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El spot sign en el hematoma cerebral intraparenquimatosoespontáneo (HIE)

Poster no.: S-0067

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica

Autores: I. Aguirregoicoa Olabarrieta1, O. Rodríguez San Vicente2, R.

Villoria Alonso1, J. Fondevila Monso3, A. Castrillo Maortua4, A.

Garcia Etxebarria2; 1Basauri/ES, 2Barakaldo/ES, 3Bilbao/ES,4Baracaldo/ES

Palabras clave: Neurorradiología cerebro

DOI: 10.1594/seram2012/S-0067

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Objetivos

El crecimiento del hematoma intraparenquimatoso espontáneo (HIE) se relaciona con lapresencia de spot sign, el tratamiento anticoagulante y la presión arterial elevada.

El propósito de este estudio demostrar si una intervención terapéutica específica ytemprana en pacientes con spot sign positivo previene el crecimiento del HIE, así comola morbimortalidad asociada al mismo.

Material y método

Se trata de un estudio prospectivo abierto en el que hasta el momento se han estudiado61 pacientes con HIE. La población a estudio pertenece a la comarca de Uribe-costa,área que corresponde al hospital de Cruces (Barakaldo), incluyéndose algunos casosde la comarca del Gran Bilbao perteneciente al hospital de Basurto. Los pacientesincluidos en el estudio presentaban todos ellos una clínica de disminución del nivel deconciencia (glasgow bajo) o focalidad neurológica con hemiparesia de extremidadessuperiores e inferiores , algunos presentaban factores de riesgo asociados tales comohipertensión arterial o tratamiento con sintrom, otros no tenian antecedendes médicosde interés. Confirmado el HIE espóntaneo mediante una TAC cráneo sin contrasterealizado el mismo con un protocolo de espesor de corte de 2,5 mm supratentorial y 5mm infratentorial, se procede a realizar:

1) Una Angio-TC de poligono Willis desde un nivel C3 incluyéndose toda la calota,espesor de corte de 0,625mm, con smart prep en un nivel C3 e inyectando una soluciónde Iomerol 350 consistente en 80 cc de contraste más 30 cc de ClNa a un flujo de 4ml/seg.

2) Se repite una TAC cráneo simple de 2,5 mm de espesor supratentorial y 5 mminfratentorial a los tres minutos de realizar la Angio-TC (con el objetivo de detectar nuevosfocos en una fase más tardía).

3) Se realiza una TAC de control sin contraste a un espesor de 2,5 mm supratentorialy 5 mm infratentorial en 24 horas (para determinar si ha existido o no crecimiento delhematoma).

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Los pacientes se dicotomizaron en dos grupos en función de la presencia o ausenciade spot sign. Para analizar la presencia o ausencia de spot sign se utilizó una ventanaW=200 L=110.

Aquellos pacientes que presentaron spot sign en el angio-TC se utilizó el Spot sign scorepara su catalogación:

A) Nº de spot sign:

1 pto si uno o dos focos de extravasación activa de contraste.

2 ptos si tres o más focos de extravasación activa de contraste.

B) Tamaño del spot sign:

0 pto: < 5 mm

1 pto: > 5 mm

C) Unidades Hounsfield spot sign:

0 pto: menos de 180 UH

1 pto: más de 180 UH

Resultados

Un total de catorce pacientes en tratamiento con ACO presentaron spot sign, de loscuales:

A) Cuatro estaban herniados de inicio y fallecieron.

B) Cuatro fueron tratados con prothromplex y konakion sin presentar unaposterior expansión del hematoma. Un paciente presentó como complicación untromboembolismo pulmonar bilateral masivo.

C) Dos pacientes fueron tratados exclusivamente con konakion, presentando uno deellos un crecimiento de 40 cc y falleciendo posteriormente.

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D) Cuatro pacientes que no estaban herniados de inicio y que no recibieron ningún tipode tratamiento para revertir la anticoagulación presentaron una expansión de su HIE enmás de 40 cc: herniándose tres pacientes (dos de los cuales fallecen) y un pacientepresentando una invasión intraventricular.

Un total de diez pacientes con HTA presentaron spot sign, de los cuales:

A) Tres estaban herniados de inicio y fallecieron.

B) Cuatro recibieron tratamiento antihipertensivo: uno no creció y tres crecieron menosde 20 cc sin aparición de nuevas complicaciones en la TAC cerebral de control a las24 horas.

C) Tres no recibieron tratamiento antihipertensivo: uno no creció y dos se expandierondando lugar en los dos casos a una herniación cerebral. Uno de ellos falleció y el otropaciente requirió cirugía descompresiva.

Un total de 37 pacientes no presentó spot sign, solo uno de los cuales presentó unimportante crecimiento con herniación y enclavamiento se trataba de una pacienteadolescente con un aneurisma sacular en rama pericallosa de la arteria cerebral anteriorizquierda.

El tratamiento ACO se ha asociado a una mayor probabilidad de presentar Spot Signcon volúmenes HIE iniciales grandes.

No se ha visto relación entre el tratamiento con los antiagregantes plaquetarios, el spotsign y el crecimiento del HIE, ni entre el tiempo que ha transcurrido desde la presentaciónde la clínica y el volumen inicial del HIE o la presencia/ausencia del spot sign.

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Fig. 1: Paciente 1: en tratamiento con sintrom. Hematoma ganglios basales derechos

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Fig. 2: Paciente 1 en tratamiento con sintrom. Angio-TC de poligono de Willis. Pequeñofoco de extravasación activa de contraste(Spot sign) (Flecha).

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Fig. 3: Paciente 1: en tratamiento con Sintrom. TC cerebral a los 3 minutos de haberrealizado el Angio-TC. Aumento del foco de extravasación activa de contraste (spot sign)(Flecha).

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Fig. 4: Paciente 1 Sintrom. TAC cerebral sin contraste. Control 24 horas. No se revirtióanticoagulación con prothromplex. Crecimiento del hematoma intraparenquimatosoespontáneo con herniación subfalcial e invasión ventricular.

Fig. 5: Paciente 2 HTA. TAC sin contraste. Hematoma parenquimatoso espontáneoganglios de la base derechos

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Fig. 6: Paciente 2. HTA. Angio-TC poligono de Willis. Pequeño foco de extravasaciónactiva de contraste (Spot sign)(Flecha).

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Fig. 7: Paciente 2. HTA. TC cerebral a los 3 minutos de realizar el angio-TC poligonoWillis. Aumento del foco de extravasación activa de contraste (spot sign)(Flecha).

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Fig. 10: Paciente 3 Sintrom. Angio-TC de poligono de Willis. Pequeño foco deextravasación activa de contraste (spot sign)(Flecha).

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Fig. 11: Paciente 3 Sintrom. TC cerebral a los 3 minutos de realizar angio-TC poligonode Willis. Incremento del foco de extravasación activa de contraste (spot sign) (Flecha).

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Fig. 12: Paciente 3 sintrom. Se ha revertido anticoagulación con Prothromplex TCcerebral sin contraste control a las 24 horas. Hematoma ganglios de la base izquierdassin apenas variación con respecto a previo.

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Fig. 9: Paciente 3 Sintrom. TAC cerebral sin contraste. Hematoma ganglios de la baseizquierdos.

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Fig. 8: Paciente 2. HTA. TC cerebral de control a las 24 horas. Importante expansión delhematoma intraparenquimatoso con invasión ventricular e hidrocefalia.

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Conclusiones

La presencia de spot sign en la Angio-TC predice el comportamiento del HIE y surespuesta terapéutica. Realizar una angio-TC ayuda en la selección de candidatos a untratamiento más agresivo-específico en función de la presencia o ausencia del spot sign.

La realización de forma protocolizada de una angio-TC del poligono de Willis junto conuna TAC craneal a los 3 minutos para detectar spot sign permite seleccionar a pacientescandidatos a reversión de la anticoagulación mediante prothromplex o a un manejo másagresivo de cifras de presión arterial elevadas.

Solo se consideran como posibles candidatos de angio-TC a aquellos pacientes queno presenten complicaciones de inicio (herniaciones cerebrales o invasión ventricular)y que, por tanto, un tratamiento específico les pudiera ayudar a prevenir una posibleexpansión de su HIE y la morbi-mortalidad asociada a la misma.

Por otra parte los tratamientos específicos no están exentos de complicaciones, comoes el caso del prothromplex que al favorecer los estados protrombóticos puede darlugar a complicaciones del tipo tromboembolismos pulmonares, o como en el caso deun manejo agresivo de la presión arterial, que puede afectar la presión de perfusióncerebral disminuyendola y dando como resultado una isquemia cerebral. Por tanto, laangio-TC nos permitiría escoger a los candidatos con sangrado activo minimizando laposible iatrogenia derivada de tratar a aquellos pacientes sin sangrado activo.

En la actualidad la FVIIa recombinante (en ensayo) pudiera ser otra opción terapéuticapara revertir la anticoagulación, no obstante, los resultados preliminares han demostradoque el prothromplex es igualmente de efectivo.