Dr. Antonio J. Arnal MeinhardtDr. Jorge Isla Cobeta

Residencia de MFYC Sector Zaragoza II

Enfoque de la Disnea en Atención Primaria

Disnea

DISNEA: CASOS CLÍNICOS

Caso 1➲ Varon de 81, que acude a consulta por dolor en las

piernas de tipo mecanico desde la mañana.➲ Antecedentes:

● HTA, DLP, No alergias➲ Tto: Simvastatina 10, Adalat oros➲ EXPLORACION:

● Llama la atencion taquipnea 26 rpm, no autopercibida por el paciente hasta ese momento, AC: rcrs 40 px`AP: estertores basales, mas dchos, No se palpan pulsos distales, no signos TVP, niega frialdad de pies

● Se pide ECG:

BLOQUEO AV AVANZADO

➲ Varon de 81, que acude a consulta por dolor en las piernas de tipo mecanico desde la mañana.

➲ Antecedentes:● HTA, DLP, No alergias

➲ Tto: Simvastatina 10, adalat oros.

➲ EXPLORACION:● Llama la atención taquipnea 26 pm., no auto

percibida por el paciente hasta ese momento, AC: rcrs 40 px`AP: estertores basales, mas dchos, No se palpan pulsos distales, no signos TVP, niega frialdad de pies

● Se pide ECG: bloqueo A-V 3º grado.

➲ Se deriva a Servicio de Urgencias

➲ En box de urgencias confirma diagnostico, y se ingresa paciente en UCI

● Tras nueva valoración se decide la colocación de un marcapasos transitorio, tras intento yugular, se aborda vía femoral, sufriendo asistolia durante el proceso de segundos que revierte con medicación y RCP básica, con buena evolución posterior, siendo dado de alta con marcapasos DDD, mismo tto + enoxaparina sbc.

CASO 2➲ Mujer de 79 años, sin alergias, con

antecedentes de HTA y enfermedad de Alzehimer.

➲ Acude en 05/07/12 por dolor de pierna, e inflamación, se aprecia mayor diámetro de tobillo, y dolor a la eversion, no recuerda traumatismo, hofmans -, no cordón posterior, buenos pulsos distales

● DX: Esguince grado I● Tto: AINEs (ibuprofeno) + hielo + reposo con pierna

en alto y vendaje compresivo.

➲ El 13/07/12 acude por el mismo dolor a urgencias, donde le valora vascular diagnosticando CELULITIS, con tto ATB (amoxi-clavulanico ) + AINEs (ibuprofeno).

➲ El 20/07/12 acude de nuevo a urgencias, por el mismo motivo, RX tobillo, artrosis 1º MTF. Dímero D: 1172, valora de nuevo vascular: no empastamiento gemelar, ni signos de TVP, mismo tto y revisión en 1 semana.

➲ 31/07/12 acude a consulta MAP, por mismo motivo, siendo la exploración igual de anodina, sospechando entonces posible TVP, se prescribe clexane 40 + esberiven.

➲ 24/08/12 Avisan a domicilio: Bruscamente aparición de disnea que va en aumento, no fiebre ni tos, no dolor torácico, no signos de IC, edema en EID desde hace 1 mes, resumen hª previa y no objetivan en ese momento empastamiento gemelar AC: RCRs 100 px`, AP: > 25 rpm, Sat O2: 86% TA: 120/80, se deriva a urgencias.

➲ Informe de urgencias:● Pro BNP: 1189, MDM: normales, BQ y

hemograma normales, Dímero D: 936.● ECG: patrón S1Q3T3.● Rx tórax Normal, salvo por granuloma en base

pulmonar izquierda.

➲ Informe de urgencias:● TAC: multiples defectos de

repleccion sugestivos de TEP a nivel de la arteria pulmonar y septal dcha, ramas segmentarias homolaterales y en segmentarias LSI y língula, atelectasias basales bilaterales

● ECOCARDIO: en limites funcionales de normalidad

● ECO-DOPPLER: signos de trombosis en vena poplitea dcha

➲ La paciente evoluciona favorablemente, iniciando tto con sintron, y medidas fisicas de retorno venoso, siendo dada de alta con resto de tto igual

CASO 3➲ Mujer de 53 años sin antecedentes ni alergias

descritas en la historia

➲ Acude el 30/04/12 por diarrea con molestias abdominales de varios días de evolución

➲ Durante la anamesis se aprecia una considerable fatiga al hablar, y al preguntarle refiere que a pasado la noche en el sillón, que tiene tos seca y febrícula, así como un dolor que va de la boca del estomago al pecho y a la espalda

➲ No antecedentes de asma. TA: 80/60 Peak-Flow 220

➲ Tras esa sintomatología se le solicita de urgencia una radiografía:

➲ No antecedentes de asma. TA: 80/60 Peak-Flow 220

➲ Tras esa sintomatología se le solicita de urgencia una radiografía:

● Derrame pleural izq. y probable dcho, asi como en cisura bilateral. Patrón intersticial micronodular en lóbulo medio, língula y ambos lóbulos inferiores, No adenopatías, descartar posible TBC miliar o enfermedad metastasica

➲ Se deriva a urgencias por medios propios

➲ Llega a urgencias con TA: 74/50, FC: 115 px` Sat 02: 87%➲ El medico de puertas orienta la clínica, hacia la

diarrea y la perdida de peso de los últimos meses.➲ Dos horas después le realizan ECG:

➲ Observando elevación del ST en cara anteroseptal con Q establecida y descenso del ST en cara inferior, pasando a vitales.

➲ Se llama ha hemodinamista y se inicia TRIAMAR.

➲ Ingreso en UCI de coronarias, previo ACTP primaria diagnosticada de Síndrome coronario agudo.

➲ Multiples Ecocardiogramas y Coronariografía con obstrucción del 98% en tronco común izquierdo, circunfleja proximal y descendente anterior.

➲ Se opta por transplante cardíaco.

CONCEPTOS

–La disnea constituye uno de los síntomas o signos más frecuentes con que los pacientes acuden al médico.

No resulta raro que sea la única queja y el único hallazgo que se obtiene en ciertas oportunidades y constituye un reto a la hora de establecer el diagnóstico causal y la terapéutica apropiada.

Algunos elementos de orden semiológico son indispensables para abordar al enfermo tanto en el consultorio como en el Servicio de Urgencias.

Los datos a recoger deben proporcionar la información imprescindible cuando se realiza la evaluación de la disnea y ellos pueden y deben ser obtenidos por el médico en breves minutos:

TIEMPO TRANSCURRIDO: MINUTOS,HORAS O DÍAS

Minutos (súbita):

– Disnea paroxística nocturna.– Tromboembolismo pulmonar

– Neumotórax– Obstrucción de vías aéreas superiores

– Broncoespasmo– Crisis de hiperventilación (ansiedad).

Horas (menos de 72):

EPOC– Tromboemboslimo pulmonar

– Distrés respiratorio– Trastornos del equilibrio ácido-básico

– Pleuresía– Pericarditis

– Asma bronquial.

TIEMPO TRANSCURRIDO: MINUTOS,HORAS O DÍAS

Días (más de 72 horas):

- insuficiencia cardíaca– Infecciones respiratorias

– Pleuresía– Derrame pericárdico

– EPOC– Síndrome mediastinal

– Trastornos del equilibrio ácido-básico– Neumoconiosis

– Tromboembolismo pulmonar (TEP)

● Ortopnea, Tiraje, Inicio rápido, Pulmones limpios, Cianosis:

● Inspiratoria Espiratoria:

CARACTERISTICAS DE LA DISNEA

CARACTERISTICAS DE LA DISNEA

Disnea “sine materia”●Desequilibrio acido-base●Pericarditis●Hiperventilación●TEP

Arritmias respiratorias:●Biot●Kussmaul●Cheyne-Stokes●Hiperventilacion neurógena central.

EXPLORACIONDisnea cardiovascular, de esfuerzo,

paroxística, nocturna:

– Cianosis– Edemas– Pulso paradójico– Ingurgitación yugular– Estertores húmedos– Diaforesis

Hemodinamia inestable.

Disnea respiratoria:

– Cianosis– Pulso paradójico en ciertas afecciones– Tiraje– Estertores secos; húmedos en ocasiones– Prolongación del tiempo espiratorio

Hemodinamia estable casi siempre

Disnea central, metabólica o tóxica:

– Polipnea superficial– Tiraje ocasional (Kussmaul)– Cianosis en estadios avanzados– Degradación de conciencia frecuente– Auscultación irrelevante

Hemodinamia variable; tiende a ser inestable.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Disnea respiratoria:

– Radiografía de tórax– Recuento leucocitario– Gasometría arterial– Espirometría forzada

Disnea cardiovascular:

– Radiografía de tórax– Electrocardiograma (ECG)– Ecocardiograma puede ser necesario– Gasometría arterial, gammagrafía pulmonar

de perfusión, si se sospecha TEP– Enzimas (CK-MB, ASAT, LDH) pueden ser

necesarias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Disnea tóxico-metabólica:

– Gasometría arterial– Aneón gap– Glucemia– Creatinina– Ionograma– Estudio toxicológico (contenido gástrico, sangre,

orina)– Amoniemia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La Miseria, de Cristóbal Rojas (1886). El autor, aquejado de tuberculosis, refleja el aspecto social de la enfermedad, y su relación con las condiciones de vida durante los últimos años del siglo XIX.

Gracias por su atención.