Seroconversin de Toxoplasma durante el embarazo

Introduccin La toxoplasmosis es una zoonosis

causada por el Toxoplasma Gondii, en la que husped definitivo es el gato y otros animales, mientras que el ser humano es un husped intermedio en el ciclo vital de parsito.

T. Gondii tiene un ciclo vital complejo y puede presentarse en una de las tres formas siguientes: 1) taquizoito, que invade las clulas y se replica en su interior durante la fase aguda de la infeccin; 2) bradizoito, que se presenta en forma de quistes en diferentes tejidos durante la fase latente de la infeccin; y 3) esporozoito, que se encuentra en los oocistos y puede ser resistente al medio ambiente. El taquizoito es la forma responsable de la enfermedad congnita.

Los felinos son los huspedes definitivos de T. Gondii. Durante infecciones agudas, los gatos excretan oocistos no esporulados (no infectivos)

en las heces que tras varios das o semanas, en funcin de las condiciones ambientales, pueden esporular y convertirse en infecciosos. Estos quistes no soportan condiciones extremas de fro o calor.

Los humanos pueden adquirir la toxoplasmosis por tres rutas diferentes. En primer lugar, los humanos pueden comer carne infectada inadecuadamente cocinada, o comidas crudas que hayan estado en contacto con carne infectada. En segundo lugar pueden ingerir de forma inadvertida los oocistos que los gatos han expulsado en sus heces, bien en una caja de gatos o en el suelo. Por ltimo, una mujer embarazada puede transmitir la infeccin al feto por el paso transplacentario de taquizoitos. 1 Asumiendo un sistema inmune en buen estado, esta ltima forma de transmisin slo sucede cuando una mujer embarazada desarrolla una infeccin primaria. 1 (Figura 1)

Figura 1. Ciclo vital de Toxoplasma Gondii

La infeccin aguda por Toxoplasma Gondii en la mujer embarazada pasa inadvertida en el 90% de los casos. En otros casos suele presentarse con un sndrome mononuclesico con malestar general, fiebre, adenopatas, hepatoes-plenomegalia, odinofagia, rash y linfocitosis. Si la enfermedad afecta al feto puede causarle la muerte, graves alteraciones en la vida postnatal o cursar como una infeccin subclnica.

El riesgo de toxoplasmosis congnita aumenta cuanto mayor es la edad de la gestacin en que ocurre la infeccin materna. Si ocurre en el primer trimestre es del 10 al 25% y es del 60 al 90% cuando la primoinfeccin sucede en el tercer trimestre. 1 No obstante, la gravedad de la enfermedad fetal es menor cuanto ms avanzada es la gestacin..

Cuando la infeccin materna ocurre en la primera mitad de la gestacin puede ser la causa de aborto, muerte fetal o graves complicaciones neonatales, mientras que si ocurre ms avanzada la gestacin es frecuente su evolucin subclnica.

Dentro de la amplia gama de signos y sntomas que puede presentar el recin nacido con una toxoplasmosis congnita se ha descrito una ttrada clsica, pero poco frecuente, de coriorretinitis, hidro-cefalia, calcificaciones intracraneales y retraso mental. Cuando la enfermedad es evidente en el momento del nacimiento el pronstico es malo, ya que existe una mortalidad del 12%, y en los supervivientes el 85% presentan retraso mental, el 75% convulsiones y el 50% una importante prdida de visin. Su presentacin ms comn es la subclnica, forma que representa cerca del 75% de los casos de toxoplasmosis

congnita, siendo importante el seguimiento a largo plazo ya que existe una alta probabilidad de que desarrollen una coriorretinitis en la infancia. 2

Caso clnico Paciente primigesta de 32 aos de

edad sin antecedentes medicoqui-rrgicos de inters con embarazo normal hasta las 21 semanas momento en el cual se descubre seroconversin de Toxoplasma.

A las 9 semanas presenta serologas negativas para Toxoplasma, VIH, Lues y Hepatitis B y serologa positiva para Rubola.

A las 21 semanas, la paciente acude a control rutinario del segundo trimestre donde se realiza estudio ecogrfico sin apreciarse malformaciones. En ese momento se descubre IgG positiva para Toxoplasma Gondii ante lo cual se pauta tratamiento con Espiramicina 1 g/8 horas y pasa a la Unidad de Control de Embarazo de Alto Riesgo de nuestro Hospital.

En la semana 21+5 se realiza estudio de avidez de Ig de Toxoplasma Gondii que se enva al centro de referencia de toxoplasmosis en Majadahonda con el siguiente resultado:

Ig G Toxoplasma Gondii: (+) Avidez Ig G T. Gondii: 0.25

Ig M Toxoplasma Gondii: (+) En la semana 22+6 se realiza

amniocentesis para cuantificacin de ADN de T. Gondii intraamnitico por PCR que de nuevo se enva al centro de referencia para el estudio de la toxoplasmosis. El anlisis de la muestra es informado como negativo.

Posteriormente la paciente sigue controles ecogrficos cada dos semanas sin visualizarse calcificaciones intracra-

neales, hidrocefalia ni otros signos de afectacin fetal.

A las 32 semanas se realiza una nueva amniocentesis para PCR de ADN de Toxoplasma Gondii con resultado nega-tivo.

La paciente continua con controles normales hasta que en la semana 39+2 presenta trabajo activo de parto por lo que ingresa en la unidad de partos. Tras parto eutcico nace una mujer con test de Apgar de 9/10 y permetro craneal de 34 cm.

De acuerdo al protocolo de nuestro Hospital, durante el ingreso en planta, se extraen muestras para serologas de T. Gondii en la madre y la recin nacida y se realiza determinacin de la PCR de ADN de Toxoplasma en la recin nacida derivndose la misma a la Unidad de Infectologa Peditrica asintomtica y sin signos de toxoplasmosis congnita.

Discusin La seroprevalencia de la toxoplas-

mosis es de aproximadamente 15% en mujeres de 15 a 44 aos de edad, lo que sugiere que hasta un 85% de embarazadas son susceptibles a la enfermedad. Las revisiones de las publicaciones indican que la incidencia de infecciones nuevas en embarazadas susceptibles va de 0.5 a 8.1 por 1000.3

En la actualidad el cribado de anticuerpos frente al Toxoplasma Gondii durante el embarazo es objeto de discusin en muchos pases. Las razones que desaconsejan su utilizacin son2:

No se conoce la tasa de infeccin primaria durante el embarazo en la poblacin.

No es posible identificar con precisin el momento de la infeccin primaria aguda, ya que la IgM especfica puede ser detectable en suero durante meses

e incluso aos despus de la misma.

En caso de infeccin aguda confirmada, la evaluacin del riesgo para el feto es muy variable.

No se ha demostrado satis-factoriamente, mediante un estudio controlado, que el tratamiento especfico en la mujer gestante evite con eficacia los problemas asociados con la infeccin fetal.

Sin embargo, el estudio serolgico de anticuerpos contra el Toxoplasma Gondii durante el embarazo est actualmente aceptado en Espaa de forma sistemtica en la primera visita prenatal, por medio de la determinacin serolgica de anticuerpos IgG frente al Toxoplasma.4

La toxoplasmosis se transmite por va transplacentaria cuando la madre padece la primoinfeccin durante la gestacin, por lo que la intervencin sobre la poblacin general de gestantes debe centrarse en evitar la primoinfeccin en las embarazadas seronegativas. La presencia de anticuerpos IgG al inicio del embarazo indica que no existe riesgo de infeccin. No es necesario repetir la prueba en el embarazo actual, ni en embarazos sucesivos.

Si la IgG frente al Toxoplasma es negativa se debe repetir la deter-minacin en el segundo y tercer trimes-tres, para detectar seroconversiones que indicaran infeccin materna.

Este es el caso de nuestra paciente, que presenta serologa del primer trimestre negativa para Toxoplasma positivizndose en el segundo trimestre, lo cual indica toxoplasmosis primaria. En espera de confirmar el momento de la primoinfeccin y la posible infeccin fetal, est justificado el tratamiento con espiramicina en un esfuerzo por prevenir la transmisin al feto.5

Si se realiza estudio conjunto de IgM e IgG hay que saber que los niveles de IgG son detectables desde 1 2 semanas despus de la infeccin y permanecen elevados indefinidamente, mientras que los anticuerpos IgM se incrementan en los primeros das y pueden posteriormente desaparecer o permanecer elevados aos. Dicha ambigedad en la presencia de IgM hace que ninguna prueba aislada permita establecer el momento exacto de la seroconversin materna.1

En estos casos, los resultados deberan ser confirmados por un Centro De Referencia de Toxoplasmosis, tal y como se hizo en este caso, para intentar definir mejor el momento de la infeccin con pruebas como el test de avidez de IgG.

La avidez de la IgG, habitualmente pasa de baja a alta aproximadamente a los 4 meses de la infeccin. Por lo tanto valores de avidez por debajo de 0.3 se consideran indicadores de primoin-feccin en los ltimos 4 meses.6

Los resultados de nuestra paciente bastaron para definir el momento de la primoinfeccin dentro de la poca de la gestacin. En este caso se pas a estudiar la posible infeccin intrauterina ya establecida por T. Gondii.

Para ello, han de practicarse pruebas invasivas tales como amniocentesis para PCR de ADN de T. Gondii intra-amnitico o la extraccin de sangre fetal en busca del parsito. De estas tcnicas el test de PCR de lquido amnitico, ha permitido estudios ms precoces y adems, presenta una mayor sensibilidad y seguridad. Dado que la especificidad de la PCR amnitica se acerca al 100% pero su sensibilidad es significativamente menor, una PCR negativa no excluye infeccin fetal definitivamente. Si la PCR es negativa, adems de utilizar espiramicina para intentar reducir la transmisin transpalcentaria, es conveniente repetir

el estudio ms adelante7, tal y como se hizo en nuestro caso.

De confirmarse una infeccin intrautero, el tratamiento con espira-micina habra de sustituirse por la administracin de pirimetamina y sulfadiazina a la madre ya que este tratamiento tambin es efectivo para el feto. Este rgimen teraputico debe complementarse con cido flico por la posible supresin de la mdula sea que puede causar la pirimetamina.5

Conclusiones Si bien existe una gran controversia

en torno a la inclusin o no del screening serolgico de la toxo-plasmosis durante la gestacin, parece claro que la aparicin de tcnicas diagnsticas que ayudan a precisar el momento de la infeccin, como por ejemplo los test de avidez de la IgG, estn permitiendo un mejor manejo de aquellas gestantes que sufren una primoinfeccin.

En el caso de que no se incluya el screening de la toxoplasmosis, parece justificada en cualquier caso la distri-bucin a todas las gestantes de las medidas higinico sanitarias que evitan contraer la infeccin, e insistir en ellas a lo largo del embarazo3:

Consumir nicamente carne cocinada a ms de 66 C, o congelada a -20 C durante por lo menos 24 horas, evitar las hamburguesas (la parte central puede permanecer cruda tras cocinarlas)

No consumir embutidos, ni productos elaborados con carne cruda, si no se congelan previamente (chorizo, jamn serrano congelarlo previamente)

Limpiar bien los utensilios de cocina usados en la manipulacin

de productos crnicos crudos (cuchillos) antes de un nuevo uso (cortar hortalizas, frutas que se toman crudas)

Lavarse las manos despus de haber manipulado cualquier tipo de carne cruda

Lavar bien frutas, verduras y hortalizas

Evitar tocar los gatos, evitar el contacto con los excrementos del gato

Evitar el contacto con material probablemente contaminado (macetas, tierra de jardn). Utilizar guantes para labores de jardinera

El manejo de las gestantes que se infectan tambin resulta controvertido. Si bien no existen estudios aleatorizados que demuestren el beneficio del tratamiento, tampoco los hay que lo desaconsejen. Este hecho, aadido a que existen estudios que, aunque no aleatorizados, han demostrado reducir las tasas de transmisin transplacentaria en gestantes tratadas parece justificar el manejo activo de estas pacientes.8

Bibliografa

1. Jones J, Lpez A, Wilson M, Schulkin J, Gibas R. Congenital toxoplasmosis: A review. Obstetrical and Gynecological Survey, 56 (5): 296-305, 2001

2. Manual de Asistencia al embarazo normal (2 edicin); captulo 17

3. Gilbert RE, Peckham CS. Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: To screen or not to screen? Journal of Medical Screening, 9 (3): 135-141, 2002

4. Gua para la prevencin de defectos congnitos. 56-57, 2006

5. Jones J, Lpez A, Wilson M. Congenital toxoplasmosis. American Family Physician, 67 (10): 2131-2138, 2003

6. Fricker-Hidalgo H, Saddoux C, Suchel-Jambon AS, Romand S, Foussadier A, Pelloux H, Thulliez P. New Vidas assay for Toxoplasma-specific IgG avidity: evaluation on 603 sera. Diagnostic Microbiology and Infectous Disease, 56: 167-172, 2006

7. Boyer K, Holfels E, et al. Risk factors for Toxoplasma Gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192: 564-571, 2005

8. Kravetz J, Federman D. Toxoplasmosis in Pregnancy. The American Journal of Medicine. 118: 212-216, 2005