Servicio de Urgencias del Hospital de Sabadell Mayo 2009 Dra.Carme Campos.
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Servicio de Urgencias del Hospital de SabadellMayo 2009
Dra.Carme Campos
El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos.Se considera dolor abdominal agudo si tiene menos de 7-10 dias de evolución
De los pacientes que acuden con dolor abdominal a un servicio de urgencias, aproximadamente un 25% va a necesitar una intervención quirúrgica
El dolor abdominal es uno de los motivos de
consulta más frecuentes en cualquier SUH
Nuestro servicio de UCIAS está dividido en 2 niveles
Actualmente es en el nivel I, donde los facultativos del área médica, atienden la mayoría de los pacientes con dolor abdominal que consultan (80%)
Estadísticamente está demostrado que más del 60% de estos dolores abdominales agudos no son finalmente “quirúrgicos”
Del 40% restante ,más del 20% son apendicitis agudas
Las patologías que les siguen en frecuencia son : Colecistis, Pancreatitis, Diverticulitis…
En UCIAS debemos discriminar entre el dolor abdominal agudo que puede precisar tratamiento urgente (básicamente quirúrgico), del que no
Debemos aprender a identificar esas patologías que hemos anotado como más frecuentes
Jordi García, enfermero de nuestro Servicio, os explicará posteriormente algunos aspectos del manejo de enfermería ante dicha patología
En el triaje enfermería evaluará y tendrá en cuenta:
- el estado general y aspecto(subjetivo)
- constantes vitales - antecedentes patológicos relevantes - triaje andorrano (objetivo)
En un 80% de los casos se remiten a Nivel I
El paciente que desde triaje se deriva a nivel II es más probable que sea atendido
directamente por el Servicio de Cirugia
En ambos ámbitos,tras consultar a vuestro adjunto de referencia,se pide su valoración si se ve preciso.
En caso de divergencia ,decidirán los adjuntos
Puede ser útil conocer los antecedentes del paciente (ETC) antes de la visita
Si el paciente está afectado-ansioso se inicia
la anamnesis por la enfermedad actual, incluso realizando la exploración al mismo tiempo
Siempre se deben actualizar-corregir los antecedentes, el tratamiento habitual, repasar los antecedentes quirúrgicos…
NO AL RECORTA/PEGA o AL COPIAR
Dolor visceral
Está originado en los órganos abdominales. Es sordo y mal localizado.
También puede ser de tipo cólico, con náuseas, vómitos, palidez y sudoración.
Dolor parietal
Está originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación.
Dolor referido Se percibe en regiones anatómicas
diferentes a la zona de estimulación (comparte segmento neuronal sensorial)
Ejemplo: dolor en el hombro derecho colecistitis o un
cólico biliar, dolor entre ambas escápulas disección
aneurisma de aorta torácica dolor epigastrio (pocas horas)= apendicitis.
Tiempo de evolución
Aparición
Localización
Irradiación
Características
Síntomas acompañantes
Tiempo de evolución
Un dolor abdominal de LARGO tiempo de evolución, seguramente NO será URGENTE, pero puede ser IMPORTANTE
Debe quedar constancia del momento de inicio del dolor
Aparición
Inicio brusco: perforación víscera, rotura cuerpo lúteo
Insidioso: procesos inflamatorios, obstructivos
Localización y Irradiación Al inicio y en el momento de la visita Recordar los cuadrantes abdominales y los
“hemiabdomenes”
Hipocondrio izq
Epigastrio
Vacío izq
Mesogastrio
Fosa iliaca izq
Zona suprapúbica
FID
Vacío derecho
H D
Características
Dolor continuo/cólico
Fijo y localizado/mal localizado, difuso
Agudo/insidioso
Acompañantes y su relación con el dolor Apetito,anorexia,nauseas,vómitos,eruptos,di
sfagia Deposiciones :cuando, cuantas, aspecto Alteraciones urinarias: molestias, aspecto Fiebre? Síntomas ginecológicos Posición, movimientos y medidas antialgicas Episodios previos similares Presupone el paciente alguna causa o
explicación ? Toma de analgésicos: cual, cuando
Atención a las constantes, aspecto y actitud
Hacer constar estado general, coloración cutáneo-mucosa, hidratación
Guantes desechables Área abdominal a la vista (ingles!) Palpación: bimanual, suave, iniciar por
punto “menos” doloroso, conversando, intentar concretar zona de máximo dolor, masas, hernias…
Descompresión :no brusca Auscultación Percusión
PPL
Tacto rectal
Pulsos femorales y distales
Auscultación cardio-respiratoria
Analítica : Usar básicamente perfiles*
Si se sospecha posibilidad quirúrgica debemos tener pruebas de coagulación
Otras determinaciones : Sedimento /tira de orina Troponinas, INR, prueba de embarazo…**
SIEMPRE PENSADAS, RAZONADAS RAZONABLES
Perfil básico de UCIAS :dolor abdominal inespecífico, no localizado en hemiabdomen superior (hemograma, fórmula, glucosa, urea, creatinina e ionograma)
Perfil preoperatorio: dolor abdominal que nos parezca quirúrgico
+Coagulación=
Dolor abdominal de hemiabdomen superior =básico de UCIAS+lipasa sérica+bilirrubina total y directa+GOT+coagulación
Sedimento *Otras peticiones
Perfil hepático: adecuado a pacientes cirróticos,con hepatitis…
RX abdomen : en ocasiones “terapéutica”, se realiza en decúbito=RX simple renal
- Sombra de los psoas - Patrón aéreo intestinal… RX tórax :En muchas ocasiones más
relevante -Neumoperitoneo -Neumonías basales…Otras : decúbitos laterales…
Imprescindible en muchas ocasiones : - Epigastralgías (ojo!), sospecha de
isquemia inferior miocárdica - Arritmias: isquemia intestinal - Preoperatorio
Nos puede hacer modificar la petición analítica
Otras EECC (ECO/ TC ) y interconsultas con otras especialidades
Comentar con adjunto de referencia
Si hemos solicitado analítica pensemos que podemos dejar vía para posterior administración de analgesia, antibióticos…
Analgesia: según orientación diagnóstica y estado del paciente
– cólico renal apendicitis aguda
Usar el apartado de “comentario de evolución” para que queden reflejadas y justificadas nuestras actuaciones ,la respuesta al tratamiento (usar taencar=cerrar)
Las interconsultas realizadas también constaran en este apartado “firmadas” por el consultado
Debeis INTENTAR elaborar razonadamente una OD al comentar un paciente
Debemos actuar guiados por la ética,
sentido común y coherencia, sumando a esto nuestros conocimientos y práctica.
La mayoría de los dolores abdominales agudos NO son quirúrgicos:
GEA’s Cólicos renales Epigastralgia Estreñimiento Ovulación/dismenorrea ?????????
Apendicitis aguda
Dolor no iniciado en FIDIrradiado y localizado en FID12-24h de evolución, progresivo, constanteInapetencia (Naúseas+vómitos)Generalmente deposiciones escasas o nulasFebrícula o noAumenta con los movimientosNo episodios similares
PANCREATITIS AGUDA
Existe en la intranet , en el apartado de UCIAS, una presentación sobre pancreatitis aguda con unos algoritmos de actuación
Actualmente un equipo multidisciplinar está elaborando una Guía Clínica de Pancreatitis
La inflamación aguda del páncreas es una entidad potencialmente grave, por lo que es de sumo interés llegar a diagnosticarla
En la mayoría de las ocasiones se trata de
PA leves
Las 2 causas más frecuentes son la PA biliar y la enólica
Cuando se conoce la existencia de litiasis biliar y el paciente consulta por cuadro compatible con:
-Cólico hepático -Colecistitis -Pancreatitis biliar
ES ASUMIDO DIRECTAMENTE POR CIRUGÍA
Anamnesis, tal como se ha expuesto. IMPRESCINDIBLE QUE CONSTE:
– Ingesta alcohol aguda o habitual ( y otros
tóxicos y fármacos)-Conocimiento de litiasis biliar o no-Otros episodios similares-Tiempo de evolución desde el inicio del dolor
(máx a los 15-60 min)-Tolerancia oral
Dolor abdominal de predominio en epigastrio, irradiado a hipocondrio/s, en cinturón o difuso
Vómitos ------------------------------------- Cuadro confusional Shock Disnea
Mucha atención a las constantes, el aspecto (estigmas enolismo, hiperlipemia), coloración (ictericia), sensorio…
Abdomen: ante todo destacaremos la INCONGRUENCIA entre el grado de dolor y afectación del paciente y los escasos hallazgos en nuestra exploración abdominal
Auscultación Cardiorespiratoria
Analítica :Perfil de dolor abdominal de hemiabdomen superior (básico+lipasa+bili T/D+GOT+coagulación)
-Lipasa (más específica que la amilasa, sensibilidad similar; se elevan a las 2-3h, pico a las 24h)
Remarcar :Existe el perfil hepático indicado para cirróticos, hepatitis…(Básico+Bili total+GOT+GPT+TP)
ECG: IMPRESCINDIBLE, si hay alteraciones inespecíficas completar analítica
RX :TORAX 2P y abdomen
Dieta absoluta en UCIAS siempre. Se reinicia cuando cede el dolor y se tolera
SNG en declive o aspiración suave si VÓMITOS incohercibles ☻
Sueroterapia abundante .Si no hay contraindicaciones :3l de S.fisiológico 500cc/8h+S. Glucosado 5% 500cc/8h ☻
Analgesia generosa: Metamizol, dexketoprofeno, Tramadol, cloruro mórfico…
Metoclopramida Omeprazol ClK Enoxaparina Medicación habitual ev No ATB
Control de glicemia
Control posible distrés respiratorio
Control diuresis
Control de constantes
Reevaluación del dolor y evolución
En el momento actual son pacientes tributarios de ingreso hospitalario
– En el servicio de Digestivo - En Unidad de Críticos
– En el Servicio de Cirugía en casos de etiología biliar conocida
Hoja de monodosis con el tratamiento expuesto
Petición de ECOGRAFÍA , comentar con radiología , se realiza en las primeras 24h
Petición de analítica programada en 48h para cálculo de criterios de gravedad (PCR)
……………………………………………………
Paciente de 22 años, con dolor abdominal de 24h de evolución
Tª: 37ºC, TA:123/70,FC:80x´
Paciente de 35 años con dolor abdominal y vómitos desde la madrugada
T:36.8ºC,TA:100/67,FC:90x´
Paciente con dolor abdominal de 3 días de evolución
Tª: 36.9ºC, TA:120/70,FC:70x´
Sr Jordi Garcia
Dr Xavier Casañas
Dra Mª Dolores Ferrer
¡Gracias por vuestra atención y adelante !