Seminario N°7
-
Upload
daniela-andrea-loreto-mansilla-hwang -
Category
Health & Medicine
-
view
237 -
download
4
Transcript of Seminario N°7
SEMINARIO N°7: CARIOLOGÍA: EVALUACIÓN RIESGO Y PROTOCOLO CAMBRA
DOCENTE: DR. MONTALVAALUMNO: DANIELA MANSILLA
CARIES
La Caries dental según la OMS es definida como un proceso infectocontagioso patológico, localizado, de origen externo, que se inicia tras la erupción dental y que produce un reblandecimiento del tejido duro de diente, evolucionando hacia la formación de una cavidad
SALIVA
Las tasas de flujo salival están fuertemente asociadas a la caries dental. El bajo flujo salival crónico (<0.8-1ml /min de saliva total estimulada es indicador de riesgo para la incidencia y prevalencia de caries.
Flujo Salival: Cantidad de saliva secretada en un periodo de tiempo.A medida que disminuye el
flujo salival, aumenta la cuantía de microorganismos en la cavidad oral, presentándose un incremento en la actividad de los microorganismos acido génicos como S. mutans, lactobacillus, actynomices.
Se ha reportado mayor incidencia de lesiones cariosas múltiples en individuos con flujo salival disminuido.
Causas de hiposialia son la polifarmacia, depresión, menopausia, diabetes tipo I, radiación, entre otras.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Inspección visual Método táctil Método radiográfico Método de fluorescencia láser Transiluminación con fibra óptica Método de conductividad eléctrica
MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMétodo de inspección visual
El más utilizado
Se pueden utilizar elementos de magnificación visual, como lupas (mejora el rendimiento)
El diente debe estar limpio, seco y debemos contar con buena iluminación
Criterios de caracterización incluyen los cambios de traslucidez y opacidad, así como las cavitaciones.
Características visuales de la desmineralización de los tejidos son pérdida de brillo, aspecto tizoso, cambios de coloración.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMétodo táctil
No se recomienda uso en diagnóstico de lesiones cariosas incipientes en superficies lisas
Se realiza con sonda estéril, se examina de la zona más contaminada a la menos contaminada.
Actualmente se utiliza para evaluar la consistencia y pérdida de tejido dentario (cavitación)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMétodo radiográfico
Las más usadas son la retroaveolar periapical y bite-wing.
Es capaz de registrar una imagen radiolúcida cuando la pérdida de mineral es del 30% al 40% subestimación.
Por la superposición del esmalte bucal y lingual, las caries oclusales muchas veces no son bien pesquisadas.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Método de fluorescencia láser (DIAGNOdent)Utiliza luz infrarroja para detectar caries basándose en la diferencia de fluorescencia entre el esmalte sano y el desmineralizado Cuando el esmalte está desmineralizado, aparecen poros que son ocupados por líquidos o saliva, produciendo la ↓ del paso de luz, y modificando su adsorción por unidad de volumen.Cuantifica el incremento de la fluorescencia del tejido dental afectado por caries mediante la excitación del mismo, la cual es inducida por una luz láser.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Transiluminación con fibra óptica (FOTI – DIFOTI)Basado en la forma que la luz visible viaja a través de los tejidos duros del diente. El esmalte de las lesiones cariosas tiene un índice de transmisión de luz menor que el sano.Sin embargo, el método FOTI posee una sensibilidad y especificidad “subjetiva”, ya que sólo emite una luz concentrada, la evaluación de la luz visible la realiza el operador. Esto se mejora a través del método DIFOTI, el cual digitaliza la imagen, por lo tanto es posible evaluar la escala de grises o escape de color que se producen.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Método de conductividad eléctrica
Basado en la resistencia que ofrece el esmalte a la trasmisión de la corriente eléctrica.
Una lesión de caries, modificará al esmalte, haciéndolo mas poroso y con mayor cantidad de agua. Por lo tanto, le proveerá mejores características para conducir la corriente eléctrica, es decir, ofrecerá menos resistencia a ésta.
SENSIBILIDAD VS. ESPECIFICIDADMÉTODO Sensibilidad Especificidad
Inspección visual 30% - 60% 80%
Inspección visual + Táctil ↑
Radiográfico Bite-wing 54% - 58%
Panorámica 18%
Bitewing 87% - 97%
Inspección visual + Radiográfico
75% 90%
Fluorescencia láser (DIAGNOdent)
76% - 85% 79% - 87%
FOTI Subjetiva↑ DIFOTI
Subjetiva↓ DIFOTI
Conductividad eléctrica 92% 78%Sensibilidad de un método: capacidad de detectar correctamente la presencia de enfermedad (% de lesiones diagnosticadas correctamente)Especificidad de un método: capacidad de detectar correctamente ausencia de enfermedad (% de sitios diagnosticados sanos)
ICDAS
Los criterios ICDAS son producto del consenso tras la unificación de los sistemas de diagnóstico de lesiones de caries que existían previamente. Están validados pues existe una correlación entre lo visto clínicamente y la morfología de la lesión histológicamente.
La sigla ICDAS corresponde en inglés a International Caries Detection and Asessment System.
Tiene como meta final proveer flexividad a los clínicos e investigadores para escoger el estadio o severidad del proceso de caries
Son de gran ayuda, pues orientan en relación a qué y cómo buscar al momento de diagnosticar.
Como primera cosa, se sugiere reconocer lo sano, pues de esa forma se puede distinguir con mayor facilidad la enfermedad.
Para realizar un examen con ICDAS se sugiere que las superficies estén limpias, buena iluminación y explorar todas las superficies.
CÓDIGO ICDAS
Código
Características
0 Pieza sana; superficie indemne o con pigmentación generalizada.
1 Se aprecia un cambio visual, manifestado en el esmalte como un cambio en la opacidad, por desmineralización de la subsuperficie, lesión incipiente, en los surcos se ensanchan. Se aprecia exclusivamente cuando la pieza está seca.
2 Lesión de mancha blanca que se aprecia al estado húmedo; la desmineralización ha avanzado y se relaciona con la mitad interna del esmalte.
3 Lesión se aprecia al estado húmedo, con ruptura localizada del esmalte; histológicamente se relaciona con dentina.
4 Superficie indemne, cambio de coloración entre gris y azul, es una sombra subyacente al esmalte, la cual se relaciona con una lesión albergada en dentina y de gran extensión.
5 Lesión cavitada, se aprecia claramente la dentina; se puede utilizar sonda.
6 Lesión con compromiso pulpar.
GRUPOS DE RIESGO DE CARIES
La valoración del riesgo de caries permite entregarnos la probabilidad de nuevas lesiones cariosas en cierto tiempo, o que las lesiones cariosas se agranden. Lo que nos permitiría individualizar el tratamiento de cada paciente según su riesgo.(4)
Experiencia pasada de
caries
Mayor factor predictor de
caries.
Mayor factor predictor de
caries.
No quiere decir que si no presenta lesiones cariosas caiga
inevitablemente en bajo riesgo.
Multifactorial
GRUPOS DE RIESGO DE CARIES: CAMBRA
Se crea este protocolo llamado CAMBRA (Caries Management By Risk Assessment), por la necesidad de tener tratamientos adecuados para el riesgo particular de cada paciente, y que además sea basado en la evidencia y la odontología mínimamente invasiva. Con esto se redirige el enfoque clínico desde uno netamente restaurativo a uno médico (preventivo/terapéutico).
Este protocolo puede usar distintas herramientas para clasificar el riesgo, como son las de:• ADA*•AAPD CAT•CDA form•Prenatal to Age 5
PASTAS
•Como complemento de terapia remineralizadora• En hiposialia •En caries radiculares expuestas
Uso diario Frecuencia de 2 veces al día mínimoSolo escupir al finalizar no enjuagar.
Indicaciones
Procedimiento
COLUTORIOS
•Niños que no controlen la deglución•Lugares con fluoración del agua óptima o elevada.
Disminuir el riesgo cariogénico en niños•Mejora condiciones bucales •Adultos con riesgo cariogénico moderado o alto •Caries con exposición radicular •Tratamiento remineralizador de lesiones incipientes, ortodoncia o rehablitación orales extensas•Alteración sistémica o hiposialia•Para Caries radiculares expuestasContraindicaciones
Indicaciones
GELES
Tipos: Flúor gel acidulado: 1,23% y flúor gel neutro: 2%
•Para alto riesgo cariogénico•Enfermedades sistémicas
•Menor de 6 años•Paciente con discapacidad motora•Algún grado de xerostomía
Indicaciones
Contraindicaciones
GELES
1. Debe haber comido las ultimas horas2. Selección del tamaño de la cubeta a utilizar
(preferentemente de esponja) permite q todas las superficies dentales estén en contacto con la superficie dental.
3. Llenar la cubeta con 2ml del gel4. Posición del paciente: espalda recta y cabeza
en 45° hacia delante5. Secar los dientes y colocar cada cubeta por 4
minutos, de forma individual, siempre con eyector para disminuir la cantidad de saliva presente en boca.
6. Retirar excesos con gasa7. Indicar al paciente escupir los excesos que
puedan haber quedado por 1 minuto, y que no ingiera alimentos sólidos por 30 minutos después de la aplicación.
PROCEDIMIENTO
BARNIZ DE FLÚOR
1. Previo eliminar lesiones cariosas activas cavitadas, restauraciones defectuosas y sarro dental.
2. Profilaxis, lavado con agua y presión
3. Aislación relativa por cuadrantes
4. Aplicación de barniz en todas las superficies dentarios
Protocolo de aplicación • El barniz se perderá
paulatinamente a cepillado y seda dental• No tocarlo y dejarlo actuar por 3-4 horas• No ingerir alimentos sólidos por 60 minutos posterior a la aplicación• Cepillado al día siguiente idealmente con nuevo cepillo• Control a los 3 o 6 meses según riesgo cariogénico.
Indicaciones al paciente
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
Permanencia posterior a la aplicación de 1 año posterior fue de 35 a 39% (barrie y col 1990) considerablemente menor que las oclusales para su éxito (81 a 88%)
La mayoría de lesiones de caries oclusales ocurre en dientes permanentes.
Caras libres
puede favorecer su permanencia en boca por un mayor tiempo.
Material adhesivo
1º molar permanente
12 años
lesiones de caries aumentan en fosas y fisuras en dientes permanentes
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
Los sellantes se aplican preferentemente en caras oclusales y en personas de alto riesgo cariogénico
Heller y cols 1995: estudio de dientes con lesiones de caries incipientes y efecto de sellantes.
Métodos preventivos de flúor
Muy eficaz en caras libres, pero bajo efecto en fosas y fisuras
• Lesiones de caries incipientes• Alto riesgo cariogénico• Molares, premolares y cíngulos con fisuras profundas Pacientes con dificultades en realizar control de la higiene
Indicaciones
• Bajo riesgo cariogenico • Fosas y fisuras no retentivas• Lesiones de caries dentinarias• Molares y premolares semierupcionados donde no hay control de la humedad
Contraindicaciones
Sellantes de fosas y fisurasProcedimiento1. Profilaxis dental2. Aplicar acido 37% en fosas y
fisuras por 20 segundos3. Aislación absoluta4. Lavar profusamente por el
doble del tiempo grabado5. Secar superficie del esmalte6. Aplicar sellante en fosa y
fisura 7. Polimerizar por 30 segundos8. Comprobar la oclusión
AMALGAMA V/S RESINA COMPUESTA
•Riesgo cariogénico•Presencia y calidad de Esmalte en el borde cavo-superficial•Conservación de tejido sano•Riesgo local y control de PB•Bruxismo•Sobrecarga, pacientes edéntulos parciales•Necesidad de punto de contacto y distancia intercuspídea
Selección del material según:
CARIES RECIDIVANTE
“Es una lesión que se desarrolla en la interfase de una restauración y el diente, y nos pueden indicar una susceptibilidad inusual al ataque de caries, una pobre preparación cavitaria, una restauración defectuosa o una combinación de estos factores”.
Figueroa-Gordon M.
CARIES RECIDIVANTE
La lesión de caries secundaria puede originarse en dos zonas: en el esmalte o cemento de la superficie dentaria conformando una lesión externa, y en el esmalte o dentina a lo largo de la interfase diente-material restaurador constituyendo una lesión de pared
CARIES RESIDUAL
negligencia opción¿ ¿
“Es mejor dejar una capa decolorada de dentina que podría permitir la protección de la pulpa, antes que sacrificar el diente”. John Tomes
CARIES RESIDUAL
Dentina terciaria:-Reactiva-Reparativa
El progreso rápido de las lesiones puede generar destrucción de los odontoblastos y falta de formación de dentina terciaria.
CARIES RESIDUALExposición pulpar
Mantener la vitalidad Estimular calcificación
Exposición pequeña (0,5 mm)
Sangramiento leve y con detención espontánea
Dentro de 24 hrs.
Dientes jóvenes, con ápice inmaduro y buen aporte sanguíneo
Paciente informado
Campo Aséptico
Restauraciones directas
Sin tejido pulpar coronal a exposición
CARIES RESIDUAL
Recuperación biológica pulpar
Cierre herméticoEstimulación de remineralizaciónConservación de vitalidad
Evitar exposición pulpar
¿Cuánto eliminar para evitar la exposición?¿Cuánto se formó de dentina terciaria?
Sin sintomatología
Remoción dentina infectada
Dentina afectada en piso
CARIES RESIDUAL1° sesión:Eliminación de dentina reblandecida.Obturación temporal.
2° sesión:Tiempo variable (3 sem – 2 años).Eliminación de caries residual.Obturación definitiva.
El objetivo es detener la progresión de la lesión y permitir la formación de dentina terciaria antes de la excavación final, haciendo menos probable la exposición pulpar.
El proceso de caries puede continuar, aunque lentamente, en este tejido infectado.
El proceso de caries es impulsado por la actividad en la biofilm. Se debe detener simplemente mediante el sellado.
ÉXITO: integridad de restauración y de su sellado.
Controles regulares esenciales
¿Re abrir?
CARIES RADICULAR
PR
EV
ALEN
CIA
ADULTO MAYOR
Dificultad con motricidad fina
Dificultad en comprensión de IHO
Disminución del tono muscular peri bucal
Uso de PPR con desajuste
Disminución de flujo salival
Aumento de dieta cariogénica
Fármacos
CARIES RADICULAR
FA
CTO
RES
ETIO
LÓ
GIC
OS
CR
pH crítico (6) mayor al esmalte (5,5)
RadicularLímite AC
No asociada a mancha blanca inicial
Caries RadicularC
AR
AC
TER
ÍSTIC
AS INACTIVA ACTIVA
Márgenes definidos Márgenes irregulares
Café oscuro o negro Café clara o amarilla
Superficie suave y/o brillante
Superficie rugosa
Superficie dura Superficie blanda
No cubierta de placa Cubierta de placa
Con o sin cavitación Con o sin cavitación
Progresión mayor en superficie que en profundidad
DIA
GN
ÓS
TIC
O
CARIES RADICULAR
Mayor facilidad cuando hay cavitación evidente
Predictor: CR previas, tratadas o no.
BIBLIOGRAFÍA
(1)Grodon Nikiforuk, Caries Dental: Aspectos Básicos y Clínicos. Primera edición. Buenos Aires: Editorial Mundi, 1986.(2) Kidd EAM, Toffenetti F, Mjör IA. Secondary caries. Int Dent J 1992; 42:127-138.(3) Operatoria Dental. Escrito por Julio Barrancos Mooney,Patricio J. Barrancos(4) Fontana M, Zero D. Assesing patients´caries risk. JADA 2006; 137;1231-1239.(5) The Art and Science of CAMBRA: A team approach using chemical treatments and minimally invasive dentistry. Disponible en: http://www.nmhr.org/retreat/2011/21-p115-ad1.pdf (revisado el 27/04/13).(6) Moncada G, Urzúa I. Cariología Clínica: bases preventivas y restauradoras. Santiago, Chile. 2008. Capítulo 6 p.125-39.(7) Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA Journal 35 (10): 714-723.(8) An in vitro quantitative antibacterial analysis of amalgam and composite resins.J Dent. 2007 Mar;35(3):201-6. Epub 2006 Sep 25.(9) Lars Bjørndal, DDS, PhD, Indirect Pulp Therapy and Stepwise Excavation, JOE — Volume 34, Number 7S, July 2008(10) Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J,Remocion completa o ultraconservadora del tejido cariado en dientes noobturados, En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).(11) Mario Bernardo, DMD, PhD; Henrique Luis, MS; Michael D. Martin, DMD, MSD, MPH, MA, PhD; Brian G. Leroux, MSc, PhD; Tessa Rue, MS; Jorge Leitão, MD; Timothy A. DeRouen, PhD, Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial.(12) D. Ricketts, Management of the deep carious lesion and the vital pulp dentine complex, BRITISH DENTAL JOURNAL, VOLUME 191, NO. 11, DECEMBER 8 200(13) E.A.M. Kidd, How ‘Clean’ Must a Cavity Be before Restoration?, Caries Res 2004;38:305–313