MANUAL DE CALIDAD

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SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD DDEE MMOORREELLOOSS

ELABORADO POR:

Dr. Humberto López González Director de Planeación y Evaluación /

Representante de la Dirección General

REVISADO POR:

Por definir

FECHA: Febrero 2014 FECHA: Febrero 2014

DOCUMENTO

CONTROLADO NO CONTROLADO COPIA No.

AUTORIZADO POR:

Dra. Ángela Patricia Mora González Directora General de los SSM

FECHA: Febrero 2014

OBSERVACIONES: Este manual de la calidad da cumplimiento al requisito 4 y al subrequisito 4.2.2. de la Norma Internacional ISO 9001:2008 (Norma NMX–CC-9001-IMNC-2008).

PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL SIN AUTORIZACIÓN DEL RESPONSABLE DE CONTROL DE DOCUMENTOS

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ÍNDICE

REFERENCIA CONTENIDO PÁGINA

SECCIÓN 1

Introducción 1.1 Información General de la Organización 1.2 Alcance 1.3 Interacción de los Procesos 1.4 Exclusiones

3

SECCIÓN 2 Referencias Normativas 6

SECCIÓN 3 Términos y Definiciones 6

SECCIÓN 4

4.0 Sistema de Gestión de la Calidad 4.1. Requisitos Generales

7

4.2. Requisitos de la Documentación

SECCIÓN 5

5.0 Responsabilidad de la Dirección General 5.1. Compromiso de la Dirección General 5.2. Enfoque al Paciente/usuario 5.3. Política de Calidad 5.4. Planificación 5.5. Responsabilidad, Autoridad y Comunicación 5.6. Revisión por la Dirección General

9

SECCIÓN 6

6.0 Gestión de los Recursos 6.1. Provisión de Recursos 6.2. Recursos Humanos 6.3. Infraestructura 6.4. Ambiente de Trabajo

12

SECCIÓN 7

7.0 Realización del Producto 7.1. Planificación de la Realización del Producto 7.2. Procesos Relacionados con el Paciente/usuario 7.3. Diseño y Desarrollo 7.4. Compras 7.5. Producción y Prestación del Servicio 7.6. Control de los dispositivos de Seguimiento y Medición

14

SECCIÓN 8

8.0. Medición, Análisis y Mejora 8.1. Generalidades 8.2. Seguimiento y medición 8.3. Control del Producto No Conforme 8.4. Análisis de Datos 8.5. Mejora

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ANEXOS

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SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN

El presente Manual de la Calidad establece los requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad de los SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS (SSM) en cumplimiento con la Norma ISO 9001:2008 (NMX-CC-ISO-9001-IMNC:2008) e IWA 1 Directrices para las Mejoras del proceso en las Organizaciones de Servicios de Salud (PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005). Este Manual ha sido elaborado para proporcionar los lineamientos que se deben seguir para implementar efectivamente la Política de Calidad de los SSM, así como para: a. Describir las directrices del Sistema de Gestión de la Calidad implantado en los Servicios de

Salud de Morelos. b. Difundir la Política, Misión, Visión, Valores y Objetivos de Calidad en la Organización y con

los usuarios. c. Referencia para la actuación de todos los miembros de nuestra Organización. d. Guía para los auditores del Sistema de Gestión de la Calidad internos y externos. La elaboración de este Manual es por el Representante de la Dirección General y la revisión se realiza por lo menos una vez al año o cuando sea necesario por el Comité de Calidad, los cambios que resulten son autorizados y registrados de acuerdo al Instructivo de Control de Documentos. (IT-DPE-RD-01)

1.1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

La prevención como eje rector del Sistema de Salud en el Estado, es la tarea principal de los SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS, un Organismo Público Descentralizado de la Secretaría de Salud dedicado a la operación de programas preventivos, así como a la atención médica y a la protección contra riesgos sanitarios. En los SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS tenemos un compromiso con la calidad, a través de la acreditación de procesos, así como de las unidades dedicadas a brindar atención médica, lo que nos garantiza proporcionar a la población no derechohabiente a otras instituciones de salud, la atención que merece y demanda de manera oportuna y profesional. Al igual que nuestra responsabilidad por llevar SERVICIOS DE SALUD a la población morelense, compartimos el compromiso del gobierno federal y estatal con la transparencia de la información, por lo que ponemos a disposición de los ciudadanos la información de las actividades que realiza este Organismo Sanitario.

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POLÍTICA DE CALIDAD

“Proporcionar a la población del Estado de Morelos, Servicios de Salud eficientes, oportunos, profesionales y con un trato digno y seguro, para prevenir y curar

padecimientos, adicciones, lesiones y riesgos sanitarios, con un enfoque de calidad y mejora continua”

MISION “Asumimos el compromiso de atender, promover, restablecer, vigilar y proteger la Salud de la población de Morelos, y facilitar el desarrollo profesional y humanístico de todos nuestros colaboradores”

VISION “Aspiramos ser un organismo modelo de calidad Técnica y Humana, a nivel nacional e internacional, que atienda las necesidades de Salud de la Población de Morelos y especialmente de los más vulnerables, brindándoles protección contra riesgos sanitarios y Servicios de Salud preventivos y curativos integrales”

VALORES

Honestidad: Pensar, hablar y actuar con apego a la verdad.

Respeto: Reconocer los derechos de los demás y los propios.

Responsabilidad: Asumir el compromiso de hacer bien lo que nos corresponde.

Actitud de Servicio: Disposición de atender y servir al otro.

Solidaridad: Hacer nuestras las necesidades de los usuarios y compañeros.

Disciplina: Cumplimiento de normas, reglamentos, disposiciones, lineamientos, políticas y

Manuales del Organismo.

Trabajo en Equipo: Compartir y unir nuestro talento, experiencia, conocimiento y

esfuerzo al de los demás compañeros, para el logro de resultados de beneficio Colectivo.

Perseverancia: No darnos por vencidos y alcanzar nuestros objetivos y metas.

Honradez: Ser Rectos en nuestro actuar.

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OBJETIVOS DE CALIDAD

Implementar y certificar nuestro Sistema de Gestión de Calidad basado en la Norma Internacional ISO 9001:2008 (NMX-CC-ISO-9001-IMNC:2008) e IWA 1 Directrices para las Mejoras del proceso en las Organizaciones de Servicios de Salud (PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005) en el primer semestre del 2014.

Lograr el cumplimiento de las metas e indicadores de los Programas de Salud establecidos en un 90% en el año 2014.

Cumplir en un 95% el Programa Operativo Anual de los SSM en el año 2014.

Realizar análisis de pruebas de Laboratorio con un nivel de confiabilidad del 98% durante el año 2014.

ORGANIGRAMA

DIRECCIÓN GENERAL

UNIDAD DE CONTROL Y GESTIÓN

SECRETARIO PARTICULAR

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A

LA PERSONA

DIRECCIÓN DESERVICIOS DE SALUD A

LA COMUNIDAD

COMISIÓN PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS

DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN Y EVALUACIÓN

DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN

COMISARIA DE LA CONTRALORÍA EN LOS

SSM

SUBDIRECCIÓN JURÍDICA

DIRECCIÓN DE LAUNIDAD DE LA BENEFICENCIA

PÚBLICA

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CARTA COMPROMISO CON EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Como Directora General de los SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS manifiesto a todos ustedes mi compromiso ineludible e irrestricto con nuestro Sistema de Gestión de la Calidad ISO 9001:2008 e IWA 1 Mejora del proceso en las Organizaciones de Servicios de Salud (PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005), ya que estoy plenamente convencida de que este Sistema nos permitirá cumplir de manera más eficiente y efectiva las necesidades y expectativas de nuestros pacientes y usuarios, además de mejorar permanentemente todos nuestros sistemas y procesos de trabajo, para beneficio de ellos y de todos quienes colaboramos en esta Organización.

Dra. Ángela Patricia Mora González

Directora General

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1.2. ALCANCE

El Alcance del Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) de los SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS abarca los siguientes procesos:

PROCESOS RESPONSABLE

1 Administración de Medicamentos Unidad Estatal de Enfermería

2 Vigilancia Epidemiológica Departamento de Epidemiología

3 Planeación y Operación de Programas Programa de Atención a la Infancia y la Adolescencia

4 Evaluación de Programas de Salud Jefatura de Evaluación

5 Integración del Programa Operativo Anual Jefatura de Programación y Desarrollo en Salud

6 Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y Emisión de Informe de Resultados de Muestras

Laboratorio Estatal de Salud Pública

Este Manual de Calidad se aplica a las áreas responsables y se complementa con procedimientos e instructivos formalizados e implantados para cada proceso. El presente Manual es de cumplimiento obligatorio, salvo las excepciones que en cada punto se consideren, para todo el personal y todas las actividades de los SSM que tengan relación con la Calidad del Servicio en las distintas fases.

1.3. INTERACCION DE LOS PROCESOS

A continuación se muestra el Modelo del Sistema de Gestión de la Calidad de la Norma ISO 9001:2008 (NMX-CC-9001-IMNC-2008) aplicado a los procesos de nuestra Organización.

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Modelo del Sistema de Gestión de la Calidad basado en Procesos

1.4. EXCLUSIONES

Son consideradas como exclusiones las siguientes cláusulas: 7.3. Diseño y Desarrollo SSM no planifica, controla ni desarrolla los Servicios que ofrece a través de los Procesos involucrados en el Alcance de su sistema de Gestión de Calidad (SGC), sin embargo si existe una debida Planificación de la realización del servicio. Esto es así debido a que al prestar Servicios de Salud a la población, los SSM utilizan Protocolos, Guías y Lineamientos Médicos internacional y nacionalmente establecidos, y también Directrices de la propia Secretaría de Salud Federal y Estatal.

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7.5.2. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio Los Procesos dentro del Alcance del Sistema de Gestión de Calidad de los SSM no requieren de validación, debido a que todos los servicios resultantes de estos procesos pueden verificarse mediante actividades de seguimiento y medición durante la realización del servicio.

SECCIÓN 2 REFERENCIAS NORMATIVAS

Los siguientes documentos normativos contienen disposiciones o conceptos que son utilizados en el Sistema de Gestión de la Calidad de SSM.

Sistemas de Gestión de la Calidad - Fundamentos y Vocabulario NMX-CC-9000-IMNC-2008.

Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos NMX-CC-9001-IMNC-2008.

Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para las mejoras del proceso en las organizaciones de Servicios de Salud PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005.

Sistemas de Gestión de la Medición – Requisitos para los procesos de medición y los equipos de medición (ISO 10012:2003)

SECCIÓN 3 TÉRMINOS Y DEFINICIONES

La Dirección: Para efectos del Sistema de Gestión de la Calidad de los SSM, la Dirección está integrada por la Directora General, el Director de Planeación y Evaluación, el Director de Servicios de Salud a la Persona, Director de Servicios de Salud a la Comunidad y el Comisionado para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COPRISEM).

La Organización: Los Servicios de Salud de Morelos ubicados en Callejón Borda No. 3, Col. Centro en Cuernavaca, Morelos, C.P. 62000; teléfono de oficina (777) 314.20.95

Procesos Clave: Son los 6 Procesos que forman el Alcance del Sistema de Gestión de la Calidad de los SSM.

Producto o Servicio: Son el resultado y beneficios de los Procesos Clave de los SSM.

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SECCIÓN 4 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

SSM establece, documenta, implementa y mantiene un Sistema de Gestión de la Calidad y mejora continuamente su eficacia de acuerdo con los requisitos de la Norma ISO 9001:2008 (NMX–CC-9001-IMNC-2008) e IWA 1 Directrices para las mejoras del proceso en las organizaciones de Servicios de Salud (PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005).

4.1 REQUISITOS GENERALES

a) Para lograr el objetivo del Sistema en los SSM, se identifican las acciones necesarias para el

Sistema de Gestión de la Calidad y su aplicación a través de la Organización en este Manual de Calidad, Sección 1.2. Alcance.

b) Se determina la secuencia e interacción que mantienen los Procesos para la realización de los Servicios de Salud en la Sección 1.3. Interacción de los Procesos.

c) La forma en cómo se determina la eficacia de estos 6 procesos, es a través de Indicadores de Calidad establecidos a nivel Estatal, Federal y, en algunos casos, por criterios Internacionales. La medición de estos Indicadores se realiza periódicamente de acuerdo a la naturaleza del Proceso y los resultados se reportan a nivel Federal y Estatal, y a las autoridades de los SSM.

d) La Organización se asegura de la disponibilidad de recursos e información necesaria para apoyar la operación y el seguimiento a los Procesos. Los recursos se aseguran a través de la Dirección de Administración como se detalla en la Sección 6.1. Provisión de los Recursos, además en las sesiones del Comité de Calidad se trata sobre la Disponibilidad de los recursos para la operación y seguimiento de los SSM.

e) El seguimiento, medición y análisis a los Procesos, se llevan a cabo en el cumplimiento de los Indicadores de Calidad, demostrando la capacidad de los procesos para alcanzar los resultados planificados, cubriendo las necesidades y expectativas de las partes interesadas.

f) Se implementan las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de los procesos, documentado en el Procedimiento Acciones Correctivas y Preventivas y en el Método de Mejora Continúa establecido.

La organización gestiona estos Procesos de acuerdo con los requisitos de la Norma ISO 9001:2008 (NMX-CC-9001-IMNC-2008) e IWA 1 Directrices para las mejoras del proceso en las organizaciones de Servicios de Salud (PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005). En caso de que la Organización opte por contratar externamente cualquier proceso que afecte la conformidad del servicio con los requisitos, la Organización se asegura de controlar tales procesos de acuerdo a las Cláusulas de los Contratos establecidos con sus Proveedores y Contratistas.

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4.2 Requisitos de la Documentación

4.2.1 Generalidades

La documentación del Sistema de Gestión de la Calidad incluye: a) La Política de la Calidad y los Objetivos de la Calidad, Sección 1.1. Información General de la

Organización. b) Un Manual de la Calidad (MAC-DG-01) c) Los procedimientos documentados requeridos por la Norma ISO 9001:2008 (NMX-CC-

9001:2008) e IWA 1 Directrices para las mejoras del proceso en las organizaciones de Servicios de Salud (PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005) se encuentran referidos en la Hoja de Distribución de Documentos. Los registros requeridos se tratan en cada procedimiento donde aplica, una vez terminado el tiempo de retención establecido, los registros son enviados al archivo muerto de nuestra Organización, como se estipula en el Instructivo de Control de Registros.

d) Los documentos que se necesitan para asegurar la eficaz planeación, operación y control de los Procesos Clave.

4.2.2 Manual de la Calidad

La Organización establece y mantiene este Manual de la Calidad, en donde se incluye: a) El alcance del Sistema de Gestión de la Calidad, incluyendo los detalles y la justificación de

cualquier exclusión, Sección 1.2. Alcance y 1.4. Exclusiones. b) Los procedimientos documentados establecidos para el Sistema de Gestión de la Calidad, así

como referencia a los mismos cuando el requisito de la Norma ISO 9001:2008 (NMX-CC-9001-IMNC-2008) lo pide.

c) Una descripción gráfica de la interacción entre los Procesos del Sistema de Gestión de la Calidad de nuestra empresa, Sección 1.3. Interacción de los Procesos.

4.2.3 Control de los Documentos

Los documentos requeridos por el Sistema de Gestión de la Calidad se controlan de acuerdo al Instructivo de Control de Documentos. Dado que los registros son un tipo especial de documento, se controlan tal como lo establece el Instructivo de Control de los Registros.

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En el Instructivo de Control de Documentos se indica como: a) Se aprueban los documentos en cuanto a su adecuación antes de su emisión.

b) Se revisan y se actualizan los documentos cuando es necesario y se aprueban nuevamente.

c) Se asegura de que se identifican los cambios y el estado de revisión actual de los

documentos.

d) El Responsable de Control de Documentos distribuye por medio de la Hoja de Distribución de Documentos al personal que interviene en actividades relacionadas en los procesos, los documentos pertinentes aplicables impresos en forma controlada para asegurar que las versiones se encuentran disponibles en los puntos para su utilización.

e) Asegura que los documentos permanezcan legibles y fácilmente identificables.

f) El Responsable de Control de Documentos se asegura que los documentos de origen externo sean identificados como tales y controla su distribución por medio de la Hoja de Distribución de Documentos. Nota1: Se considera un documento externo aquel que interviene en el Sistema de Gestión de la Calidad y que no fue desarrollado por nuestra Organización, pero es necesario para el Sistema.

g) El responsable de Control de Documentos recoge los Documentos Obsoletos del área para prevenir su uso no intencionado y los destruye. En el caso de que se mantengan por cualquier razón, les aplica la identificación de “Documento Obsoleto”.

4.2.4 Control de los Registros

Los registros se establecen en cada proceso de acuerdo a sus procedimientos respectivos y se encuentran documentados en el Listado Maestro de Control de Documentos, perteneciente al Instructivo de Control de Documentos. Los registros se mantienen para proporcionar evidencia con los requisitos, así como de la operación eficaz del Sistema de Gestión de la Calidad. Se cuenta con el Instructivo de Control de Registros donde se definen los controles necesarios para la identificación, legibilidad, almacenamiento, protección, recuperación, tiempo de retención, y disposición de los registros. Estos se conservan electrónicamente y/o en papel y estos permanecen legibles, fácilmente identificables y recuperables en una carpeta o fólder que los protege.

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SECCIÓN 5 RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN

5.1 Compromiso de la Dirección

La Dirección proporciona evidencia de su compromiso con el desarrollo e implementación del Sistema de Gestión de la Calidad; así como la mejora continua de su eficacia, como se evidencia en la Carta Compromiso, para esto: a) La Dirección da a conocer dentro de la Organización la importancia de satisfacer las

necesidades y expectativas de los pacientes/usuarios, además de requisitos legales y/o reglamentarios.

b) Se asegura de vigilar el cumplimiento de la Política de la Calidad así como los Objetivos de Calidad establecidos.

c) Conforma el Comité de Calidad mismo que sesiona mensualmente y a través del cual se realizan las Revisiones por la Dirección al Sistema de Gestión de la Calidad.

d) Tiene a su cargo el facilitar los recursos materiales, humanos, económicos y de infraestructura para la operación de los procesos.

e) Define la estructura organizacional de las áreas para determinar líneas de autoridad y responsabilidades.

5.2 Enfoque al Paciente/Usuario

La Dirección se asegura de que todo el personal Médico y de Enfermería cumplan con los 11 criterios de Trato Digno al Paciente/Usuario. Adicionalmente se cumple con los indicadores de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente, establecidos por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y la SSA (Secretaría de Salubridad y Asistencia Federal). En el Laboratorio Estatal de Salud Pública se cuenta con un procedimiento para la Recepción, Almacenamiento, Análisis y Disposición de Muestras, proporcionadas por los usuarios (Hospitales y COPRISEM). Este procedimiento permite que las necesidades o requerimientos de los usuarios sean cumplidos en su totalidad, ya que se especifican las necesidades de Análisis y Pruebas a realizarse a las muestras.

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5.3 Política de la Calidad

La Dirección se asegura de que la Política de la Calidad:

a) Es adecuada al propósito de la organización b) Incluye un compromiso de cumplir con los requisitos y de mejorar continuamente la eficacia

del Sistema de Gestión de la Calidad c) Proporciona un marco de referencia para establecer y revisar los Objetivos de la Calidad d) Es comunicada mediante materiales impresos en las instalaciones de la Organización y

comunicada en reuniones con el personal. e) Es revisada para su continua adecuación.

5.4 Planificación

5.4.1 Objetivos de la Calidad

La Dirección se asegura de que los Objetivos de la Calidad, incluyendo aquellos necesarios para cumplir los requisitos para el servicio, se establecen en las funciones y niveles pertinentes dentro de la organización. Los Objetivos de la Calidad son medibles y coherentes con la Política de la Calidad. El Comité de Calidad evalúa y revisa el nivel de cumplimiento de los Objetivos de la Calidad.

POLÍTICA DE CALIDAD

“Proporcionar a la población del Estado de Morelos, Servicios de Salud eficientes, oportunos,

profesionales y con un trato digno y seguro, para prevenir y curar padecimientos, adicciones, lesiones

y riesgos sanitarios, con un enfoque de calidad y mejora continua”

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5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad

En los SSM, el SGC cuenta con un Plan claramente establecido con el propósito de poder cumplir con los requisitos generales establecidos para un Sistema de Gestión de la Calidad. Por otro lado también se cuenta con un Plan Estratégico en el cual se establecen líneas de acción estratégicas, objetivos estratégicos, estrategias y fechas de compromiso para todas las áreas de la Organización. Asimismo todos los objetivos planteados están orientados a fortalecer al Organismo para poder brindar mejores servicios de salud a la población. La planificación del Sistema de Gestión de la Calidad está basada en un Programa de Trabajo establecido (Anexo 1 Programa de Trabajo) y una Matriz de Responsabilidades definida (Anexo 2 Matriz de Responsabilidades).

5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación

5.5.1 Responsabilidad y Autoridad

La Dirección se asegura de que las autoridades y sus interrelaciones estén definidas mediante el Organigrama, Atribuciones Legales, Descriptivos y Perfiles de Puesto, los cuales son comunicados dentro de la Organización de acuerdo a la estructura funcional descrita de los SSM.

OBJETIVOS DE CALIDAD

Implementar y certificar nuestro Sistema de Gestión de Calidad basado en la Norma Internacional ISO 9001:2008 (NMX-CC-ISO-9001-IMNC:2008) e IWA 1 Directrices para las Mejoras del proceso en las Organizaciones de Servicios de Salud (PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005) en el primer semestre del 2014.

Lograr el cumplimiento de las metas e indicadores de los Programas de Salud establecidos en un 90% en el año 2014.

Cumplir en un 95% el Programa Operativo Anual de los SSM en el año 2014.

Realizar análisis de pruebas de Laboratorio con un nivel de confiabilidad del 98% durante el año 2014.

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5.5.2 Representante de la Dirección General

La Dirección a través del Comité de Calidad ha designado como Representante de la Dirección al Director de Planeación y Evaluación ante el Sistema de Gestión de la Calidad (Anexo 3 Carta de Nombramiento), independientemente de otras actividades, tiene la responsabilidad de:

a) Asegurar que se establezcan, implanten y mantengan los procesos necesarios para el Sistema de Gestión de la Calidad.

b) Informar a la Dirección General, sobre el desempeño del Sistema de Gestión de la Calidad y de cualquier necesidad de mejora mediante las reuniones de Comité de Calidad y de manera directa.

c) Promover la toma de conciencia del cumplimiento de los requisitos del paciente/usuario en todos los niveles a través del Comité de Calidad.

5.5.3 Comunicación Interna

La Dirección asegura que se establecen los Procesos de Comunicación apropiados dentro de la Organización, y de que la comunicación se efectúa considerando la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad. Para ello se ha establecido la publicación del Boletín Interno “En Contacto” el cuál se publica periódicamente en los SSM y está a cargo del área de Comunicación Social. Este Boletín da a conocer información relevante para todos los colaboradores y empleados de los SSM, y se distribuye en Hospitales, Jurisdicciones y en todas las Oficinas Centrales.

5.6 Revisión por la Dirección

5.6.1 Generalidades

La Dirección revisa el Sistema de Gestión de la Calidad de la Organización a intervalos planificados (mensual y semestral) mediante las sesiones mensuales del Comité de Calidad de los SSM las cuales generan Minutas donde se plasman los hallazgos y observaciones y las acciones correctivas requeridas. Por otro lado, también se utilizan como medio de revisión del Sistema las Auditorías Internas y las Auditorias de Tercera Parte Semestrales, las cuales generan un Informe de Resultados de Auditoria con hallazgos y recomendaciones para la mejora del SGC.

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5.6.2 Información para la Revisión

La información de entrada para la Revisión por la Dirección incluye: a) Resultados de Auditorías Internas y Externas (Procedimiento Auditorías Internas) b) Resultados de revisiones mensuales del Comité de Calidad (Minutas) c) Retroalimentación de los Pacientes y Usuarios (Evaluación de los resultados de los

programas a través de Indicadores)

d) Atención prestada a las desviaciones, fallas o errores de los procesos a través del estado de las Acciones Correctivas y Preventivas (Procedimiento Acciones Correctivas y Preventivas)

e) Recomendaciones para la mejora (Método de Mejora Continua)

5.6.3 Resultados de la Revisión

Los resultados de la Revisión por la Dirección incluyen todas las decisiones y acciones relacionadas con:

a) La mejora de la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad y sus procesos

b) La mejora de los servicios con base en los indicadores establecidos.

c) Las necesidades de recursos económicos, materiales, infraestructura y equipamiento.

SECCIÓN 6 GESTIÓN DE LOS RECURSOS

6.1 Provisión de Recursos

La Provisión de los Recursos en los SSM está a cargo de la Dirección de Administración la cual debe proveer de recursos materiales, económicos y humanos para la operación de todas las Áreas, Programas y Procesos, a través de la Subdirección de Recursos Materiales, Subdirección de Finanzas y Subdirección de Recursos Humanos.

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Una vez que se ha autorizado el Programa Operativo Anual (POA) de los SSM, se reciben y se asignan los recursos económicos para cada proceso y programa, con lo cual se adquieren todos los recursos necesarios para la adquisición de bienes y servicios que permitan la operación de la Organización. Sin embargo, es importante señalar que los procesos de la Dirección de Administración están excluidos del Alcance de SGC actual.

6.2 Recursos Humanos

6.2.1 Generalidades

El personal que ingresa a los SSM son reclutados y seleccionados con apego al Procedimiento de Reclutamiento y Selección de Personal, y de Contratación de Personal del Área de Recursos Humanos, en el cual se establecen los requisitos que debe de cumplir un candidato para poder ocupar la vacante. Sin embargo, estos procesos de Recursos Humanos están excluidos del Alcance del Sistema de Gestión de la Calidad actual. La competencia y la formación están a cargo de cada responsable de Programa y Jefe de Área, ya que ellos son los responsables de brindar capacitación específica a su personal operativo para la ejecución de sus programas.

6.2.2 Competencia, Toma de Conciencia y Formación

La organización: a) Determina la competencia necesaria para el personal que realiza trabajos en los procesos

que conforman el alcance del SGC actual de SSM y que afectan la calidad del servicio, mediante Descriptivos y Perfiles de Puesto.

b) Proporciona formación o toma acciones, cuando es aplicable, para lograr la competencia necesaria.

c) Asegura que el personal es consciente de la pertinencia e importancia de sus actividades y de cómo ellos contribuyen al logro de las metas y cumplimiento de indicadores de sus procesos.

d) Mantiene los registros apropiados de la educación y formación recibida por el personal que labora en los programas y procesos incluidos en el SGC actual.

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6.3 Infraestructura

SSM determina, proporciona y mantiene la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del Servicio. La infraestructura incluye:

a) Instalaciones para oficina, espacios de trabajo y servicios asociados, dicha gestión la realiza

el Departamento de Obras y Conservación de los SSM. b) Equipos para los procesos, incluyendo hardware y software requerido, lo cual se gestiona

con el Departamento de Informática y el Departamento de Servicios Generales. c) Servicios de apoyo tales como vehículos, teléfonos fijos, radios, correo electrónico e

internet, el cual se gestiona a través del Departamento de Informática y el Departamento de Servicios Generales

6.4 Ambiente de Trabajo

SSM ha determinado y gestiona un ambiente de trabajo necesario para lograr la conformidad con los requisitos. Los SSM ha iniciado a partir del año 2013 un Proceso de Mejora de Ambientes Físicos de varias partes de sus instalaciones, eliminando calor excesivo, ruido, mala iluminación o condiciones climáticas adversas para el desempeño del trabajo del personal, tal es el caso de las nuevas instalaciones de la Unidad Estatal de Enfermería, Departamento de Gestión de la Calidad, Dirección de Planeación y Evaluación y Dirección de Servicios de Salud a la Comunidad.

SECCIÓN 7 REALIZACIÓN DEL PRODUCTO

7.1 Planificación de los Procesos de Realización de los Servicios

SSM planifica y desarrolla los procesos necesarios para la realización de los Servicios de Salud con apego a los procedimientos, políticas e instructivos establecidos asimismo la interacción con otros procesos que no forman parte del alcance actual del SGC de los SSM, se encuentran identificados dentro de los documentos de cada proceso. Durante la planificación de los procesos de servicio de SSM, cuando sea apropiado, determina: a) Los procesos, los documentos y los recursos específicos para los Servicios de Salud. b) Las actividades requeridas de seguimiento, revisión, medición y evaluación específicas para

cada proceso, están establecidas dentro de los documentos de cada proceso (Procedimientos, Instructivos, Formatos y Políticas).

c) Los registros que sean necesarios para proporcionar evidencia de que los procesos de realización y los servicios resultantes cumplen con los requisitos.

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7.2 Procesos Relacionados con el Paciente/usuario

7.2.1 Determinación de los Requisitos Relacionados con los Servicios

SSM determina: a) En el Proceso de Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y emisión del Informe de

Resultados de Muestras del Laboratorio Estatal de Salud Pública, los usuarios llenan un Formato al momento de entregar la muestra, en el cual especifican sus requisitos en cuanto al tipo de prueba o análisis que se le deberá realizar a la muestra, y se le proporcionan datos muy específicos para el análisis de la misma, y quedan registrados en el Formato establecido para ello.

b) En el Proceso de Integración del POA los requisitos establecidos los formula la Secretaría de Hacienda del Estado de Morelos a través del Instructivo para la Formulación de los Programas Operativos Anuales, que son los criterios que debe de cumplir el Programa operativo Anual de SSM para que pueda ser autorizado.

c) En el Proceso de Planeación y Operación de Programas del Departamento de Atención a la Salud de la Infancia y Adolescencia, los requisitos que deberá cumplir este proceso están establecidos a nivel Federal por la Secretaría de Salud en los cuales se precisan la forma en cómo los diferentes programas deben de operar y los resultados que deberán alcanzar. Asimismo, estos programas cuentan con una Norma Oficial Mexicana (NOM) que les da un marco de referencia obligatorio y normativo.

d) Del mismo modo, el proceso de Vigilancia Epidemiológica y Administración de Medicamentos, también cuentan con una Normatividad oficial que deben de cumplir (Normas Oficiales Mexicanas), las cuales están referenciadas dentro de los mismos procedimientos de estos procesos.

7.2.2 Revisión de los Requisitos Relacionados con los Servicios

SSM revisa los requisitos relacionados con los Servicios, incluyendo los requisitos propios de la Organización y los del paciente/usuario. La revisión se efectúa antes de que la Organización se comprometa a proporcionar el servicio al paciente/usuario y se asegura de que:

a) En los Procesos de Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y emisión del Informe de

Resultados de Muestras del Laboratorio Estatal de Salud Pública, Administración de Medicamentos, Planeación y Operación de Programas y Vigilancia Epidemiológica, los SSM tienen definidos los requisitos que estos servicios deben de cumplir para brindar una

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atención óptima a los pacientes/usuarios, y éstos están enfocados a medicamentos, materiales de curación, equipamiento e infraestructura con la cual se cuenta en las Unidades de atención médica (Primer y Segundo nivel de atención).

Se mantienen registros de los resultados de la revisión y de las acciones originadas por la misma. En el Proceso de Administración de Medicamentos y en el Programa de Vacunación, se informa a los pacientes/usuarios del procedimiento que se les va a realizar y ellos deben dar su consentimiento informado, con lo cual ellos están aceptando que se les practique el procedimiento médico requerido.

7.2.3 Comunicación con el Paciente/usuario En los procesos de Administración de Medicamentos, Programas de atención a la Infancia y la Adolescencia, Vigilancia Epidemiológica y Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y emisión del Informe de Resultados de Muestras del Laboratorio Estatal de Salud Pública, se informa directamente a los pacientes/usuarios acerca de los procedimientos, técnicas, actividades o acciones a realizarse en cada uno de estos procesos, y siempre se solicita su consentimiento informado antes de realizar cualquier procedimiento.

7.3 Diseño y desarrollo

Este requisito está excluido (Sección 1.4. Exclusiones)

7.4 Compras

7.4.1. Proceso de Compras y 7.4.2. Información de las Compras

Los SSM cuentan con una Subdirección de Recursos Materiales y Servicios Generales, a través de la cual se realiza el proceso de Compras para toda la Organización, y esto incluye a los 6 procesos que están incluidos en el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad de los SSM. A pesar de que el Proceso de Compras existente no forma parte del alcance del SGC actual, si es un proceso con el cual interactúan los procesos antes mencionados ya que proporcionan los elementos de entrada (Información para las Compras) para que el Proceso de Compras pueda operar y proporcione los insumos materiales que requiere cada proceso. En virtud de que los SSM es una organización del sector público y maneja presupuesto tanto federal como estatal, las compras se rigen por la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público vigente, en la cual se detalla la normatividad, criterios, responsabilidades,

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atribuciones que deben de cumplirse durante el proceso de Compras o Adquisiciones tanto para servicios como para productos. El Proceso de Compras incluye un Programa Anual de Compras (PAC) en el cuál se encuentra identificado y detallado los insumos requeridos por los procesos para todo el año. La selección de los proveedores o contratistas se realiza por medio de propuestas técnicas y económicas que se presentan y son revisadas por el Comité de Adquisiciones del propio Organismo, y con lo cual se toma la decisión de seleccionar al proveedor que hubiere cumplido con todas las bases y términos de referencia establecidos. Para compras menores o de ínfima cuantía, la ley faculta al Organismo para realizar compras directas por medio de invitación a 3 proveedores. En estos casos se selecciona al proveedor que ofrezca: el mejor producto o servicio, al mejor precio y en las mejores condiciones de entrega y garantía. Se mantienen los registros de los resultados de todas las compras realizadas y mismas que son auditadas periódicamente por el Órgano de Control Interno de los SSM, con apego a la ley.

7.4.3 Verificación de los Productos Comprados

Existe un Almacén Central en donde se reciben todos los productos adquiridos (a excepción de Medicamentos, los cuales son entregados directamente por el proveedor en Hospitales y Unidades de Salud de Primer Nivel de Atención) y es ahí donde se realiza la verificación al producto adquirido con base en la información de la Requisición o Solicitud de Compra. La operación de este Almacén está debidamente documentada en el Procedimiento “Control de Almacén Central” y en éste se especifica la actividad de verificación que se lleva a cabo permanentemente, y que en caso de que el resultado de dicha verificación no sea satisfactorio, el producto se rechaza al proveedor. En el caso de los medicamentos y materiales de curación que se entregan por parte del proveedor directamente en los Hospitales y en las Unidades Médicas de Primer Nivel de Atención, los responsables del control de estos insumos, se apegan al Instructivo “Control de Medicamentos y Material de Curación en Unidades de Primer Nivel de Atención” (IT-DSSP-SPN-01), en donde se especifica la verificación que deben realizar de los medicamentos y material de curación antes de su aceptación y almacenamiento.

7.5 Producción y Prestación del Servicio

7.5.1 Control de la Producción y de la Prestación del Servicio

En los procesos de Administración de Medicamentos, Planeación y Operación de Programas, Vigilancia Epidemiológica, y Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y Emisión del Informe de Resultados de Muestras del Laboratorio Estatal de Salud Pública, se cuenta con un procedimiento debidamente documentado para cada uno de estos procesos, en los cuales se especifica cómo se realiza cada proceso y las especificaciones que deben de cumplirse para poder prestar estos servicios de manera correcta.

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En el caso de los procesos de Evaluación de Programas e Integración del POA, también cuentan con procedimientos respectivos que detallan todas las actividades que deben realizarse durante la realización del proceso. Estos procedimientos son el método básico de Planificación para la realización de los procesos y la prestación de los servicios de cada uno.

7.5.2 Validación de los Procesos de la Producción y de la Prestación del Servicio

Este requisito está excluido (Sección 1.4. Exclusiones)

7.5.3 Identificación y Trazabilidad Los procesos incluidos en el Alcance del SGC de los SSM, incluyen registros y evidencias documentadas de su ejecución y resultados, y por lo mismo son identificables o trazables totalmente en caso de que hubiera algún error o falla en algunos de ellos. La identificación y trazabilidad puede tomar la forma de fechas, lugares, nombres, claves, códigos, números consecutivos y otros de acuerdo a la naturaleza de cada proceso, los cuales permiten una identificación y trazabilidad satisfactoria.

7.5.4 Propiedad del Paciente/usuario

En los procesos de Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y Emisión del Informe de Resultados de Muestras del Laboratorio Estatal de Salud Pública, Integración del POA y Evaluación de Programas se manejan muestras y documentos que son propiedad de los pacientes/usuarios de estos procesos, y en ambos casos se resguardan y mantienen debidamente para que puedan ser utilizados por estos 3 procesos durante la realización del producto o servicio. En los procedimientos de estos procesos está documentada la forma y el momento en que se reciben tanto las muestras como los formatos e información que son propiedad de los usuarios o clientes de estos 3 procesos.

7.5.5 Preservación del Producto

En el proceso de Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y Emisión del Informe de Resultados de Muestras del Laboratorio Estatal de Salud Pública, existe un almacenamiento y preservación de las muestras proporcionadas por los usuarios o clientes (Hospitales, Unidades de Salud de Primer Nivel de Atención y COPRISEM), en lugares debidamente acondicionados y específicos para tal fin, de modo tal que se asegura que las muestras no van a sufrir ningún daño o afectación antes y durante la realización de las pruebas o análisis que se les deben practicar. Una vez que las muestras han servido su propósito, son dispuestas con apego a la normatividad vigente establecida.

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7.6 Control de los Dispositivos de Seguimiento y Medición

En el proceso de Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y Emisión del Informe de Resultados de Muestras del Laboratorio Estatal de Salud Pública, se utilizan equipos de alta precisión que permiten el análisis de las muestras recibidas. Todos estos equipos están debidamente calibrados y cuentan con sus Certificados y documentación pertinente, que avala que dichos equipos son confiables en cuanto a los resultados que generan durante las pruebas y al final de las mismas. La calibración y ajustes de estos equipos se realizan con apego a las indicaciones de los fabricantes de dichos equipos y con base en la normatividad aplicable vigente. La calibración y ajustes de dichos equipos es realizada por empresas y personas debidamente acreditadas para realizarlo.

SECCIÓN 8 MEDICIÓN, ANALISIS Y MEJORA

8.1 Generalidades En los procedimientos de los 6 procesos incluidos en el alcance del SGC de SSM, están identificadas actividades de evaluación/medición y seguimiento, ya que todos deben de cumplir con indicadores de gestión y metas que se establecen tanto a nivel estatal como a nivel federal. Por otro lado, algunos de estos procesos como el de Planeación y Operación de Programas, Vigilancia Epidemiológica y el de Recepción, Manejo, Análisis, Disposición y Emisión del Informe de Resultados de Muestras del Laboratorio Estatal de Salud Pública, reciben fondos de nivel federal y por lo mismo es obligatorio el cumplimiento de metas e indicadores establecidos. A través del Proceso de Evaluación de Programas, se está permanentemente monitoreando los resultados de todos y cada uno de los Programas de Salud Pública de los SSM, con el propósito de reportar avances tanto a autoridades de salud estatales como federales, y también para la toma de decisiones en forma de acciones correctivas, preventivas o de mejora. La conformidad del SGC de los SSM se evalúa a través de las auditorías internas y externas, las cuales se realizan cada 6 meses. Como parte del SGC de SSM, se cuenta con un Método de Mejora Continua que se está implementando gradualmente para todos los procesos que se detalla en el ANEXO 4 “Método de Mejora Continua”.

8.2 Seguimiento y Medición

8.2.1 Satisfacción del Paciente/usuario

Los 6 procesos que definen el alcance actual del SGC de los SSM, cuentan con un instrumento de evaluación de Satisfacción de sus clientes/usuarios, por medio del cual se obtiene información del nivel de satisfacción con respecto al cumplimiento de requisitos básicos de cada proceso. Esta información es analizada internamente por los responsables de cada proceso y deriva en acciones correctivas, preventivas o de mejora.

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8.2.2 Auditoría Interna

SSM lleva a cabo semestralmente y de manera planificada, Auditorías Internas para determinar si el Sistema de Gestión de la Calidad es conforme con las disposiciones planificadas, con los requisitos de la Norma ISO 9001:2008 (NMX-CC-9001-IMNC-2008) y con los requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad establecidos por la Organización, Política y Objetivos de Calidad. Para ello se cuenta con un Procedimiento establecido con apego a las directrices de la ISO 19011:2011. De esta actividad se mantienen registros de calidad que son: Informe de Resultados de Auditoria, Plan y Programa de Auditoria. Durante este proceso se definen los criterios de auditorías, el alcance de la misma, su frecuencia y metodología. La selección y capacitación de los auditores, aseguran la objetividad e imparcialidad del proceso de auditoría. Los auditores no auditan su propio trabajo.

El responsable del área auditada, se asegura que se toman acciones sin demora injustificada para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas. Las actividades de seguimiento incluyen la verificación de las acciones tomadas y el informe de los resultados de la verificación.

8.2.3 Seguimiento y Medición de los Procesos Los procesos que conforman el alcance del SGC de los SSM, incluyen actividades de evaluación, medición y seguimiento que permiten verificar si los resultados del proceso están cumpliendo las metas establecidas, y a través de los indicadores requeridos. Asimismo, uno de los 6 procesos dentro del alcance del SGC, está orientado a evaluar permanentemente los resultados de los Programas de Salud de la Organización. Existen indicadores nacionales y estatales para la medición del desempeño del Organismo, los cuales son identificados como “Indicadores de Caminando a la Excelencia” e “Indicadores de Gestión Gubernamental”. Periódicamente todos los programas del Organismo deben presentar sus reportes de resultados para efecto de su medición.

8.2.4 Seguimiento y Medición del Servicio

SSM evalúa y da seguimiento a las características del servicio para verificar que se cumplen los requisitos del mismo. Esto se realiza en las etapas apropiadas del proceso de realización de los Servicios de acuerdo con los procedimientos respectivos establecidos, y se mantiene evidencia de los resultados de los servicios ofrecidos. Asimismo todos los procesos incluidos dentro del SGC incorporan actividades de evaluación de satisfacción de clientes internos, pacientes y usuarios de los mismos.

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8.3 Control del Servicio No Conforme

SSM cuenta con un Procedimiento para identificar y controlar el Servicio No Conforme en los 6 procesos del SGC y las acciones que se deben llevar a cabo para eliminar la No Conformidad detectada y prevenir su recurrencia. Se mantienen registros de los Servicios No Conformes y de las acciones tomadas para evitar su recurrencia.

8.4 Análisis de Datos

En cada uno de los 6 procesos que conforman el alcance del SGC de SSM, se evalúa la satisfacción de los clientes internos, pacientes y usuarios, para obtener información que permita analizar el desempeño de los mismos. Asimismo, los resultados que se obtienen de la medición de indicadores de cada uno de los procesos y del logro de sus metas, generan información que también es analizada y generalmente reportada a las autoridades competentes identificadas en cada uno de los procedimientos de los procesos antes mencionados.

8.5 Mejora

8.5.1 Mejora Continua

SSM cuenta con un Método de Mejora Continua que permite mejorar los procesos de trabajo, así como también cuenta con un proceso de Auditorías Internas que permiten también identificar oportunidades de mejora para el SGC, y la operación de un Comité de Calidad que sesiona mensualmente y que tiene como uno de sus objetivos principales la revisión del SGC para mejorarlo.

8.5.2 Acción Correctiva y 8.5.3 Acción Preventiva

Se cuenta con un Procedimiento documentado de Acciones Correctivas y Preventivas, el cual establece las actividades que deberán llevarse a cabo para corregir y prevenir No Conformidades en los 6 procesos que conforman el SGC de los SSM. En este procedimiento se identifica con claridad la No Conformidad y las causas que la generaron, así como las acciones, responsables y fechas de cumplimiento.