Segunda parte Tratamiento

Sesión del 11 de noviembre de 1949

Presidente : DR. J. DE MORAGAS-GALLISÁ

LA OCLUSIÓN CONGÉNITA DE LAS VÍAS DIGESTIVAS (*)

por el

DR. L. GUBERN-SALISACHS

Jefe del Servicio de Traumatología, Ortopedia y Cirugía Infantildel Instituto Corachán

De la Sección de Cirugía infantil de la Cátedra de Pediatría(Prof. Dr. R. Ramos-Fernández)

Segunda parte

Tratamiento

EL esquema del tratamiento del íleo en general, tal como quisimos ex-

ponerlo en I Congreso Nacional de Cirugía, es el siguiente : contamoscon una terapéutica médica o incruenta y otra quirúrgica o cruenta. Laterapéutica incruenta es denominada por nosotros medicina paraquirárgi-ca. Debe aplicarse siempre. En cambio, la terapéutica quirúrgica sólo esoperante en determinado número de casos. Cuanto más urgente sea estaúltima, más imperdonable es practicar la intervención sin haber iniciado laoportuna medicación paraquirórgica, especialmente la colocación de lasonda en el duodeno y, a ser posible, en las primeras porciones del yeyuno.

MEDICINA PARAQUIRIÍRGICA

La medicina paraquirúrgica en el íleo consiste fundamentalmente: a) la aspiración intestinal y la oxigenoterapia, que disminuyen la

distensión del intestino; b) la antibioterapia, que inhibe la virulenciade los gérmenes ; c) la terapéutica hemática y medidas complementa-rias, que restablecen el equilibrio hidríco, salino, proteico y vitamínicoperturbado.

() La primera parte de este trabajo, bajo el subtitulo de c(Fisiopatología yEstudio Clínico», fué publicada en este BOLETÍN DE LA SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA>vol. XV, núm. 57, enero-marzo de 1954.

150 BOLETÍN DE LA SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA

ASPIRACIÓN INTESTINAL. — La práctica correcta de la misma re-quiere un trabajo de equipo en el cual el radiólogo desempeña un des-tacado papel. Contando con medios y experiencia adecuados, es po-sible, casi siempre, colocar la sonda en el duodeno a los pocos minutosde haberlo intentado. Ello lo hemos conseguido en lactantes de dosa tres meses, que han sido intervenidos de bernia estrangulada con lasonda ya colocada en el duodeno, e incluso en recién nacidos, en loscuales, empero, la aspiración requiere más tiempo, ya que primerohay que pasar el tubo hasta el istmo de las fauces, hacerlo salir luegopor la boca y colocar entonces, en el mencionado tubo, el balón. Sin em-bargo, no hay ninguna razón que justifique el no llevar a cabo, en loscasos muy graves, la aspiración intestinal preoperatoria por falta ma-terial de tiempo. En esto discrepamos de GARCÍA ALONSO i ". Cuantomás urgente sea la intervención más imperdonable es el practicar éstasin que la sonda haya atravesado el píloro. En efecto, las manipula-ciones de las asas intestinales tienen siempre una acción nociva, perocon mayor motivo si estas asas tienen una vitalidad más o menos pre-caria a causa de su distensión. Y si esta manipulación de las asas intes-tinales distendidas, inevitable en algunos casos, aunque se empleeuna técnica correcta y por lo tanto lo más atraumatica posible, esnociva en un adulto, mucho más lo es en el niño y especialmente en ellactante, extraordinariamente sensible al traumatismo, a la infección ya las perturbaciones de sus constantes físicas, químicas y hemáticas.

Cuanto más urgente sea la intervención, porque esté en peligro lavitalidad del intestino, más imperdonable es no operar con la sondacolocada en éste, al menos en su porción duodenal.

En el íleo paralítico, la progresión de la sonda puede resultar muydifícil, pero la aspiración intestinal aplicada precozmente permite, enestos casos, hacer desaparecer incluso el gas que fisiológicamente tienela luz del intestino en el recién nacido (figs. 24 y 25 del Bol. de la Soc. Cat.de Pediatría, vol. XIII, núm. 50, pág. 101., abril-junio 1952). Respecto a lasindicaciones técnicas y resultado de la aspiración instestinal, ya nos ocu-pamos con MARTÍNEZ-MORA, en otro trabajo en preparación.

OXIGENOTERAPIA. — La respiración en una atmósfera rica en oxi-geno permite la eliminación de gran parte del nitrógeno contenido 'en elintestino. Ello favorece de un modo manifiesto la disminución .de ladistensión intestinal en zonas a las cuales no haya llegado la sonda deaspiración, porque en el gas contenido en el intestino ocluído predo-mina el nitrógeno. Tiene además una indiscutible acción favorable so-bre el estado general, y combate eficazmente la anoxia que se observaen las oclusiones graves.

ANTIBIOTERAPIA. — A. BLAIN y j. D. KENNEDY " han comprobadoexperimentalmente que el tratamiento con pen.ecffina a dosis masivas

L. GUBERN -SALISACHS 151

inhibe, al menos temporalmente, la acción de las bacterias del intestinosobre la pared intestinal necrótica, lo cual conduce a un aumento deltiempo de supervivencia. HARPER y LEmmER 21 se preguntan si los pa-cientes que mueren de obstrucción intestinal, tratados adecuadamenteen lo que respecta a su pérdida de líquidos y electrólitos, la muerte seproduce sólo por los efectos de la distensión, necrosis y . ulceración dela pared intestinal. Creen que quizá este proceso puede ser prevenidoo retrasado en muchos casos con la aplicación de dosis profilácticas depenicilina. A pesar de la poca sensibilidad de los gérmenes intestinalesa este fármaco, la administración del mismo a dosis intensas permiteobtener magníficos resultados. La clínica ha confirmado pues los resul-tados obtenidos experimentalmente, no sólo con la penicilina, sino tam-bién con la estreptomicina, cloromicetina y aureom_.cna (BAILEY yjumEAux 22).

Por la sonda puede inyectarse ftalilsulfatiazol o formolsulfamila-midotiazol, con lo que se consigue que ésta, a medida que avanza, nosólo disminuya la distensión intestinal, sino que inhiba la virulencia delos gérmenes que precisamente son poco sensibles a la penicilina. Elantibiótico debe inyectarse coincidiendo con la ingestión de alimentos,ya que después de ella, en los casos en que la sonda está aún alta:pro--cedemos a su pinzamiento durante un tiempo variable, pero siempreinferior al período intercalado entre dos ingestiones alimenticias. Asíresulta posible, antes de éstas, practicar la aspiración.

TERAPÉUTICA HEMÁTICA Y MEDIDAS COMPLEMENTARIAS. - Consiguerestablecer el equilibrio hídrico, salino, proteico y vitamínico pertur-bado en estos casos, debido a 'las pérdidas que tienen lugar a nivel delas asas intestinales. Cuando no existen lesiones en la pared intestinal,"estas pérdidas constituyen la causa fundamental de los síntomas gene-rales que se observan en el íleo ".

Si el cirujano general, para obtener buenos resultados en el íleo,debe apoyarse en el trípode formado por la aspiración intestinal, laantibioterapia y la terapéutica hemática, mucho más debe .hacerlo elcirujano de niños y tanto más cuanto menor es la edad de éstos. Elmencionado tratamiento no debe demorarse v ser aplicado antes, du-rante y después de la intervención, cuando ésta esté indicada

TERAPÉUTICA QUIRLTRGIGA

El esquema clásico, aceptado por A. GARCÍA BARÓN 24 su po-nencia, es el siguiente : El íleo puede ser provocado por un factormecánico que obtura la luz del intestino, lesionando o no va inicial-mente a los vasos y nervios, o puede ser debido simplemente a untrastorno dinámico o funcional.


En el íleo mecánico por estrangulación, o sea con - lesiones \Tásenlo-nerviosas iniciales, la intervención quirúrgica es urgente.

En el íleo mecánico por obstrucción la intervención quirúrgicano es urgente.

En el íleo dinámico o funcional la intervención quirúrgica esinoperante.

El aplazar la intervención por no considerarla urgente, permiteen muchos casos la curación, gracias a la medicina paraquirúrgica, en lacual la aspiración intestinal desempeña un destacado papel. Donde estacuración se observa con más frecuencia es en los ileos mixtos, me-cánico paráliticos, secundarios a la formación de un proceso peritoneallocalizado.

Al aplicar este esquema, hay que tener en cuenta que, como yahemos mencionado, existen casos mixtos y que en la obstrucción, pa-sado cierto tiempo, también se comprometen la nutrición e inervaciónintestinal.

Al trasladar este esquema al recién nacido nos encontramos contres hechos : 1.°, la aspiración intestinal en el recién nacido es de téc-nica difícil; 2.°, la intervención es más 'grave a partir del segundo otercer día; 3.°, el tratamiento médico fracasa habitualmente en el íleoparalítico.

1. Nosotros, que gracias a poder efectuar un trabajo de equipo,tenemos prácticamente resuelta, desde hace tres años, la aspiraciónintestinal en el lactante, no nos atrevemos aún a decir lo mismo delrecién nacido. No hemos encontrado en la literatura ningún caso enque se haya efectuado dicha aspiración, si prescindimos de nuestraspropias observaciones (VALLRIBERA y GARRIGA ") (en trabajos francesesrecientes hemos encontrado referencias sólo a la aspiración duodenal).La hemos practicado en varios casos y nos parece que pronto resolve-remos los problemas que plantea. Con MARTÍNEZ-MORA nos ocuparnos deella en un trabajo al que ya hemos hecho referencia.

2. Es sabida la mayor resistencia que tiene el recién nacido altraumatismo quirúrgico durante los dos primeros días de la vida. En-tonces existen, a nuestro juicio 23 , 26 , cuatro características de gran in-terés pronóstico : L a, escasa sensibilidad al shock; 2. a, escasa sensibi-lidad a la hemorragia; 3. a, menor peligro relativo en la Presentación deésta, debido a que en un recién nacido sólo existe una hipoprotrom-binemia ligera; 4. a, mayor sensibilidad a la infección. Esta últimacaracterística, que es la única desfavorable, queda compensada concreces por el hecho de que operarnos un intestino que apenas contieneni gas ni gérmenes.

A partir del segundo día se inicia • la hipoprotrombinemia fisioló-gica que alcanza su acmé al cuarto día y se normaliza del séptimo alnoveno.

L. GUBERN-SALISACHS

153

A

B

-7 4.•••••••

Fig. 40. — Fotografías obtenidas por el doctor VALLBIBERA durante la inter-vención quirúrgica del caso de las figuras 8 y 9. A) Obsérvese la coloración delintestino por debajo del iingulo duodenoyeyunal, - lugar en el cual existía el


vólvulo. El estómago muestra su cara posterior. Las curvaturas del duodeno yel ángulo duodenoyeyunal — que en realidad apenas existía — son mucho másmanifiestas, debido a la posición en que se ha colocado el tubo digestivo en elacto operatorio. B) Deshecho el vólvulo dando tres vueltas al paquete intestinal,en sentido contrario a las saetas del reloj, aquél tiende a adquirir una coloraciónnormal. C) La coloración del intestino se ha normalizado completamente. Comoes típico en los casos de mesenterio único, el intestino delgado está en el ladoderecho y el grueso en el izquierdo. En el ángulo que forman el íleon y el ciegoparece observarse el apéndice. •

Los casos de oclusión congénita digestiva presentan gran tendenciaa la hipoprotrombinemia, la cual tiende a acentuarse después de laintervención. Antes de ella, deben administrarse preparados de vita-mina K, a ser posible hidrosolubles, a la dosis de 5 mgs. La inyeccionde 1 ó 2 mgs. ya provoca, según ERB y Smrru " un ascenso de la pro-trombina, que puede descubrirse de las dos a las seis horas. El ascensode la protrombina que provoca la transfusión sanguínea es de efectosinmediatos. Sin embargo, fundamentándonos sólo en la experienciaclínica, tenemos la impresión de que en estos casos a veces la vita-mina K, completada incluso con la transfusión sanguínea, es impotentepara normalizar la protrombina hemática: Recordamos un caso de

estenosis pilórica operado por nosotros, convenientemente preparadocon vitaminas K y C, cuyas pruebas de coagulación eran normalesantes de la intervención y cuyo paciente murió a las seis horas de estaa consecuencia de una 'hemorragia. En un caso de atresia intestina!(fig. 12) y que a las treinta y seis horas del nacimiento tuvo vómitossanguinolentos, se produjeron al día siguiente de la abertura del in-testino repetidas hemorragias por la herida operatoria, a pesar delempleo de las transfusiones sanguíneas y de la vitamina K a largamano. La exanguinotransfusión nos resolverá probablemente estos pro-blemas, a juzgar por los resultados obtenidos por WALTER OPPENHEi•

ISIER 28 dos casos intervenidos por nosotros (una estenosis pilórica

clínicamente congénita y una atresia de las vías biliares). Sin embargo,la exanguinotransfusiän será incapaz de evitar, por ejemplo, que laresección intestinal continúe teniendo su gravedad habitual en los pri-meros meses de la vida.

3. En el íleo paralítico se ha empleado con éxito la acetilcolina,la fisostigmina, la raquianestesia o simplemente la de los esplácnicos.Parece ser que todos estos medios fracasan con frecuencia en el íleoparalítico del recién nacido (ZuELzER-WiLsoN 5).

Los tres hechos expuestos inclinan, en el recién nacido, a un cri-terio más quirúrgico que en otras edades de la vida. Sin embargo, hayque hacer dos salvedades.

a) Las oclusiones incompletas esäfagoduodenales se beneficianextraordinariamente del tratamiento médico. En él desempeña un granpapel la dietética, los antiespasmädicos y el tratamiento postural.

L. GUBERN-SALISACHS 155

b) La invaginación congénita no debe ser intervenida sin previointento de reducción con la enema baritada. No . hay ninguna razónpara que no se obtengan los mismos resultados que en la inyaginacióndel lactante (RovinALTA 4 , " tiene un caso muy demostrativo). Si en- ellactante la válvula lleocecal es con frecuencia incontinente, lo quepermite en muchos casos la repleción de gran parte del íleon, ello debeocurrir con mayor motivo en el recién nacido (fig. 9), lo que permi_tiría la reducción de una invaginación congénita lleoileal, si es queésta pudiera observarse congénitamente (no hemos encontrado ningúncaso descrito en la literatura). La que observamos nosotros (fig. 16) nocreemos que pueda calificarse como congénita.

ANESTESIA. — Esta constituye, junto con la medicina paraquirúr-gica, la causa fundamental de los recientes progresos de la cirugíainfantil. La técnica quirúrgica propiamente dicha tiene menor impor-tancia, aunque indirectamente también ella se ha beneficiado de queel cirujano pueda ser más lento en sus movimientos.

A pesar de que LADD y GROSS 1 recomiendan el empleo de la anes-tesia etérea gota a gota y de que esta anestesia juega escaso papel enla génesis de las bronconeumonías postoperatorias que se observan -concierta frecuencia en estos casos (1), creemos preferible la -anestesia localcombinada con chupete de whisky o coñac como anestesia base. Laanestesia por inhalación sólo la empleamos en algunos casos en quela exploración requiere una acentuada relajación abdominal y en lasutura de la pared (que efectuamos habitualmente en un plano y concrin), con lo cual evitamos que ésta sea más traumática que el restode la intervención. ültimament MIGUEL nos ha conseguido magníficasrelajaciones abdominales, gracias al empleo del curare (en el caso delas figs. 8, 9 y 40, la corrección' del vólvulo y la sutura de la pared'fueron extraordinariamente facilitadas gracias a dicho fármaco). Suempleo requiere una vigilancia cuidadosa.

' INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. — La intervención quirúrgica consistiráen la eliminación del obstáculo que impide el tránsito intestinal. Así,se seccionarán las bridas (figs. 10 y 17); se reducirá una hernia internao externa (fig. 15), previa sección del anillo de estrangulación; secorregirá ei vólvulo (figS. 8 y 40 y la invaginación si esta última noha podido reducirse mediante la enema baritada.

Si liberando el intestino del factor mecánico oclusivo se compruebauna vitalidad dudosa o una grangrena franca de un asa -intestinal, la -

(1) «Ya no se sostiene que la inhalación de los vapores de éter sea un factor impor-tante en la producción de complicaciones pulmonares postoperatorias» (GEorrsEy OR-

GANE, M. A., M. D., D. A. El progreso de cien años. Revisión sobre la práctica de laanestesia en la Gran Bretaña, Revista Española de Cirugía, tomo III, nóm. 13, enero 1946)


conducta debe ser la misma que en los casos de atresia y estenosis, enlos cuales, por haberse practicado la intervención tardíamente, existenlesiones neurovasculares de importancia. Ya expondremos más adelantenuestro criterio en estos casos.

Unos comentarios especiales merece el tratamiento de las atresias,estenosis intestinales, íleo meconial y duplicado del tubo digestivo.

ATRESIAS Y ESTENOSIS INTESTINALES. Se comprende que en algunoscasos puedan dar resultados maniobras realizadas desde la luz intes-tinal proximal, con la finalidad de romper una posible membrana ob-turadora. Pero estas maniobras no son recomendables, puesto que ig-noramos la extensión y características del obstáculo.

Todo el mundo parece de acuerdo en considerar a la anastomosisintestinal como el único tratamiento capaz de salvar la vida al reciénnacido en estos casos (2).

La enterostomia sólo puede aceptarse como una solución temporal.Uno de los casos de supervivencia mas larga conseguida con la ileos-tomía sola, es el de SMITH, en el cual el niño murió a los cuarenta y undías, después de la intervención. Sin embargo, como luego veremos,el estado actual de la medicina paraquirúrgica permite supervivenciasmás largas.

La resección puede estar indicada únicamente en casos de necrosis,ya que, como dicen LADD y GROSS, aquélla agrava innecesariamente elcaso operatorio. Se practicó con éxito en los casos de DEMMER 29 yDUNGANN '° en el de j. F. O'NEIL ', en el cual existía además una du-plicación que justificaba la exéresis. r,sta también puede estar indi-cada, en un primero o segundo tiempo, según las condiciones del caso,cuando existen asas intestinales aisladas (atresi.as múltiples) que puedendar lugar a una perforación, estrangulación o formación quística.

Es evidente que la anastomosis es una interveneión grave y queen estos casos requiere una técnica especializada. La mortalidad es ele-vadísima. En dos casos personales de WEBB y WANGENSTEEN 2 se pro-dujo el desenlace fatal, debido en uno de ellos a hemorragia postope-ratoria.

Como que las atresias del intestino pueden ser múltiples, es ne-cesario explorar éste en toda su longitud, para así poder seleccionar

(2) Sólo OMBREDANNE en 1944 (Précis Clinique et Operatoire de Chirurgie Infantile;Massons & Cje. Eilt. París, 1944) continuaba creyendo que era técnicamente imposiblepracticar una anastomosis intestinal correcta en el recién nacido. Recomendaba abocar ala piel el asa situada por encima del primer segmento afecto y a continuación, muy cercadel primer abocamiento, la porción de intestino situada inmediatamente por debajo delúltimo segmento atrésico. Si el Mirlo resistía se podía ejecutar ulteriormente la anas-tomosis. El extremo superior funcionaba como ano contranatura y en el inferior se podíainyectar caseína diluida, lactosa o leche natural. Consideraba el caso fatal si la atresiaera alta. En la edición de 1949, escrita con la colaboración de FEVRE, se declara par-tidario de la enteroanastomosis.


adecuadamente las asas entre las cuales hay que practicar la anasto-mosis. La exploración completa del intestino no la realizamos, porejemplo, en el caso de la fig. 14, porque al hallar un asa muy dilataday de vitalidad dudosa ya renunciamos a la anastomosis inmediata.

ARNHEIM 9 , en 1945, sólo pudo recopilar once casos de curaciónquirúrgica de atresias ileales y yeyunales operados por diversos auto-res (enteroanastomosis). Obtuvo personalmente la curación de un casoen el cual ya existía perforación del asa. Considera que la obstrucciónduodenal intrínseca tiene, en general, un pronóstico más favorableque la obstrucción congénita del yeyuno e íleon (en 1945 se habíanpublicado una cuarentena de casos curados con la intervención). Estosresultados relativamente favorables son debidos a que una gran pro-porción de obstrucciones son incompletas, a la ausencia de multipli-cidad de lesiones o de vólvulo complicador y a la existencia de unaflora bacteriana menos virulenta.

J. F. O'NEIL, y colaboradores, en 1948, revisando la literaturamundial e incluyendo sus dos casos personales, recopilan dieciséis casosde atresia ileal, seis yeyunal y quince duodenal o duodenoyeyunal(además de trece casos de esta última localización, de los cuales nose tiene la certeza de que se tratase de una atresia) curados. Tambiénnosotros hemos revisado la literatura a partir del trabajo de los metí-cionados autores. FEVRE y colaboradores " mencionan un caso en elcual practicaron una ileosigmoidestomía y fístula de descarga, quevivía a los dos meses. BEULER M. KITTBELL 32 la curación enun caso de atresia ileal y SAWVER NELSON y MAC ENDAFFER 33 en unoduodenal. Nosotros hemos obtenido la curación en un caso de atrofiaileal, en realidad múltiple (fig. 13). Aun admitiendo que estarevisión sea incompleta, resultä patente la extraordinaria gravedad delas atresias y estenosis intestinales que MILLEn 34 , en 36.000 autopsias,observó en una frecuencia de un 1 por mil. El número de casos. ope-rados o no, fallecidos a consecuencia de esta afección, tiene que serextraordinario. Téngase en cuenta además, que los casos operados y nocurados, con frecuencia no se publican.

Para superar el inconveniente que representa la estrechez de laluz del segmento distal al practicar la enteroanastomosis, WEBB y WAN-GENSTEEN han propuesto la inyección de aire en el interior de la luzde dicho segmento. LADD y GROSS emplean una pequeña sonda uretralque extraen antes de terminar la sutura. WEBB y WANGENSTEEN reco-miendan, además, vaciar el contenido gaseoso del intestino dilatado,mediante una aguja y jeringa. Hay que emplear un material de suturamuy fino. ERB y SMITH 27 seda arterial para el plano se-roso y catgut 00000 para el plano mucoso. WEBB y WANGENSTEEN 2 dicenque debe evitarse, el catgut en la sutura de estos tejidos tan delicados.Creemos nosotros que el inconveniente del catgut, que es su rigidez,queda aminorado, en gran parte, si se le humedece con suero fisioló-


gico en el momento de su empleo. Sin embargo, para las suturas serosasempleamos siempre seda, a ser posible con aguja atraumática.

El procedimiento de anastomosis términoterminal a boca cerrada,según la técnica de PUIG-SUREDA, empleando agujas y material de su-tura muy fino, quizá podría tener utilidad en estos casos, si la despro-porción entre el tamaño de las zonas intestinales a anastomosar nofuera excesivo. Lo mismo podemos decir de una pinza de FURNIS deun tamaño adecuado. Con ambas técnicas habría que resecar la partede la pared intestinal que forma el fondo de saco, dejando intacto elmeso. No creemos que esta resección agravase apreciablemente el pro-nóstico. En algún caso de estenosis incompleta se comprende quepueda ser útil una plastia intestinal, practicada con éxito por M. FEVREy colaboradores " en una obstrucción congénita por diafragma (plastiaintestinal reconstructiva términolateral, incindiendo el borde del intes-tino y conservando la continuidad de la pared mesentérica).

En lo que se refiere a la enterostomí a, es evidente que cuanto másalta es ésta, mayor será el balance acuoso, electrolítico, proteico y vita-mínico, negativo provocado. Por tanto, y como ya hemos apuntado,sólo puede aceptarse esta intervención en el supuesto de que resulteimpracticable la aspiración intestinal, como una solución temporal.Puede permitir practicar, en un segundo tiempo, la anastomosis enmejores condiciones nara el niño, sin las perturbaciones ql le en su es-tado general represente el hecho de la oclusión. El tiempo de esperaentre la ileostomía y la anastomosis ha sido variable. Treinta díasLADD 6 , y sesenta días MARTÍN y ELKIN "; ambos casos sobrevivieron.Tres y cuatro semanas en dos casos de LADD y GROSS que fallecieron.En el caso de KITTBELL y colaboradores ", en el cual ya existía un neu-moperitoneo, se practicó en un primer tiempo la ileostomla y a los tresmeses y medio una ileostomía y ano en cañón de escopeta.

Se ha practicado la ileostomía en el mismo acto operatorio que laanastomosis. Un caso de CARTER 16 otro de CoRxm ", seguidos decuración, y un caso de BIRGELD " que murió por recidiva de la oclusiónEn estos casos la ileostomía podía tener la utilidad de colocar la zonaanastornosada en reposo.

Finalmente, en casos en los cuales existían lesiones necr6ticas in-testinales, provocadas por vólvulo alrededor de un cordón atrésico opor oclusión de los vasos comprimidos por la distensión intestinal, seha practicado la resección seguida de ileostomía, en un primer tiempo,y varios días más tarde la anastomosis. Se comprende que en estoscasos esté, en principio, contraindicada la práctica de la anastomosisen la misma sesión en la cual se practica la resección, pues favorece-mos la diseminación de la infección peritoneal existente y alargamos laduración de la intervención. LADD, en un caso de atresia de íleon aso-ciada a un vólvulo y una peritonitis, efectuó una ileostomía, previaextirpación de un asa ileal de 12 cms., seguida veintitrés días después


de una ileotransversocolostomía sin exclusión. En el curso postopera-torio se presentaron crisis de obstrucción intestinal y dificultades enel cierre de la fístula ileal. Para obviar estos inconvenientes, en uncaso de atresia ileal con grangrena y peritonitis, ARNHEIM 9 practicó elacto quirúrgico en tres tiempos sucesivos. En el primer tiempo (a lasveintiséis horas del nacimiento ingresó el niño en el Servicio y al pa-recer pocas horas después se realizó la intervención) extirpó la zonaintestinal en que la necrosis y la inflamación eran más manifiestas. Losdos cabos intestinales fueron exteriorizados y su luz obturada medianteuna sutura de seda. Sesenta horas después se practicó el segundo tiem-po, que consistió en seccionar el íleon a 7,6 cms. de la zona exterio-rizada y efectuar a continuación una anastomosis laterolateral con elcolon transverso. Trece meses después, en un tercer tiempo, se extirpóel intestino excluido. El niño sobrevivió. A pesar del resultado favo-rable obtenido por ARNHEIM, en casos semejantes. al relatado y siempreque la intervención se practique a partir de las cuarenta y ocho horas,creemos mucho más aconsejable una conducta análoga a la recomen-dada por BROGGI " en las hernias estranguladas con necrosis extensadel intestino, a saber: exteriorización del asa afecta y enteroanasto-mosis láterolateral (con esta técnica ha conseguido BROGGI la curaciónen once casos con gangrena extensa de la pared intestinal, tributariade resección) (3).

Aunque a las pocas horas el intestino exteriorizado queda aisladode la cavidad peritoneal, creemos más recomendable efectuar la anas-tomosis a los dos o tres días de la exteriorización, especialmente si elenfermito no está en muy buenas condiciones, nos encontramos alre-dedor del cuarto día y no nos es factible practicar la exanguinotrans-fusión.

Hemos de tener en cuenta que con la exteriorización de la zonanecrosada intentamos aislar el proceso séptico que ésta provoca delresto de la cavidad peritoneal, y reproducir con ello unas condicionessemejantes a las de una hernia estrangulada con gangrena del asa, conla diferencia de que las lesiones vasculares, por no existir propiamenteuna estrangulación (pues en el supuesto de existir un vólvulo ya lohabremos previamente corregido) son mínimas. La relativa poca sep-ticidad del contenido intestinal del recién nacido, y la rápida formaciónde adherencias en contacto con la gasa (4) (en el adulto estas adheren-cias pueden considerarse ya habitualmente como formadas a las seis

(3) La mortalidad de la resección intestinal, en las hernias estranguladas, en elsupuesto de que la técnica sea impecable, se aproxima, según Biloco', al 50 por 100.Lógicamente en el recién nacido la gravedad de la resección ha de ser mayor, exceptosi se efectúa en las primeras cuarenta y ocho horas.

(4) Es preferible aislar la zona necrosada con gasa y no mediante una suturaseroserosa. Ahorramos tiempo y manipulaciones en tejidos de vitalidad más o menos dudosa.


horas) han de facilitar la finalidad buscada con la exteriorización dela zona necrosada.

Con el profesor RAMOS y el doctor WALTER OPPENHEIMER en elVII Congreso Nacional de Pediatría, insistíamos en que la conducta te-rapéutica en la atresia intestinal debería ir condicionada por tres fac-tores: 1. 0, estado del intestino; 2.°, localización de la atresia y carac-terísticas del intestino; 3.°, tiempo transcurrido a partir del nacimiento.

1. En lo que se refiere al primer factor, distinguíamos tres con-diciones diferentes : si el intestino está en buen estado, debe practi-carse una anastomosis; si la nutrición del intestino es dudosa o ésteestá francamente gangrenado, debe exteriorizarse la zona intestinal cuyavitalidad está más o menos en déficit, sin practicar la resección (a no serque la intervención se realice antes de las cuarenta y ocho horas como enel caso de ARNHEIM y, por lo tanto, prácticamente puede descartarse elpeligro de shock, no se ha iniciado aún el descenso de la protrombinahemática y la cantidad de gas y gérmenes en el tubo digestivo no puedeser muy intensa). Esta exteriorización debía ir seguida en un segundotiempo, efectuado a los dos o tres días, de una enterostomía o anastomosisintestinal, según las condiciones del caso, de acuerdo con la localizaciónde la atresia y características del intestino (segundo factor), tiempo trans-currido a partir del nacimiento (tercer factor) y estado general del niño.

2. En lo referente a la localización de la atresia, si ésta es bajao existe una hipertrofia intestinal manifiesta — que no debe confun-dirse con la dilatación — recordábamos que la ileostomía sería sopor-tada fácilmente con un tratamiento postoperatorio adecuado. Hay quetener en cuenta que si en los adultos que sobrevivieron a la ileostomía,la porción terminal del ileon modifica las funciones fisiológicas querealiza anteriormente y desempeña en parte las propias del colon, pa-rece ser que esta adaptación del íleon ha de ser más factible en elrecién nacido. Si la atresia es del intestino grueso, el ano aún serámucho mejor soportado. En las rectales lo único que debe decidirse(y para ello la exploración radiológica es de gran utilidad) es si el anopuede ser perineal o debe ser abdominal.

Si el intestino está hipertrofiado, la superficie intestinal existentedesde el estómago al ano artificial — superior quizá a la de todo elintestino de un recién nacido normal — permitirá que la perturbaciónnutritiva del enfermito sea mínima (5). Tal ocurrió en el caso de la

Sin embargo, si la vitalidad del asa permite considerar como probable su recuperacióncon el empleo de la aspiración intestinal, quizá la conducta más recomendable sería elaislamiento del intestino mediante sutura y el cierre de la pared por encima del mismo.

(5) Si estos enfermitos afectos de una zona extensa de hipertrofia intestinal tuvie-ran el resto del tubo digestivo normal, probablemente sus funciones digestivas no se efec-tuarían normalmente, por un exceso de superficie mucosa intestinal. Este hecho tiene evi-dente relación con lo que ocurre en el megacolon, en el cual (aunque no exista dölicocolon)la constipación es probablemente debida, en parte, al exceso de superficie mucosa cólica.


fig. 14, en el cual, aunque la ileostomía no era baja — estaba situadaa 40 cms. del estómago —, pudimos observar que las heces que salíanpor el ano abdominal tenían cada vez más características del conte-nido normal del colon.

Si no existen las condiciones mencionadas (localización baja de laatresia e hipertrofia intestinal) y se ha exteriorizado el intestino, debe,en un segundo tiempo, efectuarse precozmente la anastomosis.

3. Respecto al tiempo transcurrido, hay que tener presente lascaracterísticas del recién nacido, ya mencionadas. Además hemos detener en cuenta que el descenso fisiológico de la protrombina, no sólopredispone a las hemoragias mortales, sino que la alteración delproceso de la coagulación sanguínea perturba la cicatrización en ge-neral y especialmente la de las anastomosis intestinales (6). Como yahemos expuesto, es de gran utilidad en estos casos la exanguinotrans-fusión. Además. hemos de tener en cuenta que la septicidad del con-tenido intestinal es nula acto seguido del nacimiento. Parece ser queel tiempo transcurrido a partir del nacimiento no ha sido valorado ade-cuadamente por los autores que se han ocupado de esta afección. Sinembargo, creemos que a este factor son debidos, en parte, algunosmagníficos resultados, conseguidos a pesar de una medicina paraqui-rúrgica casi siempre deficiente, en los casos en que se practicó la in-tervención en el período quirúrgico favorable, antes de la iniciaciónde la hipoprotrombinemia fisiológica o al declinar ésta. Tal ocurrióen el caso de ARNHEIM en el cual se practicó la intervención (resecciónintestinal) antes de las cuarenta y ocho horas (sin embargo, la anasto-mosis se llevó a cabo al cuarto día como en el caso de CARTER), el deFOCKENS 41 los siete días, el de CORKILL a los dos días, el de DEMMER

a la hora, etcétera.En el caso de la fig. 13 la relativa precocidad de la intervención

(tres días y Medio) y la buena vitalidad del asa proximal, nos permi,tieron practicar una enteroanastomosis con resultado satisfactorio, a pe-

(6) Actualmente se cree que al coagularse el exudado la fibrina se dispone en fi-brillas (haces) que luego se convierten en tejido conjuntivo en virtud de mi proceso quí-mico (A. E. LIERTzLER : The Am. Jour. of. Surg., pág. 293, septiembre 1929). Si envez de disponerse en haces de fibrina, adopta una disposición granular, el coágulo sereabsorbe y reemplaza por una secreción de los fibróblastos, y entonces la cicatrizaciónse efectúa por segunda intención. Como vemos, las diferencias entre ambos tipos decicatrización son de naturaleza microquímica.

En las anastomosis intestinales se comprueba que la organización del exudado se com-pleta entre los quince y treinta minutos. Fórmanse unas fibras de fibrina que gradual-mente se van convirtiendo en fibras adultas conectivos. Para que se produzca este resultado,no sólo es necesario cierto grado de asepsia, sino que además es preciso que no existan subs-tancias químicas que puedan entorpecer el proceso de coagulación. Se comprende la utilidadpractica . de aplicar en la técnica quirúrgica todas las nociones expuestas y la importanciaque en -la cicatrización pueden tener los factores constitucionales que retardan la coagu-lación. (L..GUBERN-SALISACHS, Biología y Tratamiento de las Heridas, Salvat, eklit. 1941.)


sar de la exclusión de unos 25 cms. de íleon. El curso postoperatoriofué algo tempestuoso.

En el caso de la fig, 12, el estado del asa intestinal aferente alprimer obstáculo (primer factor) y el momento desfavorable en que, segúnel tercer factor ya mencionado, se practicó la intervención a1 cuartodía, en el cual existe el máximo descenso de la cifra de protrombina),nos aconsejaron exteriorizar el asa y efectuar a las treinta y seis horasuna ileostomía de la misma. La existencia de una hipertrofia intestinalmanifiesta, junto con un adecuado tratamiento postoperatorio, explicanla recuperación del enfermito, hasta que una infección ötica y pulmonarprovocó el desenlace fatal.

En los casos de las figs. 21, 24 y 30 la localización de la atresia (finaldel íleon, colón transverso y recto, respectivamente), el estado del in-testino y el general del niño aconsejaban la práctca de un ano contra-natura, que en el caso de las figs. 30 y 31 se efectuó a nivel de una zonanecrosada por vólvulo e hipoplasia del meso. En la observación de lafig. 32, la exploración radiológica nos demostró la posibilidad de des-cender al perineo y fondo de saco intestinal. En la de la fig. 33, unavez abierto éste, la mucosa pudo suturarse a la piel sin previo despe-gamiento.

El haber ya casi resuelto los problemas que plantea la aspiraciónintestinal en el recién nacido nos permitirá limitar las indicaciones dela enterostomía. No debemos olvidar que si las lesiones intestinalesson reversibles, la aspiración intestinal ayudará a la recuperación delas mismas. Si existen lesiones necräticas manifiestas continuará pu-diendo estar indicada la exteriorización del asa. Ahora bien, la aspi-ración intestinal, al facilitar la técnica quirúrgica y mejorar con ello elpronóstico, nos permitirá en muchos casos la resección y anastomosisintestinal en la misma sesión operatoria. La antibioterapia, disminu-yendo la virulencia de los gérmenes, es de inapreciable utilidad enestos casos.

La valoración adecuada de los tres factores mencionados (estadodel intestino, características del mismo y localización de la atresia ytiempo transcurrido a partir del nacimiento) nos permitirá un criterioecléctico ante un caso de atresia intestinal.

El estado actual de la medicina paraquirúrgica y sobre todo lapráctica de la aspiración intestinal en el recién nacido, posibilitará, enlos casos vistos a partir del segundo día, preparar al enfermito de unmodo adecuado para el acto quirúrgico. Esta preparación puede alar-garse todo lo que se crea conveniente, si las lesiones intestinales pro-vocadas por la distensión son reversibles o no existe ningún factor queprovoque una estrangulación. Una mayor experiencia permitirá cadavez una mejor precisión diagnóstica, que incluso para las atresias múl-tiples tiene mayor valor del que le clan LADD y GROSS. La detenciónde balón de la sonda con el que efectuamos la aspiración intestinal


nos permite localizar con precisión la atresia, practicar una incisiónmínima y evitar manipulaciones intestinales innecesarias. El diagnós-tico preoperatorio de la existencia de una hipertrofia intestinal — queaunque difícil no puede ser imposible efectuarlo en algún caso, graciasa la administración de bario que la aspiración intestinal permite luegoaspirar — también lo consideramos de gran importancia, a pesar deque conceptuamos inoperante la enterostomía, si exceptuamos algunoscasos de atresia del intestino grueso. Pero la enterostomía incruenta,que representa la aspiración intestinal, podrá mantenerse fácilmentedurante unos días, si la existencia de una hipertrofia del intestinoposibilita una nutrición valiosa por las vías naturales. Por lo tanto, elcriterio de la Cátedra de Pediatría del profesor RAMOS, de valorizarla localización de la atresia y características del intestino, en lo quea la hipertrofia intestinal se refiere, en vista a . la tolerancia mayor omenor de una enterostomía — y también de una exclusión extensa delintestino como en el caso de la fig. 13 —, subsistirá plenamente. Sóloque en la actualidad podemos ya casi siempre efectuar una enteros-tomía incruenta, más difícil para nosotros y nuestros colaboradores,pero mucho más beneficiosa para el recién nacido.

Confiamos en que el criterio que propugnamos quizá posibiliteen un futuro próximo mejorar las estadísticas, hoy por hoy . franca-mente deplorables.

'LEO MECONIAL. - En la actualidad, se acepta que la causa de estaafección es siempre una fibrosis quística del páncreas, que provocauna insuficiencia de tripsina. Si por los antecedentes familiares sospe-chamos que la oclusión congénita es debida a un tapón meconial, esindudable que los lavados t través de un tubo introducido en el in-testino„ por las vías naturales, podría dar buenos resultados en algunoscasos. Esto sólo es una sugerencia fruto de haber conseguido, en re,cién nacidos, afectos de ileos congénitos de origen no meconi.al , prac-ticar la aspiración intestinal.

HIAT y WILSON 42 recomiendan la siguiente técnica operatoria•Incisión transrectal derecha. Enterostomía en la zona dilatada pro-ximal, junto al obstáculo, previa sutura en bolsa que se deja sin anudar.Se introduce una sonda delgada, lo más profundamente posible, hastala válvula íleocecal y se anuda la sutura. A través de esta sonda se hacenlavados con solución salina. Cuando se ha dilatado el íleon, se aflojala sutura y se recoge el líquido y trozos de meconio. Se repite esta ma-niobra varias veces, aproximando cada vez más la sonda a la válvulafleoce.cal. Luego se repiten los mismos lavados con la sonda colocadaen dirección del yeyuno. Antes de quitar ésta puede inyectarse pan-creatina en el íleon. Es relativamente frecuente. la coexistencia de unvólvulo que puede obligar a la resección intestinal. En nuestro caso(fig. 25) la localización excepcional del tapón de meconio (sigmoidea)


explica la imposibilidad de movilización del mismo. Practicamos unano contranatura por encima del obstáculo. El intestino estaba en tanmal estado, que muy a pesar nuestro todos los puntos de fijación resul-taron perforantes. Aunque no pudimos precisar con exactitud la causade la muerte, ocurrida antes del cuarto día, en la necropsia se com-probó la existencia de un líquido serohematico en la cavidad peritoneal.en la misma sesión operatoria. No debemos olvidar que en estos casosniños requieren una dieta especial con un elevado aporte de vitaminas,especialmente del grupo de las liposolubles, y pancreatina.

El síndrome celíaco y las complicaciones pulmonares purulentasensombrecen el pronóstico. Sin embargo, tres casos de HIAT y WLLSONseguían en buen estado, dos de ellos a los veintiséis meses y el otroa los quince meses de la intervención..

DUPLICADO DEL TUBO DIGESTIVO. - Raramente dará lugar a una oclu-sión en el recién nacido (el caso operado más precozmente por LAnoy GROSS tenía dos semanas). El tratamiento de elección es la entero-anastomosis. Según las condiciones del caso, siguiendo un criterio aná-logo a lo expuesto en las atresias, podrá practicarse o no la resecciónen la misma sesión operatoria. No debemos olvidar que en estos casosresulta técnicamente imposible extirpar totalmente el duplicado sinlesionar la pared del tubo digestivo. En determinadas circunstanciaspuede ser aconsejable la escisión parcial, seguida de la marsupializa-ción (LADD y GROSS

BIBLIOGRAFIA

1. LADD, W. E. y ROBERT E. GBOSS Abdominal Surgery of Infancy and ChildoodPhiladelphia, W. B. Sauders C.°, 1941.

2. WEBB, M. D. y WANGENSTEEN, M. D.: Amer. jour. of Dis. of Child., 41,262-284, 1931.

3. DOMLVECH-ALSINA, F.: Annals de Ciéncies Mèdiques, 22, 497, 1928.4. ROVIRALTA, E.: Medicina Clínica, 308-318, 1948.5. ZUELZER y WILSON: Am. Tour. of. Dis. of. Child., 75, 40-64. Enero 1948.6. LADD, W. E.: Jour. Am. Med. Assoc., 101, 1.453, 1933.7. O'NEm, F. y ANDERSON, M. RIADSHAW HEGHTOWER : American Journal of

Diseases of Childrens, 75, 214-237. 1948.8. WANGENSTEEN, O. H. y LYNCH, F. W.: Prec. Soc. Exper. Biol. y Med., 27,

676. 1930. (Citados por WEBB y WANGENSTEEN, 2.)9. ARNHEim, M. D.: Am. Tour. of Pis. of Child., 69, 108-116. 1945.

10. ROVIRALTA : El abdomen. quirúrgico del niño, Edit. Salvat. 1946.WANGESTEEN, O. H. y RICE, C. O.: Ann. Surg., 92, 77. 1930.

12. GUBERN-SALISACHS, L: Anales del Instituto Corachán, II, 16-36. 1950.13. ROVIRALTA, E.: Revista Española de Pediatría, V, 787-809. 1949.14. ROVIRALTA, E.: Comunicación a la Sociedad Cat. de Pediatría. Noviembre

1949.15. ARCE, G.: Patología del recién nacido, I, Aldus, S. A., Santander, 1948.16. CORDERS, L.: Arch. Pediat., 18, 401. 1901.


17. GómEz, G.: Comunicación personal.18. PICAÑOL : Medicina Clínica, V, 39. 1950.19. GARCÍA ALONSO, E.: Problemas terapéuticos en el Yens. Ponencia Oficial

I Congreso Nacional de Cirugía. Barcelona, noviembre 1949.20. BLAn\r, A. y KENNADY : Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, 79. 1946.21. HARPER y LEMMER : Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, 79. 1946.22. BAMEY, C. A. y JUMEAUX, C. V. : British Medical Journal, I, 271. 1950.23. GUBERN-SALISACHS, L.: Rev. Esp. de Pediatría, II, 867-898. 1946.24. GARCÍA BARÓN, A.: Problemas diagnósticos del Iletis. I Congreso Nacional

de Cirugía. Noviembre 1949.25. VALLRIBERA y GABRIGA : Anales del Instituto Gorachan, II, 37-44. 1950.26. GUBERN-SALISACHS, L.: Medicamenta, VI, 299-331. 1946.27. ERB, W. H. y Sivirra, D. C.: Ann. of. Surg., 3, 1.031-1.037. 1944.28. OPPENHEIMER, WALTER: Comunicación a la Soc. Cat. de Pediatría. Noviem-

bre 1949.29. DEMMER, F.: Arch. f. Klin Chir., 147, 471. 1927.30. DUCAN, P. A.: J. A. M. A., 123, 764. 1943.31. FEVRE, M. RIBADEAU, DUMAS, VIDAL y DUCHAMEL, B.: Archives Français de

Pédiatrie, VI, 422.32. BAULAR, M., KITTBELL, M. D., LEA CALLAWAY, M. D. y LYNN, F., CURTIS,

M. D., MARYVILLE TENN : The Journal of Pediatrics, I, 35. 1949.33. SAWYER, NELSON y MC. ENDAFFER The Journal of the International College

of Surgeons, XIII. 1950.34. MILLER : Citado por DAVIS y POYNTER, Sur. Gynec. & Obst., 34-35. 1922.35. MARTÍN, j. D. Ja. y ELKIN, D. C.: Ann. Surg., 105-192. 1937.36. CARTER, R. F.: J. Pediat., 2, 27. 1933.37. CoRxmL, T. F.: y CORKILL, H. K.: J. Surg., 3, 352. 1934.38. BIRGFELD, E.: Zentralbl. f. Chir., 55, 1.548. 1928.39. BRocci, M.: Comunicación a la Asociación de Cirugía. Barcelona, 8 de marzo

de 1944.40. RAMOS, R., GUBERN-SALISACHS, L. y OPPENHEIMER, W.: Comunicación al

VII Congreso Nacional de Pediatría. Mayo 1950.41. FOCKENS, P.: Zentralbi. f. Chir., 38, 532. 1941.42. HIAT, R. D. y WiLsoN, P. J E.: Surgery Gynecology and Obstetrics, 87, 317-

327. 1948.

Segunda parte Tratamiento

Documents

Transcript of Segunda parte Tratamiento