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1 SENT 2. “TÓMATE LA VIDA CON UN SEGUNDO AIRE” ESTRATEGIA PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS Convenio 519 de 2015 Bogotá D.C. Agosto del 2016
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SENT 2. “TÓMATE LA VIDA
CON UN SEGUNDO AIRE”
ESTRATEGIA PARA LA PREVENCIÓN Y
CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS CRÓNICAS
Convenio 519 de 2015
Bogotá D.C. Agosto del 2016
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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social LUIS FERNANDO CORREA SERNA Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios (E) CARMEN EUGENIA DÁVILA GUERRERO Viceministra de Protección Social GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General ELKIN DE JESÚS OSORIO SALDARRIAGA Director de Promoción y Prevención
3
GINA WATSON LEWIS Representante OPS/OMS Colombia WILMER MARQUIÑO Asesor Control de Enfermedades y Análisis en Salud OPS/OMS Colombia
ANDRES SUANCA SIERRA
Administrador Representación OPS/OMS Colombia
LUCY ARCINIEGAS MILLÁN Oficial de Programas y Gestión de Proyectos OPS/OMS Colombia
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REFERENTES TÉCNICO ADMINISTRATIVOS DEL CONVENIO
JOSÉ F. VALDERRAMA VERGARA
Subdirector Enfermedades No Transmisibles-MSPS
YOLANDA I. SANDOVAL GIL Profesional Especializado Subdirección Enfermedades
No Transmisibles-MSPS
ANA MARIA PEÑUELA Supervisión MSPS
MARIA DEL PILAR DUARTE Seguimiento MSPS
JAIRO ACOSTA RODRIGUEZ Seguimiento MSPS FRANKLYN PRIETO ALVARADO
Consultor Nacional OPS/OMS
PATRICIA VEGA MORENO Administradora Convenios
OPS/OMS
5
CONSULTORÍA
FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ
DARIO LONDOÑO TRUJILLO. MD, MSc. Médico Internista - Neumólogo. Neumólogo Institucional del
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá y
Director de eje de Salud Pública de la Fundación Santa fe de
Bogotá. RAFAEL ACERO COLMENARES. MD. Médico Internista - Neumólogo. Neumólogo Institucional del
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor
Asociado Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes.
AUDREY PIOTROSTANALSKI. MD. Medica Internista – Neumóloga. Presidenta del Capítulo del eje
cafetero de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del
Tórax.
NESTOR CORREA. MD. Médico Internista. Investigador del eje de Salud Pública de la
Fundación Santa Fe de Bogotá.
LUISA FERNANDA GÜELL CAMACHO Enfermera especialista en Cuidado respiratorio y Entrenamiento
físico para la Salud. Coordinadora del programa de Rehabilitación
Pulmonar del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de
Bogotá.
XIMENA CORREA Fisioterapeuta especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar.
ANGELICA DORADO Química Farmacéutica. Hospital Universitario de la Fundación Santa
Fe de Bogotá.
SIMON TOMASI Geógrafo. Investigador visitante del Eje de Salud Pública de la
Fundación Santa Fe de Bogotá.
CLAUDIA MARCELA MORENO MSc. Enfermera Epidemióloga. Asesora de estructuración del ASIS.
Este documento ha sido elaborado en el marco del Convenio 519 de 2015 suscrito entre el
Ministerio de Salud y Protección Social y la Organización Panamericana de la Salud. Los productos resultantes del Convenio son propiedad de las partes. No podrán ser cedidos a ninguna persona natural o jurídica sin el consentimiento previo, expreso y escrito de la otra
parte
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Contenido
1. PRESENTACION ........................................................................... 10
2. ESTRATEGIA PARA LA PREVENCIÒN Y CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÒNICAS: ............................ 12
2.1. Introducción ............................................................ 12
2.2. Antecedentes ........................................................... 16
2.3. Determinantes Sociales en Salud ............................. 22
3. Panorama individual por Enfermedad
Respiratoria Crónica. ...................................................... 27
3.1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica .......... 27
3.2. Asma ............................................................. 30
3.3. Enfermedades Respiratorias Ocupacionales ......................... 33
3.4. Hipertensión Arterial Pulmonar .......................... 35
3.5. Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del
Sueño 36
4. Factores de riesgo para las enfermedades
respiratorias crónicas. .................................................... 38
4.1. Factores de riesgo de la EPOC ........................... 39
7
4.2. Factores de riesgo de asma ............................... 41
4.3. Factores de riesgo de asma ocupacional ............. 42
5. Situación epidemiológica de las Enfermedades
Respiratorias Crónicas a nivel nacional
(Documento morbi-mortalidad de las
enfermedades respiratorias crónicas) ............................ 45
5.1. Contexto demográfico ...................................... 46
5.2. Análisis de la mortalidad por enfermedades
respiratorias crónicas ................................................. 47
5.3. Panorama de la mortalidad general por grandes
causas 47
5.3.1. Mortalidad por enfermedades respiratorias
crónicas 48
5.3.2. Mortalidad por enfermedades crónicas de las vías
respiratorias inferiores ................................................ 49
5.4. Análisis de morbilidad por enfermedades
respiratorias crónicas ................................................. 51
5.4.1. Panorama de la morbilidad atendida en Colombia
51
8
5.4.2. Morbilidad atendida por enfermedades
respiratorias crónicas ................................................. 52
5.4.3. Morbilidad atendida por enfermedades crónicas de
las vías respiratorias inferiores .................................... 55
5.4.4. Morbilidad atendida por enfermedades crónicas de
las vías respiratorias superiores ................................... 56
6. Marco Político y Normativo para la prevención
y control de las Enfermedades Respiratorias
Crónicas (ERC)................................................................ 63
7. Metas de la estrategia: ............................................ 68
8. Objetivo General ................................................ 68
8.1. Objetivos específicos ........................................ 69
9. Líneas Estratégicas y acciones................................. 70
Esta línea demanda apoyar la implementación de las
políticas, planes, proyectos y estrategias relacionadas con
las intervenciones dirigidas a diversos grupos de riesgo
(población general, grupos de alto riesgo e individuos)
para disminuir la exposición a factores de riesgo y
promover los factores protectores relacionados con estas
enfermedades, dichas intervenciones requerirán de la
9
participación activa de sectores diferentes a los de salud
para su completa implementación. ............................... 70
10. Seguimiento de la estrategia ................................... 78
11. Sostenibilidad y financiación para la
implementación de la estrategia ..................................... 79
12. Referencias Bibliográficas ....................................... 81
10
1. PRESENTACION
En el marco del convenio 519/2015 entre el Ministerio de Salud y
Protección Social y la Organización Panamericana de la
Salud/Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), y en
alianza estratégica con la Fundación Santa Fe de Bogotá, se
desarrolla la Estrategia para la prevención y control de las
Enfermedades Respiratorias Crónicas con el lema: “Tómate la Vida
con un Segundo Aire”, esto con la finalidad de informar, concienciar
y ayudar a quienes abogan por la protección y la mejora de la salud
respiratoria y por supuesto de la prevención y control de las
enfermedades respiratorias crónicas. La información acá consignada
describe las intervenciones que deben ser implementadas para
mejorar de manera significativa y efectiva la prevención y control de
este grupo de riesgo definido en la Política de Atención Integral en
Salud y el Modelo Integral de Atención en Salud.
Este documento contiene información acerca de la situación mundial
y nacional de las enfermedades respiratorias crónicas. El primer
paso, se concentró en la búsqueda de la literatura a nivel mundial,
regional y nacional acerca de la definición de enfermedad
respiratoria crónica y de acuerdo a esa definición medir la carga de
este grupo de enfermedades a nivel nacional, los datos se obtienen
de las fuentes oficiales como estadísticas vitales y RIPS disponibles
en el Sistema Integral de Información de la Protección Social
(SISPRO). Al mismo tiempo se realizó la revisión sistemática de los
factores de riesgo, determinantes sociales y búsqueda de las
diferentes aproximaciones para la atención integral de las
11
enfermedades no transmisibles incluidas las enfermedades
respiratorias crónicas; resultado de esta revisión se planteó la
estrategia. Esta, contiene las intervenciones poblacionales,
colectivas e individuales que deberían ser implementadas a nivel
nacional para su prevención y control.
Este trabajo, conto con el apoyo de un grupo interdisciplinario
constituido por médicos especialistas en Neumología, Medicina
Interna, Enfermeras, Fisioterapeuta, química farmacéutica,
Epidemiólogos y Salubristas. Durante el proceso, de diseño y
validación los productos fueron concertados con la Subdirección de
Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud y de la
Protección Social (MSPS) y la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), esto con la finalidad que dichas herramientas
estuvieran acorde a las políticas de salud pública del Ministerio.
Finalmente, se sometieron a consulta con expertos temáticos de la
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax y otras
sociedades científicas, representantes de las Entidades Territoriales,
EPS e IPS de Bogotá, Tolima, Meta, Villavicencio, Boyacá, Guainía,
Risaralda, Pereira, Manizales y Caldas. Este proceso, se llevó a cabo
mediante talleres en los cuales se presentaron los documentos y se
realizaron mesas de trabajo. Igualmente, los documentos fueron
publicados para consulta pública. Resultado de todo este proceso, es
el documento que a continuación se presenta.
12
2. ESTRATEGIA PARA LA PREVENCIÓN Y
CONTROL DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS:
2.1. Introducción
Cuando estamos sanos, damos por hecho que respiramos y nunca
valoramos bien que nuestros pulmones son órganos esenciales para
la vida. Pero cuando la salud de nuestros pulmones se deteriora,
nos hacemos conscientes de la respiración. Ser incapaz de respirar
es una de las sensaciones más angustiosas que se pueden tener.
Los pulmones son el único órgano interno que se expone
constantemente al medio ambiente externo. Todo el mundo que
respira es vulnerable a las sustancias presentes en el aire (1).
Las enfermedades respiratorias crónicas matan y provocan
sufrimiento a millones de personas. Las amenazas para la salud de
nuestros pulmones están en todas partes y pueden iniciar a edades
tempranas, cuando somos más vulnerables. Sin embargo, muchos
de estos riesgos se pueden evitar y sus consecuencias ser tratadas.
Actuando oportunamente, se pueden salvar vidas. Específicamente,
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las
enfermedades respiratorias crónicas que se ubica dentro las diez
causas de muerte a nivel mundial y en Colombia (2). Al contrario
de la Epoc, el asma es más frecuente y genera una importante
carga de enfermedad por las numerosas atenciones que requerirán
las personas si no están contraladas.
13
la EPOC es una importante y creciente causa de morbilidad y
mortalidad en todo el mundo y para el año 2020 se prevé que
ocupará el tercer lugar entre todas las causas de muerte. Desde la
década de los cincuenta, el consumo de cigarrillo se ha identificado
como el factor de riesgo más importante para el desarrollo de esta
enfermedad (3,4). No obstante, en los últimos años se ha descrito
una importante prevalencia de la EPOC en no fumadores,
identificando factores de riesgo que incluyen polución ambiental,
exposición laboral a polvos y humos, exposición a humo de
biomasa, tabaquismo de segunda mano y antecedente de
tuberculosis pulmonar entre otros. (5)
A nivel internacional, se han realizado varios estudios buscando
evaluar la prevalencia de la EPOC, entre los más representativos se
encuentran, el estudio BOLD (6), el estudio PLATINO realizado en 5
ciudades de Latinoamérica (Brasil, Chile, México, Uruguay y
Venezuela) el cual reportó una prevalencia de EPOC en
Latinoamérica de 14.5%.(7) y el estudio PREPOCOL (5) desarrollado
en cinco ciudades de Colombia. Este último, calculó la prevalencia
de EPOC por parámetros espirométricos en un 8,9% en mayores de
40 años, la prevalencia calculada por medio de la definición médica
es 2,8% y por la clínica 3,2%, siendo estas dos últimas menores
que la calculada por medio de los parámetros espirométricos. (5).
El asma es una de las condiciones crónicas más comunes en el
mundo, se estima que cerca de 300 millones de personas sufren de
asma (8). En Colombia la prevalencia del asma ha pasado de 10,4%
(IC95%: 9,7 – 11,1%) en el 2004 a 12% (IC95%: 10,5 – 13,7%)
en el 2010, en especial en los adultos jóvenes, pero también en los
14
demás grupos de adultos. Se ha visto que el diagnóstico por el
médico fue únicamente del 7% y queda una serie de interrogantes
respecto a un posible sobre diagnóstico (9) y en los adultos
mayores de 40 años diferenciar entre asma y EPOC es difícil y en
algunos casos pueden sobreponerse. (10)
El incremento en la prevalencia está relacionado con aumento de la
sensibilización atópica y con otras enfermedades inmunomediadas
como son el eczema y la rinitis alérgica y con los cambios de estilo
de vida occidental y la urbanización, lo que llevaría a un aumento
en la prevalencia a futuro.
La medición de la mortalidad por asma está relacionada con muchos
falsos positivos (muerte atribuida a asma sin serlo) en especial en
la edad adulta y falsos negativos (la muerte por asma fue asignada
a otra causa) en especial en los adultos jóvenes. Por esto es mejor
usar otro tipo de aproximación como sería los años de vida
ajustados por discapacidad (DALYS) y si se revisa la información del
reporte mundial de salud del 2002 el asma es la causa número 30
de DALYS (11). De acuerdo al reporte mundial de la OMS de 1998
el acceso a medicamentos esenciales para el asma está cercano a
80% en Colombia(12)
La literatura define al asma relacionada con el trabajo como el asma
que es inducido o exacerbado por la exposición a inhalantes en el
lugar de trabajo. Esta definición incluye, al asma ocupacional como
el asma de novó o la recurrencia de un asma quiescente y, al asma
exacerbado por el trabajo, como aquel asma preexistente o
15
concurrente que es iniciado por factores relacionados con el
trabajo.(13).
El asma ocupacional puede llegar a ser el responsable del 25% de
los casos de asma en el adulto, convirtiéndose en la enfermedad
pulmonar de origen ocupacional más común en los países
industrializados y la segunda más común en los países en vía de
desarrollo. El asma ocupacional es una enfermedad bastante común
en los países en vía de desarrollo, a pesar de esto, es
subdiagnosticada, terapéuticamente mal manejada y pobremente
compensada. Contribuyendo de forma importante a la mortalidad y
discapacidad de la población económicamente activa.
En Colombia, las enfermedades no trasmisibles (ENT) generan la
mayor carga de enfermedad, siendo la enfermedad cardiovascular y
el cáncer las que predominan y han venido siendo controladas
mediante estrategias propias para su prevención y control. Pero le
siguen en frecuencia dentro del grupo de las demás causas, la
diabetes mellitus y las enfermedades respiratorias crónicas (ERC)
en especial las enfermedades respiratorias crónicas de las vías
inferiores (Epoc, asma y bronquiectasia). De acuerdo al análisis de
morbimortalidad de este subgrupo, fueron la primera causa de
muerte dentro del grupo de las demás causas, ocasionando el
22,85% (97.927) de los decesos; sus tasas ajustadas decayeron en
un 7%, pasando de 29,96 a 27,72 muertes por cada 100.000
habitantes, ubicándose incluso por encima de la diabetes mellitus
(segundo lugar) que provocó el 14,74% (63.175) de las
defunciones dentro del grupo, con tasas ajustadas tendientes al
descenso, pasando de 21,81 a 16,43.
16
2.2. Antecedentes
Las enfermedades crónicas no trasmisibles, como es el caso de la
diabetes, la enfermedad cardiovascular, las enfermedades
respiratorias crónicas y el cáncer; han aumentado en los países en
desarrollo, estimando que para el año 2020 cerca del 80% de la
carga de la enfermedad en países de bajos y medianos ingresos se
deberá a estas. Se estima que en los próximos 10 años la carga de
las enfermedades no transmisibles aumentara 17% en general y
hasta 27% en algunas regiones incluyendo África subsahariana.
(14,15).
En el año 2010 las enfermedades crónicas no transmisibles fueron
la mayor causa de mortalidad. Datos del año 2008 muestran que,
de los 57 millones de muertes ocurridas en el mundo, el 63% (37
millones) fueron por enfermedades no transmisibles, de estas, 9
millones fueron en menores de 60 años y podrían haberse
prevenido. (16) Se estima un aumento a 44 millones de muertes
por enfermedades no transmisibles para el año 2020.(17) . Esta
mortalidad se distribuye en más del 80% en países de ingresos
bajos y medios (14). Se ha encontrado que más del 80% de las
muertes por enfermedad cardiovascular y diabetes; y más del 90%
de las muertes por la EPOC ocurren en países en vías de desarrollo.
En China, para el año 2010 el porcentaje de mortalidad atribuible a
las enfermedades no trasmisibles es mayor que en el resto del
mundo, llegando al 85%. (18).
17
Para el año 2011 se encontró a las enfermedades respiratorias
crónicas de tracto respiratorio inferior como cuarta causa de
mortalidad en hombres y quinta en mujeres. En la subpoblación de
pacientes mayores de 65 años es la tercera causa. (19)
Se consideran determinantes subyacentes de las enfermedades no
transmisibles la globalización, la urbanización y el envejecimiento
de la población, Así mismo se consideran factores de riesgo la dieta
no saludable, la inactividad física, el consumo de tabaco y el
alcohol.(20). Si bien los determinantes asociados a la enfermedad
crónica no transmisible son elementos no modificables, los factores
de riesgo en cambio sí lo son. Estos elementos son generadores de
pobreza y de retraso en el desarrollo de los países (14).
En términos de costos la enfermedad respiratoria afecta tanto al
paciente como a sus cuidadores. (21, 22). Una revisión sistemática
de la literatura realizada por Jaspers, Colpani y colaboradores entre
los años 1999 y 2014 encontró que la proporción de gasto de
bolsillo por parte de los pacientes en las enfermedades no
transmisibles aumento de 31,6% en el año 1998 a 47,3% en el año
2004 en India. (22). El aumento en la cobertura de los seguros
médicos, podría ayudar a mitigar el impacto del costo de la
enfermedad, especialmente entre las personas de menores recursos
(15).
Varios cambios demográficos han ocurrido en los últimos años. Uno
de los principales es el aumento de la población entre 15 a 60 años
y la mayor de 60 años sin un crecimiento estable de la población
menor de 15 años. La población latinoamericana está envejeciendo
18
y se espera que para el año 2050 existan doscientos millones de
personas mayores de 60 años, propensos a sufrir de enfermedades
crónicas no transmisibles incluyendo enfermedades respiratorias
crónicas, siendo necesario crear intervenciones para el manejo
integrado del paciente con estas enfermedades (23–25).
Según datos de las Naciones Unidas (NU), en Colombia para el año
1950 había 12.450.000 habitantes y actualmente la población ha
aumentado a 48.229.000 habitantes y se espera para el año 2045
un aumento máximo de la población a 54.983.000 habitantes,
posteriormente situándose a niveles cercanos a los actuales.(23).
Toda esta información ha llamado la atención de las naciones
Unidas (UN), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las
diferentes organizaciones gubernamentales, dando origen a
iniciativas para el control de las enfermedades no transmisibles, y
dentro de ellas las enfermedades respiratorias crónicas.(26)
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), el asma, las
enfermedades pulmonares ocupacionales, la hipertensión pulmonar
y las neoplasias del tracto respiratorio representan una morbilidad y
mortalidad significativa dentro del grupo de las enfermedades
crónicas no transmisibles.(24,27). Las neoplasias del tracto
respiratorio inferior, la enfermedad isquémica, el evento
cerebrovascular, la EPOC y las infecciones del tracto respiratorio
inferior, tienen como factor de riesgo común la exposición al
tabaco, esto hace que sea una prioridad prevenir y reducir el
consumo de tabaco en el mundo, aunque el mayor riesgo atribuible
al desarrollo de enfermedad se relaciona con la Epoc (28).
19
Los pacientes con enfermedad no transmisible pueden presentar
multi morbilidad, que se refiere a la sobre posición de
enfermedades crónicas no transmisibles. Esta problemática se ha
visto con mayor frecuencia en pacientes de edades mayores,
mujeres, pacientes de baja educación y pacientes provenientes de
zona de bajos ingresos. (20). En Latinoamérica al igual que en el
resto del mundo también se describe la presencia de comorbilidades
asociadas a la EPOC que pueden deteriorar el estado de salud de los
pacientes independiente de la enfermedad, dentro de estas
enfermedades las cardiovasculares, obesidad y depresión. (29–31).
Se ha encontrado el impacto de la enfermedad y de la
multimorbilidad a través de diferentes indicadores. Por ejemplo, en
un estudio realizado en Estados Unidos se buscó estimar los años
de vida perdidos ajustados por calidad de vida (AVAC) debida a
cada uno de los siguientes nueve condiciones: depresión crónica,
diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad cardíaca, accidente
cerebrovascular, enfisema, asma, artritis y cáncer; y encontraron
después de ajustar por la edad y las diferencias relacionadas con el
sexo, la depresión tenía asociada una pérdida de 8,2 años de AVAC;
diabetes, 5.6 años; hipertensión, 2,5 años; enfermedades del
corazón, de 5,4 años; accidente cerebrovascular, 6,4 años;
enfisema, 8,0 años; asma, 4.8 años; artritis, 0,3 años ; y el cáncer,
de 2,5 años. En comparación con las personas sin ningún tipo de
condiciones crónicas, las personas con una condición tenían
asociada una pérdida de 4,7 años de AVAC; personas con dos
condiciones, de 7,9 años; y las personas con tres o más
condiciones, de 10,8 años. (32).
20
Desde un punto de vista económico y social, las enfermedades no
transmisibles generan consecuencias devastadoras, gran parte de
ellas se detectan tarde, cuando ya los pacientes necesitan
tratamientos hospitalarios costosos, prolongados y donde se están
tratando las complicaciones más no la etiología del problema.
Adicionalmente múltiples costos de este cuidado deben salir del
bolsillo de los pacientes y de los cuidadores, ocasionando un gran
impacto al sistema financiero nacional y de los ciudadanos,
favoreciendo que millones de personas sobrepasen o se acerquen
cada vez más a la línea de pobreza, generando un círculo vicioso en
el que la enfermedad favorece la pobreza, que a su vez favorece la
aparición de enfermedades en la población general. (27,33).
Aunque el panorama parezca desalentador, el conocimiento de
factores de riesgo y desencadenantes de las enfermedades
respiratorias crónicas se ha ampliado. El tabaco, por ejemplo, se
sitúa como la primera causa de discapacidad y muerte por
enfermedad crónica prevenible, siendo responsable de alrededor de
4,9 millones de muertes cada año a nivel mundial. Se proyecta que
para el año 2020 ocurran 8,4 millones de muertes debido a este
factor de riesgo.(34,35).
Otros factores de riesgo para las enfermedades respiratorias
crónicas tales como exposición a tabaquismo de segunda mano
(36), exposición a humo de biomasa (37), la tuberculosis (5) y la
exposición a sustancias inhaladas en el sitio de trabajo se han
descrito ampliamente (38–40).
21
Los contaminantes del aire ambiente provienen de múltiples
fuentes, y recientemente se han centrado grandes esfuerzos en la
mejoría de la calidad del aire. Sus principales contaminantes son el
material aéreo particulado, el ozono, el dióxido de sulfuro, el
dióxido de nitrógeno, el monóxido de carbono, el plomo, homólogos
del benceno y los microorganismos (41,42). El material particulado
puede clasificarse en índices como el PM 2.5 refiriéndose a
partículas finas de 2.5 micrómetros de diámetro o menos, y PM10
para aquellas de menos de 10 micrómetros de diámetro (43,44).
La OMS emitió un documento respecto a calidad del aire,
recomendando que la concentración de PM10 anual no debe
exceder los 20 mcg.m-3 y en 24 horas 50 mcg.m-3, con PM2.5 no
excediendo 25 mcg.m-3 en 24 horas y 10 mcg.m-3 anual. Los
valores encontrados en una comunidad que usa leña para cocinar
en Nepal fueron 680 mcg.m-3 en 24 horas, en Guatemala 520
mcg.m-3 promedio en 22 horas, en China 489 mcg.m-3 en 24 horas,
muy por encima de los valores recomendados. (43).
La intervención sobre estos factores de riesgo, bien sea con
políticas de imposición de impuestos al uso de tabaco, exención de
impuestos por el uso de energía limpia, uso de elementos de
protección contra sustancias toxicas inhaladas en el sitio de trabajo,
incentivar el uso de fuentes de energía limpia, políticas de control
de emisión de gases en vehículos, entre otras, impactarían de
manera importante en la prevención de las enfermedades
respiratorias crónicas. Adicionalmente intervenciones que impacten
en el acceso, tanto financiero como físico, de los pacientes a los
medicamentos favorecerá la disminución de la carga de la
22
enfermedad generada por estas enfermedades; por ejemplo,
garantizar que todo paciente con asma persistente reciba
tratamiento con corticoide inhalado y Beta 2 agonista inhalado es
una recomendación costo-efectiva que disminuiría la carga de
enfermedad por asma(27).
En la actualidad múltiples políticas e intervenciones en modificación
de estilo de vida, medidas farmacológicas y terapéuticas se han
implementado por los sistemas de salud de los diferentes países,
pero estas medidas no han generado el impacto esperado debido a
que su aplicación no se realiza de manera poblacional y equitativa,
y terminan impactando solo en pequeños grupos de población que
pueden tener acceso a los servicios de salud (45).
2.3. Determinantes Sociales en Salud
Las enfermedades crónicas no trasmisibles son la mayor causa de
mortalidad alrededor del mundo, llegando a 60% de las muertes
globales. De estas más del 80% ocurren en países de ingresos
bajos y medios (14). Se estima que la EPOC será la tercera causa
de muerte para el año 2020, (28) generando una creciente
importancia de medidas en salud pública que permitan el control de
la enfermedad.
Existen directrices de la OMS para disminuir la mortalidad
prematura por enfermedades crónicas no transmisibles, y dentro de
estas medidas se encuentra el estudio de los determinantes sociales
de la enfermedad respiratoria crónica, entendiendo los
determinantes sociales en salud como aquellas circunstancias en
23
que las personas crecen viven trabajan y envejecen, incluido el
sistema de salud, y siendo estas resultado de la distribución del
dinero, poder y recursos a nivel mundial, nacional y local, con
influencia de las políticas adoptadas.(46)
Las inequidades en la distribución de la riqueza, en el acceso y en la
utilización de los servicios, la exclusión social y la discriminación
racial y de género son obstáculos para el desarrollo humano y se
reflejan en resultados en salud. Estos resultados se pueden medir
en forma de gradientes de salud considerando este como las
diferencias encontradas entre toda una población, brechas en salud
al comparar entre las personas en peor situación y el resto de la
población, y desventajas en salud al comparar entre sectores de la
población. Por ejemplo, se ha evidenciado que a menor posición
socioeconómica hay peor estado de salud.(47)
Las inequidades en la distribución de la riqueza persisten en las
Américas, se ha encontrado que el 5.6% de la población
latinoamericana vive con menos de US$2 al día en condiciones de
extrema pobreza. Se ha descrito la relación entre pobreza y
subdesarrollo con el requerimiento de uso de combustibles
sólidos.(43). En nuestro país es aún frecuente el uso de
combustibles como la leña, el petróleo y otros combustibles
generadores de contaminación ambiental, predominantemente en
zonas rurales. Según datos del banco mundial, la emisión de
monóxido de carbono en nuestro país va en ascenso, llegando a ser
el quinto mayor productor entre los países de la región, solo
superado por México, Brasil, Venezuela y Argentina. (48).
24
Las inequidades se evidencian también en diferentes factores
sociales no económicos que se reflejan en resultados en salud. Las
circunstancias de la vida diaria que exponen a factores que influyen
en el desarrollo de enfermedad respiratoria como la exposición a
biomasa y los factores estructurales que incluyen la estratificación
social, las normas, valores políticas económicas, sociales y
gubernamentales de la sociedad como en nuestro país las medidas
de educación y la creación de la ley para el control de tabaco,
influencian la aparición o la no aparición de enfermedad. (49)
En Colombia, según datos de la encuesta nacional de calidad de
vida del año 2015 desarrollada por el DANE 23,1% de los jefes de
hogar o conyugues consideraron que sus ingresos eran insuficientes
para el hogar y 61,7% consideraron que solo servían para cubrir
gastos mínimos. (50)
Determinantes sociales e inequidades en salud. Tomado de (49)
25
El gas natural tiene una cobertura nacional de 62% con cobertura
de 76% en área urbana y 11,7% en área rural, en cuanto a energía
eléctrica el servicio está presente en 99,9% de los hogares en
cabeceras municipales y 95,6% en centros poblados y área rural
dispersa. La población que no cuenta con ninguno de estos servicios
ve la necesidad de uso de otras fuentes de combustible como la
biomasa, generando impacto en salud. (50).
El acceso a tecnologías de información y comunicación es variable,
contando con televisión el 92% de los hogares, computador el
45,5% e internet el 41,8%. Este factor puede limitar el acceso a
información educativa respecto a promoción de la salud y
prevención de la enfermedad a través internet y generar mejores
resultados en información dada por televisión. (50)
Estos datos evidencian que la percepción de ingresos insuficientes
en el país es alta, generando una brecha económica importante. La
cobertura de energía limpia como, el gas natural fue baja en área
rural, sin embargo, hay una alta cobertura en energía. Aun así, es
evidente la presencia de exposición al humo de leña y utilización de
combustibles sólidos.
En Colombia se ha buscado incidir en los determinantes sociales de
la enfermedad respiratoria crónica. Iniciativas gubernamentales
como la adopción del convenio Marco para el control del Tabaco de
la OMS 2003 y la ley 1335 de 2009 buscan prevenir el inicio de
consumo de tabaco, proteger a quienes no consumen tabaco y
promover el cese tabáquico a partir de la implementación de
26
medidas relacionadas con la reducción de la demanda de tabaco y
medidas relacionadas con la reducción de la oferta de tabaco (51).
Entre todas las ciudades de América Latina, Bogotá, es la ciudad
con más kilómetros de ciclo vías (392 Km según un estudio del
banco interamericano de desarrollo), proporcionando un medio de
transporte sustentable y saludable, sin embargo requiere aun
ajustes para poder disminuir brechas en su uso como ampliar la
integración de la bicicleta a sistemas de transporte masivo, ampliar
la infraestructura, optimizar seguridad del ciclista, disminuir
criminalidad asociada (robo de bicicletas) y ampliar el acceso de
diferentes grupos poblacionales a la bicicleta. Esta estrategia
mejora la movilidad, genera ejercicio en la población y mejora la
calidad del aire mediante reducción de emisiones contaminantes,
siendo una estrategia importante de la que se recalca la necesidad
de implementarla en otras ciudades del país y del mundo.(52).
Medidas ya realizadas a menor escala como el apoyo para reforma
de estufas de leña a estufas de gas, podrían ser opciones a tener en
cuenta.(53)
El desarrollo sostenible constituye la máxima prioridad de la
comunidad internacional, siendo un objetivo central después del
año 2015. Es un momento oportuno para adoptar nuevas medidas
que permitan lograr un control adecuado de determinantes sociales
asociados a la enfermedad respiratoria crónica y disminuir la carga
de la enfermedad respiratoria en el país.
27
3. Panorama individual por Enfermedad Respiratoria
Crónica.
3.1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
La EPOC es una importante y creciente causa de morbilidad y
mortalidad en todo el mundo y para el año 2020 se prevé que
ocupará el tercer lugar entre todas las causas de muerte. Desde la
década de los cincuenta, el consumo de cigarrillo se ha identificado
como el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la
EPOC, lo que se confirmó posteriormente en el estudio prospectivo
a 8 años de Fletcher y Peto y en la cohorte de Framingham. No
obstante, en los últimos años se ha descrito una importante
prevalencia de la EPOC en no fumadores, identificando factores de
riesgo que incluyen polución ambiental, exposición laboral a polvos
y humos, empleo de biomasa, tabaquismo de segunda mano y
antecedente de tuberculosis pulmonar, entre otros. (3,4,17,28,54).
La prevalencia de EPOC estimada en adultos mayores de 40 años
según datos de 28 países es de 9 a 10%. (25). En Latinoamérica la
prevalencia es 14,5 %.(7), en Colombia es del 8,9% en mayores de
40 años, la prevalencia calculada por medio de la definición médica
es 2,8% y por la clínica 3,2%, siendo estas dos últimas menores
que la calculada por medio de los parámetros espirométricos;
además se encontró relación de la EPOC con antecedente de
tabaquismo, una asociación con biomasa y tuberculosis. (5).
En la revisión realizada por Divo y colaboradores, se evidencia la
prevalencia global de EPOC y sus factores de riesgo. Los diferentes
28
estudios demuestran la alta prevalencia de la EPOC en países como
Suráfrica (22% en hombres y 16.7% en mujeres) y la alta
prevalencia igualmente de tuberculosis, lo que podría estar asociado
y seria congruente con los hallazgos en Colombia en el estudio
PREPOCOL. La gran diferencia en la prevalencia de la enfermedad
en los diferentes países del mundo puede explicarse con la
presencia de factores de riesgo en cada país. (25) Países con alto
porcentaje de uso de tabaco como son Austria, Turquía, y Polonia
también cuentan con altas prevalencias de EPOC. La prevalencia de
Tuberculosis en países como Filipinas y Sudáfrica aumenta su
prevalencia de EPOC a los niveles más altos, sin necesariamente ser
países con alto consumo de tabaco. Es imperante observar que
países de altos ingresos como Estados Unidos, Canadá, Australia,
Noruega y Alemania cuentan con bajas prevalencias de Tuberculosis
y uso de Biomasa. Grandes esfuerzos deben realizarse en cuanto al
control de la exposición ambiental al Material particulado PM 10,
dado que se puede observar como la exposición a tabaquismo en
algunos países casi se iguala con la exposición a este contaminante
ambiental.
A pesar de lo mencionado, la EPOC es una patología
subdiagnosticada, en la cual la confirmación diagnóstica no se
realiza, o es tardía. La espirometría es la prueba de función
pulmonar más frecuentemente empleada para hacer objetiva la
medición de la obstrucción al flujo de aire y evaluar el grado en el
cual es reversible dicha obstrucción. Las estimaciones sugieren que
la proporción de fumadores mayores de 40 años sin diagnóstico de
la EPOC, es de aproximadamente uno de cada cinco; este problema
aumenta cuando se considera que la EPOC aumenta como parte de
29
los procesos naturales (por ejemplo, el envejecimiento), el estilo de
vida (tabaquismo) o la ocupación.
La OMS estimo para el año 2011 que la EPOC fue responsable de 3
millones de muertes a nivel global, para un 9,15% de la totalidad
de las causas de muerte, y se espera que para el año 2030 la EPOC
sea la tercera causa de mortalidad en el mundo superando la
mortalidad por VIH SIDA en África. (55). Se estima que, en el 2020,
de 68 millones de muertes alrededor del mundo, 11,9 millones sean
secundarias a enfermedades pulmonares y de estas 4,7 millones
por la EPOC. (56).
Las enfermedades respiratorias crónicas son culpables de 4,7% de
los AVAD en el mundo, siendo la EPOC responsable de
aproximadamente 2/3 de este valor. Según datos del año 2010 los
AVAD disminuyeron un 2% entre 1990 y 2010 y la mortalidad
secundaria a EPOC disminuyo 6.4% para el mismo periodo. (55) La
contaminación también es causa de AVAD. Un estudio realizado en
Tailandia evidencio que la carga de morbilidad atribuible a EPOC es
de aproximadamente 61.577 AVAD (0,6% del total de AVAD)
(hombre: mujer ; 48,480 AVAD : 13.097 AVAD).(42) En otro
estudio realizado en Europa, se encontró que las partículas PM2.5
son causa de 1,8 millones de AVAD por año y 1,3 millones de AVP
(Años de vida perdidos, por ejemplo, mortalidad prematura).
Adicionalmente, se estimó que el 73 % de los impactos en la salud
debido a la exposición a PM2.5 debe atribuirse a la mortalidad. El
impacto estimado PM2.5 varió de 4.600 por millón de personas en
Finlandia y Francia a 10.500 AVAD en Bélgica. (57).
30
En Estados Unidos, del año 2007 al 2009 se encontró costos
atribuibles directos (gastos médicos en general) de 4528 dólares
persona – año y en otro estudio en los países bajos se encontraron
costos atribuibles indirectos (generados por perdida laboral) de
3754 dólares persona -año.(58). La presencia de comorbilidades
asociadas puede aumentar el costo de la enfermedad y la
mortalidad. (59). En Colombia se realizó un estudio en el que se
cambió el horno de leña por gas natural domiciliario encontrando
que la relación costo/efectividad incremental de salvar un AVAD
estuvo para el año 2005 entre 66 y 83 dólares.(53).
Podemos concluir que la EPOC es una enfermedad de gran
importancia cuya prevención y tratamiento adecuados tienen
un importante impacto social y económico a nivel global.
3.2. Asma
El Asma es una de las condiciones crónicas más comunes en el
mundo, cerca de 300 millones de personas sufren de la
enfermedad. (8,60). Según el estudio ISAAC la prevalencia del
asma va de 5% en países en desarrollo hasta 20% en los
desarrollados, evidenciando en un estudio en Tanzania aumento en
áreas urbanas y se cree en la existencia de un efecto protector del
estilo de vida del área rural con exposición temprana a agentes
infecciosos.(61). En Latinoamérica existe una variación
multifactorial en la prevalencia del asma, que se ha considerado
debida a las diferencias en la genética, la vía perinatal, la dieta, la
obesidad, el consumo de tabaco, la exposición pasiva a tabaco, los
contaminantes interiores y exteriores, estrés psicosocial y
31
microbiana o infecciones parasitarias. (62,63). Son indicadores de
mal control de la enfermedad el uso menor al indicado de
inhaladores de acción prolongada, uso frecuente de aliviadores
(broncodilatadores de corta acción) y crisis frecuentes auto
reportadas. (64).
En Colombia la prevalencia del asma ha pasado de 10,4% (IC95%:
9,7 – 11,1%) en el 2004 a 12% (IC95%: 10,5 – 13,7%) en el
2010. Se ha visto que el diagnóstico por el médico fue únicamente
del 7% (65), quedando al igual que en el resto del mundo una serie
de interrogantes respecto a un posible sobre diagnóstico (9) y el
síndrome de sobre posición Asma – EPOC (66), siendo el
tabaquismo un factor de riesgo indicador de mal pronóstico en los
pacientes asmáticos.(67,68). El incremento en la prevalencia está
relacionado con aumento de la sensibilización atópica y con otras
enfermedades inmunomediadas como son el eczema y la rinitis
alérgica y con los cambios de estilo de vida occidental, la
urbanización e incluso la polución(69).
El aumento de la carga de la enfermedad y la severidad del asma
parece ser multifactorial, encontrando factores culturales, bajo
conocimiento de la enfermedad, manejo inadecuado por parte de
los pacientes, sobreuso de la atención en salud solo en casos de
situaciones agudas, uso de terapias alternativas no efectivas y
escasa cantidad de personal médico entrenado de una manera
adecuada para el manejo.(70,71). Se ha encontrado correlación
entre el grado o nivel de especialización del médico tratante y el
control del asma. (72).
32
La mortalidad por asma es menos común que la mortalidad por la
EPOC, pero aun en áreas muy pobres tales como Oceanía, el Sur y
Sur este asiático, Oriente Medio y África, continúa siendo un
problema relativamente común.(17). Esta aumenta
exponencialmente con la edad y ocurre predominantemente en la
edad adulta. En el año 2010 un total de 346.000 personas en el
mundo murieron por asma, y se constituyó el asma como la
cuadragésima segunda causa de años de vida perdidos, con mayor
importancia en países de bajos y medianos ingresos (16). La
inequidad en el acceso al tratamiento podría explicar porque hay
una mayor mortalidad en pacientes con menor estatus
socioeconómico y en el mismo grupo no se observa disminución en
niveles de mortalidad a través del tiempo.(73–76). De acuerdo al
“Global asthma report”, solo 12 % de los niños con asma y 10% de
los adultos con asma son tratados según las guías. (72).
La medición de la los Años de Vida Ajustados por Discapacidad
(AVAD) según el reporte de la OMS del 2002 el asma es la causa
número 30 de AVAD (27). De acuerdo al reporte mundial de la OMS
de 1998 el acceso a medicamentos esenciales para el asma está
cercano a 80% en Colombia (12).
Los costos directos de la enfermedad varían de 150 dólares persona
– año en Abu Dhabi, Emiratos Árabes Unidos, a más de 3000
dólares persona – año en los Estadios Unidos. En costos indirectos
los días de trabajo o colegio perdidos afectan en proporción más
que los costos directos, llegando a un valor de 1274 dólares
persona – año.(58). En Estados Unidos 18 billones de dólares en
gastos adicionales en salud del adulto son debidos al asma, con un
33
costo total de 56 billones de dólares entre los años 2002 y 2007
incluyendo costos directos (13,7 billones) e indirectos (43,57
billones). En pacientes con asma severa la necesidad de
polifarmacia y de ajuste de terapia como reflejo del pobre control
del asma puede elevar los costos del tratamiento. (77).
3.3. Enfermedades Respiratorias Ocupacionales
Generalmente, los factores propios del ambiente de trabajo como
polvos, gases, vapores y humos pueden producir enfermedades
profesionales y enfermedades inespecíficas. En este grupo están la
mayoría de las enfermedades respiratorias crónicas relacionadas
con las ocupaciones.
La OMS calcula que en América Latina solo se reportan entre 1 y
4% de todas las enfermedades ocupacionales. (79). Incluso en
países industrializados los sistemas de reporte se encuentran
algunas veces fragmentados.
La neumoconiosis de los mineros del carbón (NMC) es el conjunto
de enfermedades respiratorias crónicas secundarias a la inhalación
y acumulación de polvo respirable procedente de las labores de
minería de carbón (mineral o artificial) durante periodos
prolongados especialmente en trabajadores que han laborado bajo
tierra durante muchos años, incluso a bajos niveles de exposición.
El polvo de carbón y sus componentes permanecen en suspensión
en el aire de las minas, llegando a encontrarse hasta el 40% - 95%
del aire respirable. Este tipo de exposición puede llegar a generar
una enfermedad pulmonar ocupacional incurable.
34
Se sabe que la exposición a madera por la fabricación de muebles
puede producir problemas pulmonares, las maderas blandas
(coníferas) producen asma ocupacional y EPOC y el polvo de
madera dura (No-coníferas) se asocia con cáncer cavidad nasal,
pulmón, tracto gastrointestinal y enfermedad de Hodgkin.
La silicosis, es una enfermedad pulmonar atribuible a la inhalación
de sílice, generalmente en forma de cuarzo pero también en otras
formas como la cristobalita y la tribmita. Puede presentarse en tres
variedades clínicas las cuales son: silicosis crónica, aguda y
acelerada. Algunas actividades laborales con riesgo de exposición a
sílice son la construcción, los trabajadores de canteras, los
trabajadores de la cerámica y arcilla y los fabricantes de vidrio (25).
La literatura define al asma relacionada con el trabajo como el asma
que es inducido o exacerbado por la exposición a inhalantes en el
lugar de trabajo. Esta definición incluye, al asma ocupacional que se
refiere, al asma de novó o a la recurrencia de un asma quiescente y
al asma exacerbado por el trabajo como aquel asma preexistente o
concurrente que es iniciado por factores relacionados con el trabajo.
(13).
La probabilidad combinada en hombres y mujeres para morir por
neumoconiosis en el año 2013, para Colombia fue de 0,042% y solo
para hombres fue de 0,084%. (79)
35
3.4. Hipertensión Arterial Pulmonar
La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad que puede
presentarse tanto como diagnostico principal del paciente en la
hipertensión pulmonar primaria, como diagnostico relacionado a
otra enfermedad en caso de no ser primaria, siendo las causas más
frecuentes, la enfermedad cardiaca izquierda y la enfermedad
pulmonar. Es un problema de salud global, con presencia en todos
los grupos etarios con aumento de su frecuencia en personas de
edad avanzada, siendo estimada su prevalencia en 1% de la
población global y aumentando a 10% en mayores de 65 años.
(80).
Existen registros internacionales de la HTP en Francia, Reino Unido,
China, Brasil, Arabia Saudí y Estados Unidos. (80). El registro del
Reino Unido evidencia que la enfermedad tiene una prevalencia de
6,6 casos por millón de habitantes para el año 2009, con una
supervivencia a uno, dos, tres y cinco años en los menores de 50
años de 94,7%, 91%, 87,2% y 74% respectivamente, pero mayor
mortalidad en los pacientes mayores de 50 años cambiando estos
valores a 90%, 75,5%, 57,1% y 43,7% respectivamente. (81).
En Estados Unidos según el estudio REVEAL la prevalencia de
hipertensión arterial pulmonar fue de 12,4 casos por millón e
incidencia de 2,3 casos por millón entre el 2006 y el 2007 (82) y
para el año 2009 la incidencia era de 1,1 casos por millón con
prevalencia de 6,6 casos por millón. (81) Adicionalmente hay datos
de tasa de mortalidad estandarizada para la edad variable entre 4,5
a 12,3 por 100.000 personas. (83,84). La supervivencia a uno, tres
36
y cinco años es de 67%, 45% y 37% respectivamente (85). Según
el estudio norteamericano, la mortalidad en el subgrupo de
hispanos ha aumentado en los años 2007 al 2010 (86).
La HTP tiene una alta prevalencia en pacientes con enfermedad
cardiaca ventricular izquierda, falla cardiaca izquierda, Enfermedad
pulmonar, Embolia pulmonar aguda o crónica entre las principales
causas.(87)
La HTP se asocia con altos costos en el sistema de salud en Estados
Unidos tanto para pacientes como para los pagadores. El paciente
con HTP tiene un mayor número de consultas médicas por paciente
por mes que los pacientes que no la tienen, esto reportado tanto en
consulta externa como en urgencias y en servicios farmacéuticos.
Estos costos directos por consultas son 4 a 5 veces mayores que en
pacientes control de igual sexo, edad, región geográfica y
comorbilidades como hipertensión, diabetes y falla cardiaca
congestiva (82)
3.5. Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño
El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es
una de las anormalidades respiratorias inducidas por el sueño, por
tanto, hace parte de las enfermedades respiratorias crónicas. Esta
enfermedad ha aumentado su importancia de forma importante a
través de los años y se estima que 15% de la población de Estados
Unidos está afectada. (88).
37
Se estima que la prevalencia de esta enfermedad es alta, con un
aproximado de 1 a 18 millones de personas con enfermedad
respiratoria inducida por el sueño no diagnosticado. El aumento en
esta enfermedad está relacionado con el aumento de la obesidad en
el mundo. (89). Estudios observacionales han evidenciado la
relación entre esta enfermedad y otras como la hipertensión,
enfermedad cardiovascular, obesidad y anomalías en el
metabolismo de la glucosa.(90,91)
En la comunidad latina que vive en Estados Unidos se tienen datos
de un estudio realizado en 1440 individuos de los cuales el 25,8%
tenían SAHOS, sin embargo solo 1,3% de los participantes tenían
diagnóstico previo de apnea del sueño, (92) demostrando lo infra
diagnosticada que es esta enfermedad respecto a la frecuencia en
su aparición y la gravedad de comorbilidades asociadas.
El costo de las enfermedades del sueño fue estudiado en Australia
en el año 2004 evidenciando un costo de 7494 millones de dólares,
registrando de estos 146 millones de dólares por costos directos de
salud, 313 millones de dólares por condiciones asociadas, 1956
millones de dólares por lesiones laborales, 808 millones de dólares
por accidentes de tránsito, 1201 millones de dólares por perdidas
en productividad, 100 millones de dólares en cambios en ingresos
fiscales y 2970 millones de dólares de costo neto por sufrir la
enfermedad. Esto es en Australia considerando una población de
20,1 millones de habitantes al momento del estudio (93), en
nuestro país con una población mayor que la de Australia no se ha
estimado aun el costo de la enfermedad, siendo claramente
38
necesario ampliar estudios y generar políticas de salud pública en
prevención de esta y diagnóstico y tratamiento temprano.
En España se estudió la relación de costo/efectividad de la terapia
con CPAP en SAHOS evidenciando un índice de costo/efectividad (en
inglés ICER o Costeffectiveness ratio) de 7861 euros por AVAD.
(94). En Estados Unidos este valor es de 3354 dólares por AVAD
desde la perspectiva del sistema de salud en cuanto a reducción de
accidentes de tránsito. Desde la perspectiva social incluyendo
pérdidas de productividad laboral, seguros y daño a propiedad el
Índice de costo efectividad es 314 dólares por AVAD, evidenciando
costo efectividad de la intervención. (95)
En Colombia se considera que la prevalencia de trastornos del
sueño en general es de 27% de la población, pero no contamos con
datos de la prevalencia del SAHOS. (96)
Finalmente podemos concluir que la enfermedad respiratoria crónica
hace parte de las principales causas de mortalidad y morbilidad en
el mundo y en Colombia, genera altos costos tanto para el sistema
de salud como para el estado, y es necesario generar
intervenciones en salud pública para su prevención, diagnóstico y
tratamiento desde la atención primaria, que permitan controlar los
factores de riesgo y tratar adecuadamente la enfermedad.
4. Factores de riesgo para las enfermedades
respiratorias crónicas.
39
4.1. Factores de riesgo de la EPOC
La EPOC debe sospecharse en pacientes que presenten síntomas
como disnea, tos crónica, expectoración crónica y que hayan tenido
exposición a los factores de riesgo para esta enfermedad.
Clásicamente se ha descrito el tabaquismo como el principal factor
de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, pero otros factores
como la exposición a humo de biomasa, la exposición ocupacional a
humos y polvos y el antecedente de tuberculosis pulmonar han
mostrado tener injerencia en la presentación de la enfermedad.
El tabaquismo constituye el principal factor de riesgo de desarrollo
de la EPOC. En Colombia el Estudio Nacional de Consumo de
Sustancia Psicoactivas publicado en 2013(97), muestra que la tasa
global de consumo actual o del último mes es de 12,9%, y la tasa
de incidencia anual es de 1,9%, siendo predominante el uso de
tabaco en los hombres. La revisión sistemática de Forey et al.(98)
que incluyó 116 estudios de la EPOC, mostro la comparación entre
sujetos fumadores con aquellos sujetos que nunca fumaron,
mostrando una clara asociación para el desarrollo de enfisema RR
4,51 (IC 95%: 3,38-6,02), todos los estudios fueron positivos para
la EPOC, el RR fue de 2,89 (IC 95%: 2,63 3,17) y solo uno de los
estudios fue negativo para bronquitis crónica con un RR de 2,69 (IC
95%: 2,50-2,90. (160)
El tabaquismo de segunda mano también es un factor de riesgo
documentado en múltiples estudios y en la revisión sistemática
publicada por la ATS (99), la cual incluyo 12 estudios los cuales
40
mostraron un OR de 1,56 (IC 95%: 1,401,74), con poca
heterogeneidad entre los estudios.
La exposición a humo de biomasa también aparece como un factor
de riesgo importante para el desarrollo de la EPOC. La revisión
sistemática con meta-análisis realizada por Kurmi et al.(43) incluyó
23 estudios observacionales, que mostraron un OR de 2,96 (IC
95%: 2,01-4-37) para la EPOC definido por función pulmonar y de
2,29 (IC 95%: 0,70-7,52) para la EPOC diagnosticado por el
médico. Entre los diferentes tipos de combustibles sólidos, el
tamaño del efecto fue mayor para humo de leña, con un OR de
4,29 (IC 95%: 1,35-13,7), que para combustibles de biomasa
mixtos, OR 2,49 (IC 95%: 1,54-4,01).
La tuberculosis también se incluye dentro de los factores de riesgo
para la EPOC y el estudio de Allwood et al (100), demuestra la
asociación entre tuberculosis y el desarrollo de obstrucción crónica
al flujo aéreo (OCA), definida como la presencia de una relación
VEF1 < 0,70 o menor del límite inferior de lo normal. El estudio
PLATINO y PREPOCOL muestran también esta relación para
Latinoamérica y Colombia respectivamente.
Invitamos al lector a referirse al Anexo de revisión sistemática de
Factores de riesgo de la EPOC en caso de querer profundizar en el
tema.
41
4.2. Factores de riesgo de asma
En Colombia, varios estudios se han realizado con el objetivo de
determinar prevalencia de asma. El estudio Prevalence of asthma
and other allergic conditions in Colombia 2009–2010: a cross-
sectional study, obtuvo información de 5978 sujetos, mostrando
una prevalencia de asma de 12% (IC 95%: 10,5-13,7) (65).
Adicionalmente, se demostró la gran carga de enfermedad que
genera en términos de ausentismo escolar, laboral, costos
indirectos en salud. Es importante resaltar que la prevalencia de
Asma en Colombia ha venido en aumento, sin tener aun claramente
la explicación a este fenómeno, pero se cree que el aumento de la
población con edad entre 5 a 17 años se relaciona directamente con
el aumento de la prevalencia de asma, fenómeno que ocurre de
manera similar en otros países de Latinoamérica. Parte del control
del aumento de la prevalencia del asma radica en el control de los
factores de riesgo, los cuales describimos a continuación.
En general, podemos agrupar los factores de riesgo para el
desarrollo de asma en tres grandes grupos, los factores
dependientes del huésped, los factores de la vida perinatal y los
factores ambientales dentro de los cuales podríamos incluir la
exposición a fármacos.
Los factores asociados al huésped incluyen la atopia, la menarquia
precoz, la obesidad, la hiperrespuesta bronquial, la rinitis alérgica y
la rinosinusitis crónica. Los factores asociados a la vida perinatal
encontramos la prematurez, la presencia de ictericia neonatal, el
parto por cesárea, y el tabaquismo en la gestación. La lactancia
42
materna aparece dentro de estos factores perinatales, pero como
un factor protector del desarrollo de asma. Los factores ambientales
están conformados por Aero alérgenos, alérgenos laborales, el
tabaquismo en la adolescencia y el uso de antibióticos. Un estudio
demostró que la presencia de infecciones respiratorias en menores
de 2 años constituía un factor protector para el desarrollo de asma.
Invitamos al lector a referirse al Anexo de revisión sistemática de
Factores de riesgo del Asma en caso de querer profundizar en el
tema.
4.3. Factores de riesgo de asma ocupacional
Datos recientes de la literatura internacional, muestran que uno de
cada seis casos de asma en la edad adulta se relaciona con
exposición ocupacional a agentes lesivos contra las vías
respiratorias (101). El asma ocupacional es una enfermedad
caracterizada por una limitación variable al flujo aéreo y/o una
respuesta exagerada asociada con inflamación debido a causas o
condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional y no a un
estímulo encontrado en un ambiente diferente al del trabajo. Es
importante realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento de esta
entidad, teniendo en cuenta que las repercusiones de esta
enfermedad no solo impactan en la persona implicada, sino que
también afecta a otros trabajadores en el mismo sitio de trabajo y
económicamente a la familia del trabajador enfermo. Por lo anterior
es trascendental determinar los factores de riesgo para el desarrollo
de asma ocupacional, los cuales se describen a continuación
(102,103).
43
En general tres son los factores de riesgo la atopia, el consumo de
tabaco y la exposición a agentes específicos (13,102,103). Aunque
la atopia y el tabaquismo se describen como factores de riesgo para
asma ocupacional, aun cuentan con evidencia débil que prueba esta
relación, y algunos estudios muestran resultados contradictorios.
Los agentes causales han sido más estudiados y se han dividido en
agentes de Alto y Bajo peso molecular. Páginas en internet
enumeran las diferentes sustancias implicadas en la aparición de
asma asociado a la ocupación por ejemplo
http://www.hse.gov.uk/asthma/substances.htm o en
http://www.asthme.csst.qc.ca/info_med/index.html. Esta última
página, muestra los diferentes agentes relacionados con el
desarrollo de asma ocupacional y el trabajo en el que usualmente
se utilizan las diferentes sustancias.
Reportes internacionales demuestran que hasta el 15% de los casos
de asma son debidos o relacionados con exposiciones laborales,
situación que debe poner en alerta tanto a empleadores, empleados
como a organismos gubernamentales de control, una vez se sabe la
gran carga de enfermedad que conlleva tratar a un paciente con
asma. Nuestra revisión, muestra como principal factor de riesgo
estudiado, la exposición al agente causal especifico de cada
ocupación, existiendo un número bastante amplio de sustancias
implicadas, y teniendo en cuenta la mayor industrialización que
ocurre día a día, por lo que es altamente probable que se reporten
nuevas asociaciones. Nuestra revisión abre la puerta para que se
diseñen estudios de corte transversal en donde se identifique la
prevalencia de asma ocupacional en nuestro país, el registro
44
adecuado de la enfermedad, coordinar acciones con el sector de
competencia y cumplimiento de las normas del sistema de gestión y
seguridad en el trabajo para la protección de los trabajadores.
Riesgos relativos de algunas sustancias más comúnmente
relacionadas con el asma ocupacional. (104–110)
FACTOR DE RIESGO Tamaño del
efecto (IC 95%) Ocupación Sustancia implicada
Agricultores, Silvicultura,
Horticultura Polvo de madera, drogas,
antígenos de flores RR 2.32 (2.27- 2.48) (200,201)
Producción de pieles Colorantes, blanqueadores RR 2.35 (1.80-3.08)
Pintores Isocianatos, Anhídridos,
pintura en spray RR 2.34 (1.04- 5.28) (202,203)
Panaderos Harina, enzimas, cereales,
proteínas de plantas RR 3.787 (3.13- 4.57) (200,204,205)
Carniceros y fabricantes
de embutidos Proteínas de animales y
plantas RR 1.97 (1.56-2.49)
Productos plásticos Aminas, pegantes y resinas, látex
RR 1.56 (1.22- 2.0)(206,207)
Cocineros Proteínas de plantas y
animales RR 1.63 (1.21-2.20)
Ganaderos Proteínas de animales RR 1.94 (1.29-2.93)
Producción y reparación
de zapatos Pegantes y resinas RR 2.79 (1.58-4.93)
Trabajadores de
lavandería Colorantes y blanqueadores RR 2.96 (1.81-
4.84)(207)
Mineros Carbón, metales RR 2.16 (1.56-2.98)
Trabajadores de metales Metales RR 1.86 (1.66- 2.08)(200,203)
Plomeros Pegantes y resinas RR 1.78 (1.57-2.01)
Carpinteros Polvo de madera,
isocianato, proteína de las
plantas
RR 2.32 (2.27- 2.48)(200,201)
45
5. Situación epidemiológica de las Enfermedades
Respiratorias Crónicas a nivel nacional
(Documento morbi-mortalidad de las
enfermedades respiratorias crónicas)
Este aparte resume el Análisis de Situación de Salud (ASIS) de las
Enfermedades Respiratorias Crónicas en Colombia. Los resultados
fueron obtenidos a través del análisis de los datos disponibles en las
fuentes oficiales hasta abril de 2016, entendiendo los rezagos de
información propios de cada base de datos consultada. Se empleó la
información censal y los registros de estadísticas vitales compilados
por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE),
los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS), y otras
informaciones de salud disponibles en el SISPRO (Sistema Integral
de Información de la Protección Social).
De acuerdo con la definición en consenso del Comité de expertos de
la Fundación Santafé de Bogotá, las enfermedades respiratorias
crónicas se determinan como las enfermedades o alteraciones
funcionales que comprometen el sistema respiratorio de manera
permanente y generalmente progresiva, ya sea por enfermedad
primaria del sistema respiratorio, vías aéreas, pulmón, circulación
pulmonar, pleura, músculos, mecanismos de control del sueño o de
la respiración; o, secundarias como secuelas de enfermedades
respiratorias agudas, enfermedades sistémicas, trauma o defectos
congénitos. En este sentido, las enfermedades respiratorias crónicas
se componen por los siguientes grupos de enfermedades:
46
Grandes causas Códigos CIE-10
Enfermedades vasculares crónicas
de las vías respiratorias
I27.0, I27.1, I27.2, I27.9
Enfermedades crónicas de las vías
respiratorias superiores
J30.4, J31-J32
Enfermedades crónicas de las vías
respiratorias inferiores
J40-J47
Enfermedades pulmonares crónicas
debidas a agentes externos
J60-J67, J68.4, J68.8, J68.9, J70.1,
J70.3, J70.4, J70.8, J70.9 J82, J84,
J94.1, J98.6, J99.0.
Otras enfermedades respiratorias
crónicas
J99.1, B909
Fuente: Consenso del Comité de expertos de la Fundación Santafé de Bogotá - Ministerio de
Salud y Protección Social.
5.1. Contexto demográfico
En 2016 Colombia cuenta con 48.747.708 millones de habitantes.
La relación hombre mujer se ha mantenido estable entre 2005 y
2016: para el último se mantiene una relación casi de 1:1.
Colombia experimenta la segunda fase de transición demográfica
con tasas de natalidad en descenso y tasas de mortalidad que se
mantienen de moderadas a bajas. Para 2005, por cada 100 mujeres
en edad fértil (15 a 49 años) había 38 niños entre 0 y 4 años; para
2016 esta cifra descendió a 34 y se proyecta que para 2020 se
mantenga igual. Así mismo, en 2016 los menores de 15 años
aportan el 26.39% (12.864.198) de toda la población, y se proyecta
que para 2020 esta proporción continúe descendiendo hasta
representar el 25,39%. Mientras tanto, la población mayor de 60
años representa el 11.37% (5.542.477), y se proyecta que para
2020 la proporción continúe aumentando hasta llegar a un 12,65%.
47
Lo anterior se puede representar en una pirámide poblacional
regresiva que ilustra el descenso de la fecundidad y la natalidad con
un estrechamiento en su base para 2016; los grupos de edad donde
hay mayor cantidad de población son los intermedios y a medida
que avanza la edad, se evidencia el estrechamiento que representa
a la población adulta mayor, además del descenso en la mortalidad.
Se proyecta que para 2020 la pirámide poblacional se siga
estrechando en su base y aumente la población de edades más
avanzadas.
5.2. Análisis de la mortalidad por enfermedades
respiratorias crónicas
Los resultados evidenciaron la prelación de las enfermedades
crónicas de las vías respiratorias inferiores sobre las demás causas
de muerte por enfermedad respiratoria; por lo tanto, se procedió a
desagregar el análisis por las tres causas que generan este
padecimiento así: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC), asma y bronquiectasia; lo cual permitió evidenciar la
primacía del EPOC sobre las demás causas de muerte y su afinidad
por las personas en edades avanzadas.
5.3. Panorama de la mortalidad general por grandes
causas
De acuerdo con la lista corta de tabulación de la mortalidad 6/67,
entre 2005 y 2013 la principal causa de muerte en la población
general fueron las enfermedades del sistema circulatorio, seguidas
del grupo de las demás causas que se consolida como una
agrupación de diagnósticos residuales, conformado por 14
48
subgrupos, entre los que se cuentan las enfermedades crónicas de
las vías respiratorias inferiores (J40-J47), la diabetes mellitus (E10-
E14), las deficiencias nutricionales y anemias nutricionales (E40-
E64, D50-D53), la cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del
hígado (K70, K73, K74, K76), entre otras.
Como sub causa de mortalidad del grupo de las demás causas, es
importante resaltar que para el periodo 2005 a 2013 las
enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores ocuparon
el primer lugar en frecuencia de defunción, causando el 22,85%
(97.927 muertes) de los decesos a pesar de que sus tasas
ajustadas decayeron en un 7%, pasando de 29,96 a 27,72 muertes
por cada 100.000 habitantes. Esta situación refleja el importante
problema de salud pública que constituyen las enfermedades
respiratorias crónicas.
5.3.1. Mortalidad por enfermedades
respiratorias crónicas
Para el periodo 2005 a 2013, de todas las muertes por
enfermedades respiratorias crónicas, el 92,13% (97.790 muertes)
se atribuyeron a las enfermedades crónicas de las vías respiratorias
inferiores para un promedio anual de 10.865 decesos anuales y un
comportamiento tendiente al descenso con tasas ajustadas por
edad que pasaron de 29,96 a 27,72 muertes por cada 100.000
habitantes; así mismo, estas enfermedades provocaron el 86,34%
(998.613 AVPP) de los Años de Vida Potencialmente Perdidos
(AVPP) causados por enfermedades respiratorias crónicas durante el
periodo.
49
El grupo de las otras enfermedades respiratorias crónicas que
incluyen las enfermedades intersticiales, las secundarias a
enfermedades del colágeno, secuelas pulmonares de tuberculosis y
los trastornos del diafragma, causaron el 3,99% (4.232 muertes) de
las defunciones para un promedio anual de 470 defunciones; sus
tasas ajustadas pasaron de 1,15 a 1,37 muertes por cada 100.000
personas y causaron el 7,44% (86.046 AVPP) de los AVPP
generados por enfermedades respiratorias crónicas en el periodo,
El restante 3,89% (4.124) de las defunciones se originaron por
enfermedades pulmonares crónicas debidas a agentes externos
(1,32% [1.404 muertes para un promedio anual de 156]),
enfermedades vasculares crónicas de las vías respiratorias (2,51%
[2.667 muertes para un promedio anual de 296]) y Enfermedades
crónicas de las vías respiratorias superiores (0,05% [53 muertes
para un promedio anual de 6]), La tendencia de la mortalidad por
estas últimas causas se mantuvo constante sin cambios
significativos.
La mortalidad por enfermedades respiratorias crónicas fue más
frecuente en las personas de edad avanzada. Las tasas específicas
mostraron incremento en la medida en que aumentó la edad, para
2013 casi el 93% de las muertes ocurrieron en mayores de 55 años
y el 55,15% en mayores de 80 años.
5.3.2. Mortalidad por enfermedades crónicas de
las vías respiratorias inferiores
50
Dada la preponderancia de las enfermedades crónicas de las vías
respiratorias inferiores en la mortalidad por enfermedades
respiratorias crónicas, para su análisis se descompuso el grupo en
los siguientes subgrupos de diagnósticos: Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC): J40-J44; asma: J45-J46;
bronquiectasia: J47.
Entre 2005 y 2013 el 96,85% (94.709 muertes) de las defunciones
por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores se
atribuyeron a la EPOC, para un promedio anual de 10.523 muertes,
aunque la tendencia de las tasas ajustadas por edad indica un
descenso del 5,18% durante el periodo pasando de 28,70 a 27,21
muertes por cada 100.000 personas, la EPOC causó el 91,05%
(909.282 AVPP) de los AVPP en este grupo de enfermedades. En
segundo lugar el asma causó el 3,00% (2.937 muertes) de las
defunciones para un promedio anual de 326, su tendencia
decreciente mostró que durante el periodo pasó de provocar 1,22 a
0,47 muertes por cada 100.000 habitantes para una reducción del
61,34%, además de generar el 8,62% (86.116 AVPP) de los AVPP.
En tercer lugar, por bronquiectasia se registraron 144 muertes
durante todo el periodo para un promedio anual de 16, las tasas
ajustadas por edad se observaron oscilantes entre 0,03 y 0,05 y
aportó el 0,32% de los AVPP dentro del grupo.
Las condiciones de vida heterogéneas que ofrece cada
departamento en el país hacen que la mortalidad por enfermedad
respiratoria crónica se comporte de manera diferente. Los
departamentos de Quindío y Risaralda tuvieron tasas
significativamente mayores que la nacional tanto para todas las
51
enfermedades respiratorias crónicas, las enfermedades crónicas de
las vías respiratorias inferiores y la EPOC. Para esta última las tasas
fueron un 85% y un 57% mayor que la nacional respectivamente,
siendo esta diferencia estadísticamente significativa con una
confianza del 95%. Es de anotar que aunque la mayoría de los
departamentos no supera la tasa media nacional de mortalidad,
estas se encuentran cercas o muy cercanas a superar la tasa
nacional y deben ser tenidas en cuenta para su intervención. Los
departamentos de Bolívar, Choco, La Guajira, Amazonas, Guainía,
Vaupés y Vichada tuvieron tasas significativamente más bajas que
la nacional, Los demás departamentos no mostraron diferencias
significativas.
5.4. Análisis de morbilidad por enfermedades
respiratorias crónicas
Los resultados evidenciaron la prelación de las enfermedades
crónicas de las vías respiratorias inferiores y superiores sobre las
demás causas de atención por enfermedades respiratorias crónicas;
por lo tanto, se procedió a desagregar el análisis para cada
subgrupo. Para las enfermedades crónicas de las vías respiratorias
inferiores, el análisis de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC), asma y bronquiectasia permitió evidenciar la
primacía del asma en la demanda de atención en personas jóvenes,
seguida de la EPOC mayoritariamente en personas adultas mayores.
5.4.1. Panorama de la morbilidad atendida en
Colombia
52
A partir de los Registros Individuales de Prestación de Servicios
(RIPS), entre 2009 y 2014 se prestaron en Colombia un promedio
de 98.936.622 atenciones y se atendió una media de 19.046.665
personas en los servicios de consulta, urgencias y hospitalización.
En promedio una persona recibió alrededor de 5 atenciones.
Es importante mencionar que el reporte de atenciones por consulta,
urgencias, y hospitalizaciones pasó de 55.910.629 en 2009 a
113.131.833 en 2014. Si bien podría estar ocurriendo un aumento
en la demanda de los servicios de salud, este incremento también
puede estar relacionado con la fase de fortalecimiento del sistema
de información en la que se encuentra el país.
El análisis de la frecuencia absoluta de atención de enfermedades
no transmisibles dejó ver que entre 2009 y 2014 las condiciones
orales causaron el 16,74% (55.785.108) de las atenciones. En
segundo lugar, las enfermedades cardiovasculares provocaron el
15,16% (50.521.183) de las atenciones. Por su parte, las
enfermedades respiratorias se posicionaron en el décimo lugar en
frecuencia causando el 4,70% (15.666.738) de las atenciones para
un promedio de 2.611.123 atenciones anuales, durante el periodo
se observa una reducción de 1,25 puntos porcentuales pasando de
5,42% a 4,17%.
5.4.2. Morbilidad atendida por enfermedades
respiratorias crónicas
Entre 2009 y 2014 el 73,62% (10.971.505) de las atenciones que
se prestaron en los servicios de consulta, urgencias y
53
hospitalización por enfermedades respiratorias se atribuyeron a
enfermedades respiratorias crónicas. Durante este periodo en
promedio se prestaron 1.828.584 atenciones y se atendieron a
814.011 personas por año, es decir una persona pudo recibir
alrededor de 2 atenciones.
Dentro de este grupo de enfermedades respiratorias crónicas, se
observó la importancia que mantienen las enfermedades crónicas
de las vías respiratorias inferiores causando el 67,50% (7.405.773)
de las atenciones prestadas durante el periodo, esta situación es
consecuente con los resultados de mortalidad ya mostrados; así
mismo, en contraste con la predominancia de las causas de
defunción, las enfermedades crónicas de las vías respiratorias
superiores toman relevancia en la frecuencia de morbilidad atendida
causando el 29,82% (3.271.261) de las atenciones. El restante
2,68% de las atenciones se produjo por enfermedades pulmonares
crónicas debidas a agentes externos (1,02% [112.411]), otras
enfermedades respiratorias crónicas (0,86% [94.591]) y
enfermedades vasculares crónicas de las vías respiratorias (0,80%
[87.469]).
La proporción de atenciones para los grupos de ciclo vital (primera
infancia [0 a 5 años], infancia [6 a 11 años], adolescencia [12 a 18
años], juventud [14 a 26 años], adultez [27 a 59 años] y persona
mayor [mayor de 60 años], es mayor para las enfermedades
crónicas de las vías respiratorias inferiores en los dos extremos de
la vida, en los ciclos vitales intermedios tienen gran importancia las
enfermedades crónicas de las vías respiratorias superiores siendo
inclusive predominantes en la adolescencia y juventud.
54
Para las atenciones que se prestaron en consulta y las personas
atendidas, el comportamiento de las tasas específicas por edad es
consecuente con lo descrito anteriormente, adquiriendo los valores
más altos entre la población menor de 60 años, en el quinquenio de
5 a 9 años. En los grupos de edades intermedias tienden a ser más
bajas para posteriormente retomar su posición en las personas de
60 a 64 años y empezar su ascenso en los mayores. Así mismo, la
razón de atenciones: personas indica el incremento en atenciones
que las personas pueden recibir conforme envejecen: una persona
mayor de 60 años puede recibir alrededor de 4 o 5 atenciones.
De la misma manera para las urgencias se mantiene este
comportamiento. La tasa especifica más alta de atenciones ocurrió
en los mayores de 80 años donde se prestan 21,24 atenciones por
cada 1.000 personas, así mismo, la tasa especifica de personas
atendidas para este grupo de edad fue de 11,64 personas atendidas
por cada 1.000 personas; sin embargo, la razón de atenciones
:persona no es la más alta, por cada personas atendida se
prestaron 1,84 atenciones, esto puede estar relacionado con el
incremento poblacional general de los adultos mayores y puede ser
reflejo de un mejor control de la enfermedad relacionándolo con los
resultados de las atenciones restadas en consulta. Por su parte las
personas entre 60 y 74 años pudieron recibir alrededor de 2
atenciones por persona.
En cuanto a las hospitalizaciones se observa un comportamiento
similar por grupos de edad siendo mayores las tasas especificas en
los mayores de 80 años. La razón de atenciones: personas es
55
ascendente con la edad y fluctúa entre 1,25 y 1,79 atenciones por
persona atendida.
Las tasas ajustadas de atenciones y de personas atendidas por tipo
de atención para el periodo 2009 a 2014, indican que en Colombia,
en promedio una persona puede recibir 2,98 atenciones en
consulta, 1,70 en urgencias y 1,59 en hospitalización. Sin embargo,
se evidencia que hay departamentos donde las tasas de atenciones
ajustadas por edad en consulta son significativamente más altas
que la nacional. Risaralda y Bogotá obtuvieron valores un 80% y
48% más altos respectivamente. Caldas y Valle del Cauca no
mostraron diferencias estadísticamente significativas entre sus
tasas ajustadas y las del país. Por su parte, Vaupés tiene la tasa
ajustadas por edad más baja del país siendo de manera
estadísticamente significativa más baja que la nacional. Este
comportamiento es similar en cuanto a las personas atendidas.
Llaman la atención departamentos como Quindío y Risaralda los
cuales tuvieron tasas ajustadas por edad significativamente más
altas que las nacionales en los tres tipos de atención, esto podría
ser reflejo de alta presencia de la enfermedad en estos lugares y de
posibles oportunidades de mejora en su control.
5.4.3. Morbilidad atendida por enfermedades
crónicas de las vías respiratorias inferiores
Dada la preponderancia de las enfermedades crónicas de las vías
respiratorias inferiores tanto en la morbilidad atendida como en la
mortalidad, vale la pena observar más de cerca el comportamiento
particular de sus causas: EPOC, asma y bronquiectasia.
56
De todas las enfermedades crónicas de las vías respiratorias
inferiores, el asma causó el 50,59% (3.746.533) de las atenciones
para un promedio anual de 624.422 atenciones y 286.207 personas
atendidas durante 2009 y 2014, esto se traduce en una razón de
2,18 atenciones por persona y representa un hallazgo de gran
relevancia para el análisis de la morbilidad atendida, pues en la
mortalidad esta causa tiene muy poca participación. En segundo
lugar la EPOC provocó el 49,13% (3.638.374) de las atenciones
para un promedio anual de 606.396 atenciones y 209.787 personas
atendidas, la razón atenciones :persona fue de 2,89. El restante
0,28% (20.866) de las atenciones se generó por bronquiectasia y el
promedio anual fue de 3.478 para un promedio de 1.422 personas
atendidas.
La proporción de atenciones por grupos de ciclo vital, es mayor para
el asma en los primeros ciclos vitales consolidándose como una
enfermedad de las edades tempranas, mientras que la EPOC se
empieza a volver importante hacia la adultez y predomina en las
personas mayores. Por tipo de atención la EPOC generó cerca de 4
y 5 atenciones por persona atendida en los mayores de 60 años,
alrededor de 2 atenciones de urgencias y entre 1,72 y 1,79
atenciones en hospitalización en los mayores de 55 años.
5.4.4. Morbilidad atendida por enfermedades
crónicas de las vías respiratorias
superiores
57
Dada la frecuencia predominante de las enfermedades respiratorias
crónicas de las vías respiratorias superiores e inferiores sobre las
demás causas, se observa que en el comportamiento de las
primeras por grupos de edad está dado de manera particular por la
rinitis alérgica sobre todo en los primeros ciclos vitales. En los ciclos
vitales de adultez y de persona mayor toman relevancia la rinitis,
rinofaringitis y faringitis crónicas y la sinusitis crónica.
Por tipo de atención la rinitis alérgica se consolida como una
enfermedad de atención en consulta predominantemente y
concentrada en los menores de 20 años. Las tasas ajustadas de
atenciones y de personas atendidas para el periodo 2009 a 2014,
indican que en Colombia, en promedio una persona puede recibir
1,47 atenciones en consulta, 1,15 en urgencias y 1,22 en
hospitalización. Los departamentos de Antioquía, Bogotá, Boyacá,
Nariño, Risaralda y Santander tuvieron las tasas ajustadas por edad
significativamente más altas que la nacional.
5.5. Conclusiones
América Latina y el Caribe han entrado en la segunda fase de
transición demográfica, caracterizada por el descenso vertiginoso de
las tasa de natalidad hasta equiparar valores reducidos junto con la
mortalidad; como consecuencia los países de la región están
experimentando cambios en las estructuras poblacionales por edad
evidenciándose principalmente una reducción en la población infantil
y un aumento en la población de personas mayores
El avance en las condiciones de vida de la población colombiana ha
traído grandes logros en materia de salud. El incremento en la
58
esperanza de vida, el descenso de la mortalidad por enfermedades
transmisibles y la reducción de la mortalidad infantil son ejemplos
de ello. Sin embargo, el consecuente proceso de envejecimiento por
el que atraviesa el país donde los índices de infancia y juventud han
tendido al descenso y los de vejez y envejecimiento son cada vez
más altos, traen como resultado el incremento en la mortalidad por
enfermedades crónicas como las del sistema circulatorio y la
creciente demanda de atención en servicios de salud por
enfermedades como las respiratorias crónicas principalmente Epoc y
asma, donde la exposición prolongada a diversos factores de riesgo
favorece su aparición.
De acuerdo con lo anterior, aunque en Colombia la mortalidad ha
tendido al descenso en el transcurso del tiempo, sus causas cambian
conforme se produce la transición demográfica. Siguiendo el patrón
mundial, entre 2005 y 2013 la primera causa de muerte fueron las
enfermedades del sistema circulatorio; seguidas de las demás
causas entre las que se cuentan las enfermedades crónicas de las
vías respiratorias inferiores (Epoc y asma), la diabetes mellitus, las
deficiencias nutricionales y anemias nutricionales, la cirrosis y
ciertas otras enfermedades crónicas del hígado; y las neoplasias.
Reforzando esto la necesidad de que el sistema de salud enfoque
esfuerzos en la promoción de la salud y en la prevención y limitación
del daño de las enfermedades crónicas incluida la Epoc.
Consecuentemente con el comportamiento general de la mortalidad,
las tasas ajustadas por edad para enfermedades respiratorias
crónicas también muestran una tímida tendencia al descenso,
influenciando en consecuencia la disminución de la carga de la
59
mortalidad por estas causas. A pesar de que este grupo de
enfermedades está constituido por varias causas, las enfermedades
crónicas de las vías respiratorias inferiores influencian el
comportamiento de la mortalidad en todo el grupo a expensas de la
EPOC.
A pesar de que la mortalidad por EPOC y asma ha mantenido una
tímida tendencia al descenso y una distancia importante en valores
de tasa ajustada por edad entre cada una, se observa la inversión
en la proporcionalidad del número de muertes anuales para estas
dos enfermedades, evidenciando la ganancia en participación cada
vez mayor de la EPOC, esto es consecuente con los efectos del
envejecimiento poblacional evidenciado en el incremento de la
población mayor; pues de acuerdo con los resultados, la EPOC
genera mayor demanda de atención en las personas que superan los
60 años mientras que las atenciones por asma se concentran en los
niños y adolescentes.
La heterogeneidad en condiciones de vida y desarrollo que ofrece
cada departamento evidencia diferencias en las circunstancias que
determinan la mortalidad por enfermedad respiratoria crónica y
ponen en desventaja a ciertos individuos con relación a otros. Los
departamentos de Quindío y Risaralda tuvieron las tasas de
mortalidad para todas las enfermedades respiratorias crónicas, las
enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y para la
EPOC, más elevadas del país estando por encima del 50% más alto
que la nacional. Estos hallazgos podrían estar relacionados con el
hecho de tener altas prevalencias del último mes de uso de tabaco
en esos departamentos, aunque este análisis no pudo establecer su
60
causalidad ni la relación con otros factores a nivel poblacional.
Acompañan a estas entidades territoriales dentro del 25% con tasas
de mortalidad más altas, los departamentos de Norte de Santander,
Antioquia, Caquetá, Cundinamarca y Meta, aunque no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto
al valor nacional deben ser intervenidas.
Por otro lado, departamentos con gran dispersión poblacional como
Chocó, La Guajira, Amazonas, Guainía, Vaupés, Vichada y Bolívar,
tuvieron tasas de mortalidad ajustadas por edad para
enfermedades respiratorias crónicas, significativamente menores
que la nacional conformando el 25% de los departamentos con tasas
que causas menos de 18 muertes por cada 100.000 habitantes.
Llama la atención el resultado del análisis por quintiles de pobreza y
concentración según el Índice de Pobreza Multidimensional (IPM)
departamental, de la mortalidad y de la morbilidad atendida por
enfermedades respiratorias crónicas sin discriminación por tipos de
atención (consulta, urgencias y hospitalización). En todos los casos,
las tasas ajustadas se duplican en el quintil que agrupa aquellos
departamentos donde el índice de pobreza multidimensional es
menor, es decir, donde se encuentran los departamentos
socialmente más aventajados (Bogotá, San Andrés, Valle del Cauca,
Risaralda, Cundinamarca, Quindío, Antioquia y Santander),
comparado con el quintil que concentra los que tienen valores del
índice más altos o socialmente más desaventajados (Vaupés,
Guainía, Córdoba, La Guajira, Vichada y Chocó). Este análisis no
permitió identificar la causa de esta tendencia, pero se considera la
hipótesis de que factores como el sub diagnóstico, el sub registro y
61
la existencia de barreras de acceso a los servicios de salud, entre
otros, en los departamentos con mayor pobreza, pueden jugar un
papel fundamental en este hallazgo.
En la medida en que la población adulta mayor gana peso en la
población general, la demanda de atención en servicios de salud por
enfermedades crónicas ha tendido al incremento generando casi el
70% de las atenciones. Las enfermedades respiratorias se ubican en
el décimo lugar de frecuencia provocando cerca del 5% de las
atenciones por enfermedades no transmisibles. Así mismo y en
contraste con las enfermedades respiratorias agudas, se observa
como las crónicas han ido ganando terreno en los servicios de
hospitalización y consulta principalmente.
El análisis de morbilidad atendida mostró la preponderancia de las
enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores en los dos
extremos de la vida: en los más jóvenes a expensas del asma y en
los adultos y adultos mayores a expensas de la EPOC; mientras
tanto, en los ciclos vitales intermedios tienen gran importancia las
enfermedades crónicas de las vías respiratorias superiores siendo
inclusive predominantes en la adolescencia y juventud aunque, con
una relevante participación en todos los grupos de edad a expensas
principalmente de la rinitis alérgica.
A pesar de la baja participación del asma como causa de mortalidad,
llama la atención su contribución de la mitad de las atenciones por
enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores,
generando más de dos atenciones por persona. Su frecuencia en la
primera infancia, infancia, adolescencia y juventud, la consolida
62
como una enfermedad de las edades tempranas. Esto a diferencia
de la EPOC cuyo peso en la mortalidad es mayoritario y donde las
atenciones se concentran primordialmente en los mayores de 60
años aunque también exhibe importancia en la adultez.
El análisis discriminado por tipo de atención mostró la amplia
demanda de atención en el servicio de consulta por EPOC generando
cerca de cuatro atenciones por persona; en los servicios de
urgencias y hospitalización la razón de atenciones por persona es
cercana a dos y se comportan de manera similar. Los
departamentos de Quindío y Risaralda mantienen tasas ajustadas
por edad significativamente más altas que las nacionales en los tres
tipos de atención y en relación con lo encontrado en el análisis de
todas las enfermedades respiratorias crónicas, este comportamiento
podría estar influenciado por sus altas prevalencias de consumo de
tabaco y por factores de estructura demográfica, pues por su clima
y condiciones de vida pueden atraer gran cantidad de personas
mayores. En cuanto al asma, en promedio una persona puede
recibir cerca de tres atenciones en consulta, 1,64 en urgencias y
1,36 en hospitalización; los departamentos de Atlántico, Bolívar,
Córdoba, Magdalena y Santander tienen preponderancia en consulta
y urgencias por esta causa.
Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias superiores
tienen una importante participación en la morbilidad atendida.
Aunque en todos los ciclos vitales se generaron atenciones por
rinitis, rinofaringitis y faringitis crónicas y sinusitis crónica; la rinitis
alérgica tiene la mayor participación dentro del grupo,
consolidándose como una enfermedad de atención en consulta
63
predominantemente y con mayor afinidad en los menores de 20
años; en promedio una persona puede recibir 1,47 atenciones en
consulta, 1,15 en urgencias y 1,22 en hospitalización. Los
departamentos de Antioquía, Bogotá, Boyacá, Nariño, Risaralda y
Santander tuvieron tasas ajustadas por edad significativamente más
altas que la nacional.
El análisis de la morbilidad atendida a través de los Registros
Individuales de Prestación de Servicios supone limitaciones al
planteamiento de hipótesis etiológicas y establecimiento de
conclusiones poblacionales, es importante tener en cuenta que solo
se representa a la población que ha demandado servicios de salud
para no cometer falacia ecológica atribuyendo los resultados a la
población del país.
La disparidad en los cortes de información de las fuentes de datos
existentes limita la producción de análisis más oportunos y el
contraste de datos; sin embargo, con los insumos disponibles y a los
esfuerzos del Ministerio de Salud y Protección Social en el
mejoramiento de las fuentes de información, cada vez se podrán
obtener resultados más robustos que evidencien la situación de la
enfermedad respiratoria crónica en los colombianos.
6. Marco Político y Normativo para la prevención
y control de las Enfermedades Respiratorias
Crónicas (ERC) Para este grupo de riesgo, el país no cuenta con una norma o
política específica. No obstante, realizada la búsqueda respectiva se
encontró a disposición un listado amplio de normas relacionadas
para el control de los factores de riesgo, control de la calidad del
64
aire, promoción de los estilos de vida saludables y para la atención
de estas enfermedades lo cual permitiría apoyar este proceso y que
a continuación se describen.
NORMA
OBJETO
Convenio Marco
de la OMS para
el control del
tabaco", 2003
El objetivo de este Convenio y de sus protocolos es proteger a
las generaciones presentes y futuras contra las devastadoras
consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas
del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco
proporcionando un marco para las medidas de control del
tabaco que habrán de aplicar las Partes a nivel nacional,
regional e internacional a fin de reducir de manera continua y
sustancial la prevalencia del consumo de tabaco y la exposición
al humo de tabaco.
Resolución OMS
68.8
Salud y medio
ambiente:
impacto
sanitario de la
contaminación
del aire
Reafirma el compromiso con el documento final de la
Conferencia Río+20, «El futuro que queremos», en el que
todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas se
comprometieron a promover políticas de desarrollo sostenible
que contribuyeran a la buena calidad del aire en el contexto de
las ciudades y los asentamientos humanos sostenibles y
reconocieron que la reducción de la contaminación atmosférica
traía consigo efectos positivos para la salud.
Constitución
política de 1991
Artículo 44: reconoce entre los derechos fundamentales de los
niños el derecho a la integridad física, la salud y la seguridad
social, la alimentación equilibrada y la recreación.
Artículo 48: señala que la salud de la población colombiana es
una responsabilidad directa del Estado, cuya accesibilidad le
corresponde garantizar a las distintas autoridades, sectores
sociales, económicos públicos y privados.
Artículo 49: determina que corresponde al Estado garantizar a
todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud; de la misma manera
establece que toda persona tiene el deber de procurar el
cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
Artículo 52: establece que el ejercicio del deporte, sus
manifestaciones recreativas, competitivas y autóctonas tienen
como función la formación integral de las personas, preservar y
desarrollar una mejor salud en el ser humano
Artículo 79: establece que todas las personas tienen derecho
a gozar de un ambiente sano.
Artículo 95: señala que son deberes de la persona y del
ciudadano, entre otros: velar por la conservación de un
65
ambiente sano.
Resolución
11073 de 1991
de la
Aeronáutica
Civil:
Prohíbe el consumo de cigarrillo, tabaco y sus derivados en el
interior de aeronaves comerciales en vuelos domésticos.
Ley 115 de 1994
Ley General de la Educación: reconoce a la educación física, la
recreación y la utilización adecuada del tiempo libre, como
seguridad social, la alimentación equilibrada y la recreación.
Ley 115 de 1994
Ley General de la Educación: reconoce a la educación física, la
recreación y la utilización adecuada del tiempo libre, como uno
de los fines de la educación colombiana, y establece su
carácter de proyecto pedagógico transversal, obligatorio del
currículo en la educación preescolar, básica y media.
Ley 181 de 1995
(artículo 3,
numeral 5)
Dispone como uno de los objetivos del Estado garantizar el
acceso de las personas a la práctica del deporte y la recreación,
fomentar la creación de espacios que faciliten la actividad
física, el deporte y la recreación como hábito de salud y
mejoramiento de la calidad de vida y el bienestar social.
Ley 397 de 1997
Ley General de la Cultura: señala diferentes alternativas para
promover la práctica de la actividad física, en la medida que
múltiples expresiones culturales están basadas en el
movimiento.
Ley 715 de 2001
Señala que corresponde a las entidades territoriales, coordinar
acciones entre los municipios que permitan fomentar la
práctica del deporte, la recreación y el aprovechamiento del
tiempo libre y la educación física.
Ley 769 de 2002
Código Nacional de Transito: define acciones con el propósito
de garantizar las diferentes opciones de movilización en el
territorio nacional, las cuales deben ser apropiadas por sus
efectos positivos de la salud, la integración social, la
disminución de la polución y la economía de quienes la
practiquen.
Ley 1083 de
2006
Establece normas sobre planeación urbana sostenible, dispone
criterios que se deben adoptar por los municipios y distritos
en los planes de ordenamiento territorial en relación con la
movilización en modos alternativos de transporte.
Ley 1109 de
2006
Por medio de la cual se aprueba el "Convenio Marco de la
OMS para el control del tabaco", hecho en Ginebra, el 21de
mayo de dos mil tres (2003).
66
Ley 1122 de
2007
Estableció en sus artículos 32 y 33 que la salud pública está
constituida por el conjunto de políticas que buscan garantizar,
de una manera integrada, la salud de la población por medio
de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual
como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en
indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo
del país. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del
Estado y deberán promover la participación responsable de
todos los sectores de la comunidad. Su objetivo será la
atención y prevención de los principales factores de riesgo
para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida
saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de
los diferentes niveles territoriales para actuar.
Decreto 2871 de
2008
Promulga “El Convenio Marco de la OMS para el Control del
Tabaco”, hecho en Ginebra, el veintiuno (21) de mayo de dos
mil tres (2003).
Ley 1335 de
2009
El objeto de la presente ley es contribuir a garantizar los
derechos a la salud de los habitantes del territorio nacional,
especialmente la de los menores de 18 años de edad y la
población no fumadora, regulando el consumo, venta,
publicidad y promoción de los cigarrillos, tabaco y sus
derivados, así como la creación de programas de salud y
educación tendientes a contribuir a la disminución de su
consumo, abandono de la dependencia del tabaco del fumador
y se establecen las sanciones correspondientes a quienes
contravengan las disposiciones de esta ley.
Resolución
2010-
380001136-4
de 2010 de la
Comisión
Nacional de
Televisión
Reglamenta la emisión de mensajes institucionales de
prevención contra el consumo de tabaco y sus derivados en el
servicio público de televisión.
Circular 031 de
2010 de la
Procuraduría
General de la
Nación
Reseña las medidas adoptadas por la Ley 1335 de 2009, por
medio de la cual se previenen daños a la salud de los menores
de edad, la población no fumadora y se adoptan políticas
públicas para la prevención del consumo y abandono de la
dependencia del tabaco del fumador y sus derivados en la
población colombiana y solicita verificar el cumplimiento, por
parte de los Gobernadores y Alcaldes y de las Secretarías
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, de las
67
funciones endilgadas en la Ley 1335 de 2009.
Circular 038 de
2010 del
Ministerio de la
Protección Social
Sobre la implementación de los espacios libres de humo de
sustancias psicoactivas (SPA) en las empresas.
Ley 1438 de
2011
Tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud a través de un modelo de
prestación del servicio público en salud que en el marco de la
estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción
coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el
mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y
saludable, que brinde servidos de mayor calidad, incluyente y
equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos
sean los residentes en el país.
Resolución 412
de 2000
La presente resolución tiene por objeto establecer
disposiciones en relación con la gestión de la salud pública y
directrices para la elaboración, ejecución, seguimiento y
evaluación del plan de salud pública de intervenciones
colectivas. Igualmente establecer las intervenciones,
procedimientos, actividades e insumos a ser financiados con
recursos del plan de salud pública de intervenciones
colectivas contenidas en el anexo técnico que hace parte
integral de la presente resolución.
Resolución 518
de 2015
La presente resolución tiene por objeto establecer disposiciones
en relación con la gestión de la salud pública y directrices para
la elaboración, ejecución, seguimiento y evaluación del plan de
salud pública de intervenciones colectivas. Igualmente
establecer las intervenciones, procedimientos, actividades e
insumos a ser financiados con recursos del plan de salud
pública de intervenciones colectivas contenidas en el anexo
técnico que hace parte integral de la presente resolución.
Resolución 1841
de 2013
Define el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021 en
las dimensiones de vida saludable y condiciones crónicas
prevalentes.
Decreto 948 de
1995
Reglamentación de la prevención y control
de la contaminación atmosférica y la protección de la calidad
del aire.
Resolución
601 de
Se reglamenta los valores de referencia de la calidad del aire
68
2010
Política de
Prevención y
Control de la
Contaminación
del
Aire
Impulsa la gestión de Calidad del Aire en el corto, mediano y
largo plazo, a través de las actividades agrupadas alrededor
de metas que puedan ser medibles y que vayan dirigidas a
alcanzar los niveles de calidad del aire adecuados para
proteger la salud y bienestar de la población.
Es responsabilidad del Ministerio de Salud y Protección Social a
través de la Subdirección de Enfermedades No Transmisibles de la
Dirección de Promoción y Prevención, el desarrollar estrategias de
prevención y control de las enfermedades no transmisibles y
promover estilos de vida saludables, de calidad de vida y de
envejecimiento sano (Decreto 4107 de 2011), incluido el grupo de
las enfermedades respiratorias crónicas, de acuerdo con la
normativa vigente (Resolucion 429/ 2016, Resolucion 3202/2016).
7. Metas de la estrategia:
A 2021, reducir la mortalidad prematura por Epoc en la población
colombiana entre los 30 y 70 años.
8. Objetivo General
Orientar y apoyar a los gobiernos locales para el desarrollo de
intervenciones sectoriales e intersectoriales para reducir morbilidad
y la mortalidad prematura de las enfermedades respiratorias
crónicas, principalmente la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC) y el Asma.
69
8.1. Objetivos específicos
8.1.1. Disminuir la exposición a los factores de riesgo
comportamentales y ambientales relacionados con
las enfermedades respiratorias crónicas y promover
los estilos de vida saludables como factores
protectores para prevenir estas enfermedades.
8.1.2. Mejorar la capacidad de respuesta y articulación de
las instituciones de salud para la atención integral
de las enfermedades respiratorias crónicas.
8.1.3. Mejorar la vigilancia de las enfermedades
respiratorias crónicas y sus factores de riesgo para
orientar las políticas, planes y estrategias
sectoriales e intersectoriales.
70
9. Líneas acción
9.1. Línea acción 1. Promoción de la Salud
Respiratoria
Esta línea demanda apoyar la implementación de las políticas,
planes, proyectos y estrategias relacionadas con las
intervenciones dirigidas a diversos grupos de riesgo (población
general, grupos de alto riesgo e individuos) para disminuir la
exposición a factores de riesgo y promover los factores
protectores relacionados con estas enfermedades, dichas
intervenciones requerirán de la participación activa de sectores
diferentes a los de salud para su completa implementación.
Entidad Territorial
Posicionar a las enfermedades respiratorias crónicas como una
prioridad a intervenir en la agenda de salud pública del sector
salud y de otros sectores, en el marco de la prevención y
control de las enfermedades no transmisibles.
Aumentar la concientización y reforzar el compromiso de los
gobiernos, los medios de comunicación, la población general,
los pacientes y los profesionales de la salud, mediante
actividades de información y comunicación en salud acerca de
la promoción de factores protectores y control de factores de
riesgo relacionados con las enfermedades respiratorias
crónicas.
71
Desarrollo de alianzas multisectoriales entre el sector público
y privado para fortalecer la prevención y control de los
factores de riesgo de estas enfermedades.
Promover los factores protectores y control de factores de
riesgo en la población a través de actividades incluyentes para
la promoción de la salud respiratoria en el marco de los
lineamientos de los modos, condiciones y estilos de vida
saludables del Ministerio de Salud y Protección Social.
Desarrollar o implementar estrategias educación y
comunicación en salud para promover las prácticas de
autocuidado que protejan la salud respiratoria, como evitar la
exposición a humo de tabaco, practicar actividad física, evitar
la exposición a otros contaminantes del aire en ambientes
interiores y exteriores y la alimentación saludable.
Promover la implementación de las medidas diseñadas por el
Ministerio de Salud y Protección Social para el control del
tabaquismo en Colombia, de acuerdo a lo establecido en la
Ley 1335 de 2009, como principal factor de riesgo de la Epoc
que debe ser controlado, tal es el caso de:
Control social como la veeduría ciudadana para la
protección de la ciudadanía frente a la exposición y
consumo al humo de tabaco establecidas por el
Ministerio (ABC para el ejercicio de la veeduría
ciudadana con las siguientes medidas sanitarias:
Garantía de los ALH, verificación de las advertencias
sanitarias en el etiquetado y empaquetado de productos
de tabaco y sus derivado, y verificación del
72
cumplimiento de la prohibición total de publicidad,
promoción y patrocinio).
Posicionar el cumplimiento de la señalización de los
lugares protegidos por la medida "Ambientes 100%
libres de humo de tabaco", tales como: adoptar pieza
comunicativa para señalizar los ALH en los lugares
establecidos en el Art. 19 de la Ley 1335 de 2009,
realizar la señalización de los lugares establecidos en el
Art. 19 de la Ley 1335 de 2009.
Promover la implementación de servicios de salud
específicos para la atención de la dependencia al
consumo de tabaco y cesación del consumo de tabaco.
Participar en los espacios de coordinación local que involucren
a los diferentes actores relacionados con el control de la
contaminación del aire (por ejemplo el Consejo Territorial de
Salud Ambiental-COTSA) para promover todas las acciones
conjuntas relacionadas con el control de calidad del aire como
factor de riesgo a controlar y así prevenir las enfermedades
respiratorias crónicas.
Realizar la caracterización social y ambiental de las personas
del territorio de influencia y ejecutar la canalización a los
servicios de salud de las personas identificadas con riesgo o
sospecha de enfermedad.
Articular las intervenciones a desarrollar para la prevención y
control de estas enfermedades con las áreas del nivel
territorial (salud ambiental, vigilancia, prestación de servicios,
atención primaria, promoción social, programa PAI, etc)
73
involucradas, así como integrar las estrategias
complementarias.
EPS
Informar a la población afiliada sobre las prácticas de
autocuidado de la salud pulmonar a partir de la práctica de la
actividad física, alimentación saludable y evitar la exposición a
humo de tabaco y otros contaminantes del aire.
Fomentar la demanda inducida de la población afiliada
identificada con factores de riesgo para desarrollar estas
enfermedades.
Implementar las estrategias diseñadas por el MSPS para la
prevención del tabaquismo, apoyo a la cesación del consumo
de tabaco y atención a la dependencia al tabaco.
Asegurar que la organización de la red de servicios de salud
cuenten con la infraestructura, recurso humano y tecnología
en salud necesarios para el diagnóstico y tratamiento del
tabaquismo y de las enfermedades respiratorias crónicas.
Incluir los eventos relacionados con las enfermedades
respiratorias crónicas teniendo en cuenta la caracterización a
la población afiliada que deben realizar las EAPB.
IPS
Informar a las personas que accedan a los servicios de salud
sobre las prácticas de autocuidado de la salud pulmonar y
prevención de las enfermedades respiratorias crónicas, a
74
partir de la actividad física, evitar la exposición a humo de
tabaco y de otros contaminantes del aire.
Identificar y registrar los factores de riesgo relacionados con
estas enfermedades, en todo individuo que acceda a los
servicios de salud.
Desarrollar servicios de salud específicos para promover la
cesación del consumo de tabaco y la atención de la
dependencia al consumo de tabaco acorde a los lineamientos
definidos por este Ministerio.
Contar con recurso humano capacitado y la infraestructura
necesaria para la identificación y tratamiento del tabaquismo.
Línea acción 2. Atención integral de las enfermedades
respiratorias crónicas
Entidad Territorial
Coordinar con las EPS e IPS del sector público y privado del
territorio para que se disponga de la red de servicios de salud
accesible y asequible para la prevención y control de las de
este grupo de enfermedades principalmente Epoc y asma.
Promover las prácticas de autocuidado en las personas para el
control de las enfermedades respiratorias crónicas
prevalentes.
Realizar el seguimiento a las acciones de protección específica
y detección temprana realizada por la EAPB.
Incluir en los planes territoriales (Plan Intervenciones
Colectivas, Plan Territorial de Salud, Plan de Acción, Plan
Territorial de Desarrollo, entre otros) intervenciones para la
75
prevención y control de la mortalidad prematura por Epoc y
asma.
Contar con recurso humano capacitado para la gestión en
salud pública, y promoción de la salud de las enfermedades
respiratorias crónicas.
EPS
Realizar la caracterización de la población afiliada para
garantizar las acciones de protección específica, detección
temprana y confirmación diagnóstica a cargo en la población
afiliada.
Coordinar con la Entidad Territorial las intervenciones
conjuntas a desarrollar y alineadas a las estrategias
nacionales, para la prevención y control de las de este grupo
de enfermedades principalmente Epoc y asma.
Promover las prácticas de autocuidado en las personas para el
control de las enfermedades respiratorias crónicas
prevalentes.
Promover la implementación de las GPC relacionadas con las
enfermedades respiratorias crónicas.
Asegurar la accesibilidad y el uso racional de medicamentos
esenciales y tecnologías para el
diagnóstico y atención de la Epoc y asma, de acuerdo a lo
establecido en la normatividad vigente.
Promover con su red de prestadores el desarrollo de
capacidades del talento humano para promover la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias
76
crónicas y sus factores de riesgo (cesación del consumo de
tabaco y atención de la dependencia al tabaco).
Instaurar los procesos y procedimientos necesarios para la
atención integral y oportuna para las personas con
enfermedades respiratorias crónicas.
Contar con las redes de servicios de salud suficientes, incluido
el recurso humano capacitado y de las tecnologías en salud
esenciales para la atención de la Epoc, asma y sus factores de
riesgo de acuerdo a lo establecido en las Rutas Integrales de
Atención.
Implementar la RIA de Epoc y asma como parte de las
patologías crónicas prevalentes.
IPS
Promover la historia clínica sistematizada para la
identificación, registro y alertas de las personas con factores
de riesgo (exposición a tabaco; exposición a polvos, gases y
vapores tóxicos ocupacionales y la exposición a humo de
biocombustibles).
Implementar la consejería breve para la cesación de tabaco en
toda la población identificada como fumadora o expuesta a
humo de tabaco y la atención a la dependencia al tabaco.
Promover las prácticas de autocuidado en las personas para el
control de las enfermedades respiratorias crónicas
prevalentes.
Realizar la detección temprana e implementación de GPC
relacionadas con las enfermedades respiratorias crónicas.
77
Contar en los servicios de salud con las tecnologías en salud,
procesos y procedimientos necesarios para la detección,
tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo de las
enfermedades respiratorias crónicas.
Contar con el talento humano idóneo para el diagnóstico y
manejo de la Epoc y asma.
Implementar las herramientas operativas y la ruta integral de
atención en salud de la Epoc o desarrollar las necesarias de
acuerdo al perfil epidemiológico del territorio y de la población
atendida.
Disponer en los servicios de atención primaria de las
tecnologías en salud para la detección temprana y diagnóstico
de la Epoc.
Línea acción 3. Gestión del conocimiento y vigilancia de
las Enfermedades Respiratorias Crónicas.
Realizar el análisis de situación en salud (mortalidad,
morbilidad, discapacidad, determinantes sociales) de las
enfermedades respiratorias crónicas principalmente de la Epoc
y asma, como parte del informe periódico departamental y
municipal de las enfermedades no transmisibles.
Fortalecer la vigilancia de las enfermedades respiratorias
crónicas principalmente de la Epoc y asma, lo cual proporcione
regularmente estadísticas demográficas de la tendencia de
mortalidad, morbilidad, factores de riesgos, calidad de la
atención y determinantes sociales, para informar a los
tomadores de decisiones y proporcionar la evidencia de apoyo
para el establecimiento de prioridades en salud.
78
Promover en los servicios de salud el registro adecuado de la
enfermedad según Códigos CIE-10.
Priorizar las oportunidades de investigación y las necesidades
de mejoramiento detectadas a partir de los resultados del
análisis de situación y necesidades del territorio.
10. Seguimiento de la estrategia
Los siguientes indicadores se plantean teniendo en cuenta la
disponibilidad de fuentes de información y están alineados al
PDSP 2012-2021 y a la meta sectorial definida en el Plan
Nacional de Desarrollo para el control de las enfermedades no
transmisibles incluidas las enfermedades respiratorias crónicas
y que servirán para el seguimiento inicial de la estrategia.
Actualmente, se está trabajando para fortalecer las fuentes de
información que permitan medir más ampliamente el impacto
en salud de las intervenciones acá propuestas este grupo de
riesgo.
Meta Indicador Nivel de
desagregación
Fuente
A 2021, reducir
la mortalidad
prematura por
ENT en un
25% en la
población entre
30 y 70 años,
incluida la
Epoc.
Tasa de mortalidad
por enfermedades
crónicas de las vías
respiratorias
inferiores (CIE-10
J40-J47)
Departamental
Municipal
Edad
EEVV
79
11. Sostenibilidad y financiación para la
implementación de la estrategia
Para su implementación se recomienda la socialización
continua de la estrategia a nivel sectorial, intersectorial y
sociedad civil que lleven al desarrollo de alianzas
multisectoriales que permitan posicionar las intervenciones
para la prevención y control de las enfermedades respiratorias
crónicas en las agendas públicas de todos los actores
involucrados, principalmente apoyar la implementación de
políticas, planes o estrategias para la prevención y control de
la calidad del aire, promoción de los estilos de vida saludables,
detección temprana y atención integral de la enfermedad.
Promover la implementación de la estrategia antes y durante
los procesos de planeación territorial con la finalidad de contar
con recursos necesarios para desarrollar las intervenciones
necesarias para la prevención y control de las enfermedades
respiratorias crónicas y sus factores de riesgo. A la vez, formar
alianzas estratégicas con organizaciones privadas, sociedades
científicas, academia y comunidades que apoyen estos
procesos.
La capacitación continúa del talento humano, del paciente,
cuidadores y el uso de tecnologías más limpias para disminuir
la exposición a factores de riesgo, podrían ser planteados a
partir de la formulación de proyectos para la prevención y
control de las enfermedades respiratorias crónicas prevalentes
en el territorio.
80
El diagnóstico temprano y la atención adecuada y oportuna
pueden lograrse desde la implementación de las herramientas
operativas diseñadas por el Ministerio como la guía de práctica
clínica o los programas de atención disponibles para estas
enfermedades de acuerdo a lo recomendado en las rutas
integrales de atención en salud.
Disminuir barreras de acceso a los servicios y a las tecnologías
en salud, es el reto que el sistema de salud en cabeza de este
Ministerio está resolviendo de manera progresiva para la
implementación del MIAS y de la Ruta de Atención Integral en
Salud de la Epoc, la cual estable los planes de beneficio y los
actores a través de los cuales pueden ser financiadas las
acciones para la prevención y control de las enfermedades
respiratorias crónicas inicialmente con Epoc.
81
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