Sesión Clínica 27/07/11

Silvia García Martínez R2 Medicina Interna

Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE)

MOTIVO DE CONSULTA:

•  Paciente de 83 años, que ingresa por DISFAGIA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

DISFAGIA

DISFAGIA

OROFARÍNGEA ESOFÁGICA 1. (Neuro)muscular:

–  ACV –  Parkinson –  Tumor (tronco) –  EM/ELA –  Guillain-Barré –  Botulismo –  Miopatías

2. Obstrucción mecánica: –  Neoplasia –  Absceso –  Divertículo Zenker

3. Esfínter (Sup): –  Hiper/hipotenso

1. Trastorno motilidad: –  Acalasia –  Espasmo Esofágico –  E. Chagas

2. Obstrucción mecánica: –  Neoplasia –  Membranas, divertículos,

cuerpo extraño –  Estenosis péptica o

cáustica

•  Cervical o tórax sup. •  Líquidos •  Neuromuscular

•  Tórax bajo •  Sólidos •  RGE / Sd general

ANTECEDENTES PERSONALES:

•  Tóxicos. •  HTA. No DM, DL, HU, GOTA.

•  NAMC.

•  Enfermedades cardiacas, respiratorias… •  IQ:

– Litiasis vesical. – Prótesis de rodilla dcha.

•  Tratamiento habitual: Valsartan 160.

ENFERMEDAD ACTUAL:

•  Pérdida de 6 kilogramos de peso.

2 meses antes DISFAGIA para sólidos y líquidos

ANAMNESIS POR APARATOS:

DISFAGIA

OROFARÍNGEA ESOFÁGICA 1. (Neuro)muscular:

–  ACV –  Parkinson –  Tumor (tronco) –  EM/ELA –  Guillain-Barré –  Botulismo –  Miopatías

2. Obstrucción mecánica: –  Neoplasia –  Absceso –  Divertículo Zenker

3. Esfínter (Sup): –  Hiper/hipotenso

1. Trastorno motilidad: –  Acalasia –  Espasmo Esofágico –  E. Chagas

2. Obstrucción mecánica: –  Neoplasia –  Membranas, divertículos,

cuerpo extraño –  Estenosis péptica o

cáustica

•  Cervical o tórax sup. •  Líquidos •  Neuromuscular

•  Tórax bajo •  Sólidos •  RGE / Sd general

ENFERMEDAD ACTUAL:

•  Pérdida de 6 kilogramos de peso.

2 meses antes DISFAGIA para sólidos y líquidos

ANAMNESIS POR APARATOS:

Endoscopiaà estenosis esofágica

TAC torácicoà MASA MEDIASTÍNICA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

MASA MEDIASTÍNICA

MASA MEDIASTÍNICA

1º. Sospecha clínica

2º. Imagen

Compresión

Sistémico

Vía aéreaàdisnea, hemoptisis, Neumonía obstructiva Esófagoàdisfagia Vertebralàparesia… Nervio frénicoàParálisis à ↑hemidiafragma laríngeoàronquido, disfonía Gg simpáticoà Horner, S. VCS

Miastenia gravis (Timoma) Dx

A/S

EXPLORACIÓN FÍSICA:

•  TA 130/60. Tª 36.2º. FC 74 lpm.

•  Consciente, orientada y colaboradora. Buen estado general. Buena coloración de piel y mucosas.

•  No exantemas ni adenopatías generalizadas.

•  Cabeza y cuello: sin datos relevantes. PVY normal. •  AP: normal. •  AC: rítmica sin soplos. •  Abdomen: blando, depresible, indoloro, ruidos

peristálticos conservados. •  EEII: sin edemas, pulsos presentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I):

GOT 25, GPT 20, FA 162, GGT 23, Prot. totales 6.8 (Alb 4.4), Ca 9.7, Br. total 0.53, Amilasa 67 LDH 540, PCR: 3.7

Hs Tiroideas: Normales. Proteinograma: Normal excepto discreto ↑α-2 globulina (0.96) Β-2 microglobulina: 2.87

TP: 85%, INR 1

Glu 85 Urea 56, Cr 0.6, Cl 98, Na 143, K 4.5, P3.84, Mg 1.76.

Hematíes 5.500.000 Hb 15.4 gr/dl, Hto 45.9%, VCM 82.9, HCM 27.8 Leucocitos 6.400 (fórmula normal) Plaquetas 170.000 VSG 6

ANALÍTICA SANGUÍNEA:

ECG: RS. Sin alteraciones.

MASA MEDIASTÍNICA

1º. Sospecha clínica

2º. Imagen

3º. Muestra y AP

Compresión

Sistémico

Vía aéreaàdisnea, hemoptisis, Neumonía obstructiva Esófagoàdisfagia Vertebralàparesia… Nervio frénicoàParálisis à ↑hemidiafragma laríngeoàronquido, disfonía Gg simpáticoà Horner, S. VCS

Miastenia gravis (Timoma)

_Mediastino _Compartimento _Aproximación etiología – densidades rx

Dx

A/S

A

M P

Timo Tiroides

Aorta ascendente

Gg/Tj. linfático Nervio frénico

Corazón Tráquea/Bronquios Pericardio Aorta (cayado) Vena Cava A y V. pulmonar Tj./Gg linfáticos

Anterior

Medio Posterior

Esófago Aorta descendente (t) Vena ácigos Conducto torácico Cadena simpática y vago Cuerpos vertebrales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II):

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II):

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (III):

Anterior

Timo Tiroides

Aorta ascendente

Gg/Tj. linfático Nervio frénico

TIMOMA TERATOMA

LINFOMA

BOCIO (intratorácico)

Medio

Corazón Tráquea/Bronquios Pericardio Aorta (cayado) Vena Cava A y V. pulmonar Tj. / Gg linfáticos

Ca. Broncogénico Quiste

Linfadenopatías

Enfermedades granulomatosas

Posterior

Esófago Aorta descendente (t) Vena ácigos Conducto torácico Cadena simpática y vago Raíces nerviosas Cuerpos vertebrales

T. neurogénicos: _Gg simpáticosàNeuroblastoma _Raíces nerviosasàSchwannoma àNeurofibroma

Linfadenopatías

Aneurisma Aorta

Neoplasia Divertículo Zenker Hernia hiato Quiste entérico Acalasia

Absceso/Hematoma paravertebral

AORTA: _Aneurisma

DIAFRAGMA: _Hernia Morgagni

T. LINFOIDE: _Linfoma

Posible cualquier compartimento:

>1 compartimento:

_Neoplasia pulmón _Hematoma _Aneurisma _Infección

>Frecuentes:

_Timoma _Neurogénico _Quistes _Linfadenopatías

_Neurogénicos _Cél. germinales

_Linfoma

INFECCIÓN

1.  LINFOMA 2.  TUMOR NEUROGÉNICO

SOSPECHA DIAGNÓSTICA:

MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO:

Muestra à A.P. (Observación directa + inmunohistoquímica)

Otros: –  Indagar anamnesis y Exploración Física. –  ECA, CEA –  PPD

GRACIAS y FELIZ VERANO EN COMPAÑÍA DE LOS VUESTROS

Gracias a las FLORES que me arropan con su VIDA DE COLOR.

Nuestra Sra. Yecla (Villaverde de Arcayos. León)