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Patrn Alveolar Pulmonar. Un reto diagnstico para elRadilogo General.

Poster no.: S-1273Congreso: SERAM 2012Tipo del pster: Presentacin Electrnica EducativaAutores: M. J. Tienda Flores, F. Awad Breval, J. J. Aguilar Garca, R.

Gonzalez Martin, M. A. Iribarren Marn, C. Martinez Polanco;Sevilla/ES

Palabras clave: PulmnDOI: 10.1594/seram2012/S-1273

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Objetivo docente

Recordar la anatoma de la unidad funcional bsica del parnquimapulmonar para entender la semiologa de la lesin alveolar.

Describir los signos radiolgicos de la afectacin del espacio alveolar.

Clasificar segn la distribucin que adopta la afectacin alveolar y enumerarlas distintas etiologas en que se presentan.

Comentar los datos clnicos y cronolgicos que ayudan en el diagnstico delas lesiones que ocupan el espacio alveolar.

Revisin del tema

La unidad funcional bsica del parnquima pulmonar es el acino respiratorio y se definecomo la zona del parnquima pulmonar que depende de un bronquiolo y arteriolaterminal a partir del cual encontramos: capilares, bronquiolos respiratorios, conductosalveolares y sacos alveolares que acaban en unos 10 - 16 alveolos en los cuales serealiza la transferencia de gases (Figura 1).

El patrn alveolar es aquel que aparece cuando el aire del alveolo respiratorio essustituido por otro material de mayor densidad: agua, sangre, clulas, protenas, pus,grasa o calcio (Figura 1).

Los signos radiolgicos de afectacin alveolar son (Figura 2):

Bordes mal definidos/algodonosos: es la manifestacin radiolgica de laextensin del proceso a travs de los poros de Kohn de forma progresivae irregular. Slo exite una excepcin y sta se produce cuando un procesoconsolidativo alcanza una cisura, que acta como lmite, confiriendo uncontorno ntido en el rea de contacto con la cisura.

Ndulo acinar: corresponde al llenado del acino por material y se manifiestaradiolgicamente como un ndulo de bordes mal definido de 5-10 mm.

Tendencia a la coalescencia por la extensin del proceso al espacioareo adyacente a travs de los poros de Kohn y los canales de Lambert(comunicaciones entre alveolos y bronquiolos terminales vecinos).

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Broncograma areo: estructuras tubulares radiolucentes correspondientesal rbol bronquial no afecto sobre un fondo de alta atenuacin pulmonar(opacidad).

Alveolograma areo: son pequeas radioluscencias redondeadas quecorresponden a alveolos no ocupados en el seno de una opacidad pulmonary se debe a la afectacin incompleta en el avance de proceso de ocupacinalveolar.

Ocultacin de vasos: se produce como consecuencia de la ocupacinalveolar que aumenta la atenuacin parenquimatosa pulmonar y laconsiguiente ocultacin de los mrgenes de los vasos.

Volumen pulmonar conservado: a diferencia de lo que ocurre en lasatelectasias donde el volumen disminuye por colapso del espacio areo, laocupacin de ste no disminuye en volumen e incluso puede aumentarloligeramente.

Como ya hemos descrito pueden ser varios los materiales que sustituyen el aire alveolar,y por tanto mltiples las patologas a tener en cuenta. Para ayudarnos en el diagnsticoradiolgico es clave el patrn de presentacin segn la distribucin pudiendo clasificarlasen nica, multifocal y difusa:

La lesin focal (lobar o segmentaria) se presenta en: Neumonas(bacterianas, postradiacin), Hemorragias (contusin, infarto, sangrado debronquiectasias), Neoplasias (ca. bronquioloalveolar, linfoma, neumonitispostobstructiva) y Edema localizado. (Fig. 3-10)

Las lesiones multifocales aparecen en las siguientes entidades:Inflamatorias (bronconeumona, hongos, neumonas aspirativas, NOC,enfermedad eosinoflica pulmonar), Vasculares (TEP, embolismos spticos,vasculitis) y Neoplasias (Carcinoma bronquioloalveolar, linfoma). (Fig.11-13)

Las lesiones difusas se encuentran en: Edema pulmonar (cardiognicoo no cardiognico), Neumonas atpicas (pneumocystis jiroveci,legionella, vricas), Hemorragias difusas (hemosiderosis pulmonar, Sd.de Goodpasture, LES, vasculitis, coagulopatas), Tumores (carcinomabronquioloalveolar, linfoma), Proteinosis alveolar y Microlitiasis. (Fig. 14-18)

Las vasculitis, el carcinoma bronquioloalveolar y el linfoma son las entidades en las quepodemos encontrar todas las formas de presentacin.

Debido a que en muchas ocasiones la radiologa es superponible entre las distintasentidades, la valoracin de los hallazgos debe correlacionarse con el tiempo de evoluciny la clnica que presenta el paciente. Como regla general, las lesiones que cursan deforma aguda tienen una etiologa de probable causa benigna: inflamatorias, vasculares,

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post-traumticas. Mientras que las alteraciones persistentes obligan a descartar lesionesneoplsicas: neumonitis post-obstructiva, carcinoma bronquioloalveolar, linfoma.

A continuacin mencionamos algunos datos que nos ayudarn en el enfoquediagnstico:

Focales:

Ante un cuadro agudo de fiebre y expectoracin: neumona bacteriana. La causa ms frecuente de neumona bacteriana es Streptococcus

pneumoniae, aunque si la lesin se expande y se cavita debemos sugerirKlebsiella.

Ante la asociacin con adenopatas hiliares y mediastnicas condiseminacin broncgena, pensar en TBC.

Las neumonas por Mycoplasma o virales se asocian en mayor medida aatelectasias y engrosamientos peribronquiales.

Una consolidacin segmentaria o lobar, con o sin clnica infecciosa,asociada a masa hiliar debe sugerirnos neumona obstructiva por Ca.broncognico.

La presencia de derrame pleural y clnica de dolor torcico, disnea yhemoptisis es caracterstica de TEP.

Ante un edema pulmonar localizado en LSD, comprobar antecedentes deinsuficiencia mitral.

Si hay consolidaciones neumnicas de repeticin debemos descartarfactores predisponentes (DM, EPOC, tratamiento inmunosupresor oquimioterpico, alcoholismo, malformaciones pulmonares congnitas)o lesiones que obstruyan bronquios (endobronquiales o compresinextrnseca).

Multifocales

Si se localiza en zonas declives, investigar antecedentes de alteracionesde motilidad esofgica, encamados, postcirugia, alcohlicos, tumores decabeza-cuello.

Las neoplasias que pueden presentar este patrn son: Ca.bronquioloalveolar, sarcoma de Kaposi (VIH) y linfoma.

Difusas

Si la distribucin es central, recordar: edema agudo, hemorragia alveolar,neumona en inmunodeprimidos (Gram- y hongos), inhalacin de txicos,proteinosis alveolar, SDRA.

Si es perifrica: neumona eosinfila, neumona organizativa. Ante cardiomegalia, derrame pleural y en cisuras, pensar en origen

cardiognico. Origen cardiognico sin cardiomegalia: arritmias agudas, IAM.

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Tener en cuenta datos clnicos asociados en hemorragia alveolar: tomade anticoagulantes, hematuria (Goodpasteur), afectacin nasofarngea(Wegener), recurrencia (hemosiderosis).

Patologas que cursan con infiltrados difusos crnicos: proteinosis alveolar,neoplasias (carcinoma bronquioloalveolar y linfoma pulmonar), sarcoidosis.

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 17

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Conclusiones

El patrn radiolgico alveolar pulmonar, dado el amplio diagnstico diferencial quenos plantea, debe ser analizado en el contexto clnico del paciente, siendo de granutilidad para llegar a un diagnstico correcto la valoracin del nmero de lesiones: nica,multifocal o difusa; as como la evolucin en el tiempo, ya que las lesiones agudas suelenser de etiologa benigna y las crnicas obligan a descartar neoplasia. La radiografasimple de trax contina siendo una excelente herramienta para la valoracin de dichopatrn.