Seguridad del paciente
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Prácticas seguras Prácticas seguras en los servicios en los servicios hospitalarioshospitalarioshospitalarioshospitalarios
Enf. Carolina González A. Enf. Carolina González A. Seguridad del paciente Seguridad del paciente -- CMICMI
Marzo 12 de 2010Marzo 12 de 2010
Seguridad
Oportunidad Pertinencia
ACCESIBILIDAD
Sistema Obligatorio de Garantía de Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en SaludCalidad de la Atención en Salud
OPORTUNIDAD
SEGURIDADPERTINENCIA
CONTINUIDAD
ENFOQUEENFOQUEENFOQUEENFOQUE
• El riesgo para un paciente de sufrir eventos adversosmientras se le atiende existe en todos los hospitalesy clínicas del mundo.
• En las instituciones la responsabilidad de entregaruna atención segura al paciente, es de todos.una atención segura al paciente, es de todos.
• Para entregar atenciones seguras es necesariotrabajar pro-activamente en la prevención ydetección de errores y fallas en el día a día.
RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!
� El análisis de las fallas y errores enseña lecciones
que al ser aprendidas previenen que el mismo error
recurra.
� Para aprender de las fallas y errores es necesario
trabajar en un ambiente educativo no punitivo, perotrabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero
a la vez de responsabilidad y no de impunidad.
� El número de eventos adversos reportados
obedece a una política institucional que induce y
estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad
de atención.
SEGURIDADSEGURIDAD DELDEL PACIENTEPACIENTE
CULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDAD
MINIMIZARMINIMIZAR LOS EVENTOS ADVERSOSLOS EVENTOS ADVERSOS
CULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDAD
� Que sea percibida por los pacientes, sus familiares y los
visitantes en el comportamiento diario de cada colaborador
en la institución.
CULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDAD
� Como consecuencia, continuamente mejoraremos nuestra
seguridad y calidad de la atención que entregamos ,
disminuiremos al mínimo posible los eventos adversos y
obtendremos su confianza y lealtad incondicional.
SEGURIDAD DEL PACIENTESEGURIDAD DEL PACIENTE
Como se hace?Como se hace?
COMUNICACIÓN EFECTIVA: COMUNICACIÓN EFECTIVA: SISTEMAS REDUNDANTESSISTEMAS REDUNDANTES
La primera causa de
EA en la atención en
salud lo constituyen salud lo constituyen
las fallas en la
comunicación entre
las personas que
atienden a un
paciente
COMUNICACIÓN ASERTIVA Y EFECTIVA
USO DE LISTAS DE CHEQUEO
PRACTICAS SEGURASPRACTICAS SEGURAS
TRABAJO EN EQUIPO
PRACTICAS SEGURASPRACTICAS SEGURAS
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
MEDICACION SEGURAMEDICACION SEGURA
•ROJO: Alto Riesgo
•AMARILLO: •AMARILLO: Presentación
Similar
•AZUL: Alto Riesgo y Presentación
Similar
FORTALECIMIENTO DE LOS 8 CORRECTOS
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON ALERGIASALERGIAS
Brazaletes color naranja
�Avisos en la HC electrónica.
�Stickers para la HC manual
PREVENCION CAIDA DE PACIENTESPREVENCION CAIDA DE PACIENTES
Listas de ChequeoListas de Chequeo
HIGIENE DE MANOSHIGIENE DE MANOS
EDUCACION EN SEGURIDAD DEL PACIENTE A LOS
COLABORADORES
�Desde la inducción
�Folletos de PSP y la Intranet
�Puesto de trabajo
inducción
PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE ACTIVAMENTE PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE ACTIVAMENTE EN SU CUIDADOEN SU CUIDADO
Involucrar al paciente y su familia en el cuidado que recibe
ERR ERR –– Equipos de Respuesta RápidaEquipos de Respuesta Rápida
1. Medico Especialista según
el tipo de paciente.
2. Medico Hospitalario2. Medico Hospitalario
3. Enfermera del Piso
4. Fisioterapeuta
5. Aux. de Enfermería
TRANSPORTE DE PACIENTESTRANSPORTE DE PACIENTES
RONDAS DE SEGURIDADRONDAS DE SEGURIDAD
Hablar con colaboradores
� Conocimiento de la SEGURIDAD DEL PACIENTE
� Que hace cuando detecta un error propio o de un� Que hace cuando detecta un error propio o de un
compañero
� Si sabe como reportar
� Sugerencias a la actividad
RONDAS DE SEGURIDADRONDAS DE SEGURIDAD
Observar y verificar
� Condiciones de estructura
� Manejo de desechos� Manejo de desechos
� Salud ocupacional
� Manejo de medicamentos
� Historia clínica
Es la base fundamental para el mejoramientode los procesos y prevención de los errores
MECANISMO DE REPORTE DE LAS FALLAS MECANISMO DE REPORTE DE LAS FALLAS Y EVENTOSY EVENTOS
de los procesos y prevención de los errores
clínicos.
El objetivo fundamental es analizar lo que
pasó para aprender de la experiencia
REPORTE DE FALLAS
Fecha:_______________________Proceso:_____________________Actividad:____________________Responsable:_________________Cargo:_______________________
A:A: PotencialB:B: Sin Daño
Clasificación Clasificación Eventos AdversosEventos Adversos
EA: Eventos AdversosEA: Eventos Adversos
Cargo:_______________________ B:B: Sin DañoC:C: Daño Leve
– No Aumenta la Hospitalización
– No requiere procedimiento o Tratamiento adicional
D1:D1: Daño Moderado – Aumenta la Hospitalización
al menos 1 día– Requiere Tratamiento
Adicional
D2:D2: Daño SeveroDiscapacidad residual o
Muerte
Análisis
36%
15%
7%
28%
1%
1%
43%
UCI RN
UCIN
Endoscopia
Obstetricía
Urología
Vacunación
Urgencias
EVENTOS ADVERSOS POR SERVICIO - AÑO 2009
3%
80%
33%
2%
19%
1%
1%
72%
36%
Angiografía
Cirugía
Hospitalización
Imag. Diagn.
Laboratorio
Med. Nuclear
U.Cardiovascular
UCI
UCI RN
98 %
74%
65% 68%
ASOCIACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS ASOCIACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS
19%
8%3% 1%
5%
11%
3%
2%
Flebitis
Quemaduras
otros
Eventos Adversos ASOCIADOS A LOS CUIDADOS
28%
23%
17%
14%
11%
autoretiro de sondas y cateter
Zonas de Presión
caídas
ausencia guía y/o LC o no adh.
Flebitis
Paciente
Otros
4%
3%
Eventos Adversos ASOCIADOS AL USO DE MEDICAMENTOS
Medicamentos
Dosis
Orden
Ausencia de Guía y/o LC
28%
13%
9%
5%
MODELO DE REASON PARA ANÁLISIS E
IDENTIFICACIÓN CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS
BARRERAS Y
DEFENSAS
F
I
S
I
C
AD
MI
NIS
TRADECISIONESPACIENTE
ACCIONESER
CULTURA Y
ORGANIZACIÓN
FACTORESCONTRIBUTIVOS
ACCIONESINSEGURAS
C
A
S
N
A
T
U
R
A
L
E
S
TRA
TI
VAS
H
U
M
A
N
A
S
EA
DECISIONESDEL GERENTE
Y
PROCESOS
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONESCONCIENTES
RRORES
Protocolo de Londres
Fallas activas
Acciones inseguras
Fallas latentes
Recordemos: SEGURIDAD DEL PACIENTE
� LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
� Verificar, Verificar, Verificar.
� COMUNICACIÓN:� COMUNICACIÓN:
� Sistemas redundantes
� Mejorar la efectividad de la comunicaciónentre las personas que atienden y cuidan a lospacientes.
� Estandarización de acrónimos o abreviaturas
� MEDICAMENTOS:
� Mejorar la seguridad al utilizar medicamentos.
� Desde la selección hasta el monitoreo del efecto
� Identificación extra de medicamentos de alto
riesgo.riesgo.
� Verificación de los 8 correctos.
� Realizar la conciliación de medicamentos en
todas las fases del cuidado.
� Brindar información.
� PREVENCION DE CAIDAS DE PACIENTES:
� Establecer criterios de riesgo
� Identificación de pacientes con riesgo
� Lista de chequeo con medidas preventivas� Lista de chequeo con medidas preventivas
� Involucrar al paciente y su familia en el cuidado
que recibe
� Realizar rondas continuas por el personal de
enfermería.
�PREVENCION DE INFECCIONES
�Higiene de manos
�5 momentos para la higiene de manos.
�Campañas de sensibilización
�Profilaxis antibiótica
� PREVENCIÓN DE ZONAS DE PRESIÓN.� PREVENCIÓN DE ZONAS DE PRESIÓN.
� Aplicación de escala de Braden
� Identificación de pacientes con riesgo
� Aplicar medidas preventivas y correctivas
� “cambios de posición”
� Evaluación continua
• En las instituciones la responsabilidad de entregaruna atención segura al paciente, es de todos.
• Para entregar atenciones seguras es necesariotrabajar pro-activamente en la prevención y
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
trabajar pro-activamente en la prevención ydetección de errores y fallas en el día a día.
RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!
� El análisis de las fallas y errores enseña lecciones
que al ser aprendidas previenen que el mismo error
recurra.
� Para aprender de las fallas y errores es necesario
trabajar en un ambiente educativo no punitivo, perotrabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero
a la vez de responsabilidad y no de impunidad.
� El número de eventos adversos reportados
obedece a una política institucional que induce y
estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad
de atención.