evitar Sodas

Concentraciones de Na en sangre disminuídasAumento de riesgo de hipercalciuria e hiperfosfaturia

No hallaron diferencias de BMI ni en niveles de calcemia

Mahmood et al. 2008

VITAMINA D y MASA ÓSEA

SHROFF ET AL, PEDIATR NEPHROL 2010

EL PRINCIPAL EFECTO DE LA 1,25-DIHIDROXI-VITAMINA DES LA ABSORCIÓN DE CALCIO Y FÓSFORO EN EL INTESTINO

ABSORCIÓN DE ABSORCIÓN DECALCIO: FÓSFORO:

-DUODENO -YEYUNO-COLON -DUODENO-YEYUNO-ILEO

La 1,25-hidroxi Vitamina D y su Receptor son esenciales para la Absorción de calcio, el crecimiento longitudinal del hueso, la actividad osteoblástica y osteoclástica

VITAMINA D y MASA ÓSEA

106 NIÑAS PREPÚBERES

EDAD 7.9±0.1 AÑOS (RANGO 7-9)

1º AÑO DE VIDA:

91: SUPLEMENTO DE VITAMINA D 400 UI

12 MESES (RANGO 2-48 MESES)

15: SIN SUPLEMENTO DE VITAMINA D

(FALTA DE PRESCRIPCIÓN (n=7), NO TOLERARON EL GUSTO (n=5), ELECCIÓN DE LOS PADRES (n=3)

ZAMORA ET JCEM 1999

DENSITOMETRIA ÓSEA

(DEXA HOLOGIC)

6 SITIOS aDMO, ÁREA y CMO RADIO DISTAL, DIÁFISIS

FEMUR, CUELLO, TROCÁNTER Y DIÁFISIS

COLUMNA LUMBAR

ZAMORA ET JCEM 1999

La suplementación de Vitamina D durante la infancia se asociaría a aumento de CMO y DMO en sitios específicos del esqueleto en niñas prepúberes

Zamora et al, JCEM 1999

VITAMINA D PRINCIPAL

DETERMINANTE DE MASA ÓSEA EN EDAD ESCOLAR

195 niños 7 a 19 años Finlandia

(120♀ 75♂)edad, estadio

puberal, peso, talla, ingesta de calcio(1500mg)

y vitamina D (9-10 ug/d)

25OHD, BMD

70%: 25OHD<20 ng/ml

PEKKINEN et al. 2012

El mayor riesgo para lactantes y niños es la deficiencia materna

160 Madres34 semanas de gestación

25OHD

<11 ng/ml 18% n 28

11-20 ng/ml 31% n 49

>20 ng/ml 52%J

JAVAID ET AL. Lancet 2006

LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D DE LA MADRE PREDICE LA MASA ÓSEA DEL NIÑO

Hijos 9 años de edad

CMO, DMO Esqueleto total y Columna Lumbar

JAVAID ET AL. Lancet 2006

JAVAID ET AL. Lancet 200625OHD materna al final del embarazo,ng/ml

La deficiencia de Vitamina D al final del embarazo estaba asociada a menor masa ósea en los hijos

¿QUE NIVELES DE 25OHD SON

NECESARIOS PARA

UNA ADECUADA SALUD ÓSEA?

Vitamin D and bone mineral density status of healthy schoolchildren in northen Indian, 5137 10-18 años, 35.7% → 25OHD < 9 ng/ml

MARWAHA et al. Am J Clin Nutr 2005

VITAMINA D EN NIÑOS DE TEHERÁN313 niños (192 F, 121 M), edad: 8-18 años

Razzaghy –Azar et al, Annals Human Biology 2010

12-15 ng/ml

20 ng/ml

30 ng/ml

25-hidroxi Vitamina D

Valor normal: 20-50 ng/mlInsuficiencia: 15-20 ng/ml

Deficiencia: <15 ng/ml

25-hidroxi Vitamina D

Valor normal: 33-100 ng/mlInsuficiencia: 20-32 ng/ml

Deficiencia: <20 ng/ml

Grant et Al. Altern Med Rev 2005

Recomendación de Vitamina D:

1963 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: 400 UI/día

=1 cucharada de 15 ml de Aceite de Hígado de bacalao

Recomendación de Vitamina D:

1997- 2003 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

200 UI/día

para mantener niveles de 25OHD > 11 ng/ml

Gartner LM et al. Pediatrics 2003

Recomendación de Vitamina D:

2011 INSTITUTO DE MEDICINA

400 UI/día: 0-12 meses(=1 cucharada de 15 ml de Aceite de Hígado de bacalao)

600 UI/día: 1-18 años

Necesidades diarias de Vitamin D:

-200 UI/día niños y adultos <50años

-400-600 UI/día entre 51 y 70 años

-1000-1500 UI/día geriátricos

-1000 UI/día en ausencia de soly uso de pantallas solares.

Holick et al. (Workshop on Vitamin D 2006)

atún: 354 UI/ 100g

bacalao 245 y 91 UI/ 100g

trucha: 340 UI/100g

salmon salvaje 865 UI/100g

salmon de criadero 210 UI/ 100g

ES MAS ÚTIL LA VITAMINA D2 O D3?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

USHUAIA ADOLESCENTES SANOS25OHD

1 MES DESPUÉS DEL PRIMER SUPLEMENTO DE 100.000 UI EN MARZO-DOSAJE EN ABRIL

VITAMINA D3VITAMINA D225

OHD

ng/

ml

25.2 ± 7.97 ng/ml

33.3 ± 5.24 ng/ml

14.6 ± 6.37 ng/mlBasal

12.1 ± 6.12 ng/mlBasal

p<0.001p<0.001

DIAGNÓSTICO DE OSTEOPENIA EN PEDIATRÍA

● RX

● MORFOMETRIA VERTEBRAL

● DXA

● pQCT periférica

LA DENSIOMETRÍA ÓSEA ES EL MÉTODOMÁS USADO PARA MEDIR MASA ÓSEAEN NIÑOS

EXPOSICIÓN DE RADIACIÓN

-Centellografía ósea 3000 µSv-QCT axial col. Lumbar 50-60 µSv

fémur 10-20 µSv

-pQCT <1.5-4 µSv-QUS no-MRI no-Vuelo trasatlántico 80 µSv-Exposición de radiación anual USA 3000 µSvAustralia 1500 µSv-DXA col. Lumb 0.4-4 µSv

cuerpo entero 0.02-5 µSvfémur 0.15-5.4 µSv

-Rx mano y muñeca 0.17 µSv-Rx tórax 12-20 µSv

DENSITOMETRÍA ÓSEA EN PEDIATRIA

INDICACIONES

CLÍNICA

-FRACTURAS RECURRENTES

-OSTEOPENIA RADIOLÓGICA

-ENFERMEDADES CRÓNICAS

- MONITOREO DE TRATAMIENTO

DENSITOMETRÍA ÓSEA EN PEDIATRÍA

AREAS A EXPLORAR

• COLUMNA LUMBAR

• ESQUELETO TOTAL

• FÉMUR, RADIO

DENSITOMETRÍA ÓSEA

CMODMO= ——

AREA

Gafini 2004,, J Pediatr,144:253-7

CONCEPTOS A TENER EN CUENTA

● EN PEDIATRÍA, EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA NO DEBE ESTAR

BASADA SOLAMENTE EN LA DENSITOMETRÍA ÓSEA

● LA ATENCIÓN DEBE ESTAR DIRIGIDA A LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

● EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEBE SER RESERVADO PRINCIPALMENTE PARA LOS NIÑOS CON

OSTEOPOROSIS SINTOMÁTICA

Tau et al, Eur J Clin Nutr 2005

DMO LUMBAR EN NIÑOS CELÍACOS24 NIÑOS18 ♀

6 ♂

EDAD 4.9±4.3 años

ANTES DE DIETA:

DMO Z-SCORE:-1.36±1.20

DIETA SIN GLUTEN: 1.2 años

DMO Z-SCORE:-0.23±1.20

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2B

MD

Z S

CO

RE

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

BEFORE GFD AFTER GFDBEFORE GFD AFTER GFD

Tau et al, Eur J Clin Nutr 2005

< 4 años > 4 años>

Albuquerque Taveira et al 2007

Densidad Mineral Ósea Lumbar (Z-score) en Niños con Colestasis Hepática(n 13, Edad 7.2± 4.8 años)

Relación con menores niveles deIGF-I

Enfermedad Hepática Crónica

Z-BMD

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

Pre Trasplante

DMO LumbarZ-Score

76% < -147% < -2

25(OH)D and Z-Score BMDbefore LT

0 10 20 30 40 50 60-7.5

-5.0

-2.5

0.0

2.5

25(OH)D ng/ml

Z-Sco

re BM

D

p< 0.0001

Direct Bilirrubin-BMD

0 10 20 300.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Direct Bilirrubin

BMD

g/cm2

p< 0.0001

VITAMINA D EN LA INFANCIA

● OPTIMIZA LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE CALCIO

● ASEGURA LA CALCIFICACIÓN NORMAL DEL CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO

●MINERALIZA EL OSTEOIDE EN HUESO CORTICAL Y TRABECULAR

ADOLESCENCIA

-EVITAR BAJA INGESTA DE CALCIO (<600-800 mg/d)

-EVITAR BAJOS NIVELES DE VITAMINA D (<30 ng/ml)

16% A 54% DE LOS ADOLESCENTES TIENEN NIVELES <20 NG/MLGreer et al. J Amer Dietetic Association 2009

MUCHAS GRACIAS