Seminari de formació en lectura i interpretació crítica d ... · Razones para la MBE Se dedica...
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Seminari de formació en lectura i interpretació crítica
d’articles científicsJaume MarrugatIMIM, Barcelona
JORNADES ORIENTALS DE VIH
Abril 2016
Sobre la necesidad de laMedicina Basada en la Evidencia
M.B.E.
Los problemas y algunas soluciones.
Razones para la MBE
Se dedica poco tiempo a leer sobre los mejores tratamientos para los pacientes.
Esto empeora en muchos casos con el tiempo desde de la graduación en medicina.
La revisión de la literatura científica puede ser rápida (fuentes primarias y secundarias ya elaboradas)
¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ?
Medicina Basada en la Evidencia (en pruebas)consiste en la utilización consciente, explícita yjuiciosa de la mejores pruebas científicas clínicasdisponibles para tomar decisiones sobre elcuidado de los pacientes.Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticos post-revolucionarios de Paris de mediados del siglo XIX (Bichat, Louis,Magendie).
Preguntas bien hechas: PICO
Patient: Descripción del problema o paciente¿En pacientes asintomáticos con estenosis carotidea del 70% …
Intervention (causa, factor pronóstico, tratamiento)...el tratamiento con angioplastia con stent….
Comparison de la intervención (si procede)…si lo comparo con endarterectomia…
Outcome: Pronóstico…disminuye la mortalidad a 30 días y a 2 años?
Nivel de evidencia
La evidencia proviene de:
I a: metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.
I b: al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
II a: al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
II b: al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. La intervención no la deciden los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.
III: estudios descriptivos comparativos no experimentales bien diseñados, como los estudios de correlación o de casos y controles.
IV: documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de las recomendaciones
Grado A: apoyado en evidencia Nivel I
Grado B: apoyado en evidencia Nivel II-III
Grado C-D: apoyado en evidencia Nivel III-IV
Chest 1992; 102 (Suppl 4): 305S-311S.
Tipos de diseño clínico epidemiológico
Evaluación de la causalidad en los diseños de estudios clínico-epidemiológicos(Nivel de evidencia)
• Experimentales (Ensayo Clínico)• Cohorte• Casos y controles• Transversal• Ecológico• Descripción de casos
Rel
ació
n d
e ca
usa
lidad
Terminología
Exposición o factor: agente que se cree relacionado con la aparición de un determinado acontecimiento P.Ej. Tabaco, dieta, asbesto, tratamiento,
colesterol elevado, vino ..
Acontecimiento: fenómeno que se cree que es consecuencia de una exposición o factor P.Ej. Enfermedad, curación, protección, muerte...
Algunas definiciones....
Tiempo de inducción de un enfermedad: tiempo de exposición a un factor necesario para que aparezca la enfermedad.
Tiempo de latencia: tiempo entre el desarrollo de la enfermedad y la aparición de los síntomas y manifestaciones de la misma.
Ensayo Clínico12
El método experimental
Estudio en que se analizan las diferencias
entre dos o más grupos comparables de individuos
en el efecto de las distintas intervenciones que reciben.
Ensayo Clínico13
El método experimental
Dos o más grupos son comparables si:
Poseen características semejantes en los factores ajenos a la intervención
Se mantienen unas condiciones ambientales idénticas durante la intervención.
Ensayo Clínico14
El experimento en humanos
.....se denomina ENSAYO CLINICO
Ensayo Clínico15
Finalidad de ensayo clínico
Evaluar el efecto de intervenciones como:
Tratamientos médicos y quirúrgicos, Estrategias terapéuticas y diagnósticasDosificaciones distintas de un mismo
fármacoDietas control de factores de riesgo, ..... y sus efectos secundarios.
Ensayo Clínico16
Finalidad del ensayo clínico
Evaluar el efecto en el contexto económico.
Ejemplo: Fibrinolisis en el IM• Estreptokinasa + AAS:
– Mortalidad: 7,2%– Precio por vida salvada: 270.000 ptas
• Activador hístico del plasminógeno ( t-PA)– Mortalidad. 6,3%– Precio por vida salvada: 5.411.000 ptas
Ensayo Clínico17
Elementos fundamentales del ensayo clínico
Enfermedad (o situación de riesgo)
Intervención (tratamiento)
Acontecimiento(s) de interés (medida del resultado)
Grupo tratado y grupo control
ALEATORIZACION
5 8 3 1 1 0 7 6 2 4 7Tratamiento ATratamiento BTratamientoATratamiento ATratamiento ATratamiento BTratamiento ATratamiento BTratamiento BTratamiento BTratamiento A
Tabla de números aleatorios
Ensayo clínico
Aleatorización deltratamiento Acontecimiento
Tratado
No tratado
SI
NO
tiempo
Inicio del Estudio
ActualidadEvaluación
Ensayo Clínico20
Asignación aleatoria al grupo de tratamiento
Procedimiento que garantiza el control de
factores de confusión (características ajenas
a la intervención que pueden alterar el
resultado del ensayo).
Ensayo Clínico21
Grupo control
En todo ensayo clínico existe un grupo control que recibe ya sea: El mejor tratamiento existente como
alternativa al nuevo que se está probando, ya sea
Un placebo
.....si no hay grupo control no se puede hablar de ensayo clínico
Ensayo Clínico22
El efecto placebo
El placebo es una sustancia o procediemiento que siomula el del tratamiento o procedimiento activo pero que no tiene efecto alguno.
Se basa en el efecto psicológico que se ha demostrado (especialmente en la analgesia) que tiene el hecho de recibir una intervención aunque no sea activa.
Ensayo Clínico23
Los protagonistas
El paciente
El médico que prescribe
El evaluador: mejor que no sea el mismo médico que el que prescribe. A veces el que analiza los datos también se considera protagonista.
ENMASCARAMIENTO (cegamiento)
Ensayo Abierto: todos los implicados saben qué tratamiento recibe el paciente
ENMASCARAMIENTO (cegamiento)
Ciego simple Paciente ó Médico ó Evaluador
Doble ciego Paciente óy Médico
Paciente óy Evaluador
Médico yEvaluador
Triple ciego Paciente, Médico y Evaluador
Quien desconoce el tratamiento
Ensayo Clínico26
Ocultamiento de la aleatorizaciónen los ensayos abiertos
El médico que prescribe desconoce la secuencia en que aparecerán los tratamientos. Se centraliza en el Servicio de farmacia, o Se centraliza en un centro coordinador
mediante llamada telefónica, o Se utilizan sobres cerrados, o Se emplea un programa informático /App /
Web.
Ensayo Clínico27
Fases del desarrollo de un nuevo fármacoSin controles:
• Fase I: voluntarios sanos
• Fase II: eficacia en pacientes
Con controles:
• Fase III: tratados vs control (ensayo clínico)
• Fase IV: idem a III con fármacos ya comercializados
Medida del efecto en el ensayo clinico(Igual que en el estudio de cohorte)
Intervención/tratamiento Acontecimiento
SI
NO
tiempo
SI
NO
Tasa tratados: 1 / 5
Tasa no tratados: 2 / 5
Riesgo relativoRR = 1x5 / 2x5 = 0,5
Diseño de un estudio de cohorte prospectiva
Población
dirección de la encuesta
TIEMPO
Sin enfermedad
Enfermedad
Enfermedad
Sin enfermedad
Expuestos
No expuestos
Gente
sinla enfer-medad
cohorteObjetivo
Estudiar el efecto a exposiciones Establecer tasas de incidencia Establecer el pronóstico de
enfermedades Supervivencia / Curación / Historia
Natural.
Experimentos naturales
Estudios de cohorte
Sinónimos y variantes Estudio longitudinal Estudio de Follow-up Estudio de seguimiento Cohorte retrospectiva
Diseño de un estudio de cohorte retrospectiva
Población
dirección de la encuesta
TIEMPO
Sin enfermedad
Enfermedad
Enfermedad
Sin enfermedad
Expuestos
No expuestos
Gente
sinla enfer-medad
Estudios de cohorte:acontecimientos en el seguimiento
Evaluación de la exposición Evaluación de acontecimienty final de seguimiento
Estudios de cohorte:acontecimientos en el seguimiento
Evaluación de la exposiciónEvaluación de acontecimientosy final de seguimiento
Estudios de cohorte: Seguimiento.
Asegurar el período necesario de exposición al factor estudiado para queaparezca el acontecimiento de interés(inducción y latencia)
Exposición crónica: establecer mínimoacumulado necesario
Estudios de Cohorte: tipos de cohorte
Población general: exposiciones frecuentes: Tabaco, HTA, dieta.... tendencias en la incidencia de determinadas
enfermedades
Poblaciones específicas: exposicionesinfrecuentes Chernobyl, Hiroshima, soldados USA en Vietnam,
habitantes de Flix, ambiente laboral... Pacientes: IAM, diabéticos, neoplásicos....
Validez de los estudios de cohorte
Medida adecuada del acontecimiento de interés Primario Secundarios
Períodos de inducción y latencia adecuados Localización y forma de evaluación del
acontecimiento de interés. Examen Encuesta (personal, telefónica....)
Localización durante el seguimiento Tasa de respuestas < 60% Invalida Tasa de respuestas 60-80% :
¿No respuestas asociadas a la exposición ? ¿No respuestas asociadas a la enfermedad ?
Casos particulares: Seguimiento de pacientes muy/poco
dependientes del sistema sanitario
Validez de los Estudios de cohorte
Definición de la cohorte
Medida y definición de la exposición
Atribución de losacontecimientos
registrados
Estimación de lastasas de incidencia
y riesgo relativo
Estudios de cohorte:consideraciones prácticas
Representatividad: muestra aleatoria sin sesgos de selección.En la práctica clinica pacientes consecutivos
Medidas y determinaciones: Calibración de instrumentosCálculo de variabilidad de medidas (repetibilidad y fiabilidad)
Acontecimientos: Completitud del seguimientoPrecisión diagnóstica
Estudios de casos y controles
Diseño de un estudio de casos y controles
casos(gente con laenfermedad)
Población
Expuestos
No expuestos
No expuestos
Expuestos controles(gente sin la enfermedad)
Se empieza con:
dirección de la encuesta
TIEMPO
Estudios de casos y controles:Metodología
Se escoge el número de casos independientemente de la incidencia de la enfermedad.
Se seleccionan controles (idealmente) apareados por sexo, edad y residencia por diversos métodos: Aleatorio poblacional De conveniencia (hospitalarios, familiares o amigos
de los propios casos Poblacionales, vecinos y personal sanitario....)
Casos y controles
Se suele tomar un control por caso... pero se pueden tomar dos o tres (más de 3 no es eficiente desde el punto de vista de poder estadístico)
Estudios de casos y controles:Aplicaciones
Enfermedades raras Exposiciones múltiples determinantes de
la enfermedad Periodos de inducción/latencia largos
Sesgos en los estudios de casos y controles
De selección de controles apropiados De confusión Información o memoria (misma precisión
de la medida de la exposición en casos y en controles)
Estudio transversal
Estudios de prevalencia de:
factores de riesgo de enfermedades
Estudio transversal
SISI
SI NO
SI NO
NO NO
NO NO
NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO
tiempoActualidad
Estudios ecológicos
Del individuo a las comunidades
Estudios ecológicos
La unidad de estudio es un conjunto de indivíduos P.ej. Un país, una ciudad...
Se suele analizar mediante la correlación P.ej. Entre consumo de grasas saturadas y
mortalidad por infarto de miocardio, o temperatura media y problemas respiratorios en la población
mortalidad cardiaca a 6 años por 1000 hombres en el Multiple Risk Intervention Trial (21 centros)
Limitaciones frecuentes de los estudios ecológicos
Imposibilidad de ajustar por factores confusores
Imprecisión de la medida Falta de contemporaneidad del factor y el
acontecimiento.
Metaanálisis
Revisiones sistemáticas
Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados sobre beta-bloqueantes en la prevención de la
muerte post infarto de miocardio
x
xx
xx
xx
xx
xx
x
Todos los ensayos
Ensayosclínicos
Individuales
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
Riesgo relativo de defunción
Limitaciones del metaanálisis
Su resultado depende de la calidad de los estudios individuales
Es muy sensible al sesgo de publicación positivo
Predominan los estudios en inglés
Ensayo Clínico55
Limitaciones del metaanálisis
Consecuencia de las limitaciones descritas:No hay que ser “sobre-concluyente”.No confirman nadaSugieren hipótesis de trabajoNO SUSTITUYEN A UN ENSAYO
CLINICO DE GRAN TAMAÑO MUESTRAL
Otros diseños
Descripción de casos Caso control anidado en una cohorte Caso-caso Caso cruzado Caso- con grupos control múltiples
Causalidad en los estudios observacionales
Criterios de Bardford Hill adaptados
Causas del cólera
Factores genéticos
Malnutrición
Hacinamiento
Pobreza
Exposción a agua contaminada
Efecto de las toxinas del cólera en las células della pared intestinal
Factores de riesgo del cólera Mecanismos del cólera
SUSCEPTIBILIDADAUMENTADA
INGESTIÓN DELVIBRIO COLERAE
COLERA
Guía para la evaluación de la causalidad
Relación temporal ¿La causa precede al efecto? (esencial)
Plausibilidad ¿Es la asociación consistente con otros conocimientos?(mecanismo de acción; evidencia en experimentación animal)
Consistencia ¿Estudios similares han obtenido resultados parecidos?
Fuerza ¿Cual es la fuerza de la asociación entre la supuestacausa y el efecto (riesgo relativo)?
Relación dosis-respuesta ¿Un aumento de la exposición a la posible causa seasocia a con un efecto mayor?
Reversibilidad ¿La retirada de la posible causa conduce a la reduccióndel riesgo de aparición del efecto?
Diseño del estudio ¿Se basa la evidencia en un diseño de investigaciónsólido (estudio de cohorte por ejemplo)
Juicio de la evidencia ¿Cuantas líneas de evidencia conduce a esta conclusión?
Confusión: ejemplo del consumo de café, de tabaco y la cardiopatía isquémica.
EXPOSICIÓN(consumo de café)
ENFERMEDAD(cardiopatía isquémica)
VARIABLE CONFUSORA(consumo de
tabaco)