SESIÓN DE ENFERMERÍA:

CASO CLÍNICO Centro de Salud “Jesús Marín”

María Teresa Garay Cutillas 27443749-B María Dolores Moreno González 48665748-W

Antonio José Ochoa Pérez 48646775-G FACULTAD DE ENFERMERÍA

2º Rotatorio- Prácticum 1

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

1

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN .............................................................................. 2

2. METODOLOGÍA ................................................................................. 2

2.1 Valoración ................................................................................ 2

2.2 Diagnóstico ............................................................................... 3

2.3 Planificación ............................................................................. 3

2.4 Ejecución .................................................................................. 3

2.5 Evaluación ................................................................................ 3

3 DESARROLLO .................................................................................... 4

3.1 Caso clínico ............................................................................... 4

3.2 Valoración: Aplicada al Caso Clínico .......................................... 4

3.3 Diagnóstico: Aplicado al Caso Clínico ........................................ 6

3.4 Planificación / Ejecución: Aplicadas al Caso Clínico ................... 7

4 RESULTADOS .................................................................................... 9

4.1 Evaluación: Aplicada al Caso Clínico ...................................... 9

5 CONCLUSIÓN .................................................................................... 9

Referencias bibliográficas ...................................................................... 10

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

2

1. INTRODUCCIÓN

A continuación, vamos a exponer un caso clínico que se nos presenta en la consulta

de Atención Primaria. Como profesionales de la Enfermería Comunitaria asesoraremos

de la forma más adecuada e individualizada al usuario, proporcionándole consejos

sobre hábitos saludables y un estilo de vida sana. De esta forma, fomentamos uno de

los pilares básicos de la Enfermería de Atención Primaria, la promoción de la salud y

prevención de la enfermedad.

2. METODOLOGÍA Para una buena actuación enfermera, contamos con un instrumento metodológico

para cuidar: El proceso enfermero.

Éste es la base del ejercicio de nuestra profesión, ya que es la aplicación del método

científico a la práctica enfermera. Su objetivo principal es constituir una estructura que

pueda cubrir individualizando las necesidades de la persona, la familia y la comunidad.

Además, debemos de identificar las necesidades reales y potenciales de éstos, y

establecer planes de cuidados.

La metodología enfermera se compone de 5 fases relacionadas entre sí. Cada etapa

depende de la precisión y exactitud de la anterior.1

2.1 Valoración

Se centra en la recogida de información con el fin de conocer la situación actual del

paciente, para identificar sus problemas, capacidades y recursos. Para ello seguiremos

tres pasos:

1º: Interaccionaremos con el paciente, explicándole lo que vamos a hacer en la

consulta. Nuestro objetivo en este primer paso es que el paciente se sienta

cómodo y acepte las técnicas que le vamos a sugerir. Nuestra actuación debe

ser empática, precisa y clara.

2º: Realizaremos las técnicas adecuadas que nos puedan dar información sobre

su actual estado de salud: Talla, Peso, IMC, Glucemia, Tensión Arterial,

Perímetro Abdominal,y Frecuencia Cardiaca.

3º: Una vez realizado el paso anterior, nuestro objetivo es conseguir que el

usuario se quede satisfecho con el trato recibido y aprenda a manejar su salud.

Será el mismo usuario quien elegirá la frecuencia de asistencia a las visitas para

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

3

el seguimiento. Será en las siguientes visitas en las que se procederá a realizar

una valoración más exhaustiva.

2.2 Diagnóstico

El diagnostico enfermero es el juicio que define un problema identificado por la

enfermera de forma independiente. Al diagnóstico llegamos tras analizar e interpretar

los datos recogidos durante la valoración. En esta fase se identifican los problemas

reales y potenciales del paciente y sus causas.

2.3 Planificación

La planificación incluye a su vez varias etapas:

Priorizar los problemas: para diferenciar los que son importantes y requieren

un abordaje inmediato.

Fijar los objetivos: formular los resultados esperados que indican que el

problema identificado se ha resuelto.

Determinar las actividades: decidir qué hacer, cómo quién, cuándo y en qué

medida.

Documentar el plan de cuidados: Para proporcionar información actualizada a

todo el equipo de salud.1

2.4 Ejecución

En esta parte se llevaran a cabo las acciones que se determinaron en el plan de

cuidados para lograr los objetivos propuestos.1

2.5 Evaluación

En la última etapa del proceso medimos el grado de consecución de los

objetivos y la resolución de los problemas. Nos proporciona información sobre la

eficacia de las actividades realizadas.

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

4

El empleo de esta metodología permite ofrecer una atención de calidad

individualizada e integral, teniendo siempre una visión global de la persona.

Además también ofrece ventajas para los profesionales y todo el colectivo de

enfermería, algunas de ellas son:

Permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atención.

Mejora la calidad de atención.

Es un instrumento de responsabilidad legal.

Permite la continuidad de las acciones.

Elemento eficaz de comunicación.

Propicia el crecimiento profesional.

Unifica criterios gracias a los planes de cuidados estandarizados.

Incrementa la satisfacción laboral.1

Además, la Evaluación debe ser siempre:

Continua: se realiza durante o después de cada etapa del proceso enfermero,

permitiendo llevar a cabo las modificaciones necesarias.

Periódica: hasta que el usuario ha logrado los objetivos y se han resuelto los

problemas.

Final: indica el estado del paciente en el momento del alta.1

3 DESARROLLO

3.1 Caso clínico

Varón de 52 años acude a la consulta de Enfermería de su Centro de Atención

Primaria tras ser intervenido de una hernia inguinal derecha, para seguimiento de la

herida, curas pertinentes y retirada de puntos de sutura cuando proceda.

3.2 Valoración: Aplicada al Caso Clínico

A la llegada del usuario a la consulta por primera vez y tras revisar que la herida

postoperatoria se encuentra en estado adecuado, observamos en su historia que no

tenemos información sobre su estado de salud, y además, como profesionales nos

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

5

percatamos dada su edad y nuestra propia observación, que podría tener riesgos para

su salud en un futuro, por lo tanto, se nos plantean dos caminos a seguir:

Realizar la cura de la herida utilizando los productos que nos ofrezcan la

máxima evidencia posible y técnica perfecta hasta la retirada de los puntos.

Realizar la cura de la herida utilizando los productos que nos ofrezcan la

máxima evidencia posible y técnica perfecta hasta la retirada de los puntos y

además, aprovechar la situación para detectar cualquier riesgo como

prevención a futuras patologías.

Como profesionales de Enfermería, la segunda opción es la correcta, para ofrecer

un cuidado de calidad al paciente. En las primeras visitas del usuario a la consulta, los

objetivos principales serán la cura de la herida y la obtención datos básicos que nos

aporten información sobre su estado de salud actual. Así realizaríamos el primer paso

del proceso enfermero, la Valoración. Para realizarla hablamos con el paciente de una

manera clara y precisa, intentando así conseguir su consentimiento.

A continuación, procederemos a la realización de las actividades adecuadas, con el

objetivo de obtener datos sobre su estado de salud actual. Estos resultados nos

facilitaran el camino para realizar un plan de cuidados acorde con sus necesidades, en

el caso de que las tuviera.

Tras la valoración inicial, nos encontramos con un paciente: con una tensión

arterial media (triple toma en días sucesivos) de 150/95 mmHg; frecuencia cardiaca de

80 lpm; talla de 170 cm, perímetro abdominal de 110 cm; un peso de 98 kg; un IMC de

33,9; y una glucemia postprandial de 110 mg/dl.

Una vez que hemos obtenido los resultados, podemos destacar un elevado IMC

(Obesidad Tipo I), Perímetro Abdominal y elevada Tensión Arterial Media. Todo ello

nos muestra que podría tener riesgo de sufrir un accidente cardiovascular.

Tras la obtención de los datos, hablamos con el paciente para transmitirle los

resultados obtenidos y comunicarle las alteraciones encontradas.

Este sería el momento de actuar en consecuencia de los resultados obtenidos. A

partir de ahora, las siguientes visitas serán por petición del usuario para mejorar su

salud, dado que la herida por la que acudió en un primer momento, ya está curada.

En Atención Primaria se trabaja con el programa informático OMI-AP7, así que

nuestro primer paso sería registrar todos estos datos. Dentro de su historial abriríamos

el episodio clínico de “Obesidad”. También accederíamos a la sección de “Planes

Personales” para rellenar los protocolos de:

Protocolo de “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”: En

este apartado se nos ofrece unos ítems a rellenar con respuestas cerradas.

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

6

Según nuestras respuestas nos dará un nivel de riesgo cardiovascular.

Además se vincula la tabla de Score (Anexo 1), que nos proporciona el

riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular mortal en los siguientes 10

años. Esta tabla utiliza las siguientes variables: Edad, Sexo, Tensión Sistólica,

Colesterol Total y si es fumador o no. Dado que no sabemos el nivel de

Colesterol Total de nuestro usuario, con los demás datos podemos decir

que su nivel de Riesgo Cardiovascular seria medio-bajo (1-2%).

ANEXO 1. TABLA DE SCORE

Protocolo de “Riesgo de Diabetes”: Con este protocolo evaluamos el riesgo

de sufrir diabetes. La obesidad tipo I que presenta le otorga riesgo de

padecer Diabetes en un futuro.

3.3 Diagnóstico: Aplicado al Caso Clínico

El segundo paso del Proceso Enfermero es el “Diagnóstico”. Basándonos en los

Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, y completados tras todos los datos

obtenidos, podríamos decir que este usuario tiene dos Patrones alterados:

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

7

Patrón 1: Manejo/Percepción de la Salud: Este patrón describe cómo

percibe el propio individuo la salud y el bienestar, y cómo maneja todo lo

relacionado con su salud. Mediante la valoración de este patrón

pretendemos determinar las percepciones sobre la salud del individuo, el

manejo general de su salud y las prácticas preventivas.

Patrón 2: Nutricional/Metabólico: Mediante la valoración de este patrón,

se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y líquidos

en relación con las necesidades metabólicas del individuo. Además se

determinará las características de la piel y mucosas. Y se indagará sobre

talla, peso y temperatura.

Sin embargo, hemos decidido centrarnos en el Patrón 1: Percepción/Manejo de

la salud, puesto que actuar sobre éste implicaría impartir una Educación para la Salud

que ayudaría a mejorar los demás patrones alterados.

Dentro del Patrón con el que vamos a trabajar, a su vez, hemos decidido elegir

un Diagnóstico Enfermero NANDA-I, dado que los objetivos de este diagnóstico

implican la mejoría en otros aspectos de salud:

Diagnóstico > 00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud: Patrón

de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el

tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los

objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.5

Resultados (NOC): 1914 Control de Riesgo: Salud Cardiovascular. 4

Intervenciones (NIC): 7400 Guías del Sistema Sanitario / 4420 Acuerdo con el

paciente.2

3.4 Planificación / Ejecución: Aplicadas al Caso Clínico

En Atención Primaria, las fases de Planificación y Ejecución se dan de forma

simultánea en este caso clínico específico.

Este es el momento de actuar y de proporcionarle Educación para la Salud al

usuario. Debido al elevado IMC, Tensión Arterial y Perímetro Abdominal, daremos

algunos consejos para disminuir las cifras.

Los consejos en AP van encaminados a una reeducación de los hábitos

alimentarios para que se produzca una reducción del peso corporal, intentando

siempre que la alimentación sea lo más variada posible, en la línea de aumentar el

consumo de frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres; y disminuir el consumo

de grasa y sal.

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

8

En uno de los Anexos de los “Hábitos Cardiosaludables” del OMI-AP7 se nos

ofrece una serie de recomendaciones generales (Anexo 2) sobre consejos para evitar

problemas cardiovasculares. Estos consejos se pueden imprimir y ofrecérselos en

mano al usuario para que él los lea detenidamente.

ANEXO 2. HÁBITOS CARDIOSALUDABLES DE OMI-AP

Además en el apartado de “Plantillas” también tenemos una serie de consejos y

dietas elaboradas que podemos ofrecerle a nuestro usuario con el fin de mejorar su

dieta de una forma establecida. Para saber qué dieta podemos ofrecerle en función de

las Kilocalorías necesarias para perder peso, podemos acceder a varias webs de

Internet en las que calcularlas mediante métodos fiables como el de Harris-Benedict.

En cuanto al ejercicio físico, antes de prescribirlo deberíamos de comprobar el

riesgo cardiovascular del usuario según Score. En nuestro caso, anteriormente hemos

calculado que tiene un riesgo Medio-Bajo (1-2%).

Dentro de este riesgo cardiovascular, nuestras recomendaciones serían:

Evitar el sedentarismo: Ejercicio adecuado a la edad y condición física

regularmente. Reducir periodos de inactividad.

Caminar a ritmo moderado la mayoría de los días de la semana.

Controlar durante el ejercicio la FC (máx.: 220 –Edad)

Aumentar la participación en actividades domésticas y de ocio: Caminar en

grupo; hacerlo con música; en definitiva, motivar al usuario de la mejor forma

posible. 3

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

9

4 RESULTADOS

4.1 Evaluación: Aplicada al Caso Clínico

Como ya hemos dicho en la Metodología, la Evaluación es una fase que debe

medirse de forma Continua, Periódica y Final. Con esto queremos decir que nuestro

usuario se encuentra en constante evaluación cada vez que visita la consulta.

Los principales objetivos de la Evaluación en todo Caso Clínico serían:

Conocer los éxitos y los fracasos. Ej.: Comprobar si la dieta recomendada ha

surtido efecto, o simplemente si el usuario la ha seguido. Si no fuera así,

comprobar el motivo.

Medir los resultados. Ej.: Averiguar si los resultados esperados se han cumplido

al 100%, es decir, puede que haya bajado de peso, pero todavía podría

disminuirlo más.

Mejorar la calidad de los cuidados. Ej.: Comprobar si toda la información y

ayudas que le hemos aportado a nuestro usuario han sido útiles en la

ejecución. Descartar aquellas que no hayan surtido efecto y buscar nuevas

aportaciones.

Determinar la forma de mejorar los cuidados. Ej.: Quizás haya actividades que

le gustaría realizar para perder peso, pero no sabe cómo llevarlas a cabo. Sería

tarea nuestra ayudarle a encontrar la motivación adecuada.1

5 CONCLUSIÓN

El caso clínico de este trabajo lo hemos abordado aplicando la metodología enfermera

y teniendo en cuenta las bases de la Enfermería Comunitaria: promoción, prevención y

curación de la enfermedad.

La educación sanitaria y la asesoría relacionada con los aspectos de salud han sido

fundamentales para mejorar el bienestar del individuo de este caso. Adaptaremos

siempre los consejos saludables al individuo de manera que pueda llevarlos a cabo,

modificando las estrategias las veces necesarias hasta conseguir los resultados

esperados.

[CENTRO DE SALUD JESÚS MARÍN] Facultad de Enfermería – UMU

10

Destacaremos que una parte importante del proceso, es la de interaccionar con el

paciente para establecer objetivos a corto y largo plazo de forma que aprenda a

manejar su propia salud.

Continuaremos con el seguimiento periódicamente apoyándolo en las situaciones

de crisis y motivándolo para seguir mejorando con el objetivo de alcanzar un óptimo

nivel de salud.

Referencias bibliográficas

1. Almansa Martínez P. Metodología de los Cuidados Enfermeros. 3ª ed. Murcia:

Serie Tresmiles; 2011.

2. Bulechek G. M., Butcher H.K., Dochterman J. M., Wagner C.M. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Ed. Barcelona:Elsevier; 2013

3. Lizcano AlvarezA. Guía de abordaje enfermero Cuidados Cardiovasculares

Integrales(CCvI)en Atención Primaria. Madrid.MSD

4. Moorhead S., Johonson M., Maas M. L., Swanson E. Clasificación de Resultados

de Enfermería (NOC). 4ºed. Barcelona:Elsevier;2009

5. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación

2012-2014. 2º ed. Barcelona:Elsevier;2013

6. Csjesusmarin.es [Actualizada 15 Dic 2015; citado 15 Dic 2015] Disponible en:

http://www.csjesusmarin.es/

7. Aplicación informática “OMI-AP”

Agradecimiento a la Coordinadora de Formación y docencia de enfermería en el Centro

de Salud Jesús Marín Dª Juana Férez Pujalte por su guía y directrices en el trabajo.