Sesión Tamp i Emergencias Neurologicas (1)

7/25/2019 Sesin Tamp i Emergencias Neurologicas (1)

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[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]

ANATOMA Y FISIOLOGA

El sistema nervioso es el sistema dergano ms compleo dentro del c!erpo"!mano# Este consiste de dos

estr!ct!ras principales$ el enc%&alo ' lam%d!la espinal$ adems de miles denervios (!e permiten la com!nicacinentre todas las partes del c!erpo# Estesistema es responsa)le de &!nciones&!ndamentales tales como controlar larespiracin$ la &rec!encia cardiaca$ lapresin sang!*nea$ temperat!ra$ 'actividades en nivel ms alto como lamemoria$ el entendimiento$ lacom!nicacin ' el pensamiento#

+ecordando los principios defarmacologa$ (!e la estr!ct!ra ma'ordel sistema nervioso est dividida endos categor*as principales, el sistemanervioso central -tam)i%n conocidocomo SN./$ el c!al es responsa)le delpensamiento$ percepcin$ sentimientos$' &!nciones a!tnomas corporales0 ' elsistema nervioso peri&%rico$ el c!altransmite los comandos desde elenc%&alo "acia el c!erpo ' reci)e la

retroalimentacin desde el c!erpo#El enc%&alo es la comp!tadora

del c!erpo# Este controla la respiracin$el leng!ae$ ' o todas las otras&!nciones corporales# Todos s!spensamientos$ memorias$ deseos$necesidades$ ' deseos residen en elenc%&alo# 1i&erentes partes del enc%&aloreali2an di&erentes &!nciones# 3oreemplo$ alg!nas partes del enc%&aloreci)en mensaes desde los sentidos$

incl!'endo la vista$ la a!dicin$ elg!sto$ el ol&ato$ ' el tacto0 otrascontrolan los m4sc!los ' movimientos$como otras controlan la &ormacin delleng!ae#

El enc%&alo est dividido en trespartes principales, el cere)ro$ elcere)elo$ ' tallo cere)ral# El tallo

cere)ral controla las &!nciones ms)sicas del c!erpo$ tales como respirar$presin sang!*nea$ degl!tir$ 'contraccin p!pilar# Locali2ado !stodetrs del tallo cere)ral$ el cere)elo

controla la coordinacin m!sc!lar 'corporal# Es responsa)le de coordinartareas compleas (!e invol!cran variosm4sc!los$ tales como pararse en !nsolo pie sin caer$ caminar$ escri)ir$recoger !na moneda$ ' tocar el piano#

El cere)ro$ locali2ado encima delcere)elo$ se divide "acia a)ao en lal*nea media en los "emis&erioscere)rales derec"o e i2(!ierdo# .ada"emis&erio controla actividades en el

lado op!esto del c!erpo# La parte&rontal del cere)ro controla lasemociones ' el pensamiento$ ' la partemedia controla el tacto ' movimiento#La parte posterior del cere)ro procesala visin# En la ma'or*a de las personas$el leng!ae est controlado en el ladoi2(!ierdo del cere)ro cerca de la mitaddel cere)ro#

Los mensaes enviados desde '"acia el cere)ro viaan a trav%s denervios# 1oce pares craneales correndirectamente desde el cere)ro "ac*avarias partes de la ca)e2a$ tales comolos oos$ los o*dos$ la nari2$ ' la cara# Losdems nervios se !nen en la m%d!laespinal ' salen del cere)ro a trav%s dela gran apert!ra en la )ase del crneoconocida como el &oramen mgn!m# Anivel de cada verte)ra en el c!ello ' laespalda$ dos nervios$ llamados nerviosespinales$ se rami5can desde la m%d!la

espinal ' llevan se6ales desde ' "aciael c!erpo#

La actividad complea delcere)ro es posi)le por las sinapsis. Lasc%l!las nerviosas no entran en contactocon otras# En ve2 de eso$ estnseparadas por !na pe(!e6a "endid!ra$

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la c!al permite (!e oc!rra !n nivel de5no control# La sinapsis$ la c!al estpresente donde termine !na c%l!lanerviosa$ 8conecta9 con la sig!ientec%l!la por la v*a (!*mica llamadaneurotransmisores# :n gr!po de

ne!rotransmisores estn presentes enel cere)ro ' en toda la e;tensin delc!erpo# La dopamina$ acetilcolina$epine&rina$ ' serotonina son todoseemplos de ne!rotransmisores# Estos(!*micos toman la se6al cond!cidael%ctricamente desde !na c%l!lanerviosa -ne!rona/ ' la retransmiten"acia la sig!iente c%l!la# Las c%l!lasnerviosas responden a estas se6ales en!na manera de 8todo o nada9, se

disparan o no se disparan# :na ne!ronano p!ede dispararse d%)ilmente#

# El imp!lso alcan2a el a;nterminal$ donde losne!rotransmisores son li)erados' salen poco a poco por lasinapsis#

?# Las dendritas detectan estos(!*micos ' son disparadas paraenviar la se6al "acia el n4cleocel!lar$ el c!al transmite l!ego

"acia a)ao "asta el a;n$ ' as*consec!tivamente#

@# Las dendritas li)erandesactivadores dene!rotransmisores para (!e !nimp!lso desde la c%l!la 7 genere!na resp!esta desde la c%l!la >#

3ATOFISIOLOGA

El ata(!e cere)ral es !na ca!sa com4n

de desorden cere)ral (!e espotencialmente trata)le# Otrosdesordenes cere)rales incl!'en el

coma$ la in&eccin$ ' t!mores# A!n(!eestos pro)lemas espec*5cos no sonc!)iertos a(!*$ las conv!lsiones 'estado mental alterado (!e a men!doacompa6an a estas patolog*as sondisc!tidas# La in&ormacin en estaseccin le a'!dar a entender meor$com!nicarse con$ ' atender lospacientes (!ienes "an e;perimentadoalg4n tipo de desorden cere)ral#

.EFALEA

Las ce&aleas tensinales$ migra6as$ ' desenos paranasales son los tiposcom!nes de ce&aleas ' no sonconsideradas amena2as a la vida$a!n(!e p!eden ser de)ilitantes para elpaciente# Las ce&aleas tensinales sonel tipo de ce&alea ms com4n# Estas

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ce&aleas son ca!sadas por lascontracciones m!sc!lares en la ca)e2a' el c!ello ' son atri)!idas al estr%s# Lamand*)!la$ la n!ca$ o los "om)rosp!eden estar tensos# Los pacientes

generalmente descri)en el dolor comosordo$ pesado# Este tipo de ce&alea notiene ning4n s*ntoma asociado 'generalmente no re(!iere atencinm%dica#

Las ce&aleas migra6osas se cree(!e son ca!sadas por cam)ios en eltama6o de los vasos sang!*neos en la)ase del cere)ro# El paciente p!ede

e;perimentar !n a!ra -por eemplo$ verl!ces )rillantes/ ' dolor !nilateral$&ocali2ados (!e l!ego se esparce con eltiempo# El dolor es p!lstil# 3!edenestar presentes la n!sea o vmito as*como la &oto&o)ia# 1!rante !na ce&aleamigra6osa los pacientes pre5eren

am)ientes osc!ros ' silenciosos# Lasmigra6as p!eden d!rar varios d*as#

Otros dos tipos de ce&aleas donlas ce&aleas en racimo ' las ce&aleas por

sin!sitis# Las ce&aleas en racimo sonce&aleas vasc!lares raras (!e p!edenrec!rrir por d*as ' l!ego pararcompletamente# 3!eden regresar alsig!iente mes# El patrn consiste dedolor leve alrededor de !n oo$ dolor(!e rpidamente se intensi5ca ' seesparce a !n lado de la cara$ ' !nasensacin de ansiedad# Las ce&aleas porsin!sitis son ca!sadas por inamacin o

in&eccin dentro de las cavidades de lossenos de la cara# El dolor$ el c!al estlocali2ado en las porciones s!perior dela cara$ se incrementa con la inclinacin"acia adelante#

ATAB:E .E+EC+AL

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:n acciente cere!ro "ascu#ar$AC%& es !na interr!pcin del !osang!*neo "acia el cere)ro (!e res!ltaen la perdida de &!nciones cere)rales#:n ata(!e es la p%rdida de las&!nciones cere)rales (!e res!ltan de !n

A.D ' oc!rre

c!ando parte del !o sang!*neo "aciael cere)ro es s4)itamente interr!mpido#Las c%l!las cere)rales paran de tra)aar' comien2an a morir$ ante la &alta deo;*geno0 estas c%l!las m!ertas sonllamadas c'#u#as in(artaas# Laciencia m%dica act!al tiene poco (!eo&recer a estas c%l!las !na ve2 ellas

estn m!ertas# Sin em)argo$ estop!ede llevar varias "oras o ms para(!e oc!rra la m!erte cel!lar$ a!nc!ando esto parece (!e sirve a (!eoc!rra !na gran incapacidad# Tam)i%n$en alg!nos casos$ !n goteo poco a pocode sangre p!ede a4n estar llegando atrav%s del rea a&ectada del cere)ro#Esta sangre p!ede s!plir s!5cienteo;*geno para mantener vivas !n grann4mero de c%l!las cere)rales$ llamas

c'#u#as is)u'micas$ pero no s!5cientepara dear (!e las c%l!las tra)aenapropiadamente ' realicen s! tra)aodesignado# 3or eemplo$ si las c%l!lasis(!%micas son responsa)les por elcontrol del )ra2o i2(!ierdo$ el pacienteno ser capa2 de mover ese )ra2o# Si el!o sang!*neo normal es resta!rado aesta rea del cere)ro en el tiempo$ elpaciente p!ede rec!perar el !so de s!)ra2o#

N!evas terapias$ tales como los85)rinol*ticos9$ "an estado mostrandorevertir los s*ntomas ' tam)i%n a)ortarel ata(!e cere)ral$ si son s!ministradosdentro de > a ? "oras# Estas terapiasp!eden no tra)aar para todos lospacientes$ ' no p!eden ser dadas apaciente con ata(!e cere)ral tipo

"emorrgico# asta (!e el tratamientopotencial de5nitivo es descartado en el"ospital$ !sted de)er*a proceder )ao elpres!nto (!e el rea del cere)ro p!edea4n ser salvado# Entra ms pronto seinicie el tratamiento$ meor ser para el

paciente#

La interr!pcin del !osang!*neo al cere)ro p!ede res!ltad de!n trom!o$ coag!lo en las arteriascere)rales0 !na ruptura arteria#$r!pt!ra de !na arteria cere)ral0 oem!o#ismo cere!ra#$ la o)str!ccinde !na arteria cere)ral ca!sada por !ncog!lo (!e &!e &ormado en otro lado 'viao al cer)ero#

a' dos tipos principales deata(!e cere)ral, hemorrgico-normalmente por la r!pt!ra de laarteria/ ' el isqumico -por elem)olismo o la trom)osis/# S!ss*ntomas son los mismos$ a!n(!e loseventos (!e se llevan a ca)o dentro delcere)ro sean di&erentes#

A.D ISB:MI.O

.!ando el !o de sangre "acia !naparte partic!lar del cere)ro es por !n)lo(!eo dentro del vaso sang!*neo$ elres!ltado es !n AC% is)u'mico# Estop!ede ser por !na trom)osis o !nem)olismo (!e )lo(!e el !osang!*neo# Mientras con la en&ermedadcoronaria arterial$ la aterosclerosis enlos vasos sang!*neos es normalmente laca!sa# La aterosc#erosis es !ndesorden en el c!al el calcio ' elcolesterol se ac!m!lan$ &ormando !na

placa dentro de las paredes del vasosang!*neo# Esta placa o)str!'e el !osang!*neo$ inter5riendo con la "a)ilidaddel vaso sang!*neo de dilatarse#Event!almente$ la aterosclerosis p!edeca!sar !na ocl!sin completa de !naarteria# En otros casos$ !na placaaterosclertica en la arteria cartida en

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el c!ello se romper# :n cog!losang!*neo se &ormar so)re la placa&ract!rada$ alg!nas veces crece tanto"asta completamente )lo(!ear todo el!o sang!*neo a trav%s de la arteria#3rivadas de o;*geno$ partes del cere)ro

irrigadas por la arteria se pararn detra)aar# Los pacientes con talesata(!es cere)rales is(!%micos tendrns*ntomas dramticos$ incl!'endo lap%rdida de movimientos en el ladoop!esto del c!erpo#

A4n si el )lo(!eo de la arteriacartida no es completo$ pie2as mspe(!e6as del cog!lo p!edenconvertirse en %m)olo -romperse ' ser

acarreados por el !o sang!*neo/ m!'pro&!ndo en el cere)ro# A"*$ !na pie2adel cog!lo se aloar en la rama delvaso sang!*neo# Este em)olismocere)ral l!ego )lo(!ear el !osang!*neo# 1ependiendo de lalocali2acin donde se alo el cog!lo$el paciente p!ede e;perimentarc!al(!ier cosa desde ning4n s*ntoma"asta estar parali2ado completamente eincapa2 de mover !n lado del c!erpo#

A.D EMO++GI.O

:n AC% *emorr+,ico oc!rre comores!ltado de la "emorragia dentro delcere)ro# La severidad de A.D"emorrgico depende de la locali2acin' tama6o del vaso cere)ral roto#Mientras el sangrado contin4a dentrodel cere)ro$ se incrementa la presinintracraneal -3I./ ' comprime el teidocere)ral# .!ando este teido escomprimido$ la sangre o;igenada nop!ede llegar a esa rea$ ' las c%l!lasalrededor comien2an a morir#

.iertos tipos de pacientes estnen !n riesgo ma'or de ata(!e cere)ral"emorrgico# Los pacientes (!ienesestn en ma'or riesgo son a(!ellos(!ienes tiene !na presin arterial

elevada m!' alta o de larga data$ (!eno es tratada# 1esp!%s de varios a6osde presin arterial$ los vasossang!*neos en el cere)ro se de)ilitan# Al5nali2ar$ !na de los vasos p!ederomperse$ ' la sangre se derrame "acia

todo ' dentro del cere)ro$incrementando la presin dentro delcrneo#

Las "emorragias cere)rales amen!do son &atales$ a!n(!e eltratamiento apropiado de la presinsang!*nea alta p!ede a'!dar a prevenireste da6o a largo pla2o a los vasossang!*neos#

Los individ!os (!ienes "an

nacido con de)ilidades en las paredesde las arterias$ llamados aneurismas$Los ane!rismas oc!rren en la sig!ientemanera,

7# :n de&ecto o desgarro pe(!e6ooc!rre dentro de la pared de !naarteria#

># La sangre penetra entre lascapas de la arteria#

?# La presin se ac!m!la$ ' elpe(!e6o desgarro se incrementaen tama6o#

@# Si la ac!m!lacin contin!a$ lapared estar tan da6ada (!e nop!ede soportar la presin normalde la sangre dentro de ella#L!ego se p!ede desarrollar !n)!lto# Si la de)ilidad es severa$el )!lto p!ede &!gar o &allarcatastr5camente$ ca!sando!na "emorragia intracraneal#

M!c"os de estos individ!os tienen!n inicio s4)ito de 8el peor dolor deca)e2a9$ el c!al se6ala la r!pt!ra delane!risma# Inmediatamente desp!%s dee;perimentar la ce&alea severa$ escom4n (!e el nivel de consciencia delos pacientes dismin!'a$ indicandoa!mento de la 3I.# .!ando !n ata(!ecere)ral "emorrgico oc!rre en !na

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persona oven sal!da)le$ la ca!sapro)a)le es a men!do !na de)ilidad enlos vasos sang!*neos llamada !ncereza aneurisma (aneurisma sacular)# Este tipo de ane!risma rec!erda a !npe(!e6o )aln -o )a'a/ (!e protr!'e de

!na arteria cere)ral# .!ando elane!risma se so)re estira ' se rompe$la sangre sale dentro de !n reaalrededor de las c!)iertas del cere)ro-meninges/ llamado espacios!)aracnoideo# .on la pronta atencin$la reparacin (!ir4rgica del ane!rismaes posi)le# El sangrado contin!o dentrodel cere)ro ca!sara (!e la 3I. seincremente$ dismin!'endo la presin deper&!sin cere)ral# Event!almente$ el

cere)ro$ el c!al esta signi5cativamentecomprimido$ ser &or2ado "acia &!erade la )veda craneal a trav%s del&oramen magn!m en !n procesollamado "erniacin# .on la "erniacin$p!ede res!ltar la presin en la m%d!lao)longada -locali2ada directamente porencima de la m%d!la espinal/ 'aparecer signos vitales )i2arros ' otros"alla2gos$ incl!'endo )radicardia '&rec!encias respiratorias errticas$event!almente llevando a la m!erte#

3+ESIJN INT+A.+ANEAL

Los A.D "emorrgicos (!e ca!san"emorragia en el cere)ro colocan a lospacientes en riesgo de presinintracranea# $-IC&incrementada# Eltratamiento est dirigido a proporcionaralg4n grado de control so)re estee&ecto potencialmente mortal#

El crneo -)veda craneana/est llena con tres s!stancias, enc%&alo$sangre$ ' l*(!ido ce&alorra(!*deo# Estass!stancias eercen !na presin -3I./contra el crneo$ ' el crneo a cam)ioeerce !na presin reeada# Esteintercam)io )alanceado permite alenc%&alo encaar cmodamente dentrodel crneo sin permitir ning4n vac*o# Si

el crneo contiene espacios vacios$ conel movimiento de la ca)e2a$ el enc%&alose golpear*a dentro del crneo 'ca!sar*a da6o#

.!ando la presin dentro de la

)veda craneal comien2a a elevarse 'permanece alta$ crea dos pro)lemasprincipales# El enc%&alo p!ede volverseis(!%mico de)ido a la &alta des!ministro de sangre o "erniarse-emp!ar a trav%s de los ligamentos (!ecompartimentar*an el enc%&alo/#

Mientras la 3I. se eleva$ lacantidad de sangre disponi)le en elenc%&alo dismin!'e# La presin deper&!sin cere)ral$ la presin de la

sangre dentro de la )veda craneal$l!ego comien2a a descender#

La 3I. cam)ia constantemente#La tos$ vmito$ ' "acer presin "aciaa)ao$ por eemplo$ incrementar la 3I.#Estos picos momentneos en la 3I. noson da6inos# En contraste$ si "a'sangre$ edema$ p!s$ o !n t!mor dentrode la )veda craneal$ la 3I. seincrementar ' permanecer alta#

1e)ido a (!e el vol!men de la )vedacraneal es limitado e ine;i)le$ lapresin se incrementa a la medida (!emas s!stancias comprimen dentro deeste espacio# Mientras no e;ista !naca*da signi5cativa de presin sang!*neao elevacin signi5cativa en la 3I.$ elcora2n ser capa2 de mantener !ode sangre al enc%&alo# Sin em)argo$ sila 3I. se eleva )r!scamente o lapresin sang!*nea cae cr*ticamente$ lospacientes p!eden e;perimentar graves

pro)lemas# El tratamientopre"ospitalario no es m!' e&ectivo paradismin!ir la 3I.#

ATAB:E ISB:EMI.O T+ANSITO+IO

En alg!nos pacientes$ procesosnormales en el c!erpo destr!irn !n

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coag!lo de sangre en el enc%&alo#.!ando esto oc!rre rpidamente$ el!o sang!*neo es resta!rado "acia elrea a&ectada$ ' el paciente rec!perarel !so de la regin del c!erpo a&ectada#.!ando los s*ntomas del A.D se

revierten dentro de >@ "oras$ el eventoes llamado ata(!e is(!%mico transitorio-AIT/$ tam)i%n conocido como !n8pe(!e6o ata(!e cere)ral9#

A!n(!e la ma'or*a de lospacientes con AIT les va )ien$ a4n es!na emergencia ne!rolgica# 3!ede ser!na se6al de alarma de (!e !n A.Dma'or es inminente# 3or esta ra2n$todos los pacientes con !n AIT de)er*an

ser eval!ados por !n m%dicocompetente para determinar si sede)en tomar acciones preventivas#

SIGNOS Y SNTOMAS 1EL A.D

3+OCLEMAS 1EL EMISFE+IOIB:IE+1O

Si el "emis&erio cere)ral i2(!ierdo "asido a&ectado$ el paciente p!ede tener!n desorden del leng!ae conocido

como a(asia -!na incapacidad paraprod!cir o entender el leng!ae/# Lospro)lemas del leng!ae var*anampliamente# Los pacientes p!edentener pro)lemas para entender elleng!ae pero p!eden "a)larclaramente# Esta condicin es conocidacomo a&asia receptiva# :sted p!ededetectar la a&asia$ preg!ntando alpaciente c!estiones como 8


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paciente no est tra)aandocorrectamente#

EMO++AGIA EN EL .E+EC+O

Los pacientes (!ienes tienen

"emorragia en el cere)ro -"emorragiaintracere)ral/ p!eden presentar"ipertensin# Alg!nas veces$ este es laca!sa del sangrado$ pero m!c"asveces$ es !na resp!esta al sangrado0 la"ipertensin p!ede ser !na resp!estadel c!erpo para enviar ms sangreo;igenada "acia la porcin cere)rallesionada# +ec!erde$ el cere)ro estlocali2ado dentro de !na caa -crneo/con solo alg!nas apert!ras# .!ando la"emorragia oc!rre dentro del cere)ro$

la presin dentro del crneo seincrementa# El c!erpo de)e incrementarla presin sang!*nea para llevar sangrea los teidos ence&licos#

La presin sang!*nea alta en lospacientes con A.D no de)er*an sertratados en el terreno# Es importante elmonitorio de la presin arterial 'o)servar la tendencia del incremento dela presin sang!*nea# La presinsang!*nea p!ede regresar a lo normal ocaer signi5cativamente por s* misma# Laca*da signi5cativa en la presinsang!*nea p!ede tam)i%n oc!rre a lamedida (!e la condicin del pacienteempeora#

.ON1I.IONES B:E 3:E1EN IMITA+A.D

Las sig!ientes tres condiciones p!edenpresentar similit!d al A.D,

ipo,#ucemia -!na condicincaracteri2ada por niveles )aosde gl!cosa en la sangre/

:n estao posticta#-el periodode rec!peracin del cere)rodesp!%s de !na conv!lsin/

emorragia s!)d!ral o epid!ral-sangrado dentro del crneo (!ecomprime el cere)ro/

1e)ido a (!e el o;igeno ' la gl!cosason necesarios para el meta)olismo

cere)ral$ !n paciente con "ipogl!cemiap!ede parecer !n paciente (!ien estteniendo !n A.D# :sted de)er*a valorarlos niveles de gl!cosa en sangre$ ')!scar si el paciente tiene dia)etes 'toma medicamentos "ipogl!cemianteso se in'ecta ins!lina#

:n paciente en estado postictalp!ede parecer estar teniendo !n A.D0sin em)argo$ en la ma'or*a de loscasos$ !n paciente en el estadopostictal se rec!perarespontneamente$ mientras (!e !npaciente teniendo !n A.D no lo "ar#

La "emorragia s!)d!ral ' epid!ralgeneralmente oc!rren como !nres!ltado de tra!ma# La d!ramadre es!na mem)rana (!e rec!)re el cere)ro$!nto al crneo# :na &ract!ra cerca de laregin temporal del crneo p!edeca!sar (!e !na arteria sangre encima

de la d!ramadre$ res!ltando en presinso)re el cere)ro -generalmente laarteria men*ngea media/# 1e)ido a (!ela &!ente del sangrado es por !naarteria$ el inicio de s*ntomas por la"emorragia epid!ral es normalmentem!' rpido desp!%s de la lesin# Enotros casos$ las venas !sto de)ao de lad!ramadre p!eden desgarrarse 'sangrar$ !na "emorragia subdural. Elinicio oc!rre ms lentamente$ alg!nasveces en !n per*odo de varios d*as#

El inicio de signos ' s*ntomasparecidos a !n ata(!e cere)ral p!edenser s!tiles# 3!ede (!e la &amilia o elpaciente no rec!erden la lesin original#

.OND:LSIONES


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Las con"u#sionesinvol!cran activacinde ne!ronas$ de manera errtica 's4)ita# 3or eemplo$ los pacientes(!ienes tienen epilepsia com4nmentetienen conv!lsiones# Los pacientesp!eden e;perimentar !na gran

variedad de signos ' s*ntomas c!andotienen conv!lsiones$ (!e van desde !namano agitndose o tener !n sa)or deco)re en la )oca "asta movimientos decada e;tremidad o de la perdidacompleta de la consciencia# 3!edenestar conscientes de la conv!lsin$ op!eden no sa)er (!e pas desp!%s dela conv!lsin#

TI 3OS 1E .OND:LSION

Las conv!lsiones p!eden serclasi5cadas como generali2adas-a&ectando grandes porciones delcere)ro/ o parcial -a&ectando !n realimitada del cere)ro/#

1entro de la categor*a deconv!lsiones generali2adas estn lostipos tnicoclnica -anteriormentellamada gran mal/ ' de a!sencia -antesllamada petit mal/# Las con"u#siones

tnico/c#nicas presentan los ma'oresretos para el TAM3# La ma'or*a de lasconv!lsiones tnicoclnicas sig!en !npatrn$ (!e van a trav%s de lossig!ientes pasos en orden$ a!n(!ealg!nas veces se salta !n paso,

7# Aura. :na sensacin (!ee;perimenta el paciente antesde (!e oc!rra la conv!lsin -poreemplo$ &ascic!lacin m!sc!lar$cam)io en el g!sto$ ver l!ces$

esc!c"ar !n sonido de alto tono/0. -'ria e consciencia?# 1ase tnica# +igide2 por todo el

c!erpo@# 1ase *ipertnica. +igide2 '

ar(!eado "acia atrsH# 1ase c#nica. .ontraccin

r*tmica de los grandes gr!posm!sc!lares0 miem)ros

s!periores e in&eriores$movimiento de la ca)e2a0morded!ra0 &r!ncir los la)ios0trismos

K# -ostcon"u#sin. Los grandesgr!pos m!sc!lares se relaan0

p!ede oc!rrir nistagmos0posi)lemente los oos estngirados "acia atrs

# -osticta## 3eriodo deresta!racin del cere)ro# Elreinicio p!ede llevar variosmin!tos a "oras antes (!e elpaciente regrese grad!almenteal N1. preconv!lsivo# 1!ranteeste tiempo$ los pacientes amen!do estn inicialmente

a&sicos -incapa2 de "a)lar/$desorientados o incapa2 deseg!ir comandos$ m!'emocionales$ o cansados osomnoliento ' p!ede estarincontinentes de orina 'o "eces#3!eden presentarse con !nace&alea# Grad!almente elcere)ro comen2ar a &!ncionarnormalmente#

En contraste con las conv!lsiones

tnicoclnicas$ las con"u#siones eausencia presentan poco o ning4nmovimiento# El t*pico paciente con crisisde a!sencia es !n ni6o# .lsicamente$el ni6o simplemente parar demoverse0 %l o ella p!ede estarcaminando ' solo detenerse$ p!edeestar "a)lando ' parar a la mitad de!na oracin$ o p!eden estar !gando 'congelarse con !n !g!ete en la mano#El ni6o raramente se caer# Estasconv!lsiones generalmente no d!ranms de varios seg!ndos# No "a'periodo postictal ' no "a'desorientacin# Esta p!ededesencadenarse por l!cesparpadeantes o "iperventilacin#

Las con"u#siones parcia#esp!eden ser clasi5cadas como parcial

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simple o parcial complea# Talesconv!lsiones invol!cran solamente !naporcin limitada del cere)ro# 3!edenestar locali2adas !sto en !n p!ntodentro del cere)ro$ o p!eden comen2aren !no p!nto ' moverse de !na manera

como de onda "acia otros l!gares#

Las con"u#siones parcia#essimp#e invol!cran movimiento de !naparte del c!erpo -c!ando se originan enel l)!lo &rontal/ o sensaciones alteradaen !na parte del c!erpo -c!ando seorigina en el l)!lo parietal/# Estemovimiento p!ede estar en !na partedel c!erpo o diseminarse a otro parteen &orma de ola# Las con"u#siones

parcia#es comp#e2as invol!crancam)ios s4)itos en el N1., el pacientep!ede desorientarse$ perder la alerta$tener conv!lsiones$ o ser incapa2 de"a)lar# La ca)e2a ! oos p!eden "acerpe(!e6os movimientos# Los pacientest*picamente no pierden la consciencia#

ESTAT:S E3ILE3TI.O

El estatus epi#'ptico es !naconv!lsin (!e d!ra de @ Q H min!tos o

conv!lsiones consec!tivas (!e oc!rresin el regreso de la consciencia entreepisodios conv!lsivos# Este marco detiempo es ar)itrario$ sin em)argo$ 'alg!nos a!tores s!gieren (!e el estat!sepil%ptico no oc!rre "asta los >Qmin!tos de conv!lsionesininterr!mpidas# +e5%rase a s!sprotocolos locales para g!*a en c!ntola conv!lsin p!ede contin!ar "asta(!e !sted de)a intervenir#

1!rante !na conv!lsin$ lasne!ronas estn en !n estado"ipermeta)lico -!sando grandescantidades de gl!cosa ' prod!ciendocido lctico/# 3or !n periodo corto$ esteestado no prod!ce da6o a largo pla2o#Si la conv!lsin contin!a$ sin em)argo$el c!erpo no p!ede remover los

prod!ctos de desec"o e&ectivamente oaseg!rar s!ministro adec!ado degl!cosa#

Tal estado "ipermeta)licop!ede res!ltar en da6o o m!erte

ne!ronal# Los o)etivos de la atencinpre"ospitalaria son detener laconv!lsin ' aseg!rar !n AC.adec!ados#

.A:SAS 1E .OND:LSIONES

E;isten varias ra2ones de por (!% !npaciente p!ede tener !na conv!lsin$estas van desde !n desorden cong%nito$"asta !na emergencia dia)%tica$ o5e)re -ca!sa posi)le si el paciente es

!n ni6o/# Sa)er la ca!sa a'!dar almaneo directo#

Alg!nos desordenes$ tales comola epilepsia$ son cong%nitos$ lo c!alsigni5ca (!e el paciente naci con lacondicin# Otro tipo de conv!lsinp!ede ser de)ida a 5e)re alta$pro)lemas estr!ct!rales en el cere)ro$ opro)lemas meta)licos o (!*micos en elc!erpo# Las conv!lsiones epil%pticas$

generalmente p!ede ser controlada conmedicamentos tales como &enito*na$&eno)ar)ital$ car)ama2epina$ga)apentina$ o lamotrigina# Lospacientes con epilepsia a men!dotienen conv!lsiones si dean de tomars!s medicamentos o si no toman ladosis adec!ada# 1e "ec"o$ la ma'or*ade las conv!lsiones son el res!ltado deno seg!ir las indicaciones de losmedicamentos# En el departamento deemergencia$ los anlisis sang!*neos

&rec!entemente mostrarn !n nivels!)terape!tico de la drogaantiepil%ptica#

Las conv!lsiones tam)i%np!eden ser ca!sadas por !n rea deanormalidad en el cere)ro$ tales como!n t!mor )enigno o canceroso$ !na

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in&eccin -a)sceso cere)ral/$ o !nacicatri2 de !na lesin tra!mtica previa#Estas conv!lsiones$ se dice (!e tienen!na ca!sa estr!ct!ral0 en otros casos$las conv!lsiones son meta)licas# Lasca!sas meta)licas incl!'en niveles de

ciertos (!*micos sang!*neos -poreemplo$ !n nivel e;tremadamente )aode sodio/$ "ipogl!cemia -nivel )ao degl!cosa sang!*nea/$ t;icos$ so)redosisde drogas$ o a)stinencia s4)ita de !sor!tinario de alco"ol o sedantes$ o a!npor medicamentos prescritos# La&enito*na$ !na droga (!e es !sada paracontrolar las conv!lsiones$ p!edeca!sar conv!lsiones por s* misma$ si lapersona toma m!c"o del medicamento#

En alg!nos casos$ las conv!lsiones sonidiopticas -de ca!sa desconocida/#

Las conv!lsiones p!edentam)i%n ser res!ltado de 5e)re altas4)ita$ partic!larmente en lactantes 'ni6os pe(!e6os# Tales conv!lsiones$ sonconocidas como con"u#siones(e!ri#es$ generalmente di&*ciles deo)servar para los padres pero songeneralmente )ien toleradas por elni6o# A!n as*$ !sted de)e transportar al

ni6o (!ien "a'a tenido !na conv!lsin&e)ril$ 'a (!e esta condicin necesitaser eval!ada en el "ospital# El "ec"o(!e p!eda oc!rrir !na seg!ndaconv!lsin es de gran preoc!pacin$ 'si oc!rre$ el paciente re(!iereeval!acin rpida en !n "ospital paraidenti5car las ca!sas posi)les$ talescomo inamacin grave en el enc%&aloo teidos (!e c!)ren el SN. -condicinconocida como ence&alitis ' meningitis$

respectivamente0 la in&eccin tam)i%np!ede estar presente/# Las conv!lsiones&e)riles res!ltan de !n incrementorpido en la temperat!ra corporal# Enotras pala)ras$ no es necesario c!analto llega la 5e)re$ si no c!n rpidollega a ese p!nto#

LA IM3O+TAN.IA 1E +E.ONO.E+LAS .OND:LSIONES

Independiente del tipo o ca!sa de !naconv!lsin$ es e;tremadamenteimportante para !sted reconocer

c!ando !na conv!lsin est oc!rriendoo si !na conv!lsin "a oc!rrido#Tam)i%n de)e determinar si esteepisodio di5ere de episodios previos#3or eemplo$ si !na conv!lsin previaoc!rri en solamente !n lado del c!erpo' esta conv!lsin oc!rri so)re todo elc!erpo$ p!ede estar invol!crado !nn!evo o adicional pro)lema# Adems dereconocer (!e "a oc!rrido actividadconv!lsiva 'o (!e algo di&erentesp!ede estar oc!rriendo$ !sted de)etam)i%n reconocer el estado postictal 'las complicaciones de las conv!lsiones#

1e)ido a (!e la ma'or*a de lasconv!lsiones invol!cran movimientosde agitacin vigorosa de m4sc!los$estos !san !na gran cantidad deo;igeno# Esta demanda e;cesiva decons!mo de o;igeno est!vo siendos!ministrada por la circ!lacin para darsoporte a las &!nciones vitales del

c!erpo# Es similar a !na sit!acin en lac!al !sted se eercita vigorosamente sindarle a s! c!erpo la oport!nidad dedescansar# .omo res!ltado$ e;iste !naac!m!lacin de cidos en el torrentesang!*neo$ ' el paciente p!ede volverseciantico por la &alta de o;igeno# Amen!do las conv!lsiones por s* mismas$evitan (!e el paciente respire demanera normal$ empeorando elpro)lema#

+econocer la actividadconv!lsiva tam)i%n signi5ca )!scarotros pro)lemas asociados con laconv!lsin# 3or eemplo$ el pacientep!edo "a)erse ca*do d!rante elepisodio conv!lsivo ' lesionarse alg!naparte del c!erpo0 el tra!matismo de laca)e2a es la posi)ilidad ms grave# Los

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pacientes teniendo !na conv!lsingenerali2ada p!eden e;perimentarincontinencia$ signi5ca (!e p!edenperder el control vesical o intestinal# 3orlo tanto$ !na clave en los pacientesinconscientes o desorientados es

encontrar (!e t!vieron incontinencia#A!n(!e la incontinencia es posi)le conotras condiciones medicas$ laincontinencia s4)ita es pro)a)le (!esea !n signo (!e "a oc!rrido !naconv!lsin#

EL ESTA1O 3OSTI.TAL

:na ve2 !na conv!lsin se "a detenido$los m4sc!los del paciente de relaan$volvi%ndose casi cido$ ' la respiracinse v!elve la)oriosa -rpidas 'pro&!ndas/ en !n intento de compensarel cido ac!m!lado en el torrentesang!*neo# Al respirar ms rpido ' mspro&!ndo$ el c!erpo p!ede e(!ili)rar elp en el torrente sang!*neo# .on las&!nciones circ!latorias ' "epticasnormales$ los cidos son eliminadosdentro de min!tos$ ' el pacientecomen2ar a respirar normalmente#Entre ms d!re la conv!lsin$ mas le

tomar para (!e se corria eldese(!ili)ro# 1e otra manera$ lasconv!lsiones ms d!raderas ' msgraves res!ltaran en !na &ase postictalms prolongada#

En alg!nas sit!aciones$ el estadopostictal p!ede estar caracteri2ado por*emiparesia3 o de)ilidad de !n ladodel c!erpo$ imitando a !n A.D#Impro)a)le en el A.D t*pico$ la"emiparesia "ipo;ica res!elveespontneamente dentro de !n periodocorto# Ms com4nmente$ el estadopostictal esta caracteri2ado por letargo' con&!sin "asta el p!nto (!e elpaciente p!ede estar com)ativo 'parecer enoado# :sted de)e estarpreparado para estas circ!nstancias$ ens! a)ordae del control de la escena '

en s! tratamiento de los s*ntomas delpaciente# Si la condicin del paciente nomeora$ !sted de)er*a considerar otrospro)lemas posi)les s!)'acentes$incl!'endo "ipogl!cemia e in&eccin#

ESTA1O MENTAL ALTE+A1O -+@7#>.IE7Q/

Al lado del A.D ' las conv!lsiones$ laemergencia tipo ne!rolgica mscom4n (!e !sted encontrar es !npaciente con estado mental alterado#Simplemente$ estado mental alteradosigni5ca (!e el paciente no estpensando claramente o es incapa2 deser despertado# En alg!nos casos$ lospacientes estarn sin resp!esta0 en

otros$ p!eden estar respondiendo perodesorientados# El rango de pro)lemases amplio$ ' las ca!sas son varias$incl!'endo los pro)lemas com!nescomo es la "ipogl!cemia$ "ipo;emia$into;icacin$ so)redosis de drogas$lesin tra!mtica de la ca)e2a$in&eccin ence&lica$ anormalidades dela temperat!ra corporal$ ' condicionesmenos com!nes como los t!moresence&licos$ anormalidades gland!lares$

e into;icaciones#

I3OGLI.EMIA

El c!adro cl*nico de los pacientes conestado mental alterado de)ido a"ipogl!cemia es compleo# Lospacientes p!eden tener signos 's*ntomas (!e imitan el A.D ' lasconv!lsiones# Los pacientes p!edentener "emiparesia$ similar a la (!eoc!rre como res!ltado de !n A.D# La

principal di&erencia$ sin em)argo$ es(!e !n paciente (!ien "a tenido !n A.Dp!ede estar alerta e intentarcom!nicarse normalmente$ mientras(!e !n paciente con "ipogl!cemia casisiempre tienen !n estado mentalalterado#

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Los pacientes con "ipogl!cemiacom4nmente$ pero no siempre$ tomanmedicamentos (!e )aan el nivel degl!cosa en sangre# 3or eso$ si elpaciente parece tener signos 's*ntomas de A.D ' !n estado mental

alterado$ !sted de)er*a reportar s!s"alla2gos al control m%dico ' tratar alpaciente de ac!erdo a las indicaciones#Deri5(!e ' reporte los medicamentos$pero rec!erde (!e no todos lospacientes (!ienes tienen dia)etes !sanins!lina ! otros medicamentos para)aar los niveles sang!*neos de gl!cosa#+ec!erde tam)i%n$ (!e los pacientescon !n N1. dismin!ido no se lesp!eden dar nada por )oca# S!s

protocolos de)er*an g!iar s!s acciones#

Los pacientes con "ipogl!cemiatam)i%n p!eden e;perimentarconv!lsiones$ ' p!ede (!e !sted arri)ea la escena a encontrar !n paciente enestado postictal, desorientado 'con&!ndido o sin resp!esta# El estadomental de !n paciente (!ien "a tenido!na conv!lsin t*pica pro)a)lementeest meorando0 sin em)argo$ en !npaciente con "ipogl!cemia$ el estado

mental pro)a)lemente no meora$ a!ndesp!%s de varios min!tos# 3or lo tanto$de)er*a considerar la posi)ilidad de"ipogl!cemia en !n paciente (!ien "atenido !na conv!lsin$ especialmente sila gl!cosa en sangre esta )aa#

As* mismo$ de)er*a considerar"ipogl!cemia en !n paciente (!ientiene estado mental alterado desp!%sde !na lesin tal como !na colisin deve"*c!lo motori2ado$ a!n c!ando estela posi)ilidad de acompa6arse de lesintra!mtica de la ca)e2a# .omo conc!al(!ier otro paciente$ de)er*a )!scaridenti5caciones m%dicas omedicamentos (!e p!edan con5rmars!s sospec"as#

OT+AS .A:SAS 1E ESTA1O MENTALALTE+A1O

Adems de la "ipogl!cemia$ otras tresca!sas posi)les de estado mentalalterado incl!'en la "ipo;ia$

tra!matismos de la ca)e2a$ einto;icacin grave con alco"ol# S!consideracin de estas ' otrasposi)ilidades se v!elven importantesde)ido a (!e !n paciente con estadomental alterado p!ede estar com)ativo' rec"a2ar el tratamiento ' transporte#:sted de)er*a estar preparado paraenc!entros con pacientes di&*ciles ' sigas!s protocolos para lidiar con estassit!aciones$ reconocer el potencial degravedad de los pro)lemass!)'acentes#

:n paciente (!ien pareceinto;icado p!ede estar into;icado0 sinem)argo$ el paciente p!ede tener otrospro)lemas# Las personas conalco"olismo p!eden teneranormalidades en la &!ncin "eptica$coag!lacin$ ' anormalidades delsistema inm!ne$ los c!ales p!edenpredisponer a "emorragia intracraneal$

in&ecciones ence&licas ' sang!*neas$ e"ipogl!cemia#

Los pro)lemas psicolgicos 'e&ectos adversos de medicamentostam)i%n son ca!sas posi)les de estadomental alterado# Adems$ las personas(!ienes parecen tener pro)lemapsicolgico tam)i%n p!eden tener !nacondicin m%dica s!)'acente#

Las in&ecciones son otra ca!sa

posi)le$ partic!larmente a(!ellas (!einvol!cran el enc%&alo o torrentesang!*neo# Las in&ecciones es estasreas son o)viamente amena2antes a lavida ' necesitan atencin inmediata#Los pacientes p!eden no demostrarsignos t*picos de in&eccin$ tales como5e)re$ partic!larmente si ellos son m!'

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venes o m!' ancianos o tienen !nsistema inm!ne alterado#

El estado mental alteradotam)i%n p!ede ser ca!sado porso)redosis de drogas e into;icaciones0

por lo tanto$ de)er*a monitori2ar lospacientes m!' de cerca al pendiente depro)lemas cardiacos o respiratorios#

La presentacin del estadomental alterado var*a ampliamente de!na con&!sin simple "asta el coma#Independientemente de la ca!sa$de)er*a considerar al estado mentalalterado como !na emergencia (!ere(!iere atencin inmediata$ a!nc!ando pare2ca (!e p!eda ser !na

into;icacin por alco"ol o !na ca*da o!na colisin ve"ic!lar#

SIN.O3E Y .OLA3SO -+HH .IE7Q/

El sincope -desma'o$desvanecimiento/ es la perdida s4)ita 'temporal de la consciencia conacompa6amiento de p%rdida del tonopost!ral# Este a&ecta principalmentead!ltos ' conta)ili2ad cerca del ?R detodas las visitas al departamento deemergencia# El cere)ro !sa gl!cosa a!na tasa alta ' no tiene "a)ilidad paraalmacenar gl!cosa$ as* (!e a!n ? a H

seg!ndos en la interr!pcin en el !osang!*neo p!ede ca!sar la p%rdida deconsciencia# La c!estin (!e so)revienees, 8

Sesión Tamp i Emergencias Neurologicas (1)

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