Había una vez, un paciente…

Mariana Andrea NovoR1 Medicina Intensiva

Año 2014

Varón de 81 años.No alergias ni hábitos tóxicos. IABVD. Disnea a moderados esfuerzos.

Tratamiento habitual: Acenocumarol, Pantoprazol, NTG parches, Atorvastatina, Diltiazem, Dexametasona, Calcio + Vitamina D, Paracetamol, Tetrazepam.

Antecedentes Personales.

HTA. Dislipémico. SAHS. Cardiopatía isquémica con debut en 1981, revascularizada

percutáneamente en 2005 y 2006. Ultimo ETT 02/2012: severa dilatación AI con movimiento septal anómalo, FEVI 69%, prótesis mitral normofuncionante, HTP ligera.

Sustitución valvular mitral con prótesis mecánica, por prolapso mitral con IM severa el 2009.

FA paroxística. Mieloma IgA (Lenalidomida y RT, actualmente con Ácido Zolendrónico

+ GCC). Múltiples ingresos por neumonía en 2012. ERC (Cr basales en torno a 1,6 mg/dL). Osteoporosis.Intervenciones Quirúrgicas: hernioplastía inguinal derecha,

apendicectomía.

Antecedentes Patológicos.

3 semanas previas al ingreso: episodios de sensación distérmica y astenia (recibió tratamiento con amoxicilina por sospecha de ITU)

3 días previos al ingreso: sensación distérmica continua asociada a sudoración profusa

Día del ingreso se añaden: escasa tos con expectoración blanquecina, no aumento de disnea habitual.

Enfermedad Actual.

Constantes Vitales: °T 40, FC 97 lpm, TA 128/95 mmHg, Saturación de O2 de 94% aa.

Cardiovascular: Tonos cardíacos rítmicos, click protésico mitral.

Respiratoria: Crepitantes bibasales.

Abdominal: Anodino.

Extremidades: No edema maleolar. Lesiones costrosas.

En Urgencias 26/03.

Varón de 81 años, portador de Prótesis Valvular Mitral, con antecedentes de HTA, Dislipemia, SAHS, FA paroxística, Mieloma IgA y ERC.

Acude por fiebre de 3 semanas de evolución.

Resumen.

¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍAN AL PACIENTE

EN URGENCIAS?

Analítica Sanguínea.

Radiografía de Tórax.

Sedimento de Orina.

ECG.

Hemocultivos. Urocultivo.

Gasometría Arterial.

Ecografía Transtorácica.

Analítica Sanguínea: GB 10.700/mm3, Hb 9.83 g/dL, Hto 27.3, VCM 90.2, INR 2.89, TP 26%, Glucemia 110 mg/dL, Urea 71 mg/dL, Creatinina 2.45 mg/dL, Na+ 138 mEq/L, K+ 4.3 mEq/L.

Radiografía de Tórax: ICT aumentado, redistribución vascular. No infiltrados ni derrame pleural.

Gasometria Arterial: pH 7.59, pO2 98 mmHg, pCO2 21 mmHg, HCO3- 20,1 mEqL.

Sedimento de Orina: sin alteraciones.

ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, P 0,06”, PR 0,12”, QRS 0,10”, QT 0,36”, no alteraciones agudas en la repolarización.

Pruebas Complementarias.

Radiografía de Tórax. Urgencias.

Hemocultivos: Se observan Cocos gram+ en racimo.

Bacteriemia por Staphylococcus. Posible Endocarditis Infecciosa.

Prótesis Mitral normofuncionante.

IAo moderada.

FEVI normal.

No se observan vegetaciones.

Ecocardiograma Transtorácico 27/03.

Por la mañana, al darle la medicación…Paciente con vómitos y debilidad en hemicuerpo izquierdo.

Interconsulta NRL: Disartria leve-moderada, Parálisis facial izquierda, Hemiparesia izquierda, Hipoestesia corporal izquierda y RCP extensor izquierdo.

TAC Cerebral sin contraste: Lesión isquémica en evolución, en territorio de ACM derecha.

Durante el ingreso…01/04.

Prótesis Mitral normofuncionante.

FEVI normal.

No se observan vegetaciones.

Ecocardiograma Transesofágico 01/04.

Analítica Sanguínea 02/04: GB 7.020/mm3, Hb 8.38 g/dL, Plaquetas 221.000/mm3, INR 1.36, TP 64%, Glucemia 75 mg/dL, Urea 46 mg/dL, Creatinina 1.97 mg/dL, Bilirrubina total 1.8 mg/dL (directa 1.1), Albúmina 27 g/L, Na+ 142 mEq/L, K+ 3 mEq/L.

Hemocultivos 26/03: MRSA sensible a Clindamicina, Gentamicina, Linezolid, Vancomicina, Teicoplanina, Rifampicina y Cotrimoxazol.

Tratamiento: Daptomicina 400mg/48hs IV (ajustada a FR)Fosfomicina 4g/24hs IVRifampicina 300mg/8hs VO

Pruebas Complementarias del Ingreso.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA.

Infección microbiana del endocardio valvular o mural. El 70-80% son debidas a Streptococcus, Staphylococcus y Enterococcus.

Factores Predisponentes: - Drogas vía parenteral- Cardiopatía subyacente (valvulopatías, enfermedades congénitas)- Válvulas protésicas- Episodio previo de EI- Procedimientos intravasculares invasivos o infecciones por catéter…

Iniciar tratamiento antibiótico inmediato (evitar progresión del daño valvular y abortar consecuencias sistémicas)

Cantidad de bacterias en las vegetaciones es muy elevada (10 8-10 UFC/gramo), alta tasa metabólica en la superficie.

Mantener antibióticos bactericidas en altas dosis durante periodos prolongados.

Generalidades.

B. Almirante et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(Supl 1):26-32

Fiebre sin focalidad aparente + Cardiopatía predisponente/ADVP.

Hemocultivos positivos + Cardiopatía predisponente.

Nuevo soplo cardíaco regurgitante + Signos de infección.

Clinica NRL de debut + Signos de infección.

ECVA/Embolia periférica + Signos de infección/Cardiopatía Predisponente.

Hemocultivos positivos para gérmenes típicos de EI, sin foco primario.

Sospecha Clínica.

Solicitar 3 Hemocultivos seriados, en 24hs.

Solicitar ETT precóz (24-48hs), a repetirse en la primer semana si es negativo (S 60% E 85-95%).

Solicitar ETE ante alta sospecha o válvula protésica (S 95% E 99%)

Actitud a tomar, ante sospecha…

Infective Endocarditis: Diagnosis and Management. Badour et al. Circulation 2005; 111; e394-e434.

Agentes Etiológicos.

N. Fernández-Hidalgo, B. Almirante / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):394-406

ENDOCARDITIS POR MRSA.

Bacteriemia y EI conllevan elevada morbimortalidad (30-37%).

La fuente y la extensión de la infección deben ser determinadas con HC, EF y PPCC completas.

La EI debe ser removida o desbridada, lo antes posible.

Vancomicina ha sido y es la terapéutica principal.

El tratamiento varia si la EI es sobre válvula nativa o protésica.

Duración del tratamiento:- 2 semanas, si bacteriemia NO complicada (exclusion de

endocarditis, no portador de prótesis, hemocultivos control a las 48-72hs negativos, no fiebre a las 72hs de inicio atb, no evidencia de infección metastásica)

- 4-6 semanas, si bacteriemia complicada

Generalidades de EI por MRSA.

Bacteriemia y EI por MRSA.

Recomendaciones Terapéuticas.

INACEPTABLE CON CMI >2 MCG/ML!!!

The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration in S. aureus Infections: A systematic review and meta-analysis. Van Hal, CID, 2012.

La EI es una infección poco frecuente pero con alta tasa de complicaciones graves, que a menudo necesita tratamiento médico-quirúrgico.

75% se deben a Cocos Gram+, de las cuales el 27.4% de los S. aureus, son MR (según International Collaboration on Endocarditis)

Sospechar EI en paciente con fiebre sin foco y factores de riesgo, aún con ETT y ETE negativos.

Recordar que el tratamiento no sera el mismo ni tendrá igual duración, de portar prótesis valvular.

Conclusiones.

Protocolo de Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa. HUSE. 2012.

Endocarditis Management. Guidelines Patient Care. IDSA. 2005.

Clinical Infectious Diseases. MRSA. IDSA Guidelines. 2011.

B. Almirante et al / Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2012;30(Supl 1):26-32.

The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration in S. aureus Infections: A systematic review and meta-analysis. Van Hal, CID, 2012.

Presentación: Endocarditis Infecciosa, Dr. Navas (H. Ramón y Cajal). II Congreso SECAIV.

Bibliografía.

No fiebre.

No leucocitosis.

Hemocultivos de control 01/04, 04/04, 13/04, 25/04: Negativos.

Recuperación total del deficit neurológico.

TAC de control con ECVA evolucionado y pequeña transformación hemorrágica, retraso del reinicio de la ACO.

Evolución del Paciente.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!