Sesión bibliográfica glioblastoma

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Introducción• GBM es el tumor cerebral primario más frecuente después del

meningioma. • GBM es el tumor cerebral primario maligno más frecuente seguido

del astrocitoma difuso y del linfoma. • Supervivencia media de 14,6 meses tras la cirugía y STUPP.

Introducción.Diagnóstico por imagen. TC

Introducción.Diagnóstico por imagen. Protocolo RM Secuencias convencionales

• Sagital FSE T1• Axial FLAIR T2• Coronal FLAIR T2• Axial FSE T2• Axial GR T2*• Axial FSE T1• Axial FSE T1+c• Axial 3D SPGR• Sagital 3D FLAIR/T2 en los de bajo grado difusos.

Secuencias avanzadas• Axial Difusión• Axial Perfusión• Espectroscopia SV, MV• Tensor de la difusión• RM funcional

Introducción.Diagnóstico por imagen. RM

Introducción.Diagnóstico por imagen. RM  Astrocitoma grado II Astrocitoma anaplásico GBM

Edad Gente joven <--------------------> Edad avanzada

Cc lesión  Bien definida <--------------------> Heterogénea

Signos de malignidad* No presentes <--------------------> Presentes

Realce No Irregular Si

ADC >1.2 <1.2 <1.2

VSCr <1.74 <1.74 >1.74

Otras cc Zonas de hemorragia, de necrosis...

*: efecto masa, edema vasogénico, realce*, mala delimitación del tumor, hipoI en T2 (alta celularidad) y multicentricidad.

Introducción.Diagnóstico por imagen. RM espectroscopia• ↑ ratio Cho/Cr con el grado tumoral (>1,5-1,7 alto grado)• Ratio Cho/NAA >1,7 alto grado• Lípidos marcador de necrosis tumoral• MI ↑ en bajo grado y disminuye con el aumento del grado tumoral.

Introducción.Diagnóstico por histología. • Hipercelularidad, atipia, mitosis, necrosis y/o proliferación vascular. • Técnicas inmunohistoquímicas• GFAP (pr glial fibrilar acídica) cel de estirpe glial.• Ki67: índice de proliferación celular• P53 (gen de supresión tumoral) mutado en los GBM secundarios. • EGFR (factor proangiogénico) amplificado en el 35% de los GBM primarios. • IDH 1 y 2 la mutación indica mejor pronóstico. • Metilación del promotor MGMT se inactiva la función reparadora de las cel

tumorales > efecto de la TMZ mayor supervivencia tras TMZ-RT

Introducción.Tratamiento

Introducción.Criterios RANOCriterio RC RP EE PE

Lesiones captantes T1 No hay ↓≥ 50%k ↓<50% pero ↑ <25%

↑≥ 25%

Lesiones en T2/FLAIR Estables o ↓ Estables o ↓ Estables o ↓ ↑

Lesiones nuevas No hay No hay No hay Están presentes

Corticoides No Estables o ↓ Estables o ↓ No aplicable

Situación clínica Estable o ↑ Estable o ↑ Estable o ↑ ↓

Condiciones para la respuesta

Todas Todas Todas Alguna

Introducción. • Pérez-García et al.(2011): desarrolla un modelo matemático que

predice una correlación positiva entre la anchura del anillo y la agresividad del tumor. • Objetivo:• Estudiar el potencial pronóstico de medidas geométricas 3D

Pacientes y métodos. Pacientes. • Estudio retrospectivo que incluye 117 pacientes diagnosticados por

AP de GBM durante el periodo 2006-2014 procedentes de seis hospitales:• Hospital General de Ciudad Real• Hospital Clínico San Carlos, Madrid. • Hospital Universitario de Salamanca• Hospital Marqués de Valdecilla, Santander.• Hospital Carlos Haya, Málaga. • Instituto Valenciano de Oncología, Valencia.

Pacientes y métodos. Pacientes. • Criterios de inclusión:• Disponibilidad de variables clínicas relevantes• Disponibilidad de secuencia SPGR+c al diagnóstico.

• Criterios de exclusión• GBM multifocales• GBM difusos de límites imprecisos.

Pacientes y métodos. Pacientes. • El grado de resección quirúrgica se determina en una RM T1+c en las

primeras 48horas tras la cirugía la resección total se define por la ausencia de realce. • Se evalúa la supervivencia libre de progresión (PFS) y la supervivencia

global (OS). • Pacientes que no han fallecido se les censura del análisis de OS.• Pacientes que no han progresado se les censura del análisis de PFS.• OS: tiempo desde la cirugía hasta el fallecimiento.

Pacientes y métodos. Pacientes.

Pacientes y métodos. Pacientes.

Pacientes y métodos. Análisis de la imagen.

Pacientes y métodos. Medidas geométricas. • Volumen total (V, cm3)• Volumen del anillo (VCE, cm3)• Volumen necrosis (VI, cm3) = V – VCE

• Anchura del anillo (δs, cm)• Diámetro 3D máximo (dmax, cm)• Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH)

Pacientes y métodos. Métodos estadísticos. • PFS y OS curvas de Kaplan-Meier• Grado de significación de las medidas geométricas.• Se establece el valor de p para todos los límites posibles de las medidas

geométricas. • Sólo se aceptan aquellos límites que separan a la población en grupos de

tamaño razonable y comparable. • Se escoge el límite que obtenga el menor valor de p.

• Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH)• Se define como (q4-q3 de los anchos del anillo) / q4

• Medida adimensional.

Resultados.Supervivencia global (OS).

Resultados.Supervivencia global (OS).

Resultados.Supervivencia libre de progresión (PFS).

Resultados.Anchura del anillo (δs, cm)• El límite de 4,4mm resultó ser el más significativo (p=0,007). • Hasta límites de 3,7 y 5,1mm resultan valores significativos la

anchura del anillo es la variable geométrica más significativa para la OS y la más robusta.

Resultados.Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH)

• Es la única medida geométrica significativa para PFS y OS.• OS• 509 días (pacientes con GH <0,6146) y 354 días (pacientes con GH >0,6146)

• PFS• 351 días (pacientes con GH <0,6146) y 229 días (pacientes con GH >0,6146)

Resultados.Clasificación en términos de pronóstico. • 3 grupos• Doble positivo (+,+): δs y GH por encima del límite• Doble negativo (-, -): δs y GH por debajo del límite• Simple positivo (+, -): δs por encima y GH por debajo del límite o viceversa. • Diferencias en la OS entre los dos primeros grupos.

Resultados.Clasificación en términos de pronóstico.

Resultados.Análisis multivariante.

Discusión. • Volumen total (V)• El punto de corte (15,6 cm3) es pequeño tumores pequeños tienen mejor pronóstico.

• Menor agresividad biológica del tumor• Menores efectos secundarios del tratamiento.• Mayor porcentaje de resección completa en la cx

Discusión. • Anchura del anillo (δs, cm)

• Variable más significativa para OS.• La que da mayor diferencia entre super- vivencias medias.

• (δs <0,4) – (δs >0,4)= 213 días.• La diferencia entre supervivencia no se explica- ria por el grado de resección o el tto, que no difiere en ambos grupos. • Habría un comportamiento biológico diferente entre ambos grupos.

• Variable más robusta biomarcador potente de imagen para predecir super- vivencia.

Discusión. • Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH)

• La supervivencia media de los GH- frente GH

+

es de cinco meses. • Supone la existencia en los pacientes GH

+ de estructuras anatómicas (tractos fibrosos) que dan apoyo a la infiltración y crecimiento tumoral o la presencia de regiones con un fenotipo tumoral más agresivo. • Esta teoría vendría apoyada por el menor porcentaje de resección completa en los GH

+.• Cx más agresiva? Más dosis de RT?

Discusión. • Análisis multivariante• GH y δs se han identificado como las variables geométricas más relevantes, tanto en el ana- lisis ajustado por edad como no ajustado por edad. • Su uso combinado permite establecer 3 grupos

• Doble positivo (+,+): • No hubo nadie que sobreviviera• 1 año menos de supervivencia media que

• Doble negativo (-, -):• Simple positivo (+, -):

Conclusión. • V, VCE, GH y δs son predictores individuales de OS en pacientes con

GBM.• GH y δs son las variables más significativas. • Valores más pequeños de GH y δs conducen a mayor supervivencia. • GH y δs permiten establecer tres subgrupos de pacientes (++, --, +-) con

pronóstico diferente. • GH y δs reflejan un comportamiento biológico diferente entre grupos.