AO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y EL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

FACULTAD DE: CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE: ENFERMERIA CENTRO ULADECH: FILIAL SULLANA

NOTAS DE ENFERMERIA

CICLO III

DOCENTE TUTOR

NELLY CASTILLO FIGUEROA

ALUMNA:

CORONADO CRIOLLO, SHIRLEY

NOTAS DE ENFERMERIA

1. CUL ES LA IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA?

Es importante porque es un documento, legal escrito porque contiene toda la informacin de la salud de un paciente, tambin apoya, mantiene y mejora la calidad de la atencin clnica, que necesita una buena fuente de informacin del estado del paciente.

Es una fuente de evaluacin para la toma de decisiones y un documento legal que traduce los actos del equipo de salud y apoya la investigacin. Tambin permite hacer un anlisis frente a los problemas legales originados por error en la administracin de frmacos o por accidentes de los pacientes. Un buen registro puede ser una herramienta atenuante o esclarecedora de lo que sucedi.

2. CULES SON LAS PARTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERA? Fecha Hora Contenido Firma

3. REALICE LAS NOTAS DE ENFERMERA CON EL MODELO SOAPIE, DE LOS 3 EJEMPLOS PRESENTADOS, SEGN SU DIAGNSTICO DE ENFERMERA FORMULADO, ELABORE SUS INTERVENCIONES DE ENFERMERA Y EVALUACIN:

CASO 1: paciente mujer 40 aos orientada tiempo espacio persona, refiere dolor al orinar. Con diagnostico medico: Infeccin tracto urinario. Indicacin Mdica: dieta completa, metamizol 1g. IM (analgsico) ciprofloxacino 200mg E.V (antibitico).

14/04/2014 7:30 am S Refiere dolor al orinar O No existe A (00132) Dolor agudo R/C proceso infeccioso P (2102) Nivel del dolor I (2210) Administracin de analgsico: metamizol 1gr IME Paciente refiere disminucin del dolor

CASO 2: Mara Gutirrez mujer de 36 aos ingresa a hospitalizacin a Medicina. Su diagnstico mdico es Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Leemos la historia que nos manda desde urgencias. Hace dos das comenz con vmitos y diarrea sin fiebre que fue tratada en su casa con suero oral y dieta. No ha cedido la diarrea y Maria presenta episodios confusionales Vamos a la habitacin y nos disponemos a realizar los cuidados de enfermera al ingreso. Mediante la observacin obtenemos lo siguiente: Catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo Ligera somnolencia respondiendo a estmulos verbales buena respuesta verbal (orientada en tiempo y espacio) y con apertura ocular espontanea Edema La acompaan sus padres se les ve nervioso y preocupados

14/04/2014 7:30 am S No refiere datos O Edema A (00026) exceso de volumen de lquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores secundario a IRA P (0600) equilibrio electroltico y acido bsico I (2080) manejo de lquidos y electrolitos (4130) monitorizacin de lquidos (6680) monitorizacin de signos vitales E Paciente logra parcialmente equilibrio electroltico y acido bsico

14/04/2014 7:30 am S no existen datos O Padres nerviosos y preocupados A (00074) Afrontamiento familiar comprometido R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia P (2600) Afrontamiento de los problemas I (7140) Apoyo a la familia E Padres logran parcialmente afrontar los problemas familiares

14/04/2014 7:30 am S No existen datos O Catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo A (00004) Riesgo de infeccin R/C procedimiento invasivo P (1092) Control de riesgo I (6550) Proteccin contra las infecciones E Se logr controlar el riesgo de infeccin

CASO 3: Paciente hombre de 40 aos con dolor en el pecho debilidad, palpitacin y cuadro de disnea. Su dolor abarca desde el cuello, hombros, brazos, y dice que solamente se siente cmodo o calma sus sntomas si est sentado. Dolor torcico irradiado hacia las extremidades superiores. Disnea sin actividad, palpitacin, mareo, desvanecimiento, tos seca, fiebre (temperatura axilar de 38,2) postura: arrastra los pies y hombros decados. Pulso: 108Lx Disnea Fr19x hipertensin (T/A: 160/95mmHg)

14/04/2014 7:30 am S No refiere O Disnea FR: 19resp x A (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C dolor torcico P (0403) Estado respiratorio: ventilacin I (3390) Ayuda a la ventilacin E Paciente logra mantener ventilacin adecuada