SESIÓN CLÍNICA 15 DE FEBRERO DE 2012 · insuficiencia renal, fármacos,…) •Hipofosfatemia (...

SESIÓN CLÍNICA 15 DE FEBRERO DE 2012

JOAQUIN LLORENTE GARCÍA

R1 Medicina Interna

Servicio Medicina Interna

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MOTIVO DE CONSULTA: Adenopatías inguinales dolorosas. ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 85 años de edad. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. HTA de larga evolución. Hiperuricemia. Intervenciones quirúrgicas: Herniorrafia inguinal derecha y adenomectomia prostática por HBP hace 16 años. Tratamiento habitual: amlodipino más olmesartán, alopurinol, AINES y Omeprazol a demanda ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace un año tiene dolor en ingle derecha, inicialmente al caminar sin llegar a interferir su vida cotidiana, fue progresando llegando a ser en reposo. Actualmente le limita la marcha. Ha motivado distintas consultas ambulatorias y en una ecografía le ven adenopatías inguinales bilaterales de 8 mm. Siguió tratamiento con AINEs y rehabilitación sin mejoría. En este tiempo esta cada vez peor, y en últimas semanas presenta edemas en los pies con carácter vespertino. Mantiene apetito, sin pérdida de peso, fiebre u otros síntomas. Nos es remitido a Consulta Externa para valoración.


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EXPLORACIÓN FISICA: Buen estado general, eupneico. AC: Rítmico a 80 lpm, soplo sistólico en foco aórtico II/IV. AP: normal. ABD: Sin hallazgos salvo dolor a la palpación de region inguinal derecha. No se palpan adenopatías a ningún nivel. Dolor intenso a la flexion y rotacion externa de la cadera derecha. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (aportados por el paciente): HEMOGRAMA: L6700 (58%N; 25%L), Hb 14.5, VCM 96.5, Plt 225000. VSG: 4. COAGULACIÓN: Tº Protrombina 11.2 seg, Tasa Protrombina 95%, INR 1.06. BIOQUIMICA: Glucosa 91, Urea 58.3, Ac. úrico 7.27, Creatinina 1.17, AST 14, ALT 12, ALP 256, GGT 41, PT 7, Colesterol total 143, Triglicéridos 87, Ca 9.6, P2.82, CK 55, LDH 250, BT. 0.62, Albúmina 4.18, Cl 108, Na 147, K 4.7. PCR: 50.6. PROTEINOGRAMA: Pérfil inflamatorio. HORMONAS TIROIDEAS: Normales.


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RESUMEN

Varón de 85 años AP: HTA de larga evolución Hiperuricemia EA: Dolor en ingle derecha desde hace 1 año, primero al caminar y actualmente en reposo, que le limita la marcha. Edemas en pies vespertinos ECO: adenopatías inguinales bilaterales de 8mm EF: Soplo sistólico en foco aórtico II/VI Dolor a la palpación en región inguinal derecha Dolor a la flexión y rotación externa de cadera derecha PC: FA 256, LDH 250 y PCR 50,6


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ADENOPATÍAS INGUINALES BILATERALES

ECO ABDOMINAL 8mm La ECO abdominal es sensible y

específica en individuos delgados

TAC confirmación y búsqueda de otras

localizaciones

Si <1cm actitud expectante

Si > 1-2 cm ESTUDIO

Hemograma Bioquímica Serologías Cultivos

PAAF/Biopsia …


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DOLOR EN CADERA CAUSAS

Osteoartritis Artritis Psoriásica Artritis Reumatoide Artritis Séptica Artropatías por cristales Osteomielitis Bursitis trocantérea Fractura de Cadera Luxación de Cadera Hernia Inguinal Tendinitis Hernia discal lumbar Meralgia parestésica

Espondilitis Anquilosante Sacroileitis Ciática Estenosis del Canal Lumbar Metástasis Mieloma Leucemia Cánceres Óseos Osteonecrosis Osteomalacia Enfermedad de Paget Sinovitis Aneurisma de Aorta


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AUMENTO DE FOSFATASA ALCALINA

FA 256 GGT 41

Consolidación de Fracturas Hiperparatiroidismo Tumores Osteoblásticos Osteomalacia Enfermedad de Paget Raquitismo Sarcoidosis Metástasis

REMODELAMIENTO ÓSEO


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DOLOR EN CADERA +

FOSFATASA ALCALINA ELEVADA


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ENFERMEDAD DE PAGET

+frec en ancianos, la incidencia aumenta con la edad

Alteración cualitativa en el remodelamiento óseo

Etiología desconocida (15% asociación familiar)

La mayoría asintomáticos

Dolor óseo

Aumento del cráneo, tibia en sable, fémur en cayado, aumento de la temperatura local, estrías angioides en retina,…

Complicaciones:

•Insuficiencia Cardíaca (edemas, cansancio,…) •Compresión nerviosa •Hipoacusia •Fracturas patológicas •Anemia •Litiasis unrinaria, hiperuricemia, periartritis calcificada •Sarcoma


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ENFERMEDAD DE PAGET DIAGNÓSTICO

ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS Afectación más frecuente en la pelvis

TIENE 2 FASES:

•Fase Lítica : osteoporosis circunscrita •Afecta más a cráneo y a huesos largos •Fase Esclerótica : engrosamiento de las trabéculas y cortical y agrandamiento del hueso •Afecta más a esqueleto axial

ANALÍTICA

Aumento de FA con

función hepática normal

FA ósea específica

Hidroxiprolinuria

Ca y P normal

Hipercalciuria en 20%

Hiperuricemia

25-OH-vitamina D


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GAMMAGRAFIA ÓSEA

ESTUDIO DE EXTENSIÓN Y AYUDA AL DIAGNÓSTICO

BIOPSIA ÓSEA CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO


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OSTEOMALACIA

Disminución de la mineralización ósea

Etiología múltiple:

•Fallo de la vitamina D (+frec) ( déficit, alteración hepática,

insuficiencia renal, fármacos,…)

•Hipofosfatemia ( Sd Fanconi, nutricional, hiperparatiroidismo 1º,…)

•Inhibición de la mineralización

•Acidosis

Dolor esquelético difuso e hiperestesia ósea

Alteraciones en la marcha

Debilidad muscular

Fracturas óseas


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OSTEOMALACIA DIAGNÓSTICO

BIOPSIA ÓSEA NECESARIA

ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS Estructura trabecular borrosa con “imagen en vidrio delustrado”

Pseudofracturas de Looser-Milkman

BIOQUÍMICA Fosfatasa Alcalina alta Calcemia normal o baja Fosfatemia baja 25-OH-vitamina D baja Hidroxiprolinuria aumentada


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TUMORES ÓSEOS OSTEOBLÁSTICOS

OSTEOMA OSTEOIDE •Jóvenes •Dolor nocturno que cede con salicilatos •Afecta a metáfisis proximal del fémur •RX: nidus

OSTEOMA •Afecta a huesos planos •Jóvenes •Sd Gardner

OSTEOBLASTOMA •Jóvenes •Huesos largos y raquis •Imágenes líticas de unos 2cm


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TUMORES ÓSEOS OSTEOBLÁSTICOS

OSTEOSARCOMA +frec en jóvenes con un pico a partir de los 50 años Factores predisponentes:

•Radioterapia •ENF PAGET •Enfermedades hereditarias •Displasia fibrosa •…

Dolor óseo de meses de evolución Suele afectar a huesos largos, en las metáfissis Analítica: Elevación de FA, LDH y VSG RX: destrucción de las corticales, triángulos de Codman, imágenes en rayos de sol Diagnóstico de confirmación: BIOPSIA


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METÁSTASIS ÓSEAS Servicio Medicina Interna

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FRACTURA DE CADERA Dolor a flexión y rotación externa Rx normal (S 90%) Cuadro clínico crónico No mejoría con analgésicos

SARCOIDOSIS Jóvenes 10% afectación ósea Poliartritis Aguda (+frec)

HIPERPARATIROIDISMO 1º Osteopenia Osteitis fibrosa quística PTH elevada, Ca elevado y fósforo bajo Dolor se asocia a fracturas


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PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

1. ENFERMEDAD DE PAGET

2. OSTEOMALACIA

3. SARCOMA/METÁSTASIS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma y coagulación con VSG Bioquímica completa con FA, función hepática, Ca, P, Ác. Úrico, 25-OH-D, 1-25-OH-D, PTH y Hormonas tiroideas Marcadores tumorales Orina 24h: calcio, fósforo, hidroxiprolina TAC: Tórax- Abdomen- Pelvis Gammagrafía ósea


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BIBLIOGRAFÍA

HARRISON MEDICINA INTERNA 17ed 12 OCTUBRE Manual de Diagnóstico y Tratamiento Médico Up to Date Fisterrae Google y sus recursos


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