SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS FRENTE A MICROORGANISMOS GRAMPOSITIVOS RESISTENTES V Curso de...
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SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS FRENTE A MICROORGANISMOS GRAMPOSITIVOS RESISTENTES
V Curso de evaluación y selección de medicamentos
Sevilla, del 15 al 18 de Mayo de 2007
Marta Herrero Romero, UCEI
INTRODUCCIÓNCocos grampositivos
– Staphylococcus aureus– Staphylococcus coagulasa negativa– Streptococcus pneumoniae– Enterococcus spp.
Gram positivos Resistentes
• Aumento de la incidencia en infecciones nosocomiales y comunitarias
• Mayor morbilidad y mortalidad asociada, mayor estancia media y mayor coste global
• Escasas opciones terapéuticas, mayor consumo de glucopétidos
Daxboeck F. Et al. J. Hosp Infect. 2006;62:214-8Howard DH et al. Clin Infect Dis. 2005;41 Suppl 4:S283-6 Grau S.et al. Enferm InfecccMicrobiol Clin, 2006;5(5):30-8
SAMR
Staphylococcus aureus invasor resistente a meticilinaEARSS 2005, www.rivm.nl/earss
ESPAÑA
Estudio VIRA
Resultados VIRA 2006
• S. aureus R a meticilina 29%
• S. pneumoniae no S a penicilina 30,6%
• E. faecalis R a ampicilina 0,8%
• E. faecium R a ampicilina 62,9%
Picazo J.J. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):617-28
0
10
20
30
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80
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100
2001 2004 2006
ESTUDIO VIRA 2001-2006. SAMR
VIRA 2006-SAMR
• R a ciprofloxacino 96%• R a eritromicina 76%• S a teicoplanina 100%• S a vancomicina 99,7%• S a rifampicina 97%• S a cotrimoxazol 92%
• S a linezolid 99,7%
HEMOCULTIVO (N=160)
18%
82%
SAMR
SAMS
ASPIRADO B (N=38)
32%
68%
SAMR
SAMS
SENSIBILIDAD S. aureus
HHUU Virgen del Rocío 2006TOTAL N=571
22%
78%
SAMR
SAMS
Cepas VISA o GISA
• Descrito por 1ª vez en 1.997 por Hiramatsu, posteriormente de forma esporádica
• S aureus con S intermedia a vancomicina– R homogénea (CMI 8-16 mg/l)– R heterogénea (CMI 1-4 mg/l)
• ¿Relevancia clínica?• Uso de alternativas terapéuticas
OPCIONES TERAPÉUTICAS EN INFECCIONES POR SAMR
• Tipo de infección
• Localización y extensión de la infección
• Gravedad de la infección
• Características individuales
• Antibióticos disponibles y política de antibióticos de cada centro.
INFECCIONES POR SAMRALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
• Tratamiento de elección– Glucopéptidos: vancomicina, teicoplanina
• Alternativas– Trimetoprim-sulfametoxazol– Fluorquinolonas y clindamicina– Linezolid– Quinupristina-dalfopristina
• Fármacos adyuvantes– Aminoglucósidos– Rifampicina– Acido fusídico
Chambers HF. CMR 1997;10:781-91 - Lowy FD. NEJM 1998;339:520-32
GLUCOPEPTIDOS
VANCOMICINA
TEICOPLANINA
GLUCOPÉPTIDOS
• Actúan sobre la pared bacteriana, inhi- biendo la síntesis del peptidoglicano
• Mala absorción oral; vancomicina i.m. necrosis muscular
• Eliminación renal, ajuste de dosis en I.R• No interacciones con P-450• Activos frente a S. aureus S y R a meticilina,
SCN y Streptococcus spp• Acción bactericida; efecto postantibiótico 2 h
CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE GLUCOPÉPTIDOS (HHUUVR)
Sospecha de infección por CGP R
• VANCOMICINA: – Función renal normal– I.R.C.T– Infecciones del SNC– Endocarditis
• TEICOPLANINA:– I.Renal (Cl Cr< 30 ml/min) – Dificultad de acceso venoso central o no
necesario– Posibilidad de tratamiento ambulatorio
TOXICIDAD GLUCOPÉPTIDOS
• VANCOMICINA:– Flebitis (irritante, riesgo de necrosis tisular)– Ototoxicidad y nefrotoxicidad– Síndrome del “hombre rojo”
• TEICOPLANINA:– E.S. similares, menos frecuentes.– Fiebre
VENTAJAS GLUCOPÉPTIDOS
VANCOMICINA
– Elección en MARSA– Monitorización
farmacocinética y ajuste de dosis
TEICOPLANINA
– No requiere vía central
– Vía i.m.– Posología 1 vez/día
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
LINEZOLID
LINEZOLID• 1 er antibiótico de familia de oxazolidinonas• Activo frente a CGP sensibles o resistentes• Inhibe la síntesis proteica, rara resistencia• Efecto bacterióstatico frente a Staphylococcus y En-
terococcus, y bactericida frente a Streptococcus spp. • Activo frente a:
– SAMS y SAMR (CMI 90 1-4 mg/l)– SAMR fenotipo GISA (CMI 0,5 mg/l)– SCN sensibles y R a meticilina (CMI 90 1-4 mg/l)– Enterococos faecalis y faecium (CMI 90 2-4 mg/l) – Streptococcus pneumoniae (CMI 90 1 mg/l)
• No activo frente a GN (enterobacterias y Pseudomo- nas aeruginosa)
INDICACIONES
LINEZOLID(HUVR)
1.-Neumonía nosocomial en UCI (o ingreso previo) con riesgo de SAMR:
-antibioterapia en 15 días previos->5 días de ingreso-contacto previo con sistema sanitario-inmunodepresión
2.-Infección postquirúrgica grave de piel y partes blandas con alta sospecha de SAMR
3.-Indicación de glucopéptidos, sin acceso venoso y contraindicación de vía i.m.
LINEZOLID
• Excelente biodisponibilidad oral (absorción del 100% terapia secuencial
• Vida media 5 h, V d 40-50 l, unión a proteínas 31%• Metabolismo hepático por oxidación no microsomal,
no ajuste de dosis en I.H. ni I.R.• Efectos adversos:
– Bien tolerado. Más frecuentes diarrea, naúseas, vómitos y cefalea.
– Mielosupresión– IMAO, evitar ingesta excesiva de tiramina – Síndrome serotoninérgico
LINEZOLID(HUVR)
4.-Endoftalmitis postraumática o postquirúrgica grave
5.-Infección por Enterococo vancomicina resistente e imposibilidad de uso de penicilinas.
EFICACIA CLÍNICA Y MICROBIOLÓGICA DE LINEZOLID
INFECCIONES POR SAMR
• Ensayo, aleatorizado, abierto, de pacientes hospitali- zados con infecciones por SAMR
• Comparativo, linezolid 600 mg/12h vs vancomicina 1g/12 h
• Se incluyeron infecciones de piel y tejidos blandos, neumonía, bacteriemias
• No diferencias estadísticamente significativas tasas de curación clínica (73%)
• Tasas de erradicación bacteriológica similar, ns• Ambas pautas bien toleradas
Stevens D.L. Et al. CID 2002:34
INFECCIONES POR SAMREficacia clínica/microbiológica de Linezolid
GRUPO Linezolid Vancomicina P
PPB 27/34 (79%) 22/30 (73%) ns
Neumonía 9/12 (75%) 12/16 (75%) ns
Bacteriemia 9/15 (60%) 7/10 (70%) ns
Total clínica 41/56 (73%) 38/52 (73%) ns
Total microbiología 33/56 (59%) 36/57 (63%) ns
Stevens DL et al. CID 2002; 34:1481-90.EC randomizado. Resultados de las infecciones evaluables por SAMR
Infecciones por GPComparación linezolid/teicoplanina
• Se comparó la eficacia de linezolid y teicoplanina en
430 pacientes con infecciones probadas o probables
por grampositivos
• Curación clínica similar en neumonías (n=57,59) del
96% y 93%, p>0,05
• En conjunto, las tasas de curación clínica fueron
significativamente más altas en el grupo de linezolid
(95,5%) que en el de teicoplanina (87%) (p=0,005)
Wilcox M. et al. J.Antimicrob. Chemother (2004) 53(2):335-344
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
INFECCIONES DE PPBEficacia clínica y microbiológica de linezolid
GRUPO Linezolid Cloxacilina P
Eficacia clínica 264/298 (89%) 259/302 (86%) ns
Total microbiología 126/143 (88%) 130/151 (86%) ns
S. aureus 85/93 (91%) 87/103 (85%) ns
Stevens DL et al. AAC 2000; 44:3408-13.EC randomizado. Resultados de las infecciones evaluables
• Estudio abierto, aleatorizado, unicéntrico, comparativo de IPTB complicadas por SAMR en MMII, con necesidad de intervención quirúrgica.
• Se incluyeron 60 pacientes, 30 recibieron linezolid y 30 vancomi cina a dosis habituales.
• Tasas de curación y mejoría clínica significativamente mejores con linezolid (97%) que con vancomicina (43%)(p=0,015).
• Tasas de erradicación, persistencia y recurrencia microbiológica similares.
• La mediana estancia hospitalaria fue 3 días más corta para pacientes con linezolid (p=0,003)ventaja económica.
INFECCIONES DE PPB
Eficacia clínica y microbiológica de linezolid
Sharpe et al.Am Journal of Surgery 189(2005):425-428
• Estudio abierto, aleatorizado, multicéntrico y multinacional, comparativo de IPTB probadas o probables por SAMR, que requerían hospitalización
• Se aleatorizaron 1.200 pacientes, 1.180 PIT(592 recibieron linezolid y 588 vancomicina)
• Eficacia clínica:
– PIT: 92,2% y 88,5% tratados con linezolid y vancomicina, clínicamente curados en visita EC (p=0,057)
– En abscesos cutáneos importantes, curaron el 98,3% frente al 91% (p=0,026)
– Tratamiento con linezolid->resolución más rápida de los síntomas al día 4 (70% vs 62%,p=0,044)
– Tasas de curación similares en pacientes con inicio de linezolid i.v./oral
– La duración del tratamiento i.v. fue significativamente menor en la PIT del grupo de linezolid que en os del grupo de vancomicina (4+/-2,6 d frente a 9+/-5,3 d; p<0,0001)
INFECCIONES DE PPB
Eficacia clínica y microbiológica de linezolid
Weigelt J. et al. Antimicrob. Agents Chemoter 2005:p2260-2266
Linezolid fue superior en infecciones por SAMR microbiológicamente evaluables
NEUMONÍAS
NEUMONÍAS POR Staphylococcus aureusMortalidad: vancomicina vs. cloxacilina
GRUPO SAMS SAMR P
Global 22/54 (41%) 18/32 (56%) ns
Vancomicina 8/17 (47%)* 10/20 (50%) ns
Cloxacilina 0/10 (0%)* --- ---
González C et al. CID 1999; 29:1171-7 - * P <0,01
NEUMONÍAS POR Staphylococcus aureusFactores asociados a la mortalidad
FACTOR OR IC 95%
Shock séptico 61,5 5,63-672,17
Vancomicina 14,15 11,43-145,64)
SDRA 8,3 1,47-46,08
González C et al. CID 1999; 29:1171-7 - * P <0,01N = 63 casos - Análisis de regresión logística
• Análisis retrospectivo de datos de dos estudios multicéntricos, prospec- tivos, aleatorizados, doble ciego
• Se incluyeron 1.019 pacientes con sospecha de neumonía nosocomial por GP
• Se analizaron la población IT (1.019), la de neumonía documentada por S. aureus (339) y la de SAMR (160)
• Resultados:– En los pacientes con neumonía nosocomial por SAMR, el tratamiento con
linezolid se asoció a tasas de supervivencia significativamente superiores que vancomicina (80% frente a 63,5%; p=0,03)
– En los pacientes con neumonía nosocomial por SAMR, el tratamiento con linezolid se asoció a tasas de curación clínica significativamente superiores que vancomicina (59% frente a 36%; p<0,01)
NEUMONÍA
Linezolid versus vancomicina
Wunderink RG et al. Chest 2003;124:1789-1797
• Análisis retrospectivo de datos de dos estudios aleatorizados, doble ciego
• Se evaluaron 544 pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventlación mecánica por GP
• Se analizaron la población IT (544), la de NAV por GP documentada (264) y la de NAV por SAMR (91)
• Resultados:– En los pacientes con neumonía asociada a ventilación por SAMR, el
tratamiento con linezolid se asoció a tasas de supervivencia significativamente superiores que vancomicina (84,1% frente a 61,7%; p=0,02)
– En los pacientes con neumonía asociada a ventilación por SAMR, el tratamiento con linezolid se asoció a tasas de curación clínica significativamente superiores que vancomicina (62% frente a 21%; p=0,001)
NEUMONÍA
Linezolid versus vancomicina
Kollef MH et al. Intensive Care Med 30(3):388-94, Mar 2004
SCN R a meticilina
Infecciones por Staphylococcus coagulasa negativa
• Infecciones del tracto urinario• Osteomielitis (hematógena, ILQ esternal)• Endocarditis sobre válvula nativa• Bacteriemia primaria en inmunodeprimidos• Endoftalmitis tras cirugía ocular• Infecciones de cuerpos extraños
– Catéteres iv
– Derivaciones para hemodiálisis, catéteres de DPCA
– Derivaciones del LCR
– Marcapasos
– Prótesis articulares
– Endocarditis protésicas, infecciones de injertos vasculares
– Implantes mamarios, prótesis de pene
SCN
• Frecuente multirresistencia• Estudio VIRA 2006 : de 136 cepas, 70% R a
oxacilina• En HHUU Virgen del Rocío, en función de la
especie:– S. auricularis 77% R– S. haemolyticus y S. epidermidis 9 y 22%
• Disminución de sensibilidad a teicoplanina
Streptococcus pneumoniae
Sttreptococcus pneumoniae invasor no susceptible a penicilinaEARSS 2005, www.rivm.nl/earss
Sttreptococcus pneumoniae invasor
Evolución de no susceptibilidad a penicilina
EARSS 2005, www.rivm.nl/earss
Sttreptococcus pneumoniae invasor resistente a eritromicinaEARSS 2005, www.rivm.nl/earss
Sttreptococcus pneumoniae invasor
Evolución de resistencia a eritromicina
EARSS 2005, www.rivm.nl/earss
Streptococcus pneumoniae
• Estudio VIRA 2006: (n=92)– R a penicilina (CMI >= 2) 14,3%– S intermedia a penicilina (CMI 0,12-1) 85,7%– R a eritromicina 65,2%– S a quinolonas 95%
• HHUU Virgen del Rocío:– 79% Sensibles a penicilina (29 hemocultivos)
Enterococcus spp.
Enterococcus faecium invasor resistente a vancomicina
EARSS 2005, www.rivm.nl/earss
EspañaDatos de las cepas proporcionadas al EARSS
EARSS 2005, www.rivm.nl/earss
EspañaResultados de las cepas proporcionadas al EARSS
EARSS 2005, www.rivm.nl/earss
Enterococcus faecium
• Estudio VIRA : (n=89)– R a ampiclina 2001 52,1%– R a ampicilina 2004 55%– R a ampicilina 2006 62,9%
• HHUU Virgen del Rocío: (n=14)– R a ampicilina
71%
GRACIAS