Sessió Anafilaxia ACMCB 3 - academia.cat Nov11.pdf · Respiratori Prurit, congestió, rinorrea,...
Transcript of Sessió Anafilaxia ACMCB 3 - academia.cat Nov11.pdf · Respiratori Prurit, congestió, rinorrea,...
ANAFILAXINúria Cortés Alvarez
Hospital UniversitariMútua Terrassa
INFRADIAGNOSTICADA:Manca de consens en la definició
d´anafilaxi i en els criteris diagnòstics.
Incorrecta identificació de signes i símptomes.
INFRAPUBLICADA:Manca d´estudis controlats i aleatoritzats per problemes ètics.
INFRARECONEGUDA:Pares no reconeixen els símptomes i
signes de la malaltia.Manca de coneixements en l´evitació
de l´al.lergè o com actuar en cas d´unaemergència.
Gaps in anaphylaxis management at the level of physicians, patients,and the community. M.Kastner et al. Allergy. 2010 Apr;65(4):435-44
INFRACTRACTADA:Adrenalina ús infreqüent, tardà i per
una via inadequada (SC/EV).Preferència en l´ us d´antihistamínics
i corticoids sobre adrenalina.Inadequada instrucció al pacient
sobre l´us dels autoinjectors.
• Incidència: 3.2-30/100.000 persones/any
• Mortalitat: 0.05-2% del total de reaccions
• Shock : 3.2-10/100.000 persones/any
Mortalitat fins al 6.5%
Incidència creixent
(Muraro et al, Allergy 2007)
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA
Consens actualitzat en el diagnòstic i tractament de l´anafilaxi
World Allergy OrganizationGuidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis
Simons, F. Estelle R. MD ,FRCPC1; Ardusso, Ledit R. World Allergy Organization Journal:February 2011 - Volume 4 - Issue 2 - pp 13-37doi: 10.1097/WOX.0b013e318211496cWAO Position Paper
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA
www.worldallergy.org
DEFINICIÓ
ANAFILAXI
Reacció al.lèrgica greud´instauració ràpida i potencialment mortal
Simons FER,for the World Allergy Organization.Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:405-412
ANAFILAXI
Síndrome complexa desencadenada permecanismes immunològics o no, amb aparicióde símptomes i signes suggestiusd´alliberament generalitzat de mediadors demastòcits i basòfils tant a nivell cutani comgastrointestinal, respiratori o cardiovascular.
Sampson et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Aliments: Ou, LletFruits secsPeix i mariscLlegums
NensVia oral: Inici + lent (30´)Edema facial +/-laringi i dispnea.Reaccionsbifàsiques
Fàrmacs: β-Lactàmics, AINEsMedis de contrast
AdultsVia ev: Inici + ràpid (5´) Major afectaciócardiovascular
Himenòpters Inici ràpid (15´)
ETIOLOGIA
Físics ExerciciFred
Altres: Làtex
Idiopàtica Mateixossímptomes
The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. Lieberman et al. JACI 2010 vol 126. Núm 3.
FACTORS DE RISC D´ANAFILAXI FATAL
PATOGÈNIA
Anaphylaxis. F.Stelle Simons. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 125, Issue 2, Supplement 2 , Pages S161-S181, February 2010
Augment Pm vascular =>
EDEMA • Urticària• Angioedema• Edema laringi• Rinitis• Asma
Contracciómúscul llis
• Broncoespasme• Dolor
abdominal
VASODILATACIÓ
• Hipotensió• Depresió
miocàrdica• Arrítmies• Isquemia
miocàrdica
CLÍNICA
Teixit cutani / subcutani / mucoses
Envermelliment, urticària, prurit cutani, angioedema, rash
Prurit periorbitari , eritema i tumefacció, eritema, conjuntival, llagrimeig
Prurit i inflamació de llavis, llengua, úvula i / o paladar
Prurit a conductos auditivos externos
Prurit de genitals, palmells i plantes
Respiratori
Prurit, congestió, rinorrea, esternuts
Prurit i opressió al coll, disfonia, tos seca, estridor, disfagia
Dificultat respiratòria, opressió toràcica, tos,broncoespasme
Cianosi
Gastrointestinal
Nausees, dolor abdominal, vòmits, diarrea
Cardiovascular
Dolor toràcic, palpitacions, taquicàrdia, bradicardia o arritmies, aturada cardíaca
SNC
Cefalea, mareig, canvis de comportament (irritabilitat),confusió.
Altres
Gust metàlic
Disfagia
ANAFILAXI
MODERADA
• Dispnea,estridor,sibilants• Opressió toràcica• Vòmits, dolor abdominal
GREU
• Cianosi Confusió• SatHb<92% Hipotonia• Hipotensió Pèrdua consciència• Incontinència
Anaphylaxis. F.Stelle Simons. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 125, Issue 2, Supplement 2 , Pages S161-S181, February 2010
DIAGNÒSTIC
1. Inici agut de la malaltia amb afectació cutània i/o de mucoses i al menysuna de les següents característiques:
a. Afectació respiratòria (dispnea, broncoespasme, estridor, hipoxia)
b. Afectación cardiovascular (hipotensió, colapse)
2. Dos o més dels següents símptomes després de probable exposició a un al.lergè (minuts o hores)
a. Afectación de pell o mucoses(urticària generalitzada, picor, envermelliment...)
b. Afectació respiratòria
c. Afectació cardiovascular
d. O símptomes GI persistents (dolor abdominal, vòmits)
3. Hipotensió després de l´exposició a un al.lergè conegut (minuts o hores)
CRITERIS CLÍNICS PEL DIAGNÒSTIC D´ANAFILAXI. Symposium NIAID/FAAN (2006)
• Del 6%-20% dels casos.
• Augmenta si retard en la administraciód´adrenalina
Exposiciól´ antígen
1-8 hores
Temps
Símptomesinicials
2ª fase delssímptomes
0
ANAFILAXI BIFÀSICA
Simons. J Allergy Clin Immunol. 2009
HISTAMINA: Pic màxim als 5-10 minutsDisminueix a la 1ª hora=> poc utilMetabolits en orina durant 24 hores.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
Simons. J Allergy Clin Immunol. 2009
TRIPTASA:Medició obligada si sospita d´anafilaxi. Tres extraccions seriades: 0h-2h-24h (basal)Es normalitza a les 6-9 hores (N<13,5mcg/l) Augment de 2 vegades el basal=> suggestiu
anafilaxiPot ser normal en anafilaxi per aliments.Alta estabilitat => es pot conservar en fred
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
ALTRES: leucotriè E4Estudi al.lergològic: determinació IgE específica (>3 setmanes de la reacció)
DIAGNÒSTICDIFERENCIAL
TRACTAMENT
ADRENALINA• És el tractament d elecció.
• L administració precoç augmentala supervivència.
VC =>Augment R vasculars
α1Inotrop +
Cronotrop +
β1BD
Disminució
mediadors
β2
Simons.J Allergy Clin Immunol 2009
The management of anaphylaxis in childhood. Position paper of theEuropean Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-871
INDICACIONS DE L´ ADRENALINA:
• Anafilaxi amb afectació respiratòria i/o cardiovascular.
• Història d´asma persistent.
• Reacció severa previa + exposició a l´al.lergè.
ADRENALINAIM
• Elecció.• Nivells en plasma +
elevats i + ràpidque sc.
• Major margeseguretat que ev.
• Cara anterolateralcuixa
EV
• Medi hospitalari• Monitorització
cardíaca.• Més risc d´efectes
adversos greus:• Taquiarritmies• Isquemia miocàrdica• Més risc dosificació
inadequada i potenciació ambaltres fàrmacs.
ADRENALINAIM
• Adrenalina 1/1000 0,01mg/Kg
• Màxim 0,3mg• Adults 0,5mg
EV• INDICACIONS: • Si no resposta a
dosis repetides IM + volum.
• Si hipotensiórefractària o skock.
• Adrenalina 1/100000 => diluir 1 ampolla en 100 SF
• 0,1-1mcg/Kg/min
VOLUM:• ANAFILAXI => Augment Pm vascular=>
extravasació de líquids=> Administració precoç
de fluids.
• SSF 20ml/Kg cada 5-10min fins a normalitzarla TA.
• Si no resposta: utilitzar drogues vasopresores.
ANTIHISTAMÍNICS:• Segona línia de tractament.
• La seva utilització aïllada és insuficient en una anafilaxi.
• Via parenteral: Dexclorfeniramina(Polaramine®)
• 0,15-0,3mg/Kg/dosi (màxim 5mg) IM o EV lent.
• Mantenir 3 dies a domicili.
Sheikh A,Ten Broek V,Brown SG,Simons FE. H1 antihistamines for the treatment of anaphylaxis.Cochrane systematic review. Allergy 2007;62:830-7
CORTICOIDS:• Utils per prevenir les reaccions
bifàsiques (20%) i en els pacientsasmàtics.
• Hidrocortisona (IM o EV lenta):
Si <12 anys: 10-15mg/Kg/dosi
Si >12 anys: 200mg ev
• 6-metil prednisolona: 1-2mg/Kg bolus i posteriorment 1-2mg/Kg/dia cada 8 hores.
• Mantenir 3 dies
ALGORITME ANAFILAXI
ABCA nivell extra hospitalari:
Ajuda (112)/eliminar al.lergèTrendelemburg cames aixecades.
ADRENALINA IM(Autoinjectable a nivell
extrahospitalari)
Estabilitzar via aèriaO2 alt fluxeAccés venós
Reposició fluidsMonitorització continua
SALBUTAMOLSi broncoespasmeDEXCLORFENIRAMINASi símptomes cutanisHIDROCORTISONA/METILPREDNISOLONA
Valorar:IntubacióCricotirotomiaVMSuport vital
ALGORITME ANAFILAXI
SÍMPTOMES
REFRACTARIS
REPETIR DOSI ADRENALINA IM
Iniciar perfussió Adrenalina evGlucagó si ttment amb β bloq(20-30mcg/Kg, màx 1mg)
Atropina si bradicardia (0,02mg/Kg)
Vasopresors si hipotensió refractària
(DOPAMINA, NORADRENALINA)
ESTUDI ANAFILAXI HMT:n=40Grup A: 2004-2007Grup B: 2008-2010
0%
25%
50%
75%
100%
A GROUP B GROUP
AntiHm
Corticoids
Epinephrine
2010
Management of anaphylaxis in a pediatric emergency department.Cortés Alvarez,N; Rodríguez Ferran, L;Pizà Oliveras,A; May Llanas,E; Margarit Mallol, J. 30th Congress of the EAACI. Istambul.June 2011
ALTA HOSPITALARIA:
• Observació mínim 6 hores des de la resolució de la reacció.
• >6 hores si:Símptomes refractaris.
Reaccions greus.
Broncoespasme sever.
Antecedents de reacció anafilàctica bifàsica.
Difícil accés a urgències
NORMES A L´ALTA
NORMES A L´ALTA:
1. Adrenalina autoinjectablei normes d´us.
2.Normes evitació al.lergè.
3. Remissió al.lergòleg.
Figure 5
ADRENALINAAUTOINJECTABLE
• Indicació a tots els pacientsque hagin patit una anafilaxi.
10-30Kg: 0,15mg
>30Kg: 0,3mg
ADRENALINA AUTOINJECTABLE:
• Coneixement pel personal sanitari de normes d´us.
• Entrenament regular de pacients, pares i cuidadors.
ESTUDI AL.LERGOLÒGIC
ESTUDI AL.LÈRGOLOGIC:
• Si episodi d´anafilaxi=> evaluaciópreferent per al.lergòleg.
• Identificar l´al.lergè responsable i comevitar-lo.
Prick test +IgE específica a l´al.lergèsospitós a les 3-4 setmanes de la reacció.
Pla d´actuació:Identificar els signes i símptomes d´inici
d´una reacció anafilàctica.
Informar a un acompanyant
Plantejar si s´ha d´administrar adrenalina i si indicat fer-ho.
Avisar a emergències 112
CAS CLÍNIC
Nen de 3 anys que consulta per erupciócutània de pocs minuts d´apariciódesprés ingerir una anou.
AP: Bronquitis de repetició des del primerany de vida.
Tractament de base amb Singulair.
Sensibilitzat a àcars.
Al.lèrgic a llet i ou.
Cts: Pes:13Kg, Tª:36ºC, SatHb:92%, FR: 20x´,FC:100x´,TA: 95/60
EF: Bon estat general,
Urticària a tronc i extremitats inferiors.
Lleu tiratge subcostal.
AC: normal.
AR: disminució de l´entrada d´aire amb sibilantsespiratoris.
ORL: normal, no edema d´úvula.
Abdomen: normal
Glasgow 15, no signes meningis.
S´administra bolus d´estilsona a 2mg/Kg mésuna dosi d´Atarax vo.
S´inicia nebulització de salbutamol amb bona resposta.
Es manté en observació.
A les 2 hores de l´ingrés presenta disminució del rash cutani i auscultació normal pel que es decideix alta.
Tractament:
Salbutamol 4 puff cada 6 hores
Estilsona 1mg/Kg/dia
Atarax 3ml cada 8 hores
Control pel seu pediatre
1. Inici agut de la malaltia amb afectació cutània i/o de mucoses i al menysuna de les següents característiques:
a. Afectació respiratòria (dispnea, broncoespasme, estridor, hipoxia)
b. Afectación cardiovascular (hipotensió, colapse)
2. Dos o més dels següents símptomes després de probable exposició a un al.lergè (minuts o hores)
a. Afectación de pell o mucoses(urticària generalitzada, picor, envermelliment...)
b. Afectació respiratòria
c. Afectació cardiovascular
d. O símptomes GI persistents (dolor abdominal, vòmits)
3. Hipotensió després de l´exposició a un al.lergè conegut (minuts o hores)
CRITERIS CLÍNICS PEL DIAGNÒSTIC D´ANAFILAXI. Symposium NIAID/FAAN (2006)
FACTORS DE RISC D´ANAFILAXI FATAL
ALGORITME ANAFILAXI
ABCMedi extra hospitalari:
Ajuda (112)/eliminar al.lergèTrendelemburg cames aixecades.
ADRENALINA IM(Autoinjectable en medi
extrahospitalari)
Estabilitzar via aèriaO2 alt fluxeAccés venós
Reposició fluidsMonitorització continua
SALBUTAMOLSi broncoespasmeDEXCLORFENIRAMINASi símptomes cutanisHIDROCORTISONA/METILPREDNISOLONA
Valorar:IntubacióCricotirotomiaVMSuport vital