Sessió ICT (17 set 2013)

To be or not to beUna aproximació (provisional) al futur de l’atenció especialitzada

Sessió Clínica ICTBarcelona, 17 de setembre de 20131

Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)

Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) i Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES.

To be or not to be

2

Hamlet analitza bé la situació, i creu que ha d’actuar,…

…però no té clar què ha de fer i de quina manera ha de fer front a la incertesa.

Recorregut

3

Canvis en la pràctica clínica

5 àmbits potencialment disruptius

Art o ciència

Conclusions (provisionals)

4

2022: Expectatives dels ciutadans respecte als serveis sanitaris• Tractaments segurs i d’alta qualitat• Accés ràpid• Atenció integrada• Serveis comfortables• Atenció centrada en el pacient

Quin serà l’impacte

econòmic?

5

Factors que poden influir en l’impacte econòmic de la despesa sanitària• Expectativa de vida• Demanda de serveis sanitaris• Nivell de salut de les persones grans• Grau d’adopció per part de la societat dels hàbits

de vida saludables• Capacitat d’auto-cura dels pacients• Impacte de la tecnologia mèdica• Disseminació de les TIC’s• Perfil i habilitats dels professionals sanitaris• Productivitat del propi sistema sanitari

6

2010R.M. 57 anys

AdvocatInfart agut de miocardi

2013

“Mobile Medicine”

http://www.futur1st.com/the-heart-of-the-matter-the-future-of-healthcare-will-be-all-around-us/



7

Sensors Mobile HealthVideoconferència a través del mòbil amb el seu metge

Nanoscale diagnostic chips

2017 R.M. (64 a.) : Nou event coronari agut.Impantació d’un nanoscale diagnostic chips

2020 R.M. (67 a.) : Mentre passeja rep una senyal d’alarma a través del mòbil suggerint la necessitat d’un control immediat.

Proteina-C Reactiva

Amb el permís del pacient

8

If you need further evidence,” continued the doctor; “I suggest you query your personal assistant (which was actually just a sophisticated algorithm) on your PMD.

80% Risc de problema cardíac greu

9

Hospital de dia• Anestèsia• Infermera + metge no especialitzat• Robot• Cateterisme cardíac dirigit a distància

(des de Cuba)

23’

Regenerative Medicine Mostra d’stem cells per a buscar artèries

compatibles

Informació sobre les causes del problema Revisió de fàrmacs Relació de pacients amb problemes similars Alternatives terapèutiques (video + impresora 3D) Qüestions financeres Pronòstic individualitzat !

10

De quina manera es produirà aquest canvi de paradigma?

Un procés: Ús terapèutic de l’oxigen

Djerassi & Hoffmann, 2007

“Descobriment” de l’oxigen

1771 1774 1775

Scheele Priestley Lavoisier

1601

Sędziwój o Sendivogius

C Drebbel1621

1er. submarí, equipat amb O2

Desconegut Conegut

Equilibri puntuat

12

Stephen Jay Gould(1941-2002)

Innovació disruptiva

13

En les fases inicials les tecnologies disruptives

són “imperfectes”

La fotografía digital

14

1975

Steven J. Sasson(Eastman Kodak)

20122003 2005

Digital > analògic

20041999

2.1 MP

2007

Recorregut

15



Art o ciència


Cinc àmbits potencialment disruptius

16

1

2 3

4 5

Resposta a les necessitats dels pacients

Organització de la feina E-Health

Rols professionals Recursos

17


N’hi ha prou de preguntar al pacient què vol?

Una cosa és valorar si t’agrada o no t’agrada i l’altra és “saber com aconseguir el que vols”

18

http://escholarship.org/uc/item/6sm968t2

Ningú no sabia quina era la millor alternativa al cavall

24 de juliol de 1881

La introducció dels adobs químics (fosfats) va fer que ningú no tingués interès en el fems dels cavalls com a fertilitzant

http://escholarship.org/uc/item/6sm968t2

19

“Los caballos perdurarán, pero el automóvil no es más que una novedad, una moda” El president del Michigan Savings Bank en aconsellar l’advocat Henry Ford que no invertís en la Ford Motor Co. (1903) .

Trout J. El poder de lo simple. Madrid. McGrawHill. 2005.

20

HigiènicSense pol·lucióPoc riscSilenciós

Ford T

21

Ann Intern Med. 2010;153:167-175

22

Arch Intern Med. 2012;172:405-11

23

+

+- Satisfacció

Eficàcia

N Engl J Med. 2009;361:109-12

La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=8_qwlhj5avgwbM&tbnid=bfY63SQgQYIziM:&ved=0CAUQjRw&url=http://reason.com/blog/2013/01/29/want-to-save-money-on-health-care-do-les&ei=77cIUezJK-eH0AWgtYCQBw&bvm=bv.41642243,d.d2k&psig=AFQjCNEPhGY2Ydqz9uAlaBuWroDkRQ7oVw&ust=1359612219495267

24

NEJM 2013;368:201-3

NEJM 2010;363:2477-81

The Outcome Measures Hierarchy.

• Temps de retorn a les activitats normals.

• Desutilities

• Manteniment de la salut

• Conseqüències a llarg termini

Orientació a resultats

En parlar de resultats es poden cometre alguns errors

1 Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament

3 Aspirar a aproximar-se a la mitjana

2 Els resultats han de ser bons en tot el procés

La mitjana pot ser la mediocritat

27

El millor ???

La mitjana

Excel·lència

good enough

28

Organització de la feina

www.dartmouthatlas.org/

http://www.dartmouthatlas.org/

29

Organització de la feina

Fer allò

que se sap fer

Fer allò

que es neces

sita

S. XX

• Assistència• Docència• Recerca

S. XXI

• Mercat• Producte• Client

Adaptat de F. Moreu

30

Ambigüitat organitzativa

L’activitat (especialment als

hospitals) s’organitza per

FUNCIONS

Es generan AMBIGÜITATS

Fixing Health Care from the Inside, TodayStephen J Spear

...si falla la integració

31

Producte Servei

VisitaIngrésBroncoscòpiaEspirometria…

ContinuïtatTot el procésPersonalització…

"Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"

Peter Drucker

32

MicrogestióCooperació

BMJ 2010;340:265

From the perspective of an individual doctor it is the small scale operating system that is most important in determining health outcomes

33

NEJM 2011;365:2045-7

Especificacions i planning

Disseny dels microsistemes

Mesurar i supervisar

Self-audit: compartir coneixement

34

E-Health

35

http://www.scanadu.com/scout/

http://www.scanadu.com/scout/

…però els canvis tambe afecten l’Atenció Primària

36

Primary care is first-contact, continuous, comprehensive, and coordinated care provided to populations undifferentiated by gender, disease, or organ system.

Accessibilitat = 24/7/365 Trobar respostes a nous problemes Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels recursos disponibles. Utilitzable en tot moment independentment del tipus de problema. Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional) Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes) Garantia de continuïtat Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment

Aquesta definició és familiar…

37

És la definició d’un smartphone, oi?

Accessibilitat = 24/7/365 Trobar respostes a nous problemes Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels

recursos disponibles. Utilitzable en tot moment independentment del tipus de

problema. Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional) Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes) Garantia de continuïtat Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment

El miratge de les TIC’s

38

Convergence of all six of the major tecnological advances

Virtual Health Practice

Disrupció

P4

Big DataAproximació sistèmica

TIC’s

39

Canvis en el model de negoci

PersonalizedPredictivePreventiveParticipatory

40

Rols professionals

J Prim Health Care 2012;4:150–5.

Multidisciplinary team “working together”

Interdisciplinar or transdisciplinar“team working”

Atenció primària / Atenció especialitzada

41

Especialistes hospitalaris

Esp. Cor i Pulmó

Practicants

Infermeres

1980

Visió general

Visió especialitzada

42

1990’s

Especialistes Equips d’Atenció Primària

Infermeria

Super-especialitats


43

2000’s

Equips d’Atenció Primària

Generalistes amb “especial interès”

Especialistes

Infermeria

Super-especialitats

Infermeria avançada

Fisioterapeutes

Physician assistant


Altres especialitats mèdiques

Altres dispositius

44

http://fastfuture.com/ Genomics Developer / Architect / Baby Designer. Body Part Maker. Personal Enhancement Advisors. Nano-Medic . Synthetic Life Designer / Scientist / Engineer Telemedicine Technician. Pharmer of Genetically Engineered Crops and Livestock Biometric Identification Specialist Experimental Therapy Experts Old Age Wellness Manager Memory Augmentation Surgeon Genetic Hacker End-of-Life Planner

http://fastfuture.com/

45

Arch Intern Med. 2007;167:10-20

És molt complex analitzar qui ho fa millor, si els especialistes o els generalistes… depèn!!!

BMJ 2013;347:f5479 doi: 10.1136/bmj.f5479

The Economist (June 2th, 2012)

Squeezing out the doctor

47

Recursos

1974

QualitatDinersServei sanitari

48

< llits …. > activitat… > professionals

EM (1992)8,1 dies EM (2010) = 6,1 dies

Personal sanitari (40 h)

1992 2010

30.330 60.960

Sistema de pagament

49

1981

Transferències

1985

CreacióXHUP

ICS Altres

Pressupost UBAEstada

1997

ActivitatGRD

Altes Programes

2002

Pilot Compra

Capitativa(7% població CAT)

2006

P4P

2010

ACO BundledPayments

Activitat Complexitat

Integració

2013Episodi ?

03.09.2011

Josep Oliu (Barcelona, 1949)President del Banc de Sabadell

51

Valor =Outcomes

CostPorter ME. NEJM 2010;363:2477-81

“Value-based purchasing”

Es valoren els resultats del “procés assitencial complet” no dels

procediments individuals

Value for money

JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362

Cinc àmbits potencialment disruptius

54

1

2 3

4 5


Organització de la feina E-Health

Rols professionals Recursos

Resultats centrats en el pacient1

Serveis / Microgestió2 Mobile & Virtual Health Practice3

Equips interdisciplinars4 Value for money5

Recorregut

55



Art o ciència


Març 2009

… and health professionals (mainly physicians) they prefer the arts to science

Estandardització

Estandardització Vestit a mida

EstalviMenys variabilitatMesurable

PersonalitzacióMés autonomiaPoc previsible

CIÈNCIA ART

58

Els procesos assistencials no es poden classificar en “estandarditzables” o “no”

Pre-operatori Post-op

Estandardització

Art

59

1 La pràctica clínica barreja models de negoci molt diferents

2El model “especialista” es basa en una aproximació “successiva” al problema clínic

“Job-to-be-done” Theory

Medicina personalitzada

Centrats en resultats

Nou model de “negoci”

60

Diagnòstic precís

Adherència

61

Medicina intuïtiva

• Solution shop

Medicina empírica

• Value-added process

Multidisciplinar Estandardització

• Facilitated Network


Medicina precisa

Medicina

Intuïtiva Empírica PrecisaProducte Diagnòstic Curació

Eina Intuïció Probabilitat Certesa

Avaluació Acreditació professional

Procés Resultat

Qualitat PerformanceReliability

ConvenienceResponsiveness

AffordabilitySpeed

62


63


Medicina intuïtiva

Solution shop

DiagnòsticProbabilitat

Certesa

Value-added process


Medicina empírica/precisa

AdherènciaEstandarditzacióEquip interdisciplinar

Multidisciplinar

Agusti A, et al. Thorax 2013;68:687–690

Experiència del pacient

NEJM 2013;368:201-3

Outcome Measures Hierarchy

NEJM 2010;363:2477-81

Consum de recursos

Cartera de serveis innovadora

• Innovacions “extramurals”:– Consultes específiques (p. Ex. Consulta de valoració de la dispnea...)– Promoció d’activitats saludables (a la comunitat o entre grups de

pacients amb malalties respiratòries en fases més o menys avançades)– Suports telemàtics a altres institucions (atenció intermèdia...).

• Consultories “on-line”• Innovacions “intramurals”: “job-to-be-done”• Innovació formativa: simulacions, coaching• Terciarisme.

64

Medicina personalitzada en el marc de les malalties cròniques

65

Haynes RB, Devereuax PJ, Guyatt GH. BMJ 2002;324:1350

Medicina precisa


Medicina personalitzada en el marc de les malalties cròniques

66

Prêt-à-porteramb “retocs”

Grups de pacients amb necessitats comunes

Clusters

67

L’hospital del futur

No a la “talla única”

Obert a la comunitat

Continuïtat assistencial

Servei 24h / 7 dies a la setmana.

Valoració global de les necessitats del pacient

Atenció als més vulnerables.

Flexible

Promou alternatives a l’ingrés

Paper dels professionals amb visió general

68

Funcions dels “especialistes” a la comunitat

Tres elements

69

Acute care hub

Clinical coordination

center“Hub & spoke”

Fast track

Ann Intern Med. 2012;157:448-449.

Recorregut

70



Art o ciència


Per què ?

Health Affairs 2008;27:759–769

Sostenibilitat

Millorar la salut de la població

Millorar l’experiència al voltant de l’atenció rebuda

Salut

Cost

Cuidar

72

“Un mundo en estado gaseoso”

Muir Gray: Check-list

El focus prioritari és el valor El sistema per sobre de les institucions La xarxa per sobre de la jerarquia Els professionals no són els “principals” Cultura de canvi no de reorganització. Enfocats a les poblacions Compartir el nou llenguatge Evitar denominacions “antigues” No quedar-se en la visió: claredat del nou paradigma.

74

“Els metges (els professionals sanitaris / els especialistes) han de decidir si volen anar al seient del conductor o al seient de l’acompanyant”

76

Traducció de Salvador Oliva

Entra Hamlet (Claudi, el rei, està agenollat a la cambra)

HAMLETAra ho podria fer molt bé, ara que resa.Doncs ho faré…/…No. Espasa, al teu lloc!Espera una ocasió més terrorífica…

Acte 3r / Escena 3ª

The rest is silence

77

Ves a saber quin és el futur de l’atenció

especialitzada…. ...però està ben clar que “no fer res” és el

silenci.

La famosa frase “The rest is silence” pot tenir també el sentit: “El repòs és (el) silenci”…

Salvador Oliva

Moltes gràcies per la vostra atenció!

[email protected]

78

mailto:[email protected]

Sessió ICT (17 set 2013)

Health & Medicine

Transcript of Sessió ICT (17 set 2013)