Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico
Scores urgencias
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Carlos Gonzalez Andrade
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12 variables:
11 de estas se asignan valores de 0 a 4 puntos según el grado de desviación respecto al estándar de la normalidad (0)
Determina la gravedad dentro de las primeras 48hrs
Se considera una medida de la gravedad de la enfermedad del paciente
Recoge la edad y el estado de salud previo
Dos componentes
21
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Componentes de la escala APACHE II Variables fisiológicas (Código 0-4; una escala alta denota más desviación del valor normal) Temperatura Presión arterial media Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Oxigenación pH arterial Sodio en suero Potasio en suero Creatinina en suero Hematócrito Leucocitos Escala Glasgow del coma Edad (p. ej., > 75 años = 6 puntos) Enfermedad crónica Insuficiencia orgánica grave Inmunidad comprometida
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es la suma de un componente de enfermedad aguda (APS III o APACHE III Physiologic Scoring)
alteraciones neurológicas, ácido-base, y de signos vitales y pruebas de laboratorio
componente de enfermedad crónica
edad y estado de salud previo.
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Los signos vitales y pruebas de laboratorio seleccionados para ser puntuados son:
frecuencia cardiaca, tensión arterial media, temperatura, frecuencia respiratoria, PO2 (o A-aDO2 si paciente intubado con FiO2 de 0,5 o mayor) cuenta leucocitaria Creatinina diuresis nitrógeno uréico en sangre (BUN) Sodio Albúmina Bilirrubina Glucosa
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Apache III para desequilibrio acido base
Las alteraciones ácido-base son reflejadas por puntuaciones asignadas a múltiples combinaciones posibles entre valores de pH y PCO2.
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Apache III para edad y estado de salud crónico
existen rangos de puntuaciones para la edad y otras enfermedades concomitantes para evaluar la reserva biológica previa del individuo
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Las alteraciones neurológicas vienen definidas por puntuaciones asignadas a diferentes combinaciones entre los ítems de la escala del coma de Glasgow.
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La suma de todos ellos proporciona el valor de la puntuación APACHE III
proporciona el riesgo estimado de mortalidad hospitalaria en pacientes críticos individuales
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Se determina en las primeras 24 horas de ingreso en la UCI, escogiendo el peor valor de cada variable fisiológica durante ese periodo.
Las enfermedades crónicas que puntúan en el estado de salud previo son SIDA, carcinoma metastásico y neoplasia hematológica.
12 variables fisiológicas
una variable indicando la causa de admisión en la UCI
3 variables de estado de salud previo, la edad
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SAPS II
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Puntuación total SAPS II, el primer paso para el cálculo de la probabilidad individual de mortalidad hospitalaria es determinarel llamado logit de cada paciente
El logit es convertido a probabilidad de mortalidad hospitalaria con la siguiente ecuación, donde Pr indica la probabilidad, y e es la constante matemática 2,7182818 que representa la base de los logaritmos neperianos:
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SOFA ( SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESMENT SCORE )
Evalúa morbilidad Objetivo: descripción Simple, fácil de calcular Individualiza el grado de disfunción/ fracaso de cada
órgano obtenido diariamente
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Valoración de disfunción orgánica se basa en :
No debe verse como un fenómeno “todo o nada”Ya que existen grados de gravedad entre ambos extremos.
Tenerse en cuenta la evolución en el tiempo. La disfunción/fracaso orgánico es un proceso dinámico y el grado de disfunción puede variar con el tiempo.
La descripción de la disfunción/fracaso orgánico debe basarse en variables simples, específicas del órgano en cuestión y rutinariamente disponibles. deben derivar de datos de laboratorio clínicos independientes que midan disfunción de procesos fisiológicos.
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LOGISTIC ORGAN DYSFUNCTION SYSTEM (LODS)
Método objetivo de valoración de la disfunción orgánica en los pacientes ingresados en la UCI durante el primer día de estancia. Identifica tres niveles de disfunción para 6 sistemas orgánicos:
Neurológico Cardiovascular renal Pulmonar hematológico hepático.
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LOGISTIC ORGAN DYSFUNCTION SYSTEM (LODS)
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Para calcular la puntuación LODS cada sistema orgánico solamente recibe puntos por la variable que tiene la mayor puntuación
sistema de puntuación global que permite cuantificar la disfunción orgánica basada en criterios
objetivos de gravedad y además es un modelo basado en una ecuación de regresión logística que puede
utilizarse para traducir la puntuación obtenida en probabilidad de muerte
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Es un sistema de puntuación que describe la disfunción orgánica utilizando variables fisiológicas objetivas
Cumple dos objetivos:
Se centra en la alteración de diferentes procesos fisiológicos, más que en las intervenciones o soportes artificiales aplicados
Disminuye la posibilidad de que el síndrome sea aplicado de forma diferente en función de lasdistintas prácticas aplicadas en cada centro
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El incremento de la puntuación se correlaciona con la mortalidad en la UCI
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Pancreatitis
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Criterios de Ranson
Descrito en los 70 por JH RansonSistema de la valoración de la Gravedad de la pancreatitis aguda Incluye 5 variables medidas al ingreso (valoran la resp. Inflamatoria aguda)
6 criterios adicionales medidos las primeras 48 hrs de observación (Determinan el efec. Sistémico de enzimas y toxinas circulantes)
Predicción de mortalidad
0-2 puntos: 2% 3-4 puntos: 15%5-6 puntos: 40%
6-7 puntos: 100%
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Criterios de Ranson
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Inconvenientes de los criterios de Ranson
• Hay que esperar 48 hrs para establecer una completa valoración
• Demasiados pacientes se encuentran en el grupo intermedio con una mortalidad del 10 % al 20 %, precisándose una mejor discriminación o estratificación del riesgo
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Criterios de Ranson de Valoración de la Gravedad de la Pancreatitis aguda según
etiología
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Criterios modificados de Glasgow para la valoración la gravedad de la pancreatitis aguda
Fueron desarrollados basándose en un Gpo. De Px con pancreatitis aguda de origen litiasico
Ventajas: Son de mayor sencillez que los de Ranson
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Clasificación de Balthazar
Valoración Morfológica de la pancreatitis aguda
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Actualmente se utiliza el grado de porcentaje de necrosis glandular ( < de 50 unidades Hounsfield, siendo lo normal entre 50-150 ) segun TAC Helicoidal dinámica con bolo rápido de contraste IV, con técnica de mantenimiento de la respiración y cortes de 5 mm.
Necrosis en el 30%
Necrosis entre 30 y 50%
Necrosis mayor del 50%
Esto mas los grados de Balthazar ha sido denominado Índice de Severidad Tomográfica, lo cual tendria el potencial de predecir el indice de complicaciones infecciosas y la mortalidad.
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Índices de Gravedad de la TAC
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Máximo total del índice 10 puntos
Indice de severidad
Morbilidad % Mortalidad %
< 3 8 3
4-6 35 6
7-10 92 17