sepsis y disfunción orgánica múltiple
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Definiciones • Colegio Americano de Médicos del Tórax y la Sociedad
de Medicina Crítica • Lineamientos para estandarizar la definición de los
trastornos relacionados con la sepsis1992
• Conferencia para replantear las definiciones de sepsis y las condiciones relacionadas a ésta 2001
• Recomendaciones de la campaña para sobrevivir a la sepsis para el tratamiento de sepsis grave y choque séptico
• Actualización febrero de 2012. 2008
SIRS«Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica»
Proceso inflamatorio que puede ser generado por una infección o por causas no
infecciosas
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
Glóbulos blancos >12,000/mm3 o < 4,000/mm3 o más de 10% de formas inmaduras (en banda).
PaCO2 < 32 mmHg
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto
Frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto
Temperatura > 38ºC o <36º C
• Presencia de dos o más de los siguientes: SIRS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
Infección
Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejido del huésped normalmente estéril por
estos organismos
La bacteriemia es la presencia de bacterias viables en la sangre
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
Sepsis Presencia posible o documentada de una
infección junto con manifestaciones sistémicas de infección (SIRS)
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
Sepsis severa Sepsis asociada a:
◦ Disfunción orgánica◦ Hipoperfusión◦ Hipotensión
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
Choque séptico Subconjunto de la sepsis severa definido como hipotensión
inducida por sepsis más la presencia de alteraciones de la perfusión que pueden incluir, pero no se limitan a, acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
La hipotensión inducida por sepsis • PAS < 90 mm Hg • PAM < 70 mm Hg• Disminución de la PAS > 40 mm Hg o >2 DE debajo de lo
normal para la edad
En ausencia de otras causas de hipotensión
Campaña para sobrevivir a la sepsis. 2012 Critical Care Medicine
DOM
Pulmonar
Gastrointestinal
Hepática
Renal
SNC
Circulatorio
Vasodilatación Permeabilidad capilar Redistribución de fujo
regionalDisfunción miocárdica
Alteración de la Microcirculación
Hipoxia regional persistenteDisfunción mitocondrial
Lesión endotelio Daño epitelio alveolar
Inflamación persistenteAlteración V/Q
SDRA
Sobrecrecimiento bacteriano
Traslocación bacterianaÍleo
Endotoxinas
Lesión renal aguda
Insuficiencia hepáticaEncefalopatía hepática
EncefalopatíaNeuropatía periférica
Mecanismos de disfunción de órganos
No se entienden aún los mecanismos de lesión orgánica secundaria a la sepsis
Lesión endotelial generalizada
Hipoxia hipóxica Citotoxicidad Apoptosis Inmunosupresión
Mortalidad Sepsis: 20%
Sepsis severa: 20-40%
Choque séptico: 40-60%
Sepsis más SDRA: 40 – 50%
Sepsis más Disfunción orgánica: 90%
• 27% primeros 2 días de la aparición de la sepsis grave
• 77% dentro de los primeros 14 días
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
Tratamiento El tratamiento de los pacientes con shock séptico tiene las siguientes 3 objetivos principales:Corregir la hipoxia, hipotensión y alteración de la oxigenación tisularIdentificar la fuente de infección y tratarla con la terapia antimicrobiana, cirugía o ambosMantener la función de los órganos y sistemas adecuados, guiado por control cardiovascular, e interrumpir la patogénesis del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO)
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
Reconocimiento tempranoReanimación hemodinámica tempranoTratamiento antibiótico temprano y adecuadoControl de la fuente de infecciónEl continuo soporte hemodinámicoUso de corticosteroides en choque refractarioControl estricto de glicemiaManejo ventilatorio adecuado con bajo volumen corriente en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
No hubo diferencias significativas en la mortalidad a 90 días, a 1 año o en la
necesidad de soporte de órganos
Conclusión No hubo diferencia significativa en el tiempo de supervivencia, mortalidad hospitalaria, duración de la asistencia de órganos, o duración de la estancia
hospitalaria
En pacientes críticamente enfermos que acuden al servicio de urgencias con shock séptico temprano, la terapia guiada por metas no redujo la mortalidad por
todas las causas a los 90 días.
Meta de TAM de 80 a 85 vs 65 a 70 mmHg en pacientes con choque séptico, no mostró diferencias significativas in mortalidad a 28 y 90 días.
Conclusiones: Se observo mayor mortalidad y alta incidencia de arritmias cuando usaron dopamina que epinefrina
Critical Care Medicine. 40(3):725-730, March 2012.
Conclusión: El uso de NE con o sin dosis bajas de vasopresina es la primera línea como vasopresor en shock séptico. No hay evidencia que soporte que el uso de epinefrina sobre dopamina como segunda línea
La evidencia muestra superioridad de norepinefrina sobre dopamine en mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a 28 días in pacientes con choque donde la sepsis fué la causa predominante
No hay diferencias signficativas en mortalidad, sin embargo estudios observacionales muestran una asociación de dopamina con aumento de la mortalidad
Circulation.1997; 95: 1122-1125
Conclusión: Los niveles plasmáticos de vasopresina son inapropiadamente bajos en choque vasodilatador, muy probablemente debido a que la secreción mediada por baro-receptores esta deteriorada.
La deficiencia en la vasopresina contribuye a la hipotensión del shock séptico vasodilatador.
The vasopressin and septic shock trial (VASST)
Primer estudio multicentrico, aleatorizado
Vasopresina vs noepinefrina en 778 pacientes con choque séptico
El uso de la vasopresina no reduce la mortalidad pero es tan seguro como la epinefrina
Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST). N Engl J Med 2008;358:877-87.
VASST
No hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de norepinefrina y vasopresina en la TAM
Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST). N Engl J Med 2008;358:877-87.
VASST
La frecuencia cardíaca fue significativamente menor en el grupo de vasopresina que en el grupo norepinefrina los primeros 4 días (p <0,001).
Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST). N Engl J Med 2008;358:877-87.
CORTICUS
• Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego.
• Hidrocortisona 50mg vs placebo cada 6 horas por 5 dias
CORTICUS• Aumento en la tasa de regresión del estado de choque
• La hidrocortisona no puede ser recomendada como terapia adyuvante en general para el shock séptico
• La hidrocortisona puede tener un papel en los pacientes con shock séptico que permanecen hipotensos a pesar de la administración de altas dosis de vasopresores
En investigación Anticuerpos contra la endotoxina gram-negativa
Gammaglobulinas
Anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral
Bloqueo de la producción de eicosanoides
Bloqueo de la interleucina (IL) -1 actividad
Inhibición de la óxido nítrico (NO) sintasa
Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis Medication. Medscape. 2014
Therapeutic Plasma Exchange as Rescue Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock. BMC Anesthesiol. 2014;14(24)
Se realizó un estudio de un solo centro observacional retrospectivo en el uso de TPE como terapia de rescate en 23 pacientes consecutivos con sepsis grave o shock séptico, de 2005 a 2012
Conclusiones: Nuestros datos sugieren que algunos pacientes con sepsis grave y shock séptico pueden experimentar la estabilización hemodinámica por la terapia temprana TPE.