Seminario Nº9Manejo de pacientes

sistémicamente comprometidos

• Insuficiencia hepática

• Insuficiencia Renal

• Osteoporosis

Rommel Johnson VeraClínica integral del adultoDra. Milena Moya M

Insuficiencia hepática

Incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas, metabólicas y excretoras, determina un conjunto de manifestaciones clínicas estereotipadas

cuyo manejo y trascendencia depende del escenario clínico específico

Insuficiencia hepática aguda

Insuficiencia hepática crónica

I. Hepática Aguda

• Incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas, metabólicas y excretoras, determina un conjunto de manifestaciones clínicas estereotipadas cuyo manejo y trascendencia depende del escenario clínico específico

• Ausencia de enfermedad hepática crónica

• Hepatitis aguda con elevación del INR mayor a 1.5

• Alteración del estado de alerta

• Duración de la enfermedad menos a 26 semanas

Criterios Diagnósticos

• La insuficiencia hepática hiper aguda que se presenta si este intervalo es de 7 días o menos, mientras que se trata de una insuficiencia hepática "subaguda" si el intervalo es de 5 a 12 semanas. Todas estas formas tienen impacto sobre el pronóstico de la enfermedad.

I. Hepática hiperaguda

Clasificación IHA y su relación pronostica

Etiología

Ha variado con el paso de los años. De pasar a ser preponderantemente viral, a actualmente ser a causa del consumo irresponsable de medicamentos

Fisiopatología

Relacionado con la necrosis y apoptosis de hepatocitos inducida por diferentes vías moleculares. La necrosis y apoptosis de los hepatocitos activa las células de kupffer y respuesta innata, desencadenando una intensa respuesta inflamatoria

sistémica de respuesta humoral y celular generando una disfunción orgánica múltiple, dando origen a un síndrome que afecta múltiples sistemas

•Cardiovascular: hemodinámica y microcirculación

Renal : secundaria a disfunción sistémica

generalizada

•Coagulación: alteración factores

II,V,VII y X, proteínas C y S

Neurológico Encefalopatía

hepática, edema cerebral, hipertensión

intracraneal

•Nutricional Estado hiper catabólico

intenso

Respuesta inmune. Alteración de la

respuesta sobretodo innata

Tratamiento

• En UTI, de inicio temprano y oportuno al detectarse fallas orgánicas y alteraciones fisiopatológicas. La sobrevida es de un 50% al ser secundaria a intoxicación por fármacos, virus o enfermedad relacionada con el embarazo. En casos más severos se plantea al trasplante hepático como opción.

Insuficiencia Hepática Crónica

• Proceso difuso caracterizado por un proceso difuso de fibrosis y la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran número de padecimientos inflamatorios crónicos que afectan al hígado.

• Caracterizada por una diferencia marcada entre géneros, grupos étnicos y regiones geográficas. Sus principales complicaciones son la hipertensión portal hemorrágica, encefalopatía y la ascitis refractaria que evoluciona a sepsis grave y malnutrición

• Según la OMS, en total mueren anualmente aproximadamente unas 27.000 personas a causa de cirrosis hepática en los países desarrollados.

• Principales causas asociadas a consumo excesivo de alcohol, hepatitis c y B, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar hepática, obesidad, dislipidemiaalteraciones vasculares, consumo indiscriminado de fármacos

Etiopatogenia• Por inflamación el tejido hepático reconoce el daño y si es posible repararlo. Si la

injuria es muy intensa, entonces destruirá el tejido dañado, frente a una leve donde este tipo de respuesta restaura la estructura y la función originales y mantiene la homeostasis tisular

• Así se compromete la integridad estructural a través de procesos como la fibrosis, con posterior esclerosis, ya que se reemplazan las estructuras dañadas por tejido anormal fibrótico.

• El predominio de un tipo u otro de respuesta depende tanto de las características y persistencia del agente lesivo, como de las características del individuo.

Medidas de prevención

•Evitar el consumo

de alcohol.

No compartir jeringas

•Moderar el

consumo de sal de

mesa

Recibir vacuna

Hepatitis B

Evitar el consumo de medicament

os o sustancias

toxicas para el hígado

No tener prácticas

sexuales de riesgo

Tratamiento

Paleativo

•Diuréticos espironolactona, furosemid

a y amilorida

Administración de disacaridos

Control de dieta

Definitivo

Transpalante hepático

Insuficiencia Renal

• Se produce cuando los riñones no son capaces de filtrar las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre adecuadamente.

• Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en el índice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero. Por otro lado, aún hoy muchos de los factores que inciden sobre este perjuicio no han sido identificados.

Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal es la incapacidad de llevar a cabo efectivamente su función de filtración separando las toxinas

sacándolas del organismo por medio de la excreción de la orina y mandando al torrente sanguíneo elementos útiles

Se caracteriza por la elevación brusca de elementos

•Azoados

•Desequilibrio hidroelectrolítico y acido base

•Oliguria

•Anuria

La insuficiencia renal aguda aparece en

aproximadamente 2-3% de todos los pacientes

hospitalizados y entre 10-30% de los pacientes

ingresados a cuidados intensivos

Entre las causas de daño renal están:

•Necrosis tubular aguda (NTA)

•Enfermedad renal auto inmunitaria

•Coágulo de sangre por el colesterol (émbolo por colesterol)

•Disminución del flujo sanguíneo

•Quemaduras deshidratación

•Hemorragia lesión

•Shock séptico

Tratamiento

Si es tratada a tiempo, esta puede ser de tipo reversible. La terapia se basa en ir monitoreando la entrada y salida de líquidos, donde el

catéter urinario presta gran utilidad en dicha maniobra.

Hidratación administración de líquidos intravenosos

Fármacos: tratamiento para acidosis

metabólica, hipercalemia e hipotensión

Diálisis renal

Modificación de la dieta: restricción de consumo de calorías, potasio, fosforo. A veces aumentar la ingesta

de proteínas

Insuficiencia Hepática crónica

Enfermedad Renal Crónica (ERC) es tener una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) <60 mL/mln/1,73 m2, y/o la presencia de daño renal, independiente de la causa, por 3 meses o más.

Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se establece mediante evidencias de daño renal, que puede ser definido por:

• Alteraciones urinarias • Anormalidades estructurales • Enfermedad renal genética • Enfermedad renal probada histológicamente

Alteraciones sistémicas

Anemia

Compromiso

inmunológico

Déficit de

hierro

Hiperfosfatemi

a

• Hipercalcemia

Déficit de

hierro

Epidemiología

• La encuesta nacional de salud 2003 revela que la prevalencia de ERC en etapas 3 y 4 es de 5,7% y 0,2%, respectivamente

• En la mayoría de pacientes con ERC en etapas 1-4, el riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta en directa relación a la declinación de la función renal6, y es mucho mayor que el riesgo de progresión renal

• La ERC se puede prevenir y tratar. Su prevalencia aumenta con la edad y las causas identificables más comunes son la diabetes e hipertensión arterial

Factores de riesgo IRC

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento de complicaciones

renales Manejo de condiciones

mórbidas

Diálisis

Prevención de Enf.

Cardiovascular

Aminorar pérdida de

función renal

Terapia exclusiva, basada

en DX

Manifestaciones orales

• Hiperplasia gingival

• Enfermedad periodontal

• Xerostomía

• Halitosis

• Lesiones mucosas

• Lesiones de hueso

Precauciones para el tratamiento

• Evaluar presión arterial

• Programar la atención dental un día antes de la diálisis

• Pedir examen rutinario de sangre

• Considerar administrar terapia ansiolítica

Osteoporosis

• Enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro en la micro arquitectura del tejido óseo, que origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura

Epidemiología

• No hay evidencia de prevalencia de osteoporosis en Chile, existen datos de egresos hospitalarios por fractura de cadera, la cual fue de 140 por 100000 habitantes en 1980.

• En 1992 subió a 162 por 100000. Estos datos corresponden a un valor 3 a 5 veces menor respecto a países europeos.

• La población femenina postmenopáusica presenta un 21.7% de osteopenia de columna lumbar

Fisiopatología

• El peak de masa ósea se alcanza entre los 25 y 30 años y está determinado por múltiples factores, siendo el principal, el factor genético.

• Son importantes los factores nutricionales, la actividad física y endocrinos. El balance en la remodelación ósea se mantiene hasta los 40 años, luego de lo cual se altera el balance entre la formación y la resorción ósea lo que produce la osteoporosis. Se produce la fase de pérdida ósea donde la edad y la menopausia son factores determinantes.

• En la osteoclastogénesis son fundamentales la IL-6 e IL-11 y su acción es inhibida por los esteroides sexuales, siendo esto, fundamental en el balance entre actividad osteoblástica y osteoclástica.

Terapia

Todos los pacientes que son considerados para terapia farmacológica deben, previamente, tomar en cuenta

todos los factores de riesgo para fractura y osteoporosis

• Ingesta de calcio

diario en al menos

1200 mg. por día

• Vitamina D 400-800 UI/día en riesgo de

deficiencia

• Ejercicio regular

• Prevención de caídas

• Evitar el uso de tabaco

• Evitar el uso de

alcohol.

Consideraciones en el tratamiento

• Exodoncia: Fractura mandibular y lesión de ATM

• Contraindicación en implantes

• Incide sobre manifestación clínica de enfermedades periodontales

• Riesgo de osteonecrosis por bifosfonatos

Bibliografía

• Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Revista médica Chilena 2009. Juan C Flores

• Insuficiencia hepática aguda. Conceptos actuales. Revinvestsurmex. 2012. Raúl Carrillo Esper

• Osteoporosis. Revista geriátrica. Mario Ulises Pérez Cepeda

• Guía clínica sobre osteoporosis y prevención de fragilidad ósea. Guía práctica SNS. 2010

• Guía clínica prevención de enfermedad crónica. Minsal 2010

• Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia hepática crónica . Consejo de seguridad nacional. México 2009