SeSe a o: opuestas de la Co s ó es de c al de minario ...

Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Se a o: opuestas de la Co s ó es de c al de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de

Estudios”

Panel 1: Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Públicola Prestación de Servicio en el Sector Público

Ricardo Bitrán

13 de enero de 2011

Desempeño en salud: Resultado

2

Desempeño en salud: Resultado versus gasto Esperanza de vida al nacer y gasto en salud en países del mundo:

Desviaciones de estimaciones basadas en ingreso per cápita ( US$ PPP) y tasa de alfabetismo 2008

g• Chile está entre

los países con un buen

24,00

y tasa de alfabetismo, 2008

Mejor resultado,mejor gasto

Mejor resultado,mayor gasto

un buen desempeño en salud, al

l

MoroccoBelize

Nicaragua Timor-Leste

14,00

espe

rada

comparar lo que gasto con lo que consigue.

ChileChina

IrelandKuwait United States

4,00es

pect

o de

EVN

e

BurundiRwanda

-6,00

Des

viac

ione

s re

Angola

South Africa

Lesotho

-16,00

Pero resultado,menor gasto

Peor resultado,mayor gasto

Equatorial Guinea-26,00

-9,00 -7,00 -5,00 -3,00 -1,00 1,00 3,00 5,00 7,00 9,00

Desviaciones respecto de gasto en salud esperado

Fuente: Berman y Bitrán (2011).

3

Equidad en un sistema de salud

• La opinión más prevalente hoy, es que un sistema de salud es equitativo cuando sesistema de salud es equitativo cuando se cumplen 2 condiciones:▫ Los aportes al financiamiento son en función▫ Los aportes al financiamiento son en función

de la capacidad de pago▫ La utilización de los servicios es en función de▫ La utilización de los servicios es en función de

la necesidad médica

El i t hil S id d S i l C b t

4

El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura universal − Continúa siendo segregado

Subsidios Gobierno: Tesoro de la Nación

Impuestos Impuestos

Fondo Nacional de Salud Isapres

Impuestos

Seguros Complementarios

Impuestos

Salud

7%Subsidios Primas voluntarias7%+GES

Complementarios

Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D

Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros Complementarios

Prestadores Públicos Prestadores Privados Prestadores Privados

Público

Prestadores Públicos

Privado

Prestadores Privados Prestadores Privados

Problemas del sistema de salud

5

Problemas del sistema de salud chileno1. Continúa siendo inequitativo: un sistema mejor (calidad y acceso)

para personas de ingresos medios altos y altos; otro sistema peor (calidad y acceso) para personas de ingresos medios bajos y(calidad y acceso) para personas de ingresos medios bajos y bajos.

2. No hay competencia: 2/3 de población del país con facultad2. No hay competencia: 2/3 de población del país con facultad limitada o sin facultad de seleccionar asegurador o prestador hospitalario.

3. Concentración del riesgo en Fonasa: producto de que el sistema permite a Isapres selección de riesgo y cobro de primas según riesgo individual.g

El i t hil Có d i l dif i

6

El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”? Calidad

AccessoCalidad

Gobierno: Tesoro de la Nación

Impuestos Impuestos

Accesso

Fondo Nacional de Salud

7%SubsidiosPrimas

voluntarias

Isapres

7%+GES



7% voluntarias


Prestadores PúblicosPrestadores Privados Prestadores Privados

Público Privado


7

El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”?


Impuestos Impuestos


7%SubsidiosPrimas

voluntarias

Isapres

7%+GES



7% voluntarias

Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros ComplementariosSubsidio del 2%


Público Privado


8



Impuestos Impuestos


7%SubsidiosPrimas

voluntarias

Isapres

7%+GES



7% voluntarias


Compensación de riesgo del 3%


Público Privado


9



Impuestos Impuestos


7%SubsidiosPrimas

voluntarias

Isapres

7%+GES



7% voluntarias

Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros ComplementariosGES

Prestadores Públicos

GES

Prestadores Privados

GES

Prestadores Privados

Público Privado

El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura

10

El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura universal − Continúa siendo dual, pero un poco menosmenos

Subsidio Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos

Subsidio

Fondo Nacional de Salud ESSS privadasESSS pública

Compensación por riesgo

Subsidio

Sub

sidi

os

6%6%Fondo Solidario


Plan Universal

Plan Universal

Plan Universal

Beneficiarios FONASAA B

Beneficiarios ESSS privadas

6%

Beneficiarios ESSS pública

6%

A B ppúblicaC D

MixtoPúblico

Prestadores Públicos Prestadores Privados

11

Desafíos: (1) Plan Universal

Plan UniversalExcelente, pero falta perfeccionamiento en

cumplimiento de

GESgarantías por parte del

FONASAAquí habrán listas de

espera para personas en FONASA

No GES OK pero habrá que definirla

Cobertura catastrófica

¿Medicina qué?Eso hoy no está

ocurriendo. ¿Cuáles á l i ti

Medicina preventiva

serán los incentivos para que esto deje de ser “en

el papel”

preventiva

12


Hay quiene piensan que:Hay inequidad si algunos ciudadanos acceden a menos ay equ dad s a gu os c udada os accede a e osque el mínimo socialmente aceptable

Mínimosocialmente

aceptable = Brecha deaceptable = Brecha de equidad

= Atención de salud

13


Por lo tanto:En la medida que todos accedan a ese mínimoEn la medida que todos accedan a ese mínimo socialmente aceptable, habrá equidad aún si algunos obtienen más que el mínimo.

Consumo por i d l

Consumo por encima del

encima del mínimoMínimo socialmente

aceptable

mínimo

= Ateción de salud

14¿Cómo evitar que

gobiernos termine gastando mucho más que hoy?

Desafíos: (2) Impacto fiscalmucho más que hoy?

Deberá seguir financiando red pública y además

deberá subsidiar afiliación de ingresos medios bajos a

Impuestos Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos

Subsidio

de ingresos medios bajos a la ESSS pública



Subsidio

Sub

sidi

os

6%6%Fondo Solidario


Plan Universal

Plan Universal

Plan Universal



6%

Beneficiarios ESSS pública

6%

A B ppúblicaC D


15

Desafíos: (3) Eficiencia en producciónImpuestos Gobierno: Tesoro de la

Fondo Nacional de ESSS privadas

Nación Impuestos

ESSS pública

SubsidioReformas a la salud suelen

privilegiarSalud

ios

ESSS privadasESSS pública


PlPlPl

privilegiar equidad en

desmedro de eficiencia? Al final terminan

Subs

id

6%6%Fondo Solidario

Plan Universal

Plan Universal

Plan Universal

final, terminan costando

mucho más dinero.

Será posibleBeneficiarios FONASA

A BBeneficiarios ESSS

privadasBeneficiarios ESSS

públicaC D

Será posible tornar a

hospitales públicos más eficientes?

P t d Públi P t d P i d

eficientes? Cuánto tiempo

tomará y cuál será la Prestadores Públicos Prestadores Privadosserá la

inversión necesaria?

Desafíos: (3) Eficiencia en producción

16

Desafíos: (3) Eficiencia en producción e impacto fiscalp• La reforma

colombiana requirió 8,5 9,0350

Colombia: Gasto en salud como % del PIB, 1995-2008

requirió financiamiento considerable di i l

317

6,5

,

7,0

8,0300

o)adicional en primeros años, expresado como

186

5,9

5,0

6,0

200

250

el P

IB

(US$

de

cada

año

% del PIB.

• Gran parte de 3,0

4,0

100

150 % d

e

Gas

to e

n sa

lud

(

ese financiamiento fue público

0 0

1,0

2,0

0

50

G

0,00

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Gasto total en salud (US$ PPP) Gasto total en salud % PIBFuente: Autor con datos de OMS 2010.

Desafíos: (3) Eficiencia en producción

17

Desafíos: (3) Eficiencia en producción e impacto fiscalp• A diferencia de

Colombia, el gasto en salud en Chil h id 8,0800

Chile: Gasto en salud como % del PIB, 1995-2008

Chile ha venido aumentando progresivamente, como % del PIB y

6976,9

6 0

7,0

600

700

)yen términos absolutos en US$.

5,3

4 0

5,0

6,0

400

500

600

l PIB

US$

de

cada

año

• ¿Está preparado el gobierno de Chile para hacer frente a lo que le

264 3,0

4,0

300

400

% d

el

asto

en

salu

d (U

frente a lo que le espera con esta reforma?

• ¿Quién terminará1,0

2,0

100

200G

¿Quién terminará pagando la cuenta?

0,001995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Gasto total en salud (US$ PPP) Gasto total en salud % PIBFuente: Autor con datos de OMS 2010.

Desafíos: (4) Evasión y elusión de

18

Al haber unDesafíos: (4) Evasión y elusión de aportes

Al haber un Fondo

Solidario, cuyos beneficios

seránp


S b idi

serán independien-

tes de los aportes, habrá

incentivos


C ió i

Subsidio incentivos para que

aportantes minimicen sus

aportes vía

Subs

idio

s

Fondo Solidario


Plan Universal

Plan Universal

Plan Universal

aportes vía evasión o elusión


S


6%

Beneficiarios ESSS úbli

6%

A B privadaspúblicaC D


Desafíos: (5) Aumento del gasto en

19

Desafíos: (5) Aumento del gasto en salud Qué mecanismos

efectivos habrá


S b idi

para contener el gasto en salud


C ió i

Subsidio

Subs

idio

s

Fondo Solidario


Plan Universal

Plan Universal

Plan Universal


S


6%


6%

A B privadaspúblicaC D


Desafíos: (5) Aumento del gasto en

20

Desafíos: (5) Aumento del gasto en salud• En países de la

OCDE el crecimiento real del gasto en

l d d l $salud excede al crecimiento del PIB, y también al crecimiento de los

$

sueldos.• Cómo hacer

financieramente Gastos

sustentable el sistema de seguridad social?

Ingresos

• La respuesta: complementar con impuestos generales y contener el gastoy contener el gasto con copagos y otras medidas. Tiempo

D fí (6) E id d B fi i i d l FONASA

21

Desafíos: (6) Equidad –Beneficiarios del FONASA seguirán enfrentando listas de espera


S b idi

Las prestaciones

No GES el Plan Universal no

á i


C ió i

Subsidioserán siempre dadas

oportunamente ni estarán

di ibl

Subs

idio

s

Fondo Solidario


Plan Universal

Plan Universal

Plan Universal

disponibles para

beneficiarios del FONASA.

E t


S


6%


6%Esto es inevitable pues “no se puede

dar todo a t d ” A B privadaspública

C Dtodos”, pero

hay que tenerlo claro


D fí (7) S fi i i d fi i i t

22

Desafíos: (7) Suficiencia de financiamiento público y cumplimiento de compromiso

Cumplirá el Gobierno con su compromiso de

hacer el aporte

Fondo Solidario

hacer el aporte necesario para subsidiar el Plan Universal de los

ex FONASA C y D?

• Costo mensual del Plan Universal: $21,000

Fondo Solidario

Ex

• Aporte de ex beneficiario del FONASA (6%): $7.000

A t fi l $14 000Ex FONASA

C y DEx Isapre

• Aporte fiscal: $14.000

• Para una familia de 3,5 personas aporte fiscalpersonas, aporte fiscal deberá ser $49,000

23

Conclusiones

• Reforma propuesta es de tipo mayor• Será exitosa sí y sólo sí logra mejorar la gestión ySerá exitosa sí y sólo sí logra mejorar la gestión y

eficiencia de los hospitales públicos• Su impacto fiscal muy probablemente será elevado• Su impacto fiscal muy probablemente será elevado• No está claro cómo logrará promover una mejor

salud por la vía de mayor prevenciónsalud por la vía de mayor prevención• Seguirá habiendo alguna desigualdad en salud,

pero eso es inevitable y Ok en la medida que hayapero eso es inevitable y Ok en la medida que haya equidad.• El diablo esté en los detalles• El diablo esté en los detalles

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