Seguro Familiar de SaludSeguro Familiar de SaludMaximización y Reclamos del Maximización y Reclamos del

PDSSPDSSAuspiciado por COPARDOM

24 de marzo del 2010Santo Domingo, Republica Dominicana

“SOBRE COMO MAXIMIZAR EL USO Y ACCESO A LAS PRESTACIONESY SERVICIOS COMTEMPLADOS

EN LOS PROGRAMAS DEL PLAN BASICO DESALUD Y EL SEGURO DE RIESGOS LABORALES”

1.El SFS esta dirigido a dar protección integral a la salud física y mental del afiliado y de toda su familia.

2.Es de carácter universal, sin exclusiones por sexo, género, condición social, laboral, territorial, de salud y capacidad económica.

3.Protege de los riesgos financieros ocasionados por la enfermedad y orienta la provisión de servicios, así como hacia la mejoría continua de la salud de la población.

¿Finalidad del Familiar de Salud?(SFS)

Derechos de los afiliados al SFS del Derechos de los afiliados al SFS del RCRC

El Afiliado a nombre de su familia elige la ARS y/o Prestadora de Servicios de Salud que mas le convenga.

Ninguna ARS/PSS podrá rechazar o cancelar la afiliación por razones de edad, sexo, condición social, de salud o laboral.

Ninguna persona podrá afiliarse a mas de una ARS.

Derechos de los afiliados al SFS Derechos de los afiliados al SFS del RCdel RC

Participar en programas preventivos y utilizar los servicios con criterio de economía y responsabilidad social.

Derecho a traspasarse de ARSs, cuando tenga 12 cotizaciones consecutivas, así como traspasarse inmediatamente en caso de denegación de los servicios.

Recibir asistencia de la DIDA en caso de denegación de prestaciones y beneficios del Seguro Familiar de Salud.

BENEFICIARIOS DEL SDSSBENEFICIARIOS DEL SDSS

• El afiliado• Su cónyuge legal o el

reconocido/a durante los tres años anteriores a la afiliación.

• Sus hijos solteros menores de 18 años, y hasta 21 si son estudiantes.

• Los hijos discapacitados, dependientes del afiliado independientemente de la edad.

• Padres del afiliado, si son dependientes y no afiliados por si mismo al SDSS (Art. 5, párrafo b).

• Podrá incluir a otros miembros de su familia siempre que el afiliado pague el costo.

Requisitos para cubrir la Requisitos para cubrir la familia.familia.

• Certificado de matrimonio.• Acta de notoriedad, si no son casados.• Acta de nacimiento de los hijos menores.• Copia de las cédulas de los hijos entre 18

a 21 años si estudian.• Documentación de los padres si deciden

afiliarlos (Acta de nacimiento del afiliado que cubre el costo del seguro).

PARA AFILIAR A LOS DEPENDIENTES EN PARA AFILIAR A LOS DEPENDIENTES EN LAS ARS:LAS ARS:

• Para afiliar a una persona que no figura registrada en ninguna ARS, el interesado debe dirigirse a su ARS y llenar el formulario de solicitud de afiliación de dependientes, anexando los siguientes documentos:

Copia de Cédula de Titular.Si es a su esposo (a) compañero (a) de vida, copia de acta de matrimonio o declaración jurada de unión libre y copia de cedula del cónyuge. DEPENDIENTE DIRECTO.Si es un hijo menor de edad, copia de acta de nacimiento. DEPENDIENTE DIRECTO.

PARA AFILIAR A LOS PARA AFILIAR A LOS DEPENDIENTES EN LAS ARSDEPENDIENTES EN LAS ARS

Si es un hijo con edad entre 18 y 21 años y es estudiante, copia de acta de nacimiento, copia de cedula y certificación de estudios. DEPENDIENTE DIRECTO.Si es un hijo mayor de 21 años que no trabaja, copia de acta de nacimiento, copia de cédula y certificación donde se demuestre que no labora (esta certificación puede ser emitida por el Ministerio de Trabajo, por la TSS o una Declaración Jurada). DEPENDIENTE ADICIONAL.Si es a los padres, copia de acta de nacimiento del titular y copia de cedula de padres. DEPENDIENTE ADICIONAL.

NOTAS IMPORTANTES:NOTAS IMPORTANTES:

• PARA AFILIAR A HIJOS NACIDOS EN EL EXTRANJERO DE PADRES DOMINICANOS: Primero se debe hacer el procedimiento de transcripción del acta de nacimiento ante la Oficialía de Estado Civil correspondiente, la cual es asignada por la JCE.

• PARA AFILIAR A HIJOS NACIDOS EN EL EXTRANJERO DE PADRES EXTRANJEROS RESIDENTES LEGALES EN EL PAIS: El CNSS emitió la Resolución No. 189-07, para que la TSS, con la base de datos de la Dirección General de Migración realice los procedimientos de lugar para poder afiliar a estos menores. En la actualidad se está trabajando para resolver esta situación.

NOTAS IMPORTANTES:NOTAS IMPORTANTES:

• LOS HIJOS RECIEN NACIDOS: todo recién nacido tendrá cobertura de los servicios de salud durante 30 días, a contar desde la fecha de su nacimiento, sin que la ARS exija el registro y afiliación y la ARS tiene el derecho de solicitar la cápita correspondiente del recién nacido de forma retroactiva. Art. 7, Párrafo I, Reglamento de Aspectos Generales de Afiliación al SFS del RC.

PARA UNIFICAR EL NUCLEO PARA UNIFICAR EL NUCLEO FAMILIAR (1):FAMILIAR (1):

• Esto se refiere a cuando miembros de una familia que deben estar en la misma ARS, se encuentran en distintas, por tanto, desean unificar sus núcleos. Para ello, en la actualidad, deben dirigirse a la DIDA con una carta de solicitud, la cual debe estar firmada por todos los miembros que desean unificarse y que sean mayores de edad y anexar los siguientes documentos:

Si son dos esposos quienes desean figurar en la misma ARS, copia de acta de matrimonio o declaración jurada de unión libre y copia de cedula de ambos. DEPENDIENTE DIRECTO.Si desea afiliar a un hijo con edad entre 18 y 21 años y es estudiante, copia de acta de nacimiento, copia de cédula y certificación de estudios. DEPENDIENTE DIRECTO.

PARA UNIFICAR EL NUCLEO PARA UNIFICAR EL NUCLEO FAMILIAR (2):FAMILIAR (2):

Si desea afiliar a un hijo mayor de 21 años que no trabaja, copia de acta de nacimiento, copia de cedula y certificación donde se demuestre que no labora (esta certificación puede ser emitida por el Ministerio de Trabajo, por la TSS o una Declaración Jurada). DEPENDIENTE ADICIONAL.Si desea afiliar a los padres, copia de acta de nacimiento del titular y copia de cedula de padres. DEPENDIENTE ADICIONAL.

PARA UNIFICAR EL NUCLEO PARA UNIFICAR EL NUCLEO FAMILIAR (3):FAMILIAR (3):

• Luego de este depósito, según se establece en la Res. No. 174-2009 emitida por la SISALRIL (procedimiento de excepción), la DIDA tramita la solicitud a la SISALRIL y los afiliados serán unificados al mes siguiente a la fecha de la aplicación del cambio.

Que cubre el SDSS: Que cubre el SDSS: Accidentes de TransitoAccidentes de Transito

• Accidente en Trayecto, el cual se considera un accidente del trabajo, este riego lo cubre el Seguro de Riesgos Laborales a través de la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura.

• Su cobertura es sin limite, en cuanto a hospitalización, medicamentos y rehabilitación.

• Accidente de Transito que no este vinculado al trabajo, el cual es cubierto por la ARS, a la cual este afiliado el titular y/o los dependientes del Régimen Contributivo.

• En caso de que el afiliado o sus dependiente tuvieren un accidente de transito en el territorio nacional tienen una póliza por valor de RD$225,400.00, cubierto a través del Atenciones Medicas por Accidentes de Transito (FONAMAT)

• Derecho a recibir atenciones médicas a consecuencia de un accidente de transito, a través del FONAMAT. Cobertura de una póliza de 40 salarios mínimos nacionales (RD$ 225,400.00). Sin pago de diferencia. incluye:

– Atención médica en sala de emergencia– Hospitalización, medicamentos y diagnósticos en casos

ambulatorios y de internamientos.– Cirugías a consecuencia de lesiones provocadas por el

accidente.– Tratamiento y rehabilitación en caso de lesiones sufridas en el

accidente.– Gastos de traslado del afiliado del primer centro de atención al

centro especializado en caso de ser necesario.– Corrección de defectos producidos a consecuencia de las

lesiones sufridas– Gastos fúnebre, por fallecimiento del afiliado (titular o

dependiente), derivado del accidente de transito (el monto esta pendiente de resolución por la SISALRIL)

BENEFICIARIOS DEL FONAMATBENEFICIARIOS DEL FONAMAT

• Protegerá a todos los afiliados del Régimen Contributivo (titulares y dependientes), lesionados por un accidentes de transito en cualquier parte del territorio nacional, ne las condiciones siguientes:

a) Como conductores de los vehículos accidentados.

b) Como pasajeros de los vehículos accidentadosc) Como transeúnte lesionados en un accidente.d) En cualquier otra condición en la que resulte

lesionada a causa de un accidente de transito.Articulo 8 Normativa del FONAMAT, aprobado por Resolución 165-04 del CNSS

• Aspectos no cubierto por el FONAMAT:a) Daños al vehiculo ni a la propiedad, ya que esta

cobertura esta en la Ley 146-02, sobre seguro de Fianzas.

b) Indemnizaciones que puedan surgir por demanda de responsabilidad civil a causa de las incapacidades o muerte de las personas (cubierto por la Ley 146-02)

c) Daños sufrido por trabajadores a consecuencia de un accidente de transito en trayecto, pues esto es cubierto por el SRL. En este caso el FONAMAT solo cubre a los pasajeros transeúnte lesionados en el accidente no cubierto por la ARL que estuvieren afiliados al SFS.

d) Lesiones o muertes que se originen en accidentes de transito y que se produzcan a causas de discusiones, riñas o reyertas entre conductores, pasajeros y transeúnte.

No discriminación y exclusión de No discriminación y exclusión de los beneficios a los afiliados los beneficios a los afiliados (art. 161)(art. 161)

• Las ARS y las PSS, no podrán establecer, por ningún medio legal o de hecho exclusiones, salvo la de que manera expresa señale el PBS, ni ejercer discriminación a los beneficiarios y usuarios del SDSS, por razones de sexo, edad, condición social, laboral, territorial, política, religiosa o de ningún otra índole.

• Cualquier referencia a otra institución solo se justificara por razones de disponibilidad de servicios y deberá realizarse mediante los procedimientos que establezcan las norma complementarias.

• En cualquier caso, su decisión y costo correrán por cuenta y riesgos de la ARS que autorizo dicha referencia.

Análisis del impacto de la Resolución Análisis del impacto de la Resolución 231-02, d/f , 11/2/2010, del CNSS, que 231-02, d/f , 11/2/2010, del CNSS, que establece el monto del salario mínimo establece el monto del salario mínimo

nacional nacional (RD$6,481.00), (RD$6,481.00), para calcular para calcular el limite del salario cotizable, del el limite del salario cotizable, del

Régimen Contributivo.Régimen Contributivo.

Aumento del tope de cotización Aumento del tope de cotización de los seguros del SDSSde los seguros del SDSS

Seguros Tope anterior Tope actual, a partir del 1ero de

abril 2010

Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (Pensión)

RD$102,700.00 RD$129,620.00

Seguro Familiar de Salud.

RD$56,350.00 RD$64,810.00

Seguro de Riesgos Laborales.

RD$21,540.00 RD$25,924.00

Subsidio por MaternidadSubsidio por Maternidad

Se amplia el rango de cobertura del subsidios de maternidad que actualmente tiene un tope de hasta RD$56,350.00, a partir del 1ero de abril dicho tope se incrementa hasta RD$64,810.00, esta parte beneficia a los empleadores, pues Si la afiliada devenga un salario superior al topes establecido, la diferencia debe de ser asumida por este.

Subsidio por LactanciaSubsidio por Lactancia

Se aumenta la cobertura del Subsidio por Lactancia, en vista de que este subsidio se otorga a las madres que ganan hasta

tres (3) salarios mínimo nacional,

Tope Salarial Porcentaje otorgado

Hasta RD$6,481.00 25%

Hasta RD$12.972.00 10%

Hasta RD$19,453.00 5%

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS